02 กันยายน 2556

หัวล้านเป็นหย่อม (Alopecia Areata)

เรียนคุณหมอสันต์
ผมอายุ 47 ปี ปกติเป็นคนผมดกดำและมัน แต่แล้วอยู่ๆก็เกิดผมร่วงมากวันละเป็นร้อยเส้น เกลื่อนหมอนทุกวัน เวลาอาบน้ำสระผมจะมีเส้นผมถูกล้างออกมามากจนต้องเคลียร์รูเดรนพื้นห้องน้ำ จนกลายเป็นคนผมบางลง แต่ที่แย่และน่าตกใจก็คือวันหนึ่งผมตื่นมาหวีผมตัวเองแล้วพบว่าผมตัวเองแหว่งเป็นบริเวณเท่าเหรียญสิบบาทสองเหรียญอยู่ที่เหนือขมับ และอีกรอยแหว่งหนึ่งอยู่ที่ข้างขวา ผมสังเกตว่าบริเวณแหว่งจะมันวับไม่มีผมเลย ตอนนี้ยังพอหวีผมปิดได้ แต่ถ้ามันขยายพื้นที่ขึ้นผมก็จะกลายเป็นคนหัวล้านแบบเว้าๆแหว่งๆจนต้องโกนผมทิ้งแน่นอน ซึ่งทำให้ผมเครียดมาก ไปหาหมอผิวหนัง หมอบอกว่ามันเกิดจากเม็ดเลือดขาวกินเม็ดเลือดแดง และแนะนำให้ฉีดยาสะเตียรอยด์เข้าไปตรงที่แหว่ง ผมยังไม่ได้ตัดสินใจว่าจะฉีดตามที่หมอแนะนำหรือไม่ เพราะฉีดแล้ว ผมไม่ได้กลัวไม่หาย แต่กลัวว่าจะทำให้บริเวณนั้นกลายเป็นแผลจนหัวล้านแบบถาวรไปเลย การปล่อยไว้เฉยๆมันยังมีความหวังว่ามันจะกลับขึ้นมาได้บ้าง ผมอยากขอคำแนะนำจากคุณหมอสันต์ว่าโรคเม็ดเลือดแดงกินเม็ดเลือดขาวนี้ มันเป็นอย่างไร เกิดจากอะไร ทางเลือกการรักษาของผมมีอะไรบ้าง และผมควรจะทำอย่างไรดีครับ

..........................................................

ตอบครับ

     1.. ภาวะหัวล้านเป็นหย่อม ภาษาหมอเรียกว่า Alopecia Areata หรือ AA เป็นปัญหาระดับไม่ร้ายแรง ไม่มีอาการ ไม่ถาวร เป็นแล้วมีโอกาสหายเองได้ อีกอย่างหนึ่ง คนเรานี้ ในชั่วชีวิตหนึ่งของทุกๆตน มีโอกาสที่จะเกิดหัวล้านเป็นหย่อมๆได้ 1.7% ดังนั้นคุณอย่าเพิ่งน้อยใจไปเลยว่าทำไมตัวเองเป็นอยู่คนเดียว คนอื่นอีกไม่น้อยวันหนึ่งเขาก็จะต้องได้เป็นกันบ้างละ

     2.. สาเหตุของหัวล้านเป็นหย่อมๆจริงๆแล้ววงการแพทย์ยังไม่ทราบ แต่สมมุติฐานที่เป็นที่ยอมรับกันในวงการแพทย์มากที่สุดคือว่ามันเกิดจากภูมิคุ้มกันทำลายตนเอง  (autoimmune disease) ทั้งนี้จากหลักฐานที่ว่าเมื่อเราตัดชิ้นเนื้อหนังศีรษะตรงนั้นไปตรวจมักพบว่ามีเซลเม็ดเลือดขาวชนิด T lymphocyte แทรกเข้ามาออกันอยู่ที่นั่นเป็นจำนวนมาก การทดลองในหนูพบว่าถ้าเอาหนังตรงที่เป็น AA ไปปลูกให้หนูที่เป็นภูมิคุ้มกันบกพร่องอย่างสิ้นเชิงหรือหนูที่ไม่มีต่อมไทมัสคอยผลิตเม็ดเลือดขาว จะมีเส้นขนเกิดขึ้นมาใหม่จากผิวหนังนั้นได้ ครั้นพอฉีดเม็ดเลือดขาวชนิด T lymphocyte เข้าไปตรงนั้นก็พบว่าขนกลับร่วงหายไปอีก ดังนั้น ณ ขณะนี้ ความเชื่อที่ว่าหัวล้านเป็นหย่อมเกิดจากโรคภูมิคุ้มกันทำลายตนเองจึงเป็นความเชื่อที่แข็งแรงที่สุดในวงการแพทย์ แต่ข้อเท็จจริงเป็นอย่างไรยังไม่คอนเฟิร์ม 

     เมื่อไม่รู้สาเหตุ ก็จำเป็นต้องทราบข้อมูลประกอบให้มากที่สุดจึงจะรักษาได้ใกล้เคียงความจริงมากที่สุด ผมจะเล่าข้อมูลที่จำเป็นให้ฟังนะ ข้อมูลที่ค่อนข้างดีมาจากการเก็บสถิติผู้ป่วยหัวล้านเป็นหย่อมจำนวน 2,115 คนที่ศูนย์การแพทย์เมืองบอสตันเป็นเวลานาน 11 ปี ซึ่งพบว่าภาวะหัวล้านเป็นหย่อมพบร่วมกับโรคในกลุ่มภูมิคุ้มกันทำลายตนเองดังนี้
โรคของต่อมไทรอยด์ 14.6%,
เบาหวานประเภทที่หนึ่ง 11.1%,
ลำไส้อักเสบเรื้อรัง 6.3%,
โรคพุ่มพวง (SLE) 4.3%,
ข้ออักเสบรูมาตอยด์ 3.9%,
โรคสะเก็ดเงิน 2.0%

นอกจากนี้ยังพบภาวะร่วมบางอย่างที่ไม่เกี่ยวกับกลไกภูมิคุ้มกันทำลายตนเอง เช่น

     - ภาวะแพ้สามอย่าง ที่ภาษาแพทย์เรียว่า Atopy (หมายถึงคัดจมูก + หอบหืด + ผื่นผิวหนัง) 38.2%,
     - ผิวหนังอักเสบจากการสัมผัส 35.9%,
     - มีปัญหาสุขภาพจิตเช่นซึมเศร้า กังวล หรือเครียด 25.5% (แต่ถ้าวิเคราะห์โอกาสตลอดชีวิต หรือ life time incidence ที่คนหัวล้านเป็นหย่อมๆจะเกิดปัญหาสุขภาพจิตพบว่ามีมากถึง 74%)
    - ไขมันในเลือดสูง 24.5%
     - ความดันเลือดสูง 21.9%
     - กรดไหลย้อน 17.3%
     และยังพบว่า 10 -20% ของภาวะหัวล้านเป็นหย่อมนี้มีความสัมพันธ์กับพันธุกรรม

     จากข้อมูลทั้งหมดนี้ ผมรวบสรุปให้คุณเข้าใจง่าย  (หรือยากขึ้นก็ไม่รู้) เพื่อประโยชน์เชิงป้องกันและรักษาว่าสาเหตุที่เป็นไปได้ของภาวะหัวล้านเป็นหย่อมมีอยู่ 6 อย่าง คือ
(1) ภูมิคุ้มกันทำลายตนเองแบบใดแบบหนึ่ง
(2) ภูมิแพ้
(3) เครียด
(4) โรคของหลอดเลือดที่ไปเลี้ยงผิวหนัง
(5) การเสียดุลยภาพของระบบประสาทอัตโนมัติ
(6) พันธุกรรม

     3.. หลักการรักษาหัวล้านเป็นหย่อมในทางการแพทย์มีแนวโน้มไปทางรักษาแต่น้อยๆ หรือไม่รักษา หากจะรักษาก็จะทำแบบไม่ก้าวร้าว โดยจะแบ่งคนไข้เป็นสองพวก คือพวกเป็นมาก (เกิน 50% ของพื้นที่หนังศีรษะ) กับพวกเป็นน้อย ถ้าเป็นมากจึงจะฉีดสะเตียรอยด์หรือยากดภูมิคุ้มกันเข้าไปตรงผิวหนังที่หัวล้าน ถ้าเป็นน้อยจะไม่ทำอะไรหรืออย่างมากก็ใช้ยาสะเตียรอยด์หรือยากดภูมิคุ้มกันทาแต่ภายนอก สาเหตุที่วงการแพทย์ยอมรับวิธีรักษาแบบหน่อมแน้มเช่นนี้ก็เพราะงานวิจัยสุ่มตัวอย่างการรักษาคนหัวล้านเป็นหย่อมที่กินพื้นที่น้อยกว่า 40% ของหนังศีรษะ พบว่ายาจริงกับยาหลอกให้ผลไม่ต่างกัน  (แป่ว..ว) ทั้งนี้เป็นเพราะอัตราการหายเองมันสูง จนถึง ณ วันนี้ยังไม่มียาใดได้รับการพิสูจน์ว่าได้ผลดีกว่ายาหลอก

     4.. ถามว่าจะฉีดสะเตียรอยด์เข้าที่หัวล้านดีไหม  คือหลักฐานที่พิสูจน์ว่าการฉีดสะเตียรอยด์ได้ผลดีกว่ายาหลอกจริงหรือไม่ยังไม่มี มีแต่งานวิจัยแบบไม่เปรียบเทียบ จึงไม่รู้ว่าที่ฉีดแล้วดีขึ้นนั้นเป็นเพราะผมมันจะขึ้นของมันเองอยู่แล้ว หรือขึ้นเพราะยา ยกตัวอย่างเช่นงานวิจัยหนึ่งซึ่งฉีดให้คนไข้ 84 คนพบว่าคนที่มีผมงอกขึ้นใหม่นับได้ 92% ภายในหกสัปดาห์หลังฉีด โดยที่ 71% ของคนเหล่านี้ ผมที่งอกใหม่นี้อยู่ได้นานถึง 3 เดือน อีกงานวิจัยหนึ่งฉีดให้คน 480 คนพบว่าที่ผมไม่ขึ้นมีแค่ 2 คน ที่เหลือผมขึ้นหมด ดังนั้นคุณถามว่าฉีดยาดีไหม ผมตอบว่าดีหรือไม่ยังไม่รู้ แต่เขาก็ฉีดกันทั่วโลก ถือเป็นการรักษามาตรฐาน (first line) ถ้าคุณเป็นคนไม่คิดมากเขาทำอะไรก็ทำตามเขาไป ก็ฉีดไปเถอะครับ อย่างน้อยก็รักษาโรคประสาทหัวล้านได้ (หิ..หิ พูดเล่น) แต่ถ้าเป็นผมผมไม่ฉีด เพราะกรณีที่เป็นน้อย  (น้อยกว่า 40% ของหนังศีรษะ) มีโอกาสหายเองสูง ผมจึงเลือกที่จะไม่ทำอะไรแบบก้าวร้าว อย่างมากผมก็ทายา

     5.. พูดถึงการทายาสะเตียรอยด์หลักฐานก็มีน้อยเหมือนยาฉีด คือไม่มีหลักฐานวิจัยเปรียบเทียบกับยาหลอก มีแต่วิจัยแบบไม่เปรียบเทียบ เช่นงานวิจัยหนึ่งใช้ Fluocinolone acetonide cream 0.2% (Synalar HP) ทาวันละสองครั้ง พบว่าทำให้ผมงอกดีน่าพอใจ 61% และในจำนวนนี้ผลคงอยู่นาน 71% อย่างไรก็ตาม ผมเคยถามเพื่อนที่เป็นหมอผิวหนังว่าใช้สะเตียรอยด์ทารักษาหัวล้านเป็นหย่อมดีไหม เธอเบ้ปากแบบไม่ศรัทธายาสะเตียรอยด์แบบทาเลยแม้แต่น้อย ผมใช้คำว่าศรัทธาเพราะทั้งหมดนี้เป็นเรื่องของความเชื่อ เพราะหลักฐานที่เชื่อถือได้ยังไม่มี ยาสะเตียรอยด์ทานี้บางครั้งก็ใช้ร่วมกับยาเคมีบำบัด เช่น methotrexate แล้วแต่หมอคนไหนชอบสูตรไหน โดยที่ผลวิจัยเปรียบเทียบไม่มี

     6. ยังมียาทาหัวล้านอีกแบบหนึ่งซึ่งไม่ใช่สะเตียรอยด์หรือยากดภูมิคุ้มกันใดๆ แต่เป็นสารเคมีกระตุ้นให้เกิดอาการแพ้ เช่น diphencyprone (DPCP) วิธีรักษาแบบนี้เป็นหลักการรักษาภูมิคุ้มกัน (immunotherapy) ซึ่งมีหลักที่เกิดจากการเดามั่วแล้วลองดูว่าเอาสารที่ระคายเคืองมากระตุ้นระบบภูมิคุ้มกันให้เลิกทำลายตัวเองหันมาทำลายสารกระตุ้นแทน ทำนองนั้น แนวคิดฟังดูแล้วแหม่งๆอยู่แต่ผลวิจัยในคนไข้จริงก็ได้ผลไม่เลว ตัวอย่างเช่นงานวิจัยหนึ่งทา DPCP ให้คนไข้ 97 คนต่อเนื่อง  5 ปี พบว่าได้ผลในคนไข้ 56% ยิ่งบริเวณหัวล้านเล็กยิ่งได้ผลดีระดับ 100% เลยทีเดียว แต่อย่าลืมว่านี่เป็นงานวิจัยแบบไม่มีกลุ่มเปรียบเทียบนะ อีกอย่างหนึ่ง การทาสารกระตุ้นการแพ้อาจก่อผลเสียอื่นที่ยังไม่ทราบกันตอนนี้ได้ การรักษาแบบนี้จึงยังเป็นการรักษากึ่งทดลองอยู่

     7. ยาหยดใส่หัวล้านอีกตัวหนึ่งที่นิยมใช้กันคือ Minoxidil 5% ซึ่งกลไกการออกฤทธิ์รักษาหัวล้านของมันเป็นอย่างไร ก็ยังไม่มีใครทราบ งานวิจัยแบบไม่เปรียบเทียบพบว่าการรักษาด้วยยานี้ได้ผลดีพอควรเช่นกัน

     8.. การรักษาแบบห้าว เช่นฉีดหรือกินยาสะเตียรอยด์หรือยากดภูมิคุ้มกันอื่นเช่น cyclosporine ต่อเนื่องไป แบบที่ใช้กับคนไข้ผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะ ก็มีคนทำกัน และได้ผลดีระดับหนึ่ง แต่ผมไม่แนะนำ เพราะผมมีความเห็นว่ากะอีแค่หัวล้าน ไม่น่าจะต้องเสี่ยงเป็นเสี่ยงตายกับยากันถึงขนาดนั้น

     9. ถามว่าคุณควรจะทำอย่างไรดี ตอบว่าถ้าผมเป็นคุณ ผมจะแก้ปัญหาที่แก้ไขได้ด้วยตัวเองก่อน โดยผมจะทำไปทีละขั้นตอนดังนี้

    9.1 แก้ปัญหาเรื่องความเครียดก่อน บางทีเราก็มองไม่ออกว่าเราเครียดเรื่องอะไรเพราะเราก็อยู่ของเราดีๆไปวันๆ แต่ความเครียดยุคนี้เป็นความเครียดแบบเนียน  (microstressors) ซึ่งเกิดจากความคิดของเราเอง โดยเฉพาะอย่างยิ่งความคิดที่เกิดซ้ำๆๆ โดยเราไม่รู้ตัว วิธีจัดการกับความเครียดแบบนี้ ที่งานวิจัยทางการแพทย์พิสูจน์แล้วว่าได้ผล มีสี่อย่างคือ (1) ฝึกสมาธิตามดูลมหายใจ หรือ breathing meditation (2) โยคะ (3) รำมวยจีน หรือ Tai Chi (4) ฝึกปฏิบัติการผ่อนคลายกล้ามเนื้อ หรือ muscle relaxation ผมจะทำอันใดอันหนึ่งในสี่อันนี้ก่อน โดยทำทุกวัน วันละ 15-20 นาที เพื่อตัดความต่อเนื่องของการเผลอคิดอันเป็นต้นเหตุของความเครียดเรื้อรังของตัวเราก่อน ทำอันนี้ก่อน รับรองมีแต่ได้กับได้

     9.2 แก้ปัญหาเรื่องการไหลเวียนของเลือดที่ไปเลี้ยงทั่วร่างกาย  (รวมทั้งเส้นผม) ด้วยการดูแลเรื่องไขมันในเลือดและความดันเลือดไม่ให้สูง ถ้าสูงก็ปรับวิธีใช้ชีวิตไป ลดน้ำหนักถ้าอ้วน ลดอาหารที่มีแคลอรี่สูง ทานอาหารที่เป็นผักผลไม้ให้มากๆ ทานอาหารที่เป็นผลิตภัณฑ์จากสัตว์ให้น้อยๆ ทานอาหารที่ไม่เค็ม ออกกำลังกายให้หนักพอควรทุกวัน และนอนให้พอ โดยถ้าจะให้ดีควรเข้านอนก่อนสี่ทุ่มทุกวัน ถ้างานเสร็จไม่ทันก็ตัดกิจกรรมไร้สาระเช่น ดูทีวี. อ่านหนังสือพิมพ์ เล่นคอมหรือสมาร์ทโฟน ออกไปให้หมด เพื่อจะได้มีเวลานอนให้พอ

     9.3 รอดูเชิงไป 3 เดือน ถ้าไม่ได้ผล คราวนี้ผมก็จะกลับไปหาหมอโรคผิวหนังคนเดิม แล้วต่อรองว่าจะขอรักษาด้วยการใช้ยาทาเฉพาะที่ก่อน

     9.4 แล้วทอดเวลาทดลองใช้ยาทาเฉพาะที่ไปอีก 3 เดือน ถ้าไม่ได้ผล ผมจึงจะยอมให้หมอฉีดสะเตียรอยด์เข้าตรงหัวล้าน

     ทั้งหมดนี้เป็นแผนของคนใจเย็นนะครับ เพราะว่าในภาวะที่ไม่มีหลักฐานวิทยาศาสตร์ที่เชื่อถือได้รองรับอย่างเรื่องการรักษาหัวล้านนี้ หากแม้นต้องเลือกเอาระหว่างการปล่อยให้หายเอง กับการใช้ยาตามความเชื่อ ผมเลือกอย่างแรก เพราะผมเป็นคนใจเย็น และผมไม่ห่วงความหล่อ เนื่องจากที่อายุหกสิบคุณจะเอาความหล่อไปทำอะไร? แต่คุณไม่เหมือนผม คุณเพิ่งอายุสี่สิบกว่า ดังนั้นคุณอาจตัดสินใจคนละแบบกับผมก็ได้นะครับ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม  
1.  Huang KP, Mullangi S, Guo Y, Qureshi AA. Autoimmune, Atopic, and Mental Health Comorbid Conditions Associated With Alopecia Areata in the United States. JAMA Dermatol. May 22 2013;1-5. [Medline].
2.  Hoffmann R, Happle R. Topical immunotherapy in alopecia areata. What, how, and why?. Dermatol Clin. Oct 1996;14(4):739-44. [Medline].
3.  Rokhsar CK, Shupack JL, Vafai JJ, Washenik K. Efficacy of topical sensitizers in the treatment of alopecia areata. J Am Acad Dermatol. Nov 1998;39(5 Pt 1):751-61. [Medline].
4.  van der Steen P, Traupe H, Happle R, Boezeman J, Sträter R, Hamm H. The genetic risk for alopecia areata in first degree relatives of severely affected patients. An estimate. Acta Derm Venereol. Sep 1992;72(5):373-5. [Medline].
5.  Tosti A, De Padova MP, Minghetti G, Veronesi S. Therapies versus placebo in the treatment of patchy alopecia areata. J Am Acad Dermatol. Aug 1986;15(2 Pt 1):209-10. [Medline].
6.  Chang KH, Rojhirunsakool S, Goldberg LJ. Treatment of severe alopecia areata with intralesional steroid injections. J Drugs Dermatol. Oct 2009;8(10):909-12. [Medline].
7.  El-Zawahry BM, Bassiouny DA, Khella A, Zaki NS. Five-year experience in the treatment of alopecia areata with DPC. J Eur Acad Dermatol Venereol. Mar 2010;24(3):264-9. [Medline].
8.  Joly P. The use of methotrexate alone or in combination with low doses of oral corticosteroids in the treatment of alopecia totalis or universalis. J Am Acad Dermatol. Oct 2006;55(4):632-6. [Medline].