เนื้องอกสมองชนิด Meningioma
เรียนคุณหมอสันต์
ผมอายุ 58 ปี
มีอาการหูซ้ายไม่ค่อยได้ยินเสียง แต่ว่าเวลาเอียงเอาข้างขวาฟังจะได้ยินชัดขึ้น
ไปตรวจกับแพทย์หูคอจมูกที่รพ..... แพทย์ตรวจการได้ยินพบว่าการได้ยินเสียงสูงของหูซ้ายเสียไป
จึงให้ตรวจ MRI สมอง
แล้วพบว่าเป็นเนื้องอกสมองชนิด Meningioma อยู่ที่ก้านสมอง
ขนาด 3 ซม. ผมถูกส่งต่อไปให้แพทย์อายุรกรรมประสาท
ซึ่งได้ตรวจแล้วสรุปว่าผมหน้าไม่เบี้ยว การมองเห็นยังดี การดมกลิ่นยังดี
และตรวจจอประสาทตาไม่มีความดันในสมองสูง
หมออายุรกรรมประสาทได้แนะนำให้ทำผ่าตัดและส่งผมไปพบแพทย์ศัลยกรรมประสาท
ซึ่งบอกผมว่าการทำผ่าตัดจะมีโอกาสเสี่ยงต่อการ ติดเชื้อ เลือดออก เป็นอัมพาต
หรือสมองเสื่อมจากการผ่าตัดได้ ผมเป็นทุกข์มากเพราะลูกยังเล็ก
(ผมมีภรรยาคนเดียวนะครับ แต่ว่ามีลูกช้า) สองสัปดาห์ที่ผ่านมานี้ผมเที่ยวค้นหาข้อมูลในอินเตอร์เน็ทแต่ก็สรุปอะไรไม่ได้
คือผมอยากทราบว่ามันมีทางเลือกอื่นหรือเปล่า ผมไม่ต้องผ่าตัดได้ไหม
จะเกิดอะไรขึ้นถ้าไม่ผ่าตัด มีทางเลือกอย่างอื่นไหม ได้ยินว่าที่รพ.... มี gamma
knife นี้มันทำอย่างไร มันใช้แทนการผ่าตัดได้ 100% เลยไหม มันมีข้อดีเสียต่างกันอย่างไร ถ้าจำเป็นต้องผ่าตัด
ผมมีโอกาสเป็นอัมพาตมากไหม ทำแล้วจะกลับเป็นอีกไหม ถ้าเป็นหมอสันต์จะทำอย่างไร คือถ้าตายไปเสียเลยจากการผ่าตัดผมก็ยอมรับได้นะครับ
เพราะลูกเมียเขาคงพอจะอยู่กันได้ แต่ถ้าผมต้องมาเป็นอัมพาตเพราะการผ่าตัดแล้วต้องให้เมียเลี้ยงดู
ผมสงสารเมียนะครับ เมียผมเขาคงจะสู้ไม่ไหวนะครับ
รบกวนคุณหมอลัดคิวตอบให้ผมด้วยนะครับ
..............................................................
ตอบครับ
ก่อนที่จะตอบคำถามของคุณ
ผมขออธิบายภาพรวมเกี่ยวกับเนื้องอกสมองชนิด meningioma ให้ท่านผู้อ่านท่านอื่นทราบก่อนนะครับ
คือสมองของเรานี้มีเยื่อหุ้มเรียกว่า meninges ซึ่งบางครั้งเซลของเยื่อหุ้มนี้ก็กลายเป็นเนื้องอกขึ้นมา
ทำให้เกิดอาการได้หลายแบบสุดแท้แต่ว่าตัวเนื้องอกจะอยู่ที่ตำแหน่งไหน เช่น
- ถ้าเป็นที่ข้างร่องกลางสมอง (parasagittal) ก็จะมีอาการชาขาข้างตรงข้ามกับเนื้องอก
- ถ้าเป็นที่โหนกหน้าผาก (subfrontal) ก็จะมีจิตใจผิดปกติเช่น เฉยชา หรือไม่รู้บันยะบันยัง
- ถ้าเป็นที่ร่องประสาทจมูก (olfactory
groove) ก็จะมีอาการจมูกด้าน ไม่ได้กลิ่นอะไร
อาจแถมการมองเห็นเสียไปด้วย
- ถ้าเป็นที่ท้ายทอย (occipital) ก็จะมีอาการเสียการมองเห็นแบบแหว่งครึ่ง (hemianopsia)
- ถ้าเป็นที่ซอกระหว่างก้านสมองกับสมองเล็ก
(cerebro
pontine angle) ก็จะมีอาการหูหลึ่ง หูดับ ไม่ได้ยินเสียง หรือหน้าเบี้ยว
- ถ้าเป็นที่แกนประสาทสันหลัง (spinal
cord) ก็จะมีอาการชาและอัมพาตครึ่งซีก (Brown-Sequard syndrome)
- ถ้าเป็นที่เส้นประสาทตา (optic
nerve) ก็จะมีอาการตามัว ตาบอด ตาโปน
- ถ้าเป็นที่ปีกข้างสมอง (sphenoid
wing) ก็จะมีอาการชัก
- ถ้าเป็นที่ฝากั้นสมองแนวราบ (tentorial) ก็อาจจะดันเนื้อสมองให้โดนอัดกับของฝา (tentorial notch) ทำให้เกิดอาการได้สาระพัดแบบสุดแล้วแต่ว่าเนื้อสมองส่วนใหนจะโดนอัด
- ถ้าเป็นที่รูเชื่อมระหว่างสมองกับคอ (foramen
magnum) ก็จะดันก้านสมองให้ผลุบลงไปในคอทำให้เป็นอัมพาตหรือลิ้นเหี่ยวหรือลิ้นกระตุกได้
แต่ว่ายังดีที่เนื้องอกชนิดนี้ส่วนใหญ่ (80%) เป็นเนื้องอกชนิดธรรมดา ไม่ใช่มะเร็ง และเป็นเนื้องอกแบบโตช้า
แบบว่าเจ้าตัวมักไปตายด้วยเรื่องอื่นซะก่อนที่จะตายด้วยเนื้องอก
กล่าวโดยรวมก็คือว่าในบรรดาเนื้องอกสมองด้วยกัน meningioma เป็นเนื้องอกที่น่ารักที่สุด
ผมเอารูปเนื้องอกในตำแหน่งที่ทำให้เสียการได้ยินมาลงให้ดูด้วย
เอาละ คราวนี้มาตอบคำถามของคุณ
1.. ถามว่านอกจากการผ่าตัดแล้วมีทางเลือกอื่นๆหรือเปล่า
ตอบว่ามีสิครับ ได้แก่
(1) อยู่เฉยๆ
หมายความว่าตามดูเนื้องอกไป ไม่ทำอะไรทั้งนั้น หรือ
(2) ใช้รังสีรักษา แบบที่เขาเรียกว่า gamma
knife นั่นแหละ
ส่วนการรักษาอื่นเช่นเคมีบำบัดนั้น
ไม่เวอร์ค
ทั้งนี้ทั้งนั้นเมื่อพูดถึงการผ่าตัด
พึงเข้าใจว่ามันไม่ได้สะเด็ดน้ำโดยตัวมันเองนะครับ เพราะหากทำตามความนิยมในปัจจุบันนี้ส่วนใหญ่ผ่าตัดแล้วก็มักจะตัดได้ไม่หมด
ก็ต้องจบลงด้วยการใช้รังสีรักษาหรือ gamma knife เก็บหรือเล็มอีกรอบหนึ่งอยู่ดี
2.. ถามว่า gamma
knife นี้มันทำอย่างไร ตอบว่าคำว่า gamma knife นี้ไม่ได้หมายความว่าเป็นมีดดาบเลเซอร์สีเขียวนวลวับแบบที่พวกสตาร์วอร์เอามารบกันเปรี้ยงปร้างนะครับ
ความจริง gamma knife ก็คือการฉายแสงนั่นแหละ
แต่ตั้งชื่อว่าเป็น knife ให้มันฟังดูเท่และศักดิ์สิทธิ์เทียบได้กับมีดผ่าตัด
เรียกว่าเป็นชั้นเชิงทางการตลาดเท่านั้นเอง แต่วิธีทำงานจริงมันไม่ได้เป็นแบบ knife
มันทำงานแบบเลนส์นูนรวมแสงของเด็กๆมากกว่า
ถ้าเป็นผมตั้งชื่อผมจะตั้งชื่อมันว่าแกมม่า เลนส์ จะเข้าใจง่ายกว่าแยะ
แหล่งกำเนิดของรังสีก็คือแร่โคบอลท์ รังสีที่ออกมาคือรังสีแกมมา
วิธีการคือให้คุณนึกภาพหมวกกันน็อคของสิงห์มอเตอร์ไซค์
เขาเอาก้อนแร่โคบอลท์จำนวนนับร้อยก้อนกระจายแปะบนหมวกกันน็อค
แต่ละก้อนก็ทำร่องหรือรูบังคับให้ลำแสงแกมม่าเล็ดออกไปได้ทางเดียว โดยที่ลำแสงที่เล็ดออกมาจากแร่แต่ละก้อนจะพุ่งไปพบกันเป็นจุดเดียวที่ตัวเนื้องอกในหัวของคนไข้ที่สวมหมวกกันน็อคนั้นพอดี
โดยวิธีนี้ตัวเนื้องอกจะได้ปริมาณรังสีสูงสุดโดยที่เนื้อเยื่อรอบๆได้ปริมาณรังสีน้อย
ต่างจากวิธีฉายแสงสมัยก่อนที่ทำหน้าที่เหมือน knife หรือหอกจริงๆมากกว่า
คือจิ้มทะลวงพรวดจากนอกสู่ในสมอง
ทำลายเนื้อสมองราบพณาสูรตั้งแต่ปากทางเข้าไปจนถึงปลายทางคือตัวเนื้องอก
3.. ถามว่าการใช้ gamma
knife ได้ผลดีหรือแย่กว่าการผ่าตัดด้วยมีดแบบคลาสสิก ตอบว่าจริงๆแล้วยังไม่มีใครรู้
เพราะไม่มีใครทำการวิจัยแบบสุ่มตัวอย่างเปรียบเทียบไว้
แต่การนำข้อมูลการรักษาทั้งสองแบบโดยไม่ได้สุ่มตัวอย่างมาเปรียบเทียบกันดู
พบว่าให้ผลประมาณเท่าๆกัน ตัวแกมม่าไนฟ์มีภาวะแทรกซ้อนรุนแรงเช่นติดเชื้อหรือเลือดออกน้อยกว่าการผ่าตัดด้วยมีด แต่ก็มีข้อด้อยกว่าตรงที่หากเนื้องอกก้อนโตกว่า 3 ซม. แกมม่าไนฟ์มักจะทำลายเนื้องอกได้น้อยกว่าการใช้มีดตัดออกโดยตรง อย่างไรก็ตาม ในบรรดาภาวะแทรกซ้อนของการผ่าตัดสมองทั้งหลายนี้ การติดเชื้อเป็นอะไรที่น่ากลัวที่สุดเพราะอาจจะจบแบบโหดร้ายเกินคาด ดังนั้น หากแม้นเลือกได้ ควรเลือกวิธีแกมม่าไนฟ์ก่อนวิธีผ่าตัดด้วยมีดจริงๆเสมอ
4.. ถามว่าทำแล้วจะกลับเป็นอีกไหม
ตอบว่าโอกาสกลับเป็นไม่ได้กำหนดด้วยวิธีทำ
แต่กำหนดด้วยเนื้องอกที่เหลือไว้หลังการทำ ซึงใช้ระบบประเมินที่เรียกว่า Simpson
grade โดยบอกเป็นอัตราการกลับมีอาการใหม่ใน 10 ปี ดังนี้
เกรด 1.
ตัดเนื้องอกออกเกลี้ยง ตัดเยื่อดูราและกระดูกที่ฐานเนื้องอกออกด้วย
มีโอกาสกลับเป็น 9%
เกรด 2.
ตัดเนื้องอกออกเกลี้ยง แล้วจี้เผาเยื่อดูราและกระดูกที่ฐานเนื้องอก มีโอกาสกลับเป็น 19%
เกรด 3.
ตัดเนื้องอกออกเกลี้ยง แต่ไม่ได้ตัดหรือจี้เผาเยื่อดูราและกระดูกที่ฐานเนื้องอก
มีโอกาสกลับเป็น 29%
เกรด 4.
ตัดเนื้องอกออกไม่เกลี้ยง มีโอกาสกลับเป็น 40%
นั่นหมายความว่าการบอกโอกาสกลับเป็นต้องรอให้ผ่าตัดเสร็จก่อน
แต่ถ้าจะให้ผมเดา กรณีของคุณนี้มีหูดับแล้ว
แสดงว่าเนื้องอกปูดเข้าไปในท่อที่ประสาทหูวิ่ง โอกาสที่จะตัดได้เกลี้ยงคงไม่มีแล้ว
จึงเป็นเกรด 4 นั่นหมายความว่าคุณมีโอกาสกลับเป็นอีก 40%
ในสิบปีข้างหน้า
5.. ถามว่าจะเกิดอะไรขึ้นถ้าไม่ผ่าตัด
ตอบว่าก็ไม่เกิดอะไร ตะวันก็ยังขึ้นตอนเช้า นกก็ยังร้องอยู่เหมือนเดิม แหะ..แหะ
พูดเล่น มันมีงานวิจัยติดตามอยู่นะ ผมจะยกตัวอย่างมาให้ฟังสักสองงาน งานแรกตามดู โดยไม่ผ่า
ไม่แกมม่าไนฟ์หรือแกมม่าหอกอะไรทั้งสิ้น พบว่าถ้าเนื้องอกขนาดเล็กกว่า 2.5 ซม.
จะไม่มีอาการเลยหลังติดตามดูนาน 5 ปี
แต่ถ้าเนื้องอกขนาด 2.5 – 3.5 ซม. จะมีอาการ 17% หลังจากติดตามดูใน 5 ปี นอกจากนี้ยังพบด้วยว่าเนื้องอกจำนวน 63% จะสงบเสงี่ยมไม่โตขึ้นเลย แต่จะมีเพียง 37% ที่โตเอาๆในอัตราการเติบโตเฉลี่ย 4 มม.ต่อปี
อีกงานวิจัยหนึ่งทำในญี่ปุ่นโดยหมอชื่อ
Yano เขาตามดูคนไข้ 14 ปี โดยเปรียบเทียบคนที่ใช้วิธีผ่าตัด
213 ราย กับคนที่ตามดูเฉยๆโดยไม่ทำอะไร 351 คน แล้วพบว่า 6% ของพวกตามดูเฉยๆเกิดอาการขึ้น(ใน 14
ปีต่อมา) ขณะที่พวกผ่าตัดมีอาการ 5.6% และพวกผ่าตัดมีภาวะแทรกซ้อน 9.4%
6..
ถามว่าคุณควรทำอย่างไรต่อไปดี
ตอบว่าหลักทั่วไปที่แพทย์ใช้กันเป็นธรรมเนียมคือเมื่อคนไข้มีอาการแล้ว
จะแนะนำให้เอาออกด้วยวิธีผ่าตัด (หรือ gamma knife) ทุกราย ดังนั้น จากข้อมูลที่คุณให้มา เนื้องอกมันก่ออาการแล้ว
ผมจึงแนะนำให้คุณทำผ่าตัดหรือใช้ gamma knife ครับ
7..
ถามว่าถ้าหมอสันต์เป็นซะเองจะทำอย่างไร ตอบว่าถ้าผมเป็นเองเหรอ.. ผมจะไม่ผ่าตัด
ไม่แกมม่าไนฟ์แกมม่าหอกอะไรทั้งนั้น เพราะผมเป็นหมอผ่าตัด จึงไม่ชอบการถูกผ่าตัด
ผมจะใช้วิธีตามดูไปทีละ 6 เดือนแล้วทำ MRI ดู
ถ้ามันไม่โตขึ้น ผมก็จะตามดูไปอีกๆๆ
ด้วยความหวังว่าผมอาจจะตายเองเสียก่อนที่เนื้องอกจะโตก็ได้ ส่วนอาการหูข้างหนึ่งหลึ่งหรือฟังไม่ได้ยินนั้นผมไม่เดือดร้อนหรอกครับ
ดีเสียอีกเวลาภรรยาผมบ่นผมก็จะนั่งหันข้างซ้ายให้เธอ เธอก็จะมีความสุขมากขึ้นกว่าเดิมเพราะผมรับฟังคำบ่นของเธอโดยไม่แสดงปฏิกริยาต่อต้าน
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
บรรณานุกรม
1.
Herscovici
Z, et al.: Natural history of conservatively treated meningiomas."
Neurology. 2004 Sep 28;63(6):1133–4.
2.
Yano
S, Kuratsu J.: Indications for surgery in patients with asymptomatic meningiomas
based on an extensive experience. J Neurosurgery. 2006 Oct 105(4):538–43.
3.
Simpson
D. "The recurrence of intracranial meningiomas after surgical
treatment." J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1957 Feb;20(1):22–39.
4.
Taylor
BW et al.: The meningioma controversy: postoperative radiation therapy. Int J
Radiat Oncol Biol Phys. 1988 Aug;15(2):299–304.
5.
Goldsmith
BJ, Wara WM, Wilson CB, Larson DA (February 1994). "Postoperative
irradiation for subtotally resected meningiomas. A retrospective analysis of
140 patients treated from 1967 to 1990". J.
Neurosurg. 80 (2): 195–201.doi:10.3171/jns.1994.80.2.0195. PMID 8283256.
6. Sughrue
ME, Rutkowski MJ, Aranda D, Barani IJ, McDermott MW, Parsa AT. Treatment
decision making based on the published natural history and growth rate of small
meningiomas. J Neurosurg. Apr
30 2010;[Medline].
