ตรรกะในการตัดสินใจตรวจหรือไม่ตรวจ CTA และ CAG

สวัสดีครับคุณหมอสันต์

    ผมอายุ 61 ปีออกจากงานมาแล้ว 9 ปี ผมเป็นเภสัชกร ประวัติตรวจเลือดสุขภาพของผมปกติทุกอย่างยกเว้นมีค่าไขมันในเลือดสูงมา 20 กว่าปีทั้งคอเลสเตอรอล ldl และไตรกลีเซอไรด์ แต่ผมไม่ได้ทานยาลดไขมัน ทุกวันนี้ผมก็ออกกำลังกายทำสวนบ้างแต่ไม่ถึงขนาดเหนื่อยแฮกๆๆตามที่คุณหมอแนะนำ ผมมีข้อสงสัยจะเรียนถามคุณหมอดังนี้นะครับ เมื่อประมาณ 3 เดือนก่อนผมมีอาการเหงื่อออกที่ใบหน้าและลำตัวคล้ายๆเหงื่อกาฬแตกจนท่วมหน้าท่วมตัวไปหมด อาการอื่นๆไม่มีทั้งแน่นหน้าอกและหัวใจเต้นเร็วก็ไม่มี วันนั้นที่มีอาการผมใส่บาตรฟังธรรมนั่งฟังเทศน์ 7.30 น.มีอาการอย่างที่ว่าผมก็ฝืนทนครึ่งชั่วโมงนั่งอยู่บนเก้าอี้มีอาการหน้ามืดคล้ายจะเป็นลมแต่ก็ไม่เป็นลม พอผ่านไปครึ่งชั่วโมง ดื่มน้ำเกลือแร่ และยาหอม กินผลไม้นิดหน่อย ต่อมาวัดความดันก็โอเคอยู่ในค่าที่ปกติแล้วก็ฝืนขับรถไปหาหมอที่โรงพยาบาล 10.30น. หมอตรวจ ekg ก็ปกติดีและตรวจวัดน้ำตาลที่ปลายนิ้วก็ได้ 140 กว่า เช้าวันนี้ผมก็กินกล้วย 2 ลูกและน้ำ 1 แก้ว ก่อนใส่บาตร หมอก็ไม่สงสัยอะไร ต่อมาผมก็ไปหาหมอหัวใจที่โรงพยาบาล ตรวจเลือด วิ่งสายพาน ทำ echo หัวใจ ติด ekg 24 ชั่วโมง ทุกอย่างปกติหมด ผ่านมา 3 เดือนแล้วอาการเหงื่อออกมากและคล้ายจะเป็นลมก็ไม่มีเกิดขึ้นอีกเลย มีแค่อาการอ่อนเพลียอ่อนแรงหลังจากที่มีอาการ ประมาณ 2-3 อาทิตย์หลังจากนั้นก็ปกติ ทุกวันนี้ก็ออกกำลังกายได้ปกติ คุณหมอขอนัดทำ CT-ฉีดสาร ทึบรังสีเดือนธันวาคม ซึ่งผมไม่อยากจะฉีดสารทึบรังสี คุณหมอหัวใจก็ไม่ว่าอะไรถ้ายังไม่อยากทำ ผมจึงอยากปรึกษาคุณหมอว่าควรจะทำหรือไม่ทำCTA coronary ดีครับเพราะที่ผ่านมาไม่เจอสัญญาณอะไรเลยของความผิดปกติที่คุณหมอหัวใจตรวจ ที่ไม่อยากทำ CT ฉีดสารน้ำยาทึบรังสีเพราะว่าผมมีอาการแพ้หลายอย่าง แพ้อากาศ แพ้พลาสเตอร์ยา แพ้ฟ้าทะลายโจร แพ้ simvastatin ขึ้นผื่น เคยแพ้หอยทอดครั้งหนึ่งตอนเรียนเภสัช และอีกคำถามหนึ่งผมควรจะทานเบบี้แอสไพรินเพื่อป้องกันเส้นเลือดตีบในหัวใจหรือสโตรกเส้นเลือดตีบในสมองหรือไม่ครับ ซึ่งตามหลักการที่คุณหมอหัวใจบอกก็คือจะต้องทำ CT coronary ว่าเส้นเลือดหัวใจมีการตีบก่อนหรือมีอาการสโตกทางสมองเส้นเลือดตีบก่อนจึงจะให้ยาเบบี้แอสไพรินได้ เนื่องจากคุณพ่อผมตอนอายุ 82 ตอนเดินออกกำลังกายก็ตกลงไปในคลองชลประทานผมก็คาดว่าคุณพ่อน่าจะมีอาการหน้ามืดเป็นลมแล้วมีคนช่วยไว้ได้ต่อมาอีก 1 ปีก็เป็นสโตกที่สมองเส้นเลือดตีบสมบูรณ์แบบแขนขาอ่อนแรงเส้นเลือดไม่แตกหลังจากเช็คทำ CT ตอนประมาณ 4-5 วันแล้วจึงฉีดยาละลายลิ่มเลือดไม่ทันการต้องนอนติดเตียงอยู่ 6 ปีคุณแม่ผมก็เป็น cerebellum ฝ่อ อายุขัย74 ผมเริ่มเปลี่ยนพฤติกรรมการรับประทานอาหารตามที่คุณหมอแนะนำกินผักมากขึ้นงดกินพวกของทอดอะไรต่างๆและงดเนื้อน้อยลง และรับประทานยาลดไขมันในเส้นเลือดแล้วตั้งแต่มีอาการเหงื่อออกคล้ายจะเป็นลมเมื่อ 3 เดือนก่อน atorvasstaatin 20mg ค่าความดันต่างๆก็มีค่าที่ดีขึ้นลดลงประมาณ 10 ถึง 20 และผลตรวจเลือดค่าไขมันก็เข้าสู่ปกติ 

    รบกวนคุณหมอยาวหน่อยนะครับสรุปข้อ (1) ผมควรทำ CTA coronary หรือไม่ (2) baby aspirin ควรรับประทานหรือไม่ การใช้เบบี้แอสไพรินผมก็ทราบว่าอาจจะทำให้เส้นเลือดออกในกระเพาะอาหารลำไส้ได้และถ้าเป็นสโตรกที่เส้นเลือดแตกในสมองก็จะไม่ค่อยดีนักกรณีทานยาเบบี้แอสไพรินอยู่แต่ผมก็กำลังพิจารณาว่า risk ความเสี่ยงของผมจะเอาแบบไหนดี เพราะว่าผมก็ไม่อยากที่จะป่วยนอนติดเตียงทำให้มีปัญหาต่อญาติๆได้ (3) folic acid และวิตามินบี 12 ควรทานหรือไม่ 

กราบขอบพระคุณอาจารย์คุณหมอสันต์

ด้วยความเคารพ

.........................................................

ตอบครับ

    1. ถามว่าเหงื่อแตกโดยไม่ทราบสาเหตุ ตรวจวิ่งสายพานและตรวจติดตามคลื่นหัวใจ (Holter) แล้วก็ปกติ ทุกวันนี้ออกกำลังกายได้ปกติดี ควรไปเข้าอุโมงตรวจหัวใจ (CTA) ไหม ตอบว่า "ไม่ควร" ครับ 

    

    ผมขอขยายความตรรกะที่ใช้ตอบคำถามนี้หน่อยนะเพื่อให้ท่านผู้อ่านท่านอื่นเอาไปใช้ประโยชน์ได้

    ในแง่ของการวินิจฉัย เราสามารถวินิจฉัยโรคหัวใจได้สองก๊อก คือ

    ก๊อกแรก เมื่อมีความผิดปกติของปัจจัยเสี่ยงหลักของโรค (เช่นไขมันในเลือดสูง) ก็ให้วินิจฉัยตัวเองได้เลยว่าเราเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจระยะไม่มีอาการแล้วเรียบร้อย แล้วลงมือปรับอาหารและการใช้ชีวิตเพื่อพลิกผันโรคได้เลย การวินิจฉัยแบบนี้มีแต่ได้กับได้ คือได้ป้องกันการเป็นโรคเรื้อรังตั้งแต่ต้นมือด้วยตนเอง

    ก๊อกที่สอง เมื่อมีอาการของโรคหัวใจขาดเลือดมากถึงระดับรบกวนคุณภาพชีวิตจนเราตัดสินใจว่าจะต้องลงมือรักษาแบบรุกล้ำแน่ๆ (เช่นบอลลูน บายพาส) เราจึงจะเริ่มทำการสืบค้นด้วยวิธีต่างๆไปตามลำดับ เช่นตรวจคลื่นหัวใจ วิ่งสายพาน เข้าอุโมงค์ฉีดสีตรวจหลอดเลือด (CTA) แล้วสวนหัวใจ (CAG) เป็นต้น เมื่อพิสูจนได้ว่าเป็นจริงก็ลงมือรักษาแบบรุกล้ำไปในคราวเดียวกับการตรวจวินิจฉัยนั่นเลยม้วนเดียวจบ

    ดังนั้นก่อนจะเดินหน้าไปกับการวินิจฉัยที่เริ่มจะมีความเสี่ยงมากเช่นเข้าอุโมงคอมพิวเตอร์ฉีดสีตรวจหลอดเลือดหัวใจ (CTA) หรือตรวจสวนหัวใจ (CAG) จะต้องปลงใจล่วงหน้าก่อนว่าหากพบโรคที่อธิบายว่าเป็นเหตุของอาการได้จริง เราจะเดินหน้ารักษาแบบรุกล้ำ (บอลลูนบายพาส) แต่หากปลงใจล่วงหน้าไว้แล้วว่าอาการแค่ที่เป็นอยู่นี้ยังไม่รบกวนคุณภาพชีวิต อย่างไรเสียก็จะไม่ทำการรักษาแบบรุกล้ำ ก็ไม่ต้องเดินหน้าตรวจด้วยวิธีที่มีความเสี่ยงเพราะไม่คุ้มกัน ลำพังแค่จะรักษาแบบไม่รุกล้ำ (กินยา เปลี่ยนอาหาร ออกกำลังกาย) ข้อมูลแค่เท่าที่มีอยู่ตอนนี้คือรู้ว่าไขมันในเลือดสูงแน่ๆแค่นี้ก็มากพอที่จะลงมือรักษาแบบไม่รุกล้ำได้แล้วโดยไม่ต้องตรวจอะไรต่ออีก 

    ในกรณีของคุณนี้ อาการเหงื่อออกเป็นอาการไม่จำเพาะเจาะจงว่าเป็นโรคอะไร ผลการตรวจวิ่งสายพานและโฮลเตอร์ก็บ่งชี้ว่าอาการนั้นไม่ได้เกิดจากหัวใจ จึงไม่มีเหตุผลอะไรที่จะไปตรวจ CTA เพื่อวินิจฉัยโรค 

    ส่วนในแง่ของการไปตรวจเพื่อจะลงมือรักษานั้น ฉากทัศน์ที่เลวที่สุดที่จะคิดขึ้นมาได้คือคือโรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (acute MI) ที่รอดตายพ้น 24 ชั่วโมงวิกฤติมาได้เรียบร้อยแล้ว ซึ่งคนไข้ในกลุ่มนี้การรักษาต่อจากจุดนี้มีทางเลือกอยู่สองทางคือแบบรุกล้ำกับแบบไม่รุกล้ำ ซึ่งผลการรักษาระยะยาวจากงานวิจัย OAT trial พบว่าทั้งสองแบบให้ผลไม่แตกต่างกัน ผมเดาใจคุณว่าเมื่อรู้อย่างนี้แล้วคุณจะเลือกวิธีรักษาแบบไม่รุกล้ำ ดังนั้นคุณจะตรวจไปทำพรือละครับ เพราะไม่ว่าผลการตรวจจะเป็นอย่างไรคุณก็เลือกวิธีรักษาแบบไม่รุกล้ำอยู่ดี 

    2. ถามว่าเป็นโรคไขมันในเลือดสูงควรกินยาแอสไพรินไหม ตอบว่าการกินยาแอสไพรินมีสองแบบ คือ แบบป้องกันทุติยภูมิ (secondary prevention) หมายความว่าเกิดสโตร๊คหรือฮาร์ทแอทแท็ค (acute MI) ถูกหามเข้าโรงพยาบาลไปเรียบร้อยแล้ว แล้วจึงมาคิดอ่านกินยาเพื่อลดโอกาสเกิดซ้ำ ซึ่งข้อมูลสถิติยืนยันว่ามีประโยชน์คุ้มกับความเสี่ยงของยา แต่ของคุณนี้เป็นแบบ ป้องกันปฐมภูมิ (primary prevention) หมายความว่ามีปัจจัยเสี่ยงแต่ยังไม่เคยเกิดเรื่องเช่นสโตร๊กหรือฮาร์ทแอทแท็ค  แล้วคิดอ่านกินยาเพื่อลดโอกาสเกิตจุดจบที่เลวร้ายของโรคลง ซึ่งเป็นกรณีที่ข้อมูลสถิติสรุปได้ว่าการกินยาแอสไพรินได้ประโยชน์น้อยก้ำกึ่งกับความเสี่ยงของยา ผมจึงแนะนำว่าไม่จำเป็นต้องกินยาครับ 

    3. ถามว่าอยู่ดีๆเหงื่อแตกโดยไม่ทราบสาเหตุควรกินกรดโฟลิกกับวิตามินบี 12 หรือไม่ ตอบว่าเหงื่อแตกโดยไม่ทราบสาเหตุนั้นก็เรื่องหนึ่ง ส่วนการจะกินหรือไม่กินวิตามินนั้นเป็นอีกเรื่องหนึ่ง ไม่เกี่ยวกัน การคิดจะกินวิตามินเป็นดุลพินิจของแต่ละคน เพราะวิตามินเป็นอาหาร  ใครใคร่ซื้อกินก็ซื้อ ไม่ต้องมาขออนุมัติแพทย์ก่อน ข้อมูลประกอบก็คือกรดโฟลิกนั้นสำหรับคนที่กินผักสดบ่อยๆก็ไม่มีขาดอยู่แล้ว ส่วนวิตามินบี 12 นั้นมักต่ำผิดปกติในผู้สูงวัยไม่ว่าจะกินอาหารแบบไหน เนื่องจากตัวคุณเป็นผู้สูงวัยแล้ว การจะคิดอ่านกินวิตามินบี 12 เป็นประจำก็เป็นตรรกะที่เข้าท่าดีครับ

    4. คุณถามมาสามข้อผมตอบให้ครบสามข้อแล้วนะ ข้อนี้ไม่ใช่คำตอบ แต่เป็นคำแนะครอบจักรวาลสำหรับคนที่มีไขมันในเลือดสูง ว่าพิมพ์นิยมของคนไทยที่เป็นโรคไขมันในเลือดสูงคือรอให้มีอาการแปลกๆก่อน แล้วรอไปสืบค้นหาโรค แล้วรอยืนยันว่าเป็นโรคแน่นอนแล้ว แล้วรอรักษาแบบรุกล้ำด้วยบอลลูนบายพาส แล้วค่อยลงมือรักษาไขมันในเลือดสูงด้วยการกินยาลดไขมัน ซึ่งวิธีนั้นไม่ได้ทำให้อัตราตายด้วยโรคหัวใจหลอดเลือดลดลงมากี่มากน้อยเลย มันมีอีกวิธีหนึ่งที่ดีกว่าและลดอัตราตายได้มากกว่าอย่างเทียบกันไม่ได้คือทันทีที่รู้ตัวว่าเป็นโรคไขมันในเลือดสูงแล้วก็ลงมือจัดการโรคทันทีด้วยการเปลี่ยนอาหารเปลี่ยนและวิธีใช้ชีวิตด้วยตัวเอง ซึ่งผมเชียร์ให้คุณใช้วิธีหลังนี้

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์