10 กรกฎาคม 2555

ต่อมลูกหมากโต (Benign Prostate Hypertrophy)


เรียนนายแพทย์สันต์ ที่นับถือ
ผมอายุ 53 ปี เป็นโรคต่อมลูกหมากโต คือต้องไปปัสสาวะบ่อย ปัสสาวะแต่ละทีมันไม่รู้จักสุด สมควรแก่เวลาเลิกแล้วแต่ก็ยังรู้สึกว่ามีปัสสาวะเหลืออยู่ ต้องเบ่งช่วยมาก บางวันต้องรอนานกว่าปัสสาวะจะออก ออกมาแล้วก็ไม่พุ่ง ต้องลุ้น แต่ก็ไม่ถึงกับหยดติ๋งๆ ผมไปหาหมอ เขาเจาะเลือด ตรวจทางทวารหนัก แล้วให้ยา minipress มากิน อาการดีขึ้นบ้าง ครั้งต่อมาผมถามหมอว่าจะผ่าตัดดีไหม หมอตอบว่าอย่าไปผ่าเลย ผ่าแล้วปัญหาแยะ ผมไม่ค่อยมั่นใจในคำตอบ จึงไปหาอีกหมอหนึ่ง แต่เป็นรพ.เอกชน พยาบาลบอกว่าเป็นหมอรักษาต่อมลูกหมากโดยตรง ผมไม่ชัวร์ว่าของจริงหรือไม่เพราะดูไม่เป็น คราวนี้หมอตรวจอุลตราซาวด์ แล้วบอกว่าต้องผ่าตัดแล้ว และเปลี่ยนยาให้ใหม่ชื่อยา Cardura และยา Avodart และนัดหมายให้มาผ่าตัด ผมทานยาแล้วอาการดีขึ้นกว่าเดิม แต่ก็ยังไม่หาย แต่ไม่ได้ไปหาหมอตามนัดเพราะไม่แน่ใจว่าหมอแนะนำผ่าตัดเพราะอยากได้เงินหรือไม่ (ขอโทษครับ พูดตามความกลัวของตัวเอง เนื่องจากเป็นเอกชน) ตั้งใจว่าถ้าต้องผ่ากันจริงๆก็จะไปผ่ารพ.ประกันสังคมของตัวเอง แต่ยังไม่รู้ว่าจะตัดสินใจอย่างไร ผมอยากถามคุณหมอสันต์ว่า ผมเป็นโรคนี้ควรรักษาอย่างไรดี บางคนเขาว่าจะผ่าตัดต้องตัดชิ้นเนื้อมาตรวจก่อนจริงหรือไม่ แล้วยารักษาโรคนี้มันมีกี่อย่าง แต่ละอย่างมีทำงานอย่างไร ยาทั้งสามตัวที่ผมได้มามันเหมือนหรือต่างกันอย่างไร
ขอให้คุณหมอขยันตอบคำถามไปนานๆ บางช่วงคุณหมอหายไปนานผมใจหายกลัวว่าคุณหมอจะเลิกตอบเสียอีก
ขอบพระคุณอีกครั้ง
.........................................................................

ตอบครับ

     1.. โรคต่อมลูกหมากโต (benign prostate hypertrophy) คือภาวะที่ต่อมลูกหมากซึ่งมีหน้าที่ผลิตน้ำเมือกหล่อลื่นและเลี้ยงอสุจิ มีขนาดโตขึ้นตามอายุขัย เพราะมันถูกกระตุ้นโดยฮอร์โมนเพศชาย (แอนโดรเจน) ความที่ต่อมลูกหมากมันอยู่ในที่แคบ เมื่อมันโตถึงระดับหนึ่งก็จะกดทับท่อปัสสาวะทำให้มีอาการปัสสาวะลำบาก ผู้ชายพออายุเกิน 50 ปีขึ้นไปอย่างคุณนี้ จะเป็นโรคนี้เสีย 1 ใน 3 เลยทีเดียว เรียกว่าเป็นโรคยอดนิยมของชายสูงอายุก็ว่าได้


     2.. การวินิจฉัยโรคนี้ดีที่สุดก็คือฟังจากอาการที่ปัสสาวะลำบาก การตรวจโดยใช้นิ้วคลำผ่านทวารหนักก็ดี  การตรวจคลื่นเสียงผ่านทวารหนัก (transrectal ultrasound) ก็ดี เป็นเพียงข้อมูลช่วยยืนยันว่าต่อมลูกหมากมีปริมาตรใหญ่ขึ้นจริง คือใหญ่กว่า 20 กรัมขึ้นไป แต่ตัวตัดสินเรื่องการรักษาคืออาการ ไม่ใช่ขนาดของต่อมลูกหมาก

     3.. การรักษาโรคต่อมลูกหมากโตโดยทั่วไปทำเป็นสามขั้นตอนคือ

      ขั้นตอนที่ 1. ถ้ามีอาการไม่มากและผู้ป่วยไม่เดือดร้อน รักษาด้วยการรอดูเฉยๆลูกเดียว (watchful waiting) แล้วไปหาหมอตรวจร่างกายปีละครั้ง ในระยะที่อาการไม่มากนี้ การใช้ยาได้ประโยชน์น้อยไม่คุ้มกับความเสี่ยงของยา และการเริ่มใช้ยาช้าก็ไม่ได้เป็นผลเสียต่อโรคนี้แต่อย่างใด เพราะยาไม่ได้รักษาโรค เพียงแต่ช่วยบรรเทาอาการเท่านั้น
     ขั้นตอนที่ 2. ระยะที่มีอาการมากจนรบกวนชีวิตปกติ อย่างกรณีของคุณนี้ ก็จะรักษาด้วยยา ยารักษาโรคนี้แบ่งเป็นสองกลุ่มคือ
     2.1 กลุ่มยากั้นอัลฟา1 (alpha-1 adrenergic blocker) เป็นยาแถวแรกที่แพทย์เรียกใช้ มันออกฤทธิ์คลายกล้ามเนื้อเรียบที่คุมทางออกของปัสสาวะซึ่งมีตัวรับชื่ออัลฟา-1 ถ้าเป็นรุ่นเก่าเช่น prazosin (Minipress) จะมีฤทธิสั้น แต่ถ้าเป็นรุ่นใหม่เช่น terazosin (Hytrin), doxazosin (Cardura XL) ก็จะมีฤทธิ์ยาวกว่า กินทีเดียวอยู่ได้ทั้งวัน บางตัวเช่น tamsulosin (Flomax) มีฤทธิ์เจาะจงเฉพาะตัวรับอัลฟา-1a ซึ่งเกี่ยวข้องกับทางออกปัสสาวะมากที่สุด ยาพวกนี้ล้วนมีผลข้างเคียงบ้างเหมือนกันเช่น ปวดหัว เวียนหัว คลื่นไส้ เพลีย บ้อลัด (หมายความว่านกเขาไม่ขัน) เป็นต้น ยาที่ลดอาการปัสสาวะลำบากอีกตัวหนึ่งที่ออกฤทธิ์คลายกล้ามเนื้อเรียบเหมือนกันแต่มีเคมีที่แตกต่างกันคือยาในกลุ่ม phosphodiesterase-5 inhibitor เช่นยา tadalafil ซึ่งเป็นยาแก้นกเขาไม่ขันนั่นแหละ ใช้บรรเทาอาการต่อมลูกหมากโตได้เหมือนกัน
     2.2 กลุ่มยาต้านฮอร์โมนเพศ (5-alpha reductase inhibitor) เช่นยา finasteride (Proscar), dutaseride (Avodart) พวกนี้ทำให้ต่อมลูกหมากหดเล็กลงได้สัก 20-30% แต่เนื่องจากเป็นยาต้านฮอร์โมนเพศชายจึงย่อมจะมีฤทธิ์ข้างเคียงไปในทางไม่สร้างสรรค์สำหรับผู้ชายนัก เช่นทำให้เสื่อมสมรรถนะทางเพศ หมดอารมณ์ นกเขาไม่ขัน เวลาทำการบ้านก็ฉีด (ejaculation) ไม่ออก ปวดไข่ (หมายถึงอัณฑะนะครับ) เป็นต้น ข้อเสียอีกอย่างของยากลุ่มนี้คือมีงานวิจัยอยู่สองงาน (PCPT trial กับ REDUCE trial) ที่พิสูจน์ได้ว่าคนกินยากลุ่มนี้เมื่อเป็นมะเร็งต่อมลูกหมากขึ้นมามีแนวโน้มจะเป็นมะเร็งชนิดรุนแรงมากกว่าคนที่กินยาหลอก ดังนั้นเมื่อใช้ยานี้ต้องเจาะดูสารชี้บ่งมะเร็งต่อมลูกหมาก (PSA) เป็นระยะ หากสารนี้สูงขึ้นก็ควรหยุดยาซะ ไม่ควรเสี่ยงทู่ซี้ใช้ต่อ เพราะมะเร็งต่อมลูกหมากโดยทั่วไปเป็นมะเร็งที่โตช้าไม่อันตรายก็จริง แต่ถ้าแจ๊คพ็อตไปเจอมะเร็งชนิดก้าวร้าวรุนแรงก็แย่เอาเรื่องเหมือนกัน
      ขั้นตอนที่ 3. คือเมื่ออาการที่เคยเป็นเพียงเรื่องหยุมหยิมเกี่ยวกับทางเดินปัสสาะส่วนล่าง (lower urinary tract symptom - LUTS) เช่นปัสสาวะบ่อย ออกยาก เบ่งนาน ได้กลายเป็นอาการที่เกิดจากการอุดกั้นการไหลของปัสสาวะออกจากกระเพาะปัสสาวะ (Bladder outlet obstruction – BOO) พูดง่ายๆว่าฉี่ไม่ออกและพิสูจน์ด้วยวิธีตรวจการไหล (urodynamic) แล้วว่ากกล้ามเนื้อกระเพาะปัสสาวะก็ยังดีๆอยู่ เมื่อมาถึงจุดนี้ก็จำเป็นต้องผ่าตัด ซึ่งทำโดยเอาเครื่องมือสอดผ่านท่อปัสสาวะเข้าไปผ่าตัดเอาเนื้อต่อมลูกหมากออก (transurethral resection of the prostate - TURP) เป็นการผ่าตัดที่ดูเหมือนเล็กเพราะไม่มีแผล แต่ไม่เล็กเพราะมีโอกาส 5% ที่เลือดจะไหลไม่หยุด 2% จะเกิดภาวะน้ำเป็นพิษ (TURP syndrome) และเมื่อผ่านพ้นระยะแรกไปแล้วก็ยังมีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนสำคัญคืออั้นปัสสาวะไม่อยู่ ส่วนภาวะแทรกซ้อนที่พบเสมอแต่ถือว่าไม่สำคัญต้องยอมรับมันโดยปริยายคือปัญหาเซ็กซ์เสื่อมหลังผ่าตัด

     3. ถามว่ากรณีของคุณควรจะทำอย่างไรต่อไป ขึ้นอยู่กับตัวคุณละครับ ผมประเมินจากข้อมูลที่ให้มาอาการของคุณยังจิ๊บจ้อยไม่มาก เพราะชั่วดีถี่ห่างก็ยังฉี่ออกดีอยู่ ยังถูลู่ถูกังใช้ยาแบบลองยาโน้น ไปหายานี้ได้อีกนาน ผมเคยมีผู้ร่วมงานเป็นหมอผ่าตัดอาวุโส ตัวท่านทำมาหากินทางผ่าตัดต่อมลูกหมากด้วย แต่เวลาตัวเองเป็นต่อมลูกหมากโตท่านมีน้ำอดน้ำทนกับการใช้ยาดีจัง นั่งประชุมกันอยู่ดีๆท่านบอกว่าขอเวลาไปเบาก่อนนะแล้วหายไปราวสิบนาที กลับมาบอกว่ายังไม่สำเร็จ คือฉี่ยังไม่ออก สักพักก็ขอตัวไปพยายามอีกที ถ้าขนาดนี้เป็นผมคงเลือกวิธีผ่าตัดไปแล้ว แค่เล่าให้ฟังเป็นอุทาหรณ์นะครับ อย่างไรก็ตาม คนตัดสินเรื่องนี้คือตัวคุณ เพราะคุณรู้อาการตัวเองดีที่สุด เมื่อใดที่เห็นว่าอาการมันแย่จนประโยชน์ของการผ่าตัดน่าจะมากกว่าความเสี่ยงจากภาวะแทรกซ้อน เมื่อนั้นแหละครับ ควรผ่าตัด

      4. เรื่องการตัดชิ้นเนื้อออกมาตรวจก่อนผ่านั้นเขาใช้ในกรณีวินิจฉัยว่าเป็นโรคมะเร็งต่อมลูกหมากจริงหรือไม่ ไม่ใช่กรณีของคุณซึ่งเป็นโรคต่อมลูกหมากโต คนละโรคกัน กรณีเป็นโรคต่อมลูกหมากโต ไม่ต้องตัดชิ้นเนื้อมาตรวจก่อนผ่าตัดครับ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์