20 มิถุนายน 2559

เจาะลึกโรคหัวใจล้มเหลว (Congestive Heart Failure- CHF)

   เนื่องจากระยะนี้มีจดหมายถามเรื่องหัวใจล้มเหลวค้างอยู่มาก หลายแง่หลายมุม ผมขอเล่าเรื่องโรคนี้ให้ฟังอย่างเป็นระบบนะ ให้ท่านผู้อ่านที่เป็นโรคนี้ค่อยๆอ่าน แล้วเลือกหยิบเอาไปใช้

     นิยามโรคหัวใจล้มเหลว

     คือภาวะที่มีสาเหตุต่างๆ เช่น กล้ามเนื้อหัวใจพิการ ลิ้นหัวใจรั่วหรือตีบ การเต้นของหัวใจผิดปกติ ทำให้หัวใจไม่สามารถส่งเลือดออกไปเลี้ยงร่างกายได้เพียงพอต่อความต้องการ ทำให้มีอาการร่างกายขาดออกซิเจน เช่น เปลี้ย หมดแรง ร่วมกับมีอาการที่เกิดจากเลือดไหลเข้าไปในหัวใจได้ช้าจนเลือดท้นหรือเป่งหัวใจทำให้หัวใจโต

     กรณีเลือดท้นหัวใจซีกซ้ายเลือดจะไปออกันอยู่ที่ปอด ทำให้ของเหลวในน้ำเลือดส่วนหนึ่งรั่วผ่านผนังหลอดเลือดออกไปอยู่ในถุงลมของปอด เรียกว่าน้ำท่วมปอด (pulmonary congestion) เวลานอนราบแรงโน้มถ่วงจะทำให้น้ำรั่วออกไปในถุงลมมากขึ้น จึงมีอาการหอบเหนื่อยหายใจไม่อิ่มจนต้องลุกขึ้นมานั่ง

     กรณีเลือดท้นหัวใจซีกขวาเลือดจะออกันอยู่ที่หลอดเลือดดำทั่วร่างกาย ทำให้ของเหลวในน้ำเลือดรั่วผ่านผนังหลอดเลือดออกไปอยู่ในเนื้อเยื่อใต้ผิวหน้ง ทำให้เกิดอาการบวมกดแล้วบุ๋มที่หน้าแข้งและหลังเท้า ถ้าเป็นมาก็จะทำให้ท้องมาน

     สาเหตุ

     สาเหตุใหญ่คือโรคหัวใจขาดเลือดและความดันเลือดสูง (มากกว่า 80% ของสาเหตุที่ทำให้หัวใจล้มเหลวทั้งหมด) วงการแพทย์แยกสาเหตุของหัวใจล้มเหลวออกเป็นสามกลุ่มสาเหตุ หรือสามมุมมอง คือ

     1. มองจากมุมโครงสร้างของหัวใจ ซึ่งแยกย่อยออกเป็น

a. ล้มเหลวในการบีบตัว (systolic failure) เช่น หัวใจขาดเลือด ความดันเลือดสูง เบาหวาน ลิ้นหัวใจพิการ เป็นต้น 

b. ล้มเหลวในการคลายตัว (diastolic failure) เช่น กล้ามเนื้อหัวใจหนา (hypertrophy) เยื่อหุ้มหัวใจอักเสบแบบรัด (constrictive pericarditis) กล้ามเนื้อหัวใจพิการแบบบีบรัด (restrictive cardiomyopathy) เป็นต้น

c. ล้มเหลวจากร่างกายต้องการเลือดมากเกินไป (high output failure) คือหัวใจทำงานปกติ แต่ร่างกายมีความต้องการเลือดมากจนหัวใจส่งให้ไม่ไหว เช่นเป็นโรคโลหิตจาง คอพอกเป็นพิษ ตั้งครรภ์ หลอดเลือดขยายตัวเพราะขาดวิตามินบี.1 เป็นต้น

d. ล้มเหลวอย่างเฉียบพลัน (acute heart failure) เช่นกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน หัวใจเต้นรัว กล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ ติดเชื้อในกระแสเลือด เป็นต้น

e. ล้มเหลวเฉพาะข้างขวา (right heart failure) เช่นหลอดเลือดหัวใจตีบเส้นขวา ความดันในปอดสูง (pulmonary hypertension) ลิ่มเลือดอุดตันในปอด (pulmonary embolism) เป็นต้น

     2. มองจากมุมการหมดสิ้นความสามารถในการชดเชย (de-compensation) กล่าวคือมีเหตุเชิงโครงสร้างมานานแล้วแต่หัวใจก็ไม่ล้มเหลวเพราะหัวใจยังชดเชยด้วยการทำงานให้มากขึ้นได้(compensated) ต่อมามีเหตุทำให้ความสามารถในการชดเชยลดลงทำให้หัวใจล้มเหลว (de-compensated) เช่นคนไข้ไม่ได้ออกกำลังกาย, เผลอกินเค็มมากไป, หมอไปลดยาช่วยหัวใจลง, หัวใจห้องบนเกิดเต้นรัว (AF) เกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน เกิดลิ่มเลือดอุดที่ปอด ร่างกายอ่อนล้าจากเดินทางไกลหรือความเครียด ย้ายไปอยู่ถิ่นที่อากาศร้อนหรือชื้นกว่าเดิม เป็นต้น

     3. มองจากมุมพันธุกรรม เช่น โรคในกลุ่มกล้ามเนื้อหัวใจพิการ (cardiomyopathy) แต่กำเนิดชนิดต่างๆ

     ในการสืบค้นหาสาเหตุ แพทย์จะไล่ตั้งแต่

     3.1 ตรวจนับเม็ดเลือด (CBC) ว่าเป็นโลหิตจางหรือไม่ เพราะถ้าโลหิตจางก็จะไปเข้ามุมมองล้มเหลวเพราะร่างกายต้องการเลือดมากเกินไป
     3.2 ตรวจปัสสาวะ ซึ่งสะท้อนการทำงานของไตอันอาจเป็นสาเหตุให้น้ำคั่งในร่างกายอันจะไปทำให้หัวใจเป่งขึ้นทั้งๆที่เดิมหัวใจเขาก็ดีของเขาอยู่ 
     3,3 ตรวจสารเกลือแร่ในร่างกายว่าได้ดุลหรือเปล่า ถ้าดุลเสียไป เช่นเกลือ (sodium) มากเกิน ก็จะดูดน้ำเข้าไปอยู่ในระบบไหลเวียนมากตาม
     3.4 ตรวจการทำงานของไต การทำงานของตับ เพราะถ้าสองอวัยวะนี้เพี้ยน ระบบดุลของสารน้ำในร่างกายก็จะเพี้ยนตาม ทำให้มีน้ำไหลเวียนในระบบมากเกินเหตุได้ 
     3.5 ตรวจฮอร์โมนกระตุ้นต่อมไทรอยด์ (TSH) เพราะบางครั้งหัวใจล้มเหลวเพราะไทรอยด์ผิดปกติ เช่นทำงานมากไปจนการเผาผลาญของเซลทั่วร่างกายเพิ่มขึ้นมากจนหัวใจส่งเลือดให้ไม่ทัน 
     3.6 เอกซเรย์ปอดดูขนาดของหัวใจและดูภาวะน้ำท่วมปอด 
     3.7 ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (EKG) ดูว่ามีการเต้นผิดปกติของหัวใจหรือเปล่า เพราะบางครั้งกล้ามเนื้อหัวใจก็ทำงานดีๆอยู่ แต่จังหวะการเต้นเสียไป ช้าเกินไปหรือเร็วเกินไป ทำให้การส่งเลือดบกพร่อง
     3.8  ตรวจหัวใจด้วยคลื่นเสียง (echo) เพื่อดูว่าลิ้นหัวใจทำงานดีไหมและกล้ามเนื้อหัวใจหนาตัวหรือหดตัวผิดปกติหรือเปล่า เป็นต้น 
     3.9 เฉพาะรายที่เห็นว่าจำเป็นหมออาจแนะนำให้ตรวจสวนหัวใจ (CAG หรือ Cath) เพื่อดูว่ากล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดจากหลอดเลือดตีบหรือเปล่าด้วยก็ได้

     อุบัติการณ์

     ข้อมูลจากโครงการศึกษาหัวใจฟรามิงแฮม พบว่าหัวใจล้มเหลวมีความชุก 1% ของคนอายุช่วง 50-59 ปี และอุบัติการณ์ค่อยๆเพิ่มขึ้นจนถึง 10% ในคนอายุ 80 ปีขึ้นไป ในแง่ของอุบัติการณ์ต่อปีพบว่าเกิด 0.2% ในคนอายุช่วง 45-54 ปี แล้วค่อยๆเพิ่มขึ้นจนเป็น 4.0% ต่อปีในคนอายุ 85-90 ปี

     อาการ

 ผู้ป่วยหัวใจล้มเหลวจะมีอาการเหนื่อย (dyspnea) เวลาออกแรง ถ้าเป็นมากขึ้นจะมีอาการนอนราบแล้วเหนื่อยต้องลุกขึ้นมานั่งหายใจหรือต้องใช้หมอนหนุนหลายใบ ถ้าเป็นมากขึ้นไปอีกก็จะมีอาการเหนื่อยแม้ขณะพัก บางครั้งมีอาการเปลี้ย ล้า อ่อนเพลียเจ็บหน้าอก ใจสั่น หัวใจเต้นเร็ว ปัสสาวะบ่อยตอนกลางคืน ปัสสาวะออกน้อย คลื่นไส้ เบื่ออาหาร น้ำหนักลด ตาโปน หรือเพื่อนๆมองเห็นว่าตาเต้นตุบๆ

     การวินิจฉัย

 วงการแพทย์ใช้เกณฑ์ฟรามิงแฮมในการวินิจฉัยว่าใครเป็นหัวใจล้มเหลว โดยมีเกณฑ์หลักกับเกณฑ์รอง การจะวินิจฉัยว่าเป็นโรคนี้ต้องมีอย่างน้อยสองเกณฑ์หลัก หรือหนึ่งเกณฑ์หลักบวกสองเกณฑ์รอง

     2.1 เกณฑ์หลัก ได้แก่ (1)สะดุ้งตื่นขึ้นมาหอบ (2) ให้ยาแล้วน้ำหนักลดถึง 4.5 กิโลกรัม ใน 5 วัน (3) หลอดเลือดดำที่คอโป่ง (4) ฟังปอดมีเสียงครืด (rales) (5) ปอดบวมน้ำเฉียบพลัน (6) กดตับแล้วหลอดเลือดดำที่คอโป่ง (hepatojugular reflux) (7) ฟังหัวใจได้เสียง S3  (8) วัดความดันเลือดดำ (CVP) ได้มากกว่า 16 ซม.น้ำ  (9) เอกซเรย์เห็นหัวใจโต

     2.2 เกณฑ์รอง ได้แก่ (1) ไอกลางคืน (2) หอบเมื่อออกแรงแม้เพียงเล็กน้อย (3) ความจุปอด (VC) ลดลงถึงหนึ่งในสาม (4) มีน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด (5) หัวใจเต้นเร็วกว่า 120 ครั้ง/นาที (6) ตับโต (7) ข้อเท้าบวมสองข้าง

     อย่างไรก็ตามบางทีหมอไล่ตามเกณฑ์นี้แล้วก็ยังวินิจฉัยไม่ได้ ต้องอาศัยตัวช่วยอื่น ๆ โดยเฉพาะอย่างยิ่งการเจาะเลือดดูโปรตีนบีเอ็นพี (BNP) หรือโปรตีนเอ็นทีโปรบีเอ็นพี(NT-proBNP) ซึ่งผลิตออกมาโดยกล้ามเนื้อหัวใจเมื่อมันทำท่าจะล้มเหลว โปรตีนนี้หัวใจผลิตขึ้นมาเพื่อขยายหลอดเลือดและขับปัสสาวะ

     การแบ่งระยะ

     วงการแพทย์ทั่วโลกนิยมบอกความรุนแรงของหัวใจล้มเหลวตามระบบการแบ่งของสมาคมโรคหัวใจนิวยอร์ค (NYHA)ซึ่งกำหนดระดับชั้นความรุนแรง (class) ของอาการออกเป็นสี่ระดับ คือ

คลาส 1 : ไม่มีอาการ ยังทำกิจกรรมได้ไม่จำกัด
คลาส 2 : ออกแรงมาก ๆเช่นเล่นกีฬาหนัก ๆไม่ได้
คลาส 3 : แค่ทำกิจกรรมในชีวิตประจำวันก็เหนื่อย
คลาส 4 : นั่งหรือนอนอยู่เฉย ๆโดยไม่ทำอะไรก็เหนื่อย

     วิทยาลัยแพทย์โรคหัวใจอเมริกันและสมาคมหัวใจอเมริกัน (ACC/AHA) แบ่งระยะของหัวใจล้มเหลวตามมุมมองเชิงโครงสร้างออกเป็นสี่ระยะ (stage) คือ

stage A มีความเสี่ยงหัวใจล้มเหลวแต่ยังไม่มีการล้มเหลวเชิงโครงสร้างและยังไม่มีอาการใด
stage B มีความล้มเหลวเชิงโครงสร้างให้ตรวจพบได้แล้ว แต่ยังไม่มีอาการใดๆ
stage C มีทั้งความล้มเหลวเชิงโครงสร้างให้ตรวจพบได้และมีอาการหัวใจล้มเหลวให้เห็น
stage D หัวใจล้มเหลวดื้อต่อการรักษาจนต้องใช้วิธีแทรกแซงพิเศษ (เช่นฝังเครื่องกระตุ้นหัวใจสองห้อง)

     การรักษาหัวใจล้มเหลว

     1. การรักษาด้วยตนเอง

1.1 ลดน้ำหนักตัวลง ผู้ป่วยหัวใจล้มเหลวควรมีรูปร่างค่อนมาทางผอม อย่างน้อยควรมีดัชนีมวลกายอยู่ในเกณฑ์ปกติแต่ค่อนมาทางต่ำ คือไม่เกิน 23 

1.2 ชั่งน้ำหนักทุกวัน ย้ำ..ทุกวัน เพื่อป้องกันน้ำค่อยๆคั่งสะสมในร่างกายแบบไม่รู้ตัว หากน้ำหนักเพิ่มเกิน 1.3 กิโลกรัมในหนึ่งวัน (สำหรับคนไข้ตัวใหญ่แบบฝรั่ง) แสดงว่ามีการสะสมน้ำในร่างกายพรวดพราดมากผิดปกติ ต้องรีบหารือแพทย์ที่รักษาอยู่ มิฉะนั้นอาการจะทรุดลงเร็วและแก้ไขยาก

1.3 คุมความดันเลือดให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ ความล้มเหลวของการควบคุมความดันเลือดเป็นสาเหตุหลักของหัวใจล้มเหลว เป้าหมายคือความดันเลือดตัวบนต้องไม่เกิน 130 มิลลิเมตรปรอท ควรซื้อเครื่องวัดความดันอัตโนมัติมาไว้เองที่บ้าน แล้ววัดสักสัปดาห์ละครั้ง และปรับยาลดความดันตามความดันที่วัดได้โดยสื่อสารกับแพทย์ผู้รักษา 
     ในกรณีที่มีภาวะหัวใจห้องบนเต้นรัว (AF) ร่วมอยู่ด้ว ทุกครั้งที่วัดความดันให้บันทึกอัตราการเต้นของหัวใจซึ่งเป็นตัวเลขที่แสดงไว้ใต้ความดันเลือดไว้ด้วย ถ้าหัวใจเต้นช้าเกินไป (ต่ำกว่า 60) หรือเร็วเกินไป (เกิน 100) แสดงว่ายาที่คุมอัตราการเต้นของหัวใจมากไปหรือน้อยไป ต้องกลับไปหาหมอเพื่อปรับยาใหม่

1.4 ควบคุมเกลือ ไม่กินอาหารเค็ม ยิ่งจืดยิ่งดี

1.5  ควบคุมน้ำ จำกัดการดื่มน้ำไม่ให้เกินวันละ 2 ลิตร โดยเฉพาะอย่างยิ่งหลังอาหารเย็นไปถึงก่อนนอนควรจำกัดน้ำไม่ให้ดื่มมาก จะดื่มน้ำมากได้ก็เฉพาะเมื่อออกกำลังกายมาและเสียเหงื่อมากเท่านั้น

1.6 ออกกำลังกายให้สม่ำเสมอทุกวัน ย้ำ..ทุกวัน สำคัญที่สุด การออกกำลังกายในคนเป็นหัวใจล้มเหลวนี้ต้องทำให้มากที่สุดตามกำลังของแต่ละวัน แต่ไม่รีดแรงงานถึงขนาดหมดแรงพังพาบ น่าเศร้าที่คนเป็นหัวใจล้มเหลวไม่มีใครกล้าพาออกกำลังกาย นักกายภาพบำบัดก็ไม่กล้าเพราะกลัวผู้ป่วยมาเป็นอะไรคามือตัวเอง ทั้ง ๆที่การออกกำลังกายเป็นวิธีเดียวที่จะให้คนเป็นหัวใจล้มเหลวมีการทำงานของหัวใจดีขึ้น มีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้นได้ ดังนั้นเรื่องการออกกำลังกายนี้ผู้ป่วยต้องเป็นคนลงมือเองอย่าหวังพึ่งหมอหรือนักกายภาพบำบัด ต้องวางแผนกิจกรรมให้ตัวเองให้ได้ออกกำลังกายสลับกับพักอย่างเหมาะสมทั้งวัน

1.7 ฉีดวัคซีนป้องกันโรคให้ครบ อย่างน้อยต้องฉีดวัคซีนป้องกันปอดอักเสบชนิดรุกล้ำ (IPV) เข็มเดียวคุ้มกันได้ตลอดชีพ และฉีดยาป้องกันไข้หวัดใหญ่ปีละเข็มทุกปี ถ้าอายุ 60 ปีขึ้นไปแล้วก็ควรฉีดวัคซีนงูสวัดด้วย เรื่องวัคซีนนี้ไม่ต้องรอให้หมอแนะนำ เพราะหมอมักจะลืมแนะนำเนื่องจากหมอส่วนใหญ่ถนัดแต่การรักษาโรค ไม่ถนัดการป้องกันโรค

1.8 เน้นที่การดูแลตนเอง หลีกเลี่ยงการไปโรงพยาบาลบ่อย ๆ เพราะงานวิจัยพบว่าการรักษาผู้ป่วยหัวใจล้มเหลวแบบพาไปนอนโรงพยาบาลบ่อย ๆเป็นวิธีที่แย่กว่าการให้รู้วิธีดูแลตัวเองที่บ้าน สมาคมหัวใจล้มเหลวอเมริกา (HFSA) แนะนำว่าแพทย์หรือพยาบาลที่ดูแลผู้ป่วยอยู่ตามบ้าน ควรยื้อไว้ไม่พาผู้ป่วยเข้าโรงพยาบาลบ่อย จะพาผู้ป่วยหัวใจล้มเหลวเข้านอนในโรงพยาบาลก็ต่อเมื่อ

1.8.1 มีอาการที่ส่อว่าหัวใจกำลังชดเชยต่อไปไม่ไหว (de-compensated) เช่น ความดันเลือดตกวูบจากเดิม ตัวชี้วัดการทำงานของไตทำงานแย่ลงผิดสังเกต สภาวะสติที่เคยดีๆกลับเลอะเลือนผิดสังเกต

1.8.2 มีอาการหอบทั้ง ๆที่นั่งพักเฉย ๆ

1.8.3 หัวใจเต้นผิดจังหวะจนการไหลเวียนเลือดไม่พอ

1.8.4 มีอาการหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันเช่นเจ็บหน้าอก

1.9 มีงานวิจัยระดับสูงที่สรุปได้ว่าการใช้อาหารเสริม  CoQ10 รักษาหัวใจล้มเหลว ชื่องานวิจัย Q-SYMBIO พบว่า CoQ10 ลดการเกิดจุดจบที่เลวร้ายและการตายลงได้มากกว่ายาหลอก และเนื่องจาก CoQ10 เป็นอาหารเสริมที่มีความปลอดภัย การกินอาหารเสริม coQ10 ร่วมด้วยจึงเป็นสิ่งที่ควรทำสำหรับคนที่เป็นโรคหัวใจล้มเหลว


     2. การรักษาโดยแพทย์

2.1 วิธีไม่ใช้ยา เช่น ให้ออกซิเจน,ให้ใช้เครื่องช่วยหายใจด้วยตนเองแบบ BIPAP, ให้ลดเกลือในอาหาร, ให้จำกัดน้ำ, ให้ออกกำลังกาย, ให้คุมน้ำหนัก

2.2 วิธีใช้ยา ใช้ยาขับปัสสาวะ ยาขยายหลอดเลือด ยากระตุ้นการเต้นหัวใจ ยากันเลือดแข็ง ยากั้นเบต้า และยา digoxin

2.3 วิธีผ่าตัด โดยเลือกใช้ตามความเหมาะสม เช่น ใส่เครื่องกระตุ้นหัวใจสองห้องล่าง ทำบอลลูนขยายหลอดเลือดหรือผ่าตัดบายพาสหัวใจ ซ่อมหรือเปลี่ยนลิ้นหัวใจ ผ่าตัดเปลี่ยนหัวใจ

     การพยากรณ์โรค

      โรคหัวใจล้มเหลวมีการพยากรณ์โรคที่เลว โดยที่ 37% ของผู้ชาย และ 33% ของผู้หญิง จะเสียชีวิตภายใน 2 ปีหลังจากได้รับการวินิจฉัยว่าหัวใจล้มเหลว อัตราตายใน 6 ปีเฉลี่ยคือ 82% ในผู้ชาย และ 67% ในผู้หญิง หรือมีอัตราตายสูงกว่าคนเพศและวัยเดียวกันที่ไม่ได้ป่วยถึงแปดเท่า การตายแบบกะทันหันเกิดขึ้นถึง 28% ของการตายจากโรคนี้ทั้งหมดในผู้ชาย และ 14% ในผู้หญิง

     การป้องกันโรค

 หัวใจล้มเหลว ป้องกันได้โดยการจัดการปัจจัยเสี่ยงที่จะนำไปสู่โรคหลอดเลือดหัวใจตีบ ความดันเลือดสูง ไขมันในเลือดสูง เบาหวาน อันได้แก่

1. ปรับอาหารไปสู่อาหารที่มีพืชเป็นหลักและไขมันต่ำ (plant-based low fat diet)

2. ออกกำลังกายให้ถึงระดับหนักพอควร อย่างสม่ำเสมอ

3. จัดการความเครียด ด้วยวิธีเช่น ฝึกสติ รำมวยจีน ฝึกโยคะ

4. ลดน้ำหนักในกรณีที่อ้วน

5. จำกัดเกลือในอาหารให้น้อยลง

6. ไปตรวจสุขภาพประจำปีสม่ำเสมอและให้แพทย์จัดชั้นความเสี่ยงหัวใจของตนเอง โดยผู้ป่วยต้องทราบว่าตนเองเป็นผู้มีความเสี่ยงต่อโรคหัวใจระดับต่ำ หรือปานกลาง หรือสูง แล้วใช้มาตรการจัดการความเสี่ยงที่เหมาะสม ในกรณีที่มีความเสี่ยงสูง ต้องเพิ่มมาตรการจัดการความเสี่ยงซึ่งอาจรวมไปถึงการปรับอาหารอย่างเข้มงวด การใช้ยาลดไขมัน การใช้ยาลดความดัน เพื่อหลีกเลี่ยงการเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันอันเป็นเหตุนำไปสู่ภาวะหัวใจล้มเหลว


นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Framingham Classification: Ho KK, Pinsky JL, Kannel WB, Levy D. The epidemiology of heart failure: the Framingham Study. J Am Coll Cardiol. 1993 Oct. 22(4 Suppl A):6A-13A.
2. American Heart Association. Classes of heart failure. Available athttp://www.heart.org/HEARTORG/Conditions/HeartFailure/AboutHeartFailure/Classes-of-Heart-Failure_UCM_306328_Article.jsp. Accessed: October 6 , 2015.
3. Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, et al, and the American College of Cardiology Foundation; American Heart Association. 2009 Focused update incorporated into the ACC/AHA 2005 guidelines for the diagnosis and management of heart failure in adults: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines developed in collaboration with the International Society for Heart and Lung Transplantation. J Am Coll Cardiol. 2009 Apr 14. 53(15):e1-e90
4. Hunt SA, for the Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure). ACC/AHA 2005 guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2005 Sep 20. 46(6):e1-82.
5. Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G, et al. for the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008: the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC (HFA) and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM). Eur Heart J. 2008 Oct. 29(19):2388-442.
6. Lindenfeld J, Albert NM, Boehmer JP, et al, for the Heart Failure Society of America. Executive summary: HFSA 2010 comprehensive heart failure practice guideline. J Card Fail. 2010 Jun. 16(6):e1-194.[Medline].
7. Peacock WF, Fonarow GC, Ander DS, Maisel A, Hollander JE, Januzzi JL Jr, et al. Society of Chest Pain Centers Recommendations for the evaluation and management of the observation stay acute heart failure patient: a report from the Society of Chest Pain Centers Acute Heart Failure Committee. Crit Pathw Cardiol. 2008 Jun. 7(2):83-6.
8. Jessup M, Abraham WT, Casey DE, Feldman AM, Francis GS, Ganiats TG, et al. 2009 focused update: ACCF/AHA Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: developed in collaboration with the International Society for Heart and Lung Transplantation. Circulation. 2009 Apr 14. 119(14):1977-2016.
9. Mortensen SA1, Rosenfeldt F2, Kumar A3, Dolliner P4, Filipiak KJ5, Pella D6, Alehagen U7, Steurer G4, Littarru GP8; Q-SYMBIO Study Investigators. The effect of coenzyme Q10 on morbidity and mortality in chronic heart failure: results from Q-SYMBIO: a randomized double-blind trial. JACC Heart Fail. 2014 Dec;2(6):641-9. doi: 10.1016/j.jchf.2014.06.008.
6. Monchamp T1, Frishman WH. Exercise as a treatment modality for congestive heart failure. Heart Dis. 2002 Mar-Apr;4(2):110-6.
7. Davies EJ, Moxham T, Rees K, et al. Exercise training for systolic heart failure: Cochrane systematic review and meta-analysis. Eur J Heart Fail.2010;12:706–15.
8. Austin J, Williams R, Ross L, et al. Randomised controlled trial of cardiac rehabilitation in elderly patients with heart failure. Eur J Heart Fail.2005;7:411–7.
9. McKelvie RS. Exercise training in patients with heart failure: clinical outcomes, safety, and indications. Heart Fail Rev. 2008;13:3–11.
10. O’Connor CM, Whellan DJ, Lee KL, et al. Efficacy and safety of exercise training in patients with chronic heart failure: HF-ACTION randomized controlled trial. JAMA. 2009;301:1439–50.
11. Pina IL, Apstein CS, Balady GJ, et al. Exercise and heart failure: a statement from the American Heart Association Committee on Exercise, Rehabilitation, and Prevention. Circulation. 2003;107:1210–25.
12. Smart N, Marwick TH. Exercise training for patients with heart failure: a systematic review of factors that improve mortality and morbidity. Am J Med. 2004;116:693–706.
13. Piepoli MF, Davos C, Francis DP, et al. Exercise training meta-analysis of trials in patients with chronic heart failure (ExTraMATCH). BMJ.2004;328:189.