หมอสันต์พูดกับสมาชิกที่มาฟื้นฟูร่างกายจากโรคเบาหวานนาน 2 สัปดาห์

    

มาบำรุงรักษาป่าปลูก "มิยาวากิ" ที่เขาใหญ่

    (หมอสันต์พูดกับสมาชิกซึ่งเป็นเบาหวานมา 20 ปี และมาพักที่เวลเนส 2 สัปดาห์เพื่อฟื้นฟูร่างกาย)

     1. ผมสรุปจากข้อมูลที่ให้มาทั้งหมดว่าคุณมีปัญหา 4 อย่างคือ (1) เป็นเบาหวานกินยาสองตัว (2) ไขมันในเลือดสูงกินยาสองตัว (3) ความดันเลือดสูง ยังไม่ได้เริ่มกินยา (4) เป็นโรคหลอดเลือดหัวใจ ตรวจแคลเซียมสะกอร์ได้ 900 และหมอจะให้สวนหัวใจแต่คุณยังไม่สวน  

    2. ผมจะรวบปัญหาทั้งหมดเป็นปัญหาเดียว ซึ่งผมจะเรียกมันว่า "ภาวะดื้อต่ออินสุลิน (Insulin Resistance)" และเราจะมุ่งแก้ปัญหาที่ตรงนี้ที่เดียว

    3. ก่อนอื่นเรามาตกลงกันถึงเป้าหมายที่มาอยู่ที่นี่สองอาทิตย์ก่อนนะ ว่าเป้าหมายที่แท้จริงคือให้หายจากภาวะดื้อต่ออินสุลิน ให้มีชีวิตปกติมีตัวชี้วัดคือน้ำหนักความดันน้ำตาลไขมันปกติอยู่ได้โดยไม่ต้องกินยา หรือหากจำเป็นก็กินให้น้อยที่สุด 

    4. ตัวชี้วัดว่ามีความก้าวหน้าหรือไม่ผมจะไม่ใช้วิธีเจาะน้ำตาลในเลือดทุกเช้าเพราะน้ำตาลหลังอดอาหารเป็นตัวชี้วัดที่มีความสัมพันธ์กับความไวต่ออินสุลินต่ำ แต่ผมจะใช้วิธีแปะแผ่นวัดน้ำตาลต่อเนื่อง (CGM - continuous glucose monitor) นี้ไว้ที่แขนคุณ แบบนี้ 

    "เจ็บมั้ย" 

    "ไม่เจ็บเลยค่ะ"

    แล้วมันจะรายงานข้อมูลขึ้นมาที่โทรศัพท์มือถือของคุณ ขอมือถือของคุณให้ผมติดตั้งหน่อย

    เครื่องนี้มันมีอายุทำงานสองสัปดาห์ ใส่แล้วอาบน้ำได้ เสร็จแล้วก็ลอกออกทิ้งถังขยะไปเลยง่ายๆ วิธีทำงานของมันคือมันมีเข็มขนาดเล็กกว่าขนแมวจิ้มผ่านผิวหนังให้ปลายเข็มจุ่มแช่อยู่ในน้ำในช่องระหว่างเซลล์ (interstitial fluid) แล้วรายงานระดับน้ำตาลที่นั่นมาเข้าโทรศัพท์มือถือทุก 5 นาที ตลอดเวลา นานสองสัปดาห์ วันนี้เราแค่ติดไว้ก่อน วันพรุ่งนี้เราค่อยมาเรียนรู้วิธีใช้ประโยชน์จากมัน ส่วนยาทุกตัวที่คุณกินอยู่ผมจะหยุดหมดตั้งแต่เดี๋ยวนี้เป็นต้นไป เพราะเราจะเริ่มต้นด้วยการวินิจฉัยก่อนว่าในภาวะที่ไม่มียาเลย ความดื้อต่ออินสุลินของร่างกายคุณมันรุนแรงแค่ไหน

    5. วันนี้เรามาเรียนรู้วิธีใช้ประโยชน์จาก CGM กัน

    ประเด็นแรก เราจะใช้มันวินิจฉัยภาวะดื้อต่ออินสุลิน ตัวชี้วัดที่สัมพันธ์กับการดื้อต่ออินสุลินมากที่สุดที่วัดได้จากเครื่องนี้คือ TIR ซึ่งจะรายงานเป็นเปอร์เซ็นต์ไว้ที่มุมนี้เสมอ มันย่อมาจาก Time In Range แปลว่าเปอร์เซ็นต์เวลาที่อินสุลินเคลียร์เอาน้ำตาลออกกระแสเลือดเข้าไปไว้ในเซลล์จนระดับน้ำตาลลงมาอยู่ในระดับพึงประสงค์ได้ ตัวเต็มร้อยเปอร์เซ็นต์คือเวลาในหนึ่งวัน ซึ่งก็คือ 24 ชั่วโมง ถ้าตลอด 24 ชั่วโมงน้ำตาลอยู่ในพิสัยพึงประสงค์ตลอดก็คือได้ค่า TIR 100% ปกติเราจะถือว่าหากได้ค่า TIR มากกว่า 70% ก็น่าพอใจแล้ว ระดับน้ำตาลที่พึงประสงค์สำหรับคนเป็นเบาหวานเขาใช้ค่าปกติ 70-180 มก./ดล เพราะงานวิจัย ACCORD บอกว่าหากรักษาน้ำตาลไว้ในย่านนี้ได้อัตราตายของคนเป็นเบาหวานจะต่ำที่สุด (ในคนปกติที่ไม่ได้เป็นเบาหวานเขาจะใช้ค่าปกติ 70-140 มก./ดล.แทน)

    เวลาคุณตรวจค่า TIR ให้กดปุ่มสรุปค่าของเมื่อวานนี้ซึ่งจะได้ค่าเต็ม 24 ชม. เพราะค่าที่มุมนี้มันเป็นค่าของวันนี้ซึ่งนับเอาจากเที่ยงคืนที่ผ่านมา มันจะเป็นข้อมูลที่ยังไม่เต็ม 24 ชม.

    ประเด็นที่สอง เรามาเรียนวิธีใช้ CGM เป็นตัวช่วยในการเลือกอาหาร ซึ่งมีหลักง่ายๆสองประการ คือ (1) อาหารที่ดีไม่ควรทำให้ระดับน้ำตาลในเลือดพุ่งขึ้น (peak) ซึ่งมันไม่ควรเกิน 250-300 มก./ดล. เป็นต้น  (2) อาหารที่ดี (ซึ่งหมายความรวมถึงปริมาณอาหารด้วย) ไม่ควรเป็นภาระให้อินสุลินใช้เวลาเคลียร์น้ำตาลออกจากกระแสเลือดนานเกินไป (duration) ซึ่งนับกันตั้งแต่น้ำตาลเริ่มขึ้นเกินปกติจนกลับมาสู่ระดับปกติ มันไม่ควรใช้เวลานานกว่าสองชั่วโมง เวลาจะตรวจสอบเรื่องนี้ ให้คุณเลื่อนจอสรุปลงไปข้างล่าง มันจะบอกไว้ตรงนี้ว่ามีกรณีน้ำตาลสูงเกินปกติเกิดขึ้นกี่ครั้งใน 24 ชม.ที่ผ่านมา คุณจะดูครั้งไหนก็จิ้มเข้าไปตรงนั้น เอ้า..ลองจิ้มตรงนี้ดู มันจะบอกเวลาที่น้ำตาลเริ่มพุ่งขึ้น ซึ่งนี่ก็คือมื้อเช้า ยอดระดับน้ำตาลสูงสุด บอกไว้ตรงนี้ และเวลากว่ามันจะลงบอกไว้ตรงนี้ จากข้อมูลนี้คุณก็ดูที่คุณบันทึกไว้ว่าเมื่อวานเช้าคุณกินอะไร ทำไมมันจึงขึ้นสูงและอยู่นานขนาดนี้

    "น่าจะเป็นเส้นหมี่ข้าวกล้อง อย่างอื่นก็ไม่เห็นมีอะไร"

    ในการจัดการปรับอาหารตามผล CGM เมื่อพีคมันสูง ผมแบ่งเป็นสามวิธีนะ 

    วิธีที่ 1. เราจะมุ่งไปที่น้ำตาลและแป้งไม่ขัดสีก่อน ในกรณีนี้เราเอาหมี่ข้าวกล้องออกไปก่อน เพราะแม้จะขัดสีน้อยแต่มันก็ยังให้น้ำตาลมากอยู่ อะไรที่เป็นความหวานจากน้ำตาลที่ใส่มาในฐานะเครื่องปรุงเราเอาออกไปก่อน ส่วนความหวานที่แทรกอยู่ในผลไม้และผักนั้นเราเก็บไว้ก่อน เพราะถั่ว ผัก ผลไม้ เป็นแหล่งของกากซึ่งใช้ประโยชน์ได้ดีทั้งสองชนิด หากเป็นกากชนิดละลายได้ก็ช่วยลดโคเลสเตอรอลในเลือด หากเป็นกากชนิดละลายไม่ได้ก็ช่วยลดการดื้อต่ออินสุลินได้โดยตรง 

    วิธีที่ 2. บางครั้งหากเรายังอาลัยอยากเก็บแป้งไว้บ้างก็อาจทดลองเอาถั่วเข้าไปกินร่วม เรียกว่าเอาถั่วเป็นตัวช่วยบรรเทา (mitigator) ก็เป็นวิธีที่ใช้ได้เหมือนกัน 

    วิธีที่ 3. หากทำวิธีไหนก็เอาไม่อยู่ ผมจะให้คุณถอยกลับไปตั้งต้นที่สนามหลวง คือหยุดน้ำตาลและแป้งอย่างสิ้นเชิงแล้วเอาโปรตีนและไขมันเช่นไข่ต้มเข้ามาเป็นแหล่งพลังงานแทนชั่วคราว โดยที่ผักต่างๆและผลไม้ที่ไม่มีน้ำตาลมากนั้นยังต้องกินตามปกติ เพราะอย่างที่บอกแล้วว่ากากชนิดละลายไม่ได้เป็นตัวแก้ไขการดื้อต่ออินสุลิน เราจะไม่กินผักผลไม้นั้นไม่ได้เลย

    ในส่วนที่เวลาที่กว่าน้ำตาลจะถูกเคลียร์ออกไปได้มันใช้เวลานานนอกจากจะเพ่งเล็งไปที่อาหารที่ดัชนีน้ำตาลสูงเช่นน้ำตาลและแป้งขาวแล้ว เราต้องเพ่งเล็งไปที่ปริมาณที่เรากินด้วย หมายความว่าเราอาจกินมากเกินกำลังของร่างกายจะจัดการได้ เราก็ต้องทดลองลดปริมาณที่กินลง

    ประเด็นที่ 3. เราจะใช้ CGM เรียนรู้เกี่ยวกับความหิวของเรา คือผมจะแบ่งความหิวออกเป็น 4 แบบ คือ

    แบบที่ 1. หิวจากน้ำตาลในเลือดต่ำเกินไป คือน้ำตาลต่ำกว่า 70 มก./ดล. แบบนี้วิธีแก้คือต้องกิน หากเป็นมื้ออาหารพอดีก็กินให้เต็มแม็ก แต่หากเป็นนอกมื้ออาหารก็กินอะไรนิดเดียวเช่นกล้วยหรือแอปเปิลครึ่งลูกก็พอ

    แบบที่ 2. หิวเป็นวิถีปกติของร่างกาย คือหิวโดยที่น้ำตาลในเลือดอาจจะลดลงมาบ้างเช่นประมาณ 100 แต่ไม่ลดต่ำกว่า 70 มก./ดล. ถ้าหิวแบบนี้ หากไม่ใช่เวลาอาหารไม่ต้องกิน ปล่อยให้มันหิวไปงั้นแหละ นี่เป็นโอกาสทองที่ฮอร์โมนกลูคากอนจะเอาน้ำตาลที่เก็บไว้ในตับออกมาใช้ ตับของเราจะได้มีที่ว่างไว้เก็บน้ำตาลที่กินในอาหารมื้อต่อไปมากขึ้น แล้วให้คุณสังเกตไปสักครึ่งชั่วโมงก็จะเห็นเองว่าระดับน้ำตาลมันขึ้นมาเองทั้งๆที่เราไม่ได้กินอะไร แล้วมันก็จะหายหิวไปเอง

    แบบที่ 3. หิวหลอก คือรู้สึกเหมือนหิว แต่น้ำตาลในเลือดก็ปกติดีไม่ได้ต่ำและเมื่อถามตัวเองจริงๆก็อาจจะได้คำตอบว่ามันไม่ใช่ความหิวจริง มันเป็นความหงุดหงิดงุ่นง่านหรือความเครียดที่เรามีนิสัยแก้ไขมันด้วยการหยิบอะไรใส่ปาก หากเป็นแบบนี้ก็ไม่ต้องกิน แต่หันไปทำความรู้จักความหงุดหงิดงุ่นง่านในลักษณะการรับรู้ความรู้สึก รับรู้ความคิดของตัวเอง แบบรับรู้และยอมรับ แล้วจบแค่นั้น

    แบบที่ 4. หิวขณะน้ำตาลในเลือดสูงปรี๊ด คือน้ำตาลในเลือดสูงระดับ 250-300 มก./ดล.ขึ้นไป แต่หิวหงุดหงิดงุ่นง่านจะพาลหน้ามืดเป็นลม กรณีนี้เป็นภาวะฉุกเฉินของโรคเบาหวาน คือเซลล์ร่างกายดื้อต่ออินสุลินมาก หรือโรคเป็นมากจนตับอ่อนหมดกำลังผลิตอินสุลิน ทำให้น้ำตาลในเลือดขึ้นเอาๆแต่เซลล์ไม่ได้น้ำตาลไปใช้ ร่างกายจะหันไปเผาผลาญไขมันเป็นแหล่งพลังงานแทนทำให้มีกรดคั่งในกระแสเลือด (ketoacidosis) เป็นกรณีที่ต้องไปตั้งหลักในโรงพยาบาล ซึ่งต้องแก้กันด้วยการเพิ่มอินสุลินด้วยการฉีดเข้าไปให้พอใช้ก่อน ต้องลดความเป็นกรดของเลือดลงด้วย แล้วจึงค่อยมาแก้ไขภาวะดื้อต่ออินสุลินในระยะยาวกันต่อไป  

ดังนั้นเมื่อหิว ให้คุณหัดใช้ข้อมูลจาก CGM วินิจฉัยตัวเองว่ามันเป็นหิวแบบไหน แล้วจัดการตัวเองไปตามสาเหตุของความหิวนั้น

    ประเด็นที่ 4. การใช้ CGM ปรับเปลี่ยนระยะเวลาที่งดอาหาร การงดอาหารมีสามแบบ คือ (1) ไม่หิวไม่กิน (2) งดมื้อเย็น (IF 18/6) (3) OMAD (กินมื้อเดียว) เรามาเริ่มกันที่ IF 18/6 นะ คือวันพรุ่งนี้เราจะทดลองงดมื้อเย็น ขณะที่งดมื้อเย็น ผมอยากให้คุณศึกษาจาก CGM ว่าการขยายเวลาที่ไม่ต้องกินอะไรให้นานออกไปมันมีผลต่อน้ำตาลในเลือดอย่างไร คุณอาจทดลองกับการเพิ่มเวลาอดให้ยาวขึ้นๆ จนถึง 24/24 คือกินวันอดวันเลยก็ได้ ให้เป็นการทดลองของคุณเอง โดยแพรวจะเป็นโค้ชให้ตลอดเวลาที่คุณอยู่ที่นี่ แพรวเขาเป็นนักกำหนดอาหารและเขามีความรู้เรื่องพวกนี้ดี เขาจะช่วยคุณได้มาก 

    ประเด็นที่ 5 การใช้ CGM ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ คือการรักษาภาวะดื้อต่ออินสุลินมันมีปัจจัยกำกับมาก อย่างน้อยก็มีหกปัจจัย คือ (1) การอดอาหาร (2) การเลือกกินอาหาร (3) การกินจุลินทรีย์ (probiotic) (4) การนอนหลับ (5) การจัดการความเครียด (6) การออกกำลังกาย

    ผมต้องการให้คุณใช้ CGM ทดลองฝึกตัวเองเปลี่ยนนิสัยการใช้ชีวิต เช่นเมื่อคุณกินอิ่มแล้วพีคน้ำตาลมันขึ้นไปสูงมาก ให้คุณทดลองออกไปเดินเล่นทันทีหลังอาหาร เพื่อเรียนรู้ว่าเออ แค่เดินเล่นนี้ก็ทำให้น้ำตาลลงได้แฮะ เพราะเมื่อออกกำลังกายกล้ามเนื้อจะเปิดช่องทางใหม่ในการรับน้ำตาลเข้าเซลล์โดยไม่อาศัยช่องทางที่ดื้อต่ออินสุลิน หรือเช่นเมื่อคุณเครียดหรือหงุดหงิดหรืออดนอน ให้เปรียบเทียบกับเมื่อคุณปรับสุขศาสตร์การนอนหลับให้ดีขึ้น ขยันออกแดด นั่งสมาธิครั้งละ 1-5 นาทีเพื่อวางความคิดบ่อยๆ แล้วดูผลว่าน้ำตาลในเลือดและความดันเลือดมันเปลี่ยนไปอย่างไร

    คุณมีเวลาอยู่ที่นี่สองสัปดาห์ อย่าเพิ่งไปคิดข้ามช็อตว่าออกจากที่นี่กลับไปบ้านแล้วจะทำไงต่อ ให้มุ่งเรียนรู้ขณะอยู่ที่นี่ให้มากที่สุดก่อน ผมจะชวนคุณทดลองทำอะไรใหม่ๆบ้าง เพื่อให้คุณได้เข้าใจทุกซอกทุกมุมของภาวะดื้อต่ออินสุลินซึ่งเป็นปฐมเหตุของการเจ็บป่วยของคุณก่อน เมื่อถึงเวลาจะกลับบ้านค่อยมาคุยกันว่าชีวิตที่บ้านควรจะไปต่อแบบไหนดี

    อ้อ เพิ่งนึกได้ คือแพรวบอกว่าคุณไม่ชอบกลิ่นของโปรไบโอติก ลองให้เขาเปลี่ยนชนิดดูไหม ไม่ชอบกลิ่นเขียวๆก็ลองแบบเปรี้ยวๆดู คือประโยชน์ของโปรไบโอติกต่อการรักษาภาวะดื้อต่ออินสุลินนี้มันแน่ชัดในระดับจะพูดว่าดุลยภาพของจุลินทรีย์ในลำไส้เป็นสาเหตุอิสระที่ทำให้เกิด IR หรือทำให้ IR หายก็ว่าได้ งานวิจัยที่จีนเขาแบ่งกลุ่มผู้ป่วยเบาหวานให้รับการปลูกถ่ายอุจจาระ (ผ่านทาง naso-jejunal tube) จากผู้มีสุขภาพดี แล้ววัดการดื้อต่ออินสุลินซ้ำใน 4 สัปดาห์ด้วย HOMA-IR ซึ่งเป็นวิธีมาตรฐานในการวัดการดื้อต่ออินสุลิน พบว่ากลุ่มได้รับการปลูกถ่ายอุจจาระมีภาวะดื้อต่ออินสุลินลดลงอย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับกลุ่มควบคุม 

    ดังนั้นไม่ชอบแบบนั้นก็ลองแบบนี้ดูก่อนได้นะ เชฟใบเตยเขาทำให้ได้หลายแบบอยู่หร็อก อย่าเพิ่งปฏิเสธตะพึดว่าไม่เอาโปรไบโอติก 

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Wu Z, Zhang B, Chen F, Xia R, Zhu D, Chen B, Lin A, Zheng C, Hou D, Li X, Zhang S, Chen Y, Hou K. Fecal microbiota transplantation reverses insulin resistance in type 2 diabetes: A randomized, controlled, prospective study. Front Cell Infect Microbiol. 2023 Jan 4;12:1089991. doi: 10.3389/fcimb.2022.1089991. PMID: 36704100; PMCID: PMC9872724.