แพทย์หนุ่มไปเมืองนอกเมืองนากลับมาแล้วท้อถอย

ผมเป็นแพทย์ใช้ทุนอยู่โรงพยาบาลติดชายแดนทางภาคเหนือครับ ช่วงนี้ผมกำลังตัดสิ้นใจกลับไปศึกษาต่อ Residency แต่ยังไม่แน่ใจว่าแผนกไหนดี และควรวางแผนตัวเองอย่างไรครับ ช่วงหลายเดือนที่ผ่านมา ผมได้มีโอกาสไปประชุมวิชาการหลายที่ ไปแลกเปลี่ยนที่โรงพยาบาลในสหรัฐอเมริกาและญี่ปุ่นมาสามแห่งครับ ผมได้เรียนรู้ว่า แค่ผมจบมาไม่กี่ปี ความรู้ นวัตกรรมทางการแพทย์เปลี่ยนไปอย่างมาก แต่หลายๆ อย่างที่ผมได้เรียนรู้ใหม่ๆ กลับไม่ได้มีโอกาสมาใช้เท่าไร ตัวอย่างเช่น ที่บนดอยที่ผมทำงาน มีคนไข้เป็นวัณโรคเยอะมาก แต่ รพ. ไม่มีงบประมาณเพียงพอในการส่งตรวจเชื้อดื้อยา หรือ pcr  ต่างๆ
หรือเคสที่เป็นโรคถุงลมโป่งพอง/หลอดลมอักเสบอยู่เดิม การวินิจฉัยด้วยการเอกซเรย์ปอดไม่แม่นยำมากนัก แต่หากเลือกส่ง ct scan ก็จะทำให้โรงพยาบาลขาดทุนพอสมควร สุดท้าย คนที่ได้รับความเดือดร้อนคือผมที่เริ่มหมดไฟ อุตส่าห์นั่งอ่านหาความรู้ใหม่ๆ แต่ไม่ได้มีโอกาสได้ใช้ และคนไข้หลายคนกว่าจะได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นวัณโรคดื้อยาหรือมะเร็งปอด ก็ล่าช้าครับ

ผมได้อ่านบทความอาจารย์ถึงที่ อาจารย์เคยเล่าว่า อาจารย์ได้เป็นส่วนหนึ่งในการผลักดัน นโยบายหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า แต่ด้วยงบรายหัวนี้ที่รัฐบาลให้เพียง 3,000 - 5,000 บาท/หัว มันก็ไม่น่าเพียงพอที่เราจะให้การรักษาการแพทย์ตามที่วิทยาการความรู้การแพทย์ก้าวหน้า ทั้งการตรวจยีน การตรวจรังสีวิทยาใหม่ๆ รวมถึงยาใหม่ๆ ก็ล้วนมีราคาแพง ที่ไม่ระบบประกันสุขภาพไม่น่าจะจ่ายไหว
ประกอบกับ ช่วงปีที่ผ่านมา ผมเห็น หลากหลายองค์กรในประเทศและในโลกต่างปรับตัวจาก technology and digital disruption มากมาย แต่โรงพยาบาลและหน่วยงานสาธารณสุขในต่างจังหวัดที่ผมทำงานอยู่ ยังไม่ได้ปรับตัวใดๆ วันนี้คนไข้เราค่อนข้างเยอะ ทีมสหวิชาชีพก็ยังให้การรักษาแบบเดิมๆ ไปเรื่อยๆ แล้วในอนาคตข้างหน้า การแพทย์ไทย โดยเฉพาะระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้า จะเดินต่อไปอย่างไร เมื่อเทคโนโลยีการแพทย์มีแม่นยำมากขึ้น แต่ราคาแพง แต่เราก็เพิกเฉยไม่นำมาใช้ เพราะราคาแพง

ผมจึงมีคำถามกับตัวเองครับว่า ถ้าผมจะไปเรียนต่อ ผมควรวางแผนชีวิตตัวเองอย่างไร และกำหนดเป้าหมายในการพัฒนาตนเองอย่างไร
ขอบคุณครับ

......................................................

ตอบครับ

     ขออนุญาตหยิบจดหมายของหมอน้อยชายแดนขึ้นมาตอบ ท่านผู้อ่านขาประจำที่อยากจะอ่านเรื่องโรคอาจจะข้ามบทความนี้ไปก่อนก็ได้นะ หมอสันต์จำเป็นต้องตอบจดหมายน้องๆแพทย์รุ่นหลัง มีสาระบ้างไม่มีสาระบ้างตอบหมด เพราะสมัยตัวเองเป็นหมอหนุ่มๆเคยพยายามถามหมอรุ่นเก่าๆไม่มีใครยอมแชร์ประสบการณ์หรือช่วยไขข้อข้องใจอะไรให้เลย มีแต่หัวเราะหึ..หึแล้วว่าเอ็งจะตรัสรู้เอง เมื่อตัวเองมาเป็นหมอแก่ หมอหนุ่มๆสาวๆเขาข้องใจอะไรในชีวิตผมตอบให้เขาหมด เป็นการชดเชยเมื่อผมอายุเท่าพวกเขาผมอยากได้คำแนะนำจากรุ่นพี่แต่ไม่เคยได้

     ประเด็นที่ 1. ไปเห็นเมืองนอกเมืองนา กลับมาแล้วท้อถอย เพราะเราไม่มีเครื่องมือดีๆให้ทำงานหนุกๆอย่างเขา การได้ไปเห็นเมืองนอกเมืองนาเป็นของดีนะ แต่การเห็นของดีแล้วกลับมาท้อถอยเป็นการเห็นอย่างไม่เป็นมวย ผมจะเล่าเรื่องจริงให้ฟังนะ สมัยผมเป็นแพทย์ประจำบ้านอยู่เมืองนอก นอกจากหมอฝรั่งแล้วยังมีหมอกะเหรี่ยงหลายชาติหลายภาษาเป็นแพทย์ประจำบ้านรุ่นเดียวกัน คนหนึ่งฉลาดปราดเปรื่องมากเป็นคนอินเดียมาจากแคว้นพิหารซึ่งเขาบอกว่าเป็นถิ่นของคนจนในบรรดาคนจน คือจนมากว่าง้้นเหอะ ตอนเป็นแพทย์ประจำบ้านเราก็เรียนเทคโนโลยีใหม่ๆเหมือนกัน สมัยนั้นการค้นพบใหม่ๆของวงการผ่าตัดหัวใจคือการใช้เครื่องหัวใจและปอดเทียมช่วยรักษาชีวิตผู้ป่วยหนักที่รอผ่าตัดเปลี่ยนหัวใจ เรียกว่าเครื่อง ECMO ผมกลับมาก็ดิ้นรนขวานขวายจนมีเครื่อง ECMO ใช้แบบฝรั่งเขาบ้าง กลับมาทำงานเมืองไทยผ่านไปหลายปีมีโอกาสได้เจอกันกับเพื่อนเก่าที่เป็นหมออินเดีย เรารำลึกความหลังกันสนุกสนาน โดยเฉพาะอย่างยิ่งทุกวันอาทิตย์ที่เราเวียนเทียนไปกินบาร์บีคิวดื่มไวน์กันที่บ้านพวกเรากันเองแบบผลัดกันเป็นเจ้าภาพ เมียๆก็เม้าท์กันไป ลูกๆก็เล่นกันไปแบบสนามเด็กเล่นนานาชาติ พวกเราดื่มไวน์เมาได้ที่แล้วก็นินทานายทำท่าล้อเลียนนายเป็นที่สนุกสนาน คุยเรื่องอดีตพอหอมปากหอมคอแล้วก็หันมาถามข่าวคราวว่าคุณกลับประเทศตัวเองแล้วทำอะไรบ้าง ผมก็เล่าว่าผมพยามใช้ ECMO ยื้อคนไข้เพื่อให้ได้ทำผ่าตัดเปลี่ยนหัวใจมากขึ้น เล่าด้วยความภาคภูมิใจว่าข้าได้เล่นของแพง แล้วผมก็ถามหมอแขกบ้าง หมอแขกเล่าว่าเขาพัฒนาการผ่าตัดบายพาสโดยใช่ไหมเย็บเส้นเดียว คือปกติในการทำผ่าตัดบายพาส (CABG) เราจะบายพาสหลอดเลือดคราวละสี่เส้นบ้าง ห้าเส้นบ้าง อย่างน้อยก็สามเส้น ต่อบายพาสหลอดเลือดหนึ่งเส้นก็แน่นอนต้องใช้ไหมเย็บหนึ่งเส้น การพัฒนาเทคนิคให้ใช้ไหมเย็บเส้นเดียวเย็บได้หมดในการต่อหลอดเลือดสี่ห้าเส้นอาจจะไม่ใช้เรื่องไฮเทคอะไร แต่มันประหยัดเงินของชาติที่ยากจนอยู่ได้มหาศาลเพราะไหมเย็บในงานผ่าตัดหัวใจสมัยนั้นชื่อ Prolene มันราคาแพงมาก คุณหมอเห็นความแตกต่างระหว่างผมก้บหมอแขกไหม ผมไปอยู่กับฝรั่ง เรียนรู้วิธีของฝรั่ง ฝรั่งทำอะไร ผมเอามาทำตามในลักษณะเลียนแบบ ภาคภูมิใจว่าได้เล่นของแพง โดยบ้านเมืองต้องจ่ายเงินมากขึ้น แต่หมอแขกไปอยู่กับฝรั่ง เรียนรู้วิธีของฝรั่ง แต่กลับมาแล้วเอาวิธีของฝรั่งเป็นแค่พื้นฐานมาประยุกต์สร้างวิธีของตัวเองขึ้นมาเพื่อตอบโจทย์ที่ทำงานของตัวเองได้ตรงๆเหน่งๆ คุณหมอคิดว่าผมกับหมอแขกใครเจ๋งกว่ากันละ

     ความรู้เรื่องการวินิจฉัยวัณโรคด้วยการตรวจยีน (polymerase chain reaction - PCR) ก็ดี เรื่องการใช้ imaging ดีๆอย่าง CT เพื่อเพิ่มความแม่นยำในการวินิจฉัยถุงลมโป่งพองก็ดี มันเป็นความรู้ที่ดีนะ เป็นของดี ไม่ใช่ของไม่ดี แต่เมื่อเราเรียนมาแล้ว และเราสามารถเอาความรู้นั้นมาประยุกต์พัฒนางานของเราในบริบทหรือสิ่งแวดล้อมที่ออกจะล้าหลังที่เราเผชิญอยู่ได้นะโดยไม่ต้องใช้เงินซื้อเทคโนโลยีมากๆตามเขาเสมอไป

     ยกตัวอย่างเรื่องการวินิจฉัยวัณโรค หมอชายแดนมีอาวุธจำกัดคือ (1) ภาพเอ็กซเรย์ปอด (2) การย้อมเสมหะ (3) การส่งเชื้อไปเพาะเชื้อซึ่งใช้เวลานานเกินไป รพ.ชายแดนไม่มีเงินซื้อเครื่องตรวจ PCR แต่ผมทราบว่าเดี๋ยวนี้กรมวิทย์ฯได้พัฒนาวิธีตรวจยีนวัณโรคแต่ไม่ใช้เครื่องตรวจแบบ PCR ไปใช้เทคนิคเรียกว่า TB-LAMP แทน  ผมเคยอ่านผลงานวิจัยที่ทำกับคนไข้จริงที่อุบล ความไวและความจำเพาะไม่ต่างจาก PCR เลยนะ ราคาก็ถูกใช้ที่รพ.อำเภอได้เลย แล้วใช้เวลาตรวจแค่สองสามชั่วโมง ตรงนี้ก็เป็นโอกาสให้สร้างสรรค์ได้ คุณหมอก็ทำวิจัยรักษาวัณโรคโดยวินิจฉัยจาก TB-LAMP แล้วส่งเพาะเชื้อแล้วรายงานผลออกมาว่าในรพ.ชายแดนไกลๆอย่างนั้นสามารถวินิจฉัยได้เร็วและแม่นยำเท่า PCR จริงหรือเปล่า นี่เป็นตัวอย่างของการเปลี่ยนมุมไปเล่นกับความท้าทายในบริบทที่เราถูกมัดมือชก

     ถึงความทันสมัยของเครื่องมือวินิจฉัยด้วยภาพอย่าง CT ก็เช่นกัน สมัยหนึ่งราวสิบห้าปีมาแล้ว ผมรับเชิญไปสอนที่มหาวิทยาลัยแพทย์แห่งหนึ่งที่ไต้หวัน รู้สึกว่าจะชื่อ "หร่งจน" เขาพาผมไปเดินทัวร์ เฉพาะห้องฉุกเฉิน (ER) ของรพ.แห่งนี้ห้องเดียว มีเครื่อง CT เจ็ดเครื่อง ไม่ต้องพูดว่าทั้งโรงพยาบาลมันจะมีกี่สิบเครื่อง แต่คุณหมอคิดว่าแพทย์ประจำบ้านอีอาร์ที่ไต้หวันจะเก่งกว่าแพทย์ประจำบ้านอีอาร์.ไทยที่ไม่มีเครื่องซีที.สักเครื่องเดียวหรือไม่ คำตอบคุณหมอก็คงรู้ ไม่อย่างแน่นอน ความท้าทายในงานอาชีพ มันขึ้นอยู่กับเราเลือกพลิกใช้ประโยชน์จากบริบทที่เรามีอยู่เป็นอยู่ ไม่ใช่ว่าไปเห็นที่เขารวยกว่าเราดีกว่าเราแล้วกลับมาเซ็งเลิกอาชีพไปขายเต้าฮวย

     สมมุติว่าคุณหมออึดอัดขัดข้องว่าไม่มี CT เพื่อจะวินิจฉัยโรคถุงลมโป่งพองได้แม่นยำ แต่การไม่มีมันก็เปิดโอกาสให้เปลี่ยนมุมเล่นได้นี่ คุณหมอก็รู้อยู่แล้วว่าโรคในกลุ่มทางเดินลมหายใจอุดกั้นเรื้อรังความสำคัญอยู่ที่การจัดการโรคมากกว่าความแม่นยำในการวินิจฉัยโรค และการจัดการโรคในกลุ่มนี้ความสำคัญอยู่ที่ส่วนที่คนไข้จะเป็นคนทำ ไม่ใช่ส่วนที่หมอจะเป็นคนทำ เราก็เปลี่ยนมุมไปเล่นกับการจัดการโรคในเชิงสร้างโปรแกรมส่งเสริมสุขภาพ อาหาร การออกกำล้งกาย การทำการฟื้นฟูโดยเอาคนไข้เป็นพระเอกหรือเป็นผู้ทำ ทำโปรแกรมนี้ตั้งแต่เมื่อวินิจฉัยแบบเดาเอา (provisional Dx) แล้ว ก็จะได้ข้อมูลไปสู่การเรียนรู้ใหม่ว่าการรีบจัดการโรคตั้งแต่ยังวินิจฉัยจริงไม่ได้ โหลงโจ้งแล้วผลมันจะดีกว่าใช้ต้นทุนต่ำกว่าการรอการวินิจฉัยขั้นสุดท้ายให้ได้แล้วค่อยลงมือรักษาแบบที่เคยทำกันมาหรือเปล่า..เป็นต้น

     ประเด็นที่ 2. ระบบสามสิบบาท ถามว่าระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้า (สามสิบบาท) มีงบค่าใช้จ่ายรายหัวต่ำระดับ 3,000-5,000 บาท มันไม่พอแหงๆ แล้วจะยังไงต่อละครับ แล้วจะยังไงต่อ หรือ What next? เป็นสูตรสำเร็จของการหนีชีวิตในปัจจุบันไปอยู่ในอนาคตนะครับ คุณหมอจะเผลอทำราชการไปจนถึงเกษียณโดยไม่ได้ทำงานจริงๆเลยถ้าเอาแต่ถามว่า What next? หากอยากมีความสุขกับการทำงานให้หามุมสร้างสรรค์ทำสิ่งใหม่ๆขึ้นมาจากสิ่งที่เรามีในระบบปัจจุบันนี้แหละ ให้คุณหมออยู่กับ What is อย่าไปรอ What should be

     พูดถึงระบบสามสิบบาท สมัยที่ระบบนี้คลอดออกมาใหม่ๆคนในวงการแพทย์ส่วนใหญ่เดาว่าคงไปได้ไม่กี่ปีก็ล่ม แต่นี่มันก็อยู่มาได้ 18 ปีแล้วนะ แน่นอนว่ามันมีจุดบกพร่องโดยเฉพาะในประเด็นที่มาของเงินที่จะนำมาหล่อเลี้ยงระบบ แต่คนที่มีหน้าที่เกี่ยวข้องเช่นนักการเมืองผมคิดว่าเขาก็กำลังหาทางแก้ไขกันอยู่ แต่คุณหมออย่าไปชะเง้อคอรอคอยให้ระบบมันดีกว่านี้ก่อนเลย ลงมือสร้างสรรค์สิ่งดีๆในระบบที่มีอยู่นี่แหละ..เชื่อผม ส่วนตัวระบบสามสิบบาทนั้นถ้าคุณหมอเป็นห่วงผมรับประกันด้วยการเดาเอาว่าไม่ล่มแน่ เหตุผลของผมก็เพราะโรคใหญ่ๆสมัยนี้หากไม่นับโรคติดเชื้ออย่างวัณโรคและโรคเอดส์แล้ว โรคใหญ่ๆสมัยนี้ไม่ต้องมีเครื่องมือวินิจฉัยราคาแพงๆหรือยาราคาแพงๆอัตราตายก็ไม่ได้สูงกว่าการมีเครื่องมือแพงหรือยาแพง ยิ่งไปกว่านั้นหากรู้จักเลือกใช้ของถูกที่ดีอย่างเช่นการส่งเสริมสุขภาพ เปลี่ยนอาหาร เริ่มการออกกำลังกาย อัตราตายกลับจะลดลงมากกว่าใช้เครื่องมือแพงๆใช้ยาแพงๆเสียอีก เพราะฉะนั้นผมรับประกันว่าหากยึดเอาอัตราตายปัจจุบันเป็นมาตรฐานแล้ว ระบบสามสิบบาทยังไงก็ไม่ทำให้อัตราตายสูงขึ้นไปมากกว่านี้และจะไม่เจ๊งด้วย

     ประเด็นที่ 3. คุณหมอกังวลว่าเราล้าหลังเรื่องเทคโนโลยีข้อมูลข่าวสาร ที่คุณหมอใช้คำว่า technology disruption ซึ่งคงหมายถึงการใช้เทคโนโลยีก่อการเปลี่ยนแปลงครั้งใหญ่ เทคโนโลยีข้อมูลจะใช้ได้ประโยชน์สูงสุดที่โรงพยาบาลชุมชนและโรงพยาบาลชายแดนนะ ก็คือที่คุณหมออยู่นั่นแหละ คุณหมอบอกว่าทีมสหสาขาวิชาชีพก็ยังทำงานแบบเดิมๆไปเรื่อยๆ แต่ว่าคนที่จะก่อการเปลี่ยนแปลงการใช้เทคโนโลยีข้อมูลข่าวสารก็คือทีมสหสาขาวิชาชีพของคุณหมอนี่แหละ ถ้าคนในทีมของคุณหมอเองไม่ยอมเปลี่ยนแล้วการเปลี่ยนแปลงเพื่อใช้เทคโนโลยีข้อมูลจะเริ่มตรงไหนละครับ แล้วเทคโนโลยีข้อมูลเดี๋ยวนี้ก็พร้อมใช้ซะจน lay man แทบทุกคนหยิบมาใช้ได้เลยถ้าอยากจะใช้อย่าว่าแต่เป็นนักวิชาชีพอย่างหมอหรือทีมสหสาขาวิชาชีพเลย ในระดับการแบ็คอัพจากส่วนกลางนั้นรายละเอียดผมไม่ทราบ แต่เมื่อปีกลายผมได้ฟังข่าวว่าปลัดกระทรวงสธ.แถลงข่าวถึงการเปิดบริการให้คนไข้ทั่วไปทุกคนมีฐานข้อมูลเวชระเบียนของตัวเองบนอินเตอร์เน็ทและเปิดให้คนไข้เข้าถึงข้อมูลของตัวเองได้และแชร์ข้อมูลนี้กับรพ.ทั่วประเทศได้ แสดงว่าส่วนกลางก็มองเห็นภาพใหญ่และกำลังกรุยทางอยู่ แต่การจะเริ่มงานนี้ไม่ต้องรอระบบใหญ่ของส่วนกลาง ผมเองใช้เทคโนโลยีข้อมูลข่าวสารแบบง่ายๆเช่นโทรศัทพ์มือถือ ไลน์ และฐานข้อมูลบนอินเตอร์เน็ททำงานและทำวิจัยด้าน FamMed มานานนับสิบปีแล้ว ไม่ต้องรอใคร ดังนั้นมันก็เหลือแต่ "ทีมสหสาขาวิชาชีพ" ของคุณหมอนั่นแหละครับ ว่าเมื่อไหร่ลงมือใช้เทคโนโลยีข้อมูลข่าวสารเสียที ถ้าระดับทีมสหสาขาวิชาชีพไม่เริ่มลงมือ แล้วคุณหมอว่ามันจะเกิดการเปลี่ยนแปลงแบบ disruptive ได้ยังไงละครับ จะรอให้ลุงตู่ 4.0 ทำให้หรือ (อุ๊บ..ขอโทษ เผลอล้อเลียน)

     ประเด็นที่ 4. อนาคตของคุณหมอ จะเรียนอะไร จะทำอะไรดี ตอบว่ามันขึ้นอยู่กับคุณหมอจะเอาอะไรเป็นเป้าหมายชีวิตของตัวเอง ตอนนี้คุณหมอมาอยู่ตรงทางสองแพร่ง

     เส้นทางที่ 1. คือถ้าคุณหมอจะเอาสถานะการณ์ข้างนอกตัวเป็นเป้าหมายชีวิต เช่น การได้เป็นผู้เชี่ยวชาญสาขานั้นสาขานี้ การมีรายได้สูงโดยไม่ต้องเหนื่อยมาก การมีชื่อเสียง มีเกียรติ มียศ ฐา บรรดาศักดิ์ ตำแหน่งทางบริหาร ตำแหน่งทางวิชาการ ได้รับการยอมรับ ได้รับความเคารพนับถือ มีเทคโนโลยีทางการแพทย์ใช้อย่างสะใจ ฯลฯ ถ้าจะไปทางนี้ผมบอกล่วงหน้าก่อนว่าคุณหมอต้องเผื่อความผิดหวังในชีวิตไว้แยะๆนะครับ เพราะเป้าหมายนอกตัวเหล่านี้มันมีปัจจัยร่วมกำหนดเป็นร้อยๆปัจจัยขึ้นไป โดยที่ส่วนมากเป็นปัจจัยที่คุณหมอคุมไม่ได้เลย

     เส้นทางที่ 2. คือคุณหมอเอาความสงบเย็นที่ภายในใจเป็นเป้าหมายชีวิต อันนี้คุณหมอคุมเงื่อนไขทั้งหมดได้ 100% เพราะอะไรก็ตามที่เกิดขึ้นที่ใจเรา เราเป็นผู้ทำขึ้นทั้งสิ้น ดังนั้นเราจึงกำหนดได้ว่าเราจะเอาชีวิตแบบไหน จะเอาแบบทุกข์ร้ายร้อนรน หรือจะเอาแบบสงบเย็นสบายๆ ถ้าจะมาเส้นทางนี้คุณหมอก็ต้องเริ่มที่การฝึกวางความคิดมาอยู่กับความรู้ตัว เมื่อรู้ตัวดีแล้ว ตัวเลือกอนาคตมันจะโผล่มาสลอนเอง เพราะโดยธรรมชาติเมื่อมีสติจึงจะรู้ว่ามีทางให้เลือก ถึงตอนนั้นคุณหมอก็จะเลือกได้สิ่งที่สอดคล้องกับความสงบเย็นในใจของคุณหมอโดยอัตโนม้ติ ไม่ต้องไปพะวงว่าเลือกสาขาโน้นจะยังโง้น เลือกสาขานี้จะยังงี้ไหม เพราะเหล่านั้นเป็นสถานะการณ์นอกตัวซึ่งไม่ใช่เป้าหมายชีวิตของคุณหมอแล้ว

      ที่แนะนำเป็นสองเส้นทางนี้ไม่แน่ใจว่าคุณหมอจะ "เก็ท" หรือเปล่า ถ้าไม่เก็ทก็ลองอ่านซ้ำสักสองสามรอบ ถ้ายังไม่เก็ทอีกก็...ช่างมันเถอะ ทิ้งคำแนะนำของผมไปเสีย แล้วไปหาเอาใหม่ข้างหน้าก็แล้วกัน

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์