15 สิงหาคม 2557

หมอ กับโลกทัศน์ต่อชีวิตในฐานะที่เป็นคนคนหนี่ง

22 สค. 57
เรียนท่านผู้อ่านครับ

ผมขออนุญาตลบข้อความคำถามหน้านี้ไปเลยเป็นการถาวรนะครับ เนื่องจากว่า ถึงแม้จะปิดบังชื่อ ที่อยู่ ที่ทำงานของผู้ถามแล้ว เพื่อนฝูงก็ยังไม่วายใช้วิธีเดาว่าน่าเป็นคนนั้น น่าจะเป็นคนนี้ แล้วขยันโทรศัพท์ไปถาม ทำให้คนรับโทรศัพท์ทั้งตัวจริง ตัวไม่จริง เกิดความเดือนร้อน 


ส่วนคำตอบนั้นผมตัดเนื้อหาที่อาจใช้การเดาไปหาตัวผู้ถามได้ออก แต่ยังเก็บเนื้อหาคำแนะนำหลักไว้ เพราะจะเป็นประโยชน์สำหรับผู้อ่านทั่วไปแม้จะไม่ได้อ่านคำถามก็ตาม


นพ. สันต์ ใจยอดศิลป์


………………………………………………

ตอบครับ

    ผมเพิ่งเสร็จจากการบรรยายที่อุดรธานี สอนเสร็จผมขอให้เจ้าภาพเขาพาไปดูหนองประจักษ์ด้วย พอได้เห็นของจริงแล้ว ผมรู้สึกว่าผมชอบหนองประจักษ์ที่ผมรู้จักจากเพลงของมนูญ เทพประทาน ตอนผมเป็นเด็กมัธยมมากกว่า

     “..หนองประจักษ์ แม้ใครประจักษ์ มักต้องจิต
ดุจเทพนิมิต ยามพิศเพลิน สวยเกินคำสรรค์
งามสุดแสน คล้ายเมืองแมน แสนลาวัลย์
เมื่อตะวัน ทอแสงทอง ต้องพื้นธารา

     ..วิหกน้อย โผบินคอยคู่ อยู่กลางหนอง
น้ำเป็นฟอง พลิ้วสะบัด เห็นมัจฉา
เสียงนกไพรร้อง ใกล้ค่ำ พร่ำพรรณนา
พี่จากมา ด้วยกรรมจำพราก จากดวงใจ..”

     มาตอบคำถามของคุณหมอกันดีกว่า ผมขอไล่ประเด็นที่ผมนึกขึ้นได้และอยากพูดก่อนนะ แล้วจะไปตอบคำถามของคุณหมอตอนท้าย

     ประเด็นที่ 1. ระหว่างการเป็นหมอแท้ กับเป็นหมออีแอบ ที่คุณหมอพูดว่า

“...ใจจริง อยาก รักษาคนไข้ อยากราวน์ อยากทำงาน ใน รพ. แต่ ไม่อยากอยู่เวร ไม่อยากอดนอน รายได้ควรจะดีด้วย”

ทำให้ผมนึกถึงสมัยเป็นแพทย์จบใหม่ทำงานที่รพ.นครศรีธรรมราชซึ่งเป็นสนามการทำงานที่โหดมาก หมอรุ่นพี่เห็นพวกเราหมอใหม่ทำงานกันเหนื่อย ออกโอพีดี.ก็..ขอโทษ รากเลือด ต้องมาขึ้นเวรอี.อาร์.มหาโหดอีกแทบจะคืนเว้นคืน ก็หยอกล้อพวกเราว่า

“.. เป็นหมอเนี่ย ถ้าไม่ต้องออกโอพีดี. ไม่ต้องอยู่เวร ก็คงจะดีเนาะ”

พวกเรายิ้มรับคำหยอกล้อนั้น ด้วยความรู้สึกถึงนัยยะของคำหยอกล้อนั้นเต็มอกว่า ถ้าเราไม่ออกตรวจคนไข้เพื่อรับฟังปัญหาของเขาที่โอพีดี. ไม่อยู่เวรเพื่อแก้ปัญหาฉุกเฉินให้เขากลางค่ำกลางคืน แล้วความเป็นหมอของเรามันจะเหลืออยู่ที่ตรงไหน

แต่ว่าคำพูดแบบนี้ในปัจจุบันกลับกลายเป็นสะเป๊ค หรือเป็นข้อกำหนด (requirement) ในการเลือกสาขาอาชีพของน้องๆหมอรุ่นใหม่ๆไปเสียแล้ว ผมจึงอยากจะพูดผ่านทางคุณหมอไปถึงหมอน้องๆรุ่นใหม่ๆทุกคน ว่าในวงการอาชีพเรานี้มีหมออยู่สองชนิด คือ "หมอแท้" กับ "หมออีแอบ" 

หมอแท้นั้นนิยามว่าคือคนซึ่งมีความรู้และทักษะดี และใช้ความรู้และทักษะนั้นช่วยเหลือคนเจ็บไข้ แล้วเกิดความสุขจากการได้ทำอย่างนั้น แถมได้เงินตอบแทนจากการทำอย่างนั้นพอสมควร คือพอยังชีพอยู่ได้แบบพออยู่พอกิน 

ในการจะเป็นหมอแท้ได้นี้มันมีต้นทุนหรือมีราคาที่เราต้องจ่ายอยู่มากเหมือนกัน อย่างน้อยเราก็ต้องจ่ายสามอย่าง คือ 
(1) เราต้องหมดเวลาช่วงที่ดีที่สุดในชีวิตของเราไปกับการเรียนและฝึกฝนตัวเองให้มีความรู้และความสามารถ 
(2) เราต้องเสี่ยงกับการได้รับพิษภัยจากการเข้าไปช่วยเหลือคนไข้ ทั้งความเสี่ยงที่จะติดเชื้อโรคร้าย ความเสี่ยงที่จะถูกสารพิษ รังสีต่างๆ และความเสี่ยงที่จะถูกฟ้องร้องดำเนินคดีถ้าเราเกิดทำอะไรผิดพลาด 
(3) เราต้องเหนื่อยยาก อดตาหลับขับตานอน ในการแก้ปัญหาให้คนไข้ รวมทั้งความเหนื่อยยากจากการออกตรวจโอพีดี.และการอยู่เวร ในการจะเป็นหมอแท้ เราจำเป็นต้องจ่ายสามอย่างนี้

ส่วนการเป็นหมออีแอบนั้นเป็นอย่างไร การเป็นหมออีแอบก็คือคนที่ไม่ยอมจ่ายค่าใช้จ่ายสามอย่างซึ่งเป็นตัวนิยามความเป็นหมอแท้นี้ แต่ขอซุกอยู่ในกลุ่มหมอแท้ เพื่อให้ได้เกียรติศักดิ์ของการเป็นหมอแท้ ไว้ให้ตัวเองได้ภาคภูมิใจว่าเป็นหมอกับเขาเหมือนกัน หรือแย่กว่านั้นคือเพื่อเอาไปแสวงประโยชน์ส่วนตนจากความเข้าใจผิดของคนไข้ที่หลงคิดว่าเราเป็นหมอแท้

ในวงการของพวกเรา มีหมอทั้งสองแบบ โชคดีที่หมอส่วนใหญ่เป็นแบบแรก มิฉะนั้นวิชาชีพของเราก็คงจะล่มสลายถูกคนไข้ตื๊บติดดินไปนานแล้ว ดังนั้นผมแนะนำว่ามันจำเป็นก่อนที่จะเดินหน้าต่อไปกับชีวิต ว่าคุณหมอจำต้อง position ตัวเองให้ชัดเจนก่อนว่าคุณหมอจะเป็นหมอแบบไหน จะเป็นหมอแท้ หรือจะเป็นหมออีแอบ จะยืนอยู่ตรงไหนในระหว่างสองขั้วนี้ การที่คุณหมอมีความสุขกับการใช้ความรู้ช่วยแก้ปัญหาให้คนไข้ และมีความสุขกับการศึกษาหาความรู้เพิ่มเติม นั่นเป็นโมเม้นท์ที่คุณหมอเอนเอียงไปทางอยากเป็นหมอแท้ ขณะที่การที่คุณหมออยากได้เงินจากอาชีพหมอแต่ไม่ต้องการอยู่เวรอดหลับอดนอนดูแลคนไข้ นั่นเป็นโมเม้นท์ที่คุณหมออยากเป็นหมออีแอบ การที่เราโลเลไปทางโน้นทีทางนี้ทีนี่มันเป็นธรรมดาของมนุษย์ แต่ผมแนะนำคุณหมอว่ามันจำเป็นที่เราจะต้องปักธงประกาศความเป็นตัวของเราไว้ที่ข้างใดข้างหนึ่งให้ชัดเสียก่อน เรียกว่าเราต้องมีจุดยืนที่แท้จริงอยู่ในใจของเรา ไม่ว่า ณ ขณะนี้เราจะกำลังเอียงไปอยู่ที่ข้างไหนก็ตาม แต่จุดยืนที่บอกความเป็นตัวเราอย่างมั่นคงมันต้องมี เสมือนว่าเราได้ปักธงเป้าหมายชีวิตเราไว้อย่างสูงเด่น ธงนี้จะเป็นตัวชี้นำเรายามที่ชีวิตของเราเป๋ไปเป๋มา มิฉะนั้นเราจะกลายเป็นคนไร้กำพืด (lost of identity) ไม่รู้ว่าตัวเองเป็นใครมาจากไหนจะไปทางไหนต่อ คนอย่างนั้นจะแก้ปัญหาอะไรให้ตัวเองไม่ได้ อย่าว่าแต่จะไปแก้ปัญหาให้คนอื่นเลย

ประเด็นที่ 2. โลกทัศน์ต่อชีวิตในฐานะที่เป็นคนคนหนึ่ง ที่คุณหมอเล่าว่าตนเองเป็นเสาหลักของครอบครัว ส่งเงินให้ที่บ้านเดือนละห้าหมื่น มีบ้านมีรถต้องผ่อน ทั้งหมดนั้นผมเข้าใจและเห็นภาพชัดแจ๋ว มันเป็นภาพชีวิตของคนคนหนึ่ง ซึ่งมักต้องมาตกอยู่ในสถานะอย่างนี้ ไม่เฉพาะแต่คนที่มีการศึกษาดีอย่างคุณหมอเท่านั้น ครั้งหนึ่งนานมาแล้วผมเคยคุยกับเด็กทำงานในบ้านของผม โอ้โฮ.. เธอแบกรับภาระการเงินของครอบครัวญาติพี่น้องไว้บนบ่าของเธอซึ่งเป็นเพียงหญิงตัวคนเดียวตัวเล็กๆไร้การศึกษาอย่างมากมายเหลือเชื่อ แล้วอะไรเล่าที่ชักนำให้ชีวิตของคนเราต้องมาถูกขึงพืดอยู่ตรงตำแหน่งนี้เหมือนกันไปหมดไม่ว่ายากดีมีจน ไม่ว่าโง่หรือฉลาด คำตอบที่ผมมองเห็นก็คือมันเป็นเพราะเราต่างใช้ชีวิตไปตามสัญชาตญาณของฝูง (herd instinct) เหมือนอย่างวัวที่วิ่งกรูตามกันไปโดยไม่รู้ว่ากำลังวิ่งไปไหนกัน สัญชาตญาณที่ว่านั้นคือความเชื่อที่ฝังหัวเป็นอัตโนมัติไปแล้วว่า “ถ้ามีมากกว่านี้อีกหน่อย ก็จะดี” (more is better) ผมไม่ทราบว่าเผ่าพันธ์ของเราไปเอาสัญชาตญาณนี้มาฝังไว้ในยีนตั้งแต่เมื่อไหร่และอย่างไร ทราบแต่ว่ามันเป็นสัญชาตญาณที่ปั่นหัวให้เราทำร้ายตัวเราเองและพาตัวเองไปสู่การมีชีวิตที่ลำบากและทุเรศ เพราะเมื่อเราตั้งธงว่า more โดยคำนิยามของคำว่า more มันก็สื่อชัดเจนอยู่แล้วว่าเราไม่มีวันจะไปถึงตรงนั้น แต่เราก็ต้องวิ่งไป วิ่งตามฝูงเขาไป จนกว่าเราจะตาย ผมถึงว่ามันเป็นชีวิตที่ลำบากและทุเรศ

          ผมแนะนำให้คุณหมอปลดแอกตัวเองออกจากสัญชาตญาณประจำเผ่าพันธุ์นี้ให้ได้ก่อน ถ้าคุณหมอเปลี่ยนกรอบความคิดจาก “มีมากกว่านี้อีกหน่อยก็จะดี” มาเป็น “เท่าที่มีอยู่ตอนนี้ก็ดีแล้ว” แผนการจะก้าวเดินต่อไปในอนาคตก็เปลี่ยนไปมาก และจะง่ายขึ้นมาก ชีวิตของคนเรานี้ เพียงแค่เราเปลี่ยนกรอบความคิด อะไรที่เคยไม่ใช่ก็กลายเป็นใช่ อะไรที่เคยไม่ง่าย ก็กลายเป็นง่าย อะไรที่เคยเป็นไปไม่ได้ ก็กลายเป็นได้ ยกตัวอย่างเช่นงบดูแลครอบครัวเดือนละต่ำกว่าห้าหมื่นมันไม่น่าจะเป็นไปได้ แต่หากเปลี่ยนกรอบหน้าต่างที่เราใช้มอง แค่หมื่นสองหมื่นก็มากกว่าเป็นไปได้ซะอีกนะ ยกตัวอย่างเช่นเกิดวันพรุ่งนี้คุณหมอเกิดชักแด๊กๆตายไปกะทันหัน คุณหมอคิดว่าคนทั้งครอบครัวที่คุณหมอเลี้ยงดูอยู่พวกเขาจะชักแด๊กๆตายกันหมดไหม ไม่อย่างแน่นอน มันมีความเป็นไปได้แบบอื่นอีกมาก เพียงแต่เราไม่เคยคิดจะมองมัน สมัยที่เศรษฐกิจล่มเมื่อปีพ.ศ. 2540  เพื่อนผมคนหนึ่งที่ทำธุรกิจเดือดร้อนมากระดับน้ำตาเป็นสายเลือด และร้องขอให้ผมช่วยเหลือ ผมก็ไปบ้านเขา พอรถโตโยต้า 1300 ของผมเข้าจอดที่ลานบ้านเขา ผมเห็นรถเบ๊นซ์จอดอยู่สองคัน คือรถของเขากับของเมีย พอลงจากรถได้ คำพูดคำแรกของผมก็คือ

          “เอ็งต้องรีบขายรถเบ๊นซ์ก่อน”
         
          เขามองหน้าผมด้วยความรู้สึกว่าผมบอกให้เขาทำในสิ่งที่เป็นไปไม่ได้ แต่คุณหมออ่านดูและมองจากมุมมองของคุณหมอก็เห็นโต้งๆใช่ไหมครับว่ามันเป็นไปได้และควรจะเป็นเช่นนั้นมากๆเสียด้วย กับชีวิตของตัวคุณหมอเองก็เช่นกัน เปลี่ยนมุมมองใหม่ ทิ้งสัญชาตญาณของฝูงที่ปลูกสันดานให้เราทำร้ายตัวเราเองไปเสีย มาใช้ชีวิตอยู่อย่างเป็นตัวของตัวเอง แล้วปัญหาที่ว่าจะไปทางไหน จะไปทำอะไร มันจะคลี่คลายไปเอง        

ประเด็นที่ 3. เรื่องแพทย์แผนปัจจุบันชอบบลัฟหรือดูถูกแพทย์ทางเลือก  ประเด็นที่ว่าแพทย์เราชอบบลัฟหรือชอบดูถูกกันเองนี้ผมเห็นว่าเป็นธรรมดาของมนุษย์ขี้เหม็น ซึ่งเป็นกับทุกวงการ ตราบใดที่ยังห่างไกลการบรรลุธรรม ตราบนั้นก็ยังหลงอยู่กับตัวตนของตัวเองและถ่อมตัวไม่เป็น อันนี้มันเป็นธรรมดา  ผมจะไม่พูดถึงประเด็นนี้นะ แต่ผมจะพูดถึงสิ่งที่เป็นสาระที่เกี่ยวกับเรื่องนี้ การที่พวกเราบลั๊ฟกันไปบลั๊ฟกันมาว่าของเอ็งเชื่อถือไม่ได้  ของข้าเชื่อถือได้นี้ มันบ่งบอกว่าหมอเราเข้าใจการจัดลำดับชั้นของความน่าเชื่อถือได้ของหลักฐานวิทยาศาสตร์ หรือ level of evidence ไม่เท่ากัน ทั้งๆที่มันเป็นความเข้าใจพื้นฐานที่จำเป็นต้องมีจึงจะประกอบอาชีพนี้ได้ดี ไม่ว่าจะไปทำแพทย์ทางเลือกหรือไปทำแพทย์แผนปัจจุบัน และมันเป็นวิชาบังคับขับสอนกันตั้งแต่ปีต้นๆในโรงเรียนแพทย์ แต่หมอเราส่วนหนึ่ง ถ้าผมเดาไม่ผิด อาจเป็นส่วนใหญ่ด้วย ก็ยังไม่เข้าใจมันถ่องแท้ ตรงนี้เป็นอะไรที่น่าเป็นห่วง และเป็นสาระที่น่าจะต้องพูดถึงมากกว่า

          ก่อนที่จะคุยกันเรื่องนี้ต่อผมขอแวะจูนความเข้าใจเรื่อง level of evidence ให้ตรงกันก่อนนะ ว่าหลักฐานทางการแพทย์ที่เราใช้กันทั่วไปนี้ผมขอยึดวิธีแบ่งแบบง่ายๆเป็นห้าระดับ หรือห้าชั้น ตามความเชื่อถือได้ของมันก็แล้วกันนะ คือ

            งานวิจัยชั้นที่ 1. คืองานวิจัยในคน แบบสุ่มตัวอย่างเอาคนมาแบ่งเป็นสองกลุ่มแล้วเปรียบเทียบกัน (RCT) ยกตัวอย่างเช่นอยากรู้ว่าการชลอการใช้ยาปฏิชีวนะในคนเป็นหวัดออกไปสามวันจะมีผลต่ออาการและการหายของโรคอย่างไร ก็วิจัยโดยสุ่มเอาคนที่เป็นหวัดและหมอตัดสินใจว่าควรใช้ยาปฏิชีวนะแล้วมาจับฉลากแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งให้กินยาที่หมอสั่งวันนั้นเลย อีกกลุ่มหนึ่งเก็บยาไว้ก่อน 3 วัน ยังไม่ให้กิน แล้วตามไปดูผลสุดท้าย พบว่ากลุ่มที่ถูกเก็บยาไว้จบลงด้วยไม่ต้องกินยาเลย 48% และเมื่อดูอัตราการเกิดอาการและความเร็วของการหายจากโรคก็ไม่ต่างกัน จึงสรุปว่าการชลอไม่กินยาปฏิชีวนะออกไป 3 วันนับจากวันที่หมอตัดสินใจว่าควรกิน มีผลให้มีการใช้ยาปฏิชีวนะโดยไม่จำเป็นน้อยลง โดยที่อาการและความเร็วของการหายก็เท่าเดิม อย่างนี้เป็นตัวอย่างของงานวิจัยชั้นที่ 1 คือเป็นงานวิจัยในคน ใช้วิธีสุ่มตัวอย่างแบ่งเป็นสองกลุ่มแล้วเปรียบเทียบผลกัน เป็นหลักฐานที่ดีที่สุด เชื่อถือได้มากที่สุด

            งานวิจัยชั้นที่ 2. คืองานวิจัยในคนแบบแบ่งเป็นสองกลุ่มแล้วตามไปดูเหมือนกัน แต่การแบ่งเป็นสองกลุ่มนั้นมันเกิดขึ้นอยู่แล้วตามธรรมชาติ ไม่ได้ใช้วิธีสุ่มตัวอย่างแบ่ง จะเรียกว่าเป็นแบบ prospective non-randomized study ก็ได้ เช่นเอาคนที่เป็นสิวมาแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งคือพวกที่กินยาปฏิชีวนะทุกวัน อีกกลุ่มหนึ่งคือเป็นสิวแต่ไม่ได้กินยาปฏิชีวนะ แล้วตามไปดูทั้งสองกลุ่มเป็นเวลานาน จึงพบว่าพวกที่กินยาปฏิชีวนะทุกวันมีอัตราการป่วยเป็นหวัดมากกว่าพวกที่ไม่ได้กินยา อย่างนี้เป็นงานวิจัยชั้นที่สอง

            งานวิจัยชั้นที่ 3. เป็นงานวิจัยในคนแบบแบ่งเป็นสองกลุ่มเปรียบเทียบกันเหมือนกัน แต่เป็นการวิจัยย้อนหลัง (retrospective) เมื่อเหตุการณ์นั้นผ่านมาแล้ว เช่นส่งแบบสอบถามออกไปหกหมื่นใบ ถามเพียงสองข้อว่า (1)ในอดีตสิบปีที่ผ่านมาใครเป็นมังสวิรัติใครกินเนื้อ (2) ใครเป็นมะเร็งบ้าง แล้วเอาผลได้มาวิเคราะห์แล้วได้ว่าสรุปว่าคนที่กินเนื้อเป็นมะเร็งมากกว่าคนเกินมังสะวิรัติ จะเห็นว่าหลักฐานชั้นนี้เป็นการไปเอาเรื่องที่เกิดแล้วในอดีตมาเปรียบเทียบกัน จัดเป็นงานวิจัยชั้นที่สาม

            งานวิจัยชั้นที่ 4. เป็นงานวิจัยในคน ด้วยวิธีบันทึกเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นแบบเล่าให้ฟังเฉยๆโดยไม่มีการเปรียบเทียบอะไรกับใคร เรียกว่าเป็นรายงานแบบ case series เช่นเมื่อตอนที่ยา etoricoxib (Arcoxia) ออกมาใหม่ๆคนก็เฮโลซื้อกินกันมาก แล้วก็มีผู้รายงานว่ามีผู้ป่วยเป็นหัวใจล้มเหลวกะทันหันเกิดขึ้นหลังจากกินยานี้จำนวนหลายราย เป็นงานวิจัยแบบเล่าให้ฟังเฉยๆ ไม่ได้เปรียบเทียบกับกลุ่มคนที่ไม่ได้กินยานี้ เรียกว่าเป็นงานวิจัยชั้นที่สี่ มีความน่าเชื่อถือน้อยลงไปอีก

            งานวิจัยชั้นที่ 5. คืองานวิจัยที่ทำในสัตว์บ้าง ทำในห้องทดลองบ้าง แต่ไม่ได้ทำในคน อันนี้ถือเป็นหลักฐานวิจัยระดับต่ำสุด ซึ่งเรามักไม่เอามาใช้ในคน แต่ก็เป็นหลักฐานที่ถูกใช้อ้างกันมากที่สุด โดยเฉพาะอย่างยิ่งกรณีอ้างในอินเตอร์เน็ทเพื่อหลอกขายสินค้า ยกตัวอย่างเช่นรายงานวิจัยพบว่าเมื่อได้รับสารเบต้าแคโรทีนแล้วเซลจะเสื่อมสภาพช้าลง คือเป็นเรื่องที่เกิดขึ้นในห้องแล็บ ไม่ได้เกิดในตัวคนจริงๆ แบบนี้เป็นงานวิจัยชั้นที่ห้า คือถือว่ามีความเชื่อถือได้ทางการแพทย์น้อยที่สุด
          ส่วนความคิด สมมุติฐาน หรือข้อสันนิฐาน หรือเรื่องเล่า (anecdotal) ต่างๆนั้น ปัจจุบันนี้วงการแพทย์ไม่ได้นับเป็นหลักฐานทางการแพทย์ หากจะนับก็นับเป็นหลักฐานระดับเชื่อถือไม่ได้

          ก่อนที่จะต่อความเรื่องที่พวกเราบลั๊ฟกันให้ยาวออกไป ผมอยากให้คุณหมอศึกษาเรื่องชั้นของหลักฐาน หรือ level of evidence นี้ให้เข้าใจถ่องแท้ก่อน เมื่อเข้าใจถ่องแท้แล้ว จะได้รู้ว่าสิ่งที่เราใช้เป็นเครื่องมือประกอบการรักษาคนไข้อยู่นี้ มันเป็นหลักฐานระดับไหน มันไม่สำคัญหรอกว่าสิ่งที่เราใช้มันเป็นหลักฐานระดับสูงหรือระดับต่ำ มันสำคัญที่หากเรารู้ระดับชั้นของมัน มันก็เหมือนช่างรู้จักไขควงหรือเครื่องมือที่เขาใช้งาน เขาย่อมจะใช้ประโยชน์จากมันได้สูงสุดเพราะเขารู้ข้อจำกัดของมันดี นั่นประการหนึ่ง อีกประการหนึ่ง หากแพทย์เราต่างๆฝ่ายต่างเข้าใจเรื่องชั้นของหลักฐานตรงกัน การจะโต้เถียงหรือมานั่งบลั๊ฟกันแบบพูดคนละเรื่องเดียวกันก็จะลดลง

           ยกตัวอย่างเช่นคุณหมอวินิจฉัยว่าคนไข้ของตัวเองว่าเป็น Leaky gut syndrome และรักษาเขาให้ทุเลาได้ ด้วยการสวนทวารหนักและฉีด peptide นั่นเป็นมุมมองจากประสบการณ์ของตัวคุณหมอเอง แต่ในแง่ระดับชั้นของหลักฐาน leaky gut syndrome เป็นสมมุติฐาน ซึ่งมีสถานะเป็นหลักฐานระดับเรื่องเล่า (anecdotal evidence) ดังนั้นเวลาคุณหมอไปคุยกับเพื่อนที่เป็นหมอ Med ก็จึงคุยกันไม่รู้เรื่อง เพราะเพื่อนที่เป็นหมอ Med เขาคุยบนมาตรวัดชั้นของหลักฐานวิทยาศาสตร์ เมื่อเขามีมาตรของเขาอยู่ แล้ววิธีของเรามันไม่ได้สะเป๊คมาตรของเขา เราจะไปบีบบังคับให้เขายอมรับวิธีของเราได้อย่างไร

          ทั้งนี้ทั้งนั้นอย่าได้เข้าใจผิดว่าผมต่อต้านการรักษาที่ไม่มีหลักฐานวิทยาศาสตร์สนับสนุนนะ ไม่เลยครับ ผมไม่ต่อต้านเลย ด้วยสองเหตุผล เหตุผลที่หนึ่งก็เพราะวิธีรักษาแผนปัจจุบันที่เราทำกันอยู่นี้ กว่าครึ่งหนึ่งก็เป็นวิธีที่ไม่มีหลักฐานวิทยาศาสตร์สนับสนุน ไม่ต้องดูอะไรไกล เอาการฉีดอะดรินาลินแก้หัวใจหยุดเต้นก็ได้ เราไม่มีหลักฐานแม้แต่ชิ้นเดียวที่จะบอกว่าอดรินาลินที่ฉีดไปจะทำให้คนหัวใจหยุดเต้นฟื้นขึ้นมาเดินเหินได้ (NIS - neurological intact survival) มากกว่าการฉีดน้ำเปล่าหรือการอยู่เฉยๆไม่ฉีดอะไรเลยหรือเปล่า แต่ทุกครั้งที่หัวใจหยุดเต้น เราก็ฉีดอะดรินาลิน

          เหตุผลที่สองก็เพราะว่าวิธีรักษาที่ไร้สาระร้อยเปอร์เซ็นต์มันจะล้มหายตายจากไปเองในเวลาไม่นาน เราไม่ต้องไปตีมันหรอก ยกตัวอย่างเช่นเมื่อสิบกว่าปีก่อนสมัยที่ผมยังทำงานเป็นอนุกรรมการช่วยชีวิตให้สมาคมหัวใจอเมริกัน (AHA) วันหนึ่งผมไปประชุมเรื่องการช็อกหัวใจด้วยไฟฟ้าที่ดัลลัส เพื่อนหมอฝรั่งเอาภาพให้ดูว่าในอเมริกาสมัยก่อนหมอบางคนใช้เครื่องช็อกไฟฟ้าตระเวณรักษาหัวล้านกันเอิกเกริก ทุกวันนี้มีใครยังเอาเครื่องช็อกไฟฟ้ารักษาหัวล้านอยู่ไหม ไม่มีแล้ว มันหมดไปเองเพราะมันเป็นเรื่องไร้สาระที่รู้กันได้ไม่ยาก แต่ทำไมเรื่องที่ไม่มีหลักฐานวิทยาศาสตร์บางเรื่องจึงอยู่ได้ไม่หมดไปสักที ยกตัวอย่างเช่นการสวนทวารที่คุณหมอเรียกว่า colonic detox ทำไมมันอยู่ได้ทั่วโลกไม่หมดไปสักที ทั้งๆที่ไม่มีหลักฐานวิทยาศาสตร์ระดับเชื่อถือได้สนับสนุนแม้แต่ชิ้นเดียวว่ามันจะก่อมรรคผลที่ดีใดๆให้กับร่างกายบ้าง การที่มันยังไม่หมดไปสักที เป็นไปได้ไหมว่าเพราะมันคงมีดีอะไรอยู่บ้าง แต่ระบบชั้นของหลักฐานที่เราใช้เข้าไปไม่ถึง ซึ่งถ้ามันดีจริง คนก็จะทำมันมากขึ้นๆโดยไม่มีใครต้านอยู่ จนท้ายที่สุดวันหนึ่งระบบชั้นของหลักฐานก็จะเข้าถึงเอง แล้วถึงตอนนั้นมันก็จะกลายเป็นวิธีรักษามาตรฐานไป นี่เป็นอีกเหตุผลหนึ่งที่ผมไม่รังเกียจวิธีรักษาที่ไม่มีหลักฐานรองรับในปัจจุบัน

          โอเค.ผมได้พูดในประเด็นที่ผมอยากจะพูดจนแล้วใจแล้ว คราวนี้มาตอบคำถามของคุณหมอจริงๆ

     1.. ผมเห็นด้วยกับการที่คุณหมอมีความคิดจะหนีห่างจากสิ่งแวดล้อมแบบ “การแพทย์พาณิชย์” ไปสู่สิ่งแวดล้อมแบบการแพทย์เพื่อรักษาคนเจ็บไข้ ผมสนับสนุนแบบสุดลิ่ม หมายความว่าสนับสนุนอย่างแข็งขัน ด้วยเหตุผลว่าผมประเมินแคแรคเตอร์ของคุณหมอจากคำพูดคำจาแล้ว คุณหมอจะมีความสุขกับการเป็นหมอแท้ มากกว่าเป็นหมออีแอบ

     2.. การที่จะถอยห่างไปจากการแพทย์พาณิชย์นี้ รายได้ของคุณหมอจะลดน้อยลง ผมแนะนำให้คุณหมอปรับลดค่าใช้จ่าย ด้วยการลดอีโก้ของตัวเองลงก่อน down size ขนาดของหัวโขนที่เราสวมลง ตอนนี้เราสวมหัวโขนใหญ่ คนในครอบครัวมองหัวโขนนั้นด้วยความชื่นชม แต่สำหรับเรา หัวโขนนั้นมันหนักเกินสวม ต้องลดขนาดลง สายตาที่ชื่นชมจะเปลี่ยนไป เราก็ต้องยอม ดีกว่าเราหมดมู้ดเลิกเล่นถอนหัวโขนทิ้งดื้อๆแบบนั้นผู้ชมยิ่งแย่กว่าถูกแมะ 
     การที่คุณหมอคิดจะเอาบ้านไปตึ๊งกับแบงค์ แล้วผ่อนใช้เขายาวๆก็เป็นวิธีที่ดี ตัวผมเองก็เคยทำอย่างนั้นสมัยที่ผมซื้อบ้านหลังแรก ตอนนั้นผมอายุ 35 ปี ซึ่งน่าจะมากกว่าคุณหมอตอนนี้ มีบางช่วงที่เมืองไทยดอกเบี้ยแพงบ้าเลือด เงินผ่อนรายเดือนของผมไม่พอตัดเงินต้น เพราะแบงค์เอาเงินของผมไปจ่ายค่าดอกเบี้ยของดอกเบี้ย อ่าน statement ของแบงค์แล้วมันน่าตายมาก แต่ผมก็ไม่ตาย เพราะผมผ่อนเดือนละเท่าเดิมตามสัญญา จะต้องผ่อนนานจนผมเป็นปู่ผมก็ไม่ว่า อย่าให้ผมผ่อนเดือนละมากกว่าเดิมก็แล้วกัน 

     ส่วนที่คุณหมอคิดจะกู้เงินมาผ่อนรถยนต์นั้นผมไม่เห็นด้วย เป็นผมผมจะขายรถยนต์ทิ้งซะเลย หรืออย่างดีก็ขายรถใหม่ที่เท่ๆไปซื้อรถเก่าที่กระจอกๆ ก็เรากำลังลดอีโก้ของตัวเองอยู่แล้วนี่ จะไปแคร์อะไรละครับ

     3.. ในการกลับเข้าสู่สิ่งแวดล้อมการแพทย์เพื่อรักษาคนเจ็บไข้ ผมแนะนำให้คุณหมอเข้าไปแบบเป็นขั้นเป็นตอน ไม่แนะนำให้กลับไปเทรนแพทย์ประจำบ้านทันทีเพราะอาจจะเกิดรายการช็อกซีนีม่าได้ เนื่องจากเรสิเด้นท์โข่งที่มากไปด้วยอัตตาอย่างตัวคุณหมอนี้ พวกอาจารย์ซึ่งจำนวนหนึ่งก็เป็นหมอรุ่นน้องของเราเองเขารอจะสับจะโขกเราเป็นพิเศษอยู่แล้ว เพราะเขาถือว่าเป็นหน้าที่ของเขาที่จะต้อง “ครอบ” เราให้อยู่หมัด

     ผมแนะนำให้คุณหมอถอยกลับไปสู่สิ่งแวดล้อมเดิมก่อนที่จะมาเข้ามาสู่การแพทย์พาณิชย์ เช่นไปเป็นหมอรับจ้างตรวจคลินิกประกันสังคม หรือรับจ้างตรวจเช็คอัพ หรือหมออี.อาร์. แต่กลับไปคราวนี้ให้กลับไปด้วยอีโก้ที่เล็กลงกว่าเดิม ถ่อมตัวมากกว่าเดิม เขาดูถูก เขาว่า เขากระทบกระเทียบ ก็รับฟังแล้วกลั่นกรองเอาสาระมาพัฒนาความรู้และทักษะของเราเอง ส่วนที่เป็นการสำแดงอีโก้ของพวกบัวใต้น้ำที่ไม่มีวันจะได้บรรลุธรรมนั้น เราก็ไขหูเสีย อยู่ในสิ่งแวดล้อมนี้จนเราปรับตัวได้ดี จึงค่อยคิดอ่านกลับไปฝึกอบรมเรสิเด้นท์ การรักษาคนไข้แบบจีพี.จะให้ไอเดียเราด้วยว่าเราอยากจะไปทำงานเฉพาะทางสาขาไหนจริงจัง

     4. เมื่อเป็นแพทย์ทั่วไปหรือจีพี.นานพอแล้ว อย่างน้อยต้องสักหนึ่งหรือสองปีนะ แล้วจึงค่อยมาถามตัวเองว่าอยากจะไปทางไหนต่อ ชอบสาขาไหน ก็ไปสาขานั้น แต่ถ้าเอ็นจอยการเป็นจีพี. ผมแนะนำให้ไปสอบอนุมัติบัตรเวชศาสตร์ครอบครัว แล้วก็มีอาชีพเป็นหมอจีพี.ยาวไปเลย

      

     เขาเรียกไปขึ้นเครื่องบินแล้ว ผมคงต้องจบละ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Arroll B, Kenealy T, Kerse N. Do delayed prescriptions reduce the use of antibiotics for the common cold? A single-blind controlled trial - Original Research. J Fam Pract 2002; 51: 324-328
2. Margolis DJ, Bowe WP, Hoffstad O, Berlin JA. Antibiotic Treatment of Acne May Be Associated With Upper Respiratory Tract Infections. Arch Dermatol. 2005;141:1132-1136.
3. Arroll B, Kenealy T. Antibiotics for the common cold and acute purulent rhinitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 3. Art. No.: CD000247. DOI: 10.1002/14651858.CD000247.pub2
4. Taylor EF, Burley VJ, Greenwood DC, Cade JE. Meat consumption and risk of breast cancer in the UK Women's Cohort Study. British Journal of Cancer 2007: 96; 1139–1146. doi:10.1038/sj.bjc.6603689

…………………………………….