19 พฤศจิกายน 2555

โรคเอส.แอล.อี (SLE)


ถึง คุณหมอ.
ดิฉันเป็นผู้ป่วย SLE ชื่อ ... แต่ตอนนี้มีปัญหาที่ไตประมาณ 2 เดือนที่ผ่านมา คุณหมอบอกว่าอยู่ระดับ 5 และดิฉันเจาะชิ้นเนื้อไตแล้วหมอบอกว่าเป็นไตลูปัส ก่อนหน้านี้ดิฉันต้องฟอกไตอาทิตย์ 2 ครั้งดิฉันฟอกได้มา 2 เดือนแล้ว หลังจากนั้นคุณหมอบอกว่าค่าไตเริ่มดีขึ้นและตอนนี้ค่าไตอยู่ที 1.5  ดิฉันอายุ 35 ปี สูง 156 ตอนนี้น้ำหนักอยู่ที่ 56 กก. อยากทราบว่าดิฉัน ต้องรับประทานไข่ ปลา อาหาร หรือผลไม้ น้ำ จำนวนเท่าไรถึงจะเพียงพอ ตอนนี้ดิฉันทานไข่ขาวมื้อละ 2 ฟอง ปลาประมาณ ไม่เกิน 1 ตัว ตัวเล็ก ทานผักกะหล่ำปลี ผักกาดขาว แอปเปิ้ลเขียว 2-3 ชิ้นเล็กๆ จึงอยากให้คุณหมอแนะนำเรื่องโภชนาการด้วยค่ะ และการออกกำลังกายควรออกเวลาไหน


หากได้รับการตอบจะเป็นพระคุณอย่างยิ่งคะ.
ขอขอบพระคุณอย่างสูงค่ะ.


………………………………………..

ตอบครับ

     อ่านจดหมายของคุณแล้วคิดถึง ราชินีลูกทุ่ง ขวัญใจคนโปรดของผมจัง คนรุ่นใหม่ๆคงไม่มีใครจะร้องเพลงลูกทุ่งอย่างมีชีวิตและกินใจได้เท่าเธออีกแล้ว

..เมื่อไหร่หนอใจของเธอจะหายเรรวน
ให้หญิงต้องครวญเพราะความรักคุณช่างรวนเร
ความรักของคุณ ดุจกังหัน
หมุนเปลี่ยนเวียนผันดุจน้ำทะเล
รักง่ายถ่ายเท อยู่ทุกวัน..

    
     ใครที่สนใจเรื่องราวของสก๊อตแลนด์ คงทราบว่าชาวสก๊อตมีฮีโรในใจอยู่คนหนึ่งคือวิลเลียม วอลเลซ ผู้นำชาวสก๊อตลุกขึ้นต่อสู้ปลดแอกจากการกดขี่ของพวกอังกฤษในสมัยราวปี 1300 แต่ว่าฮีโร่คนนี้ไม่เป็นที่รู้จักกันทั่วไป เพื่อนผมคนหนึ่งเป็นชาวกีวี่ (นิวซีแลนด์) เธอเล่าให้ฟังว่าเธอไปเที่ยวสก๊อต แล้วทัวร์พาไปหอคอยซึ่งสร้างเป็นอนุสรณ์สถาน ไกด์บรรยายสรุป และบอกชื่อฮีโร่ว่า

     ..Willium Wallace”
   
    เมื่อเห็นลูกทัวร์พากันงง ไกด์ก็เลยพูดแบบตลกต่อว่า

     ..better known as Mel Gibson”

   พวกลูกทัวร์จึงพากันร้องอ้อ หัวเราะและพยักหน้ากันหงึกหงัก เพราะว่าเรื่องราวของวิลเลียม วอลเลซถูกนำไปสร้างเป็นหนังชื่อ Braveheart โดยมีเมล จิบสันแสดงเป็นวิลเลียม วอลลเลซ ผู้คนจึงรู้จักเมลจิบสันในเบรฟฮาร์ท มากกว่ารู้จักวิลเลียมวอลเลซในสก๊อตแลนด์

    โรค systemic lupus erythematosous หรือโรค SLE นี้ก็เหมือนกัน ถ้าบอกคนไข้ว่าคุณเป็นโรคเอสแอลอี.  คนไข้จะทำหน้างงๆ  แต่ถ้าบอกว่าเป็น โรคพุ่มพวง แล้วก็จะร้องอ๋อในทันที เพราะราชินีลูกทุ่ง พุ่มพวง ดวงจันทร์ ซึ่งเป็นคนดังสมัยนั้นเธอป่วยเป็นโรคนี้ คนจึงรู้จักโรคพุ่มพวงกันมากกว่าโรคเอสแอลอี.

     ก่อนที่จะตอบคำถามของคุณ ผมขอพูดถึงภาพรวมของโรคนี้ให้ท่านผู้อ่านท่านอื่นๆได้เข้าใจก่อนนะครับ โรคนี้อยู่ในกลุ่มโรคภูมิคุ้มกันทำลายตัวเอง (autoimmune disease) ซึ่งไม่ทราบสาเหตุ แต่พออนุมาณได้เลาๆว่าเกิดจากผู้ป่วยมีแนวโน้มเป็นโรคนี้ง่ายอยู่ในตัวก่อนแล้ว จะด้วยยีน หรือฮอร์โมนก็ตาม เมื่อมาได้ตัวกระตุ้นจากสิ่งแวดล้อม เช่นแสงแดด ยา (เช่น hydralazine, procainamide, isoniazid, quinidine) หรือการติดเชื้อ จึงเกิดการอักเสบขึ้นในระบบต่างๆของร่างกาย ทำให้มีไข้ เปลี้ยล้า ไม่สบาย และมีอาการของอวัยวะที่โรคนี้ไปเกี่ยวข้องเช่น

1..ผลต่อระบบผิวหนัง ทำให้เป็นผื่นรูปปีกผีเสื้อที่หน้า หรือผื่นแพ้แสง หรือผื่นเป็นแว่นๆเมื่อถูกแสง
2..ผลต่อระบบกระดูกและข้อ ทำให้มีปวดข้อ ข้ออักเสบ มักเป็นไม่เท่ากันสองข้างซ้ายขวา
3..ผลต่อไตทำให้ไตวาย (CKD) หรือไตรั่ว (nephritic syndrome)
4..ผลต่อระบบเม็ดเลือด ทำให้เป็นโลหิตจาง เม็ดเลือดขาวต่ำ เกร็ดเลือดต่ำ
5..  ผลต่อระบบประสาททำให้ปวดหัว ชัก ความจำเสื่อม เป็นบ้า
6.. ผลต่อปอดทำให้เจ็บหน้าออกจากเยื่อหุ้มปอดอักเสบ หรือหอบเหนื่อยจากปอดอักเสบหรือความดันในปอดสูง (PH)
7..  ผลต่อหัวใจทำให้หัวใจล้มเหลวจากเยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ หรือเจ็บหน้าอกจากหัวใจขาดเลือด

     เกณฑ์วินิจฉัยของวิทยาลัยข้ออักเสบอเมริกัน (ACR) กำหนดว่าต้องตรวจชิ้นเนื้อไตแล้วพบเป็น lupus nephritis หรือต้องมีเกณฑ์อื่นครบ 4 อย่าง จาก 11 อย่างต่อไปนี้ คือ
  1. มีเยื่อหุ้มหัวใจหรือเยื่อหุ้มปอดอักเสบจากการตรวจร่างกายหรือคลื่นไฟฟ้าหัวใจ
  2. มีแผนในปาก
  3. ข้ออักเสบ ข้อบวม สองข้อขึ้นไป
  4. ผื่นแพ้แสง
  5. เม็ดเลือดต่ำกว่าปกติ ทั้งเม็ดเลือดแดง เม็ดเลือดขาว เกร็ดเลือด
  6. ไตเสียการทำงาน หรือมีโปรตีนรั่ว
  7. เจาะเลือดพบค่าแอนตี้บอดี้ต่อนิวเคลียสเซล (antinuclear antibody – ANA) สูง
  8. เจาะเลือดพบภูมิคุ้มกันผิดปกติ เช่น dsDNA, หรือตรวจภูมิคุ้มกันซิฟิลิสได้ผลลบเทียม
  9. มีอาการทางระบบประสาท เช่นชัก หรือเป็นบ้า โดยหาสาเหตุอื่นไม่ได้
  10. ผื่นแดงรูปผีเสื้อที่หน้า
  11. ผื่นเป็นแว่นยกนูนที่ผิวหนัง

     เนื่องจากโรคนี้มีหลายระดับความรุนแรงตั้งแต่เบาไปหนัก จึงมีการพยากรณ์โรคที่แตกต่างกันได้มาก  แต่ในภาพรวมก็ยังมีอัตรารอดชีวิตในสิบปีสูงมาก คือประมาณ 90% พูดง่ายๆว่าเป็นโรคนี้ยังอายุยืนกว่าเป็นโรคอื่นอีกหลายๆโรค

     เอาละทีนี้มาตอบคำถามของคุณ

     ประเด็นที่ 1. อย่าปล่อยให้ไตตัวเองพังไปต่อหน้า ผมหยิบประเด็นนี้ขึ้นมาพูดก่อนเพราะเห็นว่าเป็นเรื่องสำคัญที่สุด กล่าวคือมีคนไข้เอสแอลอี.จำนวนหนึ่งต้องสูญเสียการทำงานของไตไปอย่างถาวรเพราะการวินิจฉัยการเกิดโรคที่ไตทำได้ช้า หมายความว่ารู้อยู่แล้วว่าเป็นเอสแอลอี.แต่ไม่รู้ว่าไตพังไปตั้งแต่เมื่อไหร่ จังหวะที่คนเป็นเอสแอลอี.เริ่มมีการอักเสบของไตนั้นเป็นนาทีทองที่จะโหมการรักษาด้วยสะเตียรอยด์ และ/หรือ ยากดภูมิคุ้มกันตัวอื่นเพื่อปกป้องไม่ให้ไตเสียหายไปอย่างถาวร แต่ว่าหลายคนพลาดโอกาสนั้นไปจึงต้องล้างไตไปตลอดชีวิต ความล้มเหลวอันนี้เกิดจากสองด้าน
     
     ด้านที่ 1. เกิดจากคนไข้ ที่ไม่รู้ หรือรู้แล้วไม่ใส่ใจติดตามการทำงานของไตของตัวเองอย่างสม่ำเสมอ คนเป็นเอสแอลอี.ต้องขยันไปตรวจสุขภาพสม่ำเสมอและอย่างน้อยตัองตรวจการทำงานของไตดูค่า eGFR  ของตัวเองอย่างน้อยทุกสามเดือนหกเดือน แม้ว่าจะไม่มีอาการอะไรเลยก็ตาม ผมเคยเห็นผู้ป่วยที่รู้ตัวอยู่แล้วว่าเป็นโรคเอสแอลอี.กินยาแก้ปวดแก้อักเสบประจำ แต่ไม่รู้ว่าไตเสียไปตั้งแต่เมื่อไหร่ มารู้อีกทีตอนตรวจร่างกายจะเอาใบรับรองแพทย์ซึ่งพบว่าไตของตัวเองได้พังไปจนถึงระยะที่ 5 เรียบร้อยแล้ว

     ด้านที่ 2. เกิดจากความอืดของแพทย์เอง คือในส่วนของแพทย์นั้น ทันที่ที่พบว่าโรคเริ่มก่อความเสียหายที่ไต ณ จุดนั้นเป็นข้อบ่งชี้หรือ นาทีทอง ที่จะต้องโหมการรักษาด้วยสะเตียรอยด์หรือยากดภูมิคุ้มกันตัวใดตัวหนึ่งหรือหลายตัวทันที หรืออย่างน้อยก็ต้องติดตามดูแบบวันต่อวันว่าโรคจะไปในทิศทางไหน แต่ผู้ป่วยบางรายไตพังไปเพราะความอืดของแพทย์ บ้างก็อืดเพราะจังหวะเวลาไม่พอดีหรือแพทย์ไม่สะดวก เช่นวันนี้หรือก็เป็นวันศุกร์เย็น อย่ากระนั้นเลย เอาไว้วันจันทร์เช้าค่อยมาว่ากันใหม่ก็แล้วกัน เป็นต้น บ้างก็อืดเพราะเป็นความเชื่อส่วนตัวโดยบริสุทธิ์ใจว่า เออน่า ดูไปก่อนเหอะ อย่าไปรีบร้อนใช้ยาสะเตียรอยด์หรือยากดภูมิคุ้มกันเลยมันไม่คุ้มกัน ในความเป็นจริงมีหลักฐานวิจัยยืนยันชัดเจนว่าคนที่โรคเอสแอลอี.มีผลต่อไตแล้ว การเกาะติดและรักษาด้วยสะเตียรอยด์หรือยากดภูมิคุ้มกันอื่นๆแบบก้าวร้าวต่อเนื่องจะได้ผลที่ดีกว่าการรอดูเชิงไปก่อน ดังนั้นถ้าท่านผู้อ่านท่านใดเป็นเอสแอลอี.แล้วมีหลักฐานว่าไตเสียหาย นอกจากจะต้องขยันตามดูการทำงานของไตตัวเองแล้ว ถ้าเห็นการทำงานของไตออกแนวสาละวันเตี้ยลง ควรจี้ถามหมอบ่อยๆว่า ณ จุดไหนที่หมอจะตัดสินใจใช้สะเตียรอยด์ หรือจะโหม (pulse) สะเตียรอยด์ หรือให้ยากดภูมิคุ้มกันตัวอื่นเพิ่ม ถ้าหมอแสดงท่าทีอืดๆ ไม่มีทีท่าว่าจะ take action ผมแนะนำให้เปลี่ยนหมอหรือเปลี่ยนโรงพยาบาลให้รู้แล้วรู้รอด เพราะความเกรงใจหมอมันไม่คุ้มกันกับการที่วันข้างหน้าเราจะต้องมาล้างไตตลอดชีวิต

     ในกรณีของคุณนี้ การที่ Cr กลับมาอยู่ที่ 1.5 ก็หมายความว่าค่า GFR อยู่ประมาณ 74 ก็คือกลับมาอยู่ที่โรคไตเรื้อรังระยะที่ 2 จากเดิมที่เคยลงไปถึงระยะที่ 5 คือถึงขั้นต้องล้างไตแล้ว นับว่าคุณหมอของคุณเป็นคนมีฝีมือที่กู้ไตของคุณกลับมาได้ทันเวลา เป็นบุญคุณอันเอนกอนันต์ที่หมอเขาทำให้คุณ คุณควรจะกลับไปขอบคุณท่านอย่างแรงๆสักหน่อยนะ

     ประเด็นที่ 2. การออกกำลังกายจำเป็นสำหรับคนเป็นเอสแอลอี.หรือไม่ ตอบว่าการออกกำลังกายจำเป็นสำหรับคนเป็นโรคนี้มากเสียยิ่งกว่าคนไม่ได้เป็นโรค เพราะ  (1) การออกกำลังกายทำให้เกิดความยืดหยุ่นและแก้ปัญหากล้ามเนื้อและเอ็นตึงแข็งในโรคนี้ได้  (2) การออกกำลังกายรักษาโรคซึมเศร้าซึ่งพบร่วมเสมอ (60%) ในผู้ป่วยโรคเรื้อรัง (3) การออกกำลังกายบรรเทาอาการเปลี้ยล้า ซึ่งพบบ่อย  (80%) ในคนป่วยโรคนี้ (4) การออกกำลังกายป้องกันภาวะแทรกซ้อนของการใช้ยาในโรคนี้ โดยเฉพาะอย่างยิ่งโรคกระดูกพรุนและโรคอ้วนจากสะเตียรอยด์


     ประเด็นที่ 3. คนเป็นเอสแอลอี.ควรจะออกกำลังกายอย่างไร การออกกำลังกายที่สมาคมแพทย์เวชศาสตร์การกีฬาอเมริกันและสมาคมหัวใจอเมริกัน  (ACSM/AHA) แนะนำให้ทำเป็นมาตรฐานสำหรับคนทั่วไป ให้ทำสองแบบคือ
     (1) การออกกำลังกายแบบต่อเนื่อง (aerobic หรือ cardio) เช่นเดินเร็ว ว่ายน้ำ ปั่นจักรยาน โดยมีประเด็นสำคัญว่าต้องให้ถึงระดับหนักพอควร (หอบเหนื่อยจนร้องเพลงไม่ได้) นาน 30 นาที สัปดาห์ละ 5 ครั้ง ควบกับ
     (2) การออกกำลังกายแบบฝึกความแข็งแร็งของกล้ามเนื้อ  (strength training) หรือเล่นกล้าม โดยทำอย่างน้อยสัปดาห์ละ 2 ครั้ง

      แต่สำหรับคนเป็นโรคเอสแอลอี นั้นต้องทำมากกว่าคนทั่วไป กล่าวคือวิทยาลัยโรคข้ออเมริกัน (ACR) แนะนำว่าคนเป็นเอสแอลอี.ควรออกกำลังกายให้ครบสี่แบบ คือ
     (1) การออกกำลังกายแบบต่อเนื่อง (aerobic หรือ cardio)
     (2) การออกกำลังกายแบบฝึกความแข็งแร็งของกล้ามเนื้อ  (strength training)
     (3) การออกกำลังกายแบบยืดหยุ่น (flexibility exercise) เพื่อลดความตึงแข็งและเพิ่มพิสัยการเคลื่อนไหวของกล้ามเนื้อและเอ็น
     (4) การออกกำลังกายแบบมีสติขณะเคลื่อนไหว (body awareness exercise) เช่น รำมวยจีน จี้กง โยคะ เพื่อปรับท่าร่างและเสริมการทรงตัวขณะเคลื่อนไหว
     
     ส่วนประเด็นข้อพึงระวังเฉพาะสำหรับคนเป็นเอสแอลอี. ผมแนะนำว่า

     (1) ในการพยายามทำให้ได้ตามมาตรฐาน ให้ใช้วิธีค่อยๆเพิ่ม หมายความว่าให้หนักกว่าที่ตัวเองทำได้ตามปกติวันละนิดหนึ่งๆ ทุกวันๆ ไม่ใช่โลภมากบังคับตัวเองทำให้ได้เต็มแม็กในวันแรกวันเดียว เพราะหากทำให้ตัวเองเหนื่อยเกินไปจนเกิดความเครียดต่อระบบร่างกาย ก็จะกลายเป็นการไปแหย่ให้โรคกระพือขึ้นมาอีกได้

     (2) เลือกการออกกำลังกายที่มีการปะทะหรือกระทบกระทั่งน้อยที่สุด (low impact) เช่นเดินเร็วดีกว่าจ๊อกกิ้ง เล่นกล้ามด้วยอุปกรณ์ง่ายๆเช่นสายยืดหรือดัมเบลเล็กๆข้างละ 1 กก.แล้วทำซ้ำๆ ดีกว่าไปออกแรงกับเครื่องหนักๆหรือยกเวททีละเป็นสิบๆกก. เป็นต้น

     (3) ทำบันทึกการออกกำลังกาย (exercise journal) ของตัวเองทุกวัน เพื่อให้มีความคืบหน้าไปตามแผน

     (4) ป้องกันการถูกแสงแดดให้มิดชิด สวมหมวกปีก สวมปลอกแขน ยาทากันแดดเปอร์เซ็นต์ SPE สูงๆ อย่างน้อยต้องเกิน 15% ขึ้นไป ทาหนาๆ ทาบ่อยๆ เพราะครีมกันแดดอยู่ได้อย่างมากก็สามสี่ชั่วโมง หรือสั้นกว่านั้นถ้ามีเหงื่อออก ต้องขยันทาซ้ำ

     (5) หาเพื่อน เพราะการออกกำลังกายนี้มันเป็นกิจกรรมประเภทคนเดียวหัวหาย หมายความว่าทำคนเดียวแล้วจะเบื่อไม่นานก็เลิก ยิ่งคนเป็นเอสแอลอี.ยิ่งต้องเอาชนะอาการเมื่อย เปลี้ย จึงเข็นตัวเองยาก เรียกว่ามีอาการ สำออยกำเริบ เป็นประจำ ดังนั้นการมีเพื่อนซี้จะช่วยดึงกันไปและทำได้นาน    

     ประเด็นที่ 4. การออกกำลังกายสำหรับคนเป็นเอสแอลอี.ควรออกเวลาไหน ตอบว่าเวลาไหนก็ได้ ขอให้ทำเหอะครับ

     ประเด็นที่ 5. อาหารสำหรับคนเป็นเอสแอลอี.ควรทานอย่างไร ได้มีงานวิจัยเป็นจำนวนมากพยายามหาว่าโภชนาการที่เป็นประโยชน์สำหรับคนป่วยเอสแอลอี.ควรมีลักษณะอย่างไรเป็นพิเศษ แต่ผลวิจัยที่ได้กี่ครั้งต่อกี่ครั้งก็สรุปได้เหมือนกัน คือไม่มีอาหารแบบใดเป็นพิเศษที่ช่วยคนเป็นเอสแอลอี.ได้มากไปกว่าอาหารครบหมู่ธรรมดาๆ อย่างไรก็ตาม ผมอ่านจดหมายของคุณแล้วรู้สึกว่าคุณยังมีความรู้เรื่องอาหารครบหมู่ธรรมดาๆน้อยมาก ยังนับปริมาณโปรตีนโปรตีนและแคลอรี่ไม่เป็น ผมเขียนเรื่องพวกนี้ไว้ในบล็อกนี้มากพอสมควร แต่จำไม่ได้ว่าเขียนอะไรไปเมื่อไร คุณลองพลิกหาอ่านดูนะครับ

     ประเด็นที่ 6. วิตามินดี.สำหรับคนเป็นเอสแอลอี. คืองานวิจัยพบว่ามีความสัมพันธ์ระหว่างการขาดวิตามินดี.ทำให้โรคเอสแอลอี.รุนแรงขึ้น เนื่องจากโรคนี้คนไข้ไม่มีโอกาสโดนแดด และวิตามินดี.เป็นอะไรที่คนเราอาศัยจากแสงแดดลูกเดียว จะได้จากอาหารน้อยมาก ผมจึงแนะนำให้ทานวิตามินดีเสริม โดยทานชนิดวิตามินดี. 2 ขนาด 20,000 ยูนิต เดือนละ 2 เม็ด คือทุกสองสัปดาห์ทานหนึ่งเม็ด

     ประเด็นที่ 7. การป้องกันโรคที่ป้องกันได้ คือคนเป็นเอสแอลอี.ติดเชื้อง่าย โรคอะไรที่ป้องกันได้ต้องฉีดวัคซีนป้องกันให้หมด การให้วัคซีนควรฉีดในช่วงที่โรคสงบแต่ว่าถ้าจำเป็นก็ให้ร่วมกับยารักษาโรคได้ และไม่ควรใช้วัคซีนชนิดเชื้อเป็น (live vaccine) วัคซีนที่ควรฉีดอย่างยิ่งคือวัคซีนไข้หวัดใหญ่ วัคซีนป้องกันติดเชื้อปอดอักเสบแบบรุกล้ำ (IPV) วัคซีนป้องกันมะเร็งปากมดลูก (ไวรัส HPV) ในผู้หญิงอายุไม่เกิน 26 ปี วัคซีนกระตุ้นบาดทะยัก วัคซีนตับอักเสบบี. เป็นต้น 
  
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1.       Rahman A, Isenberg DA. Systemic lupus erythematosus. N Engl J Med. Feb 28 2008;358(9):929-39.[Medline].
2.       Ritterhouse LL, Crowe SR, Niewold TB, et al. Vitamin D deficiency is associated with an increased autoimmune response in healthy individuals and in patients with systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis. Sep 2011;70(9):1569-74. [Medline]. [Full Text].
3.       Gladman DD, Urowitz MB. Prognosis, mortality and morbidity in systemic lupus erythematosus In: Wallace DJ, Hahn BH. Dubois' lupus erythematosus. 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2007:1333-53.
4.       Petri M, Orbai AM, Alarcón GS, Gordon C, Merrill JT, Fortin PR, et al. Derivation and validation of systemic lupus international collaborating clinics classification criteria for systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. May 2 2012;[Medline].
5.       Broder A, Khattri S, Patel R, Putterman C. Undertreatment of Disease Activity in Systemic Lupus Erythematosus Patients with Endstage Renal Failure Is Associated with Increased All-cause Mortality. J Rheumatol. Nov 2011;38(11):2382-9. [Medline].
6.       van Assen S, Agmon-Levin N, Elkayam O, Cervera R, Doran MF, Dougados M, et al. EULAR recommendations for vaccination in adult patients with autoimmune inflammatory rheumatic diseases. Ann Rheum Dis. Mar 2011;70(3):414-22. [Medline].