แฟนบอกเลิก อ้างว่าเพราะทนนิสัยแย่ๆของหนูไม่ไหว

(ภาพวันนี้ : ดอกชมมะนาด กลิ่นหอมเหมือนข้าว)

เรียน คุณหมอที่เคารพรัก

หนูมีปัญหาเรื่องความรักค่ะ <ไม่ได้แต่งค่ะ คบเป็นแฟนกันมา 12 ปี> แฟนขอบอกเลิกด้วยเหตุทนนิสัยแย่ๆของหนูไม่ไหว แต่ลึกๆหนูรู้แก่ใจว่า เขาหมดรักหนูแล้ว ความสุขของเขาไม่ได้อยู่ที่หนูแล้ว วันนี้เขากล้าเดินออกไปส่วนหนึ่งเพราะเขามีความมั่นใจในตัวเองมากขึ้น ติดราชการ เขาเริ่มมีสังคม แต่ปัญหาคือเขายังขอเป็นเพื่อนกับเรา ยังขอมาสวัสดีทุกเทศกาลสำคัญกับคุณพ่อคุณแม่หนู และอยากให้การเลิกลาและลดสถานะเป็นเพื่อน ให้รู้แค่เราสองคน

ในฐานะที่หนูเป็นฝ่ายถูกบอกเลิก หนูตัดสินใจไม่ถูกค่ะว่าจะตัดเขาออกไปจากชีวิตหรือเป็นเพื่อนกับเขาดี สำหรับเวลานี้สิ่งที่เขาทำดูเห็นแก่ตัว เขาเหมือนสร้างโอกาสให้ตัวเองได้พบสิ่งใหม่ๆ และจับหนูวางในสถานะเพื่อน

ขอบพระคุณค่ะคุณหมอ

ส่งจาก iPhone ของฉัน

……………………………………………………………….

ตอบครับ

1.. ถามว่ามีความรักกับแฟน อยู่กินกันโดยไม่ได้แต่งงานมา 12 ปี แล้วอยู่ๆเขามาบอกเลิก นี่เป็นความเห็นแก่ตัวใช่ไหม ตอบว่าใช่อยู่แล้วครับ เพราะสิ่งที่เรียกว่า “ความรัก” ระหว่างคนสองเพศในวัยเจริญพันธ์นั้น ไม่ว่าของคุณหรือของแฟนคุณ มันล้วนมีแรงขับมาจากสามทางคือ

(1) สัญชาติญาณหรือ instinct โดยเฉพาะอย่างยิ่งในประเด็นความอยากมีเพศสัมพันธ์

(2) ความคิดอ่านที่ชงขึ้นมาโดยอัตตา หรือ intellect ซึ่งชื่อมันก็บอกอยู่แล้วว่าอัตตา ก็คือเพื่อตัวกูล้วนๆ

(3) เมตตาธรรม หรือ compassion

ทั้งสามแรงขับนี้ผสมคลุกเคล้ากันไป อย่างนั้นมากบ้างอย่างนี้น้อยบ้าง รูปแบบที่เป็นพิมพ์นิยมคือสัญชาติญาณทางเพศเป็นแรงขับสูงสุด การปกป้องเชิดชูอัตตาตัวเองมีความแรงรองลงมา เมตตาธรรมเป็นกระสายเล็กๆพอไม่ให้รู้สึกผิดที่จะตามแรงขับสองตัวแรกไป โดยรวบเข้าด้วยกันแล้วเรียกชื่อให้น่านับถือว่าเป็นการ “ตกหลุมรัก”

2.. ถามว่าเขาแสดงความเห็นแก่ตัวโดยการลดสถานะการเป็นแฟนเราลงมาเป็นเพื่อน เราควรจะถีบเขาออกไปจากชีวิตเราอย่างถาวรเลยดีไหม ตอบว่าคุณก็ต้องวิเคราะห์แรงขับทั้งสามไม่ว่าจะเป็นสัญชาติญาณ อัตตา และเมตตา ของฝ่ายคุณดูสิครับ อ่านตามอารมณ์ที่คุณเขียนจดหมายมา ข้อเมตตาน่าจะตัดทิ้งได้ เหลือพิจารณาแค่สองข้อคือสัญชาติญาณและอัตตา ว่าจะตัดสินใจแนวไหนจึงจะสบความต้องการสองข้อของคุณมากที่สุด ยกตัวอย่างเช่น ถ้าคุณคิดว่าเรื่องการมีเพศสัมพันธ์เป็นเรื่องสำคัญ การตัดสินใจถีบเขาทิ้งไปแล้วตั้งหน้าตั้งตาหา ผ. ใหม่ ก็น่าจะเป็นทางเลือกที่ดีกว่าเพราะอย่างไรเสีย ผ.เก่าเขาก็ไม่เอาเราแล้ว แต่ถ้าคุณคิดว่าอัตตาของคุณที่ประเมินจากสายตาคนอื่นเป็นเรื่องสำคัญ จำเป็นต้องรักษาหน้าของคุณในสังคมเอาไว้ การหยวนเป็นเพื่อนกันโดยให้คนอื่นเข้าใจว่ายังเป็นแฟนกันอยู่ก็อาจเป็นทางออกที่ลงตัวดี เป็นต้น

ในมุมมองของคนที่อยู่ดูโลกมา 70 ปีแล้ว ความสัมพันธ์ระหว่างคนสองคน สารัตถะที่แท้จริงของมันเป็นไปตามขี้ปากของคนโบราณว่าไว้ ว่า

“..ไม้ท่อนหนึ่งลอยมาพบไม้อีกท่อนหนึ่งกลางมหาสมุทรแล้วแยกจากกันไปฉันใด

การมาพบกันของผู้เกิดมาก็เป็นฉันนั้น..”

ตรงนี้เป็นประเด็นสำคัญ ให้คุณทำความเข้าใจโฉลกนี้ให้ถ่องแท้ คุณจึงจะมีความสัมพันธ์กับใครๆก็ได้โดยที่ไม่ต้องมาอกไหม้ไส้ขมซ้ำซากในภายหลังอีก

3.. ข้อนี้คุณไม่ได้ถามแต่ผมแถมให้ คือคนเราเกิดมาล้วนปรารถนาความสุข บางทีเราก็เรียกเป้าหมายของการเกิดมานี้ว่าความสำเร็จ จะเรียกว่าความสุขหรือความสำเร็จก็ตาม คนเรามักเผลอเอามันไปผูกไว้กับสิ่งนอกตัวเรา หมายถึงคน สัตว์ สิ่งของ ลมฟ้าอากาศข้างนอกที่ผ่านเข้ามากระทบเราทางอายตนะทั้งหก การเอาความสุขหรือความสำเร็จไปผูกไว้กับสิ่งภายนอก มันเปรียบเสมือนการสร้างบริษัทที่เจ๊งตั้งแต่เริ่มเขียนวิสัยทัศน์แล้ว เพราะสิ่งภายนอกนั้นเราควบคุมไม่ได้ แล้วเราจะประสบความสำเร็จได้อย่างไร

ทำไมเราไม่ทิ้งการวิ่งตามหาหรือพยายามควบคุมบังคับสิ่งภายนอกเสีย หันกลับเข้ามาข้างในตัว ข้างในมันสงบเย็นของมันอยู่แล้ว ตราบใดที่ไม่มีความคิดที่อัตตาของเราชงขึ้นมามาคอยจี้จิกตำหนิต่อว่าหรือดูถูกตัวเอง ดังนั้นให้คุณวางความคิดที่ชงขึ้นมาโดยอัตตาเสียให้หมด ความคิดของเรานี่มันอยู่ในวิสัยที่เราคุมได้ มีชีวิตอยู่กับเดี๋ยวนี้ ยอมรับอะไรทุกอย่างที่ผ่านเข้ามาในชีวิต ใช้ชีวิตไปทีละขณะ ทีละลมหายใจ แล้วคุณก็จะพบความสงบเย็น เมื่อความสงบเย็นเกิดขึ้น พลังสร้างสรรค์เพื่อสิ่งอื่นเพื่อชีวิตอื่นมันจะมาไล่ที่ความคิดสงสารตำหนิหรือสมเพทตัวเองได้เอง แล้วชีวิตของคุณก็จะมีคุณค่าเต็มศักยภาพที่คุณเกิดมามี

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

(ปล. หมอสันต์จะหยุดตอบคำถามทางบล็อกไปหนึ่งเดือน เพราะจะลากิจไปเดินป่าที่ ตปท.)

[อ่านต่อ...]

เจาะเลือดได้ไตรกลีเซอไรด์ 158 กลัวเกิดภาวะดื้อต่ออินสุลิน (Insulin Resistance)

(ภาพวันนี้ : นกกะรางหัวหงอก มาขโมยกินกล้วยบนโต๊ะหลังบ้าน)

ผม นาย …  อายุ52ปี ตรวจสุขภาพครั้งแรกในชีวิต ความสูง 165 น้ำหนัก ประมาณ 62 ครับ ผลเลือด TRIGLYSERIDE 158 LDL89. HDL 56 BLOOD SUGAR 94 HB A1C 5.3 ค่าTRIGLYSERIDE ที่สูง มึผลให้เสี่ยงมีอาการดื้อต่ออินซูลินไหมครับ ข้อมูลเพิ่มเติม ปั่นจักรยาน วันละ 2ชั่วโมงครึ่ง ประมาณ 56กิโลเมตร อาทิตย์ละ 5วัน ทานอาหาร 3 หมู่ ผัก ผลไม้ ถั่วกับธัญพืชไม่คัดสี ไม่ทานอาหารที่มาจากสัตว์เลย และต้องกังวลอะไรไหมครับ ทั้งนี้ได้แนบผลตรวจมาให้ด้วยครับ

ขอบพระคุณครับ

…………………………………………………………………..

1.. ถามว่าไม่ได้กินยาอะไร ไม่ได้เป็นโรคอะไร ไปตรวจสุขภาพได้ไขมัน LDL 89 ไตรกลีเซอไรด์ 158 จะมีปัญหาเรื่องการดื้อต่ออินสุลินไหม ตอบว่า โห.. เนี่ยแหละนะที่โบราณเขาว่ารู้มากยากนาน

คนที่ไม่ได้กินยาอะไร LDL = 89 mg/dl คือต่ำกว่า 100 นี้คือดีสุดยอดแล้วในแง่ของการลดความเสี่ยงโรคหลอดเลือด

ส่วนไตรกลีเซอไรด์ 158 นั้นก็ไม่ได้มีปัญหา ทั้งนี้โปรดเข้าใจก่อนว่าหาก LDL ปกติ ตัวไตรกลีเซอไรด์ไม่ได้มีความสัมพันธ์อย่างอิสระกับการเป็นโรคหลอดเลือด แต่มันมีความสัมพันธ์กับการเป็นโรคตับอ่อนอักเสบเฉียบพลัน ซึ่งนัยสำคัญต่อการเป็นโรคตับอ่อนอักเสบเฉียบพลันจะมีก็ต่อเมื่อไตรกลีเซอไรด์สูงเกิน 1000 mg/dl ขึ้นไป แต่ที่ประชุมวงการแพทย์ตกลงกันว่าหากสูงเกิน 500 ควรจะลงมือรักษา ซึ่งเป็นข้อตกลงที่ไม่มีหลักฐานสนับสนุน ตัวหมอสันต์เองถือตามหลักฐานที่มีมากกว่าผลการประชุมตกลงกัน จึงยึดค่านัยสำคัญของไตรกลีเซอไรด์ที่ต้องรักษาคือต้องสูงเกิน 1000 ขึ้นไป

ส่วนที่วงการแพทย์มาตั้งค่าปกติของไตรกลีเซอไรด์ว่าไม่ควรเกิน 150 มก./ดล.ในข้อตกลงใหม่ (200 ในข้อตกลงเก่า) นั้น ตามข้อตกลงมันเป็นเกณฑ์เอาไว้เตือนคนให้ระมัดระวังอาหารไขมันสูงเสียแต่เนิ่นๆ ไม่ได้หมายความว่ามันเป็นเกณฑ์ที่จะนำไปสู่โรคอะไรหรือต้องลงมือรักษาแต่อย่างใด ดังนั้นถ้า LDL ของคุณอยู่ในเกณฑ์ต่ำกว่า 100 อย่างนี้ หมอสันต์แนะนำว่าหากไตรกลีเซอไรด์สูงไม่เกิน 1000 คุณไม่ต้องไปกระต๊ากอะไรดอก

2.. ถามว่าถ้าไตรกลีเซอไรด์สูง 158 จะทำให้เกิดภาวะดื้อต่ออินสุลินไหม ตอบว่าไม่เกี่ยวกันเลยครับ

ไตรกลีเซอไรด์ในเลือดไม่เกี่ยวอะไรกับกลไกการเกิดการดื้อต่ออินสุลิน แต่เป็นผลตามหลังเมื่อเซลล์ดื้อต่ออินสุลินแล้ว หมายความว่าปกติอินสุลินจะสั่งให้เอาไตรกลีเซอไรด์และน้ำตาลเข้าไปใช้ในเซลล์ แต่เมื่อเซลล์ดื้อต่ออินสุลินไตรกลีเซอไรด์และน้ำตาลจะเข้าไปในเซลล์ไม่ได้จึงค้างอยู่ในเลือดและทำให้ ไตรกลีเซอไรด์และน้ำตาลในเลือดสูงขึ้น ตัวที่จะสูงขึ้นนำหน้าก่อนคือน้ำตาลในเลือด วงการแพทย์จึงใช้ระดับน้ำตาลในเลือดเป็นเกณฑ์วินิจฉัยการดื้อต่ออินสุลินหรือการเป็นโรคเบาหวาน

ไหนๆคุณก็พูดคำว่าดื้อต่ออินสุลินขึ้นมาแล้ว ผมจะเจาะลึกสักหน่อยนะว่าการดื้อต่ออินสุลิน (insulin resistance) นี้มันคืออะไร มันเกิดได้อย่างไร ท่านที่ขี้เกียจอ่านอะไรลึกๆให้ข้ามข้อนี้ไปได้เลย

คนเรารู้ว่าอาหารไขมันสัมพันธ์กับการดื้อด้านต่ออินสุลินมานานเกือบร้อยปีแล้ว จากงานวิจัยที่ดัลลัสซึ่งเอาคนมาแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งให้กินแต่ของมันๆเช่นเนย น้ำมันมะกอก มายองเนส ไข่ ครีม อีกกลุ่มหนึ่งให้กินแต่ของที่เป็นคาร์โบไฮเดรตเช่น น้ำตาล ขนม แป้งขัดขาว ข้าว มันฝรั่ง โอ๊ตมีล หลังจากนั้นสองวันเจาะเลือดดูก็พบว่ากลุ่มที่ถูกอัดแต่อาหารมันๆมีน้ำตาลในเลือดพุ่งสูงจู๊ดขึ้นไประดับ 200 มก.ขณะที่กลุ่มกินคาร์โบไฮเดรตน้ำตาลยังอยู่ในระดับ 90 มก.อยู่เลย โดยที่ตอนนั้นยังไม่มีใครทราบว่าเรื่องนี้มีกลไกการเกิดอย่างไร

     กลไกการเอาน้ำตาลเข้าไปในเซลล์กล้ามเนื้อนั้นวงการแพทย์ทราบดีมานานแล้ว ว่าปกติน้ำตาลที่กินเข้าไปจะไปรอกันอยู่ในกระแสเลือด ยังจะเข้าไปในเซลกล้ามเนื้อไม่ได้ จนฮอร์โมนอินสุลินมากระตุ้นเซลล์กล้ามเนื้อให้เปิดรับ วิธีกระตุ้นคืออินสุลินเข้าจับกับตัวรับอินสุลิน (insulin receptor) ทีผิวเซลล์ จากนั้นจะเกิดปฏิกริยาลูกโซ่ คือตัวรับอินสุลินจะไปกระตุ้นเอ็นไซม์เรียกย่อๆว่า IRS1 ซึ่งจะไปกระตุ้น PI3K ซึ่งจะไปกระตุ้น PDK ซึ่งจะไปกระตุ้น PKC-lamda ซึ่งจะไปกระตุ้น AKT ซึ่งจะไปกระตุ้น AS160 ซึ่งจะไปกระตุ้นโมเลกุลขนถ่ายกลูโคส (glucose transporter) ผู้ซึ่งทำตัวเป็นประตูเปิดรับเอาน้ำตาลกลูโคสเข้าไปในเซลล์

     งานวิจัยยุคใหม่ทำให้ทราบกลไกที่อาหารไขมันทำให้เกิดการดื้อต่ออินสุลินว่าไขมันที่ถูกยัดเข้าไปในเซลล์มาก (intracellular lipid) มันจะถูกกระตุ้นให้แยกย่อยและสะสมไว้ในเซลล์ได้โดยโมเลกุลกระตุ้นชื่อ LCA-coA และในการนี้ตัวไขมันเองบางส่วนถูกเปลี่ยนเป็นสารตัวหนึ่งชื่อ ceremide ซึ่งเป็นพิษต่อเซลล์ การสะสมไขมันในเซลล์นี้เมื่อมากถึงระดับหนึ่งจะไปขัดขวางไม่ให้ตัวรับอินสุลินกระตุ้น IRS1 และ PI3K ได้ จึงไม่มีอะไรไปกระตุ้นโมเลกุลขนถ่ายกลูโค้สให้ทำงาน ทำให้น้ำตาลเข้าไปในเซลล์ไม่ได้จึงต่างพากันคั่งอยู่ในกระแสเลือด แต่เซลล์กล้ามเนื้อกลับไม่ได้รับน้ำตาลไปใช้งาน กลไกนี้ใช้เวลาเกิดเวลาเพียง 160 นาที หมายความว่าหลังกินอาหารไขมันสูงเข้าไปแค่ 160 นาทีก็ทำให้น้ำตาลในเลือดสูงขึ้นได้แล้ว

      งานวิจัยในร่างกายคนหลายครั้งให้ผลสอดคล้องกันว่าเมื่อฉีดไขมันเข้าไปในกระแสเลือดบ้างหรือฉีดตรงเข้าไปในเซลล์กล้ามเนื้อบ้าง พบว่าน้ำตาลจะสะสมในกระแสเลือดเพิ่มมากขึ้น เมื่อลดระดับการฉีดไขมันลง น้ำตาลในเลือดก็ลดลง ซึ่งเป็นข้อยืนยันข้อมูลจากห้องทดลองที่ว่าอาหารไขมันทำให้เกิดการดื้อต่ออินสุลินนั้นเป็นเรื่องจริง

     งานวิจัยพบว่าเมื่อแยกชนิดไขมันในอาหารที่กินออกมาแล้วพบว่าไขมันอิ่มตัว (saturated fat) เท่านั้นที่กินหรือฉีดเข้าไปแล้วจะทำให้ร่างกายดื้อต่ออินสุลิน งานวิจัยเปรียบเทียบพบว่าไขมันไม่อิ่มตัวเชิงเดี่ยว (mono unsaturated fat) เช่นน้ำมันมะกอกไม่ได้ทำให้เกิดการดื้อต่ออินสุลินเพราะไม่ได้ก่อให้เกิดสาร ceremide อย่างไขมันอิ่มตัว ฟังให้ดีนะ ไขมันไม่อิ่มตัวเชิงเดี่ยวไม่ทำให้เกิดการดื้อต่ออินสุลิน แต่ไม่ได้รักษาการดื้อต่ออินสุลินให้หาย หรือไม่ได้ป้องกันการดื้อต่ออินสุลินที่จะเกิดจากไขมันอิ่มตัวนะ

ข้อมูลที่ว่าไขมันไม่อิ่มตัวเชิงเดี่ยวไม่ทำให้เกิดการดื้อต่ออินสุลินนี้ ยืนยันโดยงานวิจัยระดับสูงในคนชื่อ KANWA study ซึ่งทำในยุโรปเหนือ ในงานวิจัยนี้เขาเอาคน 162 คนมาแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งจัดให้กินอาหารที่มีแต่ไขมันอิ่มตัวเป็นหลักนาน 3 เดือน อีกกลุ่มหนึ่งจัดให้กินอาหารที่มีแต่ไขมันไม่อิ่มตัวเชิงเดียวเป็นหลักนาน 3 เดือนเช่นกัน แล้วติดตามเจาะเลือดดูพบว่ากลุ่มที่กินไขมันอิ่มตัวเกิดภาวะดื้อต่ออินสุลินและมีน้ำตาลในเลือดสูง แต่กลุ่มที่กินไขมันไม่อิ่มตัวเชิงเดี่ยวไม่เกิดภาวะดื้อต่ออินสุลินและไม่มีน้ำตาลในเลือดสูง

     ไขมันอิ่มตัวในอาหารธรรมชาติที่เรากินมาจากเนื้อสัตว์และผลิตภัณฑ์จากสัตว์เป็นส่วนใหญ่ ข้อมูลในคนจริงๆตัวเป็นๆก็บ่งชี้ไปทางเดียวกันว่าอาหารเนื้อสัตว์มีความสัมพันธ์กับการเป็นเบาหวานประเภทที่ 2 (ซึ่งเป็นโรคที่เกิดจากเซลล์ดื้อต่ออินสุลิน) งานวิจัยตามดูกลุ่มคน 448,568 คนแบบตามดูไปข้างหน้า (cohort) แล้วดูความสัมพันธ์ของอาหารกับการเจ็บป่วย เรียกว่างานวิจัยอีพิก (EPIC study) ซึ่งตอนนี้ได้ตามดูมาสิบกว่าปีแล้วพบว่าอาหารที่สัมพันธ์กับการเป็นเบาหวานชนิดที่ 2 นั้นไม่ใช่อาหารกลุ่มคาร์โบไฮเดรต (แป้งและน้ำตาลธรรมชาติ) อย่างที่คนทั่วไปเคยเข้าใจกัน แต่เป็นอาหารกลุ่มเนื้อสัตว์ โดยเฉพาะอย่างยิ่งเนื้อสัตว์ที่ผ่านกระบวนการถนอม (ไส้กรอก เบคอน แฮม)

     อีกงานวิจัยหนึ่งทำที่มหาวิทยาลัยลอนดอน โดยเลือกผู้ไม่กินเนื้อสัตว์เลย (วีแกน) และกินคาร์โบไฮเดรตในปริมาณสูงมากอยู่แล้ว มาเปรียบเทียบกับผู้กินเนื้อสัตว์ที่มีโครงสร้างสุขภาพคล้าย ๆ กันและกินคาร์โบไฮเดรตน้อยอยู่แล้ว ให้ทั้งสองกลุ่มออกกำลังกายเท่ากัน กินอาหารที่มีแคลอรีเท่ากันทุกวัน ต่างกันเฉพาะเป็นเนื้อสัตว์หรือเป็นพืชเท่านั้น แล้วเจาะเลือดดูปริมาณอินซูลินที่ร่างกายผลิตขึ้นและตัดตัวอย่างชิ้นกล้ามเนื้อออกมาตรวจดูปริมาณไขมันสะสมในกล้ามเนื้อทั้งก่อนและหลังการทดลอง พบกว่ากลุ่มวีแกนที่กินแต่พืชมีระดับอินซูลินในเลือดต่ำกว่าและมีไขมันสะสมในกล้ามเนื้อน้อยกว่ากลุ่มที่กินเนื้อสัตว์

     กล่าวโดยสรุป ไขมันอิ่มตัวซึ่งส่วนใหญ่เป็นไขมันจากสัตว์เป็นตัวทำให้เกิดภาวะดื้อต่ออินสุลินและทำให้เป็นเบาหวานชนิดที่ 2

3.. ถามว่าผลเลือดและการใช้ชีวิตแบบกินแต่พืชและขยันออกกำลังกายที่ทำอยู่ ณ ขณะนี้ ยังมีเรื่องอะไรต้องกังวลไหม ตอบว่ายังมีอีกเรื่องหนึ่งที่ต้องกังวล ก็คือความเป็นคน “เจ้าคิด” ของคุณนั่นแหละครับ ความกังวลหรือความเครียดเรื้อรังเป็นสาเหตุหนึ่งของการเกิดการดื้อต่ออินสุลินผ่านกลไกต่างๆได้หลายกลไก เริ่มตั้งแต่เส้นทางปกติในการสนองตอบของร่างกายต่อความเครียดซึ่งมีอยู่ 3 เส้นทาง คือ

เส้นทางที่ 1. เส้นทางไฮโปทาลามันผ่านต่อมใต้สมองไปต่อมหมวกไต (HPA pathway) คือสิ่งคุกคามจะกระตุ้นสมองซึ่งจะกระตุ้นให้สมองส่วนไฮโปทาลามัสผลิตฮอร์โมนกระตุ้นต่อมใต้สมอง (CRH) ไปกระตุ้นต่อมใต้สมองให้ผลิตฮอร์โมนกระตุ้นต่อมหมวกไต (ACTH) ปล่อยเข้ากระแสเลือดไปกระตุ้นตอมหมวกไตให้ผลิตฮอร์โมนสะเตียรอยด์เช่นคอรติซอลออกมา ซึ่งฮอร์โมนนี้หากปล่อยออกมาแบบเรื้อรังพบว่ามีความสัมพันธ์กับการเกิดการดื้อต่ออินสุลินและการเป็นเบาหวาน

เส้นทางที่ 2. เส้นทางระบบเรนนินแองจิโอเทนซิน (RAS) กล่าวคือเมื่อมีความเครียดเกิดขึ้น ระบบ RAS ที่เนื้อไตซึ่งไวอย่างยิ่งต่อการเปลี่ยนแปลงของความดันเลือด ปริมาตรเลือด และสารเคมีต่างๆในเลือด จะสนองตอบด้วยการให้เนื้อไตปล่อยฮอร์โมนเรนนินออกมา ซึ่งจะไปเปลี่ยนสารตัวหนึ่งที่ตับสร้างขึ้นชื่อ angiotensinogen ให้กลายเป็นangiotensin I ซึ่งจะถูกเนื้อปอดและไตเปลี่ยนต่อไปเป็น angiotensin II ซึ่งมีฤทธิ์บีบหลอดเลือดอย่างรุนแรงและทำให้ต่อมหมวกไตปล่อยฮอร์โมน aldosterone ซึ่งมีฤทธิ์กระตุ้นให้ไตกักเก็บโซเดียมไว้ในร่างกายออกมา ทั้งหมดนี้สัมพันธ์กับการเกิดการดื้อต่ออินสุลินทั้งสิ้น งานวิจัยพบว่าเมื่อให้ยาไปปิดกั้นตัวรับ angiotensin II มีผลทำให้การดื้อต่ออินสุลินที่เกิดขึ้นแล้วลดน้อยลง

เส้นทางที่ 3. ระบบประสาทอัตโนมัติ (ANS) เป็นระบบที่วางตัวรับสัญญาณไว้ทั่วร่างกายไม่ว่าจะเป็นสัญญาณใดๆที่เปลี่ยนแปลงปริมาตรของไหลในร่างกาย เปลี่ยนแปลงความดัน เปลี่ยนแปลงกิจกรรมของหัวใจและหลอดเลือด เมื่อได้รับสัญญาณคุกคามมันจะทำงานหนักไปทางขาเร่ง (sympathetic) ทันที ซึ่งจะมีผลเร่งเครื่องการทำงานระบบการทำงานของร่างกายอย่างกว้างขวาง หากดำเนินไปในระยะสั้นจะทำให้เซลล์ไวต่ออินสุลิน แต่หากการสนองตอบเป็นแบบเรื้อรังจะมีผลให้ร่างกายดื้อต่ออินสุลิน

นอกจากนั้น ความเครียดยังทำลายเบต้าเซลล์ของตับอ่อนได้ด้วย งานวิจัยผลของความเครียดเฉียบพลันในคนโดยการตัดชิ้นเนื้อตับอ่อนออกมาดูพบว่าความเครียดเฉียบพลันมีผลทำลายเบต้าเซลล์ซึ่งเป็นส่วนของตับอ่อนที่ทำหน้าที่ผลิตฮอร์โมนอินสุลินแต่ผู้เดียวในร่างกาย ผลก็คืออินสุลินไม่พอใช้และเป็นเบาหวาน อีกงานวิจัยหนึ่งพบว่าความเครียดไปปิดสวิสต์ (down regulate) ยีนเพิ่มการผลิตเบต้าเซลล์ของตับอ่อนทำให้ตับอ่อนมีแต่ตายมากแต่เกิดน้อย

นอกจากนั้น ความเครียดยังมีผลลดการเผาผลาญไขมัน งานวิจัยพบว่าคนที่มีความเครียดการทำงานของเอ็นไซม์ต่างๆที่ใช้ในการเผาผลาญไขมันจะลดลง ไม่ว่าจะเป็น hepatic lipase, lipoprotein lipase, cholesterol esterase, HMG-CoA reductase เป็นต้น ซึ่งส่วนหนึ่งทำผ่านกลไกการเปิดปิดสวิสต์ยีนคุมเอ็นไซม์เหล่านี้ ทำให้ยิ่งเครียดยิ่งเผาผลาญไขมันได้น้อยและยิ่งดื้อต่ออินสุลินมาก

กล่าวโดยสรุป คนที่กินอาหารดีแล้วออกกำลังกายดีแล้วและมีโครงสร้างไขมันในเลือดดีแล้วอย่างคุณจะไม่เกิดการดื้อต่ออินสุลินเพราะไตรกลีเซอไรด์แค่ 158 ดอก แต่ถ้าคุณเครียดเรื้อรังละก็..ไม่แน่

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Sweeney JS. DIETARY FACTORS THAT INFLUENCE THE DEXTROSE TOLERANCE TESTA PRELIMINARY STUDY. Arch Intern Med (Chic). 1927;40(6):818-830. doi:10.1001/archinte.1927.00130120077005
2. Yu C, et al. Mechanism by which fatty acids inhibit insulin activation of insulin receptor substrate-1 (IRS-1)-associated phosphatidylinositol 3-kinase activity in muscle. J Biol Chem. 2002;277(52):50230–50236.
3. Roden M, Price TB, Perseghin G, Petersen KF, Rothman DL, Cline GW, et al. Mechanism of free fatty acid-induced insulin resistance in humans. J Clin Invest. 1996;97(12):2859-65. doi: 10.1172/JCI118742. PubMed PMID: 8675698; PubMed Central PMCID: PMCPMC507380.
4. Risérus U. Fatty acids and insulin sensitivity. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2008 Mar;11(2):100-5. doi: 10.1097/MCO.0b013e3282f52708.
5. Substituting dietary saturated for monounsaturated fat impairs insulin sensitivity in healthy men and women: The KANWU Study. Diabetologia. 2001 Mar;44(3):312-9.

6. Goff LM, Bell JD, So PW, Dornhorst A, Frost GS. Veganism and its relationship with insulin resistance and intramyocellular lipid. Eur J Clin Nutr. 2005;59(2):291-8. doi: 10.1038/sj.ejcn.1602076. PubMed PMID: 15523486.

7. InterAct Consortium, Bendinelli B, Palli D, Masala G, Sharp SJ, Schulze MB, et al. Association between dietary meat consumption and incident type 2 diabetes: the EPIC-InterAct study. Diabetologia. 2013;56(1):47-59. doi: 10.1007/s00125-012-2718-7. PubMed PMID: 22983636.
8. InterAct Consortium. Adherence to predefined dietary patterns and incident type 2 diabetes in European populations: EPIC-InterAct Study. Diabetologia. 2014;57(2):321-33. doi: 10.1007/s00125-013-3092-PubMed PMID: 241

9. Yaribeygi H, Maleki M, Butler AE, Jamialahmadi T, Sahebkar A. Molecular mechanisms linking stress and insulin resistance. EXCLI J. 2022 Jan 24;21:317-334. doi: 10.17179/excli2021-4382. PMID: 35368460; PMCID: PMC8971350.

10. Shiloah E, Witz S, Abramovitch Y, Cohen O, Buchs A, Ramot Y, et al. Effect of acute psychotic stress in nondiabetic subjects on β-cell function and insulin sensitivity. Diabetes Care. 2003;26:1462–1467. [PubMed] [Google Scholar]

[อ่านต่อ...]

การตัดสินใจรักษาหลอดเลือดที่คอตีบ และการใช้ยารักษาโรคเก้าท์

(ภาพวันนี้ : นกปรอดหัวจุกกำลังจิกกินเกษรเจ้าหญิงสีชมพู)

กราบขอรบกวนปรึกษาอาจารย์ค่ะ
หนูกับสามีได้ไป ตรวจสุขภาพประจำปี และพบว่าสามีมีเส้นเลือดตีบที่สันหลังด้านขวา และหลังจากที่เราไปเข้าแคมป์กลับมาก็ได้ปรับยาและอาหารประมาณ 80% เป็นplant based food และ ไม่มีอาการผิดปรกติอะไรค่ะ อาการปวดข้อก็ไม่เคยมีใน 1-2 ปีนี้ (เราจะเปลี่ยนอาหารเป็นplant basedเต็มร้อยให้ได้ค่ะ)  อยากเรียนถามอาจารย์ว่าเราต้องทำอย่างไรและต้องปรึกษาคุณหมอทาง Neurology ดีมั้ย เพราะคุณหมอหัวใจแนะนำให้ไปพบกับคุณหมอด้านนี้ค่ะ ตอนนี้ยาที่ทานอยู่คือ Pravin(75mg.)1 เม็ด Luckyhepa 1 เม็ด (เกี่ยวกับไขมันพอกตับsilymrin) Sevikar(5/40 amlodipine + olmesartan) 1เม็ด Lipitor ครึ่งเม็ด Beenrone(benzbromarone 50mg)ครึ่งเม็ด สำหรับBisoprolol (concor) หยุดไปเมื่อ 26/มีนา/66 ค่ะ หนูกราบรบกวนปรึกษาอาจารย์ช่วยแนะนำด้วยค่ะ
กราบขอบพระคุณอาจารย์มากค่ะ
เราทั้งสองรักและเคารพอาจารย์ค่ะ
……………………………………………………………………

ตอบครับ

1.. อยู่สุขสบายดีแล้วไปตรวจ MRI สมอง แล้วแพทย์อ่านมาว่ามีรอยตีบเล็กๆน้อยๆทั่วสมองตามเส้นเลือดต่างๆมากมาย โดยไฮไลท์จุดสำคัญว่ามีรอยตีบ 55% ที่หลอดเลือด common carotid artery (CCA) ที่คอข้างซ้าย โดยการอ่านรอยตีบนี้ใช้เกณฑ์ของ NASCET criteria ถามว่าควรจะไปพบแพทย์ทางด้านประสาทวิทยาเพื่อรักการรักษาอะไรเป็นพิเศษไหม

ก่อนจะตอบคำถามนี้ขออธิบายเรื่อง NASCET criteria ก่อน ว่ามันเป็นเกณฑ์การอ่านรอยตีบหลอดเลือดที่คอโดยคิดเป็นเปอร์เซ็นต์เส้นผ่าศูนย์กลางของส่วนตีบกับส่วนโล่ง โดยทึกทักหรือสมมุติกันเอาว่าถ้ารอยตีบมากกว่า 50% ก็เป็นรอยตีบที่มีนัยสำคัญเชิงกายวิภาคหรือเชิงภาพที่เห็น ถ้าอยู่ในช่วง 50% – 79% อย่างสามีคุณนี้ก็เรียกว่าระดับกลางๆ (moderate stenosis) นี่ไม่เกี่ยวอะไรกับเชิงสรีรวิทยาหรือเชิงการก่ออาการผิดปกตินะ เพราะสามีคุณไม่ได้มีอาการอะไร

การจะไปหาหมอประสาทวิทยาหรือไม่นั้นต้องมองข้ามช็อตไปก่อนว่าไปหาเพื่ออะไร

ถ้าจะไปเพื่อเอายานั้นไม่ต้องไปดอก เพราะไม่มียาอะไรรักษาโรคหลอดเลือดตีบได้ ส่วนยาลดปัจจัยเสี่ยงของโรคนี้ไม่ว่าจะเป็นเรื่องไขมัน ความดัน การต้านเกล็ดเลือด คุณก็ได้จากหมอหัวใจมาแล้วเพียบ ไม่มียาอะไรจะให้มากไปกว่านี้อีกแล้ว

ดังนั้นการจะไปหาหมอด้านประสาทวิทยาจึงควรไปกรณีเดียวคืออยากจะรับการรักษาแบบรุกล้ำ คือทำผ่าตัดเลาะตุ่มไขมันออก (endarterectomy) หรือใส่ขดลวดถ่าง (stent) ซึ่งกรณีของสามีคุณนี้เขาไม่มีอาการอะไรเลยและรอยตีบต่ำกว่า 70% เป็นกรณีที่จะไม่ได้ประโยชน์อะไรจากการรักษาแบบรุกล้ำ จะได้แต่โทษของการรักษาแบบนี้คือมีโอกาสเป็นอัมพาตไประหว่างทำ 2.5% – 5.6% ดังนั้นจึงไม่จำเป็นต้องไปหาหมอทางประสาทวิทยาครับ

2. ถามว่าเคยเป็นเก้าท์แต่อาการหายไปหลายปีแล้ว แต่กรดยูริกในเลือดยังสูงอยู่ (8.8) ควรกินยาลดกรดยูริกชื่อ Beenrone(benzbromarone 50mg) ต่อไปไหมผมแยกตอบเป็นสองประเด็นนะ

ประเด็นแรก ข้อบ่งชี้ของการใช้ยาลดกรดยูริกคือเพื่อป้องกันการกลับเป็นใหม่ข้องข้ออักเสบ (ปวดข้อข้อบวม) ซ้ำซาก แค่ไหนเรียกว่าซ้ำซากก็นิยามกันง่ายๆว่าถ้าถี่ระดับเดือนละครั้งสองครั้งก็เรียกว่าซ้ำซาก ถ้าไม่มีอาการปวดข้อเลยเราไม่ได้เรียกว่าเป็นโรคเก้าท์ แต่เรียกว่าเป็นคนมีกรดยูริกสูงโดยไม่มีอาการ (asymptomatic hyperuricemia) ซึ่งกรณีหลังนี้ไม่ต้องใช้ยาลดกรดยูริก เพราะไม่มีประโยชน์อะไร ทั้งนี้โปรดเข้าใจว่ายาลดกรดยูริกไม่ได้รักษาโรคเก้าท์ให้หายนะ แค่ลดการปวดข้อซ้ำซากเท่านั้น ดังนั้นในกรณีของสามีคุณนี้อาการหายไปปีสองปีแล้วน่าจะลองเลิกกินยาลดกรดยูริกดูก่อนน่าจะเป็นทางเลือกที่ดี

อนึ่งงานวิจัยเปรียบเทียบคนเป็นโรคเก้าท์พบว่าถ้ากินอาหารแบบ DASH diet (พืชผักผลไม้ถั่วนัทมาก) อาการโรคเก้าท์และระดับกรดยูริกจะลดลงมากกว่าคนกินอาหารทั่วไปที่มีเนื้อสัตว์มาก ดังนั้นขณะที่เลิกยาก็ควรใส่ใจเปลี่ยนอาหารไปกินพืชเป็นหลักด้วย

ประเด็นที่ 2. ยา Beenrone (benzbromarone 50mg) ที่สามีคุณใช้อยู่ผมเข้าใจว่ายานี้ในเมืองไทยไม่มีนะ ในอเมริกา FDA ก็ให้ถอนออกไปแล้ว มันเป็นยาในกลุ่ม nonpurine xanthine oxidase inhibitor ซึ่งตามหลักการน่าจะดีกว่ายาเก่าที่ชื่อ allopurinol แต่เหตุที่ FDA อเมริกาให้ถอนออกไปเพราะมันมีพิษต่อตับจนถึงกับทำให้เสียชีวิตได้ กรณีของสามีคุณนี้ผลตรวจเลือดครั้งสุดท้ายที่ส่งมาให้ ตับก็ออกอาการว่ามีตับอักเสบเล็กน้อยแล้วกล่าวคือมีเอ็นไซม์ของตับ (AST) สูงผิดปกติ ดังนั้นผมแนะนำว่ายาตัวนี้เลิกกินเสียดีกว่าครับ ไปให้น้ำหนักกับอาหารแทน แล้วลุ้นว่าอาการปวดข้อจะซ้ำซากบ่อยแค่ไหน ถ้าไม่บ่อยก็ไม่ต้องกินอะไรเลย ถ้าบ่อยก็ค่อยคิดอ่านเอากลับมากินใหม่โดยอาจจะกินในขนาดที่ต่ำกว่าเดิมแล้วดูผลต่อตับอีกที หากเกิดตับอักเสบอีกก็เลิกยุ่งกับยานี้ไปเลยตลอดชาติ เพราะตับของสามีคุณมีอันเดียวนะ ถนอมมันไว้ดีกว่า

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์  

บรรณานุกรม

1. Barnett HJ, Meldrum HE, Eliasziw M; North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) collaborators. The appropriate use of carotid endarterectomy. CMAJ. 2002 Apr 30;166(9):1169-79. PMID: 12000252; PMCID: PMC102359.

[อ่านต่อ...]

ภาวะฉุกเฉินขณะอยู่ในระยะสุดท้ายของชีวิต มันเป็นตรรกะ..ซ้อนตรรกะ..ซ้อนตรรกะ

(ภาพวันนี้ : ดอกแคแดง แกงแล้วจะเปลี่ยนเป็นสีดำ แต่พอบีบมะนาวใส่จะกลายเป็นสีชมพู)

เรียนอาจารย์สันต์ที่เคารพ

มีความงุนงงว่าตัวเองทำอะไรผิดหรือเปล่า กล่าวคือหนูอยู่เวรห้องฉุกเฉินแล้วมีผู้ป่วยมะเร็งต่อมลูกหมากแพร่กระจายไปกระดูกและติดเตียงแล้วเข้ามาที่ห้องฉุกเฉินด้วยเรื่อง airway obstruction หนูก็บำบัดฉุกเฉินด้วยการใส่ ET tube ซึ่งตอนจะใส่ญาติก็เข้ามาทักท้วงว่าผู้ป่วยไม่ต้องการให้ใส่ท่อช่วยหายใจ แต่หนูก็ตัดสินใจไปเพื่อแก้ปัญหา acute airway obstruction ไปก่อนโดยรู้ทั้งรู้ว่าญาติไม่ได้เห็นดีเห็นงามด้วยแต่หนูถือเป็นภาระหน้าที่ที่ต้องทำให้คนไข้ ทำไปแล้วก็ไม่แน่ใจว่าทำถูกหรือผิด จึงเขียนมาหาอาจารย์

…………………………………………..

ตอบครับ

1.. ถามว่าเป็นแพทย์เวรห้องฉุกเฉิน มีผู้ป่วยทางเดินลมหายใจอุดกั้นมา จึงตัดสินใจบำบัดฉุกเฉินด้วยการใส่ท่อช่วยหายใจ ทั้งๆที่ญาติทักท้วงว่าผู้ป่วยสั่งไว้ว่าห้ามใส่ท่อช่วยหายใจ เป็นการตัดสินใจที่ผิดหรือเปล่า ตอบว่าในแง่ของความถูกผิดตามกฎหมายก็ดีหรือตามจริยธรรมวิชาชีพก็ดี คุณหมอไม่ได้ทำอะไรผิดหรอกครับ คุณหมอทำไปตามหลักปฏิบัติมาตรฐานทางการแพทย์ทุกอย่างกล่าวคือมีทางเดินหายใจอุดกั้นเกิดขึ้นเราก็ต้องแก้ไขทันที เพราะนี่มันเป็นหลัก ABC ตัว A หรือ airway มันรอไม่ได้ เราต้องแก้ไขก่อน นี่มันเป็นไปตามตรรกะของเหตุและผลทางการแพทย์ที่ชัดเจนอยู่แล้ว

เพียงแต่ว่าในชีวิตจริงบางครั้งมันเป็นเรื่องของตรรกะซ้อนตรรกะ ซ้อนตรรกะ ซึ่งต้องอาศัยความเจนจัดคลี่ออกมาทีละเปลาะแล้วตัดสินใจลงไปตรงที่เราเห็นว่าลงตัวมากที่สุด ที่ผมพูดว่าตรรกะซ้อนตรรกะก็ยกตัวอย่างของผู้ป่วยของคุณหมอนี้ก็ได้ ผมจะคลี่ให้ดูนะ

ตรรกะที่ 1. ผู้ป่วยเป็นมะเร็งระยะสุดท้ายและได้เข้าสู่ระยะสุดท้ายของชีวิตอย่างสมบูรณ์แบบแล้ว คือทั้งติดเตียงและทั้งเป็นโรคที่การพยากรณ์โรคชัวร์แล้วว่าจะอยู่ได้อีกไม่นาน ซึ่งผู้ป่วยระยะนี้ของชีวิตการรักษามาตรฐานก็คือการรักษาแบบประคับประคอง หมายถึงแก้ไขคุณภาพชีวิตที่แย่ให้ดีขึ้นเท่าที่จะทำได้ โดยไม่มุ่งเพิ่มความยืนยาวของชีวิต นี่เป็นคอนเซ็พท์ที่ยอมรับกันทั่วไป

ตรรกะที่ 2. ภาวะทางเดินลมหายใจอุดกั้นเฉียบพลันเป็นภาวะฉุกเฉินซึ่งต้องได้รับการแก้ไขทันทีเพื่อช่วยชีวิตหรือพูดง่ายๆว่าเพื่อเพิ่มความยืนยาวของชีวิต

เอาแค่สองตรรกะนี้ก่อนนะ ถ้ามันเกิดขึ้นทีละอันของใครของมันต่างกรรมต่างวาระกันก็ไม่มีปัญหา แต่กรณีของคุณหมอนี้ตรรกะที่ 2 มันดันมาเกิดขึ้นซ้อนกับตรรกะที่ 1 คือเกิดภาวะแทรกซ้อนฉุกเฉินขึ้นในขณะให้การดูแลแบบระยะสุดท้ายของชีวิต มันไม่ลงตัวเสียแล้วเพราะมันขัดกันอยู่ในที เนื่องจากตรรกะ 1 บอกว่าเราไม่เพิ่มความยืนยาวของชีวิตแล้ว เราจะเอาแต่คุณภาพชีวิต แต่ตรรกะที่ 2 ต้องทำทันทีเพื่อเพิ่มความยืนยาวของชีวิต พอตรรกะมันซ้อนกันและขัดกันอย่างนี้เราต้องหาจุดรอมชอมที่ลงตัวให้ได้ ซึ่งเป็นทักษะหรือความเจนจัดที่เราในฐานะแพทย์จะต้องพัฒนาขึ้นในตัวให้ได้ เพราะเราต้องใช้ทักษะนี้บ่อยมากเนื่องจากผู้ป่วยระยะสุดท้ายจะมีภาวะแทรกซ้อนฉุกเฉินแทรกประจำทั้งเรื่องหายใจไม่ได้ เรื่องหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน ช็อก ติดเชื้อ เป็นต้น ในการหาจุดรอมชอมเราต้องเอาปัจจัยแวดล้อมทุกอย่างมาพิจารณาประกอบ และต้องมีทักษะในการยื้อเวลาเพื่อรอ “ให้เกียรติ” ญาติหรือสมาชิกครอบครัว หรือโดยเฉพาะอย่างยิ่งผู้ถืออำนาจ (power of attorney) แทนผู้ป่วย ได้ร่วมในการตัดสินใจ มันจึงจะลงตัว

มันยังมีตรรกะ 3, 4, 5 ปลีกย่อยที่อาจเข้ามาร่วมแจมอีกนะ เช่นคอนเซ็พท์ที่ว่าการใส่ท่อช่วยหายใจนี่ถือว่าเป็นการทำเพื่อเพิ่มคุณภาพชีวิตด้วยไม่ใช่หรือ หมายความว่าถ้าตีความว่าการใส่ท่อช่วยหายใจเป็นการเพิ่มคุณภาพชีวิตผู้ป่วยระยะสุดท้ายทุกคนเราก็ควรจับใส่ท่อช่วยหายใจหมดเพราะเราต้องการให้ชีวิตในระยะสุดท้ายเขามีคุณภาพมากที่สุด แต่โชคดีที่ในประเด็นนี้มีงานวิจัยให้คำตอบไว้เรียบร้อยแล้วว่าการใส่ท่อช่วยหายใจมีผลบั่นทอนคุณภาพชีวิตผู้ป่วยอย่างรุนแรงไม่ว่าจะวัดด้วยตัวชี้วัดไหน ไม่ใช่เพิ่มคุณภาพชีวิตอย่างที่แพทย์เราเคยเข้าใจกัน ดังนั้นประเด็นย่อยนี้ก็ตกไป

ซึ่งก็จะนำไปสู่ประเด็นใหม่อีกว่าอ้าว.. ถ้าการใส่ท่อช่วยหายใจไม่เพิ่มคุณภาพชีวิต แล้วอะไรละที่จะเพิ่มคุณภาพชีวิตในภาวะทางเดินลมหายใจอุดกั้น หมายถึงจะลดการหอบเหนื่อย คำตอบก็การยอมรับความล้มเหลวของอวัยวะหลักที่เกิดขึ้นตามครรลองของระยะสุดท้ายของชีวิต และการใช้มาตรการพยุงอื่นๆที่ไม่ทำลายคุณภาพชีวิต เช่น..การใช้มอร์ฟีน

ซึ่งก็จะนำไปสู่ประเด็นใหม่อีกว่า อ้าว.. ถ้าฉีดมอร์ฟีนให้คนไข้ที่กำลังใกล้จะเกิดภาวะการหายใจล้มเหลว ก็อาจจะไปทำให้คนไข้เสียชีวิตเร็วขึ้นจากภาวะแทรกซ้อนของมอร์ฟีนสิ ซึ่งในประเด็นนี้วงการแพทย์ก็มีการทำวิจัยไว้แยะและมีข้อสรุปออกมาเรียบร้อยแล้วเป็นสองแขนง คือ

แขนงที่ 1. สรุปว่า การใช้มอร์ฟีนเพื่อเพิ่มคุณภาพชีวิตผู้ป่วยระยะสุดท้ายโดย “ยอมรับ” ว่ามอร์ฟีนเองอาจทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิตเร็วขึ้น ถือว่าเป็นสิ่งที่ถูกที่ควรตามหลักวิชา (ซึ่งความจริงยาทุกตัวที่ใช้ก็ล้วนอาจมีผลข้างเคียงทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิตเร็วขึ้นทั้งนั้นแหละ ไม่ใช่แต่มอร์ฟีนดอก)

แขนงที่ 2. สรุปว่า การใช้มอร์ฟีนในขนาดทีละน้อยๆในภาวะสมองยังตื่นและรับรู้อาการปวดและอาการตื่นกลัวต่างๆได้มากอยู่ มีความเสี่ยงที่มอร์ฟีนจะกดการทำงานของสมองจนผู้ป่วยเสียชีวิตได้น้อยมาก พูดง่ายๆว่าประโยชน์ของมอร์ฟีนคุ้มความเสี่ยงของมัน

2. ผมตอบคำถามคุณหมอจบแล้วนะ ข้อนี้คุณหมอไม่ได้ถามแต่ผมแถมให้ คือเรื่องภาวะแทรกซ้อนระหว่างดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายอีกแบบหนึ่งซึ่งเกิดขึ้นบ่อยมาก คือผู้ป่วยกินไม่ได้ จึงเกิดประเด็นขึ้นมาว่าควรใส่สายให้อาหารทางสายยางหรือทางพิเศษอื่นๆ (<em>ANH</em> – Artificial nutrition and hydration) หรือไม่ ถ้าผู้ป่วยยังรู้ตัวดีก็ไม่มีปัญหา ก็แค่ถามผู้ป่วยตรงๆว่าจะเอาไหม เอาก็ใส่ ไม่เอาก็ไม่ใส่ แต่ปัญหามักเกิดเมื่อผู้ป่วยไม่รู้ตัวแล้ว และแพทย์เองก็เข้าใจผิดไปว่าการให้อาหารทางสายยางช่วยเพิ่มคุณภาพชีวิตแก่ผู้ป่วยติดเตียงและผู้ป่วยระยะสุดท้ายอื่นใดที่ช่วยตัวเองไม่ได้แล้ว ซึ่งเป็นความเชื่อที่ไม่สอดคล้องกับหลักฐานวิทยาศาสตร์ที่มีอยู่ เพราะนับถึงวันนี้ยังไม่เคยมีหลักฐานวิจัยแม้แต่ชิ้นเดียวที่ยืนยันว่าการให้อาหารทางสายยางจะทำให้คุณภาพชีวิตของผู้ป่วยดีขึ้น ในทางกลับกันมีแต่หลักฐานว่าการให้อาหารทางสายยางหรือทางพิเศษอื่นๆบั่นทอนคุณภาพชีวิตและเกิดภาวะแทรกซ้อนเช่นปอดบวมจากการสำรอก ต้องมีการมัดมือมันแขน คลื่นไส้ เสมหะมาก ท้องเสีย และต้องถูกเจาะเลือดเพื่อติดตามดูตัวชี้วัดต่างๆมากขึ้น

ยิ่งไปกว่านั้น ปัจจุบันนี้เราเข้าใจสรีรวิทยาของชีวิตระยะสุดท้ายมากขึ้น ว่าในช่วงเวลาดังกล่าวอวัยวะร่างกายจะทะยอยทำงานน้อยลง หมดความอยากอาหารและความกระหายน้ำ กลไกการกลืนไม่ทำงาน สติความรู้ตัวลดลง ขณะที่ผู้ป่วยอยู่ในภาวะขาดอาหาร (starvation) นั้น ร่างกายจะหลั่งสารเอ็นดอร์ฟินส์ออกมา ฤทธิ์ของเอ็นดอร์ฟินส์มีผลต่อทั้งความคิด จิตใจ และร่างกาย มันคลายความเครียด ทำให้หายปวด และทำให้ใจค่อยๆถอยห่างออกจากความจำเก่าๆและสิ่งเร้าที่ผ่านเข้ามาทางอายตนะต่างๆ ความยึดมั่นถือมั่นทั้งหลายที่เคยมีจะแผ่วลงไป สมองจะค่อยๆลดการรับรู้รายงานจากอวัยวะอื่นของร่างกายซึ่งจะทยอยล้มเหลวและส่งรายงานเชิงลบเป็นอาการต่างๆให้สมองทราบแบบถี่ยิบ พูดง่ายๆว่าการตายแบบธรรมชาติทำให้สมองเบลอร์ก่อนแล้วค่อยทำให้อวัยวะต่างๆล้มเหลวทำให้คนไข้สงบขณะจะตาย แต่การตายในโรงพยาบาลกลับทำให้สมองตื่นรับรู้อาการได้เต็มๆอยู่ขณะที่อวัยวะอื่นทะยอยล้มเหลวลงไปและรายงานอาการต่างๆให้สมองทราบถี่ยิบทำให้คนไข้ทรมานจากอาการสาระพัด การพยายามอัดอาหารเข้าไปในร่างกายผู้ป่วยในช่วงนี้จึงกลับจะเป็นผลเสียต่อการดำเนินไปในเชิงสรีรวิทยาของร่างกาย

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Huttmann SE, Magnet FS, Karagiannidis C, Storre JH, Windisch W. Quality of life and life satisfaction are severely impaired in patients with long-term invasive ventilation following ICU treatment and unsuccessful weaning. Ann Intensive Care. 2018 Mar 16;8(1):38. doi: 10.1186/s13613-018-0384-8. PMID: 29549456; PMCID: PMC5856853.
2. Gillick MR. Rethinking the role of tube feeding in patients with advanced dementia. N Engl J Med. 2000;342:206–10. doi: 10.1056/NEJM200001203420312. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

3. Sanders DS, Carter MJ, D’Silva J, et al. Survival analysis in percutaneous endoscopic gastrostomy feeding: a worse outcome in patients with dementia. Am J Gastroenterol. 2000;95:1472–75. doi: 10.1111/j.1572-0241.2000.02079.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

4. Garrow D, Pride P, William M, et al. Feeding alternatives in patients with dementia: examining the evidence. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007;5:1372–78. doi: 10.1016/j.cgh.2007.09.014. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

5. Ganzini L. Artificial nutrition and hydration at the end of life: ethics and evidence. Palliat Support Care. 2006;4:135–43. doi: 10.1017/S1478951506060196. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

6. Dy SM. Enteral and parenteral nutrition in terminally ill cancer patients: a review of the literature. Am J Hosp Palliat Care. 2006;23:369–77. doi: 10.1177/1049909106292167. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

7. Murphy LM, Lipman TO. Percutaneous endoscopic gastrostomy does not prolong survival in patients with dementia. Arch Intern Med. 2003;163:1351–53. doi: 10.1001/archinte.163.11.1351. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

8. Cervo FA, Bryan L, Farber S. To PEG or not to PEG: a review of evidence for placing feeding tubes in advanced dementia and the decision-making process. Geriatrics. 2006;61:30–. [PubMed] [Google Scholar]

[อ่านต่อ...]

ตำรวจขอความร่วมมือแจ้งเบอร์บัญชีแก้งค์ขายยาปลอม Friocard

วันนี้ของดตอบคำถามหนึ่งวันเพื่อให้ความร่วมมือกับตำรวจในการติดตามจับแก้งค์ขายยาปลอมชื่อ Friocard ซึ่งใช้ทะเบียนอย.ปลอมและเอารูปและคำพูดหมอสันต์ไปทำโฆษณาขายยาปลอมนี้โดยอ้างว่าเป็นยาล้างหลอดเลือดลดความดัน โดยทางคุณตำรวจแจ้งว่ากำลังติดตามกวาดล้างบรรดา “บัญชีม้า” ของธนาคารต่างๆของแก้งค์นี้ จึงต้องการข้อมูลจากแฟนบล็อกหมอสันต์ที่เคยถูกหลอกให้ซื้อด้วยความเข้าใจผิดว่าเป็นยาของหมอสันต์และโอนเงินให้เขาไปแล้ว โดยขอให้ท่านช่วยแจ้งเบอร์บัญชีธนาคารที่ท่านโอนเงินให้เขา โดยแจ้งมาให้ผมทางอีเมล chaiyodsilp@gmail.com หรือทางเฟซบุ้คของผมก็ได้ ผมจะส่งให้ตำรวจเจ้าของคดีเอง

บรรทัดนี้ขอย้ำกับแฟนบล็อกทุกท่านว่าหมอสันต์ไม่ได้ทำมาหากินด้วยการขายยา หรือขายวิตามิน หรือขายอาหารเสริมอะไรทั้งสิ้น เพราะการใช้ความเป็นแพทย์ไปทำอย่างนั้นมันผิดข้อบังคับของแพทยสภาข้อที่ว่า

“..ผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรมต้องไม่แสดงตนเพื่อโฆษณาผลิตภัณฑ์สุขภาพใดๆ ต่อสาธารณชนโดยใช้คำว่า นายแพทย์ แพทย์หญิง หรือคำอื่นใด หรือกระทำการไม่ว่าโดยวิธีใดๆ ให้ประชาชนเห็นหรือทราบข้อความ ภาพ เครื่องหมาย หรือกระทำอย่างใดๆ ให้บุคคลทั่วไปเข้าใจว่าเป็นแพทย์หรือผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรม..”

ดังนั้น แฟนๆบล็อกทุกท่านโปรดอย่าถูกหลอกว่ายานี้ หรือวิตามินนี้ หรืออาหารเสริมนี้ เป็นของหมอสันต์หรือเป็นของที่หมอสันต์ส่งเสริมหรือสนับสนุนให้ใช้ มันไม่เป็นความจริงทั้งสิ้น เพราะหมอสันต์สนับสนุนให้มีสุขภาพดีด้วยการเปลี่ยนวิธีใช้ชีวิต กินอาหารพืชเช่นผัก ผลไม้ ถั่ว นัท ธัญพืชไม่ขัดสี ในรูปแบบที่ใกล้เคียงธรรมชาติและมีไขมันต่ำ โดยไม่จำเป็นต้องใช้ยา หรือวิตามิน หรืออาหารเสริมใดๆ

ขอบคุณครับ

นพ. สันต์ ใจยอดศิลป์

[อ่านต่อ...]

ผลของอาหารโปรไบโอติกต่อการลดโฮโมซีสเตอีน

(ภาพวันนี้ โครเก้ หรือ croquet กีฬาแบบตีคลีที่ช่วยให้ผู้สูงวัยได้อยู่กลางแจ้ง)

ส่งจาก iPhone ของฉัน

เรียนหมอสันต์ครับ

ผมชื่อ … เป็นแฟนคลับของคุณหมอครับ ผมเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจตีบที่มีปัญหาเรื่อง Homosystein สูง 18.5 มาหลายปี ซื้อวิตามินB12 มากินอยู่หลายปี ค่า Homosysteine ก็ไม่ลงผมเคยปรึกษาคุณหมอครั้งหนึ่งประมาณ ปี2564 คุณหมอแนะนำให้ผมทดลองฉีดวิตามินB12 ผมฉีดวันเว้นอยู่ 6 เดือนครับ ค่าHomosysteine ของผมก็ไม่ลง
และเมื่อผมได้ฟังบทสนทนาของคุณหมอในรายการเจาะใจ คุณหมอพูดถึงโปรไบโอติค ที่เป็นผู้ผลิต B12
ผมก็เลยลงมือทำน้ำคอมพูชา กินเองเป็นเวลา 4 เดือนเมื่อวันที่ 24 มีนาคม นี้ผลการตรวจค่า Homosysteine
ลงมาเหลือ 13.69  ผมจึงอยากเรียนให้คุณหมอเป็นข้อมูลเผื่อคุณหมอจะได้เอาค้นคว้าทดลองต่อเผื่อจะเป็นประโยชน์ครับโดยเฉพาะอย่างยิ่งสำหรับคนที่กินมังสวิรัติครับ

…………………………………………………………

ตอบครับ

ก่อนอื่นขอขอบพระคุณที่แจ้งผลการวิจัยกับตัวเองให้ทราบ

และก่อนที่จะคุยกันต่อไปขออธิบายเกริ่นหน่อยว่า homocysteine นี้คืออะไร มีผลดีเสียต่อสุขภาพอย่างไร กล่าวโดยสรุปโฮโมซีสเตอีนคือกรดอามิโน (โปรตีน) ตัวหนึ่งที่หากเกิดคั่งค้างในร่างกายนานๆจะเป็นปัจจัยเสี่ยงอิสระทำให้เกิดโรคหลอดเลือด เป็นปัจจัยเสี่ยงอิสระหมายความว่าไม่ต้องมีปัจจัยเสี่ยงอื่นๆเช่นไขมันสูง ความดันสูง สูบบุหรี่ แค่มีโฮโมซีสเตอีนคั่งก็เป็นโรคหลอดเลือดตีบได้แล้ว ใครที่มีโฮโมซีสเตอีนคั่งจึงเป็นเรื่องใหญ่ประมาณคล้ายกับการสูบบุหรี่หรือมีความดันสูงมีโคเลสเตอรอลสูง

คนปกติจะไม่มีการคั่งของโฮโมซีสเตออีน เพราะในอาหารที่มนุษย์เรากินเข้าไปไม่มีโฮโมซีสเตอีน ร่างกายเป็นผู้สร้างมันขึ้นมาจากกรดอามิโนอีกตัวหนึ่งชื่อเมไทโอนีนแบบเป็นขั้นตอนกลางเพื่อที่จะเปลี่ยนมันไปเป็นกรดอามิโนอีกตัวหนึ่งชื่อซีสเตอีนซึ่งร่างกายเอาไปใช้งานได้ ร่างกายจึงสร้างเท่าที่จำเป็นต้องใช้ มันจะเกิดคั่งขึ้นมาก็เฉพาะในร่างกายของคนที่กลไกการเผาผลาญผิดปกติไป กล่าวคือร่างกายขาดปัจจัยร่วมสำคัญในการเปลี่ยนโฮโมซีสเตอีนไปเป็นซีสเตอีน อันได้แก่ โฟเลท วิตามินบี.6 และวิตามินบี.12

คนที่กินผักจะไม่ขาดโฟเลท คนที่กินถั่วหรือกินเนื้อจะไม่ขาด B6 ปัญหาใหญ่อยู่ที่วิตามินบี.12 ซึ่งจะขาดในคนสามกลุ่มคือ (1) สูงอายุแล้วตัวช่วยดูดซึมวิตามินบี.12 (intrinsic factor) ในกระเพาะลดปริมาณลง โดยเฉพาะอย่างยิ่งคนเป็นโรคเยื่อบุกระเพาะอาหารอักเสบแบบเหี่ยวแห้ง (atrophic gastritis) (2) มีพันธ์ุกรรมการเผาผลาญบกพร่อง (3) คนไม่กินเนื้อสัตว์หรือผลิตภัณฑ์จากสัตว์เลย เนื่องจากตัวพืชเองไม่มีวิตามินบี.12 ผู้ผลิตวิตามินบี.12 คือแบคทีเรีย หากอยากได้วิตามินบี.12 ถ้าไม่กินเนื้อสัตว์ซึ่งเก็บวิตามินบี.12 ไว้ในตัวก็ต้องกินแบคทีเรียตัวเป็นๆจากอาหารหมักๆบูดๆแทน

การขาดวิตามินบี12 ซึ่งส่งผลให้เกิดการคั่งของโฮโมซีสเตอีนนี้จะนำไปสู่โรคสามกลุ่มคือ (1) โรคหลอดเลือด (2) โรคระบบประสาทรวมทั้งสมองเสื่อม (3) โรคโลหิตจางชนิดเม็ดเลือดแดงโต (megaloblastic anemia) ถ้าท่านผู้อ่านจำได้ นานมาแล้วมีแฟนบล็อกท่านหนึ่งเป็นพระวัดป่าเขียนมาเล่าว่าท่านมีอาการสมองเสื่อมแล้วรักษาด้วยวิตามินบี.12 แล้วหายได้ ซึ่งท่านได้ทดลองใช้ทั้งแบบกินทั้งแบบฉีดและแบบอมใต้ลิ้น

กลับมาเข้าประเด็นสำคัญของจดหมายแฟนบล็อกท่านนี้ ท่านกินอาหารแบบวีแกนมานาน แล้วป่วยเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ ไม่มีปัจจัยเสี่ยงอย่างอื่นเลย มีแต่การคั่งของโฮโมซีสเตอีนในร่างกายซึ่งบ่งชี้ไปทางว่าขาดวิตามินบี.12 จับความจากจดหมายที่เล่าท่านได้ทำการทดลองรักษาตัวเองหลายวิธีได้ผลแตกต่างกันไปดังนี้

(1) ทดลองกินวิตามินบี.12 ทุกวันอยู่นานหลายปีแล้วเจาะเลือดดู โฮโมซีสเตอีนไม่ลง แปลว่าไม่เวอร์ค

(2) ทดลองฉีดวิตามินบี.12 ถี่ระดับวันเว้นวันนานถึง 6 เดือน โฮโมซีสเตอีนก็ยังไม่ลงอีก

(3) ทดลองทำอาหารพรีไบโอติกกินในรูปของชาหมักผลไม้ (kombucha) ที่ทำด้วยตัวเอง กินนาน 4 เดือน คราวนี้โฮโมซีสเตอีนลงมาอยู่ในเกณฑ์ปกติได้ ผ่าง..ผ่าง..ผ่าง

ผลการทดลองของท่านแม้จะเป็นหลักฐานระดับเรื่องเล่าแต่มีความหมายมากสำหรับแฟนบล็อกทุกท่านไม่เฉพาะคนที่กินอาหารแบบมังสวิรัติหรือวีแกน เพราะเป็นการชี้ความเป็นไปได้ให้เห็นว่าการป้องกันและแก้ไขการคั่งของโฮโมซีสเตอีนนั้นวิธีที่ท่านเล่ามาคือกินโปรไบโอติกแบบทำเองเป็นวิธีที่ได้ผลดีกว่าการกินหรือฉีดวิตามินบี.12 อย่างน้อยก็กรณีตัวท่านเอง ข้อมูลนี้สอดคล้องต้องกันกับหลักฐานวิทยาศาสตร์ที่มีอยู่แล้วเป็นอย่างดี กล่าวคือมีหลักฐานวิจัยระดับสูง (สุ่มตัวอย่างแบ่งกลุ่มเปรียบเทียบ) ที่ตีพิมพ์ก่อนหน้านี้ซึ่งซึ่งพิสูจน์ได้ชัดแล้วว่าการกินแบคทีเรียตัวเป็นๆในรูปของโปรไบโอติกช่วยลดระดับการคั่งของโฮโมซีสเตอีนในร่างกายได้

ไหนๆคุยเรื่องโปรไบโอติกแล้วขอแถมผลของมันต่อโรคสมองเสื่อมหน่อยนะ ว่าตอนนี้มีหลักฐานวิทยาศาสตร์ระดับสูงที่เป็นข้อมูลเจาะจงว่าอาหารโปรไบโอติกใช้รักษาอาการขี้หลงขี้ลืมหรือสมองเสื่อมให้ดีขึ้นได้ งานวิจัยนี้เอาคนไข้สมองเสื่อมมาจับฉลากแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งให้กินอาหารโปรไบโอติกปลอม อีกกลุ่มหนึ่งให้กินอาหารโปรไบโอติกจริง ทำวิจัยนาน 12 สัปดาห์ แล้วเอามาทำการทดสอบภาวะสมองเสื่อม (MMSE) แข่งกันเปรียบเทียบกับคะแนนที่ทำได้ก่อนการวิจัย พบว่ากลุ่มที่กินอาหารโปรไบโอติกจริงมีอาการสมองเสื่อมดีขึ้นมากกว่ากลุ่มกินโปรไบโอติกปลอม ผลดีที่แสดงออกในรูปของคะแนน MMSE นี้มากกว่าผลดีที่ได้จากการใช้ยารักษาสมองเสื่อมที่ฮิตๆกันอยู่ตอนนี้เสียอีก

ไหนๆก็เล่าเรื่องโปรไบโอติกซึ่งสัมพันธ์กับความหลากหลายของจุลินทรีย์ในลำไส้ซึ่งสัมพันธ์ต่อไปถึงโรคสมองเสื่อมแล้ว ผมขอเล่าต่อถึงรายงานผู้ป่วย (case report) ท่านหนึ่งในวารสาร Curr. Med. Res. Opin. เมื่อหนึ่งปีก่อน เป็นเรื่องของคุณย่าอายุ 90 ปีที่เป็นโรคสมองเสื่อมคนหนึ่ง เขาเอาอุจจาระที่บริจาคโดยชายหนุ่มอายุ 27 ปีที่มีสุขภาพดีมาสวนเก็บเข้าไปทางทวารหนัก (fecal transplantation) ให้เธอ ผลปรากฎว่าคะแนนสมองเสื่อม (MMSE) ของเธอเพิ่มจาก 15 คะแนนเป็น 20 คะแนนในเวลา 3 เดือน เรียกว่าได้คะแนนดีกว่ากินยารักษาสมองเสื่อมถึงสามเท่าเพราะคนขยันกินยา donepezil นานสามเดือนขึ้นไป คะแนน MMSE เพิ่มขึ้นแค่ 1.73 คะแนนเท่านั้น ดังนั้น หิ หิ ไม่แน่นะ ต่อไปการบริจาคอึอาจเป็นกิจกรรมเพื่อสังคมยอดฮิตอีกอย่างหนึ่งสำหรับคนหนุ่มคนสาวที่มีสุขภาพแข็งแรงก็ได้

กล่าวโดยสรุป

อาหารหมักๆ บูดๆ เน่าๆ จงเจริ้ญ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Graham IM, Daly LE, Refsum HM, Robinson K, Brattström LE, Ueland PM, Palma-Reis RJ, Boers GH, Sheahan RG, Israelsson B, Uiterwaal CS, Meleady R, McMaster D, Verhoef P, Witteman J, Rubba P, Bellet H, Wautrecht JC, de Valk HW, Sales Lúis AC, Parrot-Rouland FM, Tan KS, Higgins I, Garcon D, Andria G, et al. Plasma homocysteine as a risk factor for vascular disease. The European Concerted Action Project. JAMA. 1997 Jun 11;277(22):1775-81. doi: 10.1001/jama.1997.03540460039030. PMID: 9178790.
2. Majewska K, Kręgielska-Narożna M, Jakubowski H, Szulińska M, Bogdański P. The Multispecies Probiotic Effectively Reduces Homocysteine Concentration in Obese Women: A Randomized Double-Blind Placebo-Controlled Study. J Clin Med. 2020 Apr 2;9(4):998. doi: 10.3390/jcm9040998. PMID: 32252416; PMCID: PMC7230928.
3. Akbari E, Asemi Z, Daneshvar Kakhaki R, Bahmani F, Kouchaki E, Tamtaji OR, Hamidi GA, Salami M. Effect of Probiotic Supplementation on Cognitive Function and Metabolic Status in Alzheimer’s Disease: A Randomized, Double-Blind and Controlled Trial. Front Aging Neurosci. 2016 Nov 10;8:256. doi: 10.3389/fnagi.2016.00256. PMID: 27891089; PMCID: PMC5105117.
4. Park S.-H., Lee J.H., Shin J., Kim J.-S., Cha B., Lee S., Kwon K.S., Shin Y.W., Choi S.H. Cognitive function improvement after fecal microbiota transplantation in Alzheimer’s dementia patient: A case report. Curr. Med. Res. Opin. 2021;37:1739–1744.
5. Boada-Rovira M, Brodaty H, Cras P, Baloyannis S, Emre M, Zhang R, Bahra R; 322 Study Group. Efficacy and safety of donepezil in patients with Alzheimer’s disease: results of a global, multinational, clinical experience study. Drugs Aging. 2004;21(1):43-53. doi: 10.2165/00002512-200421010-00004. PMID: 14715043.

[อ่านต่อ...]

ความยากในการเผชิญหน้ากับความตาย

(ภาพวันนี้ : พวงคราม ยามสาย)

เรียนคุณหมอสันต์

หนูพาพ่ออายุ 76 ซึ่งเป็นมะเร็งสมองชนิด glioblastoma ระยะที่สี่ ผ่าตัดสมองไปแล้วสองครั้ง ใส่ shunt ไว้ด้วย ต้องเข้าๆออกๆโรงพยาบาลตลอด 4 ปีที่ผ่านมา อยู่ในสภาพติดเตียงกินไม่ได้ต้องใส่สายยาง สื่อสารไม่ได้ รู้ตัวแบบเบลอๆ จนหมอผ่าตัดสมองยอมแพ้ว่าอย่าไปทำอะไรอีกต่อไปเลย มันไม่คุ้มแล้ว จึงกลับมาอยู่บ้านจ้างผู้ดูแล มีเรื่องทีก็เข้าโรงพยาบาล … ซึ่งอยู่ใกล้บ้านทีหนึ่ง โดยเขียนบอกเจตนาชัดเจนว่าจะไม่ให้ใส่ท่อช่วยหายใจ จะรักษาแบบประคับประคองไม่ให้ทรมานเท่านั้น จนมาถึงตอนนี้หนูรู้สึกว่าพ่อคงจะไปต่อไม่ไหวแล้ว อยู่ไอซียู. โรงพยาบาล … แต่หนูถูกกดดันให้ยอมให้หมอใส่ท่อช่วยหายใจให้พ่อ โดยพยายามพูดให้หนูรู้สึกผิดว่าท่าไม่ยอมให้ใส่ท่อช่วยหายใจพ่อจะทรมานอย่างนั้นอย่างนี้ คำพูดแรงถึงว่าถ้าไม่อยากให้หมอรักษาแล้วพามาโรงพยาบาลทำไม ทำเอาเมื่อคืนหนูนอนไม่หลับทั้งคืน คำพูดกดดันกึ่งตำหนิของหมอทำให้หนูเกิดความกลัวว่าหนูจะไม่ได้ให้สิ่งที่ดีที่สุดกับพ่อ อยากปรึกษาคุณหมอสันต์ว่าหนูควรจะทำอย่างไรดี

ขอบพระคุณค่ะ

……………………………………………………………………………………

ตอบครับ

ถามว่าวิธีรักษาที่เหมาะสมสำหรับผู้ป่วยมะเร็งสมองระยะที่สี่ซึ่งติดเตียงและโคม่าแล้วทำแค่ไหนจึงจะพอดี ตอบว่า ทุกคนรู้ว่าต้องรักษาแบบประคับประคองไม่ให้ทุกข์ทรมาน แต่ว่าไม่ให้ทุกข์ทรมานนั้นควรทำแค่ไหนตรงนี้แหละที่ไม่มีคำตอบสำเร็จรูปและเป็นปัญหาเสมอ คุณต้องใช้ดุลพินิจตัดสินเอง สำหรับผู้ป่วยระยะสุดท้ายที่คุณภาพชีวิตหมดโอกาสที่จะกลับมาดีได้แล้ว มันมีประเด็นที่ต้องตัดสินใจ 6 ประเด็น คือ

ประเด็นที่ 1. จะให้อาหารทางสายยางไหม คนอยากให้ก็อ้างว่าการปล่อยให้คนไข้หิวเป็นความทรมานนะ ส่วนคนที่ไม่อยากให้ก็อ้างงานวิจัยว่าระยะสุดท้ายของชีวิตการได้อยู่ในภาวะขาดอาหาร (starvation) ร่างกายจะหลั่งสารเอ็นดอร์ฟินออกมาทำให้มีความรู้สึกสบายและได้ตายอย่างสงบ การตัดสินในประเด็นนี้หากผู้ป่วยยังรู้ตัวโต้ตอบได้ก็ง่ายมาก แค่ถามผู้ป่วยว่าจะเอาไหม ถ้าผู้ป่วยไม่เอาก็จบข่าว

แต่หากผู้ป่วยไม่รู้ตัวหรือตอบเองไม่ได้แล้ว การตัดสินใจก็ต้องตกอยู่กับผู้ถืออำนาจตัดสินใจ (power of attorney) แทนผู้ป่วย ซึ่งแต่ละคนก็มีวิธีคิดวินิจฉัยแตกต่างกันออกไป สูตรที่ผมแนะนำสำหรับผู้ตัดสินใจแทนผู้ป่วยก็คือถ้าตัวคุณเองเป็นผู้ป่วย คุณอยากได้ไหม ถ้าคุณเองยังอยากได้ คุณให้สิ่งนั้นแก่ผู้ป่วยก็น่าจะใกล้เคียงกับที่ผู้ป่วยอยากได้มากที่สุด วิธีตัดสินใจแบบนี้ใช้ได้กับทุกประเด็นปัญหารวมทั้งประเด็นอื่นๆที่ผมจะกล่าวต่อไปด้วย

ประเด็นที่ 2. จะให้น้ำเกลือไหม อันนี้คนละเรื่องการให้น้ำเกลือเลี้ยงเส้นไว้สำหรับการฉีดยามอร์ฟีนหรือยาฉุกเฉินนะ แต่หมายถึงการให้สารน้ำทดแทนที่ผู้ป่วยดื่มไม่ได้หรือไม่ยอมดื่มน้ำ ซึ่งการให้น้ำเกลือแบบนี้จะช่วยยืดการเจ็บป่วยออกไปได้อีกนานมาก

ประเด็นที่ 3. จะให้ยาปฏิชีวนะเพื่อรักษาการติดเชื้อแทรกซ้อนไหม ขึ้นชื่อว่าเป็นผู้ป่วยเรื้อรังเข้าไอซียู ย่อมจะตีตั๋วล่วงหน้าได้เลยว่าจะติดเชื้อแทรกซ้อนเสมอ เพราะไอซียูเป็นแหล่งรวมของเชื้อแรงทุกชนิดไม่เฉพาะแบคทีเรีย แต่รวมถึงรา และไวรัสด้วย ถ้ายอมรับว่าจะรักษาภาวะติดเชื้อแทรกซ้อน ก็ต้องมีการใช้ยาแพงๆ มีการปรึกษาข้ามสาขาความเชี่ยวชาญ มีการติดตามรักษาผลข้างเคียงของยาต่ออวัยวะสำคัญ ซึ่งจะเป็นค่าใช้จ่ายที่ตกเป็นภาระของครอบครัวอีกมาก โดยท้ายที่สุดแล้วผู้ป่วยก็ยังจะตายด้วยการติดเชื้อแทรกซ้อนอยู่ดี เพราะผู้ป่วยระยะสุดท้ายเมื่อพลังชีวิตแผ่วลง ภูมิคุ้มกันไม่มี ยาอะไรก็ไม่มีทางจะรักษาการติดเชื้อแทรกซ้อนได้

ประเด็นที่ 4. จะให้ยากระตุ้นระบบหัวใจหลอดเลือดไหม หมายถึงการให้ยายื้อให้หัวใจที่เต้นแผ่วแล้วให้เต้นแรงและเร็วขึ้น หรือรักษาภาวะช็อกซึ่งเป็นสิ่งที่มักเกิดขึ้นในตอนสุดท้ายของชีวิต เพื่อยืดเวลาเสียชีวิตออกไปให้นานขึ้น

ประเด็นที่ 5. จะใส่ท่อช่วยหายใจไหม การตายตามธรรมชาติก็คือการตายจากการหายใจล้มเหลว จะล้มเหลวด้วยหมดแรงหายใจหรือด้วยทางเดินหายใจอุดกั้นก็แล้วแต่ เพราะชีวิตนี้อยู่ได้ตราบใดที่ยังมีลมหายใจเข้า เมื่อใดที่หายใจออกแล้วไม่มีลมหายใจเข้า ชีวิตก็จบลงเมื่อนั้น การใส่ท่อช่วยหายใจด้านหนึ่งคือการยื้อชีวิตที่จะจบตามธรรมชาติไม่ให้จบ แม้ส่วนใหญ่การใส่ท่อช่วยหายใจจะใส่ด้วยความตั้งใจจะลดความทรมานก็ตาม โดยนิยามเอาเองว่าอาการหอบเหนื่อยและเสมหะอุดกั้นเป็นความทรมาน แต่ว่าตัวท่อช่วยหายใจเองก็เป็นความทรมานอีกแบบหนึ่งซึ่งยืดเยื้อเรื้อรังกว่า ปัญหานี้จะจบง่ายๆหากยอมรับว่ากลไกการตายตามธรรมชาติคือการหายใจล้มเหลว ซึ่งในกรณีที่ไม่มีเอ็นดอร์ฟิน (ที่จะออกมาตามธรรมชาติเมื่ออดอาหาร) หรือมอร์ฟีน (ที่หมอฉีด) ก็จะมีอาการหอบเหนื่อยหรือทางเดินหายใจอุดกั้นให้เห็นเป็นธรรมดา

ประเด็นที่ 6. จะปั๊มหัวใจ (CPR) ไหม เมื่อเกิดหัวใจหยุดเต้นขึ้น อันนี้เป็นความพยายามที่จะฟื้นคืนชีพ (resuscitate) หัวใจซึ่งหยุดส่งเลือดไปแล้วให้กลับมาทำงานใหม่ คือไม่แค่จะยื้อชีวิตให้ยาวออกไปเท่านั้น แต่นี่ตายไปหมาดๆแล้วยังตามไปควักเอากลับมา การยอมรับ CPR นี้ถือว่าเป็นการยอมรับการใส่ท่อช่วยหายใจด้วยโดยปริยาย เพราะในกระบวนการปั๊มหัวใจด้วยวิธีปฏิบัติช่วยชีวิตการขั้นสูง (ACLS) ต้องมีการใส่ท่อช่วยหายใจและใช้เครื่องหรือใช้มือบีบช่วยการหายใจด้วยเสมอ

ทั้งหกประเด็นนี้ก่อให้เกิดความขัดแย้งหรือทะเลาะเบาะแว้งระหว่างหมอฝ่ายหนึ่งกับครอบครัวผู้ป่วยอีกฝ่ายหนึ่งเป็นประจำ พื้นฐานสำคัญที่บ่มไปสู่ความขัดแย้งก็คือการที่ทั้งสองฝ่ายต่างก็ไม่ยอมรับหรือไม่สันทัดที่จะรับมือกับความตายโดยดุษฏี

ทางด้านแพทย์เอง ถ้าไม่ให้ทำทั้งหกอย่างข้างต้นแพทย์ก็จะอึดอัดขัดข้องได้แต่มองคนไข้ด้วยตาปริบๆโดยตัวเองไม่รู้จะทำอะไร เพราะแพทย์เองไม่ได้รับการฝึกสอนให้รับมือกับความตายโดยดุษฏี ไม่ได้รับการฝึกสอนให้รู้จักสรีวิทยาของร่างกายในระยะสุดท้ายของชีวิตเพราะวิชาแพทย์เน้นการทำให้ชีวิตยืนยาวไม่ได้เน้นการนั่งดูให้ชีวิตจบแบบง่ายๆของมันเอง และยิ่งไม่ได้รับการฝึกสอนเลยในด้านจิตใจระดับลึกซึ้งของผู้ป่วยระยะสุดท้ายของชีวิต ไม่รู้ด้วยซ้ำว่าใจคนเรานี้มันแยกออกเป็นสองส่วนคือความคิดกับความรู้ตัว แพทย์มักเหมาเอาว่าความคิดของคนไข้กับความรู้ตัวของคนไข้เป็นสิ่งเดียวกัน ยังไม่นับว่าแพทย์ต้องรับมือเชิงจิตวิทยากับสมาชิกครอบครัวเป็นหน้าที่แถมอีก คำพูดแบบว่า “ไม่ให้ผมรักษาแล้วพามาหาผมทำไม” จึงเกิดขึ้น

ทางด้านสมาชิกครอบครัว ทุกคนล้วนกลัวความตาย ทุกคนล้วนปฏิเสธไม่ยอมรับการตายตามธรรมชาติ และยิ่งไม่ยอมรับเลยที่จะให้มีการตายที่บ้าน พอถูกต่อว่า “ไม่ให้ผมรักษาแล้วพามาหาผมทำไม” จึงเกิดอาการจ๋อยทันที แต่ใจด้านหนึ่งพาผู้ป่วยมาเพื่อให้แพทย์ช่วยดลบันดาลให้คนไข้ตายอย่างสงบ แต่อีกด้านหนึ่งก็ไม่เห็นด้วยกับแพทย์ที่จะทำโน่นทำนี่กับคนไข้แบบที่จะทำให้ชีวิตของคนไข้ต้องทรมานยืดเยื้อยาวนานออกไป ซึ่งเป็นความประสงค์ที่ขัดกันอยู่ในที

การแก้ปัญหา

1.. สำหรับตัวผู้สูงอายุที่สติยังดีอยู่ ควรเขียนไว้เสียหน่อยว่าในทั้ง 6 ประเด็นข้างต้นนั้นตัวเองอยากให้คนที่อยู่ข้างหลังทำอย่างไรให้ตัวเอง เขียนในกระดาษ A4เป็นข้อๆจบในหน้าเดียว เรียกว่า advance directive มอบให้ผู้ที่จะเป็นผู้ตัดสินใจแทนตัวเองไว้ คนอยู่หลังก็มีหน้าที่เพียงยื่นกระดาษนี้ให้แพทย์ แพทย์ก็จะเสียบไว้ที่ชาร์ตผู้ป่วย กฎหมายไทยบังคับให้แพทย์ต้องทำตาม advance directive ของผู้ป่วยอยู่แล้ว คนอยู่หลังจะได้ไม่ต้องเสียเวลาทะเลาะกัน

2.. สำหรับผู้ได้รับมอบอำนาจตัดสินใจแทนผู้ป่วยที่ติดเตียงและไม่อาจตัดสินใจอะไรเองได้แล้ว ท่านต้องตัดสินใจในทั้ง 6 ประเด็นด้วยตัวเองอย่างหนักแน่นเฉียบขาด โดยใช้ข้อมูลคำพูดหรือเจตนาที่ผู้ป่วยเคยแสดงไว้ ถ้าไม่มีข้อมูลเลยก็ต้องวินิจฉัยสรุปเอาเอง โดยถามตัวเองง่ายๆว่าถ้าตัวเองเป็นผู้ป่วยอยากจะได้อย่างไร แล้วเขียนสรุปเป็นข้อๆใส่กระดาษ A4 ยื่นให้แพทย์ถือเป็นแนวปฏิบัติ

ในกรณีที่มาถึงหน้าสิ่วหน้าขวานแล้วโดยไม่มีใครเคยเขียนหรือพูดอะไรกันไว้เลยอย่างกรณีของคุณนี้ คุณต้องตัดสินใจเอาเองอย่างหนักแน่นเฉียบขาดที่หน้างาน รับฟังเหตุผลและคำแนะนำของแพทย์ด้วยความเคารพ แพทย์เขาจะมีวาระซ่อนเร้นอะไรในใจเขาคุณไม่ต้องเสียเวลาไปสนใจแคะไค้ให้มากความ เพราะอย่างไรคุณก็ให้ราคาแค่ว่ามันเป็นแค่เหตุผลและคำแนะนำของแพทย์ เมื่อถึงขั้นตอนการตัดสินใจ คุณต้องตัดสินใจด้วยสามัญสำนึกของคุณเองว่าอะไรดีที่สุดสำหรับผู้ป่วย แล้วยืนยันการตัดสินใจนั้นด้วยการเขียนลงบนกระดาษ A4 ส่งให้แพทย์

อย่าลืมว่ากระบวนการรักษาผู้ป่วยในโรงพยาบาลเป็นระบบขับเคลื่อนด้วยเอกสาร แพทย์จะเอาอะไรต้องเขียนเป็นตัวหนังสือให้พยาบาลอ่านแล้วเซ็นรับทราบก่อนเอาไปทำ เมื่อเกิดเรื่องขึ้นตุลาการจะอาศัยพยานเอกสารที่เขียนไว้นี่แหละในการไล่เบี้ยว่าใครถูกใครผิด หากไม่มีใครเขียนอะไรไว้เลย แพทย์ก็จะทำตามที่เขาถูกสอนมาให้ทำ ซึ่งภาษาหมอเรียกว่ารูทีน (routine) การไปต่อปากต่อคำหรือ “ดราม่า” ใส่กันอย่างไรก็ไม่สามารถเปลี่ยนรูทีนของแพทย์ได้ มันเป็นเช่นนี้มานานแล้ว และจะเป็นเช่นนี้ไปอีกนาน จนกว่ารูปแบบการรักษาพยาบาลผู้ป่วยในโรงพยาบาลจะพัฒนาก้าวหน้าไปถึงขึ้นที่มองปัญหาของผู้ป่วยแบบองค์รวมได้อย่างแท้จริง ในระหว่างนี้คงต้องอาศัยการตัดสินใจที่หนักแน่นเฉียบขาดของฝ่ายผู้ป่วยหรือผู้ถืออำนาจตัดสินใจแทนผู้ป่วยเป็นศูนย์กลางขับเคลื่อนการแก้ปัญหาไปพลางก่อน

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

[อ่านต่อ...]

โรคไตเรื้อรัง ประเด็นยาแก้ปวด NSAID โปรตีนจากพืช และน้ำตาลฟรุ้คโต้ส

(ภาพวันนี้ : อินทนิล)

สวัสดีครับคุณหมอ 

 แม่ผม อายุ 68 วันนี้ไปหาหมอ เนื่องจากปวดแขนมาก แล้วก็กินยาแก้ปวด แรงๆกลุ่ม nsaid มาตลอด ปวดก็กิน มาวันนี้ตรวจเลือดพบว่า gfr 45.7 cr 1.21 uric 9 HDL 38 LDL 124  Tg 250 chol 205 Fɓs 97 pb 112/79  Hcl 41.5 พัดหลังๆแม่กินน้ำน้อยด้วย ครับ แม่กับผมอยู่คนละภาค แม่อยู่กับพี่สาวครับ ผมกังวลค่าไตมากครับ เพราะเมียผมก็เป็นโรคไต  ผมอยู่กับโรคนี้มาหลายสิบปีแล้วผมเครียดมากครับ ยิ่งมาเจอกับแมาด้วยผมยิ่งแย่   ไม่รู้ว่าจะเริ่มปรับเปลี่ยนอาหารการกิน หรือ ทำยังไง ที่จะชลอไม่ให้ค่าไตแม่ต่ำกว่านี้ ขอคำแนะนำจากคุณหมอด้วยครับ 

ด้วยความเคารพอย่างสูงครับ

………………………………………………………………………………….

ตอบครับ

ก่อนอื่นเรามาเรียงลำดับปัญหาก่อนว่ามีอะไรบ้าง

ปัญหาที่ 1. ปวดกระดูกและข้อต้องกินยาแก้ปวดแก้อักเสบ NSAID มาก

ปัญหาที่ 2. เป็นโรคไตเรื้อรังจากยา NSAID

ปัญหาที่ 3. กรดยูริกสูงแต่ยังไม่มีอาการของโรคเก้าท์

ปัญหาที่ 4. ไขมันในเลือดสูง โดยเฉพาะอย่างยิ่งไตรกลีเซอไรด์ซึ่งน่าจะสัมพันธ์กับการกินน้ำตาลมาก

เอาละคราวนี้มาวางแผนแก้ปัญหาไปทีละเปลาะทีละขั้นๆ

ขั้นที่ 1. ต้องเริ่มบรรเทาอาการปวดข้อปวดกระดูกโดยไม่ต้องใช้ยา ซึ่งทำได้สองวิธี คือ

วิธีที่ 1. ฝึกความแข็งแรงของกล้ามเนื้อที่เกี่ยวข้องกับข้อและกระดูกที่ปวด เช่นปวดข้อไหล่ก็ฝึกความแข็งแรงของกล้ามเนื้อท่อนบนและกล้ามเนื้อหลัง ให้ศึกษาตัวอย่างจากป้าบุญมี ป้าบุญมีเป็นชาวบ้านราชบุรี เมื่อสิบปีก่อนมีอาการปวดหลังหาหมอกินยาแทนข้าวแต่ความทรมานก็ไม่เคยจบ วันหนึ่งหยิบดุ้นฟืนมาแกว่งไปมาแล้วพบว่าวันรุ่งขึ้นอาการปวดหลังดีขึ้น เลยทำซ้ำอีก ก็ดีขึ้นอีก ในที่สุดก็เพิ่มเป็นการการรำไม้พลองเพื่อรักษาอาการปวดหลังจนเลิกยาได้หมด ชาวบ้านเห็นก็พากันเอาอย่างจนมีคนทำตามไปทั่วหลายจังหวัด กรมอนามัยเอาท่ารำกระบองของป้าบุญมีมาเผยแพร่ป้าเลยกลายเป็นคนดังไปทั่วประเทศ สรุปว่าให้หัดออกกำลังกายฝึกความแข็งแรงของกล้ามเนื้อท่อนบน เพื่อรักษาอาการปวดไหล่

วิธีที่ 2. คือการฝึกสติสมาธิรับรู้อาการปวด ยอมรับอาการปวด ยอมรับมันว่ามันมาแล้วมันก็ไป ไม่ไปคิดอะไรต่อยอด ไม่ไปพยายามต่อสู้หรือทำให้มันหาย ปวดก็รับรู้ว่าปวด แต่ก็ใช้ชีวิตไปโดยเพิกเฉยต่ออาการปวดหรือทิ้งให้มันปวดอยู่งั้นแหละ เพราะอย่างที่บอกแล้ว อาการปวดทุกชนิดมาแล้วก็ไป หากไม่ไปคิดอะไรต่อยอดเดี๋ยวก็อยู่กับมันได้เอง

ขั้นที่ 2. คือการเลิกยาแก้ปวดข้อ NSAID เพราะมันเป็นต้นเหตุของโรคไตเรื้อรัง หากไม่เลิก ไตที่ยังพอจะทำงานได้ก็จะเสื่อมไปจนถึงจุดที่จะต้องล้างไตภายในเวลาอีกไม่นาน

ขั้นที่ 3. คือการเปลี่ยนอาหารการกินเพื่อรักษาโรคไตเรื้อรัง ซึ่งมีประเด็นสำคัญดังนี้

ประเด็นที่ 1. กินพืชเป็นหลัก ทั้งผัก ผลไม้ ถั่ว งา นัท ธัญพืชไม่ขัดสี กินเนื้อสัตว์น้อยที่สุดหรือไม่กินเลย คำแนะนำนี้มาจากผลวิจัยสุขภาพประชาชนสหรัฐ (NHANES-III) ซึ่งตีพิมพ์ไว้ในวารสารโรคไตอเมริกัน งานวิจัยนี้เขาติดตามเรื่องอาหารและการป่วยและตายของผู้เป็นโรคไตเรื้อรังอย่างต่อเนื่อง 8 ปี ขึ้นไป จำนวนผู้ป่วย 1,065 คน แบ่งออกเป็นสองกลุ่ม

กลุ่มที่ 1. คือพวกที่กินอาหารปกติมีเนื้อนมไข่ไก่ปลาเป็นพื้น

กลุ่มที่ 2. คือพวกกินอาหารมังสะวิรัติ ซึ่งรวมมังห้าสาขาย่อยไว้ในนี้หมด ได้แก่ (1) มังกินนม (2) มังกินไข่ (3) มังกินปลา (4) เจเขี่ย (5) เจเข้มงวด หมายความว่าไม่กินผลิตภัณฑ์จากสัตว์เลย

     แล้วตามดูไป 8 ปี พบว่ากลุ่มผู้กินอาหารปกติซึ่งมีโปรตีนจากสัตว์เป็นหลักตายไป 59.4% ขณะที่กลุ่มผู้กินอาหารมังสะวิรัติซึ่งมีโปรตีนจากพืชเป็นหลักตายไป 11.1% คือตายน้อยกว่ากัน 5 เท่า ความแตกต่างในอัตราตายนี้คงอยู่แม้จะแยกปัจจัยกวนเช่นการมีอายุมาก สูบบุหรี่ ดื่มแอลกอฮอล์ เป็นโรคร่วม อ้วน ไม่ออกกำลังกาย กินแคลอรี่มากเกิน ออกไปแล้ว ก็ยังเห็นความแตกต่างของอัตราตายที่ชัดเจนเช่นนี้อยู่ดี กล่าวคือคนเป็นโรคไตเรื้อรังถ้ากินสัตว์จะตายมาก ถ้ากินพืชจะตายน้อย นี่เป็นหลักฐานในคนแบบติดตามไปข้างหน้า เรียกว่าเป็นหลักฐานที่ดีที่สุดที่จะบอกในวันนี้ว่าคนเป็นโรคไตเรื้อรังควรจะกินอาหารแบบพืชเป็นหลักจึงจะดี

อนึ่ง อย่ากลัวโปรตีนจากพืชโดยเฉพาะถั่วเพราะมันเป็นความกลัวที่เกิดจากทฤษฎีที่คิดฝันขึ้นมาเองโดยไม่มีหลักฐานความจริงรองรับ ทฤษฎีนั้นบอกว่ากินโปรตีนจากพืชมากฟอสฟอรัส (P) หรือฟอสเฟตจะคั่งในร่างกาย ด้วยการจับแพะชนแกะเอาว่าถั่วและนัทเป็นอาหารที่มีฟอสเฟตสูง กินเข้าไปแล้วก็คงจะไปทำให้ฟอสเฟตในร่างกายสูงด้วย ซึ่งไม่ใช่หลักฐานวิทยาศาสตร์ระดับที่จะเชื่อถือและเอามาใช้ในคนได้จริงๆ ของจริงคือได้มีงานวิจัยในคนที่จะตอบคำถามนี้ได้แล้ว งานวิจัยนี้ตีพิมพ์ในวารสารคลินิกสมาคมโรคไตอเมริกัน ซึ่งพิสูจน์ได้ด้วยวิธีแบ่งคนเป็นสองกลุ่ม ยกแรกให้กินคนละแบบคือกลุ่มหนึ่งกินโปรตีนจากสัตว์อีกกลุ่มหนึ่งกินโปรตีนจากพืช แล้วยกที่สองไขว้กัน (cross over) คือต่างกลุ่มต่างย้ายไปกินของกลุ่มตรงข้าม สรุปได้ผลว่าในน้ำหนักโปรตีนที่เท่ากัน ในช่วงที่คนกินโปรตีนจากพืชเป็นหลัก จะมีระดับฟอสเฟตในเลือดและในปัสสาวะต่ำกว่าในช่วงที่คนๆนั้นกินโปรตีนจากสัตว์เป็นหลัก ทั้งนี้คาดว่าเป็นเพราะโปรตีนจากพืชอยู่ในรูปของไฟเตท (phytate) ซึ่งดูดซึมสู่ร่างกายมนุษย์ได้น้อย ความจริงอีกอย่างหนึ่งที่ได้จากห้องปฏิบัติการก็คือหากวิเคราะห์สัดส่วนฟอสเฟตต่อโปรตีนในอาหารโปรตีนจากสัตว์เทียบกับอาหารธัญพืชแล้ว อาหารธัญพืชมีสัดส่วนฟอสเฟตต่อโปรตีนต่ำกว่าโปรตีนจากสัตว์ ดังนั้น ตามหลักฐานทั้งสองอย่างนี้ อาหารโปรตีนจากพืชกลับจะดีกว่าโปรตีนจากสัตว์ในแง่ที่ลดการคั่งของฟอสเฟตได้ดีกว่าเสียอีก

อย่างไรก็ตามในภาพรวมคนเป็นโรคไตเรื้อรังการกินโปรตีนน้อยดีกว่ากินโปรตีนมากโดยหากเป็นโปรตีนจากพืชก็จะดีกว่าโปรตีนจากสัตว์ ทั้งนี้ผมแนะนำตามงานวิจัยหนึ่งที่สุ่มตัวอย่างแบ่งผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังออกเป็นสองกลุ่ม คือ

     กลุ่มหนึ่ง ให้กินอาหารเจ (พืชล้วนๆ) แบบโปรตีนต่ำ 

     อีกกลุ่มหนึ่ง ให้กินอาหารมีเนื้อสัตว์แบบโปรตีนต่ำ 

     พบว่าอาหารโปรตีนต่ำทั้งสองแบบทำให้อัตราการเสื่อมการทำงานของไตลดลงในระหว่างติดตามหนึ่งปีพอๆกัน โดยที่กลุ่มที่กินอาหารเจสามารถจำกัดโปรตีนและฟอสเฟตได้มีประสิทธิภาพกว่า และได้รับแคลอรี่มากกว่ากลุ่มที่กินอาหารโปรตีนต่ำแบบอาศัยโปรตีนจากเนื้อสัตว์ ผู้วิจัยงานนี้จึงแนะนำให้ใช้อาหารเจโปรตีนต่ำสำหรับผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง 

การเปลี่ยนมากินอาหารพืชเป็นหลักยังจะมีผลดีต่อภาวะกรดยูริกคั่งด้วย เพราะงานวิจัยเปรียบเทียบคนเป็นเก้าท์สองกลุ่มกลุ่มหนึ่งกินอาหาร DASH ซึ่งกินผักผลไม้ถั่วนัทมาก กับอีกกลุ่มหนึ่งกินอาหารปกติที่มีเนื้อสัตว์มาก พบว่ากลุ่มที่กินอาหาร DASH มีระดับกรดยูริกลดลงมากกว่าและมีอาการโรคเก้าท์ลดลงมากกว่า

 ประเด็นที่ 2. กินน้ำตาลให้น้อยที่สุด ทั้งนี้ผมตอบโดยมีพื้นฐานอยู่บนข้อมูลจากงานวิจัยงานหนึ่งเขาให้ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังกินอาหารสองแบบเปรียบเทียบกัน ระหว่างอาหารปกติ กับอาหารที่จำกัดน้ำตาล (low fructose diet) นานอย่างละ 6 สัปดาห์ หมายความว่ากินแบบหนึ่งครบหกสัปดาห์แล้วก็ไปกินอีกแบบหนึ่ง พบว่าช่วงที่กินอาหารจำกัดน้ำตาลผู้ป่วยจะมีความดันเลือดลดลงและตัวชี้วัดการอักเสบในร่างกาย (hsCRP) ลดลง พอกลับไปกินอาหารปกติ ทั้งความดันและตัวชี้วัดการอักเสบก็กลับสูงขึ้นเหมือนเดิม ดังนั้นผมแนะนำโดยอาศัยงานวิจัยนี้ว่าเป็นโรคไตเรื้อรัง อยู่ห่างๆน้ำตาลหรือของหวานๆไว้ดีกว่าครับ นอกจากนี้เป็นเก้าท์อยู่ด้วย ยิ่งไม่ควรกินของหวานใหญ่ เพราะงานวิจัยแบบตามดูกลุ่มคน (cohort) พบว่าการดื่มเครื่องดื่มใส่น้ำตาลเพิ่มทำให้ความเสี่ยงของการเป็นเก้าท์มากขึ้น หากอยากกินอะไรหวานๆก็กินได้แต่ผลไม้โดยกินทั้งกากด้วย เพราะกากใยจะช่วยดูดซับน้ำตาลฟรุ้คโต้สไม่ให้เข้าสู่กระแสเลือดเร็วจนร่างกายเปลี่ยนเป็นกลูโคสไม่ทันต้องเอาไปเปลี่ยนเป็นไขมันหรือกรดยูริกแทน

 นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Chen X, Wei G, Jalili T, Metos J, Giri A, Cho ME, Boucher R, Greene T, Beddhu S.
   The Associations of Plant Protein Intake With All-Cause Mortality in CKD.  Am J Kidney Dis. 2016 Mar;67(3):423-30. doi: 10.1053/j.ajkd.2015.10.018.
2. Brymora A , Flisinski M , Johnson RJ , Goszka G , Stefanska A , Manitius J.Low-fructose diet lowers blood pressure and inflammation in patients with chronic kidney disease.Nephrol Dial Transplant. 2012; 27(2) : 608-612 DOI: 10.1093/ndt/gfr223
3. Choi HK , Curhan G.Soft drinks, fructose consumption, and the risk of gout in men: prospective cohort study.BMJ 336: 309-312, 2008.
4. Sharon M. Moe, Miriam P. Zidehsarai, Mary A. Chambers, Lisa A. Jackman, J. Scott Radcliffe, Laurie L. Trevino, Susan E. Donahue, and John R. Asplin. Vegetarian Compared with Meat Dietary Protein Source and Phosphorus Homeostasis in Chronic Kidney Disease. Clinical Journal of the American Society Nephrology, December 23, 2010 DOI: 10.2215/CJN.05040610
5. Soroka N, Silverberg DS, Greemland M, Birk Y, Blum M, Peer G, Iaina A. Comparison of a vegetable-based (soya) and an animal-based low-protein diet in predialysis chronic renal failure patients. Nephron. 1998;79(2):173-80.

[อ่านต่อ...]