09 พฤษภาคม 2556

วัคซีนในผู้ใหญ่ (Adult Vaccination)


คุณหมอสันต์ ที่เคารพ

หนูอายุ 23 ปี จะไปเรียนป.โทที่อังกฤษ ได้รับคำแนะนำจากรุ่นพี่ว่าให้ไปฉีดวัคซีนเสียให้ครบ เพราะตัวเขาเคยมีปัญหาเรื่องวัคซีนนี้จนเกือบจะไม่ได้เรียน จึงอยากถามคุณหมอว่าถ้าหนูจะไปเรียนที่อังกฤษ หนูต้องฉีดวัคซีนอะไรบ้าง หนูได้ถ่ายรูปข้อมูลในสมุดวัคซีนของหนูส่งมาแล้วพร้อมนี้

.................................................

ตอบครับ

     แหม นานๆจะเจอคำถามที่จะได้ใช้กึ๋นตรงสายงานของตัวเองซะที คือท่านผู้อ่านอย่าลืมว่าผมเป็นหมอประจำครอบครัว (Family Physician) นะครับ หมายความว่าหมอที่มีหน้าที่ส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคเป็นเรื่องหลักนะ จึงถูกใจกับคำถามเรื่องวัคซีนเป็นธรรมดา คือการจะแนะนำให้ฉีดวัคซีนในผู้ใหญ่นั้นไม่เหมือนในเด็ก เพราะในเด็กเราแนะนำให้ฉีดวัคซีนแบบตะพึด หรือแบบรูดมหาราช คือเด็กทุกคนฉีดวัคซีนเหมือนกันหมด แต่ผู้ใหญ่การแนะนำวัคซีนต้องแนะนำโดยคำนึงถึงหนึ่งสองสามสี่ห้า คือ

(1) ในอดีตเคยได้วัคซีนอะไรมาแล้วบ้าง ได้เมื่อไหร่

(2) สถานะปัจจุบันของสุขภาพร่างกายว่าป่วยไข้หรือเป็นอะไรออดแอดอยู่หรือเปล่า โดยเฉพาะอย่างยิ่งโรคที่มีผลต่อระบบภูมิคุ้มกันหรือภาวะที่กดภูมิคุ้มกัน ซึ่งจะทำให้วัคซีนบางชนิดกำเริบกลายเป็นโรคเองไปเสียฉิบ

(3) วิถีชีวิตหรือ life style เป็นอย่างไร นอนจุมปุ๊กดีทีวีทั้งวันหรือแร่ด..ขอโทษ ไม่ใช่ หรือร่อนไปไม่เคยหยุด กินอย่างไร อยู่อย่างไร เพราะวัคซีนบางตัว มีประโยชน์เฉพาะกับวิถีชีวิตบางแบบ อย่างเช่นถ้าอยู่แบบทหารเกณฑ์หรือหอพักที่นอนรวมกันเป็นโขลงก็มีความเสี่ยงต่อบางโรคเช่นไข้สมองอักเสบมากขึ้น เป็นต้น

(4) อาชีพอะไร ตัวอย่างเช่นอาชีพสัตวแพทย์ ก็แน่นอนว่าต้องโดนวันซีนหมาบ้าทุกปี เป็นต้น

(5) ต้องเดินทางไปไหนหรือเปล่า ถ้าจะไป ไปประเทศไหน ไปเมื่อไหร่ เพราะท้องถิ่นบางแห่งเท่านั้นที่มีโรคบางโรค ประเทศบางประเทศมีกฎหมายบังคับให้ฉีดวัคซีนบางตัว โรคบางโรคระบาดเฉพาะบางฤดูกาลของปี

     ดังนั้นหมอประจำครอบครัวจะแนะนำวัคซีนในผู้ใหญ่ให้คุณไม่ได้ ถ้าคุณไม่ได้ให้ข้อมูลทั้งห้าประการนี้แก่เขาก่อน ในกรณีของคุณนั้นยังดีนะมีสมุดมาให้ เข้าใจว่าคุณแม่เก็บไว้ ข้อมูลแบบนี้หากจะหวังไปขอดูที่โรงพยาบาลละก็เมินเสียเถอะ เพราะเขาไม่มีหรอก อะไรที่เก่าเกิน 5-10 ปีแล้วโรงพยาบาลไม่เก็บ นี่เป็นมาตรฐานของโรงพยาบาลของเราในปัจจุบัน ผมดูในสมุดแล้วคุณเคยได้วัคซีนคอตีบ ไอกรน บาดทะยัก โปลิโอ หัด-หัดเยอรมัน-คางทูม มาแล้ว สิ่งที่พึงทำก่อนเดินทางคือ

1.. วัคซีนป้องกันเยื่อหุ้มสมองอักเสบ (meningococcus) หนึ่งเข็มอย่างน้อย วัคซีนตัวนี้เรียกเล่นๆว่าวัคซีนปี 1 คือนักเรียนใหม่จะเข้าอยู่ในหอควรฉีดทุกคน เพราะโรคนี้เป็นโรคของชาวหอ

2..  ฉีดวัคซีนป้องกันมะเร็งปากมดลูก (เอ็ชพีวี.) สามเข็ม

3.. ฉีดวัคซีนป้องกันไวรัสตับอักเสบควบ เอ.และบี. สามเข็ม

     ไหนๆ ก็พูดกันถึงวัคซีนในผู้ใหญ่แล้ว ผมขอถือโอกาสนี้ตอกย้ำและกระชับ (update) ข้อมูลให้ท่านผู้อ่านทุกท่านตามประเด็นสำคัญๆของวัคซีนในผู้ใหญ่ตามมาตรฐานสากลที่กำหนดใหม่โดยคณะกรรมการแนะนำแนะนำการใช้วัคซีน (ACIP-2013) ที่ท่านอาจจะยังไม่ทราบ ดังนี้

     1.. ผู้หญิงทุกคนที่อายุ 9 – 26 ปี (หรือผู้ชายที่มีเซ็กซ์กับชาย) ควรได้รับการฉีดวัคซีนป้องกันการติดเชื้อไวรัส HPV ซึ่งมีผลไปถึงการป้องกันมะเร็งปากมดลูก มะเร็งลำคอ มะเร็งทวารหนัก โดยเฉพาะมะเร็งปากมดลูกเป็นปัญหาใหญ่ของลูกผู้หญิง การค้นพบวัคซีนตัวนี้เป็นการค้นพบที่ยิ่งใหญ่และจะมีผลต่อมนุษยชาติมากในอนาคต แต่ผู้ป่วยหญิงที่อายุน้อยกว่า 26 ปีที่มาหาผม (ซึ่งส่วนใหญ่ติดตามคุณพ่อคุณแม่มา) ถามมากี่คนต่อกี่คนก็ไม่เห็นมีใครเคยฉีดวัคซีนตัวนี้เลย ผมเข้าใจว่าท่านผู้อ่านที่อ่านบล็อกนี้มีจำนวนไม่น้อยเป็นหญิงที่อายุไม่เกิน 26 ปี ฉีดวัคซีนตัวนี้เสียเถอะครับ มีแต่ได้กับได้ ไม่มีเสีย สำหรับผู้หญิงอายุ 27 – 45 ปีนั้น มีงานวิจัยหนึ่งรายที่สนับสนุนการวิจัยโดยบริษัทผู้ผลิตวัคซีนเอง บ่งชี้ว่าก็ได้ประโยชน์จากวัคซีนตัวนี้เช่นกันในแง่ของการลดอุบัติการของมะเร็งปากมดลูก แต่วงการแพทย์ยังไม่ได้ถึงกับกำหนดไว้เป็นมาตรฐาน ดังนั้นคนอายุ 27 – 45 ปีขึ้นไปหากคิดจะฉีดวัคซีนตัวนี้ก็ฉีดได้ โดยต้องเป็นการตัดสินใจของท่านเอง โดยส่วนตัวของผมก็ยังแนะนำให้ฉีด..อยู่ดี เว้นเสียแต่ว่าท่านปักธงฉีกไปแล้วว่าจะเป็นโสดตลอดชีพไม่มีโอกาสไปรับเชื้อไวรัสเอ็ชพีวี.ที่ไหนจากใครเลย

     2.. วัคซีนป้องกันปอดอักเสบชนิดรุกล้ำ (pneumococcal polysaccharide vaccination – PPSV หรือ pneumococcal conjugate vaccine PCV) ซึ่งมีประเด็นสำคัญสองประเด็นคือ

     2.1  ผู้ใหญ่ทุกคนที่อายุ 65 ปีขึ้นไป ควรได้รับการฉีดวัคซีนตัวนี้แบบเข็มเดียวจบเลยทุกคน เพราะอัตราการเสียชีวิตจากปอดบวมในคนอายุมากนั้นเป็นที่ทราบกันดีว่ามากขึ้นๆทุกวันและวัคซีนนี้ลดอัตราตายนั้นลงได้ แต่ว่าหมอบ้านเราไม่เคยพูดถึงวัคซีนตัวนี้ให้คนไข้ฟัง ผมก็ไม่รู้ว่าทำไม หรือเป็นเพราะหมอบ้านเราส่วนใหญ่เป็นหมอรักษา ไม่ใช่หมอป้องกัน ก็ไม่รู้เหมือนกัน

     2.2 ผู้ใหญ่ที่มีความเสี่ยงพิเศษต่อการเกิดปอดบวมก็ควรได้รับวัคซีนนี้แม้จะยังอายุไม่ถึง 65 ปี ความเสี่ยงพิเศษที่ว่านี้มีหลายอย่าง อย่างหนึ่งก็คือการเป็นโรคไตเรื้อรัง (CKD) แต่น่าเสียดายที่ผู้เป็นโรคไตเรื้อรังส่วนใหญ่ไม่มีใครทราบว่าตนเองจะได้ประโยชน์จากวัคซีนตัวนี้ สมาคมโรคไตและมูลนิธิโรคไต (NKF) เองก็ไม่ได้ออกคำแนะนำอย่างเป็นทางการให้ผู้ป่วยฉีดวัคซีนตัวนี้ มีแต่ศูนย์ควบคุมโรค (CDC) ที่ร้องเย้วๆว่าควรฉีด จึงต้องตกเป็นดุลพินิจของผู้ป่วยเองว่าจะฉีดหรือไม่ฉีด ซึ่งผมเองในฐานะหมอป้องกันโรคแนะนำว่าคนเป็นโรคไตเรื้อรังตั้งแต่ระยะที่ 3 ขึ้นไปทุกคนควรฉีดวัคซีนตัวนี้

      3. วัคซีนบาดทะยัก คอตีบ ไอกรน (Tdap) ซึ่งมีสองประเด็นสำคัญคือ

     3.1 ปัจจุบันนี้เป็นมาตรฐานว่าผู้ใหญ่อายุ 65 ปีขึ้นไปควรฉีดวัคซีนนี้ซ้ำหนึ่งเข็มทุกคน เพราะอุบัติการณ์ของโรคทั้งสามนี้กลับมาสูงขึ้นในคนอายุมาก ผู้ใหญ่ทุกคนส่วนใหญ่เคยได้วัคซีนนี้มาแล้วเมื่อตอนเด็กแต่มักขาดการฉีดกระตุ้นอย่างต่อเนื่อง ซึ่งปกติควรฉีดกระตุ้นทุก 10 ปี

     3.2 มาตรฐานใหม่แนะนำให้ฉีดวัคซีน Tdap หนึ่งเข็มแก่หญิงตั้งครรภ์คุกคนทุกครั้งที่ตั้งครรภ์ทุกครรภ์แม้ว่าจะเคยได้วัคซีนนี้มาก่อนแล้วก็ตาม โดยแนะนำให้ฉีดตอนปลายของอายุครรภ์ (27-36 สัปดาห์) ทั้งนี้เพื่อป้องกันเด็กทารกไม่ให้เสียชีวิตจากไอกรนช่วง 6 เดือนหลังคลอดซึ่งเป็นช่วงที่ระบบภูมิคุ้มกันของตัวทารกยังทำงานเองไม่ได้เต็มที่

     4. วัคซีน หัด-หัดเยอรมัน-คางทูม (MMR) ซึ่งเป็นวัคซีนสำคัญที่ผู้หญิงที่คิดจะแต่งงานควรจะได้รับวัคซีนนี้ก่อนทุกคนเพื่อป้องกันการเป็นหัดเยอรมันระหว่างตั้งท้องอันจะเป็นเหตุให้ได้ลูกพิการได้ ประเด็นสำคัญสำหรับวัคซีนตัวนี้คือทั้งฝ่ายหมอกับคนไข้มักจะ “คาด” เอาว่าเคยได้วัคซีนนี้แล้วหรือเคยเป็นโรคนี้แล้ว ซึ่งมาตรฐานเดิมนั้นหากมีประวัติว่าเคยเป็นโรคแล้วไม่ต้องให้วัคซีน แต่มาตรฐานใหม่นี้ตกลงกันว่าจะไม่ถือประวัติว่าเคยเป็นโรคแล้วเป็นหลักฐานที่เชื่อถือได้ จะถือว่ามีภูมิคุ้มกันจากการติดโรคแล้วชัวร์ๆก็เฉพาะคนที่เกิดก่อนพศ. 2500 (ค.ศ. 1957) คือหมายความว่าต้องอายุ 56 ปีขึ้นไปเท่านั้นจึงจะมีภูมิคุ้มกันโรคนี้แล้วชัวร์ ใครที่อายุน้อยกว่านั้นหากไม่มีหลักฐานบันทึกไว้แน่ชัดว่าเคยได้วัคซีนมาก็ควรจับฉีดวัคซีนนี้เสียให้หมด เพราะการฉีดวัคซีนซ้ำไม่มีเสียหาย แต่การปล่อยให้ไปเป็นโรคเอาตอนตั้งครรภ์เป็นความเสียหายอย่างมาก

     5. วัคซีนตับอักเสบจากไวรัสบี.เป็นวัคซีนอีกตัวหนึ่งซึ่งคนทั่วไปใช้วิธี “คาด” เอาว่าตัวเองเคยได้รับวัคซีนนี้มาแล้ว ซึ่งส่วนใหญ่จะผิดคาด คือไม่มีภูมิคุ้มกันโรค การมีภูมิคุ้มกันโรคตับอักเสบไวรัสบี.เป็นเรื่องสำคัญเพราะเป็นการป้องกันมะเร็งตับซึ่งเป็นสาเหตุการตายหลักอย่างหนึ่งของคนไทย ดังนั้นใครที่ไม่มีหลักฐานบันทึกว่าเคยได้วัคซีนตัวนี้มา ก็ควรฉีดวัคซีนนี้เสียใหม่ (สามเข็ม) ทุกคน หรือไม่ก็เจาะเลือดดูภูมิคุ้มกันก่อนก็ยังดี อย่าใช้วิธีคาดเอาว่าตัวเองเคยได้วัคซีนแล้ว


นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1.      Community Preventive Services Task Force. Vaccinations to prevent diseases: universally recommended vaccinations. Available athttp://www.thecommunityguide.org/vaccines/universally/index.htmlExternal Web Site Icon. Accessed December 21, 2012.
4.      CDC. Update on use of tetanus toxoid, reduced diphtheria toxoid, and acellular pertussis (Tdap) vaccine in pregnant women. Atlanta, GA: US Department of Health and Human Services, CDC. Available at http://www.cdc.gov/vaccines/recs/provisional/downloads/tdap-pregnant-oct-2012.pdf Adobe PDF file. Accessed December 21, 2012.
7.      Reed C, Meltzer MI, Finelli L, Fiore A. Public health impact of including two lineages of influenza B in a quadrivalent seasonal influenza vaccine. Vaccine 2012;30:1993–8.