17 พฤษภาคม 2560

เรื่องกระดูกพรุน กระดูกบาง กระดูกหัก สำหรับผู้สูงวัย

เรียน อาจารย์หมอสันต์
ดิฉัน... เข้าแค้มป์ ghby รุ่น ... นะคะ มีคำถามเดียว แต่ขอเกริ่นยาวหน่อยค่ะ
ขอแนะนำตัว พื้นฐานการศึกษาทั้งสามระดับปริญญาจากม. ... ป.ตรี ... โท-เอก ... หลัง ป.เอกที่ ... USA เกษียณจากภาควิชา ... คณะ ... ม. ... สอนและวิจัยด้าน ... ทำงานจนถึงอายุ 65 ปี สนใจและติดตาม update ความรู้ด้านสุขภาพตลอดมา ติดตาม blog อาจารย์มาตลอด ระยะหลังเห็นอาจารย์พูดถึงการฝึกสติบ่อยๆ ขอสารภาพว่ายังทำไม่ได้ค่ะ แต่ตั้งใจว่าวันนึงต้องทำให้ได้ ตอนนี้ก็พยายามให้อยู่กับปัจจุบันไปก่อน เมื่อก่อนเป็นคนคิดเยอะทั้งเรื่องราวในอดีต ปัจจุบัน และชอบคิดยุทธวิธีล่วงหน้าเพื่อรับมือกับเหตุการณ์ในที่อาจเกิดในอนาคต
เดือนที่แล้วอายุครบ 6 รอบ ประเมินแล้วพอใจในสุขภาพตัวเอง เดินก้าวขึ้นสะพานลอยได้สบายๆ ทุกวันนี้อยู่กทม.ในซอย...ปลูกผักกินเอง เช่น ผักสลัด คะน้าฮ่องกง กวางตุ้ง คื่นใช่ มะเขือ พริกขี้หนู ผักพื้นบ้าน และไม้ผลหลายชนิด เนื้อสัตว์ทานน้อยลงมากแล้ว
อาหารมื้อแรกของวัน: กล้วยน้ำว้า 1 ผล ปั่นกับ สับปะรด องุ่นดำ ขิง น้ำมะนาว เติมงาดำบด 12 กรัม และ เวย์โปรตีน 35 กรัม กินแบบนี้มา 4 เดือนแล้ว
แต่ละวัน: ดื่มน้ำผักผลไม้ปั่นข้นๆ 1/2 ลิตร ที่ใช้ประจำ แอปเปิล แครอท บีทรูท ฝรั่ง บรอกโคลีลวก/คะน้า ผักสลัด คื่นใช่ ผักชีล้อม กีวี มะเขือเทศ/น้ำมะเขือเทศ น้ำเสาวรส มะนาว เบอรี่ที่หาได้ (ที่บ้านปลูกหม่อนไว้หลายต้น มีให้เก็บได้ไม่ขาด) และผลไม้ตามฤดูกาล (เช่น อโวคาโด มะม่วงสุก สตรอเบอรี่ ผักและผลไม้ส่วนใหญ่ล้างสะอาดและเก็บไว้ในช่องแช่แข็ง)  เติม chia seed และ งาหอม/งาม้อน ปั่นในเครื่องปั่นพลังสูง แล้วเติม yogurt/kefir ลงไป ดื่มแบบนี้มาเกือบ 2 ปีแล้ว
อาหารมื้ออื่นๆ: ข้าวกล้องผสมไรซ์เบอรี่ วันละ 1/4 ถ้วย ปลา ไก่ (พยายามทานน้อยลงแล้ว แต่ยังไม่ได้เลิก) เนื้อหมูนานๆครั้ง เนื้อวัวแทบไม่ทานเลย สลัดผักโรยอัลมอนด์/ถั่วอบ น้ำสลัดเป็นสูตรวีแกน หรือวีแกนผสมสลัดครีมเล็กน้อย พยายามกินอาหารที่ทำเองค่ะ หลีกเลี่ยงอาหารที่ใส่สารกันเสีย
ออกกำลังกายโดยเหยียดยืดกล้ามเนื้อและยกเวทตอนเช้ารวมแล้ววันละ 1 ชั่วโมง เล่นโยคะด้วย ที่ยังไม่ได้เริ่มคือเดินเร็วๆ ให้เหนื่อยมากๆวันละ 30 นาที อากาศมันร้อน ขนาดเดินปกติยังหายใจลำบาก แต่ก็เคลื่อนไหวมาก ไปธุระถ้าเดินถึงได้ก็เดินไป เป็นคน active ค่ะ ไม่ชอบอยู่เฉย ต้องหาอะไรทำ และไม่เฝ้าหน้าจอ TV
ยาและวิตามินที่กินอยู่ตอนนี้ตามที่แพทย์สั่ง: มี
-Betalol (propanolol HCL 10 mg) 1 เม็ด หลังอาหารเช้า วัด BP วันเว้นวันก่อนกินยา ช่วง 2 เดือนที่ผ่านมา ตัวบนไม่เกิน 130 อีก 4 เดือน (เลิก thiazide และ statin มาประมาณ 2 ปีแล้ว ใช้มาเกิน 10 ปี จนปวดกล้ามเนื้อที่ขามาก)
- Folic acid 5 mg
- one-alpha / Alphacalcidol 1 mcg วันเว้นวัน กินมาเกือบ 3 ปีแล้ว
- Celvista 60 mg ทุกวัน เพิ่งเริ่มตามที่แพทย์วัยทองสั่ง (สำหรับ 6 เดือน) กินไป 6 เม็ดแล้ว
(แพทย์เคยสั่งแคลเซียมคาร์บอเนต กินไปนานพอสมควร แต่ภายหลังของด เพราะพยายามให้ได้แคลเซียมจากแหล่งอาหารมากกว่า)
-ระดับสารต้านอนุมูลอิสระ วัดโดยเครื่อง Pharmanex Biophotonic Scanner S3 (ได้คูปองวัดฟรีทุก 3 เดือน ไม่ใช้ก็เสียดาย) ผลครั้งล่าสุด 26-04-2017 อยู่ที่ 52,000 = เพียงพอ
-วิตามินและอาหารเสริมสุขภาพ: กินประมาณครึ่งหนึ่งจากที่แนะนำบนฉลาก
- omega 3-6-9 เป็น softgel จากแหล่งนี้ แต่ละวันได้ omega-3 = 515 mg เป็น flaxseed oil ประมาณ 50% , Omega-6 = 210 mg, Omega-9 = 75 mg อันนี้ถ้าหมดก็คิดว่าจะไปกิน flaxseed และถั่วต่างๆ โดยพยายามให้มี balance ระหว่าง omega-3 และ -6
- ขมิ้นชันแคปซูล ทานบ้าง ไม่ทุกวัน
- ถั่งเช่าสีทอง ก่อนนอน ทานบ้างลืมบ้าง (ตัวนี้ถ้าทานตอนเช้า จะหิวทั้งวันเลยค่ะ แต่คนอื่นไม่เป็นนะคะ 55)
- B 1-6-12 ขององค์การเภสัชกรรม 1 เม็ด
- coenzyme Q10 เป็นผง ฝากเพื่อนซื้อจาก USA ใส่ในน้ำปั่นบ้าง แต่ส่วนใหญ่ลืม
วันนี้หาหมอ ผลเลือด HDL-C 69, LDL-C 146 ตัวหลังนี่คงจัดการเอาลงได้ (เลิกทาน statin มาได้ 2 ปีกว่าแล้วค่ะ) ส่วนผลการ scan มวลกระดูกเทียบกับ 2 ปีที่แล้ว ตกอยู่ในเกณฑ์กระดูกพรุนซะแล้ว หมอสั่ง ให้ทาน celvista 60 mg ทุกวัน เพิ่มจาก One-Alpha 1 mcg ที่ทานวันเว้นวัน celvista เคยได้รับเมื่อ 10 กว่าปีมาแล้วแต่ทานไปพักนึงแล้วขอเลิก ครั้งนี้ก็ไม่อยากทานค่ะ กลัวผลข้างเคียงของยา แต่ก็รับยาสำหรับทาน 6 เดือนมาแล้ว จึงเรียนปรึกษาว่าทำไงดีคะ ไม่ทราบว่าเกี่ยวข้องกับการที่มีเม็ดเลือดแดง Hb  ค่า MCV, MCH, MCHC ต่ำกว่าเกณฑ์ปกติหรือเปล่า เพราะเป็นคนมียีนส์แฝง thalassemia HbE ด้วย


.........................................................................................

ตอบครับ

     คุณนี่สมควรเป็นอาจารย์จริงๆ จะถามคำถามคำเดียว อธิบายซะครอบคลุมเชียว สรุปคำถามของคุณคือตรวจมวลกระดูกพบเป็นโรคกระดูกพรุน (T-score ต่ำกว่า -2.5) จะต้องกินยารักษากระดูกพรุนหรือไม่

     ก่อนตอบคำถามของคุณ ผมขอให้ท่านผู้อ่านท่านอื่นซึ่งมีจำนวนมากที่อาวุโสระดับเกิน 70 ปีขึ้นไปแล้วได้เห็นตัวอย่างของคนวัยเดียวกันที่ใช้ชีวิตวัยนี้อย่างมีคุณภาพ ดูแลตัวเองได้ด้วยตนเองโดยไม่ต้องออดอ้อนให้ใครมาดูแล ให้เวลาตัวเองวันละเป็นชั่วโมงเพื่อออกกำลังกายอย่างเป็นกิจจะลักษณะ เลือกกินอาหารที่ดีกับร่างกายตัวเอง ใช้ชีวิตแบบมีการเคลื่อนไหวไปมาไม่จ่อมอยู่ที่หน้าจอ แถมยังปลูกพืชผักไว้กินเองอีกด้วย นี่เป็นตัวอย่างของการใช้ชีวิตในวัยเกษียณที่ดี ขณะที่คนวัยเดียวกันที่เป็นคนไข้ของผมเองและที่เป็นแฟนบล็อกนี้อีกเป็นจำนวนมากใช้ชีวิตวัยนี้จมอยู่กับความหงุดหงิดกังวลหรือความเหงาไม่เว้นแต่ละวัน หงุดหงิดลูกหลานที่ไม่มาพาไปตระเวณตรวจกับหมอเพราะตัวเองกังวลเรื่องสุขภาพและอยากให้หมอคนโน้นคนนี้ที่เขาว่าเก่งเรื่องนั้นเรื่องนี้ช่วยดับความกังวลให้ เมื่อลูกหลานเบื่อไม่พาไปก็กระฟัดกระเฟียดกระทบกระเทียบทำให้ลูกหลานยิ่งเบื่อหนักเข้าไปอีก คือเมื่อผู้สูงวัยไม่รู้วิธีที่จะใช้ชีวิตอย่างไรให้เป็นสุขด้วยตัวเอง ลูกหลานก็พลอยรับกรรมไปด้วยตามระเบียบ

      เอาเถอะ มาตอบคำถามของคุณดีกว่า

     1. การตัดสินใจ

     ถามว่าตรวจพบว่ากระดูกพรุนควรกินยารักษากระดูกพรุนไหม ตอบว่าคำตอบมีสองคำ ให้คุณเลือกเอาเองตามใจชอบ

     คำตอบคำแรก คือ หากถือตามคำแนะนำของมูลนิธิกระดูกพรุนแห่งชาติอเมริก้น  (NOF) การตรวจพบว่าคะแนน T-score ของความแน่นกระดูกที่จุดสำคัญคือตะโพกและหลังต่ำกว่า -2.5 อย่างของคุณนี้ ก็มีข้อบ่งชี้ (indication) ที่จะให้กินยารักษากระดูกพรุน ก็สมควรใช้ยารักษากระดูกพรุน นี่คือคำตอบคำแรก

     คำตอบคำที่สอง ก่อนจะตอบขอร่ายยาวก่อนนะ คำว่ามีข้อบ่งชี้หมายความว่าถ้ามองแค่การมีกระดูกพรุนปัจจัยเดียวโดยไม่มีปัจจัยอื่น การให้กินหรือฉีดยาจะลดอุบัติการณ์กระดูกหักได้มากกว่าการอยู่เฉยๆ แต่ในการรักษาผู้ป่วยจริงๆนั้น จะต้องคำนึงถึงปัจจัยแวดล้อมของการเกิดกระดูกหักทุกด้าน เพราะปลายทางคือเราสนใจเรื่องกระดูกหัก ไม่ใช่กระดูกพรุน แล้วเอาปัจจัยเหล่านั้นมาชั่งน้ำหนักข้อดีข้อเสียของการให้ยาก่อน แล้วจึงจะตัดสินใจว่าจะให้ยาหรือไม่ ไม่ใช่ว่าเมื่อหลักวิชาบอกว่ามีข้อบ่งชี้แล้วก็ต้องให้ยาตะพึดโดยไม่สนหน้าอินทร์หน้าพรหม

     นอกจากนี้ยังมีประเด็นว่าให้ยาแล้วเมื่อไหร่จะหยุดยา หลักวิชาซึ่ง NOF ก็สรุปไว้แน่ชัดแล้วคือว่าห้ามให้ยานี้ไปตลอดชาติ เพราะข้อมูลประโยชน์ของยามีชัวร์ๆแค่ 5 ปีเท่านั้น หลังจากนั้นยากลับจะทำให้เกิดกระดูกหักแบบอันตรายมากขึ้น แต่ยานี้ก็เหมือนยาทั้งหลายที่แพทย์ให้ คือแพทย์ถนัดที่จะเริ่มให้ยา แต่ไม่ถนัดที่จะหยุดยา ดังนั้นใครก็ตามที่ตัดสินใจจะกินหรือฉีดยานี้ก็ต้องทำใจเผื่อว่าอาจจะได้กินหรือฉีดไปตลอดชาติ เพราะหากแพทย์ไม่ยอมหยุดยาท่านก็ไม่กล้าหยุด ดังนั้นการที่จะต้องกินไปไม่รู้จบก็เป็นอีกปัจจัยหนึ่งที่ต้องเอามาชั่งน้ำหนักว่าควรเริ่มกินหรือฉีดยารักษากระดูกพรุนหรือไม่

     ก่อนที่ผมจะตีวงคำตอบคำที่สองให้แคบเข้ามาสำหรับเฉพาะกรณีของคุณ ผมขอเล่าให้ฟังถึงหลักฐานวิทยาศาสตร์เกี่ยวกับเรื่องกระดูกบาง กระดูกพรุน กระดูกหัก ก่อนนะ

     ก่อนจะเริ่มต้นขอให้มองเห็นปลายทางก่อน เช่นปลายทางของการทำธุรกิจทุกชนิดก็คือเราอยากได้เงิน ปลายทางของเรื่องกระดูกบางกระดูกพรุนก็คือเราต้องการลดโอกาสเกิดกระดูกหัก ถ้ามันไม่หักซะอย่างเราก็ไม่สนหรอกว่ามันจะบางหรือจะพรุน เหตุของการเกิดกระดูกหักมาทางสองสาย

     เหตุที่หนึ่ง คือความเปราะของกระดูก ซึ่งเกิดจากสองกลุ่มสาเหตุ คือ

     (1) มีบุญเก่าน้อย หมายความว่าร่างกายได้สะสมมวลกระดูกไว้ก่อนอายุ 25 ปีน้อย เพราะช่วงสร้างมวลกระดูกเกิดขึ้นก่อนอายุ 25 ปีเท่านั้น ช่วงที่เหลือเป็นแค่ช่วงบำรุงรักษา (remodeling) หมายความว่าคอยสลายมวลเก่าออก สร้างมวลใหม่เข้าไปแทน ช่วงบำรุงรักษานี้หากการสลายเกิดเร็วกว่าการสร้าง กระดูกก็จะบางลงๆ

     (2) มีเหตุให้เกิดการสลายมวลกระดูกเร็วกว่าการสร้าง เช่น ไม่ออกกำลังกาย ดื่มแอลกอฮอล์จัด สูบบุหรี่ ผอมมาก กินวิตามินเอ.มากเกิน ขาดวิตามินดี. กินยาสะเตียรอยด์ กินยาลดกรด(ทั้งยาน้ำขาวและยาโอเมพราโซล) ยากันชัก  ยาจิตเวช ยาต้านซึมเศร้า หรือฉีดยาคุม หรือลงพุง หรือเป็นโรคเบาหวาน โรคไทรอยด์ โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ โรคไตเรื้อรัง หรือเป็นโรคทางพันธุ์กรรมเช่นทาลาสซีเมีย หรือมีพันธุกรรมกระดูกหัก เป็นต้น

      เหตุที่สอง คือเกิดแรงกระแทกระดับแรงๆต่อกระดูก ซึ่งเกือบท้้งหมดเกิดขณะพลัดลื่นตกหกล้ม โดยที่เหตุนำของการพลัดลื่นตกหกล้มได้แก่กล้ามเนื้อลีบ กล้ามเนื้ออ่อนแรง หลังโกง ท่าร่างไม่ตั้งตรง การผสานการทรงตัวระหว่างสติ-ตา-หู(ชั้นใน)ไม่ดี สายตาไม่ดี ขาดอาหาร โลหิตจาง เป็นโรคที่การทรงตัวเสียไป เช่น โรคพาร์คินสัน ความดันตกเมื่อเปลี่ยนท่าร่าง กินยาที่ทำให้มึนหรือง่วง สภาพแวดล้อมที่บ้านเอื้อต่อการลื่นล้ม เช่นพื้นห้องน้ำลื่น ห้องน้ำไม่มีราวจับ ไฟที่บันไดบ้านแยงตา พื้นบ้านรกรุงรัง เป็นต้น

     ในระหว่างสองสายนี้ สายที่สองคือการพลัดลื่นตกหกล้มเป็นสาเหตุจริง คือเป็นตัวกำหนดอนาคตว่ากระดูกจะหักหรือไม่หักมากที่สุด หมายความว่าถ้าไม่มีการพลัดลื่นตกหกล้มเสียอย่าง โอกาสที่คนสูงอายุจะกระดูกหักนั้น แทบไม่มีเลย ขณะที่ภาวะกระดูกบางหรือพรุนเป็นเพียงสาเหตุร่วม คือเมื่อเกิดการพลัดลื่นตกหกล้มขึ้นแล้วหากกระดูกบางหรือพรุนอยู่ก็จะหักง่ายขึ้น

     เพื่อควบรวมมุมมองทั้งสองสายเข้าด้วยกันเพื่อช่วยการตัดสินใจก่อนการใช้ยา องค์การอนามัยโลกได้นำคะแนนความเสี่ยงกระดูกหัก (FRAX score) มาช่วยให้แพทย์มองปัจจัยรอบด้านทั้งหมดก่อนแล้วค่อยตัดสินใจให้การรักษา สาระหลักของ FRAX score นี้เป็นการคำนวณโดยเอาปัจจัยเสี่ยงต่างๆ 13 อย่างคือ (1) ชาติพันธ์ (2) อายุ (3) น้ำหนักเพศ (4) น้ำหนัก (5) ส่วนสูง (6) การมีกระดูกหักมาก่อน (7) การมีพ่อแม่กระดูกหักมาก่อน (8) การสูบบุหรี่ (9) การใช้ยาสะเตียรอยด์ (10) การเป็นข้ออักเสบรูมาตอยด์ (11) การมีโรคที่ทำให้เกิดกระดูกพรุน (12) การดื่มแอลกอฮอล์ (13) ผลตรวจความแน่นกระดูกสะโพก ใครๆก็สามารถคำนวณคะแนน FRAX score ของตัวเองได้โดยใส่ปัจจัยเหล่านี้เข้าไปในเว็บไซท์ต่างๆที่รับคำนวณ FRAX รวมทั้งเว็บ เช่นที่  https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=57 หากใส่เข้าไปแล้วได้คะแนนโอกาสจะเกิดกระดูกสะโพกหักในสิบปีข้างหน้ามากกว่า 3% หรือโอกาสเกิดกระดูกหักทั่วตัวมากกว่า 20% ก็ถือว่ามีความเสี่ยงกระดูกหักมากเป็นพิเศษ สมควรใช้ยารักษากระดูกพรุนได้

     ในกรณีของคุณผมดูในใบรายงานการตรวจความแน่นกระดูกที่ส่งมาให้แล้วคำนวณ FRAX score ซึ่งมีวิธีคำนวณหลายแบบ ผมคำนวณโดยใช้ซอฟท์แวร์ Hologic ให้ผลว่าความเสี่ยงกระดูกสะโพกหักของคุณในสิบปีข้างหน้าคือ 2.8% ความเสี่ยงที่จะเกิดกระดูกหักทั่วตัวในสิบปีข้างหน้าของคุณคือ 7.7% ซึ่งเป็นระดับความเสี่ยงที่ต่ำกว่าเกณฑ์ที่สมควรจะใช้ยา ดังนั้นหากถือตามคำแนะนำการประเมินความเสี่ยง FRAX score ที่องค์การอนามัยโลกสนับสนุน ก็ยังไม่ควรใช้ยารักษากระดูกพรุน นี่คือคำตอบที่สอง 

      2. การสืบค้นเพิ่มเติม 

     ไม่ว่าคุณจะตัดสินใจใช้หรือไม่ใช้ยารักษากระดูกพรุน ก็ยังไม่ควรหยุดแค่นั้น สมควรตรวจวินิจฉัยแยกสาเหตุอื่นที่ทำให้กระดูกหักง่ายและรักษาได้ออกไปด้วย โดย

2.1. เจาะเลือด CBC ดูเม็ดเลือดว่ามีภาวะโลหิตจางหรือไม่ ถ้ามีก็ต้องสืบค้นต่อไปถึงระดับเหล็ก (ferritin) เพื่อแยกโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็ก และดูระดับโฮโมซีสเตอีน เพื่อวินิจฉัยแยกโลหิตจางจากการขาดวิตามินบี. 12 กรณีของคุณไม่มีภาวะโลหิตจาง ก็ผ่านข้อนี้ไปได้

2.2. เจาะเลือดตรวจเคมีของเลือด ทั้งการทำงานของตับ ของไต ของต่อมไทรอยด์ และดูระดับสารเกลือแร่รวมทั้งแคลเซียม ฟอสฟอรัส แมกนีเซียม และวิตามินดี. ถ้าพบความผิดปกติก็อาจจะต้องดูไปถึงระดับฮอร์โมนพาราไทรอยด์

2.3. ส่วนการเจาะเลือดดูตัวชี้วัดการสร้างและสลายกระดูก (biochemical markers) เช่น CTX (วัดการสลายกระดูก) และ BSAP, OC, PINP (วัดการสร้างกระดูก) นั้นจะดูหรือไม่ดูขึ้นอยู่กับความชอบของแพทย์แต่ละคน โดยที่หลักฐานประโยชน์ของการใช้ตัวชี้วัดการสร้างและสลายกระดูกในแง่การลดโอกาสเกิดกระดูกหัก ยังไม่มี ดังนั้นตัวผมเองจึงไม่ใช้ตัวชี้วัดสองตัวนี้

3. สิ่งที่จะต้องทำ ไม่ว่าจะใช้ยาหรือไม่ใช้ยา

     สิ่งที่ความรู้วิทยาศาสตร์สรุปได้เป็นเอกฉันท์แล้วว่ามีประโยชน์ และผู้ป่วยโรคกระดูกพรุนทุกคนต้องทำไม่ว่าจะใช้ยาหรือไม่ก็ตามคือ

     3.1. ต้องออกกำลังกาย เล่นกล้าม และฝึกการทรงตัว ตลอดชีพ การออกกำลังกายที่หลักฐานวิทยาศาสตร์ยืนยันว่ามีประโยชน์ต่อการป้องกันการพลัดลื่นตกหกล้มมีสามแบบคือ

     3.1.1 แบบรับน้ำหนัก (weight bearing exercise) ซึ่งหมายถึงการทำตัวให้กล้ามเนื้อและกระดูกได้ทำงานต้านแรงโน้มถ่วงขณะที่ขาและเท้าหยั่งรับน้ำหนักตัวไว้ เช่น เดินเร็ว วิ่งจ๊อกกิ้ง ขึ้นลงบันได้ รำมวยจีน เต้นรำ เป็นต้น

     3.1.2 การเล่นกล้ามหรือฝึกความแข็งแรงของกล้ามเนืัอ (strength training) เป็นการออกกำลังกายแบบให้กล้ามเนื้อแต่ละกลุ่มได้ออกแรงซ้ำๆๆไปจนล้า เช่นยกน้ำหนัก ดึงสายยืด โยคะ พิลาทีส กายบริหาร เป็นต้น

     3.13 การฝึกการทรงตัว (balance exercise) ซึ่งเป็นการฝึกประสานสายตาและหูชั้นในให้ทำงานร่วมกับกระดูกและกล้ามเนื้อที่เกี่ยวกับการทรงตัว เช่นเอาถ้วยกาแฟที่ใส่กาแฟด้วยวางบนศีรษะแล้วออกเดินแกว่งแขน เป็นต้น

     3.2. ต้องแน่ใจว่าตัวเองไม่ขาดวิตามินดี. ถ้าวิถีชีวิตชอบออกแดดก็มั่นใจได้ว่าไม่ขาดวิตามินดี. เพราะแหล่งของวิตามินดี.ก็คือแสงแดด แต่ถ้าไม่แน่ใจให้ตรวจเลือดดูระดับวิตามินดี. ถ้าต่ำก็ต้องออกแดดมากขึ้น ไม่ต้องกลัวมะเร็งผิวหนัง เพราะนั่นเป็นความกลัวสำหรับฝรั่ง ซึ่งมีอุบัติการณ์มะเร็งผิวหนัง 1 ใน 40 แต่สำหรับคนไทยเรามีอุบัติการณ์เป็นมะเร็งผิวหนังเพียง 1 ใน 30,000 ซึ่งต่ำกว่ากันแยะจนไม่ต้องไปกังวลถึง แต่ถ้ากลัวออกแดดแล้วจะไม่สวย ก็ทานวิตามินดี.เสริม เช่นวิตามินดี.2 ครั้งละ 20,000 IU เดือนละ 2 ครั้ง ก็เพียงพอ ไม่ต้องทานถี่ทุกวันก็ได้ เพราะวิตามินดี.ร่างกายกักตุนได้ ผมสนับสนุนให้คนที่ไม่ยอมออกแดดที่มีระดับวิตามินดีต่ำและเป็นโรคกระดูกพรุนให้ทานวิตามินดีเสริม เพราะอย่างน้อยก็มีหลักฐานจากหนึ่งงานวิจัยระดับดีว่าการทานวิตามินดี.เสริมลดการเกิดกระดูกหักในหญิงสูงอายุลงได้

     3.3. ต้องกินอาหารที่ดีและมีแคลเซียมเพียงพอ เพราะแคลเซียมจากอาหารเป็นวัตถุดิบสำคัญในการเสริมกระดูกใหม่แทนกระดูกเก่า อาหารอุดมแคลเซียมได้แก่ ผัก ผลไม้ และนมไร้ไขมัน ส่วนการกินแคลเซียมเป็นเม็ดนั้นไม่จำเป็น เพราะไม่มีหลักฐานว่าทำให้กระดูกหักน้อยลงแต่อย่างใด หากจะกินแคลเซียมชนิดเม็ด ต้องไม่กินมากเกินไป เพราะมีหลักฐานว่าการกินแคลเซียมแบบเป็นเม็ดมากเกินไปทำให้เป็นนิ่วมากขึ้น เป็นโรคหัวใจขาดเลือดมากขึ้น

    3.4 ต้องป้องกันการพลัดลื่นตกหกล้ม โดยนอกเหนือจากการขยันออกกำลังกายสามแบบที่กล่าวถึงข้างต้นตลอดชีพแล้ว ยังต้องทำสิ่งต่อไปนี้ คือ

3.4.1 ประเมินความปลอดภัยของบ้านแล้วแก้ไขเสีย เช่น ไม่มีราวจับในห้องน้ำก็ติดเสีย ไม่มีแผ่นกันลื่นในห้องน้ำก็วางเสีย พื้นพรมที่ฉีกขาดหลุดลุ่ยเผยอก็แก้ไขเสีย หลอดไฟที่แยงตาก็ย้ายเสีย

3.4.2 พยายามลดและเลิกยาที่เพิ่มความเสี่ยงของการพลัดลื่นตกหกล้มไปเสียให้หมด เช่นยาแก้ปวดที่ผสมสารกลุ่มมอร์ฟีน ยากันชัก ยาจิตเวช ยานอนหลับ ยาต้านซึมเศร้า และระมัดระวังให้มากๆกับการใช้ยาลดความดันเลือดไม่ให้ขนาดยามากเกินความจำเป็น กรณีสูงอายุมากกว่า 60 ปีขึ้นไป ให้ขยับความดันตัวบนที่ยอมรับได้จาก 140 มม.ขึ้นมาเป็น 150 มม. เพราะหลักฐานปัจจุบันพบว่าการพยายามกดความดันเลือดผู้สูงวัยลงไปต่ำกว่า 150 มม.ไม่มีประโยชน์ นี่เป็นมาตรฐานใหม่ทางการแพทย์สำหรับการรักษาความดันเลือดสูงสำหรับผู้สูงวัย

3.4.3 ถ้ามีความผิดปกติของสายตา เช่นสายตายาว สายตาสั้น เป็นต้อกระจก ก็แก้ไขเสีย

3.4.4 คอยดูแลตนเองอย่าให้ร่างกายอยู่ในสภาพขาดน้ำ

3.4.5 ฝึกท่าร่างให้ตรงอยู่เสมอ อย่าปล่อยให้หลังคุ้มงอ เพราะจะทำให้เสียการทรงตัวและล้มง่าย

3.4.6 ฝึกสติ วางความคิด ทำใจให้ปลอดความกังวล โดยเฉพาะการมัวกังวลว่าจะลื่นตกหกล้มจะนำไปสู่ความเผลอแล้วพาลทำให้ลื่นตกหกล้มจริงๆ ที่ถูกคือต้องฝึกสติให้แหลมคม ตื่นรู้ ระแวดระวัง จิตใจปลอดโปร่ง อยู่กับปัจจุบันขณะทุกท่วงท่าอริยาบถ ไม่เผลอ  

     4. ถ้าสูบบุหรี่หรือดื่มแอลกอฮอล์จัด ให้เลิกเสีย

     ผมสรุปส่งท้ายว่าคุณจะกินยาหรือไม่กินยาก็อยู่ที่ดุลพินิจของคุณ ผมไม่สนใจตรงนั้นนัก แต่สิ่งที่จะต้องทำทั้งสี่ประการนี้เป็นสิ่งที่สำคัญมาก ผมให้ความสำคัญมาก และแนะนำว่าคุณและท่านผู้อ่านที่เป็นโรคกระดูกพรุนทุกคนต้องทำ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Granacher U, Gollhofer A, Hortobágyi T, Kressig RW, Muehlbauer T (2013) The importance of trunk muscle strength for balance, functional performance and fall prevention in seniors: a systematic
review. Sports Med 43(7):627–641
2. Sherrington C, Whitney JC, Lord SR, Herbert RD, Cumming RG, Close JC (2008) Effective exercise for the prevention of falls: a systematic review and meta-analysis. J Am Geriatr Soc 56(12):
2234–2243
3. Choi M, Hector M (2012) Effectiveness of intervention programs in preventing falls: a systematic review of recent 10 years and metaanalysis. J Am Med Dir Assoc 13(2):188.13–188.e21
4. Larsen ER, Mosekilde L, Foldspang A (2004) Vitamin D and calcium supplementation prevents osteoporotic fractures in elderly community dwelling residents: a pragmatic population-based 3-
year intervention study. J Bone Miner Res 19(3):370–378
5. Reid IR, Bolland MJ (2012) Calcium supplements: bad for the heart? Heart 98(12):895–896 33.
6. Bolland MJ, Grey A, Avenell A, Gamble GD, Reid IR (2011) Calcium supplements with or without vitamin D and risk of cardiovascular events: reanalysis of the Women’s Health Initiative limited access dataset and meta-analysis. BMJ 19:342 34.
7. Moyer VA, U.S. Preventive Services Task Force (2013) Vitamin D and calcium supplementation to prevent fractures in adults: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med 158(9):691–696
8. Cosman F, de Beur SJ, LeBoff MS, Lewiecki EM, Tanner B, Randall S, Lindsay R; National Osteoporosis Foundation.. Clinician's Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Osteoporos Int. 2014 Oct;25(10):2359-81. doi: 10.1007/s00198-014-2794-2. Erratum in: Osteoporos Int. 2015 Jul;26(7):2045-7.
9. JATOS Study Group.  Principal results of the Japanese trial to assess optimal systolic blood pressure in elderly hypertensive patients (JATOS). Hypertens Res. 2008;31(12):2115-2127.

10. Ogihara T, Saruta T, Rakugi H, Matsuoka H, Shimamoto K, Shimada K, Imai Y, Kikuchi K, Ito S, Eto T, Kimura G, Imaizumi T, Takishita S, Ueshima H, for the Valsartan in Elderly Isolated Systolic Hypertension Study Group. Target blood pressure for treatment of isolated systolic hypertension in the elderly: Valsartan in Elderly Isolated Systolic Hypertension study. Hypertension.2010; 56: 196–202
11. James PA, Oparil S, Carter BL, Cushman WC, Dennison-Himmelfarb C, Handler J, Lackland DT, LeFevre ML, MacKenzie TD, Ogedegbe O, Smith SC Jr, Svetkey LP, Taler SJ, Townsend RR, Wright JT Jr, Narva AS, Ortiz E. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. 2014;311(5):507-20. doi: 10.1001/jama.2013.284427.