ดีซ่าน..นิ่วในท่อน้ำดีเป็นปลายเหตุ ไม่ใช่ต้นเหตุ
เรียน คุณหมอสันต์
ขอเรียนปรึกษาเรื่องคุณพ่ออายุ 80 ปี สุขภาพภายนอกแข็งแรงดี สูง 155 cm. น้ำหนักเมื่อก่อน 60 กก. ปัจจุบันเหลือ 47 กก.
เมื่อปลายปีที่แล้ว มีอาการตาเหลือง ท้องอืด ทานข้าวไม่ลง น้ำหนักลดจนเหลือ 47 กก. ตรวจพบว่าเป็นนิ่วในถุงน้ำดีคุณหมอที่รักษาให้ใช้วิธีส่องกล้องคล้องนิ่ว แต่พบว่ามีเส้นเลือดโป่งพองในช่องท้องด้วย จึงต้องมารักษาเรื่องเส้นเลือดก่อนโดยการใส่ขดลวด หลังจากนั้นก็ทำ ERCP ส่องกล้องคล้องนิ่ว แต่เนื่องจากนิ่วมีขนาดใหญ่จำนวน 2 ก้อนจึงไม่สามารถคล้องนิ่วออกมาได้ แต่ได้ใส่ท่อพลาสติกไว้ในท่อน้ำดีแทน
เมื่อเดือนเมษายน ที่ผ่านมาได้เข้า CT scan พบว่านิ่วยังอยู่และพบว่ามีนิ่วก้อนเล็กอยู่ในท่อส่วนบน คุณหมอให้ความเห็นว่านิ่วไม่ได้เกิดจากถุงน้ำดีเนื่องจากถุงน้ำดีฝ่อไปแล้ว แต่ท่อน้ำดีสามารถสร้างนิ่วขึ้นมาได้เอง คุณหมอแจ้งการวางแผนแก้ไขในระยะยาวโดยการใช้วิธีผ่าตัดเปิดหน้าท้องและนำลำไส้เล็กทำบายพาสขึ้นมาต่อแถวช่วงท่อน้ำดีส่วนบน(อันนี้ไม่แน่ใจนะคะ) เพื่อหากเวลาเกิดนิ่วอีกก็จะได้ไหลลงไปในลำไส้เล็กเลย
นัดผ่าตัดกลางเดือนเมษา ผลปรากฎว่าทางการมีคำสั่งให้งดเว้นการผ่าตัดในช่วงโควิด คุณหมอจึงให้มาทำ ERCP เพื่อเปลี่ยนท่อพลาสติกแทนในช่วงต้นเดือนมิถุนายน.
ช่วงปลายเดือนมิถุนายน CT scan อีกครั้งพบว่านิ่วหายไปแล้ว แต่คุณหมอยังคงวางแผนเรื่องการผ่าตัดเปิดหน้าท้องในเดือนตุลาคม เพื่อในวันข้างหน้าหากมีนิ่วเกิดขึ้นจะได้ไม่มีปัญหา
อยากเรียนคุณหมอว่ากรณีนี้ ถ้าหากไม่ต้องการผ่าตัด (ป้องกันการเกิดนิ่วในระยะยาว) เพราะนิ่วไม่มีแล้ว ได้ไหมคะ ถ้าในอนาคตเกิดนิ่วและมีอาการค่อยไปรักษาแบบส่องกล้องเหมือนเดิมจะดีกว่าหรือไม่คะ (คือรักษาตามอาการ) ปัจจุบันคุณพ่อแข็งแรง ทานข้าวได้ปกติดี เดินทางไปไหนมาไหนด้วยรถเมล์ก็ได้ แต่ด้วยกังวลว่าอายุ 80 ปี หากต้องผ่าตัดเปิดหน้าท้อง อาจจะมีผลข้างเคียงตามมา
ซึ่งอาจมีผลในการใช้ชีวิตและการช่วยเหลือตนเองในอนาคตค่ะ
รบกวนคุณหมอสันต์ช่วยให้คำแนะนำและข้อคิดสำหรับเรื่องดังกล่าว
ขอขอบคุณคุณคุณหมอสันต์มากๆค่ะ
ขอแสดงความนับถือ
..............................................................................
ตอบครับ
คุณคิดอยู่ข้างเดียวว่าหมอท่านจะผ่าตัดเพื่อป้องกันการเกิดนิ่วในท่อน้ำดีขึ้นในอนาคต แต่ผมเดาเอาว่าหมอท่านจะผ่าตัดเพราะรากของปัญหาคือการอุดกั้นการไหลของน้ำดีในท่อน้ำดีที่เป็นเหตุให้คนไข้เกิดดีซ่านเมื่อหลายเดือนก่อนโน้นยังไม่ได้รับการแก้ไข ที่ทุกวันนี้ผู้ป่วยอยู่ได้โดยไม่มีดีซ่านนั้นเป็นเพราะมีสายระบายน้ำดีต่อเอาน้ำดีผ่านจุดอุดกั้นออกมาได้เป็นการชั่วคราว เมื่อน้ำดีไหลดี นิ่วก็สลายไปเองได้ ผมเดาเอาว่าหมอประเมินความเสี่ยงของการดึงสายระบายน้ำดีออกดื้อๆว่าจะทำไม่ได้เพราะขืนดึงออกดื้อๆก็จะเกิดดีซ่านอีก เพราะจุดที่น้ำดีจะติดขัดเป็นอาจิณนั้นอยู่ที่ประตูปากรูเปิดท่อน้ำดีต่อกับลำไส้ (sphinctor of Oddi) ซึ่งเท่าที่ผ่านมายังไม่ได้ทำอะไรในแง่ของการแก้ไขเลย หมอเขาจึงวางแผนตัดเอาลำไส้ท่อนที่มีปากรูเปิดท่อน้ำดีอยู่นี้ทิ้งไปเสียทั้งกระบิ แล้วลากเอาลำไส้ส่วนอื่นขึ้นไปรับน้ำดีตรงออกมาจากท่อน้ำดี (common bile duct) เลยให้รู้แล้วรู้รอด นี่ถือว่าเป็นมาตรฐานการผ่าตัดเพื่อแก้ไขการอุดกั้นการไหลของน้ำดีอย่างถาวร ทั้งนี้โดยไม่สนใจประเด็นที่ว่ามีหรือไม่มีนิ่วคาท่อน้ำดีอยู่ เพราะนิ่วนั้นเป็นปลายเหตุไม่ใช่ต้นเหตุ ทั้งนี้สัจจธรรมแห่งการเป็นนิ่วในท่อน้ำดีนี้มีอยู่ว่านิ่วในท่อน้ำดีจะไม่เกิดขึ้นหากน้ำดีไหลได้ดี
แต่หากมองจากมุมของผู้ป่วยที่อายุ 80 ซึ่งกำลังมีคุณภาพชีวิตในวัยชราแบบดีๆอยู่ก็ไม่อยากหาเรื่องเอามือไปซุกหีบให้ตัวเองเดือดร้อน ก็อาจคิดอีกแบบหนึ่งได้ ไม่มีใครว่าอะไร จากมุมมองของคนไข้นี้คุณมีทางเลือกสองทาง คือ (1) ทำผ่าตัดไปเสียตอนนี้ตามที่หมอเขาแนะนำ หรือ (2) ขอไม่ทำผ่าตัด โดยขอให้หมอดึงสายระบายน้ำดีออกแล้วค่อยมารอลุ้นว่าจะมีดีซ่านเกิดขึ้นอีกหรือไม่ ถ้าไม่มีดีซ่านผ่านไปห้าปีสิบปีก็ถือว่าดีไป จะได้ไม่ต้องทำผ่าตัดจนสิ้นอายุขัย แต่ถ้ามีดีซ่านเกิดซ้ำก็ค่อยมาผ่าตัด ซึ่งถึงตอนนั้นก็ต้องยอมรับว่าอาจจะต้องมาตั้งต้นสนามหลวงใหม่นะ คืออาจจะต้องมาใส่สายระบายน้ำดีให้หายดีซ่านหรือหายติดเชื้อก่อน แล้วจึงจะทำผ่าตัดได้
ทั้งสองทางเลือกนี้คุณจะเลือกทางไหนก็ได้ เอาที่คุณชอบ เลือกแล้วก็บอกหมอท่านไปว่าคุณจะเอาอย่างนี้ เพราะคุณเป็นผู้พูดคำสุดท้าย ไม่ใช่หมอ
ถามหมอสันต์ว่าถ้าหมอสันต์เป็นคนไข้จะเอาแบบไหน ตอบว่าผมในฐานะคนไข้ก็ต้องคุยกับคุณหมอผู้รักษาในเชิงลึกก่อนสิครับ ว่าท่านมีหลักฐานอะไรในใจจึงกลัวว่าหากถอดสายระบายน้ำดีแล้วจะเกิดดีซ่านซ้ำอีก หมอท่านส่องกล้องลงไปดู (ERCP) ด้วยตาตัวเองตั้งสองครั้งย่อมจะรู้ตื้นลึกหนาบางดีว่าตรงปากรูเปิดท่อน้ำดีนั้นสถานะการณ์มันเป็นอย่างไร ซึ่งผมแบ่งเป็นสามกรณี คือ
กรณีที่ 1. หากหมอบอกว่าตอนส่องกล้องลงไปตรงปากรูเปิดท่อน้ำดีมันโล่งโถงสะอาดสะอ้านยืดหยุ่นลื่นไหลสะดวกโยธินดี การทดลองลากสายระบายน้ำดีออกแล้วดูเชิงไปก่อนก็เป็นทางเลือกที่ดีที่สุดสำหรับผู้ป่วยอายุ 80 แล้ว
กรณีที่ 2. หากหมอบอกว่าตอนทำ ERCP เห็นตรงรูเปิดมันแย่มากมีร่องรอยของการอักเสบเรื้อรังหรือการอุดกั้นทางเดินน้ำดีมากชนิดที่กว่าจะผ่านกล้องส่องเข้าไปได้ต้องมีลุ้นดีแตก..คือกล้องทะลุท่อน้ำดี แบบนี้หากถอดสายระบายออกก็ยากที่น้ำดีจะไหลเองได้ การเดินหน้าผ่าตัดก็เป็นทางเลือกที่ดีกว่า
กรณีที่ 3. หากหมอบอกว่า..ไม่รุ แปลว่าตัวหมอเองก็ประเมินไม่ได้เหมือนกัน ผมในฐานะคนไข้ก็จะเลือกวิธีลองถอดท่อระบายน้ำดีออกแล้วลุ้นครับ เพราะเมื่อไม่มีข้อมูลก็แปลว่ามีความเป็นไปได้เปิดกว้างอยู่ทุกทิศทุกทาง และผมเองก็เป็นคนชอบลุ้น หากลุ้นแล้วเหลือง หมายความว่าถอดสายแล้วเป็นดีซ่านอีก ก็ค่อยซมซานกลับไปขอผ่าตัดกับหมอเขาใหม่ในภายหลัง ไม่เสียเหลี่ยมอะไร เพราะเราเป็นคนไข้จะไปมีเหลี่ยมอะไรกับหมอเขาละครับ
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
ขอเรียนปรึกษาเรื่องคุณพ่ออายุ 80 ปี สุขภาพภายนอกแข็งแรงดี สูง 155 cm. น้ำหนักเมื่อก่อน 60 กก. ปัจจุบันเหลือ 47 กก.
เมื่อปลายปีที่แล้ว มีอาการตาเหลือง ท้องอืด ทานข้าวไม่ลง น้ำหนักลดจนเหลือ 47 กก. ตรวจพบว่าเป็นนิ่วในถุงน้ำดีคุณหมอที่รักษาให้ใช้วิธีส่องกล้องคล้องนิ่ว แต่พบว่ามีเส้นเลือดโป่งพองในช่องท้องด้วย จึงต้องมารักษาเรื่องเส้นเลือดก่อนโดยการใส่ขดลวด หลังจากนั้นก็ทำ ERCP ส่องกล้องคล้องนิ่ว แต่เนื่องจากนิ่วมีขนาดใหญ่จำนวน 2 ก้อนจึงไม่สามารถคล้องนิ่วออกมาได้ แต่ได้ใส่ท่อพลาสติกไว้ในท่อน้ำดีแทน
เมื่อเดือนเมษายน ที่ผ่านมาได้เข้า CT scan พบว่านิ่วยังอยู่และพบว่ามีนิ่วก้อนเล็กอยู่ในท่อส่วนบน คุณหมอให้ความเห็นว่านิ่วไม่ได้เกิดจากถุงน้ำดีเนื่องจากถุงน้ำดีฝ่อไปแล้ว แต่ท่อน้ำดีสามารถสร้างนิ่วขึ้นมาได้เอง คุณหมอแจ้งการวางแผนแก้ไขในระยะยาวโดยการใช้วิธีผ่าตัดเปิดหน้าท้องและนำลำไส้เล็กทำบายพาสขึ้นมาต่อแถวช่วงท่อน้ำดีส่วนบน(อันนี้ไม่แน่ใจนะคะ) เพื่อหากเวลาเกิดนิ่วอีกก็จะได้ไหลลงไปในลำไส้เล็กเลย
นัดผ่าตัดกลางเดือนเมษา ผลปรากฎว่าทางการมีคำสั่งให้งดเว้นการผ่าตัดในช่วงโควิด คุณหมอจึงให้มาทำ ERCP เพื่อเปลี่ยนท่อพลาสติกแทนในช่วงต้นเดือนมิถุนายน.
ช่วงปลายเดือนมิถุนายน CT scan อีกครั้งพบว่านิ่วหายไปแล้ว แต่คุณหมอยังคงวางแผนเรื่องการผ่าตัดเปิดหน้าท้องในเดือนตุลาคม เพื่อในวันข้างหน้าหากมีนิ่วเกิดขึ้นจะได้ไม่มีปัญหา
อยากเรียนคุณหมอว่ากรณีนี้ ถ้าหากไม่ต้องการผ่าตัด (ป้องกันการเกิดนิ่วในระยะยาว) เพราะนิ่วไม่มีแล้ว ได้ไหมคะ ถ้าในอนาคตเกิดนิ่วและมีอาการค่อยไปรักษาแบบส่องกล้องเหมือนเดิมจะดีกว่าหรือไม่คะ (คือรักษาตามอาการ) ปัจจุบันคุณพ่อแข็งแรง ทานข้าวได้ปกติดี เดินทางไปไหนมาไหนด้วยรถเมล์ก็ได้ แต่ด้วยกังวลว่าอายุ 80 ปี หากต้องผ่าตัดเปิดหน้าท้อง อาจจะมีผลข้างเคียงตามมา
ซึ่งอาจมีผลในการใช้ชีวิตและการช่วยเหลือตนเองในอนาคตค่ะ
รบกวนคุณหมอสันต์ช่วยให้คำแนะนำและข้อคิดสำหรับเรื่องดังกล่าว
ขอขอบคุณคุณคุณหมอสันต์มากๆค่ะ
ขอแสดงความนับถือ
..............................................................................
ตอบครับ
คุณคิดอยู่ข้างเดียวว่าหมอท่านจะผ่าตัดเพื่อป้องกันการเกิดนิ่วในท่อน้ำดีขึ้นในอนาคต แต่ผมเดาเอาว่าหมอท่านจะผ่าตัดเพราะรากของปัญหาคือการอุดกั้นการไหลของน้ำดีในท่อน้ำดีที่เป็นเหตุให้คนไข้เกิดดีซ่านเมื่อหลายเดือนก่อนโน้นยังไม่ได้รับการแก้ไข ที่ทุกวันนี้ผู้ป่วยอยู่ได้โดยไม่มีดีซ่านนั้นเป็นเพราะมีสายระบายน้ำดีต่อเอาน้ำดีผ่านจุดอุดกั้นออกมาได้เป็นการชั่วคราว เมื่อน้ำดีไหลดี นิ่วก็สลายไปเองได้ ผมเดาเอาว่าหมอประเมินความเสี่ยงของการดึงสายระบายน้ำดีออกดื้อๆว่าจะทำไม่ได้เพราะขืนดึงออกดื้อๆก็จะเกิดดีซ่านอีก เพราะจุดที่น้ำดีจะติดขัดเป็นอาจิณนั้นอยู่ที่ประตูปากรูเปิดท่อน้ำดีต่อกับลำไส้ (sphinctor of Oddi) ซึ่งเท่าที่ผ่านมายังไม่ได้ทำอะไรในแง่ของการแก้ไขเลย หมอเขาจึงวางแผนตัดเอาลำไส้ท่อนที่มีปากรูเปิดท่อน้ำดีอยู่นี้ทิ้งไปเสียทั้งกระบิ แล้วลากเอาลำไส้ส่วนอื่นขึ้นไปรับน้ำดีตรงออกมาจากท่อน้ำดี (common bile duct) เลยให้รู้แล้วรู้รอด นี่ถือว่าเป็นมาตรฐานการผ่าตัดเพื่อแก้ไขการอุดกั้นการไหลของน้ำดีอย่างถาวร ทั้งนี้โดยไม่สนใจประเด็นที่ว่ามีหรือไม่มีนิ่วคาท่อน้ำดีอยู่ เพราะนิ่วนั้นเป็นปลายเหตุไม่ใช่ต้นเหตุ ทั้งนี้สัจจธรรมแห่งการเป็นนิ่วในท่อน้ำดีนี้มีอยู่ว่านิ่วในท่อน้ำดีจะไม่เกิดขึ้นหากน้ำดีไหลได้ดี
แต่หากมองจากมุมของผู้ป่วยที่อายุ 80 ซึ่งกำลังมีคุณภาพชีวิตในวัยชราแบบดีๆอยู่ก็ไม่อยากหาเรื่องเอามือไปซุกหีบให้ตัวเองเดือดร้อน ก็อาจคิดอีกแบบหนึ่งได้ ไม่มีใครว่าอะไร จากมุมมองของคนไข้นี้คุณมีทางเลือกสองทาง คือ (1) ทำผ่าตัดไปเสียตอนนี้ตามที่หมอเขาแนะนำ หรือ (2) ขอไม่ทำผ่าตัด โดยขอให้หมอดึงสายระบายน้ำดีออกแล้วค่อยมารอลุ้นว่าจะมีดีซ่านเกิดขึ้นอีกหรือไม่ ถ้าไม่มีดีซ่านผ่านไปห้าปีสิบปีก็ถือว่าดีไป จะได้ไม่ต้องทำผ่าตัดจนสิ้นอายุขัย แต่ถ้ามีดีซ่านเกิดซ้ำก็ค่อยมาผ่าตัด ซึ่งถึงตอนนั้นก็ต้องยอมรับว่าอาจจะต้องมาตั้งต้นสนามหลวงใหม่นะ คืออาจจะต้องมาใส่สายระบายน้ำดีให้หายดีซ่านหรือหายติดเชื้อก่อน แล้วจึงจะทำผ่าตัดได้
ทั้งสองทางเลือกนี้คุณจะเลือกทางไหนก็ได้ เอาที่คุณชอบ เลือกแล้วก็บอกหมอท่านไปว่าคุณจะเอาอย่างนี้ เพราะคุณเป็นผู้พูดคำสุดท้าย ไม่ใช่หมอ
ถามหมอสันต์ว่าถ้าหมอสันต์เป็นคนไข้จะเอาแบบไหน ตอบว่าผมในฐานะคนไข้ก็ต้องคุยกับคุณหมอผู้รักษาในเชิงลึกก่อนสิครับ ว่าท่านมีหลักฐานอะไรในใจจึงกลัวว่าหากถอดสายระบายน้ำดีแล้วจะเกิดดีซ่านซ้ำอีก หมอท่านส่องกล้องลงไปดู (ERCP) ด้วยตาตัวเองตั้งสองครั้งย่อมจะรู้ตื้นลึกหนาบางดีว่าตรงปากรูเปิดท่อน้ำดีนั้นสถานะการณ์มันเป็นอย่างไร ซึ่งผมแบ่งเป็นสามกรณี คือ
กรณีที่ 1. หากหมอบอกว่าตอนส่องกล้องลงไปตรงปากรูเปิดท่อน้ำดีมันโล่งโถงสะอาดสะอ้านยืดหยุ่นลื่นไหลสะดวกโยธินดี การทดลองลากสายระบายน้ำดีออกแล้วดูเชิงไปก่อนก็เป็นทางเลือกที่ดีที่สุดสำหรับผู้ป่วยอายุ 80 แล้ว
กรณีที่ 2. หากหมอบอกว่าตอนทำ ERCP เห็นตรงรูเปิดมันแย่มากมีร่องรอยของการอักเสบเรื้อรังหรือการอุดกั้นทางเดินน้ำดีมากชนิดที่กว่าจะผ่านกล้องส่องเข้าไปได้ต้องมีลุ้นดีแตก..คือกล้องทะลุท่อน้ำดี แบบนี้หากถอดสายระบายออกก็ยากที่น้ำดีจะไหลเองได้ การเดินหน้าผ่าตัดก็เป็นทางเลือกที่ดีกว่า
กรณีที่ 3. หากหมอบอกว่า..ไม่รุ แปลว่าตัวหมอเองก็ประเมินไม่ได้เหมือนกัน ผมในฐานะคนไข้ก็จะเลือกวิธีลองถอดท่อระบายน้ำดีออกแล้วลุ้นครับ เพราะเมื่อไม่มีข้อมูลก็แปลว่ามีความเป็นไปได้เปิดกว้างอยู่ทุกทิศทุกทาง และผมเองก็เป็นคนชอบลุ้น หากลุ้นแล้วเหลือง หมายความว่าถอดสายแล้วเป็นดีซ่านอีก ก็ค่อยซมซานกลับไปขอผ่าตัดกับหมอเขาใหม่ในภายหลัง ไม่เสียเหลี่ยมอะไร เพราะเราเป็นคนไข้จะไปมีเหลี่ยมอะไรกับหมอเขาละครับ
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
