21 กรกฎาคม 2557

Roth's Spot กับเจ้าจันท์ผมหอม

เรียนคุณหมอสันต์
คุณป้าของดิฉันอายุ 86 ปี เป็นคนผอมแห้งแรงน้อยอยู่แล้ว มามีอาการอ่อนเพลียไม่มีแรงกินไม่ได้ ไปเจาะเลือดที่รพ...... หมอบอกว่าโลหิตจาง ได้ให้ยาบำรุงเลือดมาทานที่บ้าน อาการยังไม่ค่อยดี ยังเพลีย กินอะไรก็ไม่ลง แล้วตอนนี้มีอาการตามืด มองไม่เห็น ได้พบไปหาหมอตา หมอตรวจพบวงกลมดำที่จอประสาทตา (ตามรูปถ่าย) และบอกว่าต้นเหตุอาจจะมาจากหัวใจ แนะนำให้หาหมอหัวใจเพื่อตรวจเพิ่มเติม ดิฉันอยากปรึกษาคุณหมอว่าคุณป้าอายุมากแล้ว อ่อนแอ ไม่อยากโดนตรวจอะไรมากมาย หากไม่อยากกลับไปรพ.อีก ไม่อยากตรวจหัวใจ ควรจะดูแลตัวเองต่อไปอย่างไรดีคะ
ขอบพระคุณค่ะ
(ชื่อ) .................................

Hb 6.7
Hct 22%
WBC 5.2 x 103
RBC 3.3 x 103
Plt 327 x 103
Plts: Adequate
MCV 65.9
MCH 20.4
MCHC 31.0
RDW 17.0
Neu 62%
Lymph 34%
Mono 4%
Baso 0%
Hypochromasia 1+
Anisocytosis 1+
Poikilocytosis 1+


……………………………………………………………

ตอบครับ

แม่เฮย  แฟนบล็อกของผมเดี๋ยวนี้เล่นส่งภาพเพื่อการวินิจฉัยตรงจากคลินิกแพทย์มาเลยนะเนี่ย ความคมชัดของภาพ หากไม่นับรอยขี้มือที่ไปจับเลนส์เข้าก็ต้องถือว่าชัดพอจะให้การวินิจฉัยจากภาพได้เลยทีเดียว นี่นับเป็นประโยชน์อย่างหนึ่งของเทคโนโลยี เพราะภาษิตจีนบอกว่าภาพหนึ่งภาพ แทนคำอธิบายหมื่นคำ แต่ก็ใช่ว่าการมีภาพมาแทนถ้อยคำบอกเล่าจะมีแต่ข้อดีนะครับ ของบางอย่างถ้ามัวๆซัวๆไม่ชัดไม่แจ่มก็โรแมนติกดี แต่พอมันชัดเจนจะแจ้งเกินไปก็ทำลายจินตนาการหรือความคิดสร้างของคนเราไปเสียฉิบ เขียนมาถึงตอนนี้ขอนอกเรื่องหน่อยนะ

          ผมมีเพื่อนสมัยเรียนมัธยมมาด้วยกัน สมัยโน้นผมเรียกเขาว่าเจริญ ตอนนี้ไม่รู้เขาชื่ออะไรแล้วเพราะเพื่อนหลายคนพอจบมัธยมแล้วชอบเปลี่ยนชื่อ ผมมาได้ข่าวคุณเจริญอีกครั้งเมื่อสิบปีก่อน ตอนที่เขาได้รับรางวัลซีไรท์จากงานเขียนชื่อ “นิราศพระธาตุอินแขวน” โดยใช้นามปากกาว่า มาลา คำจันทร์ ที่พูดถึงคุณเจริญนี่ไม่ใช่อะไรหรอก จะคุยถึงนางเอกที่เจริญแต่งขึ้นในเรื่องนี้ เธอชื่อเจ้าจันท์ผมหอม เธอเป็นเจ้าเชียงใหม่ สวย อ้อนแอ้น ขี้โรค และไว้ผมยาวเป็นวาม้วนไว้เอาเคล็ด ผมของเธอหอม จึงเป็นที่มาของชื่อเธอ เธอมีผู้ชายมาติดพันสองคน คนหนึ่งเป็นเจ้าเหมือนกันแบบว่าหล่อแต่ถังแตก อีกคนเป็นพ่อค้าชาวปะหล่องต่องสู่คุมคาราวานเกวียนค้าขาย แบบว่าไม่หล่อแต่รวย..อะ (เล่าถึงตอนนี้คงเดาได้ละมังว่าเจ้าจันท์จะได้กับใคร) เจ้าจันท์นั้นแน่นอนว่าเอียงข้างคนหล่อ แต่ว่ามิชชั่นในชีวิตของเธอไม่ใช่การมี ผ. ดอกนะยะ เป้าหมายในชีวิตของเธอคือการได้มีโอกาสไปนมัสการพระธาตุอินแขวนที่อยู่ไกลโพ้นสุดหล้าฟ้าเขียว คือเด็กเมืองเหนือรุ่นผมทุกคนต้องรู้จักพระธาตุอินแขวนจากปากของคุณย่าคุณยายของตัวเองว่ามันเป็นพระธาตุที่พระอินทร์จับมัดเชือกห้อยต่องแต่งลงมาจากสวรรค์มาแตะบนหินที่ยอดเขา พระธาตุทองสวยงามวาววับและตรงฐานของเจดีย์ซึ่งสัมผัสภูเขาหินอยู่นั้นว่ากันว่ามีช่องว่างที่เส้นผมของคนมีบุญสามารถลอดผ่านได้ เจ้าจันท์ก็ฝันที่จะเอาผมของเธอไปลอดฐานพระธาตุนี้จะได้หายขี้โรคออดๆแอดๆเสียที เธอจึงบอกพ่อเลี้ยง (รู้สึกว่าจะชื่อส่างอะไรสักอย่างผมจำไม่ได้เสียแล้ว) ว่าถ้าพาเธอไปถึงพระธาตุอินแขวนจนเธอได้ลองเอาผมลอดพระธาตุได้สมใจละก็ หากเส้นผมของเธอลอดพระธาตุไม่ได้ เธอก็จะยอมเป็น ม. ของพ่อเลี้ยงแต่โดยดี ผ่าง..ผ่าง...ผ่าง

         ขึ้นชื่อว่าพ่อค้า เมื่อมีข้อเสนอที่มีแต่ได้กับได้แบบนี้มามีหรือจะยอมเสียโอกาส พ่อเลี้ยงปะหล่องต่องสู่พาเจ้าจันท์ไปกับคาราวานเกวียนรอนแรมผ่านป่าเขานานนับอสงไขย์เวลาจึงได้ไปถึงพระธาตุอินแขวนซึ่งอยู่ในเขตรัฐมอญของพม่าปัจจุบัน ไฮไล้ท์อยู่ที่โมเม้นต์ที่เจ้าจันท์ได้ประจักษ์พระธาตุอินแขวนด้วยสายตาตนเอง ความรู้สึกของเธอ ตามที่คุณเจริญเพื่อนผมได้บรรยายไว้มีดังนี้
         
"…เจ้าจันทร์แก้วยื่นฟ้า
เจ้างามหล้าลือโลกโศกหมอง
พระธาตุอินทร์แขวนหมายแทนเอาเป๋นพระธาตุประจำปีเกิด
วาดไว้ว่าสูงเลิศส่งลอยทะลุอกฟ้า
มาเห็นกับตา พระธาตุแก้วหล้าเก่าหมองเป็นแต่ก้อนหินหัวล้าน
คราบไคลแลตะใคร่เกาะกินจนเนื้อหินแปดเปื้อน
องค์พระธาตุก็เล็กน้อยนัก
บ่สมฝีมือพระอินทร์เจ้าฟ้า
ก่อเสริมอยู่เหนือหินสูงสักสองสามวาเท่านั้น
อิฐปูนกระเทาะแตก
ยอดฉัตรปลายแฉกก็เศร้าหมอง
บ่เหมือนดั่งทองต้องแดดตามที่ได้เห็น
ช่อธงหักเหี้ยน
กาฝากและรากไม้ก็เจาะไชจนฐานพระธาตุปริร้าว....

แป่ว...ว

ผิดหวังในความโรแมนติกเลิศลอยของพระธาตุ แต่เธอก็ไม่ลืมมิชชั่นที่ตั้งใจมา เธอบรรจงเอาผมลอดพระธาตุ แหงละ มันจะไปลอดได้ไงละครับ เธอจึงมีความชอบธรรมที่จะทิ้งแฟนเก่ารูปหล่อเจ้าหล้าถังแตกมาแต่งงานกับพ่อเลี้ยงขี้เหร่แต่มีจี๊โดยไม่มีใครนินทาว่าเธองกเงิน ซึ่งเป็นคำนินทาที่ไม่มีสาวเชียงใหม่คนไหนรับได้ แหม.. แผนของเจ้าจันท์นี้ล้ำลึกจริงๆ

(แหะ  แหะ ล้อเล่นนะ เจริญ ผมรู้ว่าคุณไม่ได้วางพล็อตให้เจ้าจันท์คิดแบบนี้ดอก)
         
เอ.. ว่าแต่เรามาอยู่ที่พระธาตุอินแขวนได้ไงกันเนี่ย

อ้อ..นึกออกละ เรากำลังพูดถึงประโยชน์และโทษของความคมชัดของภาพในการช่วยการวินิจฉัย วงกลมแดงคล้ำตรงกลางโบ๋เหมือนขนมโดนัทที่อยู่ที่จอตาของป้าคุณนั้น ภาษาแพทย์เรียกว่า Roth’s Spot มันเป็นเลือดที่ออกที่หลังจอตาแล้วถูกโครงสร้างของจอตาจำกัดให้อยู่เป็นวงแบบนั้น  สาเหตุที่ทำให้เกิด Roth’s Spot นั้นเกิดจากอะไรก็ได้ที่ทำให้เลือดออกง่าย สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดสี่สาเหตุ คือ
1.. ภาวะโลหิตจางอย่างร้ายแรง
2. โรคของไขกระดูก เช่นมะเร็งเม็ดเลือดขาว
3. การติดเชื้อและบักเตรีก่อตัวเป็นกลุ่มก้อนขึ้นที่ลิ้นหัวใจ
4. เบาหวานลงตา

          ในกรณีของคุณป้าคุณนี้ ในภาพรวมผู้ป่วยมีภาวะโลหิตจางอย่างรุนแรง ฟังตามเรื่องที่เล่า ผมเดาว่ามีภาวะขาดอาหารระดับค่อนข้างรุนแรงร่วมด้วย ผู้ป่วยหนักระดับนี้การรับไว้รักษาในโรงพยาบาลเป็นการตั้งหลักก่อนเป็นทางเลือกที่ดีที่สุด หมอเมื่อได้ผู้ป่วยแบบนี้มาอยู่ในมือ ด้านหนึ่งก็จะรีบกู้สภาพผีตายซากคืนมาโดยเร็วก่อน เช่นการให้เลือดและองค์ประกอบของเลือด ร่วมกับให้อาหารโปรตีนขนาดสูงและวิตามินเกลือแร่ต่างๆให้ครบถ้วนในเวลาอันรวดเร็ว ถ้ากินไม่ได้ก็ต้องใส่สายยางกรอก ใส่สายยางกรอกไม่ได้ก็ฉีดเข้าทางหลอดเลือด อีกด้านหนึ่งก็จะสืบค้นหาสาเหตุของโลหิตจางและสาเหตุการเกิดเลือดออกที่จอตา ซึ่งรวมทั้งการเจาะเลือดดูระดับเหล็กในร่างกาย (เพราะการที่เม็ดเลือดมีขนาดเล็กและติดสีน้อยน่าจะเป็นโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็ก) การตรวจการแข็งตัวของเลือดว่าผิดปกติไหม ถ้าผิดปกติก็ต้องรีบแก้ การตรวจระด้บวิตามินบี.12 เพื่อวินิจฉัยแยกโรคโลหิตจางอย่างร้าย (pernicious anemia) การเพาะเชื้อในกระแสเลือดว่าจะมีบักเตรีกระจายอยู่ในกระแสเลือดหรือเปล่า การตรวจภาพลิ้นหัวใจด้วยคลื่นเสียงเพื่อวินิจฉัยแยกภาพวะติดเชื้อที่ลิ้นหัวใจ (endocarditis) ก็พึงทำ หากหาสาเหตุอะไรไม่ได้ก็อาจจะต้องเจาะเอาไขกระดูกออกมาตรวจ (bone marrow biopsy) เพื่อวินิจฉัยแยกมะเร็งเม็ดเลือด เป็นต้น

          ถามว่าถ้าไม่ไปโรงพยาบาล จะต้องเตรียมตัวอย่างไร ตอบว่าก็ต้องเตรียมตัวไปวัด..เอ๊ย ขอโทษ พูดผิด พูดใหม่ ตอบว่าการดูแลกันเองที่บ้านก็อาจจะทำได้ แต่ต้องทำอย่างเข้มข้นและต้องจำกัดเวลา กล่าวคือจะต้องรีบแก้ไขภาวะขาดอาหารอย่างถึงลูกถึงคน เช่นให้กินไข่วันละหกฟองทั้งไข่แดงไข่ขาว ยาบำรุงเลือดที่หมอให้มาก็ต้องขยันกิน และให้เวลาแค่ห้าวันเจ็ดวันอย่านานกว่านั้น เพราะภาวะโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็ก หรือโรคขาดอาหาร ถ้าได้อาหารและเหล็กครบ สองสามวันก็ดีขึ้นแล้ว ดังนั้นหากเจ็ดวันแล้วไม่ดีขึ้นอาจจะเป็นอะไรอย่างอื่น ซึ่งต้องไปสืบค้นกันต่อที่โรงพยาบาลครับ โรคแบบคุณป้าของคุณนี้ไม่ใช่โรคชนิดที่ควรจะรีบปลงสังขาร เพราะการเกิดเลือดออกในขณะมีโลหิตจางอย่างรุนแรง มักเป็นอะไรที่แก้ไขได้โดยไม่ยากครับ ขอให้รู้ว่าเกิดจากอะไรเท่านั้นแหละ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

.........................................................

จดหมายจากผู้อ่าน

ไม่รู้จะตอบถึงหมอสันต์ตรงไหน ตอบตรงนี้นะ แต่ก่อนสมัยเป็นละอ่อนศิริมาตย์เทวีด้วยกัน ใช้สรรพนามระหว่างกันว่าฅิง ฮา ไม่รู้ว่าจะเหมาะสมไหมในยุคปัจจุบัน ยังใช้ชื่อเดิม ไม่ได้เปลียน แต่มาลา คำจันทร์เป็นนามปากกา หมอสันต์นอกจากเก่งทางวิทย์แล้ว ทางศิลป์ก็ยอดเยี่ยมสมกับนามสกุล ใจยอดศิลป์ วาดรูปสีน้ำสวยมาก แปลหนังสือก็ดี เคยอ่านงานแปลนนิยายของหมออยู่เหมือนกัน จำชื่อเรื่องไม่ได้แล้ว ขอบคุณความจดจำที่งดงาม เวลาคุยกับครูวาสนา เราก็มักถามถึงเพื่อนเสมอ

มาลา คำจันทร์

........................................................

บรรณานุกรม

1.      Perazella MA, Magaldi J. Retinopathy in leukemia. N Engl J Med 1994;331:922-922
Free Full Text | Web of Science | Medline
2.      Wong VG, Bodey GP. Hemorrhagic retinoschisis due to aplastic anemia. Arch Ophthalmol. 1968 Oct;80(4):433–435. [PubMed]
3.      Duane TD, Osher RH, Green WR. White centered hemorrhages: their significance. Ophthalmology.1980 Jan;87(1):66–69. [PubMed]
4.      Guyer DR, Schachat AP, Vitale S, Markowitz JA, Braine H, Burke PJ, Karp JE, Graham M. Leukemic retinopathy. Relationship between fundus lesions and hematologic parameters at diagnosis.Ophthalmology. 1989 Jun;96(6):860–864. [PubMed]
5.      Catalano RA, Tanenbaum HL, Majerovics A, Brassel T, Kassoff A. White centered retinal hemorrhages in diabetic retinopathy. Ophthalmology. 1987 Apr;94(4):388–392. [PubMed]

..............................................