07 พฤษภาคม 2560

ketoacidosis โค้งอันตรายสำหรับคนเป็นโรคเบาหวาน

เรียนคุณหมอสันต์ที่เคารพ
สามีอายุ 50 ปี เมื่อไปตรวจสุขภาพเมื่อสองปีก่อนน้ำตาล 110 หมอบอกว่าใกล้จะเป็นเบาหวาน ทั้งพ่อทั้งแม่ของเขาเป็นเบาหวาน หลังจากนั้นสองปีไม่ได้ไปตรวจสุขภาพ ราวสามเดือนมานี้เขาผอมลงจนใครๆก็ทักว่าเป็นมะเร็งหรือเปล่า หนูให้ไปตรวจสุขภาพเขาก็มัวแต่งานยุ่งไม่ได้ไป แต่ออกกำลังกายด้วยการวิ่งจอกกิ้งเกือบทุกวัน แล้วก็เริ่มมีอาการกินอะไรไม่ลง ได้แต่ดื่มน้ำ หน้าซีดเซียวสะโหลสะเหลดูไม่ได้ หมดเรี่ยวหมดแรงเดินแค่เสาไฟฟ้าเดียวก็หอบแล้วทั้งๆที่เมื่อเดือนที่แล้วยังจอกกิ้งได้วันละสามกม.สบายๆ แต่เขาไม่ยอมไปโรงพยาบาลเพราะติดงานและบอกว่าเป็นเพราะเขาอดนอนจะขอกลับบ้านนอน เขายอมให้หนูแวะที่ร้านแล็บแล้วให้เขาตรวจปัสสาวะซึ่งหนูส่งผลมาด้วย แต่ไม่ได้ตรวจเลือดเพราะไม่ได้อดข้าวไป
รบกวนคุณหมอช่วยดูผลปัสสาวะแล้วแนะนำหนูด้วยว่าเขาเป็นอะไรมากไหม จะต้องรีบไปโรงพยาบาลไหม เพราะถ้าคุณหมอแนะนำว่าต้องไปโรงพยาบาลคนอย่างเขาถึงจะยอมไป เพราะเวลาอ่านอะไรที่คุณหมอสันต์เขียนให้เขาฟังเขาจะเชื่อ

Urine Analysis
Color             Amber
Clarity            Turbid
Sp.Gr            1.039 (1.003-1.03)
pH                4.0 (5-7)
Protein          Negative
Glucose         4+ (repeated 1 time)
Ketone          4+ (repeated 1 time)
Urobilinogen   Negative
Bilirubin         Negative
Blood            Negative
Leukocyte      Negative
Nitrite            Negative
Microscopic Examination     Centrifuged 10 ml
White blood cell        0-1 cells/HPF (
Red blood cell          0-1 cell/HPF (
Squamous epithelial cell        0-1 cells/HPF (
Bacteria                  Moderate
Amorphous              -
Mucous thread         -
...............................................................

ตอบครับ

     แม่เฮย บริการหมอสันต์เดี๋ยวนี้เน็ดขนาด ชนิดที่ส่งผลตรวจปัสสาวะมาใบเดียวแล้วกะจะให้หมอสันต์นั่งเทียนเดาแอ็กได้เลยว่าเป็นโรคอะไรต้องรักษาอย่างไรต่อ โถ..แม่คุณ

      แต่เอาเถอะ เนื่องจากเหลือบดูผลตรวจปัสสาวะแล้วเห็นว่ามีประเด็นที่ท่านผู้อ่านทั่วไปจะได้เรียนรู้เกี่ยวกับเรื่องเบาหวานอยู่พอควรผมจึงรีบตอบจดหมายนี้ให้ ไหนๆจะตอบแล้วก็ต้องตอบเร็วให้แฟนของคุณได้ใช้ประโยชน์ หากตอบช้าคุณได้อ่านเอาตอนแฟนกลับบ้านเก่าสวีวี่วีไปแล้ว มันจะมีประโยชน์อะไร

     ประวัติการเจ็บป่วยที่คุณเล่ามาว่าสามีน้ำหนักลดอย่างรวดเร็ว กินไม่ได้ ดื่มน้ำบ่อย หอบเหนื่อย หมดเรี่ยวหมดแรง เมื่อบวกกับผลตรวจปัสสาวะที่ปัสสาวะมีความเป็นกรดมาก มีความเข้มข้นมาก มีน้ำตาลออกมาในปัสสาวะ 4+ มีคีโตนออกมาในปัสสาวะ 4+ ผมวินิจฉัยด้วยการเดาเอาว่าสามีของคุณน่าจะเป็นเบาหวานในระยะที่เรียกว่าเกิดภาวะร่างกายมีกรดคั่งจากคีโตน (diabetic ketoacidosis - DKA) ซึ่งถือว่าเป็นภาวะฉุกเฉินทางอายุรกรรมอย่างหนึ่งซึ่งคุณจะต้องรีบพาเขาไปโรงพยาบาลอย่างไม่ต้องสงสัย..ถ้าเขายังอยู่นะ (อุ๊บ ขอโทษ เผลอปากเสียอีกละ) ถ้าไปถึงรพ.แล้วหมอเขาเจาะเลือดหากพบว่าน้ำตาลสูงกว่า 250 มก./ดล.เลือดมีความเป็นกรดด่าง (pH) ต่ำกว่า 7.3 และมีคีโตนในเลือดสูงผิดปกติ ก็วินิจฉัยได้เด็ดขาดว่าเป็น DKA

     กลไกการเกิด DKA นี้ก็คือ ตั้งต้นกันที่สนามหลวงเลยนะ ว่ามาจะกล่าวบทไป เมื่อร่างกายขาดฮอร์โมนอินสุลิน (กรณีเบาหวานประเภท 1) หรือร่างกายมีอินสุลินมากแต่เซลดื้อด้านต่ออินสุลิน (กรณีเบาหวานประเภท2) เซลร่างกายทั้งหลายเอากลูโค้สในเลือดไปใช้ไม่ได้ เพราะไม่มีหรือไม่เชื่อฟังอินสุลินเสียอย่างแล้วใครจะเอาน้ำตาลเข้าไปในเซลให้ เพราะอินสุลินเขามีหน้าที่เอาน้ำตาลเข้าไปในเซล เมื่อเซลทั่วร่างกายขาดน้ำตาลซึ่งเป็นแหล่งพลังงานจำเป็นสำหรับเซล ร่างกายก็ต้องดิ้นรนหันไปใช้กฎอัยการศึก คือเปิดระบบผลิตพลังงานในยามยากหรือยามขาดแคลนอาหาร ด้วยการปล่อยฮอร์โมนกลูคากอนซึ่งสร้างน้ำตาลจากไกลโคเจนในตับออกมา ปล่อยฮอร์โมนคอร์ติซอลและอีพิเนฟรินซึ่งสลายโปรตีนมาทำเป็นกลูโค้ส และสลายไขมันมาเป็นคีโตนเพื่อให้พลังงานแก่เซลออกมา ยังผลให้มีการสลายกล้ามเนื้อไปเป็นน้ำตาลเปรียบเหมือนคนจนไม่มีเงินซื้อฟืนต้องเลาะเอาไม้ระเบียงบ้านไปทำฟืนฉันนั้น ทำให้กล้ามเนื้อลีบ พุงหดหาย และน้ำหนักตัวลดลงไปอย่างรวดเร็ว และทำให้น้ำตาลและคีโตนในเลือดสูงขึ้นมาก เลือดมีความเข้มข้นมาก ซึ่งจะเกิดแรงออสโมซีสดูดเอาน้ำจากช่องว่างนอกเซลเข้ามาในกระแสเลือด ทำให้โซเดียมในเลือดเจือจางกลายเป็นภาวะโซเดียมต่ำเฉียบพลัน ทำให้สมองเกิดอาการเป๋ๆมึนๆงงๆ อีกด้านหนึ่งเมื่อมีน้ำตาลและคีโตนมากร่างกายก็ต้องขับน้ำตาลและคีโตนทิ้งทางปัสสาวะ ซึ่งก็ต้องอาศัยน้ำจำนวนมากในการขับจนร่างกายขาดน้ำ จนทำให้ปากแห้งคอแห้งกระหายน้ำต้องดื่มน้ำบ่อย สารกลุ่มคีโตนเองมีฤทธิ์ทำให้คลื่นไส้อาเจียน แถมมีฤทธิ์เป็นกรดทำให้เลือดมีความเป็นกรดมาก จนร่างกายต้องเคลื่อนย้ายเอาโปตัสเซียมออกมาจากเซลเพื่อมาต้านความเป็นกรด อีกด้านหนึ่งร่างกายก็ต้องบังคับการหายใจให้หอบเหนื่อยเพื่อไล่เอาคาร์บอนไดออกไซด์ออกไปทางลมหายใจให้เร็วขึ้นเพื่อช่วยลดความเป็นกรด คนที่ตกอยู่ในภาวะร่างกายเป็นกรดและคีโตนคั่งจากเบาหวานหรือ DKA อย่างสามีคุณนี้ จึงมีอาการ คลื่นไส้อาเจียน กินอะไรไม่ลง  ปัสสาวะบ่อย คอแห้งปากแห้ง หอบเหนื่อย หมดเรี่ยวหมดแรง สลึมสลือ ด้วยประการฉะนี้

     ถามว่าแล้วอนาคตของเขาจะเป็นอย่างไร ตอบว่าเขาก็จะตาย..ย อะสิครับ (หิ หิ ขอโทษ พูดเล่น ปากเสียอีกละ) พูดผิด พูดใหม่ ตอบว่าหากไม่ได้รับการรักษาอย่างทันท่วงที เขาก็จะตาย..ย อะสิครับ คราวนี้ไม่ได้พูดเล่นนะ พูดจีจี คือภาวะที่ร่างกายเป็นกรดมากจนถึงขั้นร่างกายต้องแก้ไขด้วยการหายใจหอบแฮ่กๆก็ดี การที่ร่างกายขาดน้ำมากจนต้องเรียกหาน้ำดื่มไม่เว้นแต่ละนาทีก็ดี หรือการที่โปตัสเซียมในเลือดต่ำลงเพราะความเป็นกรดของร่างกายก็ดี หรือการที่โซเดียมในเลือดต่ำลงเพราะน้ำถูกดูดเข้าสู่กระแสเลือดมากๆก็ดี ทั้งหมดนี้ เหตุใดเหตุหนึ่งเพียงเหตุเดียวก็ทำให้เขาตาย เด๊ดสะมอเร่ ณ ที่เกิดเหตุได้ทันทีแล้ว อย่าว่าแต่เหตุทั้งสี่นั้นใด้มาประชุมกันอย่างพร้อมเพรียงในตัวเขา ณ บัดนี้โดยมิได้นัดหมายแล้วเลย

    ถามว่าแล้วจะทำไงดี ตอบว่าก็พาเขาไปโรงพยาบาลสิครับ ถ้าเขาไม่ยอมไปให้พูดกับเขาว่าหมอสันต์ให้ถามว่าอยากจะมีชีวิตอยู่เพื่อรอจัดงานศพให้คุณแม่เพื่อทดแทนพระคุณ หรือจะให้คุณแม่ซึ่งแก่แล้วต้องมางกเงิ่นวุ่นวายจัดงานศพให้ตัวเอง ถ้าไม่อยากให้แม่ต้องมาวุ่นวายจัดงานศพให้ตัวเอง ให้ยอมให้เมียพาไปโรงพยาบาลซะ แล้วไม่ต้องรอเวลาราชการหรือรอวันที่คลินิกเบาหวานเปิดนะ ให้ไปโรงพยาบาลทันที ไปเดี๋ยวนี้ ไปที่ห้องฉุกเฉินของโรงพยาบาลไหนก็ได้ที่มีแพทย์อยู่ประจำเป็นใช้ได้ แพทย์ทุกคนเขารักษาภาวะ DKA ได้ทั้งนั้น

    ถามว่าการรักษา DKA หมอเขาจะทำอย่างไร ตอบว่าทำอย่างไรก็เรื่องของหมอเขา อุ๊บ ขอโทษ วันนี้เป็นอะไรนะปากเสียอีกละ พูดใหม่ หลักการรักษาก็คือหมอเขาจะจับนอนตั้งหลักในไอซียู.สักวันสองวัน แล้วก็จะ (1) รีบให้น้ำเกลือเพื่อทดแทนน้ำที่ร่างกายสูญเสียไปทางปัสสาวะ แล้วก็ (2) ฉีดอินสุลินเพื่อให้ระดับน้ำตาลลดลงซึ่งก็ต้องเจาะเลือดดูน้ำตาลแล้วฉีดยา เจาะแล้วฉีด เจาะแล้วฉีด แล้วก็ (3) จะแก้ไขดุลของความเป็นกรดด่างในร่างกายตามความจำเป็น แล้วก็ (4) ทดแทนโปตัสเซียมที่ร่างกายสูญเสียไปด้วยการฉีดหรือกิน หลักๆเขาก็จะทำสี่อย่างนี้เป็นอย่างน้อย

     ถามว่าแล้วมีโอกาสรอดไหม ตอบว่าภาวะ DKA ในระยะสั้น หากรักษาทันจะมีอัตราตายต่ำมากเพียง 0.2-2% เท่านั้น และหากรักษาทันหลังการรักษาแล้วมักไม่มีความพิการหรือทุพลภาพใดๆเหลืออยู่ ยกเว้นตัวโรคเบาหวานซึ่งจะยังอยู่

     ในระยะยาว การรักษาเบาหวานด้วยการใช้ยาฉีดยากินไม่ได้ทำให้เบาหวานหาย หากอยากจะให้เบาหวานหาย งานวิจัยแบ่งกลุ่มเปรียบเทียบพบว่าหากเปลี่ยนไปกินอาหารที่มีพืชเป็นหลักแบบมีไขมันต่ำ จะมีโอกาสเลิกใช้ยาเบาหวานทั้งยาฉีดยากินได้ 46% ภายในเวลาหกเดือนเท่านั้น ดังนั้นหากรอดตายออกจากโรงพยาบาลในครั้งนี้ได้แล้ว ผมแนะนำให้เปลี่ยนอาหารไปเป็นกินอาหารพืชเป็นหลักแบบมีไขมันต่ำ จึงจะมีโอกาสหายจากเบาหวานจนเลิกใช้ยาได้ครับ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Charfen MA, Fernández-Frackelton M. Diabetic ketoacidosis. Emerg Med Clin North Am. 2005 Aug. 23(3):609-28, vii.
2. Barnard, N.D., et al., A low-fat vegan diet improves glycemic control and cardiovascular risk factors in a randomized clinical trial in individuals with type 2 diabetes. Diabetes Care. 2006 Aug;29(8):1777-83.
3. Weber C, Kocher S, Neeser K, et al. Prevention of diabetic ketoacidosis and self-monitoring of ketone bodies: an overview. Curr Med Res Opin. 2009 May. 25(5):1197-207.