09 สิงหาคม 2556

ถูกกีดกันไม่ให้เข้าทำงานเพราะเป็นพาหะไวรัสบี.(HepatitisB) จะฟ้องดีแมะ

ช่วงนี้มีจดหมายถูกกีดกันการสมัครงานจากผู้เป็นพาหะไวรัสตับอักเสบบี.มาหลายฉบับ ผมเอามาตอบสองฉบับ ส่วนฉบับอื่นๆที่ผมไม่ได้เอามาตอบก็ขอให้ถือว่าได้ตอบไปพร้อมกันนี้แล้วนะครับ

จดหมายฉบับที่ 1.
สวัสดีครับ คุณหมอสันต์ 
     ผมติดตาม blog ของคุณหมอสันต์มาพอสมควร จึงคิดว่าคุณหมอน่าจะมีประสบการณ์ตอบคำถามผมได้บ้างครับ 
     ผมเป็น chronic hepatitis B คาดว่าน่าจะติดมาจากคุณแม่ เพราะเป็นมาตั้งแต่เด็ก ผมทำการศึกษาหาข้อมูล ทั้งความทางการแพทย์ทั้งไทยและนานาชาติ เช่น WHO,lecture class in youtube เป็นต้น เพื่อป้องกันผู้อื่นและตนเอง แนวทางรักษา เพื่อความรู้ หากต้องการให้ผมให้ความเข้าใจในผู้อื่นได้ผมก้ยินดีที่จะทำ

     ผมอายุ 24 ปี สูง 174 หนัก 74 kg  ประกอบอาชีพเป็น engineer ใน global company ชื่อดังแห่งนึง
ออกกำลังกาย สัปดาห์ละ 5-6 วัน  เน้น weight training , cardio  การรับประทานอาหารก็เลือกทานผัก เป็นส่วนใหญ่   ที่ยังทำไม่ค่อยดีคือนอนก่อนเที่ยงคืนครับ  
ผลตรวจล่าสุดทีโรงพยาบาลนานาชาติชื่อดัง ย่าน นานา พบว่า
- HbsAg positive
- Anti-HbsAg negative
- Anti-HbcAg positive 
- Viral Load 165 copy / ml
- SGOT , SGPT , AFP ปกติ
- Ultrasound result ปกติ ไม่มีพบอาการบวม หรือ ผิดปกติ แต่อย่างใด
จาก lab test ผมเข้าใจว่า ผมมีแต่ anti core แต่ไม่มี anti S antigen ไวรัสมันเลยไม่แบ่งตัว และมันก็ยังไม่หมดไปจากตัวผมซักที (ผมเข้าใจถูกไม๊ครับ)
หมอยังแถมมาด้วยว่าสุขภาพทั่วไปผมแข็งแรงกว่าคนปกติอีก 
     เรื่องที่ผมจะปรึกษาก็คือ ผมไปสมัครนักบินสายการบินแห่งนึง ผมผ่านการทดสอบข้อเขียน สัมภาษณ์ จนกระทั่งรอบตรวจร่างกาย ที่ต้องไปตรวจที่ รพ ที่ตั้งอยู่หลังสนามบินดอนเมือง ผมทราบสุขภาพร่างกายผมดี เพราะผมตรวจทุกปี ว่าทุกอย่างปกติ ยกเว้นเรื่องเดียวคือเรื่อง hep b ครับ ซึ่งผมก็ได้ยินมาว่า สายการบินในประเทศไทย จะไม่รับ จึงก่อให้เกิดคำถามในใจผมว่า ทำไม
ผมจึงเปิด website ของ ICAO ( International Civil Aviation Organization) ในหัวข้อ Physical Examination ดูพบว่าในหัวข้อ hepatitis b   เนี่ย qualified หรือ disqualified ขึ้นอยู่กับว่ามีอาการหรือไม่ ถ้าไม่มี ถือว่าไม่ผิดกฎการบิน ผมจึงตัดสินใจว่าไหนๆก้ไหนๆแล้ว ยื่นผลตรวจละเอียด แนบไปด้วยเลยตอนไปตรวจร่างกายที่ รพการตรวจร่างกายรอบสุดท้ายคือการพบแพทย์ ผมจึงปรึกษาแพทย์ แพทย์ก็เลยเปิดบทความที่แปลเป็นไทยแล้วให้ดู แล้วพูดกับผมว่า "ไม่ผิดกฎการบิน ที่เหลือขึ้นอยู่กับนโยบายบริษัท ถ้าเขาไม่รับ เขาก็ไม่รับคุณด้วยเหตุผลนี้แหละ "  แล้วก็เขียน recommended ไปให้ในใบ examination form
พอประกาศผลผู้ผ่านการตรวจร่างกาย ปรากฏว่า ผม "ไม่ผ่าน" ตามคาดครับ แต่ บริษัทก็ไม่แจ้งอะไรกลับมาเลยว่าทำไม ทั้งๆ ที่ จ่ายเงินค่าตรวจไป 3,200 บาท ด้วยตนเอง
คำถามคือ  บริษัทชั้นนำในประเทศไทยส่วนมากเป็นแบบนี้   ถ้าหากผมพบเจอกรณีนี้อีก เพราะรอบนี้หลักฐานผมไม่พอ
1 .ผมจะฟ้องศาลได้หรือไม่ ? เพราะ จากข่าวต่างๆทั่วโลก รัฐก็ออกนโยบายมาช่วยเหลือแรงงานกันแล้วทั้งนั้น ผมอยากจะเป็นจุดเริ่มเพื่อปรับบรรทัดฐานสังคม สักนิดหน่อยก็ยังดี  
2 .คุณหมอทราบหรือไม่ว่า คดีเหล่านี้เคยเกิดการฟ้องร้องในประเทศไทยมาแล้วหรือไม่ครับ
3 .ถ้าผมฟ้องร้องเพื่อเรียกร้องสิทธิมนุษยชน หลักฐานทางการแพทย์ในปัจจุบันจะเพียงพอหรือไม่ที่ จะยืนยันว่า ผมปกติ สามารถทำงานได้ ?

บางคำถามถ้าคุณหมอตอบไม่ได้ก็ไม่เป็นไรครับ หรือ ถ้าคุณหมอมีข้อแนะนำผมจะยินดีอย่างยิ่งครับ
ผมแนบข่าวสารของต่างประเทศเรื่องนี้มาเล็กน้อย คุณหมอลองอ่านดูครับ

ขอบคุณสำหรับคำปรึกษาครับ

..............................................................

จดหมายฉบับที่ 2

สวัสดีค่ะคุณหมอ

        ก่อนอื่นหนูของแนะนำตัวก่อนน่ะค่ะ.  หนูชื่อ...ค่ะ. ทำงานอยู่ที่บริษัทเอกชนแห่งหนึ่งในจังหวัดระยอง  หนูมีปัญหาอย่างมากเกี่ยวกับไวรัสตับอักเสบบีค่ะ. คือหนูเป็นพาหะไวรัสตับอักเสบบีค่ะ. ไปสมัครงานที่ไหนก็ไม่มีบริษัทไหนรับ. เหตุผลคือ  ตรวจสุขภาพไม่ผ่าน   เป็นพาหะไวรัสตับอักเสบบี. คือแต่ละบริษัทให้เงินเดือนเยอะ สวัสดิการดีมาก ถ้าได้ทำงานครอบครัวก็คงจะลืมตาอ้าปากได้ค่ะ แต่หนูก็ต้องพลาด. ผิดหวังทุกครั้ง จนทำให้หนูเคยคิดฆ่าตัวตายด้วยซ้ำ ว่าทำไมถึงเป็นโรคนี้. ไปหาคุณหมอ. คุณหมอก็บอกว่าให้ออกกำลังกายเยอะ ๆ หนูก็ออกค่ะ แต่ไปตรวจกี่ครั้งก็เจอ หนูอยากให้คุณหมอแนะนำหน่อยได้มั๊ยค่ะว่า มียาตัวไหนบ้างที่กินแล้วเวลาไปตรวจสุขภาพไม่เจอไวรัสตับอักเสบบี. เพราะหนูหวังกับการทำงานมากค่ะ มันจะทำให้ครอบครัวหนูดีขึ้น คุณหมอช่วยตอบหน่อยน่ะค่ะ.


ขอบคุณค่ะ

.....................................................

     ก่อนตอบคำถามของคุณทั้งสองคน ผมอยากจะให้คุณทำความเข้าใจความกลัวสิ่งที่ไม่มีอยู่จริงของมนุษย์เราว่าบางครั้งมันเป็นความกลัวระดับ "ขี้ขึ้นสมอง" จนทำให้สังคมมนุษย์เพี้ยนไปได้ นับตั้งแต่กฎหมายการเผาหรือแขวนคอผู้หญิงที่ทำตัวเก่งเกินผู้ชายด้วยข้อหาว่าเป็นแม่มดในสมัยปี 1600 กว่าๆ อีกตัวอย่างหนึ่งในยุคสมัยใหม่นี้เอง คือคุณสนใจที่จะเป็นนักบิน คงเคยได้ยินเรื่องราวของการบินทะลุกำแพงเสียง (sound barrier) ในช่วงประมาณปี 1940 สำหรับท่านที่ไม่เคยสนใจการบิน ผมจะเล่าให้ฟัง ผมบังเอิญรู้เรื่องนี้เพราะมันอยู่ในวิชาบริหารธุรกิจซึ่งต้องเรียนสมัยผมทำงานบริหาร เรื่องมีอยู่ว่าก่อนปี 1940 นั้นมีความเชื่อกันอย่างแน่นแฟ้นในหมู่นักบินว่าการบินด้วยความเร็วระดับแม็ค 1 (ความเร็วเหนือเสียง) นั้นเป็นไปไม่ได้และเป็นการพาตัวเองไปตาย เพราะจะปะทะเข้ากับกำแพงเสียงอย่างจังจนเครื่องบินบุบบู้บี้ตายทั้งเครื่องทั้งคน มีนักบินกล้าตายหลายคนไม่เชื่อว่ากำแพงเสียงมีอยู่จริง พวกเขาจึงลองด้วยการบินสูงแล้วทิ้งเครื่องบินลงมาเร็วๆ (เพราะเครื่องบินสมัยก่อนเป็นเครื่องบินเล็กซึ่งจะบินราบแหวกอากาศจนเร็วเหนือเสียงไม่ได้) ซึ่งส่วนใหญ่ก็ได้ตายสมใจ คนที่ลองแล้วรอดมาได้ในสภาพเครื่องบินบุบบู้บี้ก็มี หนึ่งในจำนวนนั้นก็คือนักบินชื่อชัค ยีเกอร์ (Chuck Yeager) เขารอดชีวิตมาบอกให้วิศวกรปรับแต่งเครื่องบินเล็กบางจุดแล้วอาสากล้าตายบินราบด้วยความเร็วเหนือเสียงเพื่อพิสูจน์ให้โลกเห็นว่ากำแพงเสียงนั้นจริงๆแล้วไม่มี มันมีแต่กำแพงความงี่เง่าในใจของมนุษย์เท่านั้น การพิสูจน์นี้ทำโดยให้เครื่องบินใหญ่เอาเครื่องบินเล็กที่เขาขับไปปล่อยให้บินด้วยความเร็วเหนือเสียงที่ระดับสูงหลายหมื่นฟุตโดยใช้เรด้าร์ภาคพื้นดินจับความเร็ว แล้วเขาก็พิสูจน์ได้ว่ากำแพงเสียงนั้นไม่มีอยู่จริง สัจจธรรมข้อนี้นำมาสู่การผลิตเครื่องบินโดยสารไอพ่นเร็วกว่าเสียงขนาดใหญ่ที่เราใช้กันอยู่ทุกวันนี้

          ที่เล่าให้ฟังนี้ก็เพื่อจะชี้ประเด็นว่าคนที่เขากีดกันคุณไม่ให้ได้เข้าทำงานนั้น เขาทำไปด้วยความไม่รู้ ความไม่รู้นี้แท้จริงมันคือความกลัวสิ่งใหม่ๆ ความกลัวการเปลี่ยนแปลงไปจากสิ่งเดิมๆ ซึ่งไม่ได้จำกัดอยู่แต่ในใจของ lay man ที่ไม่รู้วิชาแพทย์เท่านั้น แม้แต่หมอเองบางคนก็ยังมีความกลัวแบบนี้อยู่ หากจะมองให้น่ารักมันเป็นความอนุรักษ์นิยม (conservative) แต่หากจะมองให้น่าชังมันเป็นการประกอบวิชาชีพที่ผิดวิธี (mal practice) ซึ่งมีอยู่ในทุกวงการ

          เอาละคุณพอทราบว่าคุณกำลังสู้รบตบมือกับอะไรแล้ว คราวนี้มาตอบคำถามของคุณกันดีกว่า

1 . ถามว่าคุณจะฟ้องศาลดีไหม ตอบว่า แหะ..แหะ ไม่อยากตอบเล้ย..ย กลัวพวกเดียวกันมาด่าว่าหมอสันต์อยู่ไม่สุขราดน้ำมันให้คนไข้ให้มาเอาเรื่องพวกกันเอง ข้อนี้ผมขอใช้สิทธิมนุษยชน เคาะไปก่อน ยังไม่ตอบก็แล้วกันนะ บุ่ย..ย..ย

2. การฟ้องจะเป็นจุดเริ่มเพื่อปรับบรรทัดฐานสังคมได้สักนิดหน่อยก็ยังดี..รึเปล่า ตอบว่าการฟ้องร้องเป็นดาบสองคม ด้านหนึ่งจะส่งผลให้ผู้ถูกฟ้องปรับตัวระมัดระวังไม่ละเมิดสิทธิของผู้อื่น นั่นเป็นด้านดี อีกด้านหนึ่งจะสร้างสังคม “ลูกอีช่างฟ้อง” หมายความว่าผู้คนจะชอบอาศัยการฟ้องร้องเป็นเครื่องมือแสวงประโยชน์เข้าพกเข้าห่อตัวเอง ไม่ว่าจะเป็นทะแนะ ทะนาย และคนที่หวังรวยจากความพลาดพลั้งของหมอและสถาบันต่างๆของสังคม ถ้าถามความเห็นของผม ผมว่าน่าจะแก้ปัญหาด้วยการลองสร้างความเข้าใจกันแบบคุยกันดีๆ (สุนทรียะสนทนา) ดูก่อน น่าจะดีกว่าที่จะมาฟ้องกันนะครับ
  
3 . ถามว่าคดีแบบนี้ (การรอนสิทธิของผู้ป่วยพาหะตับอักเสบ) เคยเกิดการฟ้องร้องในประเทศไทยมาแล้วหรือยัง ตอบว่ายังไม่เคยมีครับ รับประกันว่าถ้ามีสักเคสสองเคสพวกการบุคคลของบริษัทต่างๆคงสยิวเพราะความหนาวไปตามๆกัน

4 . ถามว่าถ้าคุณฟ้องร้องเพื่อเรียกร้องสิทธิมนุษยชน หลักฐานทางการแพทย์ในปัจจุบันจะเพียงพอหรือไม่ที่จะยืนยันว่าคุณปกติสามารถทำงานได้ ตอบว่าเพียงพอครับ เพราะในเชิงกฎหมายการแพทย์ โรคที่เป็นอุปสรรคต่อการทำงานทุกชนิดมีอยู่ไม่กี่โรค และแน่นอนว่าไม่รวมพาหะการเป็นตับอักเสบไวรัสบี.แต่อย่างใด

5. คุณผู้หญิงบอกว่าผิดหวังจากการสมัครงานซ้ำซากจนอยากฆ่าตัวตาย อู้..ฮู้ว ใจเย็นๆครับ ตอนนี้คนเรายังโง่อยู่ ก็มีอะไรพิเรนๆกระบองๆให้เห็น แต่คนเราจะไม่โง่ดักดานกันจนสิ้นชาติหรือตลอดไปหรอกครับ เพราะคนเราเป็นเวไนยสัตว์ หมายถึงสัตว์ที่มีการเรียนรู้สิ่งใหม่ๆได้ เชื่อผมเถอะอีกไม่นานพอผู้คนที่เกี่ยวข้องเขาก็จะฉลาดกันขึ้นมา ปัญหามันก็จะดีขึ้นเอง มันจะไม่งี่เง่ากันอยู่อย่างนี้ตลอดไปดอก การที่คุณเขียนจดหมายมาหาผมนี้ ก็เป็นวิธีเร่งรัดการเรียนรู้ของคนในสังคมที่นำไปสู่การเปลี่ยนแปลงอย่างนุ่มนวลได้ทางหนึ่ง อย่าลืมว่าคนเปิดอ่านบล็อกนี้มีถึงเดือนละสองแสนครั้งนะครับ

6. ถามว่ามียาตัวไหนบ้างที่กินแล้วเวลาไปตรวจสุขภาพไม่เจอไวรัสตับอักเสบบี. ตอบว่ามี แต่ว่ามันต้องรอจังหวะใช้ คือเรื่องมันยาว การจะเข้าใจเรื่องนี้คุณต้องเข้าใจพยาธิวิทยาของโรค และกลไกการทำงานของยาต้านไวรัสเช่น interferon-alpha ก่อน คือพยาธิวิทยาของโรคนี้มันแบ่งได้เป็นสามระยะ คือ


     ระยะที่ 1. ระยะยังไม่รู้จักกัน (immune tolerance phase) หมายความว่าร่างกายยังไม่รู้จักเชื้อ ไม่รู้ว่านี่คือศัตรู จึงปล่อยให้อาศัยอยู่ได้อิสระ  

     ระยะที่ 2. รู้จักกันและเริ่มทำสงคราม (immune active หรือ immune clearance phase) เป็นระยะที่ร่างกายเริ่มรู้จักไวรัส และเม็ดเลือดขาวจับกินไวรัส ขณะเดียวกันไวรัสส่วนหนึ่งก็อาศัยเม็ดเลือดขาวเป็นสถานที่ก๊อปปี้เพิ่มจำนวนตัวเอง เป็นการสู้กัน มีความเสียหายต่อเซลตับ มีตับอักเสบ

     ระยะที่ 3. สงบศีกและยอมให้ไวรัสอยู่ (inactive chronic carrier phase) คือสู้กันไม่รู้แพ้ชนะ แต่พออยู่กันอย่างสงบได้ ไวรัสลดจำนวนลงไปมาก แต่ยังมีอยู่ในตัว ร่างกายก็ไม่ได้โถมปราบปรามแล้ว ได้แต่คุมเชิงกันอยู


     ในกรณีของคุณทั้งสองคนนี้ ผมเดาเอาว่ายังอยู่ในระยะที่ 3 เหตุที่ต้องเดาก็เพราะคุณทั้งสองไม่ได้ส่งค่า antiHBe ซึ่งเป็นภูมิคุ้มกันต้านไวรัสขณะแบ่งตัวมาให้ดู ผมจึงเดาเอาว่า AntiHBe ของคุณทั้งสองเป็นบวกแล้ว หมายความว่าร่างกายจำกัดเขตเชื้อได้แล้ว ไวรัสหยุดแบ่งตัวแล้ว แต่ร่างกายกำจัดไวรัสเองไม่ได้ คือแรงไม่พอ การจะให้โรคหายก็คือต้องรอให้ภูมิคุ้มกันของร่างกายกำจัดไวรัสไปตามธรรมชาติ หรือไม่ก็รอจังหวะให้ไวรัสเหิมเกริมแบ่งตัวก่อการอักเสบขึ้นมาอีก จึงจะเป็นจังหวะที่จะใช้ยาต้านไวรัสเช่น interpheron ได้ เพราะวิธีออกฤทธิ์ของยาต้านไวรัสไม่เหมือนกระสุนปืนที่ยิงโป้งไปที่ตัวไวรัสโดยตรง แล้วตายเลย แต่ยานี้ออกฤทธิ์ผ่านเซลเม็ดเลือดขาวไม่ให้ไวรัสมาแบ่งตัวในเซล คือไวรัสบี.มีธรรมชาติอย่างหนึ่งคือมันจะอ้อยอิ่งออกฟอร์มแกล้งรอให้เม็ดเลือดขาวเฮี้ยนขึ้นมาแล้วจับมันกินเข้าไปในเซลก่อน นั่นหมายความว่ารอให้มีสงครามหรือมีปฏิกริยาการอักเสบหรือปฏิกริยาต่อต้านของร่างกายเกิดขึ้นก่อน มันจึงจะแผลงฤทธิ์ได้ พอเข้าไปในเซลได้ปุ๊บ มันก็จะแอบเข้าไปหากลไกปั๊มยีนซึ่งทำงานคล้ายๆเครื่องปั๊มกุญแจที่อยู่ในเซล แล้วเอาเครื่องนี้ปั๊มเพิ่มจำนวนไวรัสตัวมันเองออกมาเพียบจนทำเอาเซลแตก  ยาต้านไวรัสไปบล็อกเครื่องปั๊มนี้ไม่ให้ทำงาน ดังนั้นเมื่อไม่มีสงคราม เมื่อเม็ดเลือดขาวไม่จับกินไวรัส ยาก็ออกฤทธิ์ไม่ได้ การให้ยาก็ไม่มีประโยชน์
          อีกประการหนึ่ง ความรู้เรื่องการกำจัดไวรัสตับอักเสบบี.นี้เปลี่ยนแปลงเร็วมาก มีการค้นพบใหม่ๆเกิดขึ้นแทบจะทุกปี ผมมั่นใจว่าอีกไม่นานวงการแพทย์จะมีวิธีกำจัดไวรัสที่ซุ่มโป่งอยู่ได้

7.. ข้อสุดท้ายนี้คุณสองคนไม่ได้ถาม แต่ผมแถมให้นะ ว่า

7.1 ควรจะหาหมอโรคตับ (hepatologist) ไว้เป็นที่พึ่งยามยากสักคน เพราะความเปลี่ยนแปลงในวิชาสาขานี้เกิดขึ้นเร็ว หมอพันธ์อื่น ไม่ว่าจะเป็นหมอประจำครอบครัว หมออายุรกรรม หรือแม้แต่หมออายุรกรรมเฉพาะด้านโรคทางเดินอาหาร (gastroenterologist) ก็ยังยากที่จะตามความรู้โรคนี้ได้ทัน ดังนั้นสำหรับคนเป็นโรคนี้ หาหมอโรคตับดีที่สุด

7.2 คนในครอบครัวของคุณทุกคน รวมคู่รักคู่รสของคุณด้วย ควรได้รับการตรวจภูมิคุ้มกันโรคนี้ ใครไม่มีภูมิคุ้มกัน ก็ควรจับฉีดวัคซีนให้หมด

7.3 แม้จะเป็นคำแนะนำที่น่าเบื่อราวกับหนังสือสุขศึกษาชั้นประถม แต่สำหรับคนเป็นโรคนี้สัจจธรรมก็คือไม่มีอะไรดีกว่าภูมิต้านทานของร่างกายเราเอง เตรียมพร้อมฟูมฟักภูมิต้านทานของร่างกายเราไว้ให้ดี ด้วยการวางรูทีนชีวิตให้มีการพักผ่อนให้พอ ออกกำลังกายให้หนักทุกวัน กินอาหารถูกส่วนซึ่งต้องหนักไปทางผักและผลไม้ และจัดการความเครียดทางใจให้ดี เพราะในระหว่างที่รอการเกิดของยาใหม่ ไม่มีอะไรช่วยเราได้มากเท่าภูมิต้านทานของร่างกายตามธรรมชาติของเราเอง

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม
1. Keeffe EB, Dieterich DT, Han SH, et al. A treatment algorithm for the management of chronic hepatitis B virus infection in the United States: an update. Clin Gastroenterol Hepatol. Aug 2006;4(8):936-62.