ถามหมอสันต์ดีกว่าว่าโรค PMF นี้มันคืออะไรกันแน่

แห้งแล้งสุดๆ มีแต่ดอกจานที่ยืนหยัดสู้

 เรียนคุณหมอสันต์

ดิฉันอายุ 65 ปีไปตรวจเลือดเพื่อตรวจสุขภาพประจำปีโดยไม่มีอาการอะไรผิดปกติแล้วพบมีเกล็ดเลือดสูง 800,000 หมอส่งไปพบหมอโลหิตวิทยา หมอตรวจม้ามหนูด้วยอุลตร้าซาวด์แล้วสรุปว่าม้ามไม่โตแต่ก็นัดเพื่อเจาะไขกระดูกและตรวจยีน JAK2 ดิฉันไม่ยอมเจาะไขกระดูกเพราะกลัวเจ็บ จึงทำแค่เจาะเลือดซึ่งได้ผลว่าผลเลือดพบมียีนผิดปกติ jak2v617f mutation หนูส่งผลมาด้วย หมอวินิจฉัยว่าเป็นโรค PMF และยืนยันหนักแน่นให้หนูเจาะไขกระดูกและรับการรักษาด้วยยาเคมีบำบัดชื่อ ruxolitinib หนูถามว่า PMF คือโรคอะไร หมอก็ได้แต่ตอบว่าคือโรคพังผืดไขกระดูกปฐมภูมิ ถามว่าเป็นมะเร็งหรือเปล่าก็ส่ายหน้า แล้ว JAK2 นี้มันคืออะไร ทำไมต้องกินยาเคมีบำบัดก็ไม่ยอมอธิบายให้ ดิฉันจึงปฏิเสธการเจาะไขกระดูกไป แต่ในใจก็วิตกกังวลว่าจะเป็นอะไรร้ายแรงที่รักษาไม่ทันหรือเปล่าจึงเขียนมาถามคุณหมอสันต์

รบกวนด้วยค่ะ

.................................................................

ตอบครับ

   1. ถามว่าโรค PMF นี้มันคืออะไร ตอบว่าคำเต็มของมันคือ primary myelofibrosis แปลว่าโรคพังผืดไขกระดูกปฐมภูมิ ซึ่งแปลแล้วก็ฟังไม่รู้เรื่องอยู่ดี หิ..หิ หมอสันต์จึงแปลให้เองแบบง่ายๆว่าคือโรคมะเร็งของระบบเลือด เออ..ผมแปลง่ายดีแมะ แต่ว่าโรคในกลุ่มนี้มันมีแยกย่อยยุบยิบยับหลายแบบนะ ถ้าคุณอยากรู้ผมจะอธิบายให้ฟัง กลไกการเกิดโรคโดยรวมมีอยู่ว่าอยู่ๆก็เกิดมีอะไรก็ไม่รู้ไปทำให้เซลล์ต้นกำเนิดของระบบเลือด (hematopoietic stem cell - HSC) ซึ่งปกติอยู่ในไขกระดูกมีหน้าที่สร้างเม็ดเลือดและเกล็ดเลือดเกิดกลายพันธุ์หรือเพี้ยนอย่างกะทันหันขึ้นมา แล้วออกลูกหลานเพี้ยนๆต่อไปได้ซะอีกด้วย จึงสร้างผลผลิตเช่นเกล็ดเลือดบ้าง เม็ดเลือดขาวบ้าง เม็ดเลือดแดงบ้าง ออกมาเต็มบ้านเต็มเมือง ทำให้เกิดโรคชื่อแปลกๆขึ้นกลุ่มหนึ่งสุดแล้วแต่เซลล์มะเร็งจะผลิตอะไรมาก เช่นถ้าผลิดเกล็ดเลือดออกมามากก็เรียกว่าโรค essential thrombocytosis- ET (โรคเกล็ดเลือดสูง) ถ้าผลิตเม็ดเลือดแดงออกมามากก็เรียกว่าโรค polycythemia vera (โรคเลือดข้น) ถ้าผลิตเม็ดเลือดขาวออกมามากก็เรียกว่าโรค leukemia (มะเร็งเม็ดเลือดขาว) แต่ถ้าผลิตอะไรซักอย่างมากด้วยและมีพังผืด  (reticulin) เกิดขึ้นในไขกระดูกเพิ่มขึ้นด้วยก็เรียกว่าโรค primary myelofibrosis -  PMF (โรคพังผืดไขกระดูกปฐมภูมิ) เป็นต้น แต่ว่าทั้งหมดนี้ถ้าจะเรียกแบบบ้านๆเหมาเข่งมันก็คือมะเร็งของระบบเลือดด้วยกันทั้งสิ้นนั่นแหละ 

    2. ถามว่าแล้วคุณเป็นโรคมะเร็งของระบบเลือดจริงหรือเปล่า ตอบว่ายังไม่รู้ การจะวินิจฉัยว่าใครเป็นมะเร็งของระบบเลือดได้นอกจะตรวจเลือดพบระดับของผลผลิตของระบบเลือดเช่นเม็ดเลือดแดง หรือเม็ดเลือดขาว หรือเกล็ดเลือดสูงขึ้นแล้ว ยังต้องมีหลักฐานการตรวจไขกระดูกแล้วพบว่ามีเซลล์ต้นกำเนิดของระบบเลือดเพิ่มขึ้นในไขกระดูกด้วย หรือในกรณีโรค PMF ก็ต้องพบพังผืด (reticulin) เพิ่มขึ้นในไขกระดูกด้วย

     3. ถามว่าแล้ว JAK2 นี่มันคืออะไร ตอบว่ามันคือยีนควบคุมการทำงานของเซลล์ต้นกำเนิดของระบบเลือด ซึ่งถ้ามันเพี้ยนไป (mutation) ก็อาจเป็นสาเหตุให้เกิดมะเร็งของระบบเลือดได้ ยกตัวอย่างเช่นของคุณนี้ตรวจพบ JAK2 v617f mutation ก็แปลว่าตรวจพบยีนเพี้ยนตรงตำแหน่งที่เขาบอกเลขกำกับมานั่นแหละ แล้วมันยังมีประเด็นเพี้ยนมากเพี้ยนน้อยด้วยนะ ซึ่งนับกันเป็นเปอร์เซ็นต์ของยีนเพี้ยนต่อยีนปกติ ถ้าเพี้ยนมากก็แปลว่าโรคแรงมาก

    4. ถามว่าแล้วตัวคุณต้องตรวจตรวจไขกระดูกตามที่หมอเขาคะยั้นคะยอไหม ตอบว่าในแง่การวินิจฉัยโรคให้ถูกต้องแม่นยำว่าเป็นมะเร็งของระบบเลือดจริงหรือเปล่าก็สมควรตรวจไขกระดูกครับ 

    แต่หากมองข้ามช็อตไปถึงการรักษาหลังจากที่วินิจฉัยฉัยโรคได้แล้ว การเล็งเวลาที่จะเจาะตรวจไขกระดูกให้ดีก็จะเป็นประเด็นขึ้นมา เพราะโรคในกลุ่มมะเร็งของระบบเลือดนี้แพทย์จะลงมือรักษาเมื่อโรคเป็นมากหรือมีอาการชัดเจนแล้ว ซึ่งมีเกณฑ์ข้อบ่งชี้กำกับชัดเจน โดยการนับคะแนนความเสี่ยงแปดอย่าง คือ  (1) อายุเกิน 65 ปี (2) ค่าฮีโมโกลบิน (Hb) ต่ำกว่า 10 ก/ดล. (3) เม็ดเลือดขาวมากกว่า 25000 ตัว (4) มีเซลล์ต้นกำเนิด (blast cell) ออกมาอยู่ในกระแสเลือดมากกว่า 1% (5) มีอาการที่เกี่ยวข้อง เช่นเจ็บม้ามจากม้ามโต หรือเลือดออก เป็นต้น (6) ต้องคอยถ่ายเลือดให้บ่อยๆ (7) นับเกล็ดเลือดได้น้อยกว่า 100,000 ตัว/ลิตร (8) มีหลักฐานการกลายพันธุ์ของยีนที่เกี่ยวข้อง ทั้งหมดนี้หากมีน้อยกว่า 2 ข้อก็นับเป็นพวกเสี่ยงปานกลางค่อนไปทางต่ำ (intermediate-1) หากมี 2-3 ข้อก็นับเป็นพวกเสี่ยงปานกลางไปค่อนไปทางสูง (intermediate-2) หากมี 4 ข้อขึ้นไปก็นับเป็นพวกเสี่ยงสูง 

    งานวิจัยพบว่าเฉพาะพวกระดับเสี่ยงปานกลางค่อนไปทางสูงและระดับเสี่ยงสูงเท่านั้นที่จะได้ประโยชน์ในแง่การลดความรุนแรงของโรคลงด้วยยาเคมีบำบัด ของคุณนี้นับปัจจัยเสี่ยงรวมได้สองข้อ (อายุมากและมีการกลายพันธุ์ของยีน) จึงนับเป็นผู้มีความเสี่ยงปานกลางค่อนไปทางสูงซึ่งถือว่าจะได้ประโยชน์จากการรักษาด้วยยาเคมีบำบัด ก็สมควรที่จะเจาะตรวจไขกระดูกทันทีโดยไม่ต้องรีรอ หากผลยืนยันว่าเป็นโรคจริง ก็สมควรจะใช้ยาเช่นยา ruxolitinib ซึ่งเป็นยาต้านยีน JAK2 ที่เพี้ยนไปรักษาได้ทันที ผลการรักษาจะช่วยลดความรุนแรงของโรคลง (นับจากขนาดของม้าม) ประมาณ 30%

    แต่หากเป็นคนอื่นที่นับปัจจัยเสี่ยงได้ไม่ถึงสองข้อก็ยังไม่เข้าเกณฑ์ที่จะได้ประโยชน์จากยา ก็อาจชลอการเจาะตรวจไขกระดูกออกไปก่อน รอจนนับความเสี่ยงได้ 2 ข้อขึ้นไปก่อนแล้วจึงค่อยเจาะตรวจไขกระดูกก็ได้ ทั้งนี้เพราะการรีบใช้ยาเพื่อลดปริมาณของเกล็ดเลือดในผู้มีความเสี่ยงน้อยกว่าสองข้อยังไม่มีหลักฐานว่ามีประโยชน์ในแง่ของการลดอัตราตายแต่อย่างใด

    ส่วนแนวคิดที่ว่าเป็นมะเร็งแล้วต้องรีบรักษาให้เร็วที่สุดนั้นใช้ไม่ได้กับมะเร็งระบบเลือด เพราะปัจจุบันนี้ยังไม่มียาอะไรรักษาให้มะเร็งระบบเลือดหายขาดได้ การรักษาจึงมีผลแค่บรรเทาความรุนแรง หากโรคไม่รุนแรงก็ไม่มีอะไรจะให้บรรเทา 

    ทั้งนี้ยกเว้นในคนป่วยอายุน้อยๆเช่นเด็กและวัยรุ่นที่เป็นโรคระดับมีความเสี่ยงสูงมากบางรายที่เหมาะที่จะรักษาด้วยการปลูกถ่ายไขกระดูก กรณีเช่นนั้นหากได้รับการปลูกถ่ายไขกระดูกและรอดชีวิตจากการติดเชื้อระหว่างปลูกถ่ายไขกระดูกไปได้แล้วก็มีลุ้นว่าอาจยังผลให้หายขาดจากโรคได้

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์