21 เมษายน 2559

ครูเชียงราย กับการป้องกันอัมพาตเมื่อเป็นโรคหลอดเลือดสมองตีบแล้ว

กราบเรียน คุณหมอสันต์ที่เคารพยิ่ง
          ดิฉันติดตามอ่านบทความที่คุณหมอตอบจดหมายคนอื่นมาได้ระยะหนึ่ง ตั้งแต่ตอนที่ตัวเองแข็งแรงดี แต่ตอนนี้กำลังป่วยค่ะ...เข้าเรื่องเลยนะคะ  คุณพ่อเป็นโรคหลอดเลือดสมองตีบ ดิฉันสงสารคุณพ่อ แต่ไม่คิดว่ามันจะเกิดขึ้นกับตัวเอง ยังคงดำเนินชีวิตแบบมนุษย์เงินเดือนที่เร่งรีบ กินอาหารไม่เลือก เมื่อตรวจสุขภาพประจำปีพบว่าไขมันไตรกลีเซอไรสูงกว่าปกติไปราว57 คอเลสเตอรอลสูงขึ้นจากปกติราว20 หมอให้ลดไขมัน เครื่องใน ดิฉันก็ลดบ้าง แต่ยังทานอย่างอื่นตามปกติเพราะคิดว่า ไม่เป็นไร เกินไม่มาก แค่เสี่ยงเอง ตอนนั้นดิฉันเริ่มมีภาวะน้ำหนักเกิน ความสูง 157 แต่นน.เฉียด 70 เข้าไปทุกที เริ่มเหนื่อยง่าย แต่ก็ยังทำงานบ้าพลังหามรุ่งหามค่ำเหมือนเดิม คือชอบหลับดึกค่ะ ดิฉันมีอาชีพเป็นครูสอนคณิตเด็กประถมค่ะ แต่มีงานอดิเรกคือเขียนหนังสือนิยายมาตั้งแต่ปี 48  บางครั้งวันหยุดนั่งหน้าคอมถึงตีสอง ช่วงปิดเทอมต้องเร่งเขียนแข่งกับเวลาแข่งกับเงิน บางวันนั่งถึงตีสี่จนสว่างคาตาก้มี สามีก็ห้ามไม่ได้ เพราะถ้าเขียนจบ ส่งสนพ.แล้วได้ตังค์ ลำพังเงินเดือนก็อย่างที่รู้ๆค่ะ ดิฉันไม่เคยเบียดบังเวลาราชการนะคะ เอาเข้าจริงเวลาทำงานมันก็บิ้วท์อารมณ์ไม่ได้หรอกค่ะ มันต้องกลางคืนเงียบๆเท่านั้น ดิฉันจึงมีชีวิตที่เร่งรีบ งานเยอะ จึงกินไม่เน้นสุขภาพ ขออยู่ท้องก็พอ...แล้วในที่สุด เปิดเทอมวันที่ 2 พ.ย.58 ช่วงเช้าขณะสอนหนังสือ จู่ๆดิฉันก็เวียนหัวตาลายคลื่นไส้อาเจียนหวิวคล้ายจะเป็นลมเดินเซ จึงไปนอนห้องพยาบาล บ่ายสองเห็นท่าไม่ดีจึงขับรถจะไปรพ.เอง มั่นมากไม่ให้ใครไปส่งคือบอกเค้าว่าไหว จริงๆเกรงใจเพื่อนครูค่ะ แต่ขับรถมาถึงหน้าคลินิกแห่งหนึ่งซึ่งเปิดทั้งวัน ดิฉันก็ไม่ไหว จึงไปหาหมอ พอดีหมอกำลังจะออกไป ดิฉันก็อ้วกต่อหน้าพยาบาลเลยค่ะ แต่หมอท่านก็ไปข้างนอกเพราะหมดเวลาตรวจ พยาบาลมาถามอาการ ฉีดยาแก้เมาและให้นอนพักจนหลับไปถึง 5 โมงแล้วหมอท่านเดิมซึ่งเป็นเจ้าของคลีนิกก็กลับมาตรวจ แล้วบอกว่าน้ำในหูไม่เท่ากัน ได้ยาไปกินดูอาการ3วันแต่ยิ่งกินยิ่งเซ เวียนหัว จะอ้วก จึงเปลี่ยนไปหาหมอตาคอหูจมูก เพราะคิดว่าเป็นน้ำในหูแต่หมอบอกไม่ใช่ และพูดปลอบใจแล้วให้ยาแก้เวียนศรีษะและยาบำรุงประสาทมากิน บอกถ้าสามวันไม่หายให้มาหา ดิฉันกินไปได้2วันมันไม่ไหวเลยไปหาแต่คลินิกไม่เปิดจึงไปหาหมอที่รพ.โชคร้ายหมอไม่มีคิวลงตรวจ โชคดีที่หมออีกท่านดูอาการแล้วส่งดิฉันไปแผนกนูโรอะไรนี่แหละค่ะ ดิฉันเพิ่งรู้มันเกี่ยวกับสมองนั่นเอง...เริ่มช็อคค่ะ..เมื่อหมอบอกว่าหลอดเลือดสมองตีบ แอบต่อต้านในใจ หมอรู้ได้ไง แค่ถามอาการ จากนั้นหมอส่งไปMRI แล้วเอาผลมาให้หมอด่วน คราวนี้พบว่า..หลอดเลือดสมองด้านขวาตีบจริงๆ ตีบไป67% หมอบอกต้องกินยาตลอดชีวิต...เข่าอ่อนเลยค่ะ เครียดนอนไม่หลับ จนหมอต้องจัดยาคลายเครียดให้เป็นเดือนค่ะ ตามประสาคนชอบค้นคว้า ดิฉันก้หาข้อมูลต่างๆมาก้พบว่า โรคนี้มีคนเป็นเยอะ และเกี่ยวกับกรรมพันธุ์ด้วย พ่อดิฉันก็เพิ่งเป็น ดิฉันก็เป็นตาม จึงเศร้ามาก นน.ลดไป5กิโล หมอบอกให้เปลี่ยนไลฟสไตล์บอกว่าพอแล้วนะ อายุ 44 แล้ว อะไรก้มีหมดละ ต่อไปดูแลตัวเอง และกินยา...ตลอดชีวิต ไอ้คำว่า ตลอดชีวิตนี่มันบาดใจมากค่ะ ดิฉันกลัวว่าตับไตไส้พุงข้างในมันจะรับไหวหรือ แค่10ปีมันจะรอดไหม..สามีก้เล่าว่า ภรรยาคนที่เขารู้จัก ก้ป่วยแบบดิฉันกินยามาสิบปี เพิ่งเสียชีวิตเพราะไตวาย 555 ช่างเข้าใจเล่าเนาะ..ดิฉันก็นอยด์ใหญ่ แต่อาศัยดูจิตปฏิบัติธรรม(บ้าง)ตามแนวทางของหลวงพ่อปราโมทย์ มาพอสมควรก็ฮึดสู้ เอาวะ ตายเป็นตาย จึงเลิกเศร้า ทำตัวตามปกติ กินยาตามหมอสั่ง ผลปรากฏว่าดี ไขมันลดเหลือปกติ แต่หมอก้ให้กินยาต่อไป ดิฉันถามว่า ดิฉันจะตายเร็วไหมคะ หมอตอบได้น่าฟัง..ก็อยู่ได้ตามอายุขัยละนะ..โห..ใครจะไปรู้ว่าอายุขัยตัวเองกี่ปี แต่ทีแน่ๆคุณยายเพิ่งเสีย ท่านอายุ97 ดิฉันน่าจะมีอายุไขราวๆ80คิดเข้าข้างตัวเองค่ะแต่พอนึกได้ว่าตัวเองป่วย ก็ใจแป้ว ตอนนี้อายุได้45 จะอยู่ถึงเกษียณไหม ยิ่งนัดเพื่อนวัยเดียวกันว่าเราจะขึ้นเวทีวันเกษียณราชการด้วยกันก็ใจหาย  มาคิดว่าตัวเองกินยาตลอดชีวิตนี่คงอายุสั้น..มีคนแนะนำให้ไปรักษากะคุณหมอ... ที่ ... แต่สามีผู้แสนดีก็บอกว่า มันไกล หมอที่ไหนก็ปรึกษาเหมือนกันแหละ..ซึ้งใจจริงๆ  ดิฉันคนเชียงรายค่ะ
          ปัจจุบัน กินยามา 5เดือนแล้วค่ะ อาการตาลายเวียนศีรษะไม่มีละ เดินได้ปกติ ใชัชีวิตปกติ แต่ไลฟ์สไตล์ก็ยังคลายเดิม นน.ลดนิดหน่อย เลิกเขียนนิยาย ไม่นอนดึก จากตีสองก้ขยับมาสี่ทุ่มบ้าง สามทุ่มบ้าง ไม่กล้าออกกำลังกายหนัก แค่เดินเอา ตื่นปกติไปทำงาน ขับรถไปเอง ส่งลูกไปรร.ตามปกติ เพราะสามีรับราชการตจว. ค่ะ
          ที่เล่ามานี้คืออยากเรียนถามคุณหมอว่า..
1. จริงไหมที่ดิฉันต้องกินยาตลอดชีวิต จะเลิกยาได้ไหมถ้าร่างกายมันปกติ ยาที้ดิฉันทาน ก้มีดังนี้ค่ะ ยา cavinton วินโปเซทีน, ยาต้านเกล็ดเลือดcilostazol , ยาsertraline gpo ,simvastatin
2. การออกกำลังกาย ตามที่หมอทำในคลิป ดิฉันทำตามได้ไหมคะ
3. ทำอย่างไรดิฉันจะมีอายุจนถึงวัยเกษียณโดยไม่ต้องพึ่งยาตลอดชีวิต จะได้ทำงานที่ตนรัก ได้อยู่ดูลูกหลานจนถึงอายุ75ก้พอใจแล้วค่ะ
        ดิฉันตั้งใจ ยึดคุณหมอเป็นไอดอล จะเริ่มปฏิวัติตัวเองจริงจังเสียทีค่ะ และได้ตามดูคลิปคุณหมอแล้วคิดว่าจะนำมาฏิบัติตามค่ะ
         กราบรบกวนคุณหมอเท่านี้  ขอบพระคุณมากค่ะ
ครูเชียงราย

........................................

ตอบครับ

เป็นครูเชียงรายแล้วอยู่บนดอยด้วยหรือเปล่าครับ เมื่อไม่นานมานี้เพื่อนของผมคนหนึ่งซึ่งเป็นพยาบาลมาเยียมที่บ้านมวกเหล็กแล้วร้องเพลงเสียงเหน่อๆแต่เพราะมากให้ฟัง เนื้อหาประมาณว่า

     "...หวีดหวิววังเวงเพลงแห่งพนา
ที่อยู่บนดอยเสียดฟ้า
ยากหาผู้ใดกรายกล้ำ
เด็กตัวน้อยน้อย
คอยแสงแห่งอารยธรรม
เพื่อส่องเจือจุนหนุนนำ
ให้ความรู้ศิวิไลซ์

     ดั่งแสงเรืองรองที่ส่องพนา
ถึงจะไกลสูงเทียมฟ้า
ความรักเมตตาพาใกล้
ท่ามกลางเด็กน้อย
ภาพครูบนดอยซึ้งใจ
อุ้มโอบส่องชีวิตใหม่
เสริมค่าคนไทยเทียมกัน

     ครูบนดอยดุจแสงหิ่งห้อยกลางป่า
ขจัดความมืดนานา
สร้างเสริมปัญญาคงมั่น
ศรัทธาหน้าที่
พร้อมพลีสุขสารพัน..."

     ผมเองก็เคยมีเพื่อนเป็นครูบนดอยนะ ประมาณปีพศ. 2515 เคยพาเพื่อนฝรั่งเดินเท้าไปเยี่ยมเขาผู้เป็นครูบนดอยคนนี้ เดินเท้าผ่านป่าเมี่ยงชื้นแฉะที่มีทากกระโดดเกาะยั้วเยี้ยที่หัวที่หูเต็มไปหมด บรื้ว..ว คิดถึงแล้วยังขนลุก พอไปถึงบ้านพักครู ซึ่งมีขนาดประมาณห้องส้วม เรานอนยัดกันอยู่ในบ้านสามคนทั้งแขกทั้งเจ้าภาพ ตกกลางคืนก็ต้องสะดุ้งตื่นเพราะความหนาวและเสียงหวีดหวิววังเวงอย่างที่เพลงเขาว่านี่แหละ แต่มันเป็นเสียงหวีดจากกระดาษหนังสือพิมพ์ไทยรัฐที่เขาเอาทากาวแปะผนังฟากไม้ไผ่ไว้กันลมถูกลมพัดฉีกออกเป็นร่องเล็กแล้วความหนาวเย็นบาดกระดูกก็ทิ่มแทงผ่่านรอยฉีกนั้นเข้ามา

หยุดนอกเรื่องมาตอบคำถามของครูบนดอย เอ๊ย..ครูเชียงรายดีกว่า

     1. ถามว่าจริงไหมที่คนเป็นโรคหลอดเลือดสมองตีบต้องกินยาตลอดชีวิต ตอบว่าไม่จริงหรอกครับ มันเป็นแค่สมมุติบัญญัติ โรคหลอดเลือดสมองตีบก็คือโรคหลอดเลือดแดงแข็ง (atherosclerosis) ที่เป็นกับหลอดเลือดสมอง สาเหตุของโรคนี้ก็เหมือนกับสาเหตุของโรคหลอดเลือดตีบที่อื่นเช่นที่หัวใจ คือ ไขมันในเลือดสูง ความดันเลือดสูง สูบบุหรี่ เป็นเบาหวาน เป็นต้น การจะแก้ปัญหาต้องไปแก้ที่สาเหตุ ซึ่งในกรณีของคุณก็คือต้องปรับลดอาหารไขมันจนไขมันในเลือดลงมาปกติ ไม่ใช่ตะบันกินยา เพราะยาที่คุณกินไม่มีตัวไหนแก้สาเหตุของโรคนี้ได้แม้แต่ตัวเดียว เผื่อคุณสนใจผมจะจาระไนให้คุณฟังนะว่ายาที่คุณกินอยู่แต่ละตัวมันช่วยอะไรคุณได้บ้าง

     ตัวที่หนึ่ง Cavinton (vinpocetine) คือยาผีบอก หมายความว่ามันไม่ได้ใช้รักษาโรคอะไรได้เลย ความจริงมันไม่ใช่ยาด้วยซ้ำไป มันขึ้นทะเบียนเป็นอาหารเสริมที่อ้างว่าช่วยให้ความจำดีขึ้น แต่นักขายอาหารเสริมที่หัวใสมักเอามาขายผ่านมือหมอซึ่งสินค้าจะเดินดีกว่าเอาไปขึ้นหิ้งในซุปเปอร์มาร์เก็ต แต่แม้จะขายในหิ้งซูปเปอร์มาเก็ตในอเมริกาก็ยังถูกร้องเรียนให้เอาออกจากหิ้ง เพราะมันเป็นอาหารเสริมที่ไม่ได้ขึ้นทะเบียนกับ FDA สหรัฐ มีงานวิจัยอาหารเสริมตัวนี้บ้างแต่ทั้งหมดเป็นงานวิจัยที่ไม่ได้สุ่มตัวอย่างเปรียบเทียบจึงจัดเป็นงานวิจัยระดับต่ำที่ยังเชื่อถือไม่ได้ งานวิจัยนี้ทำที่ไนจีเรีย ผมก็ไม่เข้าใจว่าทำไมต้องไปทำกันไกลถึงโน่น

     ตัวที่สอง cilostazol (Pletal) เป็นยาต้านเกล็ดเลือดและขยายหลอดเลือดซึ่งได้รับอนุมัติให้ใช้รักษาอาการปวดน่องเวลาเดินไกลในคนหลอดเลือดที่น่องตีบ การเอามาใช้รักษาหลอดเลือดในสมองตีบเป็นการใช้แบบแอบใช้ (off label) งานวิจัยสุ่มตัวอย่างขนาดเล็กเปรียบเทียบพบว่ายานี้เมื่อเทียบกับยาหลอกแล้วเมื่อผ่านไปสองปีอัตราการมีอาการทางสมองเพิ่มขึ้นไม่ต่างกันระหว่างใช้กับไม่ใช้ยา นั่นเป็นเหตุผลว่าทำไม FDA จึงยังไม่อนุมัติให้ใช้ยานี้รักษาหลอดเลือดสมองตีบ

     ตัวที่สาม sertraline เป็นยาต้านซึมเศร้า ไม่เกี่ยวอะไรกับหลอดเลือดสมองตีบ และรักษาหลอดเลือดสมองตีบไม่ได้

     ตัวที่สี่ simvastatin เป็นยาลดไขมัน ซึ่งก็คือยาลดปัจจัยเสี่ยงของโรคหลอดเลือดตีบด้วยหวังว่ามันจะลดอุบัติการณ์ของอัมพาตลง ในกรณีของคุณนี้ หากตั้งใจกินยานี้ไปห้าปี จะลดโอกาสเป็นอัมพาต (ARR) ลงได้ 1% หรือคนแบบคุณกินยา 100 คน จะได้ประโยชน์จากยา 1 คน ที่เหลือ 99 คนกินยาฟรีไม่ได้ประโยชน์อะไร

     กล่าวโดยสรุป ยาทั้งหมดนี้ไม่จำเป็นต้องกินตลอดชีวิตดอก อยากเลิกเมื่อไหร่ก็เลิกได้ครับ ในกรณีของยาลดไขมัน ก่อนจะเลิกก็ควรปรับอาหารจนลดไขมันในเลือดลงมาให้ปกติให้ได้ก่อน เพราะการลดไขมันด้วยอาหาร จะมีผลหยุดยั้งการดำเนินของโรคดีกว่าการลดไขมันด้วยยา

      2. ถามว่าจะออกกำลังกาย ตามคลิปของหมอสันต์ได้ไหม ตอบว่าได้สิครับ ไม่มีกฎหมายห้ามคนเป็นหลอดเลือดสมองตีบไม่ให้ออกกำลังกาย การออกกำลังกายเป็นวิธีรักษาโรคหลอดเลือดแดงตีบแข็งโดยตรง และยังเป็นวิธีรักษาโรคซึมเศร้าที่คุณกำลังกินยารักษาอยู่ด้วย

     3. ถามว่าทำอย่างไรจะมีอายุยืนจนได้อุ้มหลาน ตอบว่าในกรณีของคุณซึ่งเป็นโรคหลอดเลือดสมองตีบแล้ว ประเด็นสำคัญคือการป้องกันอัมพาต ต่อไปนื้คือสิ่งที่ทำแล้วมีหลักฐานว่าจะลดโอกาสเป็นอัมพาตของคุณลงได้

     3.1 กินอาหารกากใยและธัญพืชไม่ขัดสี (ข้าวกล้องแทนข้าวขาว) เพราะงานวิจัยทบทวนวรรณกรรมเรื่องความสัมพันธ์ระหว่างอาหารกากใยและธัญพืชไม่ขัดสีกับอุบัติการณ์อัมพาต พบว่ามีความสัมพันธ์กันในลักษณะแปรผันตามปริมาณที่บริโภค ยิ่งบริโภคอาหารกากและธัญพืชไม่ขัดสีมาก ยิ่งเป็นอัมพาตน้อย

     3.2 กินผักผลไม้ให้มาก เพราะงานวิจัยทบทวนวรรณกรรมเรื่องความสัมพันธ์ระหว่างอาหารผักผลไม้กับอุบัติการณ์อัมพาต พบว่ามีความสัมพันธ์กันในลักษณะแปรผันตามปริมาณที่บริโภค ยิ่งบริโภคผักผลไม้มากยิ่งเป็นอัมพาตน้อย

     3.3 อย่าอดนอน เพราะงานวิจัยพบว่ามีความสัมพันธ์ระหว่างการอดนอนกับการเป็นอัมพาต ยิ่งมีเวลานอนน้อยกว่า 7-8 ชม. ยิ่งเป็นอัมพาตมาก

     3.4 อย่าปล่อยให้ร่างกายขาดน้ำ เพราะเมื่อร่างกายขาดน้ำ เลือดจะข้นหนืดไหลช้า จับตัวเป็นลิ่ม และเกิดอัมพาตได้ง่าย

     3.5 อย่าทำอะไรที่แหย่ให้หลอดเลือดหดตัวแรงๆ เพราะจะซ้ำเหงาให้เป็นอัมพาตเฉียบพลันง่ายขึ้น หลอดเลือดจะหดตัวแรงแบบไม่ยอมคลายง่ายๆเมื่อเยื่อบุผิวด้านในของหลอดเลือดผลิตกาซไนตริกออกไซด์ (NO) ไม่ได้ กาซนี้คอยทำให้หลอดเลือดขยายตัว พอไม่มีกาซนี้หลอดเลือดเล็กๆก็จะหดตัวฟ้าบ..บ ถ้าหดมากก็ถึงขั้นเลือดวิ่งไม่ไปและจับกันเป็นลิ่ม ปัจจัยที่ทำให้เกิดเรื่องแบบนี้ได้มีสี่อย่างคือเมื่อ

(1) ระดับไขมันในเลือดขึ้นสูง โดยเฉพาะช่วงภายใน 6 ชม. แรกหลังกินอาหารมื้อมันๆหนักๆ
(2) ระดับโซเดียมในเลือดสูง หมายความว่าเมื่อกินเค็ม เค็ม เค็ม ซ้ำซาก
(3) มีความเครียดเฉียบพลัน หมายความว่า..ปรี๊ดแตก
(4) สูบบุหรี่

     4. ประเด็นนี้คุณไม่ได้ถามแต่ผมแถมให้ คือคนไม่รู้อิโหน่อิเหน่เอะอะอะไรก็โทษพันธุกรรม โทษยีนตัวเองว่าพ่อแม่ให้มาไม่ดี ตรงนี้อยากให้คุณและท่านผู้อ่านท่่านอื่นๆเข้าใจชีวิตเสียใหม่ วงการแพทย์ค้นพบว่ายีน (gene) หรือรหัสพันธุกรรมนั้น จะทำงานได้ก็ต่อเมื่ออยู่ในสถานะการณ์แวดล้อมที่ "up-regulate" หรือ "เปิด" สวิสต์ยีนนั้น แต่ถ้าอยู่ในสภาพแวดล้อมที่ "down-regulate" หรือ "ปิด"  สวิสต์ยีนนั้น (เช่นถ้าคุณกินอาหารพืชแบบไขมันต่ำ ออกกำลังกาย ไม่กินเค็ม ฯลฯ) ยีนนั้นก็จะไม่มีฤทธิเดชทำให้คุณเป็นโรค งานวิจัยในกลุ่มคนที่เป็นมะเร็งต่อมลูกหมากพบว่าการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการกินการออกกำลังกายและการจัดการความเครียด มีผลเปลี่ยนสถานะ (regulation) ของยีนต่างๆของมนุษย์ไปได้มากกว่า 500 จุดในเวลาเพียงสามเดือน รวมถึงการปิดสวิสต์ยีนที่ทำให้เซลมะเร็งเติบโตด้วย งานวิจัยความแตกต่างของการเป็นโรคในคู่แฝดหลายร้อยคู่ก็ให้ผลสอดคล้องกัน คือยืนเหมือนกัน ไปมีชีวิตคนละอย่าง อุบัติการณ์ของโรคที่เกิดจากยีนนั้นก็แตกต่างกัน

     ความรู้เรื่องอิทธิพลของสิ่งแวดล้อมที่สามารถ up regulate หรือ down regulate ยีนได้นี้ เป็นวิชาใหม่ในวิชาแพทย์ เรียกว่าวิชา Epigenetics ซึ่งสรุปเป็นหลักได้ง่ายๆว่ายีนจะออกฤทธิ์ได้ต้องอยู่ในสิ่งแวดล้อมที่เอื้อให้ออกฤทธิ์ ดังนั้นเอะอะก็โทษว่าต้วเองมีพันธุกรรมไม่ดีนั้นไม่ใช่ ตัวเราต่างหากหรือเปล่าที่ทำตัวไม่ดี ไม่ใช่พันธุกรรมของเราไม่ดี

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม
1. AO Ogunrin. Effect of Vinpocetine (Cognitol™) on Cognitive Performances of a Nigerian Population. Ann Med Health Sci Res. 2014 Jul-Aug; 4(4): 654–661.
2. Uchiyama S. Final Results of Cilostazol-Aspirin Therapy against Recurrent Stroke with Intracranial Artery Stenosis (CATHARSIS) Cerebrovasc Dis Extra. 2015 Jan-Apr; 5(1): 1–13.