เป็นโควิดแล้วลิ้นหัวใจรั่ว หมอแนะนำให้ผ่าตัด การผ่าตัดมีข้อดีข้อเสียอย่างไร
เรียนคุณหมอสันต์ค่ะ
คุณพ่อของหนูอายุ 58 ปีค่ะ เมื่อ 2 ปีก่อนตรวจเจอโควิดในช่วงที่ยังไม่ได้รับวัคซีน อาการค่อนข้างมาก และมีเชื้อลงปอดค่ะ หลังจากรักษาตัวอยู่ใน hospitel เป็นเวลา 14 วัน พอหายกลับบ้านมาน้ำหนักหายไป 8 กิโล และ ตรวจพบว่าเป็นเบาหวานค่ะ หลังจากนั้นคุณพ่อมักจะนอนไม่หลับ บอกว่ามีอาการใจสั่นตอนจะนอน หนูจึงพาไปตรวจหัวใจ พบว่าเป็นลิ้นหัวใจ mitral รั่วระดับรุนแรงค่ะ แต่อาการเหนื่อยหรือหอบไม่มีค่ะ เพราะคุณพ่อค่อนข้างเป็นคนชอบออกกำลังกาย เล่นเวทเทรนนิ่งมาตลอด 30 ปีที่ผ่านมาค่ะ พร้อมกันนี้ยังทานยาโรควิตกกังวลร่วมด้วย เพราะมีอาการนอนไม่หลับติดต่อกันเป็นสัปดาห์ค่ะ และทานมาจนถึงปัจจุบันค่ะ
หลังจากรู้ว่าคุณพ่อป่วยเป็นลิ้นหัวใจรั่ว หนูก็พาคุณพ่อไป Follow ที่ร.พ. ตรวจ echo ทุก 6 เดือนเพื่อติดตามอาการค่ะ และล่าสุดเดือนเมษายน 66 ที่ผ่านมา คุณหมอมีแจ้งว่าอาจจะต้องผ่าตัดภายใน 1-2 ปี เพราะหัวใจมีลักษณะโตขึ้น และ รั่วมากขึ้น แต่คุณพ่อไม่อยากผ่าตัดค่ะ เพราะคิดว่าตัวเองไม่ได้เป็นอะไร เนื่องจากไม่มีอาการอะไรนอกจากหัวใจที่เต้นผิดจังหวะ และใจสั่นบางครั้งค่ะ
อยากขอคำแนะนำจากคุณหมอว่าถ้าไม่ผ่าตัดจะมีผลเสียใดๆตามมาบ้างคะ หนูอยากเอาข้อมูลไปเล่าให้คุณพ่อฟังค่ะ เพราะทุกวันนี้พยายามเกลี้ยกล่อมให้คุณพ่อเข้าเข้ารับการผ่าตัด แต่ยังไม่สำเร็จค่ะ
หนูได้แนบผลตรวจ 3 ครั้งล่าสุดมาในไฟล์แนบ เพื่อเป็นข้อมูลเพิ่มเติมนะคะ
ขอบคุณคุณหมอมากค่ะ สำหรับการตอบกลับ
…………………………………………………….
ตอบครับ
1.. ถามว่าตรวจพบลิ้นหัวใจไมทรัลรั่วระดับมาก หมอแนะนำให้ต้องผ่าตัดเปลี่ยนลิ้นหัวใจ ณ จุดไหนที่จะเป็นเวลาที่ควรผ่าตัดมากที่สุด ตอบว่า ณ จุดที่มีหลักฐานว่าการทำงานของหัวใจห้องล่างซ้าย (LV) เริ่มเสื่อมลง เป็นเวลาที่ควรจะลงมือผ่าตัดมากที่สุด
หากทำผ่าตัดช้าเกินไป กล้ามเนื้อหัวใจจะค่อยๆพิการลงจนกลายเป็นโรคหัวใจล้มเหลวซึ่งมีอัตราตายสูง แต่ในทางกลับกัน
หากทำผ่าตัดเร็วเกินไป ก็อาจเป็นการก่อความเสี่ยงต่อผู้ป่วยโดยไม่จำเป็น เพราะผู้ป่วยโรคนี้หากหัวใจห้องล่างซ้ายทำงานปกติดีจะมีชีวิตปกติไปได้อีกนานเท่าใด 10 ปี 20 ปี หรือ 30 ปี ไม่มีใครคาดเดาได้ ต้องติดตามดูการทำงานของหัวใจห้องล่างซ้ายไปอย่างเดียว
ประเด็นสำคัญจึงอยู่ที่อะไรคือหลักฐานที่จะบ่งชี้ว่าการทำงานของหัวใจห้องล่างซ้ายเริ่มเสื่อมลง ตอบว่าหลักฐานที่เชื่อถือได้มากที่สุดมีอยู่สองอย่างคือ (1) อาการหอบเหนื่อยเมื่อออกแรง (functional class) ซึ่งนับกันเป็นเกรด 1-4 และ (2) เปอร์เซ็นต์เลือดที่หัวใจบีบไล่ออกไปได้ในการบีบตัวแต่ละครั้ง (ejection fraction – EF) หลักฐานทั้งสองนี้ต้องสอดคล้องต้องกันเป็นอันดี จึงจะสรุปเป็นตุเป็นตะได้ว่ากล้ามเนื้อหัวใจเริ่มถดถอยจริง
ในกรณีของคุณพ่อคุณนี้ ในแง่ของอาการ ท่านไม่มีอาการอะไรเลย (functional class =0) ยังคงออกกำลังกายได้เป็นปกติ ในส่วนของความเสื่อมของการทำงานของหัวใจที่ตรวจด้วยวิธี Echo ผมดูผลซึ่งตรวจมาแล้ว 3 ครั้ง ในระยะเวลาราวปีครึ่ง หากดูเผินๆในการตรวจครั้งที่ 3 ได้ค่า EF = 62% ลดลงจากการตรวจครั้งที่ 2 ซึ่งได้ค่า EF = 70% ก็อาจอนุมานได้ว่าหัวใจเริ่มทำงานแย่ลง แต่หากย้อนไปดูการตรวจครั้งที่ 1 ได้ค่า EF= 62.9% ซึ่งไม่แตกต่างจากครั้งที่ 3 ทำให้วินิจฉัยไม่ได้ว่าหัวใจทำงานแย่ลงจริงหรือไม่ และเมื่อเอาอาการของผู้ป่วยมาเปรียบเทียบดู ผู้ป่วยสบายดีออกกำลังกายได้ซึ่งสอดคล้องมากกว่าหากจะวินิจฉัยว่าหัวใจยังคงทำงานได้เป็นปกติ ส่วนข้อมูลเรื่องภาพการบีบตัวหรือคลายตัวของผนังหัวใจบางด้านผิดปกติไปนั้นเป็นข้อมูลอัตวิสัยและไม่สอดคล้องกับอัตราตายหรือจุดจบที่เลวร้ายของโรคนี้เหมือนอย่างค่า EF ผมในฐานะหมอผ่าตัดหัวใจจึงไม่ค่อยให้น้ำหนักกับข้อมูลเหล่านั้นเท่าการพิจารณาเอาจากอาการของผู้ป่วยประกอบกับค่า EF
2.. ถามว่าในกรณีนี้ควรทำอย่างไรต่อไป ผมแนะนำว่าควรติดตามดูการทำงานของหัวใจห้องล่างซ้าย (EF) ทุก 6 เดือนรวมกับการดูสมรรถนะในการออกกำลังกายต่อไปอีกนานไม่มีกำหนด แล้วค่อยตัดสินใจอีกครั้งเมื่อค่า EF ลดลงอย่างมีนัยสำคัญ ( EF ต่ำกว่า 45%) หรือมีอาการหอบเหนื่อยเมื่อออกแรงมากขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ (functional class =2 ขึ้นไป คือออกกำลังกายอย่างที่เคยทำแล้วเหนื่อย)
อีกเหตุผลหนึ่งที่ผมแนะนำให้ใจเย็นก่อนที่จะตัดสินใจทำอะไรรุกล้ำนั้นเป็นเพราะทุกวันนี้มีหลักฐานการผ่าศพคนตายจากโควิด 19 ทะยอยออกเรื่อยๆซึ่งบ่งชี้ไปทางว่ากล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ (myocarditis) จากโรคโควิด 19 มักทำให้ลิ้นหัวใจไมทรัลที่โผล่แลบและรั่วนิดหน่อยอยู่ก่อนแล้วเลวลงอย่างรวดเร็ว ในรายที่มีอาการมาก (function class 3) มักเสียชีวิตเลย ส่วนรายที่รอดชีวิตจาก long covid โดยมีลิ้นหัวใจรั่วรุนแรงค้างอยู่อย่างกรณีคุณพ่อคุณนี้ อนาคตจะเป็นอย่างไร จะดีขึ้นหรือจะแย่ลง อันนี้ยังไม่มีงานวิจัยใดให้ข้อมูลไว้ ดังนั้นหากรอดูได้ ควรจะรอดูไปก่อน
3.. ถามว่าหากสมัครใจจะผ่าตัดตอนนี้เลยจะได้ไหม จะมีข้อดีข้อเสียอย่างไร ตอบว่าผ่าได้ เพราะลำพังการที่ echo รายงานว่าลิ้นหัวใจไมทรัลรั่วระดับรุนแรงอย่างนี้ หมอผ่าตัดก็ถือเป็นข้อบ่งชี้ที่จะทำผ่าตัดเปลี่ยนลิ้นหัวใจได้แล้ว (ถ้าหมอหรือคนไข้อยากจะผ่า) ส่วนจะดีจะเสีย (risk/benefit) มากน้อยกว่ากันอย่างไรนั้น..
ทางด้านความเสี่ยง การผ่าตัดจะมีความเสี่ยงตายประมาณ 1.0 – 2.5% เสี่ยงทุพลภาพเช่นเป็นอัมพาตประมาณ 2.5% เช่นกัน และจะต้องกินยากันเลือดแข็งทุกวันตลอดชีวิตซึ่งจะมีความเสี่ยงต่อการเกิดเลือดออกในสมองนิดหน่อย (น้อยกว่า 1% ต่อปี)
ทางด้านประโยชน์ การเปลี่ยนลิ้นหัวใจไมทรัลที่รั่วมาก จะช่วยป้องกันไม่ให้หัวใจห้องล่างซ้ายเสื่อมการทำงาน ลงไปถึงจุดหัวใจล้มเหลว ซึ่งหากเกิดขึ้นจะมีอัตราตายสูง
4,, คุณอ่านซ้ำหลายๆครั้งแล้วค่อยๆคิดตาม แล้วใช้ความคิดวินิจฉัยของคุณเองตัดสินใจเอาเองนะครับ ในระหว่างที่ยังไม่รู้จะเอายังไงดีนี้ ให้ค่อยๆออกกำลังกายใหม่มุ่งไปให้ถึงระดับหนักพอควร (หอบเหนื่อยร้องเพลงไม่ได้) อย่างดการออกกำลังกายเพราะจะทำให้อัตราตายในระยะยาวเพิ่มขึ้น ขณะเดียวกันก็อย่าออกกำลังกายถึงระดับหนักมาก (หอบเหนื่อยจนพูดไม่ได้) เพราะจะมีความเสี่ยงต่อการเกิดหัวใจล้มเหลวเฉียบพลันทำให้มีความเสี่ยงจะเสียชีวิตกะทันหันได้มากขึ้น
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
บรรณานุกรม
- Alsagaff MY, Shonafi KA, Handari SD, Sembiring YE, Lusida TTE, Nugraha RA. An unexpected overlap syndrome of mitral valve prolapse with COVID-19 related myocarditis: case report from two patients. Ann Med Surg (Lond). 2023 Apr 3;85(4):1276-1281.
