17 ตุลาคม 2558

จากทันตแพทย์ผู้ขี้กังวลและวิตกจริต

กราบเรียนอาจารย์ที่เคารพ

            หนูมีอาชีพเป็นทันตแพทย์ค่ะ หนูจบทันตแพทย์มาเจ็ดปีแล้วค่ะ เรียนต่อเฉพาะทางแล้ว ตอนเรียนผลการเรียนอยู่ในระดับเกียรตินิยม ตอนทำงานหนูคิดว่าทำได้ค่อนข้างดี เนื่องจากนอกจากปฏิบัติหน้าที่รักษาผู้ป่วยแล้วยังเป็นที่ไว้วางใจให้รับหน้าที่สำคัญต่างๆของโรงพยาบาลอยู่เสมอ
             หนูรักอาชีพนี้มากนะคะอาจารย์ แต่มีสิ่งหนึ่งที่ที่มักรบกวนจิตใจคือ  หนูเป็นคนช่างวิตกกังวลค่ะ หนูมักกังวลเกี่ยวกับเรื่องงานค่ะ ชีวิตหนูไม่กังวลเรื่องอื่นใดนอกจาก ตอนเด็กๆกังวลเรื่องการเรียน การสอบ ตอนโตกังวลเรื่องงาน กังวลแล้วชอบนำมาคิดซ้ำซาก เกือบทุกวันจะต้องนำเคสที่ทำกลับมาคิด ทั้งๆที่ตอนทำได้ใช้ความรู้ความสามารถและตั้งใจอย่างเต็มที่แล้ว แต่จะต้องกลับมาคิดซ้ำ กลัวว่าจะทำไม่ดี กลัวผลการรักษาไม่เป็นที่น่าพอใจ กลัวผู้ป่วยไม่พึงพอใจ บางครั้งกังวลเป็นหลายสัปดาห์ บางเคสที่ต้องติดตามผลนานหลายเดือนก็กังวลเป็นเดือน หนูรู้สึกว่าความกังวลของหนูส่งผลต่อคนในครอบครัวด้วยค่ะเพราะพวกเขารับรู้ได้ว่าหนูมีความวิตกกังวล
             นอกจากนั้นหนูยังกลัวติดเชื้อโรค ซึ่งอันนี้หนูเป็นบ่อยมากและรบกวนจิตใจอย่างมากค่ะ ยกตัวอย่างเช่น เมื่อสามสัปดาห์ที่แล้วหนูถอนฟันผู้ป่วย ถอนเสร็จพบว่าถุงมือขาด เลือดเปื้อนปลายนิ้วหัวแม่มือ แต่บริเวณที่เปื้อนเลือดไม่มีแผล  ตอนนั้นก็รีบล้างมือ แต่หลังจากนั้นก็กลับมากังวลอีก ว่า เอ๊ะ ! ตอนนั้นจมูกเล็บมีแผลไหมนะ มานั่งพิจารณาจมูกเล็บตนเองทุกๆนิ้ว เหมือนคนเป็นโรคย้ำคิดย้ำทำ พอล้างมือทีไรก็นึกถึงแต่เหตุการณ์นั้นและจะจ้องเพ่งพินิจพิจารณาแต่นิ้วและจมูกเล็บอยู่ทุกครั้งไป เป็นอยู่นานหลายสัปดาห์แม้กระทั่งในขณะนี้ ทั้งๆที่ทราบว่าไม่ควรจะกังวล เพราะถึงจมูกเล็บมีแผล ความเสี่ยงก็ต่ำมากๆ  สรุปคือกังวลจนความรู้ที่เรียนมา มันก็ยังไม่สามารถทำให้คลายกังวลได้เลย... หนูรู้สึกควบคุมความคิดตัวเองไม่ให้กังวลได้ยากค่ะ
              หนูรู้ตัวว่าถ้าปล่อยเป็นแบบนี้หนูมีโอกาสเป็น Obsessive - Compulsive  Disorder ค่ะ( หรือตอนนี้หนูกำลังเป็นอยู่คะอาจารย์) หนูจึงพยายามบำบัดด้วยการใช้ธรรมะ และพฤติกรรมบำบัดโดยศึกษาและปฏิบัติเองค่ะ หนูรู้สึกเป็นทุกข์เพราะความกังวลนี้บั่นทอนประสิทธิภาพในการทำงานและความคิดสร้างสรรค์ของหนู หนูเคยถึงขนาดคิดว่า...หรือหนูจะไม่เหมาะกับอาชีพนี้ ทั้งๆที่หนูก็รักอาชีพนี้มากจริงๆ
              อาจารย์พอจะมีข้อคิดหรือคำแนะนำไหมคะ หนูไม่อยากกังวลไปทั้งชีวิตการทำงานค่ะ หนูอยากทำงานอย่างมีความสุข ใช้ความรู้ความสามารถรักษาผู้ป่วยอย่างเต็มที่ค่ะ

ขอบพระคุณอย่างสูงค่ะ

..............................................................

ตอบครับ

     ถามว่าแบบนี้หนูมีโอกาสเป็นโรคย้ำคิดย้ำทำ (Obsessive - Compulsive  Disorder – OSD) ไหม ตอบว่าโรคทางจิตเวชวินิจฉัยกันตามนิยามหรือ criteria ไม่มีแล็บหรือเอ็กซเรย์ให้ตรวจยืนยัน หากวิเคราะห์ตามนิยาม โรคนี้มีองค์ประกอบสองอย่าง คือ
     1. การย้ำคิด (obsession) ซึ่งนิยามว่าคือความคิดหรือความอยากที่โผล่ขึ้นมาซ้ำๆแม้จะไม่ต้องการคิด จนเป็นเหตุให้วิตกกังวล และ
     2. การย้ำทำ (compulsion) ซึ่งนิยามว่าคือพฤติกรรมซ้ำซากที่ทำลงไปเพราะฝืนแรงขับดันหรือกระตุ้นจากการย้ำคิดไม่ไหว ที่เกิดขึ้นเป็นเวลานานมากกว่าหนึ่งชั่วโมงต่อวัน ทำให้เครียด และมีผลเสียต่อการสังคม หรือต่องานอาชีพ

     ในกรณีของคุณนี้ หากวินิจฉัยตามเกณฑ์นี้ คุณก็เป็นโรคนี้ไปเรียบร้อยแล้ว

     นอกจากนี้ ตามมาตรฐานการวินิจฉัยโรคทางจิตเวชฉบับใหม่ (DSM-V) ในการวินิจฉัยโรคนี้เขายังต้องบอกดีกรีของความบ้าห้อยท้ายคำวินิจฉัยไว้ด้วย ซึ่งแบ่งดีกรีห้อยท้ายเป็นสามดีกรีคือ
     (1) บ้าแน่นอน (with absent insight) หมายความว่าเชื่อสนิทว่าสิ่งที่ตัวเองย้ำคิดย้ำทำอยู่นั้นเป็นความจริง หรือ
     (2) ท่าจะบ้า (with poor insight) หมายความว่า มีความเชื่ออยู่บ้างเหมือนกันว่าสิ่งที่ตัวเองย้ำคิดย้ำทำเนี่ยน่าจะเป็นความจริง
     (3) ใกล้บ้า (with good insight) หมายความว่ารู้อยู่เต็มอกว่าสิ่งที่ตัวเองย้ำคิดย้ำทำอยู่เนี่ยมันไม่เป็นความจริง แต่มันก็ห้ามใจไม่ให้คิดห้ามมือไม่ให้ทำไม่ได้

     ในกรณีของคุณ คุณยังสามารถเอาหลักฐานที่เรียนมาแล้วมาเปรียบเทียบและวินิจฉัยได้ว่าอะไรจริงอะไรไม่จริง ผมจึงวินิจฉัยว่าคุณมีดีกรีห้อยท้ายในระดับ “ใกล้บ้า” เท่านั้น ยังไม่ได้เป็นบ้าจริงๆ

     2.. ถามว่าเป็นโรคนี้แล้วควรจะรักษากันอย่างไรต่อไป คำแนะนำก็คือต้องไปหาจิตแพทย์ ที่ผมแนะนำอย่างนี้เพราะผมสงสารจิตแพทย์ อยากจะให้เขาเห็นคนไข้ตอนที่ยังอยู่ในระยะใกล้บ้าอย่างคุณนี้มากกว่าที่จะได้เห็นแต่คนไข้ที่บ้าสนิทแน่นอนแล้ว เพราะถ้าเขาเห็นแต่คนไข้แบบบ้าสนิทวันแล้ววันเล่า สักวันหนึ่งตัวจิตแพทย์เองก็คงไม่แคล้ว หึ..หึ

     3. ถามว่าถ้าไปหาจิตแพทย์เขาจะรักษาคุณอย่างไร ตอบว่าผมพนันร้อยเอาขี้หมาก้อนเดียวว่าหมอท่านจะให้คุณกินยาต้านซึมเศร้า (SSRI) ควบกับการทำจิตบำบัดพฤติกรรมบำบัด (CBT) ซึ่งเป็นมาตรฐานการรักษาโรคนี้

     ในแง่ของการทำพฤติกรรมบำบัด วิธียอดนิยมสำหรับโรคนี้คือวิธี ERP ย่อมาจาก expose and response prevention แปลว่าการให้เจอของที่กลัวแล้วให้จงใจห้ามตัวเองไม่ให้ทำกิจใดๆเพื่อลดความกลัวนั้น เช่นพูดถึงเชื้อโรคที่อาจจะติดจมูกเล็บให้เกิดความกลัวแล้วอยากไปล้างมือ แต่ให้ห้ามใจตัวเองไม่ให้ไปล้างมือให้ได้ เป็นต้น

     ในแง่ของการกินยา ต้องกินนาน 6-12 สัปดาห์จึงจะสรุปได้ว่ายามันเวิร์คหรือไม่ โอกาสที่ยาจะเวิร์คมีเพียง 30-50% พูดง่ายๆว่าโรค OCD นี้รักษาให้หายด้วยยายากกว่าโรคซึมเศร้าเสียอีก ถามว่า อ้าว.. ถ้าใช้ยาแล้วไม่หายจะทำไงดีงะ ตอบว่าก็ต้องตะบันใช้ยากันต่อไป ยาแถวแรกไม่ได้ผลก็ลงไปใช้ยาแถวสอง ยาแถวสองไม่ได้ผลก็ลงไปใช้ยาแถวสาม ถ้าทำยังไงก็ไม่ได้ผลก็จับผ่าตัดสมองซะเลย หิ หิ พูดเล่น เอ๊ย ไม่ใช่ พูดจริง มีหมอพันธุ์ห้าวอยู่จำนวนหนึ่งชอบทำผ่าตัดสมองคนเป็นโรคย้ำคิดย้ำทำ และแม้ในพ.ศ.นี้แล้ววิธีผ่าตัดก็ยังถือเป็นวิธีรักษามาตรฐานสำหรับโรคนี้อยู่ แม้ว่ามันจะได้ผลน้อยมาก อย่างเช่นวิธีผ่าตัดที่ถือว่าเจ๋งสุดเรียกว่าวิธี cingulotomy ได้ผลแค่ 28% เท่านั้นเอง หมอที่ห้าวน้อยหน่อยก็ใช้คลื่นแม่เหล็กยิงทะลุหัว (transcranial magnetic stimulation) ทำแล้วไม่รู้ว่าได้ผลหรือเปล่า เพราะถือเป็นวิธีรักษาที่อยู่ในระหว่างการวิจัย

     3.. ถามว่าโรคของคุณนี้มันซีเรียสมากไหม ตอบว่าคนที่ย้ำคิดย้ำทำระดับใกล้บ้าแบบคุณนี้มีอยู่เป็นจำนวนมาก คือมีความชุกถึงประมาณ 4% ของประชากรทั่วไป โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ที่เดินไปเดินมาอยู่ในโรงพยาบาลนี้เผลอๆจะมีมากกว่าที่เดินกันอยู่ในตลาดเสียอีก ในหมู่พวกเราซึ่งเป็นหมอและคนทำงานในโรงพยาบาล ที่เห็นล้างมือบ่อยจนมือบางหรือใส่หน้ากากป้องกันตัวเองตลอดชีพจนไม่มีใครเคยเห็นจมูกเธอเลยนั้นถือว่าเป็นขั้นประถม แต่บางคนเป็นมากจนถึงขั้นต้องเลิกอาชีพไปอย่างน่าเสียดายเพราะทนความกลัวเชื้อโรคไม่ไหว ดังนั้นขอให้คุณเข้าใจว่าโรคที่คุณเป็นนี้มันเป็นโรค ธรรมด๊า ธรรมดาอย่างหนึ่งในบรรดาความบ้าห้าร้อยจำพวก คุณจึงไม่ควรซีเรียสกับมันมากเกินไป

     4.. ถามว่านอกจากแนะนำให้ไปพบจิตแพทย์แล้ว ในแง่ของการดูแลตัวเองหมอสันต์มีคำนำอะไรบ้าง ตอบว่าในมุมมองของผม ความย้ำคิด (obsession) ก็เหมือนการก่อตัวของความคิดทั่วๆไปนั่นแหละ คือมันตั้งต้นจากความจำของเราเองโผล่ขึ้นมาก่อตัวขึ้นเป็นความคิด (thought formation) ถ้าเราใจเย็นพอและสังเกตให้ดี ยังไม่ทันคล้อยหลังความคิดเลย ก็จะมีแรงขับ (drive) หรือความอยาก (impulse) ที่เกี่ยวข้องกับความคิดนั้นตามแนบชิดติดกันมาแบบผีกับโลง

     เช่นพอความทรงจำเรื่องเลือดหกใส่จมูกเล็บโผล่ขึ้นมาเป็นความคิด แรงขับให้ไปล้างมือก็จะแนบติดตามกันมาเลย พอความคิดมาแบบ “ย้ำคิด” คือแบบเบิ้ล เบิ้ล เบิ้ล แรงขับหรือความอยากก็ตามแนบชิดมาแบบเบิ้ล เบิ้ล เบิ้ล จนคุณทนไม่ได้ต้องลุกไปล้างมือ

     วิธีของผมไม่เหมือนกับพฤติกรรมบำบัดแบบ ERP นะ คือแทนที่จะแหย่ให้ความคิดเกิดขึ้น ให้ความอยากทำเกิดขึ้น แล้วไปหัดหักห้ามใจไม่ให้ไปทำ ของผมไม่แนะนำอย่างนั้น

      แต่ผมแนะนำให้ทำแบบนี้ คือแนะนำให้คุณฝึกสติและสมาธิก่อน พอคุณฝึกได้ระดับหนึ่งแล้ว คราวนี้ให้คุณฝึกใช้สติเฝ้าดูความคิด ไม่ต้องไปสนใจแรงขับหรือความอยากทำ ให้สนใจที่ความคิด เมื่อมันมีความคิดก่อตัวขึ้น ให้ตั้งสติดู ดูเฉยๆ แบบว่าพอความคิดเรื่องเลือดหกใส่จมูกเล็บกลับโผล่ขึ้นมาอีก คุณก็ต้องรีบบอกว่า อ้อ หนังเรื่องเลือดหกใส่จมูกเล็บกลับมาฉายอีกแล้วเหรอ เดี๋ยวนะ เดี๋ยวนะ อย่าเพิ่งไปไหน ขอทำความรู้จักกันก่อน ขอมองดูหน้าตาให้ชัดๆหน่อย คือให้คุณทำตัวเป็นคนนอกอีกคนหนึ่ง มาจ้องมองความคิดของคุณเอง จ้องมองเฉยๆนะ อย่าไปผสมโรงคิดต่อยอด มองอย่างมีสติ มองโดยเอาเจ้าตัวความคิดนั้นเป็นจุดให้คุณจดจ่อสมาธิ มองอย่างนี้แล้วคุณจะค่อยๆเห็นเจ้าความย้ำคิดนั้นค่อยๆฝ่อหายไป แล้วถ้าคุณนิ่งๆ ตั้งใจสังเกตให้ดีๆ คุณจะเห็นว่าเจ้าแรงขับหรือความอยากที่กดดันให้คุณลุกไปล้างมือมันก็จะค่อยๆฝ่อหายตามลูกพี่ไปด้วย โดยที่คุณไม่ต้องไปวุ่นวายหักห้ามจิตใจ หรือเอาก้นนั่งทับมือไว้ เพื่อป้องกันไม่ให้ตัวเองล้างมือเลย

     สำหรับคนที่ไม่ได้เป็นโรค OCD ก็เอาเทคนิคของผมนี้ไปใช้ได้นะครับ เพราะกลไกที่ความคิดมาก่อนโดยหนีบเอาความอยากหรือแรงขับซ่อนมาข้างหลังนี้ มันเป็นกับทุกๆคน ถ้าเราจับไต๋มันได้ คือเฝ้าดูความคิดซึ่งเป็นตัวพี่ให้หมอบ ความอยากซึ่งเป็นตัวน้องมันก็จะหง๋อยจ๋อยแด่วไปเอง โดยที่เราไม่ต้องไปเปลืองแรงรบกับความอยากเลย

     วิธีของผมนี้มันจะได้ผลถ้าคุณมีสติสมาธิที่แข็งแรงระดับหนึ่งแล้ว ดังนั้นผมขอใช้เวลาคุยกับคุณถึงภาพใหญ่ว่าทำอย่างไรจึงจะมีสติที่แข็งแรงก่อนนะ คือผมแนะนำให้ทำเป็นขั้นตอน รวมทั้งหมด 11 ขั้นตอนดังนี้ ผมเรียกมันว่า MBT ย่อมาจาก mindfulness based treatment เพื่อไม่ให้ตรงกับคำว่า MBSR ซึ่งมาจาก mindfulness based stress reduction เพราะมันไม่เหมือน MBSR เสียทีเดียว ทั้ง 11 ขั้นตอนมีดังนี้

     ขั้นที่ 1. การมีวินัยต่อตนเอง (self discipline) ในขั้นนี้คือการตั้งกฎประจำตัวในเรื่องสำคัญไม่กี่เรื่องขึ้นมาบังคับใช้กับตนเองอย่างจริงจัง อย่างน้อยต้องมีวินัยพื้นฐานในสามเรื่อง คือ

(1) ต้องแปรงฟันทุกเช้า
(2) ต้องจัดเวลาออกกำลังกายทุกวัน
(3) ต้องจัดเวลาเฉพาะเพื่อการฝึกสติอย่างเป็นกิจจะลักษณะวันละ 20-30 นาที ทุกวัน

บางคนก็อาจจะสร้างวินัยตนเองในเรื่องอื่นๆบางเรื่องเพื่อแก้ไขจุดอ่อนของตนเอง วินัยตนเองจะเป็นรั้วที่แข็งแรงไม่ให้ความคิดเตลิด เหมือนคอกม้าที่กั้นม้าป่าไม่ให้วิ่งเตลิดขณะเริ่มการฝึก คนที่ได้รับการฝึกสอนวินัยตนเองมาตั้งแต่เด็กก็ย่อมจะได้เปรียบมากในขั้นตอนนี้ คนที่ไม่สามารถทำขั้นตอนนี้ได้สำเร็จ เช่นตื่นมาฟันฟางไม่แปรง ชุดนอนไม่เปลี่ยน เวลากินลืมกิน เวลานอนลืมนอน โอกาสที่จะข้ามไปฝึกสติขั้นตอนอื่นๆได้สำเร็จนั้น..ไม่มีเลย

     ขั้นที่ 2. การมีวินัยสังคม (social discipline) เช่นการแต่งกายสะอาด วาจาสุภาพ แสดงความเห็นใจผู้อื่นตามโอกาส ยิ้มในเวลาที่ควรยิ้ม เป็นต้น
คุณค่าของวินัยสังคมก็คล้ายกับวินัยตนเอง คือเป็นคอกขังความคิดไม่ให้เตลิดเมื่อเราเข้าสังคม ไม่ไปทะเลาะทำร้ายชาวบ้าน ไม่ไปทำผิดกฎหมาย เพราะถ้าชีวิตไปเสียเวลากับเรื่องแบบนั้น การจะฝึกสติได้สำเร็จนั้นลืมไปได้เลย

     ขั้นที่ 3. การเป็นผู้พยายามมีสติอยู่กับการหายใจ (breathing) คือค่อยๆหัดตามรู้การหายใจของตัวเองอยู่เสมอ อย่างน้อยเมื่อคิดขึ้นได้เมื่อไหร่ก็ต้องรีบตั้งสติดูว่า ณ ขณะนั้นตัวเองกำลังหายใจเข้า หรือกำลังหายใจออก เมื่อใดที่ว่างจากที่ต้องรับรู้สนใจเรื่องอื่นใดก็ต้องรีบกลับมาสนใจหรือมาอยู่กับลมหายใจของตัวเองทันที

     ขั้นที่ 4. การเป็นผู้มีสติอยู่กับท่วงท่าของร่างกาย (posture) และการเคลื่อนไหวของตัวเองอยู่เสมอ คือเมื่อคิดขึ้นได้เมื่อใดก็ต้องตั้งร่างกายให้ตรงขึ้นเสมอ เงยหน้าขึ้น ยืดหน้าอกขึ้น แขม่วพุงเล็กน้อยให้ตัวตรง หรือปรับให้ตรงทุกครั้งที่รู้ตัว ทุกครั้งที่ขยับเคลื่อนไหว หรือไม่ว่าจะอยู่ในท่าไหน ยืน เดิน นั่ง นอน หรือทำกิจต่างๆ ก็ต้องมีสติกำกับ รู้ตัวอยู่ตลอดว่าตัวเรากำลังยืน กำลังเดิน กำลังนั่ง กำลังนอน

     ในการเดินก็ต้องตั้งกายให้ตรง ก้าวเท้าไปข้างหน้าอย่างมีสติ ลงส้นเท้าอย่างมีสติ และผสานจังหวะการหายใจให้เข้ากับการเดิน เท่ากับว่าต้องรู้ทั้งว่ากำลังหายใจเข้าหรือหายใจออก และต้องรู้ทั้งว่ากำลังอยู่ในจังหวะไหนของการเดิน กำลังก้าวหรือกำลังวางขาไหน

     ขั้นที่ 5. การอยู่กับอายาตนะ (sensation) เป็นการฝึกตนเองให้รับรู้ข้อมูลจากอายาตนะของร่างกาย (ตา หู จมูก ลิ้น ผิวหนัง) อยู่เนืองๆ หมายความว่าพอคิดขึ้นได้ก็ตรวจสอบหรือลาดตระเวณไปตามอายาตนะของร่างกายอันได้แก่ตาหูจมูกลิ้นผิวหนัง ว่า ณ ขณะนี้เราเห็นอะไรบ้าง ได้ยินอะไรบ้าง ได้กลิ่นอะไรบ้าง รับรู้รสอะไรบ้าง มีความรู้สึกอะไรเกิดขึ้นตามตัวบ้างเช่น เย็น ร้อน ปวด เมื่อย เป็นต้น รับรู้ข้อมูลเท่านั้นนะ รับรู้แล้วเฉยๆ ไม่ต้องไปคิดตีความต่อยอดหรือวิพากษ์วิจารณ์หรือตีความหมาย รับรู้เหมือนกับว่าเราเป็นอีกคนหนึ่งมายืนอยู่ข้างหลังสังเกตร่างกายของเราเอง รับรู้ราวกับว่าสิ่งที่เกิดขึ้นกับร่างกายของเรานี้มันไม่ได้เกิดขึ้นกับตัวเรา

     ขั้นที่ 6. การเป็นผู้กินอย่างมีสติ (mindful eating) คือกินโดยมีสติอยู่ที่อาหาร อยู่ที่การรับรู้รสที่ลิ้น การรับรู้กลิ่นอาหารที่จมูก อยู่ที่การเคี้ยว อยู่ที่การกลืน รับรู้เฉยๆนะ ไม่ต้องไปใส่สีตีไข่หรือพิพากษาว่าชอบหรือไม่ชอบอาหาร

     การกินอย่างมีสตินี้หมายถึงการเลือกกินสิ่งที่จะทำให้สุขภาพกายดีด้วย กินเพื่อบำบัดความหิว ไม่ใช่กินเพื่อสนองความเอร็ดอร่อยโดยไม่คำนึงถึงผลเสียต่อร่างกาย

     การกินอย่างมีสตินี้หมายความรวมถึงกินแค่พอประมาณด้วย คือสมมุติว่าถ้าจะกินให้อิ่มต้องกิน 100% หากจะกินอย่างมีสติก็คือกินไปสัก 80% ของที่จะอิ่มก็หยุดกินได้ ที่เหลืออีก 20% ไม่ต้องใส่เข้าไป เดี๋ยวมันก็จะอิ่มเอง ถ้าใส่เข้าไป 100% จะกลายเป็นว่ากินแล้วอิ่มเสียจนแน่นอึดอัด กลายเป็นว่าไม่ใช่แค่บำบัดความหิวแล้ว แต่เป็นการสร้างความทรมานแบบใหม่คือความแน่นอึดอัดให้ตนเองขึ้นมาอีกต่างหาก

     ขั้นที่ 7. การฝึกหยุดดูปัจจุบัน (STOP) แม้ได้ฝึกปฏิบัติวินัยตนเอง วินัยสังคม การตามรู้การหายใจ การตามรู้ท่าร่าง การรับรู้อายาตนะของร่างกาย และการกินอย่างมีสติแล้ว เราก็ยังพบว่าบางช่วงบางเวลาของวัน ชีวิตของเราได้ดำเนินไปโดยไม่ได้มีสติกำกับเลย คือเป็นการเผลอยาว ในขั้นนี้จึงเป็นการฝึกหยุดดูปัจจุบัน หมายความว่า เช่น ตั้งนาฬิกาให้หยุดดูปัจจุบันทุกหนึ่งชั่วโมง หรือทุกสองชั่วโมง หรือกำหนดเวลาที่จะต้องหยุดดูปัจจุบันไว้ล่วงหน้าเลย เช่นหยุดทุกครั้งที่เปลี่ยนงานอย่างหนึ่งไปทำงานอีกอย่างหนึ่ง หรือหยุดทุกครั้งที่เปลี่ยนสถานที่แห่งหนึ่งไปอยู่ในสถานที่อีกแห่งหนึ่ง เป็นต้น

     เมื่อถึงเวลาหยุดดูปัจจุบัน ให้เราไล่เช็คลิสต์ไปตามอักษรของคำว่า STOP กล่าวคือ

S = หยุดตั้งหลัก
T = take breath ดูลมหายใจ
O = observe ดูความคิด ความรู้สึก และร่างกาย
P = Proceed เดินหน้าชีวิตในขณะต่อไปอย่างมีสติ

     ขั้นที่ 8. ฝึกรับมือกับความคิดด้วยเทคนิค RAIN เรน ที่แปลว่าฝนตกนั่นแหละ เขาตั้งให้เป็นชื่อของเทคนิคนี้ คือแม้เราจะตั้งนาฬิกาหยุดดูปัจจุบันเป็นช่วงๆแล้ว เราก็ยังพบว่าในระหว่างที่ไม่มีนาฬิกาสั่งให้หยุดดูปัจจุบันนั้น ใจเราเกิดความคิดสารพัดขึ้น หรือใจลอยโดยที่เราแทบจะไม่รู้ตัวเลย กว่าจะมารู้ตัวก็เมื่อปวดหัวได้ที่แล้ว หรือเครียดได้ที่แล้ว หรือโกรธได้ที่แล้ว เมื่อใดที่รู้ตัวว่ามีความคิดหรือความรู้สึกอะไรแรงๆเกิดขึ้นมา เมื่อนั้นเป็นเวลาที่จะใช้เทคนิคเรน เทคนิคนี้เขาเอาคำว่า RAIN มาอักษรเป็นหัวข้อที่ต้องทำตามลำดับสี่ข้อ คือ

     R หมายถึง recognize แปลว่าจำให้ได้ก่อนว่าความคิดนั้นคืออะไร รู้ซะก่อนว่าเขาเป็นใคร หมายความทวนความจำให้ได้ก่อนว่าเมื่อตะกี้นี้เกิดอะไรขึ้น อ้อ เกิดความโกรธขึ้น หรืออ้อ เกิดความกลัวขึ้น หรืออ้อ เกิดความคิดฟุ้งสร้านเรื่องนั้นเรื่องนี้ขึ้น
เนื่องจากความคิดเจ้าปัญหาที่เกิดขึ้นในสมองเรานี้มันมักเป็นหน้าเก่าๆ วิธีที่จะทำให้จำมันได้ง่ายๆก็คือการตั้งชื่อตีทะเบียนความคิดที่มาบ่อยไว้เสียให้หมด เช่นสมมุติว่าเราชอบคิดใจลอยเพ้อฝันว่าถ้าตัวเองเป็นมหาเศรษฐีจะทำอย่างนั้นอย่างนี้ เราก็ตั้งชื่อความคิดแบบนี้ว่าเจ้าความคิดเศรษฐีปลอม พอมันมา เราก็ อ้อ เจ้าเศรษฐีปลอมมาอีกละ

     A หมายถึง allow แปลว่าอนุญาต หรือปล่อยให้ความคิดหรือความรู้สึกมันมาได้ ไม่ต้องไปขับไล่ ไม่ต้องไประงับ แต่ขณะเดียวกันก็ไม่ต้องไปผสมโรงคิดต่อยอด ไม่ต้องไปวิเคราะห์สาเหตุว่าทำไมความคิดแบบนี้จึงเกิดขึ้นมาได้ ทำเพียงแค่รับรู้ว่ามันเกิดขึ้นหรือมันมาแล้วเฉยๆก็พอ

     I หมายถึง investigate แปลว่าสำรวจ คือสำรวจดูความคิดหรือความรู้สึกนั้น อ้อ กำลังโกรธอยู่หรือ เดี๋ยวนะ เดี๋ยวนะ เจ้าความโกรธจ๋า อย่าเพิ่งไปไหนนะ อยู่คุยกันก่อน ขอทำความรู้จักกันหน่อย แล้วเราก็เฝ้ามองความโกรธนั้นอย่างพินิจพิเคราะห์ ในการสำรวจดูความคิดหรือความรู้สึกนี้ เราทำตัวเหมือนเป็นคนอื่นอีกคนหนึ่งมายืนข้างหลังเรา มองความคิดหรือความรู้สึกที่เกิดขึ้นแบบ “ผู้ชม” โดยไม่ใส่อารมณ์หรือใส่สีตีไข่ต่อยอดบนความคิดนั้น เอาแค่เฝ้าดูมัน จนมันฝ่อหายไปเอง ธรรมชาติของความคิดหรือความรู้สึกเมื่อถูกสติเฝ้าดู มันจะฝ่อหายไปเอง

     N หมายถึง non-self แปลว่าไม่ใส่ตัวตน เมื่อเราสังเกตความคิดหรือความรู้สึก เราอย่าใส่อีโก้ หรือตัวตน หรือองค์ ของเราเข้าไปผสมโรง เป็นการสังเกตรับรู้แบบรู้แล้วเฉย รู้แล้ววางเฉย

     ขั้นที่ 9. การฝึกออกกำลังกายแบบมีสติประกอบการเคลื่อนไหว (mindful movement) วิธีที่ง่ายที่สุดก็คือไปฝึกโยคะ หรือฝึกมวยจีน (tai chi) โดยในขณะที่ทำกิจกรรมอย่างใดอย่างหนึ่งในสองอย่างนี้ ต้องเคลื่อนไหวมือ เท้า แขน ขา และทุกส่วนของร่างกายอย่างมีสติ และเคลื่อนไหวให้เข้ากับจังหวะการหายใจ ในกรณีที่เป็นการฝึกแบบมีดนตรีประกอบด้วย ก็เคลื่อนไหวให้เข้ากับเสียงดนตรี จดจ่ออยู่ที่การเคลื่อนไหว การหายใจ และเสียงดนตรี จนไม่มีช่องให้เกิดความคิดฟุ้งสร้านใจลอยแทรกเข้ามาได้เลยตั้งแต่ต้นเริ่มจนจบการออกกำลังกาย หลักอันนี้เอาไปขยายผลใช้กับการออกกำลังกายทั่วไปได้ด้วย เช่นการว่ายน้ำ การเดินเร็ว การวิ่งจ๊อกกิ้ง ใช้ได้หมด

     ขั้นที่ 10. การฝึกนั่งสมาธิตามดูลมหายใจ (breathing meditation) ในขั้นนี้เป็นการจัดเวลาเป็นการเฉพาะวันละประมาณ 20-60 นาที เพื่อนั่งทำสมาธิตามดูลมหายใจ ซึ่งมีเทคนิค 16 เทคนิค ผมเคยเขียนเล่าถึงเทคนิคทั้ง 16 เทคนิคนี้ไว้บทความชื่อ MBSR คุณหาอ่านดูได้

     ขั้นที่ 11. การฝึกรับรู้ความเจ็บปวด (dealing with pain) เมื่อได้ฝึกนั่งสมาธิตามดูลมหายใจจนจิตเป็นสมาธิดีระดับหนึ่งแล้ว ก็ใช้จิตที่ฝึกจนมีสมาธิดีแล้ว ค่อยๆเข้าไปรับรู้ความเจ็บปวดของร่างกายแบบรับรู้เฉยๆไม่ปฏิเสธผลักไส จนเข้าไปอยู่กลางความเจ็บปวดได้โดยไม่มีความรู้สึกทุกข์ทรมาน ความเจ็บปวดนี้อาจเป็นความเจ็บปวดที่เราจงใจสร้างขึ้นมาโดยการแกล้งนั่งอยู่ในท่าเดิมเช่นนั่งขัดสมาธินานๆ หรืออาจเป็นความเจ็บปวดที่เกิดจากโรคภัยไข้เจ็บก็ได้ ขอให้เป็นความเจ็บปวดเถอะ สามารถใช้เป็นสื่อฝึกเรียนการรับรู้ความเจ็บปวดได้เหมือนกันหมด

     เมื่อฝึกจนรับรู้ความเจ็บปวดแบบรับรู้แล้วเฉยๆได้ กล่าวคือรู้ว่าปวดแต่ไม่ก่อความรู้สึกทุกข์ทรมาน ไม่หนี ไม่สู้ ได้แต่ดูเฉยๆ การรับมือกับอาการป่วยทางร่างกายและจิตใจทุกชนิดก็เป็นเรื่องง่ายดายและไม่น่ากลัวแต่อย่างใด ณ จุดนี้ถือว่าเป็นจุดสูงสุดของการฝึกสติเพื่อรักษาโรคของคุณแล้ว

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

......................................................

จดหมายจากท่านผู้อ่าน (2)

กราบเรียนอาจารย์ที่เคารพ

หนูได้พยายามฝึกปฏิบัติตามเทคนิค MBT ( Mindfulness - based treatment ) ที่อาจารย์แนะนำค่ะ พบว่ายังปฏิบัติได้บ้างไม่ได้บ้าง บางวันทำไม่ได้ตามเป้าหมายที่ตั้งไว้ (เป้าหมาย คือ ต้องฝึกสติอย่างน้อยวันละ 10 นาที)  ทำดีบ้างบกพร่องบ้าง (ปัจจุบันก็ยังมีเรื่องให้กังวลอยู่ ซึ่งตอนนี้ความกังวลของหนูเป็นซีรีย์หลายตอนเรื่อง... กลัวติดเชื้อโรค)  แต่ก็จะพยายามปฏิบัติต่อไปให้ดียิ่งขึ้นในทุกๆวันค่ะ

หนูได้พยายามใช้เทคนิค RAIN ( Recognize/ Allow/ Investigate /Non- self ) เพื่อเฝ้าดูจิตค่ะ แต่หนูสงสัยว่า investigate คือทำอย่างไรคะอาจารย์ หมายถึงการสอบสวน สอบทวนความคิดหรือเหตุการณ์อย่างนั้นหรือปล่าคะ หนูทำข้อนี้ทีไร รู้สึกความคิดมันตกหลุมอยู่ในขั้นตอนนี้อยู่นานค่ะ ยกตัวอย่าง เช่น เรื่องเลือดหยดใส่จมูกเล็บ หนูจะ investigate  ....ว่าเหตุการณ์ที่เกิดไม่มีแผลนี่  เลือดปริมาณน้อยนี่ ปัจจัยการติดเชื่อมันขึ้นอยู่กับหลายอย่างนี่ ได้แก่ 1)...2)...3)....4)....อย่างนี้น่ะค่ะ หนูเลยติดอยู่ตรง investigate นานจนความคิดไม่ผ่านไปง่ายๆเสียทีค่ะ

อีกสิ่งหนึ่งที่หนูสังเกตดูธรรมชาติของความคิดของหนูคือ ความกังวลเรื่องใดเรื่องหนึ่งของหนูจะถูกกลบเกลื่อนด้วยสิ่งเร้าที่รุนแรงกว่าทุกครั้ง เช่น หนูกังวลเรื่องเรื่องหนึ่ง (สมมุติตีทะเบียนว่า เรื่อง A ) อีกสามสี่วันเกิดเหตุการณ์เรื่อง B ขึ้นมา หนูก็จะมากังวลเรื่อง B แทน และที่แย่กว่านั้นคือ เรื่อง B นี่บางครั้งเกิดจากการคิดคำนึงถึงและกังวลเกี่ยวกับเรื่องราวในอดีตซึ่งผ่านไปนานแล้ว ดังที่เคยมีพระนักเทศน์ท่านหนึ่งเคยกล่าวไว้ว่า  สัตว์เคี้ยวเอื้องขย้อนเอาอาหารในกระเพาะออกมาเคี้ยวฉันใด การคิดถึงเรื่องในอดีตที่ไม่มีทางแก้ไขก็ฉันนั้น.... ซึ่งแปลว่า สติหนูยังไม่แข็งแรงเพียงพอ เรื่องหนึ่งดับแต่อีกเรื่องหนึ่งเกิดขึ้นมาแทน ซึ่งแสดงว่าหนูต้องเพียรพยายามฝึกต่อไปให้ดียิ่งขึ้นอีกค่ะ ก่อนที่มันจะรบกวนการประกอบอาชีพที่หนูรักมากไปกว่านี้

หากอาจารย์มีข้อแนะนำในการฝึกปฏิบัติเพิ่มเติม จะเป็นพระคุณอย่างสูงค่ะ
ด้วยความเคารพ

.................................................

ตอบครับ (2)

คุณใช้เทคนิค Investigate ผิดโผของเขาไปเสียแล้ว วิธีที่คุณใช้คือคุณไปผสมโรงคิดต่อยอดความคิดที่เป็นตัวปัญหา กลายเป็นการพากันเข้าป่าไปแบบไร้สติ เละเทะไปเลย ทำแบบนี้เดี๋ยวก็ได้เป็นบ้าหรอก

คำเต็มของมันคือ Investigate kindly หมายถึงการถอยออกมานั่งสังเกตดูความคิดนั้นอย่างเข้าใจและไม่ตำหนิตัวเอง เช่นไม่ตำหนิตัวเองว่าทำไมเธอโง่สอนไม่จำว่าอย่าคิดแบบนี้ แต่เข้าใจว่าเป็นเพราะในอดีตเราเคยคิดแบบนี้คราวนี้ก็เลยเผลอคิดแบบเดิมอีก แต่คราวนี้มันมาแล้วเราไม่ต่อต้านดุด่า แต่เราเฝ้าสังเกตดูอย่างเข้าใจว่าทำไมเจ้าความคิดนี้มันจึงมาอีก มาแล้วเราก็ดูมันอยู่เฉยๆ สมมุติว่ามันเป็นความคิดกลัว ก็ดูว่าอ้อ ความกลัวมันเป็นอย่างนี้นะ แต่ไม่ไปคิดต่อยอดหาเหตุผลอธิบายแง่มุมใดๆ แค่เฝ้าสังเกตดูอย่างเข้าใจและอย่างไม่ตำหนิตัวเองด้วย ไม่เอาอีโก้หรือตัวตนของเราเข้าไปเล่นด้วย ไม่หาทางปกป้องอีโก้ของตัวเองด้วย คำว่า Non self ก็คือเสมือนว่าเจ้าคนที่มีความกลัวอยู่นี้ไม่ใช่ตัวเรา เราเฝ้าดูและทำความรู้จักกับความกลัวของเธอเท่านั้น ไม่ไปปลอบโยน ปกป้อง หรือดุด่าตัวเธอเลย

เปรียบเสมือนสมัยที่ผมยังเด็กๆอยู่บ้านนอกคอกนา เวลามีลมบ้าหมูเกิดขึ้น (ลมที่หมุนเป็นวงกล้มติ้วและพัดเอาเศษใบไม้และขี้ฝุ่นปลิ้วว่อนวนขึ้นไปบนท้องฟ้า) ถ้ามีเพื่อนอยู่ด้วย ผมและเพื่อนๆก็จะกระโจนเข้าไปกลางวงลมหมุน หมุนตัวเองตามลมไปด้วยหวังว่าลมจะพาตัวเองลอยขึ้นไปด้วย จนเมื่อลมสงบลงแล้วตัวพวกเราก็จะเปื้อนขี้ฝุ่นมอมแมม

แต่เวลาที่ลมหมุนเกิดขึ้นโดยที่ผมอยู่คนเดียว ผมชอบที่จะวิ่งตามลมหมุนไปแบบรักษาระยะห่างอยู่ที่ขอบนอกของลมที่กำลังหมุน ถ้าลมหยุดหมุนติ๊วอยู่กับที่ผมก็หยุดนิ่งดูอยู่นอกวง จ้องมองดูพวกขี้ฝุ่นและใบไม้ที่กำลังถูกลมพาหมุนเป็นวงกลมสูงขึ้นๆ ดูไปจนในที่สุดเมื่อลมแผ่วกำลังลงก็จะเห็นพวกขี้ฝุ่นใบไม้วิ่งวนช้าลงๆแล้วก็กลับลงมาเกลื่อนกลาดอยู่บนพื้น

เปรียบลมบ้าหมูเป็นความคิด วิธี investigate ของคุณคือกระโจนเข้าไปเล่นกับขี้ฝุ่นและใบไม้ที่กลางวงของลมบ้าหมู แต่วิธี investigate ที่ถูกต้องคือต้องอยู่นอกวงลมบ้าหมูเฝ้าดูอาการวิ่งของขี้ฝุ่นและใบไม้อย่างเข้าใจว่าลมพามันหมุนขึ้นไป เมื่อลมหมดแรงมันก็ค่อยๆหล่นลงมาสงบนิ่งอยุ่ที่เดิม

ธรรมชาติของความคิด รวมทั้งความกลัว เมื่อเราเฝ้าดูมันจากภายนอก มันจะค่อยๆสงบลงเหมือนใบไม้ที่ถูกลมบ้าหมูพัดขึ้นไปแล้วค่อยๆร่วงลงมานั่นแหละ

สันต์  

บรรณานุกรม

1. Karno M, Golding JM, Sorenson SB, Burnam MA. The epidemiology of obsessive-compulsive disorder in five US communities. Arch Gen Psychiatry. 1988 Dec. 45(12):1094-9. [Medline].
2. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition. Arlington, VA: American Psychiatric Association; 2013.
3. Jung HH, Kim CH, Chang JH, Park YG, Chung SS, Chang JW. Bilateral anterior cingulotomy for refractory obsessive-compulsive disorder: Long-term follow-up results. Stereotact Funct Neurosurg. 2006. 84(4):184-9.[Medline].
4. American Psychiatric Association Work Group on Obsessive-Compulsive Disorder. Practice guideline for the treatment of patients with obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatry. July 2007. 164(suppl):1-56.
5. Grayson J. Freedom From Obsessive Compulsive Disorder: A Personalized Recovery Program for Living With Uncertainty. New York: Berkley Publishing Group; 2004.
6. Komossa K, Depping AM, Meyer M, Kissling W, Leucht S. Second-generation antipsychotics for obsessive compulsive disorder. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Dec 8.
7. Dell'Osso B, Altamura AC, Allen A, Marazziti D, Hollander E. Epidemiologic and clinical updates on impulse control disorders: a critical review. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2006 Dec. 256(8):464-75.