คลอพิโดเกรลกับแอสไพรินอย่างไหนดีกว่ากัน และหลากหลายประเด็นเกี่ยวกับการเจ็บหน้าอก

คอสมอสแดงกลางดงต้อยติ่งม่วง

เรียน คุณหมอสันต์ที่เคารพ

    ดิฉนัอายุ 52 ปีเพศหญิง มีอาการจะวูบ หน้ามืด ประมาณ 5 วินาที หายใจไม่สะดวก จุกและแน่นที่ลิ้นปี่ และกระเพาะ ไม่มีอาการเหงื่อแตก ขณะเดินเล่นในห้างสรรพสินค้า เลยตัดสินใจไปห้องฉุกเฉินรพ. ระหว่างทางดิฉนัก็เกิดอาการแพนิคและ hyperventilation

    ดิฉันเป็นพาหะธาลัสซีเมียแต่ไม่ได้ทานยาอะไร ความดันค่อนข้างต่า ประมาณ90-100 ตัวบน และ 70-75 ไม่ เป็นเบาหวาน FBS อยู่ที่ประมาณ 80-90 Hba1c 5 ค่าไขมัน ldl 120 เป็นพาหะธาลัสซีเมีย ต้องกินโฟลิค แต่ไม่ได้ทาน fbc มาสัก 4 เดือน (ปกติทานตลอดแต่เมื่อ4 เดือนที่แล้ว ตรวจร่างกายพบค่าตับผิดปกติเลยงดกินอาหารเสริมทุกชนิด (VIT C , B COMLEX , Q10 , FISH OIL , FOLIC และ FBC ค่าตับก็กลับมาเป็นปกติ) ช่วงประมาณ 1 เดือนที่ผ่านมา ดิฉัน ทาน PLANT BASED เป็นหลัก โดยเฉพาะ oat bran ทานเนื้อสัตว์น้อยมาก เพราะอยากให้ไขมันลง เพราะเคยทานแบบนี้แล้วไขมันและน้ำตาลลงดีแต่จะมีปัญหาเรื่องโลหิตจางอย่างมาก ซึ่งดิฉันเคยเป็นแบบนี้ตอนทาน PLANT BASED แต่ไม่ไดทาน FBC ด้วย ค่าเหล็กเลยต่ำ มาก และยังไม่ได้ทานเนื้อสัตวด์ว้ย เลือดเลยจางมากๆ แต่ค่าไขมันก็ลดลงมากเลย จากประมาณ120 ลดลงเหลือ100 แต่สิ่งที่ตามมาคือโลหิตจางสุดๆ จนอาจทา ให้วูบได้

    ดิฉันคิดมาก กังวลว่าตัวเองเป็นโรคหัวใจขาดเลือดหรือเปล่า หรือว่ากรดไหลย้อน โรคกระเพาะ หรือปวดร้าวที่คอบ่าไหล่เพราะมีกระดูกคอเสื่อมทับเส้นประสาท C5 และ C7 เลยสับสนไปหมด และอาการ PANIC ก็มา ทำให้ดิฉันเป็น hyperventilation ตัวสั่น กระตุก หายใจไม่สะดวกเหมือนใจจะขาด เลยรีบไปห้องฉุกเฉิน ได้ทำการตรวจ EKG วัดไอนไซน์TROPONIN ผลตามไฟล์ที่ส่งมา 

    เมื่ออยู่ที่ห้องฉุกเฉินแพทย์ได้ทำการฉีด Valium และบอกว่าผล EKG ผิดปกติเล็กน้อย แต่ค่าเอ็นไซม์ปกติ ให้กลับบ้านได้ แต่ดิฉันต้องการ admit เพื่อตรวจโดยละเอียด จะได้คลายกังวล คุณหมอโรคหัวใจบอกว่า ผล ekg แบบนี้ถ้าคูณเป็นผู้ช้าย ผมฟันธงเลยว่า คุณเป็นหัวใจขาดเลือด แต่นี่คุณเป็นผู้หญิงและยังมีประจำเดือนและไม่มีโรคประจำตัว น่าจะเป็นความผิดปกติของ EKG ในเพศหญิง (feminine อะไรสักอย่าง) ถ้าอยากจะให้รู้ละเอียดแน่นอนต้องฉีดสารทึบรังสีและเข่าอุโมงค์ตรวจ CTA แล้วงานก็เข้าเมื่อผลออกมามีเส้นเลือดหัวใจตีบแบบ soft plaque 35% คุณหมอให้ดิฉัน ทานยา clopidogrel 75 mg/ day และ atorvastatin 40 mg/day ดิฉันขอต่อรองว่าจะไม่ทานยา ได้ไหม คุณหมอบอกว่ามันเป็นสิทธิ์ของคุณแต่ถ้าคุณตุยไปห้ามมาหลอกหลอนผมนะ เพราะคุณมีโอกาสตุยได้ทุกเมื่อ

    ดิฉันขอถามคำถาม ดังนี้

    1. แพทย์ที่ห้องฉุกเฉินให้ดิฉันกลับบ้านได้ บอกไม่ใช่เรื่องเร่งด่วน แต่พอได้ตรวจ CTA พบว่ามีการตีบจริง เป็นแบบ SOFT PLAQUE 35 % แสดงว่าอาการของดิฉัน ไม่รุนแรง ที่เกิดขึ้นอาจเป็นภาวะ ที่ดิฉันโลหิตจางมากๆ ถา้ไม่ตรวจ ก็ไม่เจอ ได้ไหม 

    2. คนเราโดยปกติถ้าทำการตรวจ CTA ก็น่าจะมีการตีบทุกคนจะมากจะน้อยรึเปล่าค่ะ

    3. เป็นไปได้ไหมว่าอาการของดิฉันไม่ใช่ภาวะหัวใจขาดเลือด แต่เป็นโลหิตจาง และ PANIC

จนเป็น hyperventilation 

    4. จากผล EKG และ CTA ดิฉันควรกินยาเพื่อป้องกันการตุยรึเปล่าค่ะ

    5. คุณหมอบอกว่า ควรกิน clopidogrel เพราะ มี potential ดีกว่า ASPIRIN เพราะว่าอะไรรึค่ะ

    6. คุณหมอบอกว่า ดิฉนั เป็นแบบ SOFT PLAQUE มีโอกาสที่มันจะสลายลดลงเป็นปกติได้ไหม 

    7. calcium score เป็น 0 คุณหมอบอกว่า ดิฉนั เป็นแบบ SOFT PLAQUE ต่างกบัแบบ HARD อย่างไรหรือค่ะ และมีวิธีรักษาต่างกันไหมคะ

ขอแสดงความนับถือ และเฝ้ารอคำตอบของคุณหมออย่างจดจ่อ

......................................................

ตอบครับ

    1. ถามว่าการที่แพทย์ที่ห้องฉุกเฉินให้ดิฉันกลับบ้านได้ บอกไม่ใช่เรื่องเร่งด่วน แต่พอได้ตรวจ CTA พบว่ามีการตีบจริงแสดงว่าอาการของดิฉันไม่รุนแรง ที่เกิดขึ้นอาจเป็นภาวะที่ดิฉันโลหิตจางมากๆ เป็นไปได้ไหม ตอบว่าเป็นไปแน่นอนครับครับ

    คุณเจ็บหน้าอกมา ถึงห้องฉุกเฉินแล้วหาย เหลือแต่อาการปสด. ตรวจคลื่นหัวใจไม่มีภาวะ ST elevation ตรวจเอ็นไซม์หัวใจพบว่าปกติ จึงสรุปว่าไม่ว่าจะเจ็บหน้าอกจากอะไร มันไม่ใช่เรื่องเร่งด่วน จึงฉีดยากล่อมประสาทให้ แล้วให้คุณกลับบ้านเอายากล่อมประสาทไปกินแล้วนัดมาพบหมอหัวใจตอนกลางวัน นั่นเป็นวิธีรักษาอาการเจ็บหน้าอกแบบไม่ด่วนที่เจ๋งที่สุดแล้วครับ  

    2. ถามว่าคนเราโดยปกติถ้าทำการตรวจ CTA ก็น่าจะมีการตีบทุกคนจะมากจะน้อยรึเปล่าค่ะ ตอบว่า เอ้อ..นี่เป็นคำถามที่หมอสันต์ก็ "งืด" เหมือนกัน เพราะไม่เคยมีใครทำวิจัยไว้ จึงตอบคำถามนี้ด้วยหลักฐานวิทยาศาสตร์ไม่ได้ แต่ผมตอบจากประสบการณ์ของความเป็นผู้เชี่ยวชาญโรคนี้ของผมเองนะ ว่าสมัยที่ผมฝึกเป็นหมอผ่าตัดหัวใจอยู่เมืองนอก ต้องเข้าเวรหมุนเวียนไปผ่าศพชัณสูตรที่แผนกพยาธิ ได้มีโอกาสผ่าศพเด็กฝรั่งอายุสิบกว่ายี่สิบกว่าหลายราย และเมื่อผ่าหลอดเลือดหัวใจดูก็พบว่ามีหลายคนมีตุ่มไขมันพอกขึ้นที่ผนังหลอดเลือดขนาดเล็กบ้างใหญ่บ้างเรียบร้อยแล้ว งานวิจัยการผ่าศพของนักศึกษามหาลัยในอเมริกาที่ตายด้วยเหตุต่างๆก็ให้ผลแบบเดียวกัน ดังนั้นหากจับคนปกติที่เดินถนนทุกคนมาตรวจ CTA ต้องมีจำนวนไม่น้อย (กี่เปอร์เซ็นต์ไม่รู้) ที่มีรอยตีบที่หลอดเลือดหัวใจระดับมีนัยสำคัญเรียบร้อยแล้ว อย่าว่าแต่รอยตีบที่ไม่มีนัยสำคัญเช่น 35% เลย (นัยสำคัญทางกายวิภาคตัดสินกันที่ตีบ 75% ของพื้นที่หน้าตัด)

    3. ถามว่าผลตรวจ EKG ในเพศหญิงแล้วหมอบอกว่า feminine อะไรสักอย่าง.. มันคืออะไรคะ ตอบว่า feminine หรือ gender-specific ECG pattern คือข้อมูลสถิติที่บอกว่าผู้หญิงทั่วไปมักมีความผิดปกติของคลื่นไฟฟ้าหัวใจแบบ ST depression และ inverted T อยู่แล้ว ดังนั้นการจะอาศัยคลื่นไฟฟ้าแบบนี้เป็นตัวหลักในการวินิจฉัยว่าการเจ็บหน้าอกนั้นเกิดจากหัวใจขาดเลือดให้ระวังว่าจะวินิจฉัย...ผิด

    ความจริงการจะวินิจฉัยว่าการวูบครั้งนี้เกิดจากหัวใจขาดเลือดชั่วคราวหรือไม่นั้นไม่ยากเลย ก็แค่หาผลตรวจ ECG ที่คุณตรวจไว้ก่อน 11 กย. 68 มาเปรียบเทียบ หากเปรียบเทียบแล้วพบว่า ST-T change แบบนี้มันเป็นของเก่าที่มีมานานแล้วก็จบข่าว คือจะใช้ ECG ครั้งนี้วินิจช่วยวินิจฉัยการวูบครั้งนี้ไม่ได้เลย 

    4. ถามว่าเป็นไปได้ไหมว่าอาการของดิฉันไม่ใช่ภาวะหัวใจขาดเลือด แต่เป็นโลหิตจาง และ PANIC จนเป็น hyperventilation ตอบว่าเป็นไปได้ครับ

     5. ถามว่าจากผล EKG แคลเซียมสกอร์ และ CTA ดิฉันควรกินยาเพื่อป้องกันการตุยรึเปล่าค่ะ ตอบว่า คนที่ตรวจได้แคลเซียมสะกอร์ 0 อย่างคุณนี้ ไม่ว่าจะมี LDL สูงเท่าไหร่ จะไม่ได้ประโยชน์อะไรเลยจากยาลดไขมันสะแตตินทั้งสิ้น ตรงนี้เป็นเรื่องสำคัญที่หมอหัวใจจำนวนมากอาจโวยวายว่าผมเอาอะไรมาพูดกับผู้ป่วย ผมจึงให้งานวิจัยอ้างอิงแนบท้ายบทความนี้ไว้ด้วย กล่าวคืองานวิจัยในคนหมื่นกว่าคนที่ตามดูนาน 9.4 ปี พบว่าในหมู่คนที่แคลเซียมสกอร์เป็นศูนย์ การได้ยาสะแตตินหรือไม่ได้ยาไม่ได้สร้างความแตกต่างอะไรเลยไม่ว่าระดับไขมันเลวจะเป็นเท่าไหร่ก็ตาม เรียกว่ามันเป็น Power of Zero เช่นเดียวกันแม้ guidelines ล่าสุดของ ACC/AHA ก็แนะนำว่าคนที่แคลเซียมสกอร์ = 0 ไม่ควรให้กินสะแตตินเว้นเสียแต่ว่าจะสูบบุหรี่หรือเป็นเบาหวานหรือมีประวัติครอบครัวชัดเจนว่ามีบรรพบุรุษตายด้วยโรคนี้ตั้งแต่อายุยังน้อยเท่านั้น

    6. ถามว่าที่คุณหมอเขาบอกว่าควรกิน clopidogrel เพราะ มี potential ดีกว่า ASPIRIN นั้นมันเป็นเพราะว่าอะไรรึคะ ตอบว่า เรื่องนี้มันยาว และมันมีสองขั้น กล่าวคือ

    ขั้นที่ 1. มันต้องวินิจฉัยก่อนว่าการใช้ยาต้านเกล็ดเลือดครั้งนี้เป็นการใช้เพื่อป้องกันแบบปฐมภูมิ (primary prevention) อันหมายถึงป้องกันไว้ตั้งแต่ยังไม่มีอาการของโรค หรือป้องกันแบบทุติยภุมิ (secondary prevention) อันหมายถึงป้องกันเมื่อป่วยมีอาการของโรคจนต้องเข้าโรงพยาบาลแล้ว ถ้าเป็นการป้องกันแบบปฐมภูมิ ไม่ว่าจะเป็นแอสไพรินหรือคลอพิโดเกรลก็ล้วนไร้ประโยชน์เสมอกัน ไม่จำเป็นต้องใช้ทั้งคู่

    หมอของคุณเขาวินิจฉัยว่านี่เป็นการใช้แบบป้องกันทุติยภูมิ เพราะคุณป่วยเป็นโรคนี้แล้วจากหลักฐาน CTA  ว่ามีตุ่มไขมันกินพื้นที่หน้าตัด 35% หนึ่งตุ่ม และมีอาการของโรคจนเข้าโรงพยาบาลแล้ว

    แต่หมอสันต์วินิจฉัยว่ายังไม่มีหลักฐานสนับสนุนว่าการใช้ยาครั้งนี้เป็นการใช้แบบป้องกันทุติยภูมิ เพราะอาการวูบที่พาคุณเข้าโรงพยาบาล (ซึ่งน่าจะสัมพันธ์กับโลหิตจางจากขาดธาตุเหล็กรุนแรงผสมโรคปสด.มากกว่า) ไม่สอดคล้องกับผลการตรวจพบ (ที่ CTA พบตุ่มไขมัน 35% นั้นน่าจะเป็นการพบร่วมกันโดยบังเอิญมากกว่า) ทั้งไม่สอดคล้องกับโปรไฟล์ความเสี่ยงของคุณ (บุหรี่ ไขมัน ความดัน น้ำตาล) และยิ่งไม่สอดคล้องกับการเป็นผู้หญิงมีประจำเดือนที่มีแคลเซียมสกอร์=0 

    ระหว่างสองหมอนี้ไม่มีใครพิสูจน์ได้ดอกว่าใครผิดใครถูก แต่ผมยกตุ๊กตานี้ขึ้นมาเพื่อชี้ประเด็นว่างานวิจัยเกือบทั้งหมดของการใช้ยาต้านเกล็ดเลือดแบบป้องกันทุติยภูมิเป็นการวิจัยกับผู้ป่วยหลังเกิด heart attack เข้ารพ ทำบอลลูนใส่ขดลวดแล้ว การจะใช้บาลีว่านี่เป็นการใช้ยาแบบทุติยภูมิโดยถือว่าผู้ป่วย "เป็นโรคแล้ว" จากหลักฐานกลางทาง (surrogate evidence) เช่น EST บ้าง CAC บ้าง CTA บ้างโดยที่ผู้ป่วยไม่มีอาการอะไรเลย หรือมีอาการแต่ไม่มีหลักฐานชี้ชัดว่าอาการนั้นสัมพันธ์กับโรคหลอดเลือดหัวใจตีบจริงหรือไม่ เป็นการใช้หลักฐานแบบ extrapolation (แปลว่าเดา) ซึ่งน้ำหนักของการใช้หลักฐานแบบนั้นมันยังไม่แน่นปึ๊ก

    ขั้นที่ 2. ติ๊งต่างว่าการใช้ยาครั้งนี้เป็นการใช้แบบป้องกันทุติยภูมิที่ถูกต้องตามวิธีใช้หลักฐานที่ดีจริง คำถามต่อมาก็คือว่าระหว่างแอสไพรินกับคลอพิโดเกรลตัวไหนดีกว่ากัน งานวิจัยเปรียบเทียบแบบเห็นดำเห็นแดงกันไปข้างหนึ่งเลยมีคนทำไว้แล้วชื่องานวิจัย CAPRIE trial ซึ่งได้ผลสรุปชัดว่าคลอพิโดเกรลดีกว่าเล็กน้อยทั้งในเรื่องเกิดจุดจบที่เลวร้ายทางด้านหัวใจน้อยกว่า เกิดเลือดออกในกระเพาะอาหารน้อยกว่า และผลต่างนี้ยิ่งชัดเจนมากในการรักษาโรคหลอดเลือดส่วนปลาย ดังนั้นเมื่อต้องใช้ยาต้านเกล็ดเลือดตัวเดียว คลอพิโดเกรลจึงเป็นตัวเลือกที่ดีกว่าครับ แต่ถ้าไม่มีเงินซื้อ แอสไพรินก็ยังเป็นตัวเลือกที่ยอมรับกันทั่วไปที่ยังใช้ได้อยู่    

    7. ถามว่า soft plaque มันต่างกับแบบ hard อย่างไรหรือค่ะ ตอบว่ามันต่างกันที่ตอนเป็นตุ่มขึ้นมาบนผนังหลอดเลือดใหม่ๆมันมีแต่ไขมันและเยื่อบุคลุมผิวตุ่มไว้และยังนุ่มๆอยู่เขาจึงเรียกว่า soft plaque พอนานไปมีพังผืดเข้าไปแทรกมีแคลเซียมเข้าไปเสริมมันก็แข็งเป็นหินเขาจึงเรียกว่า hard plaque แค่นั้นแหละ 

    ส่วนวิธีรักษานั้นไม่ต่างกัน คือเน้นที่การเปลี่ยนวิถีชีวิต เพราะมันล้วนเป็นระยะต่างๆของโรคเดียวกัน

    ส่วนความอันตรายในแง่ของอัตราตายนั้น แม้ว่าโดยกลไกการแตก ตุ่มแบบ soft plaque จะสัมพันธ์กับการเกิด heart attack ฉุกเฉินได้ง่ายเพราะมันแตกง่าย แต่เมื่อมาประกวดการตายรวมโดยใช้เวลานับกันนานเป็นสิบๆปีขึ้นไปแล้วพบว่าพวกที่ยิ่งมี hard plaque มากยิ่งตายมากกว่า ยกตัวอย่างเช่นถ้ามองจากแคลเซียมสกอร์ พวกได้คะแนน 0 (คือไม่มีฮาร์ดพล้ากเลย) อัตราตายในระยะยาวจะใกล้เคียงคนปกติ แต่พวกได้คะแนนมากจะมีอัตราตายมากตามคะแนนขึ้นไป

    8. ถามว่า soft plaque มีโอกาสที่มันจะสลายลดลงเป็นปกติได้ไหม ตอบว่ามีโอกาสสลายได้ครับ มีงานวิจัยติดตามดูตุ่มไขมันที่หลอดเลือดด้วยการติดตามตรวจสวนหัวใจซ้ำๆพบว่าตุ่มพวกนี้ไม่ว่าจะซอฟท์หรือฮาร์ดมันลดขนาดและหายไปได้ ไม่ว่าจะเป็นงานวิจัยคลาสสิกติดตามดูพวกกินอาหารแบบเจไขมันต่ำ และงานวิจัยสมัยใหม่ที่ติดตามพวกกินอาหารลดน้ำหนักเช่นคีโตบ้าง พล้านท์เบสบ้าง ซึ่งบางงานก็เอาภาพถ่ายเปรียบเทียบแสดงการสลายตัวลดขนาดลงหรือหายไปของพล้ากขึ้นแสดงบนอินเตอร์เน็ทให้เห็นชัดๆกันเลย ของจริงบ้าง ใช้ AI ทำบ้าง แต่แม้เมื่อกลั่นเอาเฉพาะของจริงแล้วก็ยังมีหลักฐานมากพอให้สรุปได้แน่ชัดว่าตุ่มไขมันที่หลอดเลือดนอกจากจะโตได้แล้ว ก็ยังหดหายไปได้ด้วย

    9. ข้อนี้คุณไม่ได้ถามแต่ผมแถมให้นะ ปัญหาที่จริงแท้แน่นอนของคุณคือโรคโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็ก (iron deficiency anemia) ระดับรุนแรง ซึ่งมีหลักฐานยืนยันสอดคล้องต้องกันชัดเจนทั้งปริมาตรเม็ดเลือด ขนาด รูปร่าง และการติดสีของเม็ดเลือด ระดับธาตุเหล็กในร่างกาย และอาการวูบที่เกิดขึ้นให้เห็นแล้ว โปรดสังเกตว่าผมไม่ได้พูดถึงพันธุกรรมทาลัสซีเมียของคุณเลยนะ ผมพูดถึงการขาดธาตุเหล็กเพียวๆเน้นๆ ซึ่งสองอย่างนี้บังเอิญมาเกิดในคนๆเดียวกันซึ่งเป็นกรณีที่พบได้น้อย ทำให้การรักษาต้องใช้ความเนียนมากกว่าการมองเผินๆว่ามีพันธุกรรมทาลัสซีเมียแล้วห้ามกินเหล็ก คนอย่างคุณนี้จึงควรอยู่ในมือของหมอโลหิตวิทยาน่าจะดีที่สุด

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์ 

บรรณานุกรม

1. Mitchell JD, Fergestrom N, Gage BF, Paisley R, Moon P, Novak E, Cheezum M, Shaw LJ, Villines TC. Impact of Statins on Cardiovascular Outcomes Following Coronary Artery Calcium Scoring. J Am Coll Cardiol. 2018 Dec 25;72(25):3233-3242. doi: 10.1016/j.jacc.2018.09.051. PMID: 30409567; PMCID: PMC6309473.

2. Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, Beam C, Birtcher KK, Blumenthal RS, Braun LT, de Ferranti S, Faiella-Tommasino J, Forman DE, Goldberg R, Heidenreich PA, Hlatky MA, Jones DW, Lloyd-Jones D, Lopez-Pajares N, Ndumele CE, Orringer CE, Peralta CA, Saseen JJ, Smith SC Jr, Sperling L, Virani SS, Yeboah J. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2019 Jun 25;73(24):3168-3209. doi: 10.1016/j.jacc.2018.11.002. Epub 2018 Nov 10. Erratum in: J Am Coll Cardiol. 2019 Jun 25;73(24):3234-3237. doi: 10.1016/j.jacc.2019.05.012. PMID: 30423391.