เลวกว่ายาเก่าได้ แต่อย่าเลวเกินไป (non inferiority trial)
เรียนคุณหมอสันต์ที่นับถือ
ผม ... ที่จะมาเข้าแค้มป์ RDBY วันที่ .... ผมขอส่งข้อมูลเพิ่มเติม ผมเพิ่งออกจากโรงพยาบาล... นอนอยู่นาน 11 วัน แพทย์บอกว่าเป็นหัวใจล้มเหลว ซึ่งเป็นเรื่องต่อจากที่ผมทำบอลลูนเมื่อครั้งก่อน แต่ความจริงทั้งก่อนและหลังทำบอลลูนจนวันเข้าโรงพยาบาลผมไม่เคยเป็นหัวใจล้มเหลวนะครับ ตอนนี้ขาไม่บวมแล้ว แต่ยังหอบง่ายอยู่บ้าง ยาที่ผมได้ล่าสุดมี Aspirin, Plavix, Controloc, Symmex, Enaril, Aldactone, Atenolol, Furosemide, Glucophage, Onglyza (ซึ่งแพทย์เบาหวานได้เปลี่ยนให้ทานแทน Avandia มาหลายปีแล้ว) ผมได้ส่งผลเอ็คโคและผลเลือดครั้งหลังสุดมาด้วย ผมใจร้อนส่งข้อมูลมาก่อนเผื่อคุณหมอจะมีคำแนะนำเรื่องหัวใจล้มเหลวที่เพิ่งเกิดขึ้น เพราะกว่าจะถึงวันเข้าคอร์สก็อีกตั้งสองเดือน รบกวนคุณหมอช่วยแนะนำด้วย
ขอบพระคุณครับ
..............................................
ตอบครับ
ไหนๆก็จะมาเข้าแค้มป์ RDBY อยู่แล้ว เอาไว้ให้มาพบกัน ให้ผมได้ตรวจร่างกาย และประเมินข้อมูลทั้งหมดอย่างละเอียดอีกทีแล้วค่อยมาวางแผนการดูแลตัวเองกันเอาตอนนั้นดีไหมครับ
ในระหว่างนี้หากใจร้อนให้อ่านวิธีดูแลตัวเองของคนเป็นโรคหัวใจล้มเหลวซึ่งผมเคยตอบไปแล้วบ่อยมาก เช่นที่ http://visitdrsant.blogspot.com/2016/06/congestive-heart-failure-chf.html
อนึ่งก่อนหน้านี้มีแฟนบล็อกท่านหนึ่งเขียนมาเกี่ยวกับยาเบาหวาน ทำให้ผมสะดุดตาจดหมายของคุณนิดหนึ่งตรงที่เห็นยาเบาหวานที่คุณกินว่าคุณเคยกินยา Avandia (rosiglitazone) ซึ่งเป็นยาในกลุ่ม TZD แล้วมาเปลี่ยนเป็นยา Onglyza (saxagliptin) ซึ่งเป็นยาในกลุ่ม (DDP4 inhibitor
ประเด็นก็คือยาเบาหวานที่เป็นยารุ่นใหม่ในกลุ่ม TZD เช่นยา rosiglitazone หรือยา Avandia ที่คุณเคยกินก่อนหน้านี้ งานวิจัย RECORD พบว่าเมื่อให้กินเสริมกับยาเบาหวานมาตรฐานจะทำให้คนกินเกิดหัวใจล้มเหลวมากขึ้นและเกิดกล้ามเนี้อหัวใจตายเฉียบพลันมากขึ้นชัดเจน ซึ่งงานวิจัยนี้เป็นเหตุให้อย.สหรัฐ (FDA) ตั้งกฎว่าต่อไปยาเบาหวานที่จะออกใหม่จะต้องทำการวิจัยระยะที่สาม (phase III) เพื่อตามดูจุดจบที่เลวร้ายของโรคหัวใจในระยาวให้เสร็จและสรุปผลให้ได้เสียก่อนว่าผลต่อระบบหลอดเลือดหัวใจของยาเบาหวานใหม่หากจะเลวกว่ายาเก่า ก็อย่าเลวกว่ามากเกินไป (non inferiority trial)
ตรงนี้ผมขอนอกเรื่องเพื่ออธิบายเพิ่มเติมหน่อยนะ คำว่า non inferiority trial เนี่ย ผมแปลว่า "เลวกว่ายาเก่าได้แต่อย่าเลวมากเกินไป" หมายความว่าในการนำยาใหม่ออกใช้ โดยทั่วไปการวิจัยยาเขาจะโฟกัสที่ผลหลักของการใช้ยาว่ายาใหม่ดีกว่ายาเก่าชัดเจน (เช่นความสามารถลดน้ำตาลในเลือดกรณียาเบาหวาน เป็นต้น) แต่พอเอายานั้นออกมาใช้จริงๆ พอนานไปเรื่องกลับแดงขึ้นมาว่าขณะที่ผลหลักดีกว่ายาเก่า แต่ผลข้างเคียงที่ไม่พึงประสงค์ของยาใหม่ (เช่นอัตราตาย หรือการเกิดจุดจบที่เลวร้ายทางด้านโรคหัวใจ) กลับเลวกว่ายาเก่ามาก เพื่อป้องกันปัญหานี้ต่อมาจึงได้มีความนิยมทำการวิจัยแบบ non inferiority trial ขึ้น โดยมีหลักการว่าถ้าผลหลักของยาใหม่เจ๋งจริง ก็ตกลงกันว่าจะยอมรับผลข้างเคียงที่เลวกว่ายาเก่าได้บ้าง แต่ต้องไม่เลวกว่ากันมากเกินไป งานวิจัยแบบนี้จึงต้องนิยามกันก่อนว่าที่ว่าไม่เลวกว่ามากเกินไปนั้นคือเลวขนาดไหน เมื่อผ่านการวิจัยนี้ออกมาแล้วก็มีความหมายว่ายาใหม่นั้นได้รับการพิสูจน์เรียบร้อยแล้วว่าผลข้างเคียงในเรื่องใดเรื่องหนึ่งของยาใหม่ที่ยอมให้เอาออกมาใช้นั้น เลวกว่าของยาเก่า แต่ไม่เลวมากเกินไป...หิ ิหิ พูดงี้เข้าใจมะ
ไม่เข้าใจก็ไม่เป็นไร ช่างเถอะ ไปกันต่อดีกว่า กลับมาคุยกันเรื่องผลเสียของยาเบาหวานรุ่นใหม่ต่อการเกิดหัวใจล้มเหลว นอกจากความรู้ที่ว่ายาในกลุ่ม TZD ทำให้คนมีอันเป็นไปจากโรคหัวใจมากขึ้นแล้ว วงการแพทย์ก็ยังเพิ่งเริ่มพบความจริงจากงานวิจัย SAVOR-TIMI 53 ว่ายาเบาหวานกลุ่มใหม่อีกกลุ่มหนึ่งที่เรียกว่า DDP4 inhibitor ชื่อยา saxagliptin ซึ่งก็คือยา Onglyza ที่คุณกำลังกินอยู่น้้น นอกจากจะไม่ทำให้อัตราตายของผู้ป่วยลดลงแล้ว ยังกลับทำให้ผู้ป่วยเบาหวานต้องเข้านอนโรงพยาบาลด้วยเหตุเกิดภาวะหัวใจล้มเหลวมากกว่ากลุ่มที่กินยาหลอกเสียอีกด้วย แป่ว...ว
หมายความว่าแม้จะเปลี่ยนจากตัวหนึ่งไปเป็นอีกตัวหนึ่งแล้ว ยาทั้งสองตัวไม่ว่าตัวเก่าหรือตัวใหม่นั้นต่างก็ยังเป็นเหตุให้คุณเกิดหัวใจล้มเหลวเข้ารพ.ได้อยู่ดี คุณอาจจะข้องใจว่าอ้าว ถ้างั้นไม่มียาเบาหวานรุ่นใหม่ตัวไหนที่เป็นมิตรกับคนป่วยโรคห้วใจเลยหรือ ความจริงก็มีนะครับ ไม่ใช่ไม่มี เช่นงานวิจัย EMPA-REG พบว่ายาเบาหวานในกลุ่ม SGLT2 inhibition ชื่อยา Empagliflozin สามารถลดอัตราการเสียชีวิตของคนเป็นโรคหัวใจและหลอดเลือดลงได้และสามารถลดอัตราการเข้านอนโรงพยาบาลจากหัวใจล้มเหลวลงได้ด้วย ดังนั้นตัวเลือกสำหรับคุณก็ยังพอมีอยู่ ไม่ใช่ไม่มีเสียทีเดียว
กล่าวโดยสรุป ในระหว่างที่รอมาเรียนวิธีดูแลตัวเองในแค้มป์ RDBY ผมแนะนำว่าเมื่อถึงวันหมอเขานัดทั้งคลินิกเบาหวานและคลินิกหัวใจ ให้คุณกระมิดกระเมี้ยนปรึกษาหมอท่านหน่อยว่ายา Onglyza (saxagliptin) ที่คุณกำลังกินอยู่นี้ มันจะเป็นเหตุให้คุณเกิดหัวใจล้มเหลวจนต้องเข้านอนรพ.ซ้ำซากได้หรือเปล่า หารือว่าท่านมีความเห็นอย่างไร ซึ่งผมมั่นใจว่าเมื่อคุณปรึกษาด้วยประเด็นนี้ ท่านจะปรับยาของคุณเสียใหม่
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
บรรณานุกรม
1. The ACCORD Study Group. Long-term effects of intensive glucose lowering on cardiovascular outcomes. N Engl J Med 2011;364:818-828
2. Nissen SE, Wolski K. Effect of rosiglitazone on the risk of myocardial infarction and death from cardiovascular causes. N Engl J Med 2007;356:2457-2471[Erratum, N Engl J Med 2007;357:100.]
3. Home PD, Pocock SJ, Beck-Nielsen H, et al. Rosiglitazone evaluated for cardiovascular outcomes in oral agent combination therapy for type 2 diabetes (RECORD): a multicentre, randomised, open-label trial. Lancet 2009;373:2125-2135
4. Schernthaner G, Cahn A, Raz I. Is the Use of DPP-4 Inhibitors Associated With an Increased Risk for Heart Failure? Lessons From EXAMINE, SAVOR-TIMI 53, and TECOS. Diabetes Care 2016 Aug; 39(Supplement 2): S210-S218.
6. Kongwatcharapong J, Dilokthornsakul P, Nathisuwan S, Phrommintikul A, Chaiyakunapruk N. Effect of dipeptidyl peptidase-4 inhibitors on heart failure: a meta-analysis of randomized clinical trials. Int J Cardiol 2016;211:88–95CrossRefPubMedGoogle Scholar
7. Fitchett D, Zinman B, Wanner C, Lachin JM, Hantel S, Salsali A, Johansen OE, Woerle HJ, Inzucchi BE. The EMPA-REG OUTCOME® trial investigatorsHeart failure outcomes with empagliflozin in patients with type 2 diabetes at high cardiovascular risk: results of the EMPA-REG OUTCOME® trial. European Heart Journal 2016:37(19);1526–1534. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehv728
ผม ... ที่จะมาเข้าแค้มป์ RDBY วันที่ .... ผมขอส่งข้อมูลเพิ่มเติม ผมเพิ่งออกจากโรงพยาบาล... นอนอยู่นาน 11 วัน แพทย์บอกว่าเป็นหัวใจล้มเหลว ซึ่งเป็นเรื่องต่อจากที่ผมทำบอลลูนเมื่อครั้งก่อน แต่ความจริงทั้งก่อนและหลังทำบอลลูนจนวันเข้าโรงพยาบาลผมไม่เคยเป็นหัวใจล้มเหลวนะครับ ตอนนี้ขาไม่บวมแล้ว แต่ยังหอบง่ายอยู่บ้าง ยาที่ผมได้ล่าสุดมี Aspirin, Plavix, Controloc, Symmex, Enaril, Aldactone, Atenolol, Furosemide, Glucophage, Onglyza (ซึ่งแพทย์เบาหวานได้เปลี่ยนให้ทานแทน Avandia มาหลายปีแล้ว) ผมได้ส่งผลเอ็คโคและผลเลือดครั้งหลังสุดมาด้วย ผมใจร้อนส่งข้อมูลมาก่อนเผื่อคุณหมอจะมีคำแนะนำเรื่องหัวใจล้มเหลวที่เพิ่งเกิดขึ้น เพราะกว่าจะถึงวันเข้าคอร์สก็อีกตั้งสองเดือน รบกวนคุณหมอช่วยแนะนำด้วย
ขอบพระคุณครับ
..............................................
ตอบครับ
ไหนๆก็จะมาเข้าแค้มป์ RDBY อยู่แล้ว เอาไว้ให้มาพบกัน ให้ผมได้ตรวจร่างกาย และประเมินข้อมูลทั้งหมดอย่างละเอียดอีกทีแล้วค่อยมาวางแผนการดูแลตัวเองกันเอาตอนนั้นดีไหมครับ
ในระหว่างนี้หากใจร้อนให้อ่านวิธีดูแลตัวเองของคนเป็นโรคหัวใจล้มเหลวซึ่งผมเคยตอบไปแล้วบ่อยมาก เช่นที่ http://visitdrsant.blogspot.com/2016/06/congestive-heart-failure-chf.html
อนึ่งก่อนหน้านี้มีแฟนบล็อกท่านหนึ่งเขียนมาเกี่ยวกับยาเบาหวาน ทำให้ผมสะดุดตาจดหมายของคุณนิดหนึ่งตรงที่เห็นยาเบาหวานที่คุณกินว่าคุณเคยกินยา Avandia (rosiglitazone) ซึ่งเป็นยาในกลุ่ม TZD แล้วมาเปลี่ยนเป็นยา Onglyza (saxagliptin) ซึ่งเป็นยาในกลุ่ม (DDP4 inhibitor
ประเด็นก็คือยาเบาหวานที่เป็นยารุ่นใหม่ในกลุ่ม TZD เช่นยา rosiglitazone หรือยา Avandia ที่คุณเคยกินก่อนหน้านี้ งานวิจัย RECORD พบว่าเมื่อให้กินเสริมกับยาเบาหวานมาตรฐานจะทำให้คนกินเกิดหัวใจล้มเหลวมากขึ้นและเกิดกล้ามเนี้อหัวใจตายเฉียบพลันมากขึ้นชัดเจน ซึ่งงานวิจัยนี้เป็นเหตุให้อย.สหรัฐ (FDA) ตั้งกฎว่าต่อไปยาเบาหวานที่จะออกใหม่จะต้องทำการวิจัยระยะที่สาม (phase III) เพื่อตามดูจุดจบที่เลวร้ายของโรคหัวใจในระยาวให้เสร็จและสรุปผลให้ได้เสียก่อนว่าผลต่อระบบหลอดเลือดหัวใจของยาเบาหวานใหม่หากจะเลวกว่ายาเก่า ก็อย่าเลวกว่ามากเกินไป (non inferiority trial)
ตรงนี้ผมขอนอกเรื่องเพื่ออธิบายเพิ่มเติมหน่อยนะ คำว่า non inferiority trial เนี่ย ผมแปลว่า "เลวกว่ายาเก่าได้แต่อย่าเลวมากเกินไป" หมายความว่าในการนำยาใหม่ออกใช้ โดยทั่วไปการวิจัยยาเขาจะโฟกัสที่ผลหลักของการใช้ยาว่ายาใหม่ดีกว่ายาเก่าชัดเจน (เช่นความสามารถลดน้ำตาลในเลือดกรณียาเบาหวาน เป็นต้น) แต่พอเอายานั้นออกมาใช้จริงๆ พอนานไปเรื่องกลับแดงขึ้นมาว่าขณะที่ผลหลักดีกว่ายาเก่า แต่ผลข้างเคียงที่ไม่พึงประสงค์ของยาใหม่ (เช่นอัตราตาย หรือการเกิดจุดจบที่เลวร้ายทางด้านโรคหัวใจ) กลับเลวกว่ายาเก่ามาก เพื่อป้องกันปัญหานี้ต่อมาจึงได้มีความนิยมทำการวิจัยแบบ non inferiority trial ขึ้น โดยมีหลักการว่าถ้าผลหลักของยาใหม่เจ๋งจริง ก็ตกลงกันว่าจะยอมรับผลข้างเคียงที่เลวกว่ายาเก่าได้บ้าง แต่ต้องไม่เลวกว่ากันมากเกินไป งานวิจัยแบบนี้จึงต้องนิยามกันก่อนว่าที่ว่าไม่เลวกว่ามากเกินไปนั้นคือเลวขนาดไหน เมื่อผ่านการวิจัยนี้ออกมาแล้วก็มีความหมายว่ายาใหม่นั้นได้รับการพิสูจน์เรียบร้อยแล้วว่าผลข้างเคียงในเรื่องใดเรื่องหนึ่งของยาใหม่ที่ยอมให้เอาออกมาใช้นั้น เลวกว่าของยาเก่า แต่ไม่เลวมากเกินไป...หิ ิหิ พูดงี้เข้าใจมะ
ไม่เข้าใจก็ไม่เป็นไร ช่างเถอะ ไปกันต่อดีกว่า กลับมาคุยกันเรื่องผลเสียของยาเบาหวานรุ่นใหม่ต่อการเกิดหัวใจล้มเหลว นอกจากความรู้ที่ว่ายาในกลุ่ม TZD ทำให้คนมีอันเป็นไปจากโรคหัวใจมากขึ้นแล้ว วงการแพทย์ก็ยังเพิ่งเริ่มพบความจริงจากงานวิจัย SAVOR-TIMI 53 ว่ายาเบาหวานกลุ่มใหม่อีกกลุ่มหนึ่งที่เรียกว่า DDP4 inhibitor ชื่อยา saxagliptin ซึ่งก็คือยา Onglyza ที่คุณกำลังกินอยู่น้้น นอกจากจะไม่ทำให้อัตราตายของผู้ป่วยลดลงแล้ว ยังกลับทำให้ผู้ป่วยเบาหวานต้องเข้านอนโรงพยาบาลด้วยเหตุเกิดภาวะหัวใจล้มเหลวมากกว่ากลุ่มที่กินยาหลอกเสียอีกด้วย แป่ว...ว
หมายความว่าแม้จะเปลี่ยนจากตัวหนึ่งไปเป็นอีกตัวหนึ่งแล้ว ยาทั้งสองตัวไม่ว่าตัวเก่าหรือตัวใหม่นั้นต่างก็ยังเป็นเหตุให้คุณเกิดหัวใจล้มเหลวเข้ารพ.ได้อยู่ดี คุณอาจจะข้องใจว่าอ้าว ถ้างั้นไม่มียาเบาหวานรุ่นใหม่ตัวไหนที่เป็นมิตรกับคนป่วยโรคห้วใจเลยหรือ ความจริงก็มีนะครับ ไม่ใช่ไม่มี เช่นงานวิจัย EMPA-REG พบว่ายาเบาหวานในกลุ่ม SGLT2 inhibition ชื่อยา Empagliflozin สามารถลดอัตราการเสียชีวิตของคนเป็นโรคหัวใจและหลอดเลือดลงได้และสามารถลดอัตราการเข้านอนโรงพยาบาลจากหัวใจล้มเหลวลงได้ด้วย ดังนั้นตัวเลือกสำหรับคุณก็ยังพอมีอยู่ ไม่ใช่ไม่มีเสียทีเดียว
กล่าวโดยสรุป ในระหว่างที่รอมาเรียนวิธีดูแลตัวเองในแค้มป์ RDBY ผมแนะนำว่าเมื่อถึงวันหมอเขานัดทั้งคลินิกเบาหวานและคลินิกหัวใจ ให้คุณกระมิดกระเมี้ยนปรึกษาหมอท่านหน่อยว่ายา Onglyza (saxagliptin) ที่คุณกำลังกินอยู่นี้ มันจะเป็นเหตุให้คุณเกิดหัวใจล้มเหลวจนต้องเข้านอนรพ.ซ้ำซากได้หรือเปล่า หารือว่าท่านมีความเห็นอย่างไร ซึ่งผมมั่นใจว่าเมื่อคุณปรึกษาด้วยประเด็นนี้ ท่านจะปรับยาของคุณเสียใหม่
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
บรรณานุกรม
1. The ACCORD Study Group. Long-term effects of intensive glucose lowering on cardiovascular outcomes. N Engl J Med 2011;364:818-828
2. Nissen SE, Wolski K. Effect of rosiglitazone on the risk of myocardial infarction and death from cardiovascular causes. N Engl J Med 2007;356:2457-2471[Erratum, N Engl J Med 2007;357:100.]
3. Home PD, Pocock SJ, Beck-Nielsen H, et al. Rosiglitazone evaluated for cardiovascular outcomes in oral agent combination therapy for type 2 diabetes (RECORD): a multicentre, randomised, open-label trial. Lancet 2009;373:2125-2135
4. Schernthaner G, Cahn A, Raz I. Is the Use of DPP-4 Inhibitors Associated With an Increased Risk for Heart Failure? Lessons From EXAMINE, SAVOR-TIMI 53, and TECOS. Diabetes Care 2016 Aug; 39(Supplement 2): S210-S218.
6. Kongwatcharapong J, Dilokthornsakul P, Nathisuwan S, Phrommintikul A, Chaiyakunapruk N. Effect of dipeptidyl peptidase-4 inhibitors on heart failure: a meta-analysis of randomized clinical trials. Int J Cardiol 2016;211:88–95CrossRefPubMedGoogle Scholar
7. Fitchett D, Zinman B, Wanner C, Lachin JM, Hantel S, Salsali A, Johansen OE, Woerle HJ, Inzucchi BE. The EMPA-REG OUTCOME® trial investigatorsHeart failure outcomes with empagliflozin in patients with type 2 diabetes at high cardiovascular risk: results of the EMPA-REG OUTCOME® trial. European Heart Journal 2016:37(19);1526–1534. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehv728
