03 กุมภาพันธ์ 2559

โรคหัวใจระดับที่หมดหนทางไปต่อ

     ดิฉ้นขอเรืยนถามคุณหมอเกื่ยวกับเรื่องโรคหัวใจค่ะ คือสามีดิฉ้นไปทำบายพาสมา3เสัน แล้วพร้อมทั่งใส่กล่องกระตุ้นหัวใจมาด้วยเพราะกล้ามเนื้อแกตายไปแล้ว 75 เปอรเซ็นแต่ขณะนี้ไปตรวจมาพบว่ามีเส้นเลือดอุดตันอีกเส้นหนึ่งแล้วทำให้แกเหนื่อยง่ายหงุดหงิดง่าย
ไปหาคุณหมอทื่เคยผ่าตัดก็บอกว่าอันตรายผ่าไม่ได้อีกแล้ว ตอนนี้ก็ให้ยามาทานปกติยังไม่ได้ทำอะไรต่อไม่ทราบว่าคุณหมอพอจะแนะนำการปฎิบัติตัวอย่างไรได้บ้างคะ

..................................

     ตอบครับ

     ก่อนตอบคำถาม ผมขอสรุปสถานการณ์เจ็บป่วยของคุณสามีก่อนนะ เพราะคุณให้ข้อมูลมาน้อยเหลือเกิน ผมต้องใช้วิชาเดาแอ็ก (ไม่ใช่ diag) ประกอบ แต่ผมไม่ได้ต่อว่าอะไรคุณนะ เพราะแฟนบล็อกหมอสันต์ส่วนใหญ่ก็วัยเดียวกับหมอสันต์ขึ้นไปทั้งนั้น บ้างเพิ่งมาหัดเข้าเน็ตเอาตอนที่หาคนคุยด้วยไม่ได้แล้วเพราะทนเหนื่อยจากการตะโกนใส่หูกันไม่ไหว การจะพิมพ์อะไรยาวๆจึงไม่ใช่เรื่องง่าย เริ่มพิมพ์คอมเมื่อกินข้าวอิ่ม กว่าจะจิ้มอักษรบนแป้นได้แต่ละตัวจบก็ถึงเวลาอาหารมื้อต่อไปพอดี ผมจึงขออนุญาตสรุปเอาเองว่าคุณสามีอายุน่าจะประมาณ 60-70 แล้ว ป่วยเป็นกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (acute MI) ถูกหามเข้าโรงพยาบาล หมอรักษาด้วยการทำผ่าตัดแก้ไขหลอดเลือดหัวใจตีบ (bypass) แล้วมีปัญหากล้ามเนื้อหัวใจตายเป็นบริเวณกว้าง (large infarct) มีอาการหัวใจล้มเหลว (CHF) หมอเขาจึงใส่เครื่องกระตุ้นหัวใจห้องล่างแบบกระตุ้นสองห้องให้เต้นเข้าขากัน เพื่อให้หัวใจทำงานได้ดีขึ้นอีกสักเล็กน้อย และผมเดาต่อเอาว่าเขาใส่เครื่องรุ่นมีเครื่องช็อกไฟฟ้าในตัวเผื่อกรณีหัวใจหยุดเต้น (cardiac resynchronization therapy defibrillator - CRT-D ) มาให้ ประเด็นปัญหาที่คุณอยากถามก็คือ

     1. เมื่อโรคเป็นมากจนหมอบอกว่าทำอะไรให้ไม่ได้แล้ว ได้แต่ให้ยามากิน จะมีวิธีดูแลตัวเองต่อไปเองไหม หรือว่าต้องสิ้นสุดกันแค่นี้ รอวันตายอย่างเดียว

     2. ความรู้สึกซึมเศร้าหรือโมโหฉุนเฉียวที่ตามหลังการเจ็บป่วยขนาดใหญ่อย่างนี้ จะทำอย่างไรกับมันดี

     เอาละ ทีนี้มาตอบคำถามของคุณ

     1.. ถามว่าคนเป็นโรคหัวใจขาดเลือดระดับ..เยอะ อย่างคุณสามีนี้ ถ้าหมอเขาไม่รับเย็บ..เอ๊ย ไม่ใช่เขาผ่าให้แล้วก็ยังเป็นอีกจนเขาไม่ยอมผ่าให้อีกแล้ว ควรทำอย่างไรต่อไป ตอบว่า ผมจะเล่างานวิจัยเท่าที่มีทำกันมาในวงการแพทย์ว่าคนที่เป็นโรคหนักระดับสามีของคุณนี้ มีใครเคยวิจัยวิธีรักษาอย่างไรไว้บ้าง และมันได้ผลอย่างไร ให้ฟังนะ

     งานวิจัยที่ 1. โรคที่สามีของคุณเป็นนี้จริงๆแล้วมันคือโรคหลอดเลือดแดงตีบแข็ง (atherosclerosis) แต่กรณีสามีของคุณโรคมาเป็นหนักที่หลอดเลือดหัวใจเราจึงเรียกว่าโรคหัวใจ ย้อนหลังไปตั้งต้นในยุคที่วงการแพทย์ยังไม่รู้วิธีผ่าตัดบายพาสและไม่รู้วิธีทำบอลลูนนะ ราวปีค.ศ. 1940 (ขอโทษนะที่สมองผมจำเรื่องที่เมืองนอกเป็น ค.ศ. มันแก้ไม่ได้ คุณไปบวก 543 ให้มันเป็นพ.ศ.เอาเองก็แล้วกัน) สมัยนั้นคนป่วยแบบสามีคุณนี้เขาเหมาเข่งเรียกรวมๆกันว่าโรคความดันสูงอย่างร้าย คือเป็นโรคหลอดเลือดแดงตีบแข็งระดับหลายอวัยวะรวมกันมีทั้งปัญหาหัวใจ ไขมัน ความดัน แต่หมอสมัยนั้นถนัดวัดความดันอย่างเดียวก็เลยรักษาความดันเป็นหลัก รักษาแบบไม่มียาดีๆแบบสมัยนี้ด้วยนะ ให้นอนนิ่งๆ ให้อยู่ดีๆ ให้กินดีๆ แต่คนไข้ก็จะความดันสูงขึ้น ๆๆๆ จนหลอดเลือดแตกโพล้ะ..ตาย คือไม่แตกในท้องก็แตกในสมองหรือไม่ก็แตกในลูกตา

     ในยุคนั้นมีหมอคนหนึ่งชื่อแคมป์เนอร์ (Walter Campner) อยู่ที่มหาลัยดุ๊ค ได้เกิดความคิดแหกคอกขึ้นมาว่าทำไมกุลีจีนในเหมืองทองไม่เห็นพวกเขาจะเป็นหัวใจวายหรือความดันเลือดสูงจนเส้นเลือดแตกตายกันบ้างเลย มันต้องเป็นเพราะฝรั่งอยู่ดีกินดีกินหมูเห็ดเป็นไก่นี่แหละจึงทำให้ป่วยเป็นโรคประหลาดอย่างนี้ หมอแคมป์เนอร์ก็เอาคนไข้ที่ป่วยระดับเหลือกำลังลากเหล่านี้มาทดลองรักษาด้วยวิธีของตัวเอง วิธีของหมอแคมป์เนอร์คือไม่ให้กินดีๆ ให้กินแต่ข้าวต้มขาวๆอย่างที่กุลีจีนเขากินกัน กินแค่เนี้ยะ ทุกวัน ทุกมื้อ แล้วไม่ให้อยู่ดีๆด้วยนะ บังคับให้ลุกเดินเหินออกกำลังกายแบบกุลีทุกวัน ตัวชี้วัดที่เขาใช้คือความดันเลือด ไขมันในเลือด น้ำหนัก (เพราะคนไข้ส่วนใหญ่อ้วน) ภาพถ่ายตัวคนไข้ และภาพถ่ายจอประสาทตา คือคนเราถ้าโรคหลอดเลือดแดงตีบแข็งนี้เป็นมากถึงขนาด หลอดเลือดที่จอประสาทตาจะตีบเพราะไขมันพอก ไขมันบางส่วนเล็ดออกนอกหลอดเลือดออกมาจับกลุ่มอยู่บนพื้นจอประสาทตา หลอดเลือดฝอยบางส่วนจะแตก เลือดเปรอะจอประสาทตา เรียกว่าถ่ายรูปจอประสาทตาออกมาให้นักเรียนแพทย์ทุกคนดูก็จะวินิจฉัยได้ว่าคนนี้เป็นโรคหลอดเลือดแดงตีบแข็ง หมอแคมป์เนอร์รักษาคนไข้ไปกี่คนไม่มีใครรู้ รู้แต่ว่าภาพถ่ายคนไข้ก่อนและหลังการรักษา ภาพถ่ายจอประสาทตาก่อนและหลังการรักษา และตารางความดันเลือดและน้ำตาลในเลือดก่อนและหลังการรักษาที่เขาเอามาแสดงในที่ประชุมแพทย์และตีพิมพ์ไว้ในวารสารการแพทย์นั้นมันให้ผลดีอย่างเหลือเชื่อ คือที่อ้วนก็กลับผอม จอประสาทตาที่เคยมีเลือดออกเลอะเทอะเจียนบอดก็กลับเป็นปกติ ความดันที่เคยสูงก็กลับเป็นปกติ ไขมันในเลือดที่สูงก็กลับมาปกติ ที่เป็นความดันสูงจนไตวายไตก็กลับมาทำงานเป็นปกติ

     แต่วงการแพทย์สมัยนั้นไม่ยอมรับความสำเร็จของหมอแคมป์เนอร์ และเรียกร้องให้หมอแคมป์เนอร์ทำการวิจัยพิสูจน์ด้วยการเอาคนไข้มาจับฉลากแบ่งเป็นสองกลุ่มเปรียบเทียบวิธีรักษากัน หมอแคมป์เนอร์ก็ยั้วะว่าอะไรกันว่ะ (นี่หมอสันต์ “ว่ะ” เองนะ หมอแคมป์เนอร์ตัวจริงเขาเป็นคนสุภาพ ไม่พูดอย่างนี้ดอก) หมอแคมป์เนอร์บอกว่าหลักฐานแค่นี้มันมากเกินพอที่จะยืนยันแล้วว่าผลการรักษามันดี ถ้าทำวิจัยแบบจับฉลากแบ่งกลุ่ม ในกลุ่มที่จับฉลากได้ว่าต้องรักษาด้วยวิธีห้ามกินหมูเห็ดเป็ดไก่ให้กินแต่ข้าวต้มและถูกบังคับออกกำลังกายไม่ให้นั่งๆนอนๆ คนไข้บางคนก็จะไม่ยอมทำ เพราะไปบังคับเขา เขาไม่ได้สมัครใจอยากทำ งานวิจัยแบบนี้ก็จะล้มเหลว จึงไม่ยอมทำวิจัยแบบนั้น เมื่อไม่ทำวิจัยแบบนั้น เสียงส่วนใหญ่ในที่ประชุมแพทย์ก็ไม่เชื่อวิธีของหมอแคมป์เนอร์ หมอปากไม่ดีบางคนก็ว่าหมอแค้มป์เนอร์มั่วตัวเลขขึ้นมา หมอแค้มป์เนอร์ก็ยั้วะอีกว่ารูปถ่ายจอประสาทตาแบบเนี้ยะ มีใครหน้าไหนทำปลอมขึ้นมาได้ไหม สรุปก็คือว่าไม่มีใครยอมใครจึงต้องเลิกประชุมกลับบ้านใครบ้านมันโดยที่มาตรฐานวิธีการรักษาคนไข้โรคนี้ก็ยังทำกันแบบเดิม คือใครเป็นโรคหัวใจให้นอนนิ่งๆ จะลุกไปอึยังไม่ได้เลย ต้องอึบนเตียงนั้นแหละ (จริงๆ)  ให้กินดีๆ กินหมูเห็ดเป็ดไก่ และกินยากันต่อไป

     งานวิจัยที่ 2. ในช่วง 10 ปีต่อจากนั้น มีวิศวกรที่ร่ำรวยเงินทองคนหนึ่งชื่อพริตติคิน (Nathan Pritikin) เขาป่วยเป็นโรคหัวใจแบบสามีของคุณนี้แหละ แต่เขาเป็นตั้งแต่อายุสี่สิบกว่า เขาตระเวนรักษากับหมอหัวใจดังๆได้ 4-5 คน แล้วก็ถอดใจ รำพึงกับตัวเองว่า..

     "..ถ้าขืนรักษาต่อไปกับหมอพวกนี้ ข้าคงต้องตายแน่ๆ.." 

     หิ หิ คำรำพันเนี่ยหมอสันต์มั่วให้เองนะ เพราะหมอทุกคนก็จะรักษาเขาด้วยการให้อยู่นิ่งๆ ห้ามออกกำลังกาย เขาจึงตัดสินใจทำวิจัยโดยใช้ตัวของเขาเองเป็นหนูทดลอง วิธีการของเขาคือเขาไม่ยอมอยู่นิ่งๆตามหมอบอก เขาเดินออกกำลังกาย พออาการเจ็บหน้าอกทุกเลาเขาก็วิ่งซะเลย พอวิ่งแล้วเจ็บเขาก็เดิน ทำแบบนี้ทุกวัน เรื่องการกินเขาก็ไม่ยอมทำตามหมอบอก คือหมอบอกให้เขากินดีๆ แต่เขาไม่กิน เขากินแต่ผักแต่หญ้า คือทำตัวเป็นมังสะวิรัติ เขารักษาตัวเองทำวิจัยกับตัวเองแบบว่าเจาะเลือดตัวเองทุกเดือน แต่ละเดือนตรวจสองร้อยกว่ารายการ คือตรวจสารพัดที่ความรู้แพทย์สมัยนั้นตรวจได้ คือมีเงินเสียอย่างก็ทำมันหมด แต่ประเด็นคือเขารักษาตัวเองจนหายเจ็บหน้าอก วิ่งจ๊อกกิ้งได้ปร๋อทุกวันวันละหลายกิโลเมตร เขามั่นใจในวิธีการของเขามาก จึงลงทุนจ้างนักวิจัยและชวนหมอชวนคนไข้มาทำโครงการวิจัยวิธีรักษาโรคหัวใจแบบใหม่ ซึ่งผลการรักษาได้ผลดีมาก เขาพยายามตระเวนพูดในที่ประชุมแพทย์ว่าโรคหัวใจมันต้องรักษากันอย่างนี้ แพทย์ส่วนหนึ่งฟังเขา แต่ส่วนใหญ่ไม่มีใครฟังเขาเพราะเขาไม่ใช่หมอ

     ในที่สุดเขาก็ไปเปิดรีสอร์ทรับรักษาคนไข้เสียเอง เดิมเปิดที่แคลิฟอร์เนีย แล้วต่อมาย้ายไปอยู่ที่ใหญ่กว่าเดิมที่ฟลอริดา รับรักษาโรคหัวใจระดับเหลือกำลังลากทั่วราชอาณาจักร ด้วยวิธีสอนให้ดูแลตัวเองด้วยการกินอาหารที่มีพืชเป็นหลัก ไขมันต่ำ ควบกับการออกกำลังกาย เขารายงานความสำเร็จของรีสอร์ทของเขาในวารสารการแพทย์บ่อยมาก เท่าที่ผมจำได้ มีรายงานหนึ่งเขารับคนป่วยโรคหัวใจที่แพทย์วางแผนการรักษาว่าต้องผ่าตัดบายพาสแต่คนไข้กลัวแล้วหนีมาหาเขาจำนวน 64 คน เขาแนะนำคนพวกนี้ให้รู้วิธีดูแลตัวเองด้วยการกินอาหารแบบพืชเป็นหลักไขมันต่ำและให้ออกกำลังกาย แล้วตามดูคนกลุ่มนี้ไป 5 ปี พบว่าในจำนวนนี้ 80% กลับมามีชีวิตปกติไม่เจ็บหน้าอกโดยไม่ต้องผ่าตัดบายพาสเลย เป็นต้น

     งานวิจัยที่ 3. ประมาณปี ค.ศ. 1953 มีการค้นพบวิธีผ่าตัดหัวใจ และต่อมาหมอชาวอาร์เจนตินาคนหนึ่งก็ค้นพบวิธีทำบายพาสแก้ไขหลอดเลือดหัวใจตีบ โดยเริ่มทำผ่าตัดที่โรงพยาบาลคลีฟแลนด์ (สหรัฐ) วงการแพทย์ก็เฮโลเข้าหาวิธีรักษาด้วยยาและการผ่าตัดบายพาสกันหมด แล้วต่อมาก็มีการค้นพบวิธีทำบอลลูน แต่ปัญหาก็คือกินยาไปก็แล้ว ผ่าตัดไปก็แล้ว บอลลูนก็แล้ว คนไข้ก็ยังไม่หาย มีหมอรักษาเบาหวานที่คลีฟแลนด์นั่นแหละคนหนึ่งชื่อเอสซี่ (Caldwell Esselstyn) เฝ้าดูคนไข้ของตัวเองที่เป็นหลอดเลือดหัวใจตีบตายไปต่อหน้าคนแล้วคนเล่าไม่ว่าจะทำบายพาสหรือไม่บายพาสก็ตายเหมือนกันหมด เขาจึงไปบอกเพื่อนหมอหัวใจให้ช่วยหาคนไข้มาให้เขาทำวิจัยสักหน่อยสิ เขาจะทดลองรักษาคนไข้หัวใจโดยไม่ให้กินเนื้อสัตว์และไม่ให้กินของมันเลย เขาได้คนไข้มา 24 คน ส่วนใหญ่เป็นคนไข้ที่หมดทางไปแล้วทั้งสิ้น บ้างผ่าตัดมาแล้ว บ้างบอลลูนมาแล้ว แล้วกลับมาเจ็บหน้าอกใหม่ ก่อนการวิจัยเขาฉีดสีสวนหัวใจถ่ายรูปไว้หมด ปรากฏว่าคนไข้ของเขามีอยู่ 18 คนที่ทนกินผักกินหญ้าได้ตลอดรอดฝั่ง พบว่าล้วนมีอาการดีขึ้น รายที่มีโอกาสได้ฉีดสีหลังการทดลองก็พบว่าหลอดเลือดที่เคยตีบกลับโล่งขึ้น เขารายงานความสำเร็จในการรักษาคนไข้ด้วยการกินอาหารมังสะวิรัติไขมันต่ำไว้ในวารสารการแพทย์ระดับดีๆหลายฉบับ

     งานวิจัยที่ 4. ในช่วงเวลาเดียวกันกับที่หมอเอสซี่ทำวิจัยรักษาโรคหัวใจด้วยการให้กินอาหารมังสะวิรัติอยู่นั้น ก็มีหมอรุ่นหนุ่มอีกคนหนึ่งชื่อออร์นิช (Dean Ornish) ตอนเป็นนักเรียนแพทย์เขาได้มีโอกาสเดินทางไปถึงอินเดีย ได้เห็นวิถีชีวิตแบบตะวันออกซึ่งกินผักกินหญ้าและนั่งสมาธิทำโยคะดัดตน เมื่อกลับมาฝึกอบรมเป็นหมอหัวใจเขาได้วางแผนทำวิจัยตั้งแต่ยังเป็นแพทย์ประจำบ้าน งานวิจัยของเขาเป็นการเอาคนไข้โรคหัวใจมาจับฉลากแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งรักษาไปตามวิถีปกติ อีกกลุ่มหนึ่งรักษาแบบเปลี่ยนชีวิตอย่างสิ้นเชิงในสี่ประเด็น คือ
(1) ให้กินอาหารมังสะวิรัติไขมันต่ำ
(2) ให้ออกกำลังกายจนหอบแฮ่กๆร้องเพลงไม่ได้วันละ 30 นาทีอย่างน้อยสัปดาห์ละ 5 วัน
(3) ให้ฝึกสมาธิทำโยคะทุกวัน
(4) ให้เข้ากลุ่มเพื่อนช่วยเพื่อนสัปดาห์ละครั้ง

     ก่อนเริ่มการทดลองเขาตรวจสวนหัวใจฉีดสีถ่ายรูปไว้หมด และสวนหัวใจซ้ำเมื่อครบหนึ่งปี และสวนหัวใจซ้ำเป็นครั้งที่สามเมื่อครบห้าปี ผลวิจัยของเขายืนยันได้เด็ดขาดว่าการรักษาด้วยวิธีกินอาหารมังสะวิรัติไขมันต่ำควบการออกกำลังกายนั่งสมาธิทำโยคะและพบเพื่อน ให้ผลดีกว่าการรักษาแบบเดิมๆชัดเจนไม่ว่าจะประเมินจากอาการป่วย อัตราการเข้าโรงพยาบาล หรือภาพรอยตีบของหลอดเลือดหัวใจ หมอออร์นิชคนนี้ ต่อมาประธานาธิบดีบิล คลินตัน ป่วยเป็นโรคหัวใจผ่าตัดก็แล้วบอลลูนก็แล้วก็ยังกลับมาเจ็บหน้าอกอีก หมอก็จะจับทำบายพาสอีก แต่ท่านไม่เอาแล้ว ท่านได้มาให้หมอออร์นิชแนะนำและหันมายึดแนวทางกินมังสะวิรัติไขมันต่ำจนน้ำหนักลดลงไปยี่สิบกว่าปอนด์และกลับมาสบายดีแล้ว

     สรุปว่าจากงานวิจัยทั้ง 4 รายการนี้ ผมตอบคำถามของคุณว่าเมื่อสามีคุณเป็นโรคหัวใจระดับแพทย์บอกว่าหมดวิธีรักษาแล้ว ไม่ได้หมายชีวิตจะจบแค่นี้ต้องนอนรอวันตายอย่างเดียว ไม่ใช่อย่างนั้น งานวิจัยทั้งสี่รายการนี้เป็นหลักฐานยืนยันว่าคนป่วยหนักระดับสามีของคุณนี้ หากหันมาดูแลตัวเองด้วยการเปลี่ยนมากินอาหารที่มีพืชเป็นหลักและไขมันต่ำ ออกกำลังกาย จัดการความเครียด และมีการเกื้อหนุนทางสังคมตามสมควร โรคจะถอยกลับได้ พูดง่ายๆว่าหายได้ เป็นการหายด้วยตัวเอง ไม่ใช่หายด้วยหมอ ไม่ต้องกลัวว่าป่วยหนักไปออกกำลังกายจะไม่ตายไวหรือ มีงานวิจัยมากเกินพอที่จะยืนยันว่าคนเป็นหัวใจล้มเหลวขนาดหนักอย่างสามีคุณนี้ ต้องออกกำลังกายจึงจะดี (เพื่อให้ท่านผู้อ่านทั่วไปที่เป็นแบบเดียวกับสามีคุณกล้าออกกำลังกาย ผมได้เอางานวิจัยดีๆในเรื่องเหล่านี้มาไว้ให้ดูในบรรณานุกรมท้ายบทความนี้ด้วย) ผมจึงแนะนำว่าคุณและสามีควรจะลองทำดู หากทำไปแล้วไปไม่รอด หรือไม่แน่ใจว่าทำแล้วทำถูกหรือเปล่า ก็ให้หาโอกาสมาเข้าคอร์สพลิกผันโรคด้วยตัวเอง รุ่นต่อไปเป็นรุ่นที่สอง (RD2) ผมจะเปิดสอนเดือนสค. 59 (http://visitdrsant.blogspot.com/2015/10/reversing-disease-by-yourself-rd-camp.html)

     ผมตอบคำถามแรกยาวจนหิวข้าวเสียแล้ว คำถามที่สองแปะไว้ก่อนนะ คุณเอาคำตอบแรกไปปฏิบัติก่อนก็แล้วกัน

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม
1. Kempner W. Treatment of heart and kidney disease and hypertension and atherosclerotic vascular disease with rice diet. Ann Intern Med. 1949;31(5):821-56
2. Prittikin N. A five-year follow-up of 64 people who went to Pritikin instead of having coronary bypass surgery found that 80% had never needed the surgery. Journal of Cardiac Rehabilitation 1983;3:183.
3. Esselstyn CB Jr, Ellis SG, Medendorp SV, Crowe TD. A strategy to arrest and reverse coronary artery disease: a 5-year longitudinal study of a single physician’s practice. J Fam Pract 1995;41:560 –568.
4. Esselstyn CB Jr. Updating a 12-year experience with arrest and reversal therapy for coronary heart disease (an overdue requiem for palliative cardiology). Am J Cardiol 1999;84:339 –341.
5. 11. Esselstyn CB Jr. Resolving the coronary artery disease epidemic through plant-based nutrition. Prev Cardiol 2001;4:171–177.
5. Ornish D, Brown SE, et al. Can lifestyle changes reverse coronary heart disease. The Lancet 1990fb 336: 129-33 1990.
6. Ornish D, et. al. Intensive lifestyle changes for reversal of coronary heart disease. JAMA 1998; 280(23): 2001-2007 1998
7. Monchamp T1, Frishman WH. Exercise as a treatment modality for congestive heart failure. Heart Dis. 2002 Mar-Apr;4(2):110-6.
8. Davies EJ, Moxham T, Rees K, et al. Exercise training for systolic heart failure: Cochrane systematic review and meta-analysis. Eur J Heart Fail.2010;12:706–15.
9. Austin J, Williams R, Ross L, et al. Randomised controlled trial of cardiac rehabilitation in elderly patients with heart failure. Eur J Heart Fail.2005;7:411–7.
10. McKelvie RS. Exercise training in patients with heart failure: clinical outcomes, safety, and indications. Heart Fail Rev. 2008;13:3–11.
11. O’Connor CM, Whellan DJ, Lee KL, et al. Efficacy and safety of exercise training in patients with chronic heart failure: HF-ACTION randomized controlled trial. JAMA. 2009;301:1439–50.
12. Pina IL, Apstein CS, Balady GJ, et al. Exercise and heart failure: a statement from the American Heart Association Committee on Exercise, Rehabilitation, and Prevention. Circulation. 2003;107:1210–25.
13. Smart N, Marwick TH. Exercise training for patients with heart failure: a systematic review of factors that improve mortality and morbidity. Am J Med. 2004;116:693–706.
14. Piepoli MF, Davos C, Francis DP, et al. Exercise training meta-analysis of trials in patients with chronic heart failure (ExTraMATCH). BMJ.2004;328:189.