05 สิงหาคม 2556

โรคไตเรื้อรังระยะสุดท้าย..แบบไม่รู้ตัว (CKD stageV)

เรียน คุณหมอสันต์ที่เคารพ

ผมอายุ 65 ปี น้ำหนักตัว 84 กก. สูง 165 ซม. เป็นเบาหวานมาสิบกว่าปี คุณแม่เป็นเบาหวานด้วย ผมก็รักษากับคุณหมอที่โรงพยาบาล..... กินยามาตลอด มียาเบาหวาน (Actos, Glucophage) ยาลดไขมัน (Zimmex) ยาลดความดัน  (atenolol) ยา Plavix และยาขับปัสสาวะ (Lasix) เนื่องจากผมมีบวมตามเท้าอยู่บ้าง แล้วอยู่ๆเมื่อเจ็ดแปดเดือนก่อนอยู่ๆหมอก็บอกว่าผมเป็นโรคไตเรื้อรัง โดยมี Cr 2.7 แต่ก็ไม่ได้แนะนำให้ทำอะไรเป็นพิเศษ เพียงแต่ให้ไปพบหมอไตตามนัด และได้ยาเพิ่มมา คือแคลเซียมคาร์บอเนต แล้วมาเมื่อเดือนที่แล้วการตรวจซ้ำพบว่า Cr ขึ้นมาเป็น 5.4 และหมอบอกว่าผมต้องเตรียมตัวล้างไต ผมตกใจมาก ทำไมทุกอย่างมันเร็วอย่างนี้ พร้อมกันนี้ผมก็มีอาการปวดขาท่อนบนร้าวลงไปข้างล่างคล้ายๆหมอนกระดูกทับเส้นซึ่งผมเคยเป็นมาก่อน เพียงแต่ว่าคราวนี้อาการแรงขึ้น ผมได้ถ่ายรูปผลเลือดและผลปัสสาวะครั้งสุดท้ายมาให้คุณหมอดูด้วย ผมเข้าใจสถานการณ์ว่าถ้าผมไม่ทำอะไรให้ดี สถานการณ์ของผมคงจะแย่ลงอย่างรวดเร็ว และคงไม่มีใครช่วยผมได้ ผมคงต้องช่วยตัวเอง ผมอ่านที่คุณหมอตอบคำถามเรื่องโรคไตเรื้อรังให้คนอื่นไปแล้ว ผมอ่านหลายรอบ ได้รับความรู้ดีขึ้นมาก แต่ผมอยากทราบว่าคนที่เป็นโรคไตเรื้อรังถึงขั้นจะต้องล้างไตแล้วอย่างผมนี้ มีอะไรที่พอจะทำแล้วพลิกสถานะการณ์กลับได้บ้าง มีอะไรที่ควรทำแล้วยังไม่ได้ทำบ้าง รบกวนคุณหมอด้วยนะครับ ผมเข้าใจว่าคุณหมอมีคำถามรอตอบอยู่มาก แต่คุณหมอเคยบอกว่าบล็อกของคุณหมอ คนสูงอายุจะได้ priority ก่อน ดังนั้นผมรอได้ครับ

.........................................

ตอบครับ

ผมเห็นใจที่จู่ๆโรคไตเรื้อรังระยะสุดท้ายก็มาถึงตัวแบบไม่รู้เนื้อรู้ตัว แบบว่า

“...พี่รู้สึกตัวเมื่อสายเสียแล้ว
ปักใจแน่แน่ว รักแต่เธอ หลงแต่เธอ
ตกเป็นทาสสวาท จนพร่ำเพ้อ
ลุ่มหลงแต่เธอ ผู้เดียว รักเดียว..”

     ไปยังไงมายังไงมาอยู่ตรงนี้ได้ นั่นช่างมันเถอะ เพราะมันเป็นอดีตไปแล้ว มาว่ากันตั้งแต่ปัจจุบันเป็นต้นไปดีกว่า เอากันทีละประเด็นนะ

     ประเด็นที่ 1.. การบอกความรุนแรงของโรคด้วยค่า creatinine (Cr) เป็นวิธีที่หยาบและไม่ใช่มาตรฐานในการดูแลผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังในยุคนี้ สมัยนี้ต้องบอกเป็นค่าอัตราที่เลือดไหลผ่านตัวกรองของไตหรือค่า GFR โดยเฉพาะอย่างยิ่งในคนอายุมาก เพราะหากเทียบค่า Cr เดียวกันในคนหนุ่มสาวกับคนแก่ ค่า GFR จะต่างกันได้ถึงเท่าตัวทีเดียว เมื่อเราจะต้องวัดอะไรที่ต้องการความละเอียด และมีไม้บรรทัดชนิดละเอียดกับชนิดหยาบให้เลือก ไม่มีเหตุผลอะไรที่จะเลือกใช้ไม้บรรทัดที่หยาบ ดังนั้นครั้งต่อไปขอให้ชวนหมอพูดกันในเทอมของ GFR เท่านั้น อย่าพูดในเทอมของ Cr เพราะจะประเมินสถานการณ์ว่าดีกว่าความเป็นจริง ของคุณผมคำนวณ GFR จากอายุและน้ำหนักให้ได้ 15 ซีซี/นาที ก็คือเป็นโรคไตระยะที่ 5 หรือระยะสุดท้ายแล้ว ในกรณีที่หมอเขาไม่ GFR ด้วย ผมแนะนำให้คุณคำนวณเอาเอง การคำนวณ GFR ง่ายที่สุดก็คือคุณใส่ข้อมูลเข้าไปในเว็บของมูลนิธิโรคไตแห่งชาติอเมริกัน (http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/gfr_calculator.cfm) แต่ถ้ามีผู้อ่านท่านใดอยากคำนวณเอง ผมแนะนำให้ใช้สูตรของ Cockcroft-Gault คือ

                           GFR = ([140-อายุ] × น้ำหนัก) / (Cr × 72)
                         
     ถ้าเป็นผู้หญิงเมื่อคำนวณค่า GFR มาได้แล้วต้องคูณด้วย 0.85 เสียก่อนจึงจะใช้ได้

     ประเด็นที่ 2 ในแง่ของการวินิจฉัยโรค ยังมีอะไรที่หากทำแล้ว จะช่วยพลิกสถานาการณ์ได้บ้าง ตอบว่าอาจจะพอมี กล่าวคือการที่การทำงานของไตเสื่อมลงอย่างรวดเร็วในไม่กี่เดือนนั้น ไม่ใช่ลักษณะของโรคเบาหวานลงไต (diabetic kidney disease –DKD) ควรที่จะสืบค้นหาสาเหตุแฝงอื่นๆที่ทำให้ไตเสื่อมอย่างละเอียด เบาะแสสองอย่างที่ผมเห็นจากข้อมูลที่ให้มาคือ

     เบาะแสที่ 1. ผลตรวจปัสสาวะมีโปรตีนออกมาในปัสสาวะมาก (3+) น่าเสียดายที่คุณไม้ได้ส่งผลตรวจอุลตร้าซาวด์ของไตมาด้วย สิ่งที่ควรทำต่อไปคือตรวจปัสสาวะหาสัดส่วนของโปรตีนกับครีอาตินิน (albumin creatinine ratio หรือ ACR) เพื่อดูว่ามีโปรตีนรั่วออกมามากจริงหรือไม่ ถ้ารั่วออกมามากระดับสงสัยว่าเป็นโรคไตรั่ว (nephrotic syndrome) และถ้าอุลตร้าซาวด์ไตไม่ได้มีลักษณะความเสียหายแบบกลับคืนไม่ได้แล้ว ก็ถือเป็นข้อบ่งชี้ที่จะต้องใช้เข็มตัดตัดตัวอย่างชิ้นเนื้อไตออกมาตรวจยืนยัน (biopsy) หากเป็นโรคไตรั่วจริง ก็มีโอกาสรักษาด้วยยาให้ไตฟื้นได้

     ตรงนี้ใช้ได้กับท่านผู้อ่านที่เป็นเบาหวานอยู่ทุกท่านด้วยนะครับ ว่าทุกปีต้องตรวจปัสสาวะดู ACR ว่ามีอัลบูมินรั่วออกมาหรือเปล่า ถ้ามีแสดงว่าเบาหวานลงไตแล้ว จะได้รับมือได้แต่เนิ่นๆไม่ปล่อยไว้นานอย่างนี้
                                                                            
    เบาะแสที่ 2. ในผลเคมีของเลือดที่ให้มา ผมสังเกตว่าโปรตีนรวมสูง (7.5) แต่อัลบูมินในเลือดต่ำ (2.4) ลักษณะอย่างนี้เรียกว่ามีโมเลกุลภูมิคุ้มกันหรือโกลบูลินมาก (globulin gap) ประกอบกับระดับแคลเซียมของคุณซึ่งควรจะต่ำกว่าปกติในโรคไตเรื้อรังกลับสูง (10.1) ทำให้มีความเป็นไปได้ว่าที่ไตพังไปครั้งนี้อาจจะเกิดจากโรคชื่อ multiple myeloma (MM) ซึ่งไขกระดูกผลิตเซลเม็ดเลือดขาวชื่อ plasma cell และโปรตีนสร้างภูมิคุ้มกันที่ผิดปกติออกมามากเกินไปจนไตระบายไม่ไหวและพัง การจะพิสูจน์ว่าเป็นโรคนี้จริงหรือไม่ก็ต้องตรวจเลือดหาโปรตีนที่ผิดปกตินั้นด้วยวิธีที่เรียกว่า electrophoresis ซึ่งทำได้ไม่ยาก หากพบว่าเป็น MM จริงก็จะได้มุ่งรักษาทางนั้นก่อนแล้วไตก็จะดีขึ้นเอง

     ยังมีสาเหตุอื่นซึ่งไม่มีเบาะแสอะไร แต่ก็ควรตรวจเพื่อวินิจฉัยแยกก่อนที่จะบอกว่าไตเจ๊งแน่นอนกู่ไม่กลับแล้ว เช่นการวินิจฉัยแยกโรค SLE ด้วยการตรวจภูมิคุ้มกันทำลายตนเอง (ANA) เป็นต้น

     ประเด็นที่ 3. ในแง่ของการรักษาโรคด้วยยา สิ่งที่ยังไม่ได้ทำและควรทำเท่าที่ผมมองเห็นก็ได้แก่

     1.. คุณกำลังมีภาวะโลหิตจาง (Hb = 10.1) ซึ่งสมควรจะได้รับการรักษาทันที ก่อนการรักษาควรเจาะเลือดดูระดับเหล็ก (ferritin) ในร่างกาย ถ้า ferritin ต่ำตามหลักวิชาก็ต้องรักษาด้วยการให้กินเหล็กหรือฉีดเหล็กทันที แต่ถ้าเหล็กในร่างกายมีเหลือเฟือแล้วก็ต้องรักษาด้วยการฉีดยากระตุ้นไขกระดูก (erythropoietin stimulating agent - ESA)

     2. การรักษาความดันเลือดสูงในคนเป็นโรคไตเรื้อรังนั้น มาตรฐานปัจจุบันบ่งชี้ให้ใช้ยาในกลุ่ม ACEI (ยาแซ่ริ่ล เช่น enalapril) หรือ ARB (ยากลุ่มซาร์ตาน เช่น losartan) เพราะเพิ่มอัตรารอดชีวิตได้ดีกว่ายากลุ่มอื่น แต่ของคุณได้รับยา atenolol ซึ่งเป็นยากั้นเบต้า จึงควรเปลี่ยนเสีย

     3. คนไข้โรคไตเรื้อรังระยะสุดท้าย จำเป็นต้องมีแผนแน่ชัดว่าจะให้วิตามินดี.ทดแทนหรือไม่ แต่ข้อมูลที่คุณให้มาไม่มีทั้งระดับฮอร์โมนพาราไทรอยด์ (PTH) ไม่มีทั้งระดับวิตามินดี. มีแต่ค่าแคลเซียมและฟอสเฟต ทำให้ผมประมวลภาพรวมของการเผาผลาญกระดูกไม่ได้ จึงไม่รู้ว่าต้องให้วิตามินดีไหม ต้องทดแทนฮอร์โมน PTH ไหม สิ่งที่พึงทำคือเจาะเลือดดูระดับวิตามินดีและฮอร์โมน PTH ก่อน จึงจะตัดสินใจได้ อีกประการหนึ่งผมขอพูดดักไว้ตรงนี้เผื่อว่าจะมีการให้วิตามินดี.ทดแทนในอนาคต กรณีของคุณซึ่งเป็นโรคระยะสุดท้ายแล้วนี้จะต้องให้วิตามินดี.ในรูปที่แอคทีฟซึ่งมีชื่อว่า calcitriol หรือวิตามินดี3 หากไปให้รูปที่ไม่แอคทีฟ (วิตามินดี 2) จะไม่เวอร์ค เพราะไตเปลี่ยนเป็นดี3 เองไม่ได้แล้ว

     4. ยาจับฟอสเฟตที่คุณกินอยู่ (calcium carbonate) เป็นชนิดที่ใช้แคลเซียมเป็นเบส ซึ่งงานวิจัยเมตาอานาลัยซีสซึ่งเพิ่งตีพิมพ์ใน Lancet ไม่กี่วันมานี้พบว่าทำให้คนกินตายมากกว่ายาที่ไม่ได้ใช้แคลเซียมเป็นเบส ตัวนี้จึงควรเปลี่ยนเสีย แต่จะเปลี่ยนไปเป็นที่ใช้อลูมิเนียมเป็นเบสเช่น aluminium hydroxide ก็ไม่ได้นะ เพราะพวกนั้นใช้ไปนานสมองพัง (encephalopathy) ได้เหมือนกัน ต้องเปลี่ยนเป็นยาที่ใช้พลาสติกหรือโพลิเมอร์เป็นเบส เช่นยา sevelamer แพงหน่อย แต่คุณทนซื้อไปอีกปีเดียว ปีหน้ายานี้ก็จะหมดสิทธิบัตรแล้ว ราคาก็จะถูกลง

     ประเด็นที่ 4. อะไรที่คุณทำเองได้โดยไม่ต้องยุ่งกับแพทย์มีไหม ตอบว่ามีแยะเลย ซึ่งผมแนะนำให้คุณอ่านส่วนนี้หลายๆรอบแล้วเอาไปทำ คือ

     1. คุณต้องกำหนดเป้าหมายตัวชี้วัดสุขภาพของคุณขึ้นมา แล้วขยันปรับจนตัวชี้วัดได้ตามเป้า ดังนี้

     1.1 กำหนดน้ำหนักเป้า ต้องไม่เกิน 68 กก. (BMI 25) อย่าไปอาลัยอาวรณ์ว่าผมจะหล่อต้องน้ำหนักเท่านั้นเท่านี้ ประเด็นคือน้ำหนักเดิมนั้นไตรับใช้ไม่ไหวแล้ว ตอนนี้คุณจะฟังไตหรือฟังความอยากหล่อ

     1.2 กำหนดความดันเลือดเป้าหมายไม่เกิน 130/80 mmHg
 
     1.3 ไขมันเลว (LDL) เป้าหมายไม่เกิน 100 มก./ดล.

     1.4 น้ำตาลในเลือดก่อนอาหาร (FBS) อยู่ระหว่าง 90-130 หรือระดับน้ำตาลสะสม (HbA1C) ไม่เกิน 7.0%)

     1.5 อัลบูมินในเลือด (albumin) ไม่ต่ำกว่า 3.5 ก./ดล.

     1.6 เป้าหมายฮีโมโกลบิน (Hb) ไม่ควรต่ำกว่า 13.5% (ตามมาตรฐานฝรั่งนะ)

     1.7 โปตัสเซียม (K) ไม่เกิน 5 mEq/l

     1.8 ระดับวิตามินดี. 25(OH)D ไม่ต่ำกว่า 30 ng

    2. คุณต้องปรับวิถีชีวิตใหม่อย่างสิ้นเชิง ดังนี้
    
     2.1 จัดเวลา free time วันละ 2 ชั่วโมงที่ไม่มีการทำงานเลย เพื่อใช้ในการดูแลสุขภาพโดยเฉพาะ
     
     2.2 ออกกำลังกายแบบแอโรบิก ให้ถึงระดับเหนื่อยพอควร (หอบจนร้องเพลงไม่ได้) นานครั้งละอย่างน้อย 30 นาที สัปดาห์ละอย่างน้อย 5 ครั้ง
     
     2.3 ออกกำลังกายแบบฝึกกล้ามเนื้อ สัปดาห์ละอย่างน้อย 2 ครั้ง
     
     2.4 ฝึกปฏิบัติการสนองตอบแบบผ่อนคลาย (relaxation response) เช่นรำมวยจีน (tai-chi) หรือโยคะ หรือการนั่งสมาธิตามดูลมหายใจ หรือการผ่อนคลายกล้ามเนื้อ เป็นต้น วันละ 1 ชั่วโมง ทุกวัน
     
     2.5 ปรับโภชนาการ ในประเด็นต่อไปนี้

a.      โปรตีนวันละ 41 กรัม (0.6 gm/kg) โดยให้เป็นโปรตีนจากสัตว์เป็นหลัก (ปลา หมู ไก่ ถั่ว มีโปรตีน 20% ไข่มีโปรตีน 7.5% นมมีโปรตีน 3%)

b.      แคลอรี่วันละ 2,040 แคลอรี่ (30 cal/kg)

c.      เกลือแกงไม่เกินวันละ 3.7 กรัม (ครึ่งช้อนชา) หรือโซเดียมรวมไม่เกิน 1.5 กรัม (หรือทานอาหารที่จืดสนิท)

d.      ในระยะนี้ยัง “ไม่ต้อง” จำกัดผักหรือผลไม้ที่มีโปตัสเซียมสูง เพราะโปตัสเซียมคุณยังไม่สูง และคุณยังต้องการโปตัสเซียมจากอาหารไปบรรเทาอาหารปวดตะคริวที่ขา

     2.6 การติดตามดูแลตัวเอง (self monitor) ดังนี้
     
         2.6.1 บันทึกอาหาร (food journal) ทุกวัน บันทึกในลักษณะหาโอกาสพัฒนา ไม่ใช่บันทึกเปะปะ

2.6.2 ชั่งน้ำหนักตนเองและบันทึก สัปดาห์ละ 1 ครั้ง

2.6.3 วัดความดันเลือดด้วยตนเองและบันทึก สัปดาห์ละ 1 ครั้ง

2.6.4 เจาะน้ำตาลในเลือดตนเองและบันทึก เดือนละครั้ง หรือเมื่อมีเหตุพิเศษ
              
     2.6.5 การติดตามการกินยาที่แพทย์สั่ง ให้ครบถ้วนตามแผน       

2.6.6 มองหาโอกาสช่วยตนเองเสมอ โดยยึดปัจจัย 17 ประการที่ตัวเราปรับเปลี่ยนเองได้ในโรคนี้ คือ (1) ขาดความรู้, (2) โปรตีนรั่ว, (3) ความดันสูง, (4) ไขมันสูง, (5) น้ำตาลสูง (6) โลหิตจาง, (7) อาหารไม่พอดี, (8) เกิดลิ่มเลือด, (9) เครียด, (10) สูบบุหรี่, (11) ติดเชื้อหรืออักเสบ, (12) ซึมเศร้า, (13) ไม่ออกกำลังกาย, (14) ไม่ทำงาน, (15) ไม่สังคม, (16) สารพิษ-สมุนไพร (17) homocysteine (ถ้าสูงแก้ได้)

    3. ยาและอาหารเสริมที่ต้องงดเด็ดขาด
    
          3.1  ยาแก้ปวดแก้อักเสบ (NSAID) ทุกชนิด

     3.2 ยาปฏิชีวนะในกลุ่ม aminoglycosides

     3.3 การฉีดสารทึบรังสี (radiocontrast agents)

     3.4 สมุนไพรต่างๆ โดยเฉพาะสมุนไพรจีน

     4. กินวิตามินและอาหารเสริมที่มีประโยชน์สำหรับโรคไตเรื้อรังระยะสุดท้าย ดังนี้
     
     4.1 Vitamin D (calcitriol) แต่ถ้าแคลเซียมสูงเกิน 10.2 mg/dl เมื่อใดต้องหยุด
     
     4.2 วิตามินรวม เช่น Silver Centrum วันละเม็ด เพื่อป้องกันการขาดอาหารซึ่งเป็นปัญหาหลักของโรคนี้
     
     4.3 กรดโฟลิก (Folic acid 400 mcg) วันละเม็ด เพื่อช่วยสร้างเม็ดเลือด
     
     4.4 ยาเม็ดธาตุเหล็ก (Iron) ถ้าผลการตรวจพบว่าธาตุเหล็กในร่างกายต่ำ

     5. มาถึงระยะสุดท้ายอย่างนี้แล้ว ต้องเจอหมอโรคไต (nephrologist) อย่างห่างที่สุดทุก 3 เดือน เพื่อติดตามดูตัวชี้วัดต่างๆ

     ลองเอาทั้งหมดนี้ไปทำ อาจพบสาเหตุที่แก้ได้ หรือหากแม้ไม่พบสาเหตุที่แก้ไขได้ การปฏิบัติตัวตามข้างบนนี้ก็จะชลอการเสื่อมของไตให้ช้าลงได้แน่นอน ในแง่ของเมื่อไหร่จะล้างไต หากไม่มีข้อบ่งชี้จำเพาะแทรกขึ้นมา การล้างไตจะไปทำกันเมื่อ GFR ต่ำระดับ 5-9 ซีซี./นาที ซึ่งก็ถือว่ายังมีเวลาให้คุณพิสูจน์ความจริงใจที่จะดูแลตัวเองอีกพักใหญ่ ทำเป็นเล่นไปนะคุณ คนที่ไตแย่แบบคุณนี้พอฮึดขึ้นมาได้สำเร็จที่เคยมีแต่ทรุดๆๆๆ ก็กลับเป็นทรงหรือดีขึ้น ที่ทรงอยู่ที่เดิมได้นานเป็นสิบปีโดยไม่ต้องล้างไตก็มี ดังนั้น อย่าท้อ.. สู้ สู้


นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

จดหมายจากผู้อ่าน 6 สค. 56

คุณหมอคะไม่ทราบว่าสูตรคำนวนค่าGFRในผู้หญิงคูณหรือหารด้วย0.85คะ

ตอบครับ

สูตรของ Cockcroft - Gault เมื่อได้ GFR แล้วเมื่อเป็นหญิงต้องเอา 0.85 ไปคูณนะครับ ไม่ใช่ไปหาร เมื่อคูณแล้วผลลัพท์จะได้ค่าต่ำกว่าของผู้ชาย เพราะตัวคูณ(0.85) มีค่าน้อยกว่า 1 ท่านที่สนใจอาจศึกษาเพิ่มเติมได้จาก original paper ของผู้คิดสูตรนี้ ( Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron 1976;16(1):31-41)

สันต์
..........................................................

จดหมายจากผู้อ่าน 7 สค. 56
ขอบคุณครับ อาจารย์ ผมเข้าใจผิดเองครับ อยากทราบว่าคนอายุ 46 แล้วคำนวณ gfr ได้ประมาณ 80 โดยไม่มีพยาธิทางไต ถือว่าปกตื แล้วคนส่วนใหญ่ ได้กันประมาณนี้รึปล่าวครับ


ตอบครับ
การอนุมาณค่า GFR มีหลักอยู่ว่าคนเราไตจะดีที่สุดที่อายุ 20 ปี (GFR=120) หลังจากนั้นไตจะเสื่อมลงปีละ 1 ซีซี. นั่นเป็นเหตุผลที่สูตรเขาใช้ 140 - อายุ ของคุณก็ควรจะเท่ากับ 140-46 = 94 ซีซี. แต่ทั้งนี้การอดน้ำวันไปเจาะเลือด (ด้วยความเข้าใจผิด) จะทำให้ค่า Cr สูงขึ้นและได้ค่้า GFR ต่ำกว่าความเป็นจริงได้ อีกประเด็นหนึ่งถ้าคุณมองสูตร GFR = ([140-อายุ] × น้ำหนัก) / (Cr × 72) ให้ดีก็จะเห็นปัจจัยที่ทำให้ไตเสื่อมเร็วขึ้นว่ามีนอกจากความเป็นหญิงและการขาดน้ำแล้วยังมีอายุ และน้ำหนักตัวอีกด้ว / สันต์

........................................................

บรรณานุกรม

1.      Jamal SA, Vandermeer B, Raggi P, Mendelssohn DC, Chatterley T, Dorgan M, et al. Effect of calcium-based versus non-calcium-based phosphate binders on mortality in patients with chronic kidney disease: an updated systematic review and meta-analysis. . The Lancet, Early Online Publication, 19 July 2013 doi:10.1016/S0140-6736(13)60897-1.[Medline].
2.      46. Gaede P, Vedel P, Parving HH, Pedersen O: Intensified multifactorial intervention in patients with type 2 diabetes mellitus and microalbuminuria: The Steno type 2 randomised study. Lancet 353:617-622, 1999
3.      KDOQI CLINICAL PRACTICE GUIDELINE FOR DIABETES AND CKD: 2012 UPDATE. http://www.kidney.org/professionals/KDOQI/guidelines_diabetesUp/diabetes-ckd-update-2012.pdf
4.      Hedayati SS, Minhajuddin AT, Toto RD, Morris DW, Rush AJ. Validation of depression screening scales in patients with CKD. Am J Kidney Dis. Sep 2009;54(3):433-9. [Medline].
5.      Stevens LA, Schmid CH, Greene T, Zhang YL, Beck GJ, Froissart M, et al. Comparative performance of the CKD Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) and the Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) Study equations for estimating GFR levels above 60 mL/min/1.73 m2. Am J Kidney Dis. Sep 2010;56(3):486-95. [Medline][Full Text].
6.      Fishbane S, Chittineni H, Packman M, Dutka P, Ali N, Durie N. Oral paricalcitol in the treatment of patients with CKD and proteinuria: a randomized trial. Am J Kidney Dis. Oct 2009;54(4):647-52. [Medline].
7.      Plantinga L, Grubbs V, Sarkar U, et al. Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drug Use Among Persons With Chronic Kidney Disease in the United States. Ann Fam Med. September-October 2011;9(5):423-430.[Medline][Full Text].
8.      Hallan SI, Orth SR. Smoking is a risk factor in the progression to kidney failure. Kidney Int. Sep 2011;80(5):516-23. [Medline].
9.      London G, Coyne D, Hruska K, Malluche HH, Martin KJ. The new kidney disease: improving global outcomes (KDIGO) guidelines - expert clinical focus on bone and vascular calcification. Clin Nephrol. Dec 2010;74(6):423-32. [Medline].
10. Suckling RJ, He FJ, Macgregor GA. Altered dietary salt intake for preventing and treating diabetic kidney disease. Cochrane Database Syst Rev. Dec 8 2010;CD006763. [Medline].
11. Vegter S, Perna A, Postma MJ, et al. Sodium Intake, ACE Inhibition, and Progression to ESRD. J Am Soc Nephrol. Jan 2012;23(1):165-73. [Medline].
12. Goraya N, Simoni J, Jo C, Wesson DE. Dietary acid reduction with fruits and vegetables or bicarbonate attenuates kidney injury in patients with a moderately reduced glomerular filtration rate due to hypertensive nephropathy. Kidney Int. Jan 2012;81(1):86-93. [Medline].
13. Navaneethan SD, Schold JD, Arrigain S, et al. Low 25-Hydroxyvitamin D Levels and Mortality in Non-Dialysis-Dependent CKD. Am J Kidney Dis. Oct 2011;58(4):536-43. [Medline][Full Text].