26 กรกฎาคม 2555

มะเร็งรังไข่ "โกรธมากค่ะ"


กราบเรียนคุณหมอ

ได้อ่านwebคุณหมอมีประโยชน์ต่อชีวิตผู้คนมากมาย ดิฉันชอบอ่านและดูโรคและยาต่างๆ มีเรื่องที่ใคร่ขอความช่วยเหลือ คือ พี่สาวผ่าตัดแล้วพบว่าเป็นมะเร็งรังไข่ แต่หมอที่โรงพยาบาลที่มีชื่อเสียงค่ารักษาแพงมากไม่อยากพูดคุยให้ข้อมูล คำที่ได้จากหมอคือ “คุณมีความรู้หรือเปล่าลองเอาไปแปลดู” โกรธมากค่ะที่ได้ยินเช่นนั้นจึงเอาผลทั้งหมดมาแปลเอง รบกวนขอคำแนะนำหรือแนะนำแพทย์ที่เราสามารถไปปรึกษาได้ค่ะ ตอนนี้ผ่าตัดเอามดลูกและรังไข่ออกทั้งหมดรวมถึงไขมันหน้าท้องด้วยค่ะ ผลที่ได้คือ
Cervix: chronic cervicities
Endometrium: proliferative phrase endometrium
Myometrium: intramural leiomyomas and adenomyosis.
Left OVERY: CLEAR CELL carcinoma with capsular invasion
Left Fallopian tube: Partubal cyst
Right OVERY: small endometriosis cyst
Right Fallopian tube: unremarkable change
OMENTUM: unremarkable change

รบกวนคุณหมดช่วยให้ความรู้ค่ะ
 1. สรุปว่าเป็นระยะที่เท่าไหร่ค่ะ
 2.  ค่า CA125 ตรวจก่อนผ่าตัดได้ 55 สูงกว่าเกณฑ์ ยังไม่ได้ไปตรวจหลังผ่าตัดค่ะ ก่อนผ่าตรวจร่างกายเลือดปรกติ ปอดปรกติ ทุกอย่างค่ะ.
 3. ตอนนี้ครบ 1 เดือนตั้งแต่วันที่ผ่าตัด ตรวจ ca125 ได้ผล 8.79 /. CEA 0.49
 4.เมื่อตัดไปหมดแล้วสามารถไปแพร่ที่ไหนค่ะ
 5. ไม่อยากทำคีโมเพราะอ่านข้อมูลต่างๆถ้าเป็นข้างเดียวผ่าตัดหมดไม่ต้องทำคีโม. รบกวนขอคำแนะนำว่าควรจะคีโมหรือเปล่าค่ะเพราะกลัวแพ้ยาค่ะ

กราบขอบพระคุณอย่างสูงมา ณ ที่นี้
.......................................................................

ตอบครับ
     1..เอาประเด็น “โกรธมากค่ะ” ก่อนนะ โจทก์ให้การฟังได้ว่า (1) โรงพยาบาลมีชื่อเสียง (2) ค่ารักษาแพงมาก (3) หมอไม่อยากพูดคุยให้ข้อมูล (4) หมอดูถูกว่าไม่มีความรู้ .
ประเด็นที่ 1. เรื่องโรงพยาบาลมีชื่อเสียง แต่คนไข้ผิดหวังนั้น โอ.เค. ผมเชื่อคุณ
ประเด็นที่ 2. เรื่องค่ารักษาราคาแพงมากนั้น โอ.เค. ผมเชื่อคุณ แต่ก็โนคอมเมนท์
ประเด็นที่ 3. ที่ว่าหมอไม่อยากพูดคุยให้ข้อมูลนี้ ผมอยากชี้ให้เห็นภาวะวิสัยในชีวิตจริงบางอย่างที่ขวางกั้นการให้ข้อมูลแก่คนไข้ แต่ก็เป็นภาวะวิสัยที่ยากจะหลีกเลี่ยง เช่น เวลามีไม่พอ มีผู้ป่วยรายอื่นรออยู่มาก เนื้อหาสาระของข้อมูลมีความซับซ้อนซึ่งหากไม่มีเวลาคลี่คลายให้ละเอียดก็จะเข้าใจผิดและเสียหาย เลยไม่พูดดีกว่า เป็นต้น
ประเด็นที่ 4. ที่ว่าหมอดูถูกว่าไม่มีความรู้ อันนี้ผมต้องขอเสียเวลาคลี่คลายคดีหน่อยนะ หมอบางคนพูดน้อยเกินไป หมอบางคนพูดแล้วจับประเด็นไม่ได้ หมอบางคนใช้ภาษาศัพท์แสงที่ฟังไม่รู้เรื่อง ทั้งหมดนี้ผมยอมรับว่ามีอยู่จริง แต่ผมสาบานว่าผมอยู่วงการนี้มาตั้งแต่หนุ่มจนแก่ ผมยังไม่เคยเห็นหมอที่มีจิตใจดูหมิ่นดูแคลนคนไข้แม้เพียงสักคนเดียว เชื่อผมเถอะ คนที่มีจิตใจแบบนั้นเขาไม่มาเป็นหมอหรอกครับ ถึงแม้หมอจะมีทักษะในการสื่อสารไม่เท่ากัน แต่ทุกคนก็มีสิ่งหนึ่งที่เหมือนกัน คือความอยากใช้ความรู้ของตัวเองช่วยคนไข้ เพราะนั่นเป็นสิ่งที่ชักจูงเขาให้มาเป็นหมอ ดังนั้นเวลาพูดกับหมอผมอยากให้มองข้ามข้อด้อยเรื่องทักษะการสื่อสารซึ่งเป็นประเด็นลบไปเสีย ไปดักจับประเด็นบวกที่ว่าหมอเขาอยากจะช่วยเราอย่างไรดีกว่าครับ

      2.. ผลตรวจพยาธิที่ส่งมาให้นั้น ผมแปลให้ฟังดังนี้

     Cervix: chronic cervicities แปลว่า ปากมดลูก: มีภาวะปากมดลูกอักเสบเรื้อรัง
     Endometrium: proliferative phrase endometrium แปลว่า เยื่อบุโพรงมดลูก: อยู่ในระยะเยื่อบุกำลังหนาตัว (ก่อนมีเมนส์)
     Myometrium: intramural leiomyomas and adenomyosis. แปลว่า ผนังมดลูก: มีเนื้องอกมดลูก(ไม่ใช่มะเร็ง) และเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่
     Left OVERY: CLEAR CELL carcinoma with capsular invasion แปลว่า รังไข่ซ้าย: มีมะเร็งชนิดเคลียร์เซล (มะเร็งชนิดนี้พบน้อยกว่าแต่รุนแรงกว่าชนิด serous ซึ่งคนทั่วไปเป็นกัน) มะเร็งนี้กินเข้าไปถึงในเยื่อหุ้มรังไข่ (capsule) แล้ว
     Left Fallopian tube: Paratubal cyst แปลว่า ปีกมดลูกซ้าย: มีถุงน้ำ
     Right OVERY: small endometriosis cyst แปลว่า รังไข่ขวา: มีถุงน้ำชนิดเกิดจากเยื่อบุโพรงมดลูก
     Right Fallopian tube: unremarkable change แปลว่า ปีกมดลูกขวา: ไม่มีอะไรเปลี่ยนแปลงให้เห็น
     OMENTUM: unremarkable change แปลว่า ขั้วลำไส้ : ไม่มีอะไรเปลี่ยนแปลงให้เห็น

     สิ่งที่ผมอยากทราบเพิ่มเติม แต่คุณไม่ได้ส่งผลมาด้วย คือ
(1) ผลการตรวจเซลวิทยาของน้ำในช่องท้องที่ดูดเก็บขณะผ่าตัด
(2) ผลตรวจสิ่งที่ขูดหรือตัดตัวอย่างชิ้นเนื้อกระบังลม
(3) ผลตรวจตัวอย่างชิ้นเนื้อเยื่อบุช่องท้อง
(4) ผลการตรวจต่อมน้ำเหลืองรอบหลอดเลือดใหญ่ในท้อง (paraaortic nodes) ที่เลาะออกมาได้ทุกเม็ด
(5) เกรด (Grade) ของเซลเนื้องอก หมายความว่าหน้าตาของเซลมันดูก้าวร้าวแค่ไหน หรือเกือบเหมือนเซลปกติ
      ข้อมูลทั้งห้าอย่างนี้มีประโยชน์ในการบอกระยะ (staging) และการตัดสินใจว่าจะเคมีบำบัดหรือไม่ ถ้ามีก็จะดีทีเดียว แต่ถ้าไม่มีก็ไม่เป็นไรครับ

     3.. ถามว่าสรุปว่าเป็นระยะที่เท่าไหร่ค่ะ ตอบว่าแหม คนที่บอกระยะของโรคได้ดีที่สุดคือคุณหมอที่ผ่าตัดคนไข้นะ จะให้หมอที่อยู่ไกลทางไปรษณีย์บอกว่าเป็นมะเร็งระยะไหนเนี่ยผิดหลักวิชาแพทย์นะครับ ผมบอกไม่ได้หรอก เอาเป็นว่าผมเล่าให้ฟังหลักวิชาในภาพรวมสำหรับคนไข้ทั่วไปที่คล้ายๆพี่สาวคุณก็แล้วกัน กล่าวคือพบมะเร็งที่รังไข่ข้างเดียวซึ่งรุกเข้าไปถึงเยื่อหุ้มรังไข่แล้ว แต่ไม่มีหลักฐานว่าไปยังอวัยวะอื่นนอกรังไข่ (ทั้งนี้เดาแบบเหมาโหลเอาว่าผลตรวจน้ำในท้อง เนื้อเยื่อกระบังลม เนื้อเยื่อบุช่องท้อง และต่อมน้ำเหลืองรอบหลอดเลือดใหญ่ ปกติหมดนะ) หากถือตามหลักการแบ่งระยะของสมาพันธ์สูตินรีเวชนานาชาติ (FIGO) ก็ถือว่าเป็น stage 1a (มะเร็งอยู่ในรังไข่ข้างเดียว และแคปซูลยังดีอยู่) แต่เนื่องจากมีโอกาสที่มะเร็งจะกินทะลุแคปซูลไปแล้วบางจุดแต่การตัดชิ้นเนื้อบังเอิญตัดไม่เจอตรงที่มันทะลุ จึงมีโอกาสที่จะเป็น stage 1c (มะเร็งอยู่ในรังไข่แต่กินทะลุแคปซูล) ก็ได้ ทีนี้ในการรักษามะเร็งหมอเรามักจะรักษาแบบหวาดระแวงไว้ก่อน หมายความว่าหมอเราจะนิยมรักษาแบบ stage 1c ครับ
      
     4..  ถามว่าค่า CA125 ลดลงต่ำกว่าก่อนผ่าแปลว่าอะไร ก็แปลว่ามันลดดีกว่ามันเพิ่มขึ้นครับ มีความหมายว่ายังไม่มีวี่แววว่ามะเร็งไปโผล่ที่ไหน ส่วนผล CEA ที่บอกมานั้นไม่มีนัยสำคัญอะไรครับ

     5.. ถามว่าถ้าตัดหมดแล้ว มะเร็งรังไข่จะแพร่ไปที่ไหนได้อีก ตอบว่าถ้าตัดหมดเกลี้ยงแท้แน่นอนก็ไม่ไปไหนอีกแล้ว แต่ถ้านึกว่าหมดแต่ไม่หมดจริง คราวนี้ โอ้โฮ ไปได้ทุกที่ที่มีทาง ส่วนใหญ่มันมักแพร่ไปทางผิวเยื่อบุช่องท้อง (peritoneum) และขั้วลำไส้ (omentum) คือพูดง่ายว่าชอบอยู่ในท้องนั่นแหละ แต่จริงๆแล้วมันไปได้ทุกทาง ไม่ว่าจะเป็นรุกออกไปข้างๆ แพร่ไปกับน้ำเหลือง หกลงไปในน้ำในช่องท้อง (peritoneal fluid) หรือแพร่ไปทางกระแสเลือด แล้วไปหาอวัยวะได้ทุกอวัยวะ

     6. ถามว่าควรใช้เคมีบำบัดดีหรือเปล่า ตอบว่าให้คีโมดีแน่ครับ เพราะ
   6.1 มาตรฐานของการรักษามะเร็ง stage Ic คือให้เคมีบำบัดร่วมกับการผ่าตัด ประเด็นที่ว่าเป็นข้างเดียว มีนัยสำคัญน้อยกว่าประเด็นที่มันมีความเป็นไปได้ที่จะทะลุแคปซูลไปแล้ว
   6.2 มะเร็งชนิดเคลียร์เซลไม่ใช่มะเร็งกระหม่อมบาง หมายความว่ามีอนาคตที่แย่กว่ามะเร็งชนิดธรรมดาที่เรียกว่า  serous LMP (ย่อจาก low malignant potential) ดังนั้นการรักษาจึงต้องยึดแนวทางรุนแรงเข้าไว้ จะได้ไม่มานั่งเสียใจภายหลัง
   6.3 เนื่องจากเราไม่มีข้อมูล Grading ของตัวเซลมะเร็ง ซึ่งจะช่วยตัดสินใจว่าจะคีโมหรือไม่คีโม ดังนั้น ใช้หลักความระแวงไว้ก่อน ก็ต้องรักษาแบบเดาเอาว่าเป็นมะเร็งเกรดสูง คือต้องให้คีโมนั่นแหละครับ

     7. อันนี้เป็นข้อวิจารณ์แถมท้าย ไม่เกี่ยวกับเรื่องที่คุณถามนะ คือผมมองอย่างเป็นกลางจากหลักฐานข้อมูลที่มี ขณะที่คุณตำหนิว่าโรงพยาบาลนั้นดังซะเปล่า ค่ารักษาก็โคตรแพง แถมหมอคนนั้นชอบดูถูกคนไข้ แต่โรงพยาบาลแห่งนั้น หมอคนนั้น สามารถวินิจฉัยมะเร็งรังไข่ให้พี่สาวคุณได้ตั้งแต่ stage 1 นะ ขณะที่สถิติทั่วโลก 75% ของคนไข้โรคนี้หมอจะวินิจฉัยโรคนี้ได้ก็ต่อเมื่อถึง stage 3 ขึ้นไปแล้ว ดังนั้นถึงคุณจะร้ายกับพวกเขาอย่างไร แต่ผมเลื่อมใสโรงพยาบาลแห่งนั้นกับหมอคนนั้นแฮะ (อะจ๊าก..ก เปล่าขัดคอ..พูดเล่น เอ๊ยไม่ใช่.. พูดจริง)

     8.. จะจบแล้ว แต่นึกขึ้นได้ว่าตัวเองเป็นหมอประจำครอบครัวนะ ขอพูดให้ท่านผู้อ่านทั่วไปทราบเชิงป้องกันโรคมะเร็งรังไข่สักหน่อยนะครับ เพราะมะเร็งรังไข่นี้แม้จะมีอุบัติการเป็นอันดับหลังๆในบรรดามะเร็งนรีเวชด้วยกัน แต่ก็มีอัตราตายเป็นอันดับหนึ่งเพราะมักวินิจฉัยได้ช้าอย่างว่านะแหละ ดังนั้นอย่ามองข้ามประเด็นการป้องกันและคัดกรองต่อไปนี้คือ
     8.1 พันธุกรรมเป็นเรื่องซีเรียสสำหรับมะเร็งรังไข่ ขณะที่ชั่วชีวิตของหญิงทั่วไปมีโอกาสเป็นโรคนี้ 1.6% แต่คนที่ญาติวงใน (หมายถึง first degree relatives ได้แก่ แม่ พี่สาว น้องสาว) เป็นโรคนี้ คนนั้นมีโอกาสเป็นโรคถึง 4-5% คือสามเท่าของคนทั่วไป ยิ่งถ้าญาติเป็นโรคนี้สองคนขึ้นไป โอกาสเป็นโรคจะเพิ่มเป็น 7% เลยทีเดียว นอกจากนั้นคนมียีนมะเร็งเต้านม (BRCA1 และ BRCA2) มักทำให้เป็นโรคมะเร็งเต้านมควบรังไข่ (breast ovarian cancer syndrome) คือมีโอกาสเป็นมะเร็งเต้านม 50-85% บวกกับมีโอกาสเป็นมะเร็งรังไข่ 10-45% ยีนกลุ่มที่สองที่ทำให้เป็นมะเร็งรังไข่คือยีนโรคลินช์ซินโดรม (Lynch II syndrome) ซึ่งทำให้เป็นโรคมะเร็งลำไส้ใหญ่ชนิดเกิดจากพันธุกรรม และมะเร็งที่อวัยวะอื่นได้หลายอวัยวะ รวมทั้งโพรงมดลูก กระเพาะ ลำไส้ เต้านม ตับอ่อน และรังไข่ ดังนั้นเกิดเป็นหญิงพึงสืบสาวโคตรเหง้าศักราชของตัวเองให้ดี ไม่ว่าญาติหญิงหรือชาย และแจ้งแพทย์ในการตรวจสุขภาพประจำปีถ้ามีญาติเป็นมะเร็งอะไรก็ตาม
     8.2 หญิงที่ใช้ฮอร์โมนทดแทน เป็นมะเร็งรังไข่มากกว่าคนที่ไม่ใช้ ในอัตรา 1.38 ต่อ 1 หรือประมาณว่าในแต่ละปีคนใช้ฮอร์โมนทุก 8,300 คนจะเป็นมะเร็งรังไข่เพิ่มขึ้นมา 1 คน
     8.3 สำหรับหญิงสาว การมีโอกาสตั้งครรภ์มีลูกเป็นการลดความเสี่ยงของโรคนี้ การมีลูกลดความเสี่ยงเป็นมะเร็งรังไข่ลงได้ 50% ยิ่งมีลูกมาก ความเสี่ยงยิ่งน้อย การกินยาคุมกำเนิดก็ทำให้ความเสี่ยงโรคนี้ลดลงเช่นกัน
     8.4 ในแง่ของความรู้อาการวิทยาเพื่อให้ช่วยวินิจฉัยโรคนี้ได้เร็วขึ้นนั้น น่าเสียดายที่เป็นความรู้ที่มีประโยชน์น้อย เพราะกว่าจะมีอาการให้รู้ตัวก็มักเป็นเวลาที่สายเกินไปเสียแล้ว อาการของโรคนี้มักไม่เจาะจงเช่น ท้องอืด ท้องพอง แน่น ไม่สบายท้อง ปัสสาวะบ่อย ท้องผูก เลือดออกทางช่องคลอด อาหารไม่ย่อย กรดไหลย้อน หายใจไม่อิ่ม เหนื่อยง่าย น้ำหนักลด อิ่มเร็ว รู้สึกว่ามีก้อนในท้อง เป็นต้น
     8.5 มาตรฐานการตรวจคัดกรองโรคนี้ทั่วโลกยังแนะนำว่าให้เน้นที่การคัดกรองประวัติพันธุกรรมและอาการของโรค ส่วนการตรวจ CA125 วงการแพทย์ถือว่ามีความไวและความจำเพาะต่ำเกินกว่าที่จะใช้คัดกรองโรคนี้ได้และไม่ควรทำ การจับคนดีๆทุกคนตรวจเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT) เพื่อคัดกรองโรค วงการแพทย์ก็ถือว่าเป็นการทำที่มากเกินไป เมื่อไม่ถึงปีมานี้ได้มีงานวิจัยหนึ่งในอเมริกาจับเอาผู้หญิงอายุ 50 ปีขึ้นไปที่ไม่มีอาการอะไรมาทุกคน และหญิงอายุ 25 ปีขึ้นไปที่มีประวัติมะเร็งในครอบครัว จำนวนรวมทั้งสิ้น 27,293 คน มาตรวจอุลตร้าซาวด์ทุกปี ทำอยู่นาน 34 ปี แล้วพบว่าพวกที่ถูกจับตรวจอุลตร้าซาวด์ทุกปีจะพบมะเร็งรังไข่ระยะต้นเร็วกว่าและมีอัตรารอดชีวิตใน 5 ปีมากกว่าคือรอดถึง 74.8% ซึ่งมากกว่าพวกที่ไม่ได้ตรวจอุลตร้าซาวด์ปูพรมที่พบมะเร็งระยะต้นน้อยกว่าและมีอัตรารอดชีวิตในห้าปีน้อยกว่า คือรอดเพียง 53.7% ซึ่งฟังดูก็น่าเลื่อมใสนะครับแต่ว่ามันเป็นหลักฐานระดับต่ำคือไม่ได้ทำการสุ่มตัวอย่างเปรียบเทียบ ขณะที่อีกงานวิจัยหนึ่งชื่องานวิจัย PCLO ซึ่งเป็นหลักฐานระดับสูงกว่าเพราะทำแบบสุ่มตัวอย่างเปรียบเทียบพบว่าการตรวจคัดกรองด้วยวิธีตรวจคลื่นเสียงทางช่องคลอดซึ่งถือว่าแม่นยำกว่าตรวจผ่านหน้าท้องก็ไม่ได้ช่วยลดอัตราตายของมะเร็งรังไข่ ดังนั้น นับถึงวันนี้องค์กรเจ้าใหญ่อย่างคณะทำงานป้องกันโรคอเมริกัน (USPSTF) ยังคงยืนยันคำแนะนำเดิมว่ายังไม่มีหลักฐานมั่นเหมาะว่าการตรวจคัดกรองมะเร็งรังไข่ด้วยคลื่นเสียงทุกปีจะมีประโยชน์อะไร ไม่ว่าจะตรวจคลื่นเสียงผ่านหน้าท้องหรือผ่านช่องคลอดก็ตาม 


นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม
1.      Hippisley-Cox J, Coupland C. Identifying women with suspected ovarian cancer in primary care: derivation and validation of algorithm. BMJ. Jan 4 2011;344:d8009.
2.      Mørch LS, Løkkegaard E, Andreasen AH, Krüger-Kjaer S, Lidegaard O. Hormone therapy and ovarian cancer. JAMA. Jul 15 2009;302(3):298-305.
3.      Chan JK, Teoh D, Hu JM, Shin JY, Osann K, Kapp DS. Do clear cell ovarian carcinomas have poorer prognosis compared to other epithelial cell types? A study of 1411 clear cell ovarian cancers. Gynecol Oncol. Jun 2008;109(3):370-6. 
4.      Yazbek J, Raju SK, Ben-Nagi J, Holland TK, Hillaby K, Jurkovic D. Effect of quality of gynaecological ultrasonography on management of patients with suspected ovarian cancer: a randomised controlled trial. Lancet Oncol. Feb 2008;9(2):124-31..
5.      van Nagell JR Jr, Miller RW, DeSimone CP, et al. Long-term survival of women with epithelial ovarian cancer detected by ultrasonographic screening. Obstet Gynecol. Dec 2011;118(6):1212-21.
6. Buys SS, Partridge E, Black A, et al. Effect of screening on ovarian cancer mortality: the Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian (PLCO) Cancer Screening Randomized Controlled Trial. JAMA.2011;305(22):2295-303.

7. Addendum to Screening for Ovarian Cancer: Evidence Update for the U.S. Preventive Services Task Force Reaffirmation Recommendation Statement. Accessed at http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf12/ovarian/ovarartaddend.htm  on July 26, 2012