Somogyi reaction ยิ่งพยายามเพิ่มยาลดน้ำตาล น้ำตาลยิ่งเด้งขึ้น
คุณหมอสันต์ที่เคารพ
ดิฉันอายุ 58 เป็นเบาหวานรักษากับหมอตามคลินิกเพราะขี้เกียจไปรอคิวที่โรงพยาบาล กินยา metformin 500 มก.วันละสองเม็ด ซึ่งก็คุมน้ำตาลได้ดี ระดับ 130 มาสามปีแล้ว เมื่อ 28 กค. ดิฉันไปตรวจสุขภาพประจำปี (ส่งผลมาพร้อมนี้) พบว่าน้ำตาลหลังอดอาหารขึ้นไปถึง 170 หมอที่คลินิก ... จึงเพิ่มยา Actos มาให้อีกหนึ่งตัว เมื่อกลับมากินยาใหม่ได้สองวันดิฉันรู้สึกไม่ค่อยดีแบบมึนๆงงๆสงสัยว่าน้ำตาลในเลือดจะต่ำเกินไป จึงไปหาหมอที่คลินิกข้างบ้านชื่อคลินิก .... หมอเจาะเลือดแล้วพบว่าน้ำตาลขึ้นไปถึง 200 หมอบอกว่าเบาหวานของดิฉันเป็นชนิดคุมยาก จึงได้เพิ่มยา Acarbos มาให้อีกตัวหนึ่ง ดิฉันไม่สบายใจเลยว่าทำไมเบาหวานของดิฉันคุมได้นิ่งมานานตั้งหลายปีแล้วทำไมอยู่ดีๆจึงเกิดคุมยากขึ้นมาทันที ดิฉันอ่านวิธีกินอาหารในบล็อกของคุณหมอพอสรุปได้ว่าจะต้องลดเนื้อสัตว์ลงและกินผักผลไม้ให้มากขึ้น ดิฉันตั้งใจว่าจะทดลองทำตามเพราะไม่อยากกินยามาก อยากถามคุณหมอว่านอกจากนี้มีอะไรที่ดิฉันควรทำอีกหรือเปล่า
ขอบพระคุณคุณหมอค่ะ
...................................................
ตอบครับ
ดูจากรายงานการตรวจสัญญาณชีพที่ส่งมาให้ คุณอยู่ในภาวะที่เรียกว่าระบบประสาทอัตโนมัติเอียงไปทางขาเร่ง (over sympathetic activities) ผมดูเอาจากการที่คุณมีอัตราการเต้นของหัวใจเร็ว หายใจเร็ว ทั้งๆที่ปริมาณเม็ดเลือดและฮอร์โมนต่อมไทรอยด์ก็ปกติดี คือระบบประสาทอัตโนมัติของคนเรานี้มีสองขา ขาเร่ง (sympathetic) กับขาหน่วง (parasympathetic) หน้าที่ของระบบประสาทอัตโนมัติคือควบคุมการทำงานของอวัยวะภายในทั้งหมด และบัญชาการสนองตอบต่อสิ่งคุกคามจากภายนอกทั้งมวล เมื่อใดก็ตามที่มีสิ่งคุกคามจากภายนอก ระบบนี้ก็จะเดินเครื่องขาเร่ง จะมีการผลิตฮอร์โมนบางตัวมากขึ้น เช่น epenephrine (adrenaline), glucagon, cortisol เรียกรวมๆว่าฮอร์โมนเครียด (stress hormones) ฮอร์โมนเหล่านี้จะยังผลให้ระดับน้ำตาลในเลือดสูงขึ้นทันที เป็นกลไกธรรมชาติที่จะให้มีพลังงานพร้อมรับมือกับภาวะฉุกเฉิน
ในกรณีของคุณซึ่งเบาหวานคุมได้ดีเรื่อยมา แล้วอยู่ๆน้ำตาลก็พรวดสูงขึ้น และผลการตรวจร่างกายบ่งชี้ว่าร่างกายกำลังถูกเร่งเครื่องอย่างนี้ สาเหตุที่น้ำตาลในเลือดสูงขึ้นก็คงไม่ใช่เรื่องอื่น น่าจะเป็นเรื่องความเครียดนี่เอง
พอคุณไปหาหมอ หมอเห็นน้ำตาลในเลือดสูงขึ้นก็ต้องเพิ่มยาเป็นธรรมดา แต่การเพิ่มยาในภาวะที่น้ำตาลสูงจากความเครียดเช่นนี้ มันมีโอกาสที่ยาจะไปทำให้เกิดน้ำตาลในเลือดต่ำลงมากเกินไปในบางขณะ ในช่วงที่น้ำตาลต่ำมากเกินไปนั้น ระบบประสาทอัตโนมัติจะรับรู้ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำว่ากำลังเกิดภาวะคุกคาม (stressor) ที่มากยิ่งขึ้นกว่าเดิม และจะยิ่งระดมปล่อยฮอร์โมนเพื่อเพิ่มน้ำตาลในเลือดให้มากขึ้นไปกว่าเดิมอีก น้ำตาลในเลือดก็ยิ่งกระฉูดขึ้นไปอีกทั้งๆที่เพิ่งเพิ่มยาไปแหม็บๆ เหมือนเป็นน้ำตาลบ้าคุมไม่ได้ ภาษาหมอเรียกภาวะนี้ว่า Somogyi reaction
ทางแก้คือ
ขั้นที่ 1. คุณต้องสงบประสาทของคุณลงไปก่อน หมายความว่าคลายเครียดซะก่อน ผมไม่รู้ว่ามันตั้งต้นด้วยคุณเผชิญความเครียดเรื่องอะไร อาจจะเป็นเรื่องทางใจ เช่นความคิดของคุณเอง หรือเรื่องทางกาย เช่นการอักเสบติดเชื้อในร่างกายเป็นต้น แต่ไม่ว่าเครียดจากเรื่องอะไร คุณสงบประสาทคุณลงไปเสียก่อน อย่างน้อยคุณคลายเครียดทางใจของคุณได้ด้วยการวางความคิด ด้วยวิธีคลายเครียดนานาที่ผมมักพูดไปแล้วบ่อยมาก คุณหาอ่านเอาได้ในบล็อกนี้
ขั้นที่ 2. คุณต้องกลับไปหาหมอของคุณใหม่ ขอให้เป็นหมอคนเดิมนะ อย่าย้ายหมอบ่อยหรือร่อนไปตามคลินิกอย่างที่เคยทำมา ไปเพื่อประเมินผลจริงๆของยาเบาหวานว่ามันพอดีหรือมากเกินไป โดยวิธีเล็งให้ได้เจาะเลือดคนละเวลากับครั้งก่อน สมมุติว่าครั้งก่อนคุณไปเจาะเลือดเอาตอนน้ำตาลเด้งขึ้น (ประมาณภายใน 6-8 ชม.หลังจากเหตุการณ์น้ำตาลต่ำ) คราวนี้ให้คุณเล็งเวลาให้ดีให้ได้เจาะเลือดประมาณเวลาที่เกิดน้ำตาลต่ำพอดี ผมหมายถึงตอนที่คุณมึนๆงงๆนั่นแหละ เพื่อให้เห็นภาพที่แท้จริงว่าขณะที่เป็นเวลาออกฤทธิ์เต็ม (peak action) ของยา ระดับน้ำตาลในเลือดเป็นอย่างไร คุณหมอของคุณจะได้ปรับยาให้คุณได้พอดีโดยไม่เกิดปรากฎการณ์ยิ่งปรับเพิ่มยาน้ำตาลยิ่งเด้งขึ้น
ขั้นที่ 3. คุณปรับดุลของแคลอรี่ขาเข้ากับขาออกให้มันได้ดุล หมายความว่าที่กินเข้าไปกับที่เผาผลาญได้ให้มันได้ดุลกันหน่อย ดูจากผลการตรวจสุขภาพน้ำหนักของคุณ 68 กก. เมื่อเทียบกับความสูง 157 ซม.ก็จัดว่าน้ำหนักเกินไปมากโขอยู่ ผมเดาเอาว่าคุณต้องมีพุงด้วย การรักษาเบาหวานในคนน้ำหนักเกินหรือมีพุงนี่ง่ายมากเลยนะ คุณทำไงก็ได้ให้คุณผอม แล้วเบาหวานมันจะหายเอง ไม่รู้จะทำไงคุณไปจ้างหมอฟันให้เขาเอาลวดเคียนฟันไม่ให้คุณอ้าปากเคี้ยวอาหารก็ได้ หิ..หิ พูดเล่น แต่ที่ว่าถ้าคุณผอมลงเบาหวานจะหายนั้นพูดจริง ดูพวกคนที่เขาไปลดความอ้วนด้วยการผ่าตัดมัดกระเพาะนั่นปะไร เบาหวานหายเป็นแถวๆ สำหรับคนอ้วนขอให้ผอมลงเสียอย่างไม่ว่าจะผอมด้วยเลห์หรือด้วยกล เบาหวานหายแน่นอน การปรับดุลของแคลอรี่ก็คือลดอาหารให้พลังงานลง ลดไขมันโดยเฉพาะอย่างยิ่งไขมันจากสัตว์ ลดเนื้อสัตว์โดยเฉพาะอย่างยิ่งเนื้อของสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนมและเนื้อที่ผ่านการปรับแต่งถนอมเช่นไส้กรอก เบคอน แฮม ซึ่งงานวิจัยในคนพบว่าสัมพันธ์กับการเป็นเบาหวานมากขึ้น เพิ่มอาหารเส้นใยเช่นพืชผักผลไม้ให้เยอะๆ นี่คือการลดการนำเข้าแคลอรี่ อีกด้านหนึ่งก็ออกกำลังกาย เล่นกล้าม นี่คือการเพิ่มการเผาผลาญ เพราะกล้ามเนื้อคือโรงงานเผาผลาญแคลอรี่ การมีกล้ามก็คือการเปิดเดินเครื่องโรงงานใหญ่ ก็จะเผาผลาญได้เร็วทันการนำเข้า แต่เป้าหมายที่แท้จริงคือต้องเผาผลาญให้ได้เร็วกว่าการนำเข้า คือให้ดุลแคลอรีเป็นลบ พุงจึงจะยุบ เบาหวานจึงจะหาย
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
ดิฉันอายุ 58 เป็นเบาหวานรักษากับหมอตามคลินิกเพราะขี้เกียจไปรอคิวที่โรงพยาบาล กินยา metformin 500 มก.วันละสองเม็ด ซึ่งก็คุมน้ำตาลได้ดี ระดับ 130 มาสามปีแล้ว เมื่อ 28 กค. ดิฉันไปตรวจสุขภาพประจำปี (ส่งผลมาพร้อมนี้) พบว่าน้ำตาลหลังอดอาหารขึ้นไปถึง 170 หมอที่คลินิก ... จึงเพิ่มยา Actos มาให้อีกหนึ่งตัว เมื่อกลับมากินยาใหม่ได้สองวันดิฉันรู้สึกไม่ค่อยดีแบบมึนๆงงๆสงสัยว่าน้ำตาลในเลือดจะต่ำเกินไป จึงไปหาหมอที่คลินิกข้างบ้านชื่อคลินิก .... หมอเจาะเลือดแล้วพบว่าน้ำตาลขึ้นไปถึง 200 หมอบอกว่าเบาหวานของดิฉันเป็นชนิดคุมยาก จึงได้เพิ่มยา Acarbos มาให้อีกตัวหนึ่ง ดิฉันไม่สบายใจเลยว่าทำไมเบาหวานของดิฉันคุมได้นิ่งมานานตั้งหลายปีแล้วทำไมอยู่ดีๆจึงเกิดคุมยากขึ้นมาทันที ดิฉันอ่านวิธีกินอาหารในบล็อกของคุณหมอพอสรุปได้ว่าจะต้องลดเนื้อสัตว์ลงและกินผักผลไม้ให้มากขึ้น ดิฉันตั้งใจว่าจะทดลองทำตามเพราะไม่อยากกินยามาก อยากถามคุณหมอว่านอกจากนี้มีอะไรที่ดิฉันควรทำอีกหรือเปล่า
ขอบพระคุณคุณหมอค่ะ
...................................................
ตอบครับ
ดูจากรายงานการตรวจสัญญาณชีพที่ส่งมาให้ คุณอยู่ในภาวะที่เรียกว่าระบบประสาทอัตโนมัติเอียงไปทางขาเร่ง (over sympathetic activities) ผมดูเอาจากการที่คุณมีอัตราการเต้นของหัวใจเร็ว หายใจเร็ว ทั้งๆที่ปริมาณเม็ดเลือดและฮอร์โมนต่อมไทรอยด์ก็ปกติดี คือระบบประสาทอัตโนมัติของคนเรานี้มีสองขา ขาเร่ง (sympathetic) กับขาหน่วง (parasympathetic) หน้าที่ของระบบประสาทอัตโนมัติคือควบคุมการทำงานของอวัยวะภายในทั้งหมด และบัญชาการสนองตอบต่อสิ่งคุกคามจากภายนอกทั้งมวล เมื่อใดก็ตามที่มีสิ่งคุกคามจากภายนอก ระบบนี้ก็จะเดินเครื่องขาเร่ง จะมีการผลิตฮอร์โมนบางตัวมากขึ้น เช่น epenephrine (adrenaline), glucagon, cortisol เรียกรวมๆว่าฮอร์โมนเครียด (stress hormones) ฮอร์โมนเหล่านี้จะยังผลให้ระดับน้ำตาลในเลือดสูงขึ้นทันที เป็นกลไกธรรมชาติที่จะให้มีพลังงานพร้อมรับมือกับภาวะฉุกเฉิน
ในกรณีของคุณซึ่งเบาหวานคุมได้ดีเรื่อยมา แล้วอยู่ๆน้ำตาลก็พรวดสูงขึ้น และผลการตรวจร่างกายบ่งชี้ว่าร่างกายกำลังถูกเร่งเครื่องอย่างนี้ สาเหตุที่น้ำตาลในเลือดสูงขึ้นก็คงไม่ใช่เรื่องอื่น น่าจะเป็นเรื่องความเครียดนี่เอง
พอคุณไปหาหมอ หมอเห็นน้ำตาลในเลือดสูงขึ้นก็ต้องเพิ่มยาเป็นธรรมดา แต่การเพิ่มยาในภาวะที่น้ำตาลสูงจากความเครียดเช่นนี้ มันมีโอกาสที่ยาจะไปทำให้เกิดน้ำตาลในเลือดต่ำลงมากเกินไปในบางขณะ ในช่วงที่น้ำตาลต่ำมากเกินไปนั้น ระบบประสาทอัตโนมัติจะรับรู้ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำว่ากำลังเกิดภาวะคุกคาม (stressor) ที่มากยิ่งขึ้นกว่าเดิม และจะยิ่งระดมปล่อยฮอร์โมนเพื่อเพิ่มน้ำตาลในเลือดให้มากขึ้นไปกว่าเดิมอีก น้ำตาลในเลือดก็ยิ่งกระฉูดขึ้นไปอีกทั้งๆที่เพิ่งเพิ่มยาไปแหม็บๆ เหมือนเป็นน้ำตาลบ้าคุมไม่ได้ ภาษาหมอเรียกภาวะนี้ว่า Somogyi reaction
ทางแก้คือ
ขั้นที่ 1. คุณต้องสงบประสาทของคุณลงไปก่อน หมายความว่าคลายเครียดซะก่อน ผมไม่รู้ว่ามันตั้งต้นด้วยคุณเผชิญความเครียดเรื่องอะไร อาจจะเป็นเรื่องทางใจ เช่นความคิดของคุณเอง หรือเรื่องทางกาย เช่นการอักเสบติดเชื้อในร่างกายเป็นต้น แต่ไม่ว่าเครียดจากเรื่องอะไร คุณสงบประสาทคุณลงไปเสียก่อน อย่างน้อยคุณคลายเครียดทางใจของคุณได้ด้วยการวางความคิด ด้วยวิธีคลายเครียดนานาที่ผมมักพูดไปแล้วบ่อยมาก คุณหาอ่านเอาได้ในบล็อกนี้
ขั้นที่ 2. คุณต้องกลับไปหาหมอของคุณใหม่ ขอให้เป็นหมอคนเดิมนะ อย่าย้ายหมอบ่อยหรือร่อนไปตามคลินิกอย่างที่เคยทำมา ไปเพื่อประเมินผลจริงๆของยาเบาหวานว่ามันพอดีหรือมากเกินไป โดยวิธีเล็งให้ได้เจาะเลือดคนละเวลากับครั้งก่อน สมมุติว่าครั้งก่อนคุณไปเจาะเลือดเอาตอนน้ำตาลเด้งขึ้น (ประมาณภายใน 6-8 ชม.หลังจากเหตุการณ์น้ำตาลต่ำ) คราวนี้ให้คุณเล็งเวลาให้ดีให้ได้เจาะเลือดประมาณเวลาที่เกิดน้ำตาลต่ำพอดี ผมหมายถึงตอนที่คุณมึนๆงงๆนั่นแหละ เพื่อให้เห็นภาพที่แท้จริงว่าขณะที่เป็นเวลาออกฤทธิ์เต็ม (peak action) ของยา ระดับน้ำตาลในเลือดเป็นอย่างไร คุณหมอของคุณจะได้ปรับยาให้คุณได้พอดีโดยไม่เกิดปรากฎการณ์ยิ่งปรับเพิ่มยาน้ำตาลยิ่งเด้งขึ้น
ขั้นที่ 3. คุณปรับดุลของแคลอรี่ขาเข้ากับขาออกให้มันได้ดุล หมายความว่าที่กินเข้าไปกับที่เผาผลาญได้ให้มันได้ดุลกันหน่อย ดูจากผลการตรวจสุขภาพน้ำหนักของคุณ 68 กก. เมื่อเทียบกับความสูง 157 ซม.ก็จัดว่าน้ำหนักเกินไปมากโขอยู่ ผมเดาเอาว่าคุณต้องมีพุงด้วย การรักษาเบาหวานในคนน้ำหนักเกินหรือมีพุงนี่ง่ายมากเลยนะ คุณทำไงก็ได้ให้คุณผอม แล้วเบาหวานมันจะหายเอง ไม่รู้จะทำไงคุณไปจ้างหมอฟันให้เขาเอาลวดเคียนฟันไม่ให้คุณอ้าปากเคี้ยวอาหารก็ได้ หิ..หิ พูดเล่น แต่ที่ว่าถ้าคุณผอมลงเบาหวานจะหายนั้นพูดจริง ดูพวกคนที่เขาไปลดความอ้วนด้วยการผ่าตัดมัดกระเพาะนั่นปะไร เบาหวานหายเป็นแถวๆ สำหรับคนอ้วนขอให้ผอมลงเสียอย่างไม่ว่าจะผอมด้วยเลห์หรือด้วยกล เบาหวานหายแน่นอน การปรับดุลของแคลอรี่ก็คือลดอาหารให้พลังงานลง ลดไขมันโดยเฉพาะอย่างยิ่งไขมันจากสัตว์ ลดเนื้อสัตว์โดยเฉพาะอย่างยิ่งเนื้อของสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนมและเนื้อที่ผ่านการปรับแต่งถนอมเช่นไส้กรอก เบคอน แฮม ซึ่งงานวิจัยในคนพบว่าสัมพันธ์กับการเป็นเบาหวานมากขึ้น เพิ่มอาหารเส้นใยเช่นพืชผักผลไม้ให้เยอะๆ นี่คือการลดการนำเข้าแคลอรี่ อีกด้านหนึ่งก็ออกกำลังกาย เล่นกล้าม นี่คือการเพิ่มการเผาผลาญ เพราะกล้ามเนื้อคือโรงงานเผาผลาญแคลอรี่ การมีกล้ามก็คือการเปิดเดินเครื่องโรงงานใหญ่ ก็จะเผาผลาญได้เร็วทันการนำเข้า แต่เป้าหมายที่แท้จริงคือต้องเผาผลาญให้ได้เร็วกว่าการนำเข้า คือให้ดุลแคลอรีเป็นลบ พุงจึงจะยุบ เบาหวานจึงจะหาย
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
