12 เมษายน 2559

ไส้เลื่อนในชายผู้สูงวัย

เรียนคุณหมอสันต์ที่เคารพ

     ติดตาม Blog คุณหมอมานานระยะหนึ่งแล้ว ชอบวิธีตอบคำถามของหมอครับ

     ผมอายุ 68 ปี สูง 168 ซม นน. 65.9 กก. ไม่มีโรคประจำตัวใดๆ ออกวิ่งตอนเช้าทุกวัน วันละ 5 กม. กว่าๆ เป็นเวลาเกือบ 4 ปีแล้ว ไม่เคยเจ็บไข้ได้ป่วย
     จนกระทั่งเมื่อวันที่ 18 พ.ย. 58 ตอนเช้าชั่ง นน. ตามปกติ สังเกตเห็น ก้อนเนื้อกลมๆกว้างประมาณ 5 ซม ปูดออกมา ตรงด้านซ้ายของหัวเหน่า ลองกดดู ก้อนนี้ก็ผลุบหายเข้าไป ถ้าอยู่ในท่านอน เจ้าก้อนนี้ก็หลบเข้าไป หากเดินหรือทำโน่นนี่สักพัก ก้อนที่ว่าก็ปูดออกมาอีก
     ผมได้ไปปรึกษาหมอมา 2 รพ.แล้ว แพทย์ทั้งสองท่านสรุปตรงกันว่าเป็นไส้เลื่อน ชนิด Inguinal Hernia  ทั้ง 2 ท่านแนะนำว่าควรผ่าตัดแก้ไข ท่านแรกแนะนำว่าให้ผ่าตัดแบบเปิด (Open surgery) เปิดแผลยาวประมาน 10 ซม ไม่ต้องวางยาสลบ ท่านที่ 2 แนะนำให้ผ่าผ่านกล้อง (Laparoscopic surgery) เปิดแผลเล็ก 3 แผล แต่ต้องวางยาสลบ หลังผ่าจะฟื้นตัวเร็วกว่า ทั้ง 2 วิธีหมอจะใช้ mesh ปิดที่รูเปิดเหมือนกัน
     ทีนี้ผมเองไม่มีความมั่นใจว่าควรจะผ่าตัดวิธีไหนดี จึงขอเรียนปรึกษาหมอสันต์ให้ช่วยแนะนำว่า ผ่าตัดวิธีไหน จะลดความเสี่ยงได้มากกว่า ทรมานน้อยกว่า เจ็บตัวน้อยกว่า ฟื้นตัวได้เร็วกว่า กลับมาทำกิจวัตรประจำวันได้เป็นปกติเร็วที่สุด
     อยากให้หมอแนะนำด้วยว่าควรจะรีบผ่าตัดไหม หรือจะรอให้มันใหญ่ขึ้นจนรำคาญทนไม่ไหว อีกอย่างหนึ่งผมเกรงว่าถ้าผ่าตัดตอนอายุมากขึ้น จะมีความเสี่ยงมากขึ้น หรือต้องพักฟื้นนานขึ้น
กราบรบกวนคุณหมอช่วยไขความสว่างให้ด้วยครับ

ด้วยความเคารพอย่าสูงครับ

……………………………….

ตอบครับ

     ระยะหลังมานี้ผมพบว่าแฟนบล็อกที่เป็นผู้สูงอายุเขียนจดหมายมาหาผมด้วยตัวเองมากขึ้น บางท่านอายุแปดสิบกว่าแล้วก็ยังอุตส่าห์เขียนมาเอง บางท่านไม่ต้องบอกอายุผมก็เดาออกจากฝีมือการพิมพ์อักษรแบบสัมผัสคร่อมแป้น แสดงว่าเป้าหมายที่จะทำให้บล้อกหมอสันต์เป็นเวทีสุขภาพของคนแก่เป็นความจริงมากขึ้นแล้ว แต่ว่าจดหมายเด็กๆที่ชอบถามเรื่องเซ็กซ์ก็ไม่ใช่ว่าจะลดลงนะครับ ขยันถามกันได้ขยันถามกันดี ถามกันมาซ้ำๆแบบแผ่นเสียงตกร่อง ซึ่งผมก็สนองตอบด้วยวิธี..ซุกกิ้ง คือจับซุกลิ้นชักไว้ก่อน พอปีใหม่ทีก็โละทิ้งกันที

     มาตอบคำถามของผู้สูงวัยท่านนี้กันดีกว่า

     1..ถามว่าเป็นไส้เลื่อนแบบผลุบกลับเองได้แบบคุณนี้ ผ่าตัดกับไม่ผ่าอย่างไหนดีกว่ากัน มีงานวิจัยระดับสุ่มตัวอย่างเปรียบเทียบที่ดีมากสามงานตอบคำถามนี้ได้แล้ว คือทั้งสามงานสรุปให้ผลตรงกันว่า

     1.1 ในแง่ของการเกิดภาวะแทรกซ้อน (ไส้เลื่อนไม่ผลุบกลับ) การผ่ากับไม่ผ่าทำให้อัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนไม่ต่างกันอย่างมีนัยสำคัญ กลุ่มที่ไม่ผ่ามีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนน้อยมาก คือ 0.18%

     1.2 ในแง่ของอาการปวด กลุ่มผ่ากับไม่ผ่าอาการปวดไม่ต่างกันเลย

     1.3 ในแง่ของการต้องมาจบลงด้วยการผ่าตัดภายหลัง พบว่าเมื่อตามไปสองปีกลุ่มไม่ผ่าต้องมาจบด้วยการผ่าตัด 23% พอตามไปถึงสี่ปีเพิ่มเป็น 31% พอตามไปถึง 11.5 ปีพบว่ากลุ่มไม่ผ่ามาจบด้วยการผ่าตัด 68% และพบว่าสาเหตุที่ทำให้คนไข้ต้องมาจบด้วยการผ่าตัดเป็นเพราะอาการปวด

     1.4 ข้อกังวลที่ว่ามาผ่าตอนแก่แล้วจะมีภาวะแทรกซ้อนของการผ่าตัดมากกว่าก็ไม่เป็นความจริง เพราะไม่ว่าจะผ่าช้าหรือผ่าเร็วก็มีอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนทุกชนิดพอๆกัน (21.7% / 27.9%) ในจำนวนนี้มีอยู่สามรายที่ต้องเข้าโรงพยาบาลและผ่าฉุกเฉิน (เพราะไส้เลื่อนไม่ผลุบกลับ) แต่ก็ไม่มีใครตาย

     ดังนั้นการเฝ้าดูไปยังไม่ผ่าก่อนเป็นทางเลือกที่เลือกได้ ถ้ารู้จักเฝ้าระวังวินิจฉัยภาวะแทรกซ้อนของไส้เลื่อน (หมายถึงไส้เลื่อนไม่ผลุบ) ได้เอง วิธีวินิจฉัยก็ไม่ยาก คือนอนหงายหายใจเข้าออกลึกๆและเอามือรุนๆแล้วก้อนมันไม่ยุบหายไปก็แปลว่ามันไม่ผลุบกลับแล้ว เมื่อนั้นภาษาหมอเรียกว่า incarcerated hernia แปลว่าไส้เลื่อนชนิดไม่ผลุบกลับ ซึ่งต้องผ่าตัด ถ้าไม่ผ่าก็จะก้าวหน้าไปเป็นอีกโรคหนึ่งเรียกว่า strangulated hernia แปลว่าไส้เลื่อนชนิดเน่า (หิ หิ พูดจริง)

     2..ถามว่าผ่าโดยหมอแก่กับหมอหนุ่ม อุ๊บ..ขอโทษ พูดผิด ผ่าแบบเปิดแผลโล่งโจ้งกับผ่าแบบส่องกล้อง อย่างไหนจะดีกว่ากัน ตอบว่า เรื่องนี้มีหลายประเด็น

     ประเด็นที่ 1. ที่คุณพูดถึง mesh ขึ้นมาก็ดีแล้ว  คำว่า mesh นี้ผมขอเรียกง่ายๆว่า “ลวดกรงไก่” เพราะงานวิจัยผลการผ่าตัดไส้เลื่อนบอกว่าการดาดลวดกรงไก่จะให้ผลป้องกันการกลับเป็นไส้เลื่อนซ้ำมากกว่าการไม่ดาดลวด ดังนั้นการผ่าตัดซ่อมไส้เลื่อนปัจจุบันนี้จึงควรดาดลวดกรงไก่เสมอ

     ประเด็นที่ 2. อัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัดและการกลับเป็นไส้เลื่อนซ้ำหลังการผ่าตัดแบบเปิดโล่งโจ้งกับผ่าผ่านกล้องนั้นไม่ต่างกัน แต่การผ่าแบบผ่านกล้องทำให้เกิดอาการปวดหลังผ่าตัดน้อยกว่า นอนโรงพยาบาลสั้นกว่า และลุกขึ้นเดินเหินทำกิจการได้เร็วกว่าถ้าผ่าตัดแบบผ่านกล้อง แต่ทั้งนี้ทั้งนั้นต้องดูด้วยว่าใครเป็นคนผ่า เพราะงานวิจัยที่สรุปมาว่าผ่าตัดผ่านกล้องดีอย่างโน้นอย่างนี้นั้นทำกับหมอที่ผ่าผ่านกล้องมาแล้วไม่น้อยกว่า 100 ราย งานวิจัยบอกว่าถ้าหมอเคยผ่าตัดผ่านกล้องมาน้อยกว่า 100 ราย ผลจะไม่ได้ดีอย่างนี้

     ประเด็นที่ 3. การต้องดมยาสลบหรือไม่ต้องเป็นสาระสำคัญ เพราะการดมยาสลบเองก็เป็นเรื่องใหญ่ที่มีอัตราตายและอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนของมันเองมากกว่าการทำผ่าตัดไส้เลื่อนเสียอีก โดยเฉพาะอย่างยิ่งในคนสูงอายุ การหลบไม่ดมยาสลบได้ก็จะเป็นการประเสริฐกว่า

     ประเด็นที่ 4. การผ่าตัดผ่านกล้องเองมีสองแบบ คือ

     แบบที่ 1 การซ่อมผ่านช่องท้อง (transabdominal preperitoneal hernia repair -TAPP) ซึ่งต้องดมยาสลบ และมีข้อเสียที่รอยผ่าตัดอาจเกิดพังผืดยึดติดกับลำไส้ภายหลัง ก่อปัญหาลำไส้อุดตันซึ่งเป็นภาวะแทรกซ้อนชนิดหนึ่งของการผ่าตัด

     แบบที่ 2  การผ่าตัดซ่อมนอกช่องท้อง (totally extraperitoneal hernia repair -TEP) ซึ่งมีข้อดีที่กันไม่ให้แผลผ่าตัดและลวดกรงไก่เข้าไปยุ่งกับลำไส้ในช่องท้องได้เด็ดขาด และถ้าหมอผ่าตัดใจเย็นพอก็สามารถผ่าตัดโดยไม่ต้องดมยาสลบได้

     ถามหมอสันต์ว่าควรเลือกวิธีผ่าแบบไหน ตอบว่าถ้าจะผ่าทั้งที ผ่าผ่านกล้องแบบซ่อมนอกช่องท้อง (TEP) ก็เจ๋งดีครับ แต่ว่าคุณจะหาหมอทำให้ได้หรือเปล่านั่นอีกเรื่องหนึ่งนะ เพราะการผ่าตัดยิ่งวิธีทำละเมียดมากก็ยิ่งหาหมอทำยาก เพราะงานวิจัยคุณภาพการทำงานของแพทย์พบว่ามนุษย์พันธ์นี้หากต้องฝึกฝนอบรมกันมากเกินไปจนปริ่มๆถึงจุดที่เกินความขีดสามารถมนุษย์เดินดินจะทำได้ หมอก็จะเกิดความเซ็งชีวิต (burn out) พาลไม่ทำมันเสียดื้อๆ ไม่ต้องดูไกล ดูหมอสันต์นี้ก็ได้ หมอสันต์นี้เป็นหมอผ่าตัดที่เจริญเติบโตมาด้วยวิธีผ่าตัดแบบมวยวัดเปิดแผลโล่งโจ้งรูดมหาราชไม่กระมิดกระเมี้ยน พอมีวิธีใหม่ๆแบบละเมียดละไมมาหมอสันต์ไม่เอาเลย คนไข้มาบอกว่าอยากให้หมอทำผ่าตัดหัวใจให้ด้วยวิธีแบบนั้นแบบนี้หมอสันต์จะบอกง่ายๆว่าผมทำไม่เป็น คุณไปผ่ากับคนอื่นเถอะ ผมรู้จักคนทำเป็นและเก่งด้วยนะ ถ้าคนไข้เห็นชอบด้วยก็โบ้ยส่งต่อไปซะเลย ถือโอกาสส่งต่อเวรกรรมไปได้อีกหนึ่งเคส

     3.. ถามว่าเป็นไส้เลื่อนต้องรีบผ่าไหม ตอบว่าไม่ต้องรีบหรอกครับ ด้วยเหตุผลว่าอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนผ่าเร็วผ่าช้าไม่ต่างกันดังที่ตีแผ่งานวิจัยให้ดูแล้วในข้อ 1 ความจริงคำถามแบบนี้จะไม่เกิดขึ้นถ้าคุณอยู่ในอังกฤษ เพราะคิวผ่าตัดไส้เลื่อนยาวมาก ถ้าประชาชนคนไหนได้ผ่าในห้าปีนี่แสดงว่าได้ผ่าเร็วแล้ว เพื่อนผมเล่าว่าคนไข้บางคนพอโรงพยาบาลโทรมาบอกว่าคุณได้คิวผ่าตัดแล้ว คนไข้ถามกลับว่าผ่าตัดอะไร เพราะอยู่ในคิวนานเสียจนลืมไปแล้ว หึ หึ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Fitzgibbons RJ Jr, Giobbie-Hurder A, Gibbs JO, et al. Watchful waiting vs repair of inguinal hernia in minimally symptomatic men: a randomized clinical trial. JAMA 2006; 295:285.
2. Fitzgibbons RJ Jr, Ramanan B, Arya S, et al. Long-term results of a randomized controlled trial of a nonoperative strategy (watchful waiting) for men with minimally symptomatic inguinal hernias. Ann Surg 2013; 258:508.
3. Mahon D, Decadt B, Rhodes M. Prospective randomized trial of laparoscopic (transabdominal preperitoneal) vs open (mesh) repair for bilateral and recurrent inguinal hernia. Surg Endosc 2003; 17:1386.
4. O'Dwyer PJ, Norrie J, Alani A, et al. Observation or operation for patients with an asymptomatic inguinal hernia: a randomized clinical trial. Ann Surg 2006; 244:167.
5. Ferzli G, Sayad P, Huie F, et al. Endoscopic extraperitoneal herniorrhaphy. A 5-year experience. Surg Endosc 1998; 12:1311.
6. Wake BL, McCormack K, Fraser C, et al. Transabdominal pre-peritoneal (TAPP) vs totally extraperitoneal (TEP) laparoscopic techniques for inguinal hernia repair. Cochrane Database Syst Rev 2005; :CD004703.
7. Lau H, Wong C, Chu K, Patil NG. Endoscopic totally extraperitoneal inguinal hernioplasty under spinal anesthesia. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2005; 15:121.
8. Chowbey PK, Sood J, Vashistha A, et al. Extraperitoneal endoscopic groin hernia repair under epidural anesthesia. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2003; 13:185.