28 มีนาคม 2560

ยุคที่คนเหมือนเด็กอายุ 60 ขวบ ต้องเลี้ยงดูคนเหมือนเด็กอายุ 80 ขวบ

เรียนคุณหมอสันต์ที่นับถือ

     ดิฉันอ่านบทความและการตอบปัญหาทางจดหมายของคุณหมอเป็นประจำ มีประโยชน์มากค่ะ เรื่องสุขภาพกายไม่มีอะไรเกินกำลังในขณะนี้ แต่เรื่องทางใจแย่มาก ดิฉันอยากไปพบจิตแพทย์เหมือนกัน แต่ที่ต่างจังหวัดนี้ทำอะไรก็ไม่ค่อยเป็นส่วนตัวค่ะ หมอก็รู้จักกันอยู่ ไม่ค่อยสะดวกใจ ขอความกรุณาคุณหมอช่วยชี้แนะด้วย
     คุณแม่อายุ81ปี อยู่บ้านของตนเอง มีแม่บ้านดูแลหนึ่งคน บ้านอยู่ในบริเวณเดียวกับพี่ชายพี่สะใภ้ ที่ดินเป็นของคุณแม่ ค่าน้ำค่าไฟคุณแม่จ่ายทั้งสองหลัง ลูกทั้งหมดมี5คน เรียนดี ทำงานมั่นคงทุกคน ยกเว้นพี่ชาย ดิฉันอยู่หัวเมืองเหนือ น้องชายคนเล็กโสด ทำงานต่างประเทศ พี่สาวน้องสาวมีครอบครัวอยู่กรุงเทพ หลานๆ รวมถึงลูกดิฉัน ก็เรียนดีทำงานมั่นคง ยกเว้นลูกพี่ชาย 3คน ติดยา 1คนบำบัดแล้ว เสียชีวิตไป 2คน
     เมื่อตอนคุณพ่อยังอยู่คุณพ่อเป็นคนเก่งและดุ รับราชการมีตำแหน่งสูง คุมอยู่ ทั้งงาน ครอบครัวและลูกๆ ยกเว้นพี่ชาย เพราะเขาไปอยู่โรงเรียนประจำที่เมืองหลวง ใช้เงินมาก รีพีทและรีไทร์ในที่สุด แต่ก็มีอาชีพลูกจ้างหน่วยราชการพอเลี้ยงชีพ ภรรยาเขาเป็นข้าราชการ ทั้งคู่มีบำนาญ คุณพ่อไม่ชอบสะใภ้เพราะชอบออกสังคมไม่เลี้ยงลูก ทำให้ลูกเสียหมด แต่พวกเราก็รักหลานเพราะพวกเขาเป็นเด็กน่ารัก เพียงแต่ไม่มีวินัยในการเรียน ทีนี้เมื่อคุณพ่อเสียกะทันหันตอนคุณแม่อายุ 75  คุณแม่รับมรดกเกือบทั้งหมดจึงมีอิสระทางการเงิน และเปลี่ยนไปมากคือชอบสั่ง และใช้อำนาจ เกรี้ยวกราด ว่าคนแรงๆ เจ็บๆ น้องๆคุณพ่อเป็นหญิง นักวิชาการโสด ไม่เข้าหน้าเลยค่ะ คุณแม่เจอดิฉันทีไรก็จะว่า ประณามคุณพ่อและญาติข้างพ่อว่าทำให้ท่านไม่มีความสุขมาตลอด และพี่ชายก็เสียคนเพราะญาติๆตามใจ พวกดิฉันนั้นเป็นลูกเสือลูกตะเข้ เลี้ยงไม่เชื่อง ชอบเถียงแม่ หลังๆมานี้คุณแม่เริ่มสุขภาพไม่ดีเพราะอายุมากขึ้นดิฉันเป็นคนดูแลพามาหาแพทย์เฉพาะทางที่โรงพยาบาลมหาวิทยาลัยที่ดิฉันสอนอยู่ คุณแม่จะดื้อมากเวลาอยู่กับดิฉัน เลือกคำพูดที่กดขี่ และดูถูก ทำให้ช้ำใจตลอด คุณแม่จะเกรงใจลูกเขยอยู่บ้างถ้าเขาอยู่ดิฉันก็ไม่โดน แต่คุณแม่มักเลือกเวลาที่หนีไม่ได้ เช่นดิฉันขับรถ ท่านนั่งด้วยท่านจะหาเรื่องมาว่าได้ทุกเรื่อง ดิฉันใช้ลู่วิ่งไม่ได้เลย ท่านจะมานั่งประกบและบ่นทุกเรื่องรวมทั้งเรื่องน้ำหนักของดิฉัน เวลาอยู่กับแพทย์ท่านก็จะบ่น พูดนอกเรื่อง แพทย์บางท่านก็อดทนเพราะเกรงใจ บางท่านก็ทำท่าอึดอัด ท่านไม่ยอมไปหาหมอที่อื่นเพราะเคยโดนดุ จริงๆดิฉันเต็มใจดูแลท่าน เคยชวนท่านมาอยู่ด้วยหลายครั้ง ท่านไม่อยากมาเพราะห่วงลูกชาย พี่สะใภ้ไม่ทำกับข้าว ท่านต้องทำกับข้าวเผื่อ แต่หลังๆมานี้ดิฉันก็ไม่ชวนแล้วค่ะเพราะท่านบอกพี่ชายว่าถ้าท่านป่วยมากๆให้เขาพาไปอยู่เนิร์สเซอรี่
     ระยะหลังนี้ดิฉันเริ่มเถียงท่านก็จะพูดแรง บางครั้งดิฉันจะหลุดก็ใช้น้ำเสียงเกรี้ยว ท่านก็จะเงียบและจ๋อยไปเลยค่ะทำให้ดิฉันเสียใจกว่าเดิม พี่สาวเคยพยายามมาดูแลท่านแต่พี่สาวเป็นคนดุ และพูดแรง เราเกรงแม่จะเสียใจดิฉันจึงรับจัดการ คุณพ่อเสียไปกว่าหกปีแล้ว ลูกๆ(ยกเว้นพี่ชาย) คิดว่าแม่คงช็อคที่ต้องลุกขึ้นมาดูแลตัวเอง แถมยังต้องดูแลพี่ชายอีก แต่บางครั้งเราก็รู้สึกว่าแม่มีความสุขเพราะได้มาอยู่บ้านสวนซึ่งเป็นบ้านเกิดของคุณแม่ และได้อยู่ใกล้กับลูกชายซึ่งท่านไม่ได้เลี้ยงเมื่อเป็นเด็ก พี่ชายก็ดูมีความสุขอยู่ติดบ้านมากขึ้น น่าจะวินๆ  แต่ว่าหลานชายที่ไปบำบัดก็กลับมา งานการไม่ทำ จีบสาว และแว้นอย่างเดียว ดิฉันก็ไปเยี่ยมท่านน้อยลง ไปรับมาหาแพทย์ทุกสามเดือน ชวนท่านอยู่ด้วยเกินกว่าหนึ่งอาทิตย์ก็ไม่ยอม ห่วงบ้านสวน ไม่สามารถควบคุมสมาชิกที่นั่นได้ พี่สะใภ้ก็ออกงานสังคมไม่สนใจใคร  หาแม่บ้านมาอยู่เป็นเพื่อน ก็อยู่ไม่ทน 4-5 คนแล้วค่ะ ญาติๆที่คุณพ่อเคยอุปถัมภ์ ก็ไปมาหาสู่ อยู่ระยะหนึ่งแล้วก็หนีหมด เพราะท่านชอบสั่งสอนและพูดจี้ใจดำ จะเลียนแบบคุณพ่อ แต่ท่านไม่มีบารมีของคุณพ่อแล้ว หลังๆมานี้ท่านเรียกร้องให้ดิฉันไปหาเพื่อพาไปงานต่างๆ ทั้งๆที่พี่ชายพี่สะใภ้ หลานสาวคนสนิท และพี่เขยคนโตก็ยินดีรับใช้ ท่านก็ไม่เอา ดิฉันจัดการให้ทุกอย่าง เรื่องทรัพย์สิน การลงทุน เจ็บป่วย เสริมสวย และแม้ท่านจะมีเงินแล้วดิฉันก็ส่งเงินให้ท่านทุกเดือน 10% ของรายได้ พี่สาวพี่เขยก็ดูแลไม่ให้ท่านต้องเดือดร้อน เอ่ยปากอยากได้อะไรก็จัดหาให้ทันที ให้มากมายด้วย ดิฉันรู้สึกว่าท่านยึดติดกับหน้าตาและยศถาบรรดาศักดิ์ กับพี่เขยท่านเคยเอาใจเขามากตอนยังมีตำแหน่ง เขาก็รัก เคารพท่านมาก แต่ตอนนี้ไม่มีตำแหน่งแล้วท่านก็ไม่ดีกับเขาเหมือนเคย ของที่เขาให้มา ท่านก็ไม่ชื่นชม ตอนนี้พี่สาวก็ถอยแล้ว ส่วนน้องสาวเขามีปัญหาในครอบครัวเขาแล้ว เราก็ไม่อยากกวน
     ตอนดิฉันเป็นเด็กยังจำได้ว่าคุณแม่เป็นคนดีมากและสวยมากด้วย ขยันทำงานบ้านและประหยัดมากไม่เรียกร้องอะไรเพื่อตัวเองเลย คุณพ่อก็รักและให้เกียรติภรรยา ลูกๆก็รักกัน พี่ชายแม้ห่างกันแต่ความสัมพันธ์ก็ราบรื่น  พวกเราทราบดีว่าคุณแม่แต่งงานด้วยวิธีคลุมถุงชน และลูกๆก็ได้ยินท่านก็จิกกัดคุณพ่อมาตลอด แต่คุณพ่อก็ไม่เคยทำให้ท่านเสียใจเลย เว้นแต่อาจจะดุบ้างเพราะคุณแม่เรียนน้อยท่านชอบพูดซื่อๆ ปัจจุบันนี้ยิ่งหนัก เวลาใครไปต่างประเทศต้องแอบไป ไม่งั้นท่านจะแช่งให้เครื่องบินตก ของดิฉันขนาดไปเรื่องงานท่านจะพูดว่าระวังกลับมาไม่ได้ดูใจแม่นะ ทำให้เสียบรรยากาศ บางทีลูกๆหายไปนานๆ พอโทรไปท่านก็จะเปรยๆ ว่าไม่อยากอยู่ละ อยากฆ่าตัวตาย ครั้งล่าสุดนี้บอกว่าจะฆ่าตัวตายเพื่อประจานลูกหลาน  อยากห่วงชื่อเสียงกันดีนัก จริงๆท่านเข้าใจผิด เพราะคนทำงานก็ต้องมีความรับผิดชอบให้งานลุล่วงตามเป้าหมายเพราะมันกระทบคนอื่น
     หลังจากคุณพ่อเสียท่านเปลี่ยนไปมาก ใหม่ๆก็คิดว่าให้ท่านระบายความอึดอัดใจที่สะสมมา แต่ก็เกินจะรับไหว ดิฉันโดนมาก น่าจะเพราะเหมือนพ่อและสนิทกับพ่อมาก บางครั้งท่านก็มาพูดใส่ดิฉันว่า ตั้งแต่แม่แต่งงานมาแม่ไม่เคยมีความสุขเลย ท่านเอาชุดแต่งงานที่มีซิ่นไหมอย่างดีที่ไม่เคยให้พวกเราเห็นเลย ไปยกให้แม่บ้าน แล้วแม่บ้านก็เอามาใส่เล่นค่ะ คุณแม่ก็บอกว่าพวกเราคงใส่ไม่ได้หรอก มันตัวเล็ก เรื่องนี้ดิฉันเสียใจมาก อีกเรื่องคือดิฉันให้แหวนท่าน ราคาไม่ใช่น้อยๆ ท่านก็เอาไปให้แม่บ้าน
      พี่น้องก็บอกให้ดิฉันอยู่ห่างๆ ให้ติดต่อด้วยเมื่อจำเป็น แต่คุณพ่อได้พูดไว้ก่อนเสีย ซึ่งสะกิดใจดิฉันมาก ว่าแม่เขาจะอยู่อย่างไรถ้าไม่มีพ่อ เขาไม่มีทักษะในการเอาตัวรอดเลยเพราะแต่งงานเมื่ออายุน้อย ดิฉันก็ได้รับปากคุณพ่อแล้วว่าจะไม่ทอดทิ้งคุณแม่ แต่ก็ทำแล้วทุกข์ใจค่ะ  ดูแลคุณพ่อตอนป่วยเหนื่อยมาก แต่ มีความชื่นใจเพราะท่านซาบซึ้งในสิ่งที่เราทำให้  ดิฉันก็ไม่ทราบจะถามอะไรคุณหมอ แต่ถ้าคุณหมอจะกรุณาแนะนำให้ดิฉันคลายทุกข์ก็จะเป็นพระคุณค่ะ ชีวิตที่ผ่านมาใกล้หกสิบปีนี้ ดิฉันก็ต่อสู้มาตลอด สามารถจัดการได้ตามสมควร ไม่ว่าจะเป็นเรื่องงานเรื่องลูกเรื่องสามีโดยไม่มีguilt เลย แต่มาเรื่องมารดานี่แหละค่ะยากที่สุดแล้ว
                                                                                                                  ด้วยความนับถืออย่างสูง
                                                                                                                         
................................................

ตอบครับ

     พังเพยโบราณว่า "คนแก่ก็เหมือนเด็ก"

     ซึ่งเป็นความจริง อย่างน้อยก็ในทางสรีรวิทยาของระบบประสาท คือเมื่อสูงอายุ หากไม่มีการฝึกฝนประคับบประคองที่ดี ระบบประสาทจะเสื่อมถอยลงช้าบ้างเร็วบ้างต่างกันไปในแต่ละคน

     แก่ลงไป ถึงจุดหนึ่งก็มีลุ้นว่าจะช่วยเหลือตัวเองได้ไหม เหมือนเมื่อคุณเลี้ยงลูกอายุ 6 ขวบ แล้วลุ้นให้เขาทำอะไรเองด้วยตัวเองเป็น ช่วยเหลือตัวเองได้

     แก่ลงไป ถึงอีกจุดหนึ่ง ก็ต้องลุ้นว่าจะไม่ฉี่รดที่นอนได้หรือเปล่า เหมือนตอนลูกเราวัยสามขวบ เราลุ้นว่าเมื่อไหร่เขาจะเลิกฉี่รดที่นอน

     แก่ลงไป ถึงอีกจุุดหนึ่ง ก็เหมือนย้อนเวลาไปเป็นเด็กเล็กกว่านั้น คือต้องลุ้นว่าจะพูดกับชาวบ้านรู้เรื่องหรือเปล่า เหมือนเมื่อเราลุ้นลูกตอนสอนสอนออกเสียงและสอนมารยาทสังคม

     แก่ลงไป ถึงอีกจุดหนึ่ง อีกคราวนี้ลุ้นว่าจะเดินได้หรือเปล่า เหมือนคุณลุ้นลูกตอนตั้งไข่โน่นเชียว

    แก่ลงไป ถึงอีกจุดหนึ่ง ก็ต้องมาลุ้นว่าจะอ้าปากรับข้าวที่ป้อนได้หรือเปล่า เหมือนเราลุ้นลูกตอนอายุสามเดือนโน่นเชียว

     แก่ลงไป พอถึงจุดสุดท้ายก็ต้องลุ้นว่าจะหายใจเองได้หรือเปล่า เหมือนเมื่อหมอทำคลอดเด็กออกมาต้องเอาฝ่ามือทุบฝ่าเท้าเด็กเพื่อลุ้นให้หายใจเองให้ได้

     นอกจากทางสรีรวิทยาจะเหมือนเด็กแล้ว ในทางจิตวิทยา หากแก่แบบแก่แดดแก่ลมก็มักจะยิ่งกว่าเด็กเสียอีก

     โดยนิยามคนแก่ "หรือผู้สูงอายุ" ของรัฐบาลไทย เหมาเอาที่อายุ 60 ปีขึ้นไป สถานะของคุณกับคุณแม่ตอนนี้จึงเป็นกรณีที่คนเหมือนเด็กอายุ 60 ขวบ ต้องมาเลี้ยงดูคนเหมือนเด็กอายุ 80 ขวบ หากทั้งสองฝ่ายต่างแก่มาแบบแก่แดดแก่ลม หมายความว่าไม่ได้ฝึกฝนเรียนรู้ชีวิตมาดีพอ ก็ย่อมจะเป็นวิบากอย่างยิ่งแน่นอน คำว่าเรียนรู้ชีวิตผมหมายถึงการเรียนรู้ "กาย" และ "ใจ" ของตัวเองนะครับ เพราะองค์ประกอบของชีวิตแท้จริงก็มีอยู่แค่สองอย่างนี้เท่านั้นเอง

     ฟังน้ำเสียงคุณเหมือนจะเขียนมาเพื่อหาคำปลอบโยนคลายทุกข์ แต่ผมอยากจะพูดกับคุณมากกว่านั้น เพราะพูดแล้วผลมันไม่ได้ตกแก่คุณคนเดียว การที่คนอายุ 60 ต้องมาเลี้ยงดูคนอายุ 80 มันเป็นพิมพ์นิยมของยุคสมัยนี้ มีคนหัวอกเดียวกับคุณอีกแยะมาก ผมจึงจะใช้เวลาที่มีพูดกับคุณถึงการใช้ชีวิตจากวันนี้ไปข้างหน้า เพื่อให้คุณมีชีวิตที่ดีทั้งในฐานะที่ตัวคุณเองเป็นคนแก่อายุ 60 ปี และในฐานะที่คุณเป็นผู้ดูแลคนแก่อายุ 80 ปี

     เอาในฐานะที่เป็นคนอายุ 60 ปีคนหนึ่งก่อนนะ

     ก่อนอื่นผมอยากให้คุณเข้าใจคำสองคำนี้อย่างลึกซึ้ง

     compulsiveness ซึ่งหมายถึงการย้ำคิด คิด คิด คิด คิดแล้วคิดอีก

     consciousness ซึ่งหมายถึงความรู้ตัว หรือหมายถึงการตื่นตัวมีสติ ประมาณนั้น

     เมื่อเราแก่ตัวลงไปแบบแก่แดดแก่ลม เราจะบ่มเพาะฝึกฝน compulsiveness หรือการย้ำคิดไว้แยะ จนความย้ำคิดเหล่านั้นกลายเป็นตัวตนของเราไป คือเราเผลอเหมาเอา (identify) ว่าเราคือความย้ำคิดเหล่านั้น 100% มันกลายเป็นแผ่นเสียงตกร่องที่เล่นอยู่ในหัวของเรามานานปี มองอีกแง่หนึ่งจะเรียกว่าเราเสพย์ติดการย้ำคิดก็ได้ คือถ้าเราไม่ย้ำคิด เราก็กลัวว่าตัวตนของเราจะไม่มีอยู่ในโลกนี้ เพื่อจะให้ตัวตนของเรามีอยู่ เราจึงคิดเพลินจนติดความคิด ไม่คิดไม่ได้ แล้วการย้ำคิดนี้มันมักจะมีแต่ความคิดลบหรืออารมณ์ลบเป็นส่วนใหญ่ ยกตัวอย่างกรณีของคุณความคิดที่แล่นแบบแผ่นเสียงตกร่องในหัวของคุณก็เช่น

     (1) คิดพิพากษาคุณแม่ว่าเป็นยายแก่บ้าอำนาจ ชอบสั่ง เกรี้ยวกราด ว่าคนแรงๆ เจ็บๆ จนคนเข้าหน้าไม่ติด
     (2)  คิดไม่พอใจคุณแม่ที่ประณามคุณพ่อทั้งๆที่คุณพ่อซึ่งเป็นที่รักของคุณก็แสนดีกับคุณแม่
     (3) คิดน้อยใจว่าคุณแม่ตำหนิคุณว่าเป็นลูกเสือลูกตะเข้ เลี้ยงไม่เชื่อง
     (4) โกรธคุณแม่ที่ชอบพูดกดขี่ดูถูกทำให้คุณช้ำใจตลอด
     (5) คิดรู้สึกผิดที่เผลอน็อตหลุด ว้าก..ก คุณแม่
     (6) คิดเสียใจที่คุณแม่เปลี่ยนจากการเป็นคนดีมากและสวยมาก มาเป็นยายแก่ปากเสียชอบแช่งชักหักกระดูกลูกหลาน
     (7) คิดเสียใจที่คุณให้แหวนคุณแม่แล้วคุณแม่เอาไปให้คนใช้..แบบประชดลูก
     (8) คิดเป็นทุกข์กลัวเสียความนับถือตัวเอง ที่คุณรับปากกับคุณพ่อไว้ก่อนท่านตายว่าคุณจะดูแลคุณแม่แทนท่าน แต่พอถึงเวลาจริงคุณก็ไม่มีปัญญา

     เห็นไหมครับ compulsiveness ที่เป็นหนังฉายซ้ำๆซากๆอยู่ในหัวคุณทั้งหมดนี้ ไม่มีดีซักกะเรื่องหนึ่ง ความจริงมันตลกนะ คุณเป็นผู้กำกับหนังที่จะถ่ายทำหนังไว้ฉายซ้ำให้คุณดูเอง แต่คุณดันสร้างแต่หนังห่วยๆ แถมอินกับหนังทั้งแปดเรื่องนี้มากจนคุณ identify ว่าหนังทั้งแปดเรื่องนี้แหละ ที่นิยามความเป็นคุณ

     ก่อนจะคุยกันต่อไป มาพูดถึงอีกคำหนึ่ง consciousness หรือ "ความรู้ตัว" ก่อนนะ เมื่อตะกี้ compulsiveness เป็นการ "คิด" แต่ consciousness เป็นการ "รู้" คิดกับรู้นี่ไม่เหมือนกันนะ

     ถ้าผมถามคุณว่าหากคุณเอาดินสอแหลมๆจิ้มหน้าผากตัวเองคุณจะรู้สึกอย่างไร สิ่งที่เกิดขึ้นในใจของคุณหลังจากได้ยินคำถามของผมคือการ "คิด" คิดว่าผมถามอะไร คิดว่าจะตอบว่าไงดี คิดว่าตอบงี้แล้วกัน ทั้งหมดนั้นคือการคิด ความคิดมีสารัตถะเป็นเรื่องราว เป็นภาษา เป็นตัวเลข เป็นอารมณ์ (emotion) บวกหรือลบก็แล้วแต่ เพราะอารมณ์ก็คือความคิดที่มีสองขา ขาหนึ่งเป็นความคิด อีกขาหนึ่งเป็นอาการทางร่างกาย

     คราวนี้คุณลองเอาดินสอแหลมๆจิ้มหน้าผากตัวเองจริงๆสักสองสามฉึก ฉึก ฉึก

     สิ่งที่เกิดขึ้นในใจคุณตอนนี้คือการ "รู้" ขณะที่คุณรู้ คุณไม่มีความคิด หลังจาก "รู้" แล้วความคิดก็อาจจะเสนอหน้าเข้ามาโน่นนี่นั่นต่อทันทีก็เป็นได้ แต่หากคุณสังเกต ขณะที่รู้ ยังไม่มีความคิด ความ "รู้" ไม่ใช่เรื่องราว แต่เป็น perception หรือเป็น sensation เช่นภาพ เสียง สัมผัส นอกจากนี้การ "รู้" เป็นสิ่งที่มีความตื่นตัว (awake) และการรับรู้ (awareness) เป็นองค์ประกอบสำคัญ แต่ไม่มีการ "คิด" เข้ามาเกี่ยวข้อง

     ยกตัวอย่างเช่นตอนนี้คุณลองเงยหน้าจากคอมพิวเตอร์แล้วมองไปรอบๆตัวคุณสิ มองไปรอบๆห้องที่คุณสอน มองดูกระดาน โต๊ะ ตั่ง ม้านั่ง มองหน้านักศึกษาตาแป๋วๆทีละคน มองให้เห็นภาพเท่านั้น ไม่ต้องคิดวิจารณ์หรือพิพากษาอะไร มองให้เห็นเฉยๆ ฟังเสียงด้วย เสียงแอร์ เสียงนักศึกษาเม้าท์กัน เสียงบางคนจิ้มไอโฟน ติ๊ด ติ๊ด ฟังเสียงแบบฟังเฉยๆ ตอนนี้คุณกำลัง "รู้" อยู่ โดยไม่ได้ "คิด"

     ประเด็นก็คือคุณจะต้องเลิกคิดแบบ compulsiveness เลิกดูหนังงี่เง่าทั้งแปดเรื่องที่คุณสร้างขึ้นเองนั้นเสีย คุณไม่ต้องถามว่าหนังทั้งแปดเรื่องนี้คุณไม่ได้ตั้งใจสร้างขึ้น มันโผล่ขึ้นมาได้อย่างไร ตรงนี้เอาไว้ก่อนก็แล้วกันนะเพราะมันเป็นอะไรที่ไม่ใช่สิ่งสำคัญที่จะทำให้คุณพ้นทุกข์ แต่ว่าวันหลังถ้ามีเวลาผมจะอธิบายให้ว่ามันโผล่มาในหัวคุณได้อย่างไร ตอนนี้เอาแค่ว่าคุณต้องเลิกคิดแบบ compulsiveness

     คุณอาจถามว่าจะเลิกได้อย่างไรเพราะ compulsiveness มันมาหาคุณเอง คุณไม่ได้เชิญมันมา ตอบว่าเลิกได้โดยเมื่อเวลาที่หนังเรื่องใดเรื่องหนึ่งในแปดเรื่องนี้ฉายขึ้นในหัวคุณ ให้คุณหันหนีไปอยู่ก้บความรู้ตัวทันที ไปอยู่กับ consciousness  วิธีการในทางปฏิบัติที่ง่ายที่สุดก็คือคุณหันไปสนใจร่างกายคุณแทนก็ได้ เช่น สนใจว่าที่ฝ่ามือสองข้างของคุณขณะนั้นมันมีความรู้สึกอะไรอยู่บ้าง ทันทีที่คุณสนใจมัน ความรู้สึกที่ฝ่ามือก็จะโผล่ขึ้นมาในใจคุณทันที อาจจะเป็นความรู้สึกร้อนวูบวาบ หรือจิ๊ดๆเหมือนมีเข็มเล็กๆแหลมมาจิ้ม หรือเหน็บๆชาๆ ความรู้สึกอะไรก็ได้ที่มันเกิดขึ้นให้คุณรับรู้มันอย่างสนใจ เพราะว่า consciousness นี้ สำหรับคนที่ไม่เคยใส่ใจอยู่กับมันมาก่อน มันจะไม่เกิดขึ้นหากมันไม่มีที่ลงจอด ร่างกายเป็นลานจอดที่ง่ายที่สุดของความรู้ตัว เมื่อความรู้ตัวมาลงจอดได้แล้ว ความคิดจะหยุดลง หนังงี่เง่าก็จะไม่มีคนดู มันก็จะดับเครื่องเลิกฉายไปเอง คุณฝึกอย่างนี้ครั้งแล้วครั้งเล่า สำคัญที่อย่าตามความคิดไป ให้ปักหลักอยู่ที่ความรู้ตัว ณ ปัจจุบันขณะ ความคิดมันจะพยายามลากคุณ บางครั้งมันก็อาศัยร่างกาย เช่นเฮ้ย หิวแล้ว หาอะไรกินดีกว่า คือความคิดจะใช้ทุกอย่างเพื่อหันเหคุณเข้าไปหามัน ถ้าคุณรู้ไต๋ คุณก็ปล่อยความคิดโผล่ขึ้นมาได้ โดยไม่ต้องไปตามมัน อย่าไปพะวงว่าจะเคลียร์ความจำเลวๆในหัวทิ้งไปได้อย่างไร ความจำเป็นเพียงความคิดที่โผล่ขึ้นมา มันไม่ใช่ของจริง อย่าไป identify กับมัน ขยันฝึกความรู้ตัวไป จนคุณเลิกดูหนังแปดเรื่องนั้นได้เมื่อไหร่ เมื่อนั้นคุณค่อยไปว่าเรื่องการดูแลคุณแม่ของคุณ

    คราวนี้สมมุติว่าคุณมีความพร้อมแล้ว จะไปดูแลคุณแม่ ประเด็นสำคัญที่คุณควรเข้าใจก็คือไม่ว่าภาพของคุณแม่ที่ตีหน้าเอาเรื่องถมึงตึงก็ดี เสียงของคุณแม่ที่บาดหู เรื่องราวในคำพูดที่มีเนื้อหาเหยียบย่ำอีโก้ของคุณก็ดี ทั้งหมดนั้นเป็นหนังที่คุณสร้างขึ้นในใจของคุณเองนะ คุณไม่ได้เห็นคุณแม่ตรงม้านั่งที่ท่านนั่งอยู่นั่นดอก แต่คุณเห็นท่านในจอประสาทตาของคุณ หรือจะให้ลึกกว่านั้นก็คือคุณเห็นท่านหลังจากใจของคุณได้รับรู้ภาพของท่านและได้กรองข้อมูลภาพนั้น คัดเอามาแต่สาระที่ใจคุณอยากจะเห็น เรียกว่าเป็นกระบวนการ perception หมายความว่าใจเรากรองภาพที่แสงตกกระทบจอตามา ตัดส่วนที่ใจเราเห็นว่าไม่สำคัญทิ้ง ข้อมูลส่วนที่ตัดทิ้งมีมากกว่าส่วนที่กรองเอามาหลายร้อยหลายพันเท่า แล้วใจเราก็จะตีความภาพนั้น แล้วจึงจะบันทึกไว้ในใจว่าได้เห็นภาพนั้น เช่นเดียวกัน เสียงที่ได้ยิน เรื่องราวในคำพูด ใจเราก็ต้องกรอง ตัด คัด บันทึก การสร้างหนังทั้งหมดนี้คุณทำเองที่ในตัวคุณทั้งสิ้นนะ ไม่ได้เกี่ยวอะไรกับคุณแม่หรือโลกภายนอกร่างกายคุณทั้งโลกเลย เรื่องราวของโลกทั้งโลกเป็นหนังที่คุณสร้างขึ้นเองทั้งสิ้น คุณจะสร้างหน้งงี่เง่าหรือหนังดีๆ คุณคงตัดสินใจเองได้นะ กุญแจสำคัญก็คือหากคุณไม่ "รู้" โมเมนต์นั้น โอกาสที่คุณจะได้สร้างหนังดีๆนั้น..ไม่มีเลย

     พูดถึงการได้อยู่กับคุณแม่ ผมอยากจะพูดอะไรกับคุณอีกสักอย่างนะ ผมไม่เคยพูดเรื่องแบบนี้กับใครเพราะมันเป็นเรื่อง "ใบไม้นอกกำมือ" ที่ไม่จำเป็น และที่อาจทำให้บางคนที่ทั้งชีวิตจมอยู่แต่ในโลกของความคิดอาจจะเข้าใจไปว่าหมอสันต์เป็นบ้าไปเสียแล้ว แต่ผมเห็นคุณเป็นอาจารย์มหาลัยมาหลายสิบปีจวนจะเกษียณอยู่แล้วการพูดกับคุณอาจจะมีประโยชน์ สิ่งที่ผมจะพูดผมพูดจากประสบการณ์ส่วนตัวซึ่งอาจไม่เหมือนประสบการณ์ของคนอื่น และไม่ใช่หลักวิชาแพทย์ เพราะเรื่อง "ความรู้ตัว" เป็นเรื่องที่พ้นไปเกินกว่าความคิด ซึ่งวิชาแพทย์หรือวิทยาศาสตร์ไม่อาจตามไปชั่งตวงวัดหรือออกแบบสอบถามได้ คือผมจะบอกคุณว่าความคิดก็ดี ความรู้ตัวก็ดี มันไม่ได้มีสถานะเป็นสารเคมีหรือสสารที่ไหลเวียนในร่างกายหรือออกันอยู่ที่เนื้อเยื่อส่วนใดส่วนหนึ่งของสมองหรือหัวใจนะ แต่มันมีลักษณะคล้ายพลังงาน มันคล้ายละอองน้ำในอากาศ (เป็นคำสมมุติเฉยๆนะ)  มันไหลไปไหลมาหากันได้ ความคิดในรูปแบบความคิดลบก็ดี ความคิดบวกก็ดี มันมีอยู่แล้วในบรรยากาศเสมือนหนึ่งเป็น "จิตร่วม" ของมนุษยชน จะเรียกว่าเป็น collective mind ก็ได้มั้ง เมื่อคนสองคนมีอารมณ์ลบคล้ายๆกันเช่นหงุดหงิด เรียกว่าถ้ามัน resonate กัน อารมณ์ลบลักษณะเดียวกันก็จะเข้ามารวมผสมคลุกเคล้ากันและกันและขยายผลให้ลบมากขึ้น สิ่งที่เราเคยคิดเคยเชื่อว่าเราเป็นตัวของตัวเองคิดอะไรของเราเองนั้นไม่จริงหรอก หากเราไม่มีความรู้ตัวกำกับ เราจะถูก collective mind นำพาไปให้เราคิดพูดหรือทำอะไรแบบที่ไม่ใช่เราได้

     ความรู้ตัวก็เช่นกัน มันเป็นพลังงานล่องลอยทั่วไปในรูปของ "ความรู้ตัวร่วม" (collective consciousness) ซึ่งใช้ร่วมกันในผองมนุษยชน มันก็สื่อไปมาหากันในระหว่างคนได้เช่นกัน ความรู้ตัวไม่ใช่สมบัติของเรา แต่มันเข้ามาสู่ใจเราได้

     เมื่อคุณไปอยู่กับคุณแม่ เป็นโอกาสทองที่จะสื่อสิ่งดีๆในใจของคุณออกไปให้มีผลบวกต่อชีวิตบั้นปลายของท่าน ความรู้ตัวของคุณจะค่อยๆแผ่ออกไปให้ท่านรับรู้ได้ สิ่งที่คุณพึงทำก็คือขยันฝึกความรู้ตัว เวลาไปหาคุณแม่ ให้เน้นการไปอยู่กับท่านเฉยๆ ท่านไม่พูดอะไรเราก็ไม่ต้องพูดก็ได้ นั่งใกล้กันเงียบๆ ไม่มีอะไรจะสุขไปกว่าแม่ลูกได้มาใกล้ชิดกัน ถ้ามีจังหวะมีโอกาสให้สัมผัสบีบนวดท่านบ้าง เมื่อท่านเริ่มแผ่รังสีอำมะหิตหรือแพร่ความคิดลบออกมา คุณอย่าเผลอหลุดจากความรู้ตัวของตัวเองปล่อยให้ความคิดลบของคุณไปผสมคลุกเคล้ากับความคิดลบของคุณแม่แล้วขยายผลในตัวคุณจนเกิดเป็นความคิดลบแผดเผาตัวคุณเองมากยิ่งขึ้น ให้คุณปักหลักอยู่ที่ความรู้ตัว นิ่งๆ เงียบ หายใจเข้าลึกๆ ผ่อนลมหายใจออกช้าๆพร้อมกับบอกให้ร่างกายผ่อนคลาย รับรู้ความรู้สึกบนร่างกาย รับรู้ความดีใจที่ได้มานั่งกับคุณแม่คนสวยของคุณ คุณแม่คนดีที่เป็นที่รักของคุณพ่อ ส่วนคำพูดการกระทำของท่าน คุณจะรับจะกลั่นกรองและจะสรุปจดจำอย่างไรนั้นเป็นเรื่องเทคนิคของการสร้างหน้ง ซึ่งไม่สำคัญเท่าการที่แม่ลูกได้มานั่งด้วยกันเงียบๆ สื่อความรู้ตัวที่ใสเย็นและนุ่มนวลสู่กัน และอย่าลืมที่ผมเคยบอกบ่อยๆว่า

     "..จงเป็นสิ่งมีชีวิตที่สงบนิ่งอยู่ในนิรันดร 
     ที่โผล่ขึ้นมาทำกิจกรรมในมิติของเวลาชั่วครั้งชั่วคราวเท่านั้น"

     ผมไม่รู้ว่าที่เขียนมาทั้งหมดนี้คุณจะเก็ทสักกี่เปอร์เซ็นต์ แต่หวังว่ามันคงจะมีประโยชน์บ้าง ลองฝึกดู ถ้าฝึกแล้วไม่ไปไหนสักที ให้หาเวลามาเรียนในคอร์ส MBT บ้างก็ดีนะ นี่พูดอย่าง sincerely นะ ผมมั่นใจว่าคุณจะได้ประโยชน์จากมัน

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

27 มีนาคม 2560

ข้าวกล้อง ทั้งขึ้นทั้งล่อง ทั้งเหนียวทั้งเจ้า

ซุ้มสองสี ผลงานนอกเหนือคำสั่ง
     วันนี้เป็นฤดูร้อน แต่อากาศที่มวกเหล็กเย็นแบบหน้าหนาว 23 องศา กลางวันแสกๆ ผมเพิ่งว่างจากจัดแค้มป์สุขภาพให้แบงค์ชาติ อากาศอย่างนี้บรรยากาศมันน่าขุดดินจริงๆ คิดได้ดังนั้นแล้วก็คว้าตะกร้าตั้งใจว่าเดินลงไปขุดเอากล้าดาวกระจายที่ข้างล่างขึ้นมาปลูกที่หน้าประตูบ้าน แต่พอเดินลงทางลัดมาได้ครึ่งทางก็พบว่าทางตัน เพราะตัวเองไม่ได้เดินทางลัดลงเนินข้างหลังบ้านนี้เสียหลายเดือน 

     จึงวางตระกร้า ขึ้นไปเอาคีมตัดต้นไม้ เครื่องตัดหญ้า และจอบ มาเคลียร์หญ้าและต้นไม้ที่ท่วมทางเดิน พอเคลียร์เสร็จก็พบกับเซอร์ไพรส์ เปล่า.. ไม่ใช่งูเห่าแผ่แม่เบี้ยหรอก แต่เป็นซุ้มประตูโค้งที่ตัวเองทำไว้นานสองปีมาแล้ว จำได้ว่าภรรยาสั่งให้ปลูกไม้ดอกเพื่อให้เลื้อยขึ้นซุ้ม แต่ผมเองปฏิบัติผิดคำสั่ง เพราะเธอจะให้ปลูกพวงครามสีม่วงทั้งซุ้ม แต่ผมเห็นว่าซุ้มมันมีสองข้าง จึงข้างหนึ่งปลูกพวงคราม อีกข้างหนึ่งปลูกต้นอะรูมิไร้ แปลว่า..อะไรมิรู้ เพราะว่าต้นไม้ที่ต่อคิวรอให้หมอสันต์ปลูกมีหลายกระถางไม่รู้อะไรเป็นอะไร 
อีกด้านของซุ้ม แบคกราวด์โน้นคือกัลปพฤกษ์

     ปลูกเสร็จก็โดนบ่นสิครับ ว่าปลูกอย่างนี้แล้วซุ้มก็จะไม่สวยเพราะมีต้นไม้ข้างละสี ผมก็รับปากว่า เออน่า เดี๋ยวมีเวลาจะจัดการโยกย้ายให้ไหม่ แล้วเดี๋ยวก็ได้ผ่านมาแล้วสองปี มาถึงวันนี้จึงได้เห็นเซอร์ไพรส์ ซุ้มดอกไม้สองสีเหลืองม่วงฝีมือหมอสันต์โผล่ขึ้นมากลางพงหญ้ามันสวยจ๊าบจนบรรยายไม่ถูกจึงต้องถ่ายรูปมาให้ดูเป็นหลักฐาน และเพื่อให้แน่ใจว่าท่านเก็ทความจ๊าบชัวร์ๆผมจึงถ่ายรูปมาให้ดูทั้งด้านหน้าและด้านหลัง เถาดอกสีเหลืองนั้นภรรยาบอกเมื่อตะกี้ว่าชื่อ "เหลืองชัชวาล"

     เสร็จเคลียร์เส้นทางแล้วก็คว้าตะกร้าเพื่อไปทำจ๊อบที่ตั้งใจจะทำ แต่พอลงไปถึงแปลงดอกไม้ข้างล่างก็พบว่าแปลงดอกไม้ที่เคยมีต้นกล้าดาวกระจายแน่นเอี๊ยดนั้นตอนนี้ไม่เหลือสักต้น เวรกรรม ความจริงผมก็ขับรถผ่านแทบทุกวันแต่ไม่ได้สังเกตว่ามันกลายเป็นแปลงหญ้าแห้งไปเรียบร้อยแล้ว ไม่เป็นไร ผมคว้าตะกร้าเปล่ากลับขึ้นเนินไปใหม่ ไม่มีดาวกระจายให้ปลูกผมปลูกอย่างอื่นก็ได้ ว่าแล้วก็ถอนหญ้าและขุดหลุมปลูกอย่างใหญ่เตรียมไว้สามหลุม ภรรยาแอบถ่ายรูปจากในบ้านไว้ด้วย ถ้าดูให้ดีจะเห็นชายแก่ใส่เสื้อกั๊กเงื้อง่าขุดดินอยู่ไกลๆ


     เสร็จแล้วก็ชวนภรรยาไปหาซื้อดอกไม้พุ่มที่กลางดงกัน สองตายายขับรถหาไปทั่วกลางดง ไม่ได้ดอกไม้ที่ถูกใจเลย ได้ต้นแฮปปิเนสท่าทางกระจ๋องหน็องน่าสงสารมาต้นหนึ่ง ความสูงประมาณครึ่งหน้าแข้ง ราคากระถางละสามสิบบาท จำใจต้องทิ้งหลุมที่เตรียมไว้ให้เป็นหม้ายไปพลางก่อน เอาไว้วันหน้าได้ไปจตุจักรค่อยหาซื้ออะไรสวยๆเท่ๆมาลงก็แล้วกัน

     วันนี้เนื่องอากาศดี สมควรหาเรื่องไปขุดดินฟันหญ้าต่อ จึงขอไม่ตอบคำถาม แต่จะเอาบทความที่เคยเขียนให้ชีวจิตหลายเดือนมาแล้วมาลงให้แฟนๆบล็อกอ่านแทน

สันต์

.......................................................

(เขียนให้ "ชีวจิต" เมื่อหลายเดือนมาแล้ว)

     ผู้มาเข้าแค้มป์สุขภาพดีด้วยตนเอง มักจะถามผมว่าที่เรียกว่าอาหารพืชในรูปแบบใกล้เคียงธรรมชาติ (plant-based, whole food - PBWF) นั้นคืออย่างไร

     นี่จัดว่าเป็นคำถามยอดนิยมในยุคนี้เลยทีเดียว เดี๋ยวนี้ในอเมริกาความสนใจโภชนาการสำหรับผู้ป่วยโรคเรื้อรังได้เริ่มแผ่ขยายไปในหมู่แพทย์ การประชุมแพทย์เรื่อง PBWF ที่ลอสแองเจลีส แคลิฟอร์เนียเมื่อไม่กี่เดือนมานี้ มีแพทย์เข้าร่วมประชุมถึงแปดร้อยกว่าคน แล้วคำถามที่แพทย์ผู้เข้าร่วมประชุมถามกันมากที่สุดก็คือคำถามเดียวกันนี่แหละ PBWF คืออะไร

     มา มะ ผมจะนิยามคำว่า “อาหารพืชเป็นหลักแบบธรรมชาติ” ในเวอร์ชั่นของหมอสันต์ให้ท่านเอาไปใช้ประโยชน์นะ เพราะคงอีกนานกว่าศัพท์บัญญัติของราชบัณฑิตสไตล์กระด้างภัณฑ์และละมุนภัณฑ์จะออกมา ผมจะนิยามคำว่า PBWF โดยใช้คำสำคัญหรือคีย์เวอร์ดสามคำ คือ (1) กินแต่พืช (2) ไม่สกัด (3) ไม่ขัดสี

     กินแต่พืช:  หมายควาย..เอ๊ย ขอโทษ หมายความว่าไม่กินเนื้อสัตว์และผลิตภัณฑ์จากสัตว์เลย นม ไข่ ไก่ ปลา ก็ไม่กินทั้งนั้น อย่างไรก็ตามหากวิเคราะห์ดูภายในกลุ่มพวกกินพืชเป็นหลักนี้ยังแยกเป็นมุ้งย่อยได้ตามความสุดโต่งหรือแกนแข็ง (hard core) แต่ละคนด้วย คือจะมีตั้งแต่พวกเจเขี่ย (เขี่ยเนื้อออกบ้าง กินบ้าง) พวกมังกินปลา (pesco) พวกมังกินไข่กินนม (lacto-ovo) พวกมังกินนมไม่กินไข่ (lacto) พวกมังกินไข่ไม่กินนม (ovo) พวกเจกินน้ำมันหอย พวกเจแท้ไม่กินน้ำมันหอย(vegan) และพวกเจดิบ (raw vegan) คือทั้งเป็นเจแท้ๆ100%ด้วยและทั้งไม่ปรุงอาหารด้วยวิธีใดๆทั้งนั้น มุ้งสุดท้ายนี้ถือว่าเป็นฮาร์ดคอร์ที่สุดของพวกกินพืชเป็นหลัก

     หากมองจากอาหารที่คนกินพืชเป็นหลักกิน ก็พอจะแบ่งออกได้เป็นห้าหมวดคือ (1) ผัก (2) ผลไม้ (3) ถั่วต่างๆ (4) นัท (เช่นถั่วลิสง อัลมอนด์ มะคาเดเมีย) และ(5) ธัญพืชไม่ขัดสี

     ไม่สกัด: คำว่าสกัดหมายถึงการบีบ หรือหีบ หรือแยกเอากากออกไป จนเหลือแต่อาหารให้พลังงานแบบเน้นๆข้นๆแทบไม่เหลืออะไรอย่างอื่นนอกจากพลังงาน อาหารสกัดที่คนเรากินกันมากที่สุดมีสองอย่างคือ น้ำมันผัดทอดอาหาร และน้ำตาล

     ไม่ขัดสี: การขัดสีหมายถึงการขูดเอาผิวชั้นนอกของธัญพืชหรือเมล็ดพืชออกไป เช่นถ้าเป็นข้าวไม่ขัดสีก็หมายถึงข้าวกล้องหรือข้าวซ้อมมือ ถ้าเป็นแป้งก็หมายถึงแป้งโฮลวีทแท้ที่ไม่มีการเจือปนแป้งขัดขาวเลย เป็นต้น

     โปรดสังเกตว่าในประเด็นการขัดสี (polish) นี้ ไม่เกี่ยวกับอะไรกับสี (color) ของเมล็ดข้าว เพราะข้าวบางชนิดที่มีสีเช่นข้าวไรซ์เบอรี่อาจจะสีมาแบบข้าวกล้อง หรือสีมาแบบข้าวขัดขาวก็ได้เพียงแต่ไม่เห็นเป็นสีขาวเท่านั้น

     และการขัดสีนี้ก็ไม่เกี่ยวกับประเด็นการเป็นข้าวเหนียวหรือข้าวเจ้า ความเชื่อที่ว่าขึ้นชื่อว่าข้าวเหนียวจะเป็นข้าวกล้องไม่ได้จะผิดกฎหมาย เอ๊ย..ไม่ใช่ จะแข็ง หรือจะร่วน จะไม่เหนียวนั้น เป็นความเชื่อที่ไร้สาระ สองสามวันมานี้ผมไปแวะนอนในไร่ของเพื่อนผู้อาวุโสคู่หนึ่งที่ขอนแก่นท่านเอาข้าวเหนียวที่ท่านสีเองแบบข้าวกล้องมาให้กิน มันทั้งหอมทั้งเหนียวทั้งนุ่ม ดังนั้นโปรดล้างหูแล้วฟังใหม่ ว่าข้าวเหนียวข้าวกล้องมีจริง และอร่อยด้วย ขึ้นอยู่กับเทคนิคในการนึ่ง ประมาณว่าแช่นานหน่อย ใส่น้ำมากหน่อย

     อนึ่ง งานวิจัยสรรเสริญคุณความดีของธัญพืชไม่ขัดสีนี้มีทั้งขาขึ้นและขาล่อง ไม่ว่าจะเอาการเป็นโรคหรือหายจากโรคแรงๆอย่างเบาหวาน หัวใจ อัมพาตเป็นตัวชี้วัดก็ล้วนได้ผลเหมือนกัน กล่าวคือขาขึ้นได้ผลว่าคนกินธัญพืชไม่ขัดสีเป็นแหล่งพลังงานหลัก ตายและป่วยน้อยกว่าคนไม่กินธัญพืชเป็นพลังงานหลัก ส่วนขาล่องได้ผลว่าคนกินธัญพืชขัดสีเป็นแหล่งพลังงานหลัก ตายและป่วยมากกว่าคนไม่กินธัญพืชเป็นแหล่งพลังงานหลัก

     กล่าวโดยสรุป การเปลี่ยนข้าวขาวเป็นข้าวกล้องดีที่ซู้ด..ด ไม่ว่าจะเป็นข้าวเหนียวหรือข้าวเจ้า เปลี่ยนแล้วจะทำให้แผ่นดินสูงขึ้นทันที เป็นสิ่งแรกที่พึงทำ

     แล้วจะรออะไรอยู่อีกละพี่ท่าน

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

25 มีนาคม 2560

ปวดหลังกระดูกทับเส้น ยา pregabalin และสัจจธรรมเรื่องอาการปวด

คุณหมอสันต์ที่เคารพ
ผมอายุ 66 ปี เคยทำอาชีพวิศวกร ก่อนเกษียณมีอาการปวดหลังร้าวไปขา ทำ MRI พบว่ามีหมอนรองกระดูกกดเส้นประสาทที่ระดับ L ได้ทำการผ่าตัดไปเมื่อสองปี หลังผ่าดีขึ้นอยู่พักหนึ่งแล้วอาการก็ค่อยๆกลับมาเป็นอีกเหมือนเดิม หมอให้ทานยาแก้ปวดแก้อักเสบหลายตัวแล้วก็เอาไม่อยู่ ในที่สุดจึงใช้ยากันชักชื่อ Lyrica กินไปได้สามเดือนผมรู้สึกเวียนหัวคลื่นไส้ ผมว่าคงเป็นเพราะยานี้ แต่หมอก็บอกว่าหยุดไม่ได้ หยุดแล้วจะชัก ผมก็เลยต้องทนกิน แต่อาการปวดหลังก็ไม่หาย แถมได้อาการเวียนหัวเพิ่มมาอีก ใส่เสื้อเกราะก็แล้ว ไม่ดีขึ้น หมอจะให้ทำ MRI ซ้ำ แต่ผมไม่อยากทำกลัวหมอจับผ่าตัดอีก อยากถามคุณหมอสันต์ว่า การวินิจฉัยด้วย MRI นี้แม่นยำที่สุดแล้วใช่ไหม ทำไมทำผ่าตัดแล้วจึงกลับมาปวดหลังอีก มีคนเป็นแบบนี้มากไหม ควรจะผ่าอีกไหม แล้วยา Lyrica นี้กินแล้วหยุดไม่ได้เลยหรือ ต้องกินไปตลอดจริงหรือเปล่า ถ้าไม่กินยา Lyrica ก็หมายความว่าไม่มียาอื่่นที่แรงกว่านี้มารักษาอาการปวดแล้วใช่ไหม
ขอบพระคุณคุณหมอครับ

...................................................

ตอบครับ

     1. ถามว่า MRI นี้มีความแม่นยำในการวินิจฉัยปวดหลังมากที่สุดแล้วใช่ไหม ตอบว่าไม่ใช่ครับ เพราะ MRI เป็นเพียงภาพ (anatomy) จะไปวินิจฉัยการกดเส้นประสาทซึ่งเป็นเรื่องราวของกลไกการทำงาน (physiology) ได้แม่นยำอย่างไร โดยสถิติจะพบ MRI ที่ผิดปกติได้เสมอแม้ในผู้สูงอายุที่ไม่มีอาการอะไรเลยก็ยังพบว่า MRI ผิดปกติได้ถึง 60% คือเห็นหมอนกระดูกกดโคนเส้นประสาทบ้าง กดแกนประสาทสันหลังบ้าง ดังนั้น ความผิดปกติที่พบใน MRI จึงมีความเป็นไปได้ว่าสิ่งที่พบใน MRI อาจจะเป็นสาเหตุ หรืออาจจะไม่ได้เป็นสาเหตุของอาการปวดหลังก็ได้ คืออาจเป็นคนละเรื่องเดียวกัน ต้องไปวินิจฉัยเอาจากอาการ

     คือในแง่ของอาการวิทยา อาการปวดหลังส่วนล่างมันมีได้สามสาเหตุ คือ

     1.1 เป็นการปวดกล้ามเนื้อและเอ็น (myofascial pain) ซึ่งอาจมีการเสื่อมของกระดูกสันหลัง (spondylosis) ร่วมด้วยแต่ก็ไม่เกี่ยวอะไรกับเส้นประสาท (nerve root) และแกนประสาท (spinal cord) มักบอกตรงที่ปวดได้แม่นยำ กดลงไปก็มักถูกตรงที่ปวดได้ อันนี้ไม่รุนแรง

     1.2 เป็นกรณีกระดูกหลังเสื่อมร่วมกับมีการกดทับโคนเส้นประสาท (spondylotic radiculopathy) ร่วมด้วย อาการที่เป็นคือมีอาการปวดหรือเสียวแปล๊บร้าวไปตามบริเวณที่เส้นประสาทนั้นเลี้ยงอยู่ เช่นร้าวจากหลังไปขา ทำ MRI อาจจะเห็นว่ามีหมอนกระดูกหรือกระดูกงอกกดโคนเส้นประสาทชัดเจน ซึ่งฟังตามเรื่องที่เล่าของคุณน่าจะมีอาการแบบนี้

     1.3 เป็นกรณีการเสื่อมของกระดูกสันหลังที่มีการกดทับแกนประสาทสันหลัง (spondylotic myelopathy - CSM) มีอาการเสียการทำงานของแกนประสาทสันหลัง เช่นกลั้นปัสสาวะ อุจจาระไม่อยู่ ชารอบรูทวารหนัก หรือชาหรือกล้ามเนื้ออ่อนแรงตามพื้นที่เฉพาะบริเวณของเส้นประสาทเส้นใดเส้นหนึ่ง (dermatome) ถ้าทำ MRI เห็นหมอนกระดูกกดแกนประสาทสันหลังชัดเจน กรณีนี้หมอทุกคนจะถือเป็นเรื่องรุนแรง และมักแนะนำให้ผ่าตัดเร็วๆ

     คุณไม่ได้บอกอาการมาอย่างละเอียด ผมเดาว่าคุณเป็นแบบ 1.2 คือ spondylotic radiculopathy ก็แล้วกัน อาการแบบนี้การรักษาแบบคลาสสิกก็คือให้ลองวิธีไม่ผ่าตัดดูก่อน ไม่ไหวก็ทำผ่าตัด ทำผ่าตัตแล้วไม่หายก็ไปตั้งต้นสนามหลวงใหม่ คือเริ่มวินิจฉัยโรคใหม่ อย่างที่คุณกำลังเจออยู่นั่นแหละ

     2. ถามว่าทำไมผ่าต้ดแล้วกลับมาปวดหลังอีก ตอบว่าการผ่าตัดแก้ปวดหลังนี้ แม้พระเจ้ามาทำผ่าตัดเอง ก็จะมีความล้มเหลวคือไม่สามารถบรรเทาอาการได้ประมาณ 5-35% ส่วนที่หายนั้นมี 65-95% ซึ่งมีทั้งหายเพราะการผ่าตัดหรือหายเพราะเป็นปลื้มที่ได้ผ่าตัด (placebo effect) งานวิจัยที่ดีที่สุดเกี่ยวกับเรื่องนี้ชืองานวิจัย SPORT ตีพิมพ์ในวารสาร JAMA เขาตามดูกลุ่มคนสองกลุ่ม รักษาสองแบบเปรียบเทียบกันคือผ่ากับไม่ผ่า พบว่าการผ่ากับไม่ผ่าอัตราการหายไม่ต่างกัน แต่ทั้งนี้ข้อมูลนี้อาจมีปัจจัยกวนจากการที่ผู้ป่วยข้ามจากกลุ่มไม่ผ่าไปผ่าตัดระหว่างติดตามอยู่ตั้ง 30% นี่เป็นงานวิจัยดีที่สุดที่วงการแพทย์มี ซึ่งฟันธงอะไรให้คุณไม่ได้ คุณใช้ดุลพินิจของคุณเองเอาเถิดนะ

     3. ถามว่าถ้าไม่ยอมผ่าตัดอีก มีการรักษาอะไรอย่างอื่นที่ได้ผลบ้าง ตอบว่าผมสรุปงานวิจัยทางการแพทย์ในการรักษาปวดหลังวิธีต่างๆให้ฟังก็แล้วกันนะครับ แบ่งการรักษาออกได้เป็นสามกลุ่ม

      กลุ่มที่ 1. การรักษาที่ไม่ทำให้หายมีแต่จะทำให้แย่ลง (evidence of harm) ได้แก่
     (1) การใช้ยาช่วยนอนหลับกลุ่ม narcotics หรือ diazepam
     (2) การรักษาโดยวิธีห้ามออกกำลังกายและให้นอนพักบนเตียงนานเกิน 2 วัน
     (3) การดมยาสลบแล้วจัดกระดูก
     (4) การให้ใส่ Plaster jacket หรือ lumbar support ที่คุณเรียกว่าเสื้อเกราะนั่นแหละ

     กลุ่มที่ 2. การรักษาที่ทำไปก็ไม่ได้ทำให้หายเร็วขึ้น แม้ว่าจะไม่ถึงกับทำให้แย่ลง ได้แก่
     (1) การกระตุ้นไฟฟ้า (transcutaneous electrical nerve stimulation หรือ TENS)
     (2) การดึงคอ ดึงขา (Traction)
     (3) การใช้อุลตร้าซาวด์ ใช้ชอร์ตเวฟ ใช้เลเซอร์

     กลุ่มที่ 3. การรักษาที่สามารถบรรเทาอาการได้ ได้แก่
     (1) แนะนำให้แอคทีฟ ขยับเขยื้อนเคลื่อนไหวให้มาก และทำงานต่อไป
     (2) ยาแก้ปวด Paracetamol
     (3) ยาแก้อักเสบ NSAID ซึ่งรวมทั้งยาอาร์คอกเซียด้วย
     (4) ขยับข้อ, จัดกระดูก, บีบนวด ใน 6 สัปดาห์แรก
     (5) การดูแลแบบองค์รวมที่ใช้หลายองค์ประกอบร่วมกัน

     4. ถามว่ายา pregabalin (Lyrica) นี้แรงที่สุดในการรักษาปวดหลังแล้วใช่ไหม ตอบว่าไม่ใช่ครับ ยา pregabalin ไม่ใช่ยารักษาปวดหลัง เป็นยากันชัก แล้วอย.สหรัฐ (FDA) อนุม้ติให้ใช้รักษาอาการปวดจากหลังติดเชื้องูสวัดและเริม แต่หมอแอบเอามาให้คนไข้ปวดหลัง เพราะทั้งหมอทั้งคนไข้ต่างก็มีความเชื่อตรงกันว่ามันเป็นยาแรงแก้ปวดได้ดี

     แต่งานวิจัยที่เป็นหลักฐานเชิงประจักษ์บอกว่ายานี้มันไม่ได้เรื่องเลยในการรักษาอาการปวดหลังแบบ sciatica pain แบบคุณนี้ งานวิจัยนี้เป็นงานวิจัยที่ดีมากงานหนึ่งซึ่งตีพิมพ์ในวารสารการแพทย์นิวอิงแลนด์ในปีนี้เอง เขาเอาคนที่ปวดหลังแบบหมอนกระดูกทับเส้น (sciatica pain) จำนวน 209 คนมาจับฉลากแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งให้กินยา pregabalin (Lyrica) วันละเริ่มต้น 150 มก.ค่อยๆเพิ่มไปจนถึงวันละ 600 มก. อีกกลุ่มหนึ่งให้กินยาหลอก กินกันอยู่นาน 8 สัปดาห์ และประเมินอาการปวดโดยวิธีให้คะแนน 0-10 (ยิ่งคะแนนสูงยิ่งปวดมาก) เมื่อครบ 8 สัปดาห์และเมื่อครบหนึ่งปี พบว่ากลุ่มกินยาหลอกปวดเฉลี่ย 3.1 คะแนน กลุ่มกินยาจริงปวด 3.7 คะแนน คือยา pregabalin แพ้ยาหลอก แต่ว่าเป็นการแพ้คะแนน ไม่ได้แพ้น็อค แปลว่าในเชิงสถิติถือว่าไม่ต่างกันอย่างมีนัยสำคัญ แต่ว่ากลุ่มกินยาจริงมีผลข้างเคียง (227 ครั้ง) มากกว่ากลุ่มกินยาหลอก (124 ครั้ง) ซึ่งส่วนใหญ่เป็นอาการเวียนหัว

    5. อันนี้คุณไม่ได้ถามแต่ผมแถมให้นะ กล่าวคืองานวิจัยเจตคติบ่งชี้ว่าคนมีความเชื่อต่อไปนี้จะผจญวิบากกรรมปวดหลังไม่รู้จบรู้สิ้นไม่ว่าจะรักษาด้วยวิธีไหน คือ

(1) ความเชื่อที่ว่าเมื่อมีอาการปวด แสดงว่ามีความเสียหายเกิดขึ้นกับร่างกาย
(2) ความเชื่อว่าต้องให้หายปวดสิ้นเชิงก่อนชีวิตถึงจะเดินหน้าต่อไปได้
(3) ความเชื่อหรือคาดหมายว่ายิ่งออกแรงมากจะยิ่งปวดมาก
(4) คาดหมายว่าจะเกิดเรื่องที่แย่มากๆขึ้นกับร่างกาย
(5) คาดหมายว่าว่าอาการปวดนี้คงจะรบกวนตัวเองจนทำอะไรไม่ได้ในอนาคต
(6) มีความชอบการทำกายภาพบำบัดแบบ passive คือตัวเองไม่ต้องออกแรงทำ แต่ให้ PT ทำให้ คือชอบทำกายภาพแบบนี้เป็นความบันเทิงในชีวิต
(7) ความเชื่อว่าการแพทย์แก้ปัญหาได้ทุกอย่าง (techo-fixes)

และมีงานวิจัยพฤติกรรมที่สรุปผลได้ว่าพฤติกรรมต่อไปนี้ทำให้อาการปวดหลังหายยากหายเย็น คือ

(1) ชอบหลีกเลี่ยงกิจกรรมที่ก่ออาการปวด (fear avoidance behavior)
(2) ชอบลดละเลิกกิจกรรมที่เคยทำ
(3) มีพฤติกรรมไม่ออกกำลังกายสม่ำเสมอ เดี๋ยวทำ เดี๋ยวหยุด
(4) มีพฤติกรรมชอบนอนเฉยๆ ขี้เกียจ
(5) มีพฤติกรรมชอบหยุดงานโดยอ้างการป่วย
(6) มีสภาพจิตที่ย่ำแย่ มู้ดไม่ดี ซึมเศร้า แยกตัว
(7) ชอบโวยวายบอกเล่าว่ามีอาการปวดรุนแรงมาก ปวดสลึงว่าปวดบาท เขามีสะเกลปวดให้สิบ บอกว่าปวดเกินสิบ
(8) ชอบหรือติดการรักษาแบบ passive Rx (ใช้อุปกรณ์และผู้ช่วย)
(9) เป็นคนมีปัญหากับการทำงาน ไม่มีความสุขกับงาน
(10) ชอบทำงานหนักมากเกินไป ใช้เวลาทำงานมากเกินไป ไม่มีเวลาสังคม
(11) เป็นคนที่ได้รับการดูแบบ overprotective โดยหน่วยงาน
(12) ขาดแรงสนับสนุนจากครอบครัว (Family support) อยู่ในระดับต่ำ
(13) ชอบแสวงหายาแก้ปวดและยาอื่นมารักษาตัวเอง
(14) ขอบดื่มแอลกอฮอล์จัด

     คุณลองพิจารณาดูตนเองด้วยตนเองนะครับ ว่ามีความเชื่อหรือพฤติกรรมเหล่านี้อะไรบ้าง แล้วก็เปลี่ยนมันซะ เดี๋ยวมันก็ดีเอง เรื่องอาการปวดนี้ผมจะบอกสัจจะธรรมระด้บลึกซึ้งของหลักวิชาจัดการความเจ็บปวดให้ข้อหนึ่งนะ คุณจะเชื่อหรือไม่เชื่อก็ตามใจ ว่า

     "...อาการปวดทุกชนิด ทุกกรณี ท้ายที่สุดแล้วล้วนเป็นเพียงแค่มายาคติ ของจริงไม่มีอะไร...บ๋อแบ๋"

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

“”””””””””””””””

บรรณานุกรม

1. Weinstein JN, Lurie JD, Tosteson TD, et al. Surgical vs nonoperative treatment for lumbar disk herniation : the Spine Patient Oputcomes Research Trial (SPORT) observational cohort. JAMA 2006 ; 296 (20): 2451-9
2. The Clinical Efficacy Assessment Subcommittee of the American College of Physicians and the American College of Physicians/American Pain Society Low Back Pain Guidelines Panel. Diagnosis and Treatment of Low Back Pain: A Joint Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Annals of Internal Medicine 2007: 147(7): 478-491
3. Mathieson S, Chiro ., Maher CG, McLachlan AJ, Latimer J, KCoes BW, HancockMJ et al. .Trial of Pregabalin for Acute and Chronic Sciatica. N Engl J Med 2017; 376:1111-1120March 23, 2017DOI: 10.1056/NEJMoa1614292


24 มีนาคม 2560

ปรึกษาเรื่องอยากทำธุรกิจ..มาผิดที่เสียแล้วหนูจ๋า

หนูจบวิทยาศาสตร์สุขภาพ ทำงานอยู่ที่... แต่ใจอยากจะออกจากงานมาทำธุรกิจเล็กๆของตัวเอง ได้อ่านที่อาจารย์เขียนแนะนำให้ทำธุรกิจทางด้านโภชนะบำบัด หนูสนใจมาก เพราะตรงกับจริตของหนูที่สนใจในเรื่องสุขภาพและดูแลตัวเองในเรื่องสุขภาพมาตลอด อยากจะทำธุรกิจทางด้านนี้มาก ครอบครัวหนูมีห้องแถวในทำเลดีพอควรอยู่ที่จังหวัด .... อยากขอคำแนะนำเชิงกลยุทธ์จากอาจารย์ และขั้นตอนการปฏิบัติด้วยว่าควรทำอย่างไรด้วยค่ะ
ขอบพระคุณอาจารย์มากนะคะ

..........................................................

ตอบครับ

      จะทำมาค้าขายทั้งที สมควรจะหาที่ปรึกษาให้มันดีๆหน่อย มาหาหมอสันต์เรื่องจะค้าจะขายเนี่ยคุณมาผิดที่ซะแล้วแม่คุณเอ๋ย คุณกลับไปเสียเถอะ ผมทำมาค้าขายเจ๊งของผมเองไม่เป็นไรเพราะผมไม่เดือดร้อนใคร แต่ผมไม่อยากเป็นคนทำให้คุณเจ๊งเสียผู้เสียคน

      พูดถึงการหาที่ปรึกษาที่เจนจบเรื่องธุรกิจ ผมแนะนำให้คุณเข้าหาคนจีนที่เขาทำมาค้าขายอยู่ทั่วไปนั่นแหละ คุณไปคุยกับเขาเถอะ ผมประกันว่าไม่ผิดหวัง ส่วนพันธุ์ไทยอย่างหมอสันต์นี้คุณอยู่ห่างๆดีกว่า พูดถึงคนจีน เรื่องวิสัยทัศน์การค้าขายที่ยาวไกลมันเป็นเอกลักษณ์ของเผ่าพันธ์ที่ฝังอยู่ในยีนสืบต่อกันมาช้านาน มีบันทึกไว้อย่างละเอียดพิศดารตั้งแต่สมัยเลียดก๊กโน่นแนะ

     เนื่องจากผมไม่มีคำตอบให้กับคำถามของคุณ ผมเล่าเรื่องเกร็ดการค้าขายในสมัยเลียดก๊กให้คุณฟังแทนก็แล้วกันนะ อย่างน้อยคุณก็ยังได้เรียนรู้ว่าการมีวิสัยทัศน์ทางการค้าการขายนั้น ของจริงระดับคลาสสิกมันเป็นอย่างไร

     เรื่องมีอยู่ว่าสมัยประมาณใกล้ๆยุคพระพุทธเจ้ามีชีวิตอยู่ คือประมาณ 500 ปีก่อนคริสตกาล เมืองจีนอยู่ในยุคที่เรียกว่าเลียดก๊ก คือแตกออกเป็นหกก๊ก หนังสือเลียดก๊กเล่าว่าที่ก๊กเตี๋ย มีตระกูลของนายลื่อปุ๊กอุ้ยเป็นพ่อค้าซื้อถูกขายแพงตั้งแต่รุ่นพ่อมาถึงรุ่นลูก จนมีทองคำแท่งเก็บตุนไว้เป็นพันๆตำลึง วันหนึ่งลื่อปุ๊กอุ้ยไปค้าขายที่เมืองฮำตัง ระหว่างทางได้มองเห็นชายหนุ่มชื่ออี้ยิ้ง มีใบหน้าดั่งทาแป้ง ริมฝีปากประหนึ่งทาชาดแดง แม้จะดูเงียบเหงาเปล่าเปลี่ยวแต่ก็มีสง่าราศี จึงถามผู้คนแถวนั้นจนได้ความว่าคนผู้นี้คือบุตรของอังก๊กกุง ราชโอรสของอ๋องแห่งแคว้นฉิน ถูกนำมาเป็นตัวประกันไว้ที่แคว้นเตี๋ย หวิดๆจะถูกอ๋องแห่งแคว้นเตี๋ยประหารทิ้งเสียหลายคราวแล้ว เงินทองก็ไม่มีใช้ ยากจน ขัดสน เป็นเจ้าชายถังแตก ลื่อปุ๊กอุ้ยจึงลูบคางตนเองแล้วว่า ....ข้ามาพบสินค้าหายากที่น่ากักตุนเข้าแล้ว

     เขากลับไปเปิดบ้านประชุมสัมมนาการค้ากับพ่อของตัวเองซึ่งเป็นอดีตพ่อค้าใหญ่แต่แก่แล้วทันที โดยตั้งคำถามว่า

“ถ้าลงทุนค้าขายข้าวและสินค้าเกษตรจะได้กำไรกี่เท่า” พ่อตอบว่า

“ได้สิบเท่า” เขาถามอีกว่า

“ถ้าลงทุนค้าขายหยกและอัญมณีจะได้กำไรกี่เท่า” พ่อตอบว่า

“ได้ร้อยเท่า” เขาถามอีกว่า

“ถ้าลงทุนทำคนให้เป็นอ๋อง จะได้กำไรกี่เท่า” พ่ออึ้งไปครู่หนึ่งแล้วตอบว่า

“ได้เกินหมื่นเท่าขึ้นไป” 

ลื่อปุ๊กอุ้ยจึงด้านหนึ่งใช้ทองคำเป็นสื่อเข้าหาเจ้าชายถังแตกอี้ยิ้ง วางแผนร่วมกันว่าจะใช้ทองคำกรุยทางให้อี้ยิ้งได้กลับไปแคว้นฉิน อิ้ยิ้งก็รับปากว่าเมื่อได้กลับไปเป็นใหญ่แล้วก็จะได้แบ่งผลประโยชน์กัน อีกด้านหนึ่งลื่อปุ๊กอุ้ยก็เอาเด็กสาวยอดนางรำเอ๊าะๆอายุสิบเจ็ดชื่อเตี้ยกีที่ตนเองเลี้ยงต้อยไว้มาตกแต่งเป็นเมียน้อย ลงมือทำลูกกันไปเรียบร้อยจนประจำเดือนขาดแน่ใจว่ากำลังตั้งท้องหมาดๆชัวร์ๆแล้ว จึงไปเชิญอี้ยิ้งมามอมเหล้าแล้วให้เตี้ยกีรำถวาย สาวเตี้ยกียามถวายสุราก็เป็นที่ต้องตาเจ้าชายนัก ตามสำนวนแปลของวิวัฒน์ ประชาเรืองวิทย์ ว่า...

"..มวยผมเบาม้วน ยวนเรไรขจี 
คิ้วโค้งบางกวาดคีรีวสันต์ 
ริมปากแต้มแดงดอกเชอรี่หนึ่ง
ฟันขาวเรียงสองดุจหยกใส 
หัวเราะน้อยนิดเปิดรอยยิ้มบาง.." 

รินเหล้าเสร็จสรรพเธอก็แผ่ขยายแขนเสื้ออยู่บนผืนพรม ร่ายรำบทรำใหญ่รำเล็ก ถึงตอนนี้เจ้าชายอี้ยิ้งก็ถึงกับพร่ำพรรณนาออกมาเป็นโฉลกว่า

        "..ร่างดุจมังกรเที่ยวท่อง 
แขนเสื้อประดุจสายรุ้งบริสุทธิ์ 
พริ้ววนดุจขนนกต้องลม 
เบาบางปานจะปนกับละอองหมอกละเอียด.."

อี้ยิ้งเมาแประ ตกหลุมรักเตี้ยกีถอนใจไม่ขึ้น ถึงกลับพลั้งปากขออีหนูคนนี้ของลื่อปุ๊กอุ้ยมาเลี้ยงดูแทน ลื่อปุ๊กอุ้ยทำฟอร์มโกรธว่า

“ข้ามีเจตนาดีเชิญเมียหลวงออกต้อนรับ ให้เมียน้อยรำถวายท่านเพื่อแสดงความเคารพนับถือ พระองค์กลับทรงแย่งความรักจากข้า เป็นมิตรภาพแบบใดกัน”

เจ้าชายตกใจพร่ำขอโทษว่าตนเองเมามายไร้สติไป แต่ลื่อปุ๊กอุ้ยก็ออกฟอร์มไปอย่างนั้นแหละ ในที่สุดก็ตามโผ อีหนูเตี้ยกีได้ไปเป็นเมียของอี้ยิ้ง อาศัยทองคำแท่งของลื่อปุ๊กอุ้ยกรุยทาง อี้ยิ้งก็ได้กลับไปอยู่แคว้นฉินและได้เป็นอ๋องแห่งแคว้นฉินในที่สุด แต่เรื่องยังเพิ่งเริ่มต้นนะครับ อย่าลืมว่าสิ่งที่พ่อค้าหัวแหลมลื่อปุ๊กอุ้ยลงทุนไว้นั้นไม่ใช่ทองคำ แต่คือดีเอ็นเอ.ของเขาที่อยู่ในมดลูกของนางระบำเตี้ยกี ซึ่งต่อมาคลอดออกมาเป็นเด็กชาย ต่อมาด้วยการชิงไหวชิงพริบกันแบบจักรๆวงศ์ๆจีนๆ เตี้ยกีก็ได้เป็นมเหสี เด็กชายลูกของเตี้ยกีคนนั้นต่อมาก็คือ “จิ๋นซีฮ่องเต้” ผู้เกรียงไกรในประวัติศาสตร์จีนนั่นเอง ไม่ต้องสงสัยว่าตอนที่จิ๋นซีฮ่องเต้ยังเด็ก เตี้ยกีผู้เป็นแม่ซึ่งว่าราชการหลังม่าน กับลื่อปุ๊กอุ้ยผู้เป็นพ่อตัวจริงซึ่งทำหน้าที่เป็นอำมาตย์ใหญ่ จะถอนทุนการค้ากันมันส์ระเบิดเถิดเทิงแค่ไหนอย่างไรบ้าง คงพอนึกภาพออกนะ

     เอ๊ะ..วันนี้หมอสันต์เลอะเทอะหรือเปล่านี่ ไม่ตอบคำถามเขาแล้วยังพล่ามไร้สาระอีก ไปดีกว่า


นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

23 มีนาคม 2560

หัวใจล้มเหลวจะดำน้ำ (scuba diving) ได้ไหม

สวัสดีครับ อาจารย์สันต์
    ผมชื่อ ..... เป็นผู่ป่วยที่เข้าร่วมแคมป์ RD... ผมป่วยด้วยโรคหัวใจโต มาเป็นเวลา 15-16 ปีแล้ว ผมมีความฝันมานานมากแล้วว่าอยากเรียนดำน้ำลึก (Scuba) ซึ่งผมได้หาข้อมูลจากอินเทอร์เน็ตแล้ว ส่วนใหญ่จะเป็นข้อมูลว่าจากโรงเรียนสอนดำน้ำ ว่า คนเป็นโรคหัวใจ ไม่สามารถดำน้ำลึกได้ แต่ผมไม่พบข้อมูลทางการแพทย์เลย จึงอยากทราบข้อมูลทางการแพทย์ เกี่ยวกับการดำน้ำลึก ในกลุ่มคนเป็นโรคหัวใจ และมีข้อควรระวัง และข้อปฎิบัติอย่างไรบ้าง หรือคนเป็นโรคหัวใจจะดำน้ำไม่ได้เลยครับ ซึ่งผมคิดว่าสภาพร่างกายผมน่าจะทำได้

ขอบคุณครับ

...........................................................

ตอบครับ

ในแง่ของสรีรวิทยา การดำน้ำลึกมีผลต่อหัวใจในสองประเด็น คือ

     1. เมื่อเราดำลึกลงไประดับหนึ่งบาร์ (33 ฟุต) แรงพยุงตัวของน้ำจะบีบเข้ามาสู่ร่างกายผ่านทางผิวหนังทุกทิศทุกทาง ทำให้แรงดันของของเหลวในช่องว่างในเนื้อเยื่อ (interstitial space) ซึ่งอยู่นอกหลอดเลือดฝอยสูงขึ้นจนดุลยภาพของแรงดันข้างในและข้างนอกหลอดเลือดฝอยเปลี่ยนไปในลักษณะที่ทำให้มีของเหลวประมาณ 700 ซีซี.ถูกดันให้เคลื่อนย้ายเข้าไปในหลอดเลือด เหมือนกับอยู่ๆก็มีใครเอาน้ำเกลือ 700 มาฉีดเข้าเส้น หัวใจของคนทั่วไปสามารถปรับตัวกับปริมาตรเลือดที่โหลดเข้ามาก่อนบีบตัว (pre-load) ที่เพิ่มสูงขึ้นขนาดนี้ได้ แต่คนที่มีภาวะหัวใจล้มเหลวอยู่ โดยเฉพาะอย่างยิ่งคนที่เปอร์เซ็นต์การไล่เลือดออก (LVEF) ต่่ำกว่า 35% อาจจะมีปัญหาว่าหัวใจรับโหลดนี้ไม่ไหว ก็อาจจะทำให้เกิดภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลันหรือที่เรียกว่าน้ำท่วมปอดได้

     2. อุณหภูมิที่เย็นของน้ำทำให้เกิดหลอดเลือดหดตัวทั่วร่างกาย ทำให้ความดันเลือดสูงขึ้น หัวใจต้องทำงานต้านกับความดันเลือด (after-load) มากกว่าตอนอยู่บนบก แถมกลไกชดเชยด้วยการเร่งอัตราการเต้นหัวใจจะทำงานได้ไม่ดีเท่าบนบก เพราะการดำน้ำซึ่งเป็นการอยู่ในภาวะแรงกดรอบตัวสูง  ( hyperbaric conditions) จะเหนี่ยวนำให้เกิดภาวะหัวใจเต้นช้าเพราะการกระตุ้นเส้นประสาทวากัส (vagus nerve) นอกจากนี้แม้ในการดำน้ำปกติอาจไม่ต้องออกแรงมากมาย แต่ในบางโอกาสก็มีเหมือนกันที่กระแสน้ำก็ดี คลื่นก็ดี ลมก็ดี บีบบังคับให้ต้องออกแรงว่ายหรือพลิกตัวหรือพยุงตัวฝืนแรงต้าน ซึ่งอาจจะต้องออกกำลังกายถึงระดับหนักพอควร ในภาษาการออกกำลังกายคือหนักประมาณ 6-7 เท่าของการเผาผลาญขณะพัก (MET) ซึ่งความดันเลือดจะเพิ่มขึ้นโดยธรรมชาติ ถ้าก่อนดำน้ำสามารถออกกำลังกายบนบกถึงระดับหนักพอควรอยู่เป็นประจำก็คงไม่เป็นไร แต่หากไม่คุ้นเคยกับการออกกำลังกายถึงระดับนี้หัวใจที่เป็นโรคอยู่จะด้วยหลอดเลือดตีบก็ดี หรือกล้ามเนื้อหัวใจพิการก็ดี อาจจะสู้กับแรงต้านจากความดันเลือดนี้ (after-load) ไม่ไหว ทำให้เกิดอาการหัวใจขาดเลือด หรืออาการกล้ามเนื้อหัวใจล้มเหลวเฉียบพลันได้เช่นกัน

     ข้อมูลทั้งสองข้อนี้เป็นข้อมูลทั่วไป การจะประยุกต์ใช้ในคนไข้แต่ละคนต้องพิจารณาเป็นรายๆไปขึ้นกับสภาพการณ์แวดล้อมของคนไข้คนนั้น แต่หากปรึกษาหมอ หมอทุกคนก็จะห้าม เพราะกลัวจะเปลืองตัว แนะนำให้ไปดำน้ำแล้วคนไข้เป็นอะไรไปหมอก็จะเดือดร้อน

     แต่ถ้าตัวผมเป็นคนไข้ เป็นคนไข้นะ ไม่ใช่เป็นหมอ หากผมเป็นหัวใจขาดเลือด หรือหัวใจล้มเหลวอยู่ หากผมอยากดำน้ำ ผมก็จะดำน้ำ ถ้าครูฝึกห้ามไม่ให้คนเป็นโรคหัวใจดำน้ำ ผมก็ไม่บอกว่าผมเป็นโรคหัวใจ โดยผมอาจจะระวังตัวให้มากขึ้นหน่อย ฟิตบนบกให้ดีก่อน แล้วไปดำน้ำแบบค่อยๆไป ค่อยๆลงลึก สังเกตตัวเองไปด้วย มันก็คล้ายๆกับการออกกำลังกายบนบกนั่นแหละ ต้องค่อยๆฝึก ค่อยๆทำ และค่่อยๆสังเกตตัวเองไป เหนื่อยมากก็พัก ค่อยยังชั่วก็เอาใหม่ ความคิดแบบนี้หมอคนอื่นอาจจะคิดว่าไม่เข้าท่า แต่ผมบอกว่าถ้าผมเป็นคนไข้นะ ผมก็มีสิทธิ์คิดแบบคนไข้ถูกแมะ ผมอยากดำน้ำ และผมไม่กลัวตาย สำหรับผมตายขณะดำน้ำก็ดีเสียอีกได้ตายดีมีความสุข คือตายเย็น..หิ หิ


นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Muth CM, Tetzlaff K. Scuba diving and the heart. Cardiac aspects of sport scuba diving. Herz. 2004 Jun; 29(4):406-13.
2. J Schipke and M Pelzer. Effect of immersion, submersion, and scuba diving on heart rate variability. Br J Sports Med. 2001 Jun; 35(3): 174–180. doi:  10.1136/bjsm.35.3.174
PMCID: PMC1724326
3. Chouchou F, Pichot V, Garet M, Barthélémy JC, Roche F. Dominance in cardiac parasympathetic activity during real recreational SCUBA diving. Eur J Appl Physiol. 2009 Jun;106(3):345-52. doi: 10.1007/s00421-009-1010-0. PMID: 19277697

22 มีนาคม 2560

ระวังจะเป็นแบบอองลองที่โดนขงเบ้งด่าแล้วตกม้าตาย

ลังเลมาสองวัน จึงตัดสินใจเขียนมา ผมอายุ 62 ปี เดิมรับราชการ พอเกษียณแล้วเครียด โดยเฉพาะถ้าวันไหนหายใจทิ้งไม่มีอะไรที่เป็นประโยชน์ทำก็ยิ่งเครียดหนัก ภรรยาก็บ่นมากกว่าที่เคย ทำให้ผมเครียดซ้ำสอง จะทำอะไรก็เครียดเพราะกลัวโดนภรรยาบ่น แล้วเธอเป็นคนที่พออายุมากแล้วยิ่งเป็นทุกข์จู้จี้จุกจิกคิดถึงแต่เรื่องร้ายๆกับเรื่องโน่นนี่นั่นมากมายกว่าเดิม หลายเรื่องที่เธอบ่นหรือพูดเป็นเรื่องเก่า แม้ว่ามันจะเป็นเรื่องจริงแต่พูดออกมาทำไม เพราะพูดแล้วคนฟังไม่ว่าจะเป็นลูกหรือหลานเขามีแต่จะไม่สบายใจกันเปล่าๆ บางครั้งเธอพูดขึ้นมาผมเองก็อดโมโหไม่ได้ แต่ก็หักใจไม่ไปโต้ตอบเพราะไม่อยากมาทะเลาะกัน เป็นห่วงเธอเองจะทุกข์หนักมากขึ้นไปอีกด้วย อยากปรึกษาหมอสันต์ว่าผมยังไม่รู้สึกว่าตัวเองแก่เลย ผมควรจะกลับไปหางานเพื่อจะได้ไม่ต้องอยู่บ้านเฉยๆไร้ประโยชน์แถมต้องทนฟังภรรยาบ่นดีไหม และอายุมากแล้วอย่างนี้ ผมควรจะทำงานอะไรดี และถ้าผมหางานทำไม่ได้ ผมควรจะทำอย่างไรดี ความชำนาญของผมเป็นเรื่องระเบียบราชการ คงเอามาทำอะไรตอนเกษียณไม่ได้ คงต้องหาอะไรใหม่ๆทำ จะได้เงินมากน้อยก็ไม่เกี่ยง เพราะมีบำนาญกินอยู่แล้ว

................................................

ตอบครับ


โธ่..ถัง

     ก่อนจะตอบคำถามสมาชิกผู้สูงวัยท่านนี้ ผมขอเตือนหน่อยว่าแก่แล้วระวังอย่าไปใส่อารมณ์กับคำพูดของคนมากเดี๋ยวจะเป็นแบบอองลองในเรื่องสามก๊กที่ฟังขงเบ้งด่าแล้วโมโหจนตกม้าตายนะ คุณเคยอ่านสามก๊กตอนนี้หรือเปล่าละ ถ้าไม่เคยผมจะเล่าให้ฟัง

     เรื่องมีอยู่ว่าตอนปลายๆของยุคสามก๊ก อองลองเป็นเสนาบดีของวุยก๊ก (ก็คือก๊กโจโฉนั่นแหละ) อยู่มาจนถึงสมัยลูกหลานของโจโฉคือพระเจ้าโจยอย ขงเบ้งได้ยาตราทัพมหึมาของจ๊กก๊กมาจะตีเมืองหลวง โจจิ๋นนำทัพออกไปรบ อองลองซึ่งเป็นขุนนางร่วมรบวัย 76 ผู้มีบุคลิกกล้าหาญ องอาจ สง่าผ่าเผย ได้อาสาไปเจรจาให้ขงเบ้งยกทัพกลับไป ตั้งทัพประจัญหน้ายืนม้าตะโกนโต้คารมกันอยู่ห่างๆ ขงเบ้งได้ฟังคำกล่าวโอ้โลมของอองลองก็ร้องตวาดด่ากลับมา ตามสำนวนของเจ้าพระยาพระคลัง (หน) ว่า

    "...."ตัวท่านนี้เราก็รู้จักอยู่ เดิมเป็นลูกตระกูลอยู่บ้านกังไฮ คนทั้งปวงนับถือว่าท่านมีสติปัญญา รู้จักคุณบิดามารดา พระเจ้าเหี้ยนเต้จึงแต่งตั้งให้เป็นขุนนางผู้ใหญ่ ท่านควรจะทำการสนองพระคุณพระเจ้าเหี้ยนเต้โดยสุจริต ช่วยกันยกย่องเชื้อพระวงศ์ขึ้นครองสมบัติจึงชอบ แลท่านคบคิดเข้าด้วยอ้ายโจรชิงเอาราชสมบัติฉะนี้ โทษก็ผิดอยู่เป็นอันมาก คนทั้งปวงซึ่งสัตย์ซื่อต่อแผ่นดินก็คิดแค้นนักจะใคร่ฉีกเนื้อกินเสียทั้งเป็น ถึงเทพยดาในชั้นฟ้าก็จะสังหารท่าน บัดนี้เราพิเคราะห์เห็นว่าบุญแซ่เชื้อพระเจ้าเหี้ยนเต้ยังมากอยู่ พระเจ้าเล่าปี่จึงได้เป็นใหญ่ขึ้นในเมืองเสฉวนต่อพระวงศ์กันมา ตัวเรารับสั่งพระเจ้าเล่าเสี้ยนให้ยกกองทัพมาปราบอ้ายโจรราชสมบัติ ตัวท่านเป็นคนอกตัญญูเร่งหนีซุกซ่อนไปเอาตัวรอดให้พ้นความตายเถิด อย่ามาฝืนหน้าพูดถึงการแผ่นดินเลย ได้เร่งคิดถึงตัวแก่ชราถึงเพียงนี้แล้วจะตายไปดูหน้าวงศ์พระเจ้าเหี้ยนเต้กระไรได้ อ้ายโจรเฒ่า มึงเร่งกลับไปบอกอ้ายพวกขบถให้ยกกองทัพมารบจะได้เห็นฝีมือว่าผู้ใดจะแพ้แลชนะ"

     อองลองได้ฟังดังนั้นก็ร้องขึ้นด้วยเสียงอันดัง พลัดตกลงจากม้า ถึงแก่ความตาย.."

     ซึ่งเรื่องที่อองลองโดนด่าแล้ว (ผมเดาเอาว่า) หลอดเลือดหัวใจหดตัวเฉียบพลันจนเจ็บหน้าอกตกม้าตายนี้ สุมาอี้ซึ่งเป็นเซียนของฝ่ายวุยก๊กถึงกับเปรยกับสุมาสูและสุมาเจียวสองผู้บุตรเป็นเชิงสอนมวยว่า

     "...อองลองผ่านโลกมาถึงเพียงนี้ ยังทนเพียงลมปากคนไม่ได้ ช่างน่าละอายโดยแท้.."

     ที่ผมเล่าเรื่องสามก๊กซึ่งเป็นแค่นิยายหลอกเด็กให้คุณฟังนี้ก็เพราะอยากจะให้คุณจดจำบรรทัดสุดท้าย คือคำวิจารณ์ของสุมาอี้ที่ใช้สอนลูกนั่นแหละครับ ว่าแก่ปูนนี้แล้วยังทนขี้ปากคนไม่ได้นี่มันเป็นเรื่องน่าละอายนัก แสดงว่าที่แก่ผ่านมานั้นมันแค่แก่แดดแก่ลมหรืออย่างไร ไม่ได้เรียนรู้อะไรเกี่ยวกับชีวิตมาบ้างเลยหรือ จึงไม่รู้ว่าขี้ปากคนนี้มันไม่ได้อยู่ที่ว่าใครเขาจะพูดว่าอะไร นั่นมันเรื่องของเขา นั่นมันปากของเขา นั่นมันเรื่องของคนพูด ไม่ใช่เรื่องของเรา แต่มันอยู่ที่ว่าตัวเราจะใส่ใจเอาเรื่องเอาราวจากคำพูดเหล่านั้นอย่างไรมากกว่า ตรงนี้ต่างหากที่มันเป็นเรื่องของเรา มันเป็นหูของเรา มันเป็นใจของเรา คนแก่แล้วสมควรสำเร็จวิชา "หูทวนลม" จึงจะเป็นการแก่แบบพหูสูตคือได้เรียนมามากได้รู้มามาก ไม่ใช่แก่แล้วกลับเที่ยวไปเก็บเอาขี้ปากคนมานั่งคิดนอนคิดให้ตัวเองเจ็บหน้าอก ที่สุมาอี้ใช้คำพูดว่าช่างน่าละอายโดยแท้ แหม..ผมเห็นด้วยจริงๆ

     เอาละทีนี่มาตอบคำถามของคุณ

     1. ถามว่าเกษียณแล้วจะกลับไปหางานทำดีไหมตอบว่าหากจะกลับไปทำงานเพราะมีใจอยากทำงานการกลับไปทำงานนั้นดีแน่ เพราะงานวิจ้ยทางการแพทย์ส่วนใหญ่ให้ผลไปทางเดียวกันว่าคนวัยเกษียณที่ยังทำงาน ไม่ว่าจะทำต่อไม่ยอมเลิก หรือเลิกแล้วกลับไปหางานทำใหม่ ไม่ว่าจะทำงานแบบได้เงินหรือไม่ได้เงิน ล้วนมีสุขภาพในภาพรวมดีกว่า มีอัตราป่วยเข้าแอดมิทในรพ.ต่ำกว่า ใช้สินไหมประกันสุขภาพน้อยกว่า มีปัญหาสมองเสื่อมน้อยกว่า และอยู่ในภาวะซึมเศร้าน้อยกว่าคนวัยเกษียณที่เลิกทำงานแล้ว

     แต่หากคุณอยากจะกลับไปทำงานเพราะรำคาญเมียขี้บ่น ผมว่ามันเป็นการแก้ปัญหาไม่ตรงจุดกระมังครับ คุณแก้ปัญหาโดยเอาสำลีอุดหูยังจะเป็นการแก้ปัญหาที่ตรงจุดมากกว่า หรือเมียอยู่หน้าบ้าน คุณหลบไปอยู่หลังบ้านหรือหลบไปเดินถนนนอกบ้านก็ได้ ซึ่งเป็นเทคนิคที่ผู้ชายญี่ปุ่นเกษียณแล้วเขาใช้กัน วิธีแก้ปัญหาที่ตรงจุดที่สุดคือคุณต้องฝึกสนองตอบต่อสิ่งแวดล้อมภายนอก ซึ่งหมายความรวมถึงภรรยาของคุณด้วย ในลักษณะที่ยอมรับทุกอย่างรอบตัวคุณอย่างสิ้นเชิงให้ได้เสียก่อน ยอมแพ้อย่างสิ้นเชิงเสียก่อน อย่าไปพยายามเอาชนะคะคานอะไร ยอมรับว่าทั้งหมดนี้คือสภาพที่คุณมีอยู่ เป็นอยู่ คุณยอมรับมันอย่างศิโรราบไม่มีข้อแม้ อย่างดีก็แค่แผ่เมตตา อโหสิ ไม่มีข้อวิพากย์วิจารณ์ติติงใดๆในใจทั้งสิ้น ยอมรับทุกอย่างรอบตัวอย่างที่มันเป็นอยู่ ณ เดี๋ยวนี้เสียทั้งหมด ยอมรับและอยู่กับมันแบบอยู่ได้ แล้วจะไม่มีปัญหา

     แก่ปูนนี้แล้วคุณไม่มีเวลาเหลือมากพอที่จะไปแก้ไขสิ่งนอกตัวแล้วละครับ เวลาที่เหลือควรจะใช้ไปกับการฝึกกลับเข้าไปสู่ภายในตัวเอง ฝึกกลับไปอยู่กับความรู้ตัว อยู่กับความเบิกบานที่ภายใน ซึ่งเป็นมิติที่อยู่นอกมิติของเวลา มีแต่ความรู้ตัวคือที่นี่เดี๋ยวนี้ ไม่มีอดีตอนาคต ผมแนะนำคุณว่า

     "..จงเป็นสิ่งมีชีวิตที่สงบนิ่งอยู่ในนิรันดร 
     แล้วโผล่ขึ้นมาทำกิจกรรมและสัมผัสกับผู้คนในมิติของเวลาเป็นครั้งคราวเท่านั้น"

     2. ถามว่าเกษียณแล้ว หากไม่มีทักษะวิชาชีพใดเป็นการเฉพาะแต่อยากกลับไปทำงาน ควรจะทำงานแบบไหนดี ตอบว่าทำงานอะไรก็ได้ที่ทำให้คุณได้มีโอกาสขยับเขยื้อนเคลื่อนไหวแยะๆ คือให้จับประเด็นการได้ขยับเขยื้อนเคลื่อนไหวเป็นประโยชน์ที่พึงได้เพียงประเด็นเดียวของการทำงานวัยเกษียณ อย่าไปโลภขนาดคิดการใหญ่แบบทำให้แผ่นดินสูงขึ้นหรือพลิกโลกที่ร้อนให้เย็นเลย เอาแค่ให้ตัวคุณคนเดียวได้ขยับเขยื้อนไม่นั่งจุมปุ๊กอยู่กับที่ก็พอแล้ว งานง่ายๆอย่างรับจ้างเขาเดินหนังสือ หรือเดินส่งของ เป็นยามเดินตรวจสถานที่ (ที่ญี่ปุ่นยามส่วนใหญ่ใช้คนเกษียณแล้ว) เป็นคนกวาดพื้นถูพื้น รับจ้างเป็นคนสวน (อาชีพในฝันของผมเลย) หรือเป็นคนสวนให้ตัวเองก็ได้ ถ้าคุณเปิดร้านค้าขายอะไรก็ตามของตัวเอง อย่าตั้งม้านั่ง ให้ยืนและเดินในร้านทั้งวัน ไม่ว่าคิดจะทำอะไร อย่าคิดทำแบบเถ้าแก่หรือเจ้าสัวที่ตัวเองนั่งดีดลูกคิดแล้วจ้างลูกจ้างมาทำ อย่าทำอย่างนั้น ให้ลงมือทำเองหมด ลงมือเอง เป็นกรรมกรเอง มิฉะนั้นคุณจะไม่ได้ประโยชน์จากการทำงานวัยเกษียณ ประโยชน์เพียงหนึ่งเดียวของการทำงานวัยเกษียณคือได้ขยับเขยื้้อนเคลื่อนไหวออกกำลังกาย คุณต้องค่อยๆลองผิดลองถูกไป เหมือนกับคนรุ่นหนุ่มสาวตอนที่พวกเขาเริ่มหางานทำใหม่ๆ เขาก็ต้องเปลี่ยนงานไปเรื่อย ลองผิดลองถูกไปแล้วมันจะค่อยๆขยับไปหาสิ่งที่ลงตัวเองในที่สุด

     ยกตัวอย่างตัวผมเอง ตอนเกษียณใหม่ๆ ผมอยู่บ้านได้นะเพราะผมไม่มีปัญหามลภาวะทางเสียงแบบคุณเนื่องจากผมสำเร็จวิชาหูทวนลมแล้ว ด้วยความที่ยังไม่มีประสบการณ์ผมวางแผนว่าจะหัดเล่นเปียโน แล้วก็ลงมือทำตามแผนเลยคือให้เขาขนเปียโนไปตั้งไว้ที่บ้านโกรฟเฮ้าส์กะจะไปหัดเล่นเปียโนที่นั่น และวางแผนว่าจะเขียนภาพสีน้ำมันบนผ้าใบซึ่งเป็นกิจกรรมที่เคยชื่นชอบสมัยหนุ่มๆอีกครั้ง ลงทุนซื้อขาตั้งอย่างดีมาสองชุด จ้างเขาขึงเฟรมผ้าใบไว้นับได้หลายสิบเฟรมแบบว่าเขียนห้าปีก็ยังไม่หมด ซื้อสี ซื้อพู่กัน หมดเงินไปหลาย แต่พอเรียนเปียโนได้ไม่ครบหนึ่งเพลง วาดรูปได้สองรูป ก็รู้ทันทีว่าเฮ้ย..ย นี่ไม่ใช่ เพราะการนั่งดีดเปียโนและเขียนภาพสีน้ำมันมันทำให้ผมต้องจุมปุ๊กอยู่กับที่ ตอนทำงานก็จุมปุ๊กคุยกับคนไข้ เกษียณแล้วมาจุมปุ๊กวาดรูปอีก ตกเย็นก็เมื่อยขบเพราะร่างกายขาดการยืดเหยียดเคลื่อนไหว การใช้ชีวิตวัยเกษียณอย่างนี้ไม่ดีแน่ ผมจึงเปลี่ยนทันที เปลี่ยนมาทำแค้มป์สอนสุขภาพดีกว่า อย่างน้อยผมก็ได้พาลูกแค้มป์ออกกำลังกายบ้าง แต่ก็รู้สึกว่ายังไม่ลงตัวนะ ผมยังรู้สึกว่าวันๆหนึ่งผมได้ขยับตัวน้อยเกินไป ต้องหาทางเพิ่มงานที่ทำให้ได้ขยับมากกว่านี้

     เมื่อสองวันก่อนผมขออนุมัติภรรยาว่าผมจะปลูกกาแฟที่ที่ดินว่างๆตรงตีนเขาบ้านมวกเหล็กได้ไหม เธอหันมาเลิกคิ้วทำตาโตด้วยความแปลกใจแต่ก็ตอบว่าได้ ผมคิดในใจว่า บ๊ะ ได้การแล้ว..ผมกำลังคิดจะทำสวนกาแฟเป็นงานเพิ่มเติมเพื่อให้ตัวเองได้เคลื่อนไหวออกกำลังกายในวัยเกษียณมากขึ้น ไม่ใช่ทำสวนแบบผู้จัดการสั่งคนโน้นทำนั่นคนนั้นทำนี่นะ นี่จะเป็นการทำสวนแบบเป็นกรรมกรขุดดินฟันหญ้าเองโดยไม่มีผู้ช่วย ไม่เชื่อคอยดูละกัน

     (ว่าแต่ท่านผู้อ่านใครมีต้นกล้ากาแฟดีๆสักห้าสิบต้นจะขายให้หมอสันต์ก็บอกหลังไมค์เลยนะ จะซื้อราคาตลาด ไม่กดราคาดอก ต้องเป็นโรบัสต้านะ เพราะที่บ้านมวกเหล็กความสูงแค่ 1000 ฟุตเอง คงปลูกอาราบิก้าไม่ได้)

     กลับมาตอบคำถามของคุณต่อ

     3.. ถามว่าเกษียณแล้ว หากอยากทำงานแต่หางานทำไม่ได้ จะทำอย่างไรดี ตอบว่าคนที่มีบำนาญกินอย่างคุณจะไปมีปัญหาอะไรละครับ เพราะมีข้าวกินอยู่แล้ว ไม่มีใครจ้างให้ทำงานก็ออกไปกวาดถนนหน้าบ้านก็ได้ หรือจะเอาอย่าง "ดาบวิชัย" ที่อำเภอปรางกู่ จ.ศรีษะเกษ ก็ได้ ท่านคนเดียวปลูกต้นไม้ไปแล้วเป็นล้านต้น เชื่อหรือไม่ นี่เป็นเรื่องจริงของคนตัวเป็นๆนะ หรือจะเอาอย่าง "ยายยิ้ม" ที่แถวจังหวัดไหนไม่รู้ ผมจำไม่ได้แล้ว เธออายุเจ็ดสิบกว่าตัวคนเดียวสร้างฝายแม้วกักน้ำในป่าจากจอบ มีด และสองมือเสร็จไปตั้งหลายฝาย ผมยกตัวอย่างที่อาจจะสุดโต่ง แต่เพื่อให้คุณได้ไอเดียว่าสำหรับคนที่มีกินมีใช้ไม่เดือดร้อนอยู่แล้ว การจะหาอะไรทำตอนเกษียณนั้นไม่ยากเลย

     ปัญหาจะมีอยู่บ้างสำหรับผู้เกษียณที่ไม่มีเงินเก็บเลย บำนาญก็ไม่มี มีแต่เงินเดือนผู้สูงอายุของรัฐบาลเดือนละประมาณพันบาทกว่า บางคนมีหลานน้อยห้อยแข้งห้อยขาอีกด้วย จำเป็นต้องทำงานเพื่อหาเลี้ยงชีพ ไม่ทำก็ไม่มีกิน ถ้าหางานทำไม่ได้หรือไม่มีคนจ้าง ชีวิตก็คงมีปัญหา หึ หึ อันนี้เกินปัญญาของหมอสันต์ที่จะตอบแล้วครับ ขอส่งมอบปัญหานี้ให้ผู้อ่านที่เป็นคนในวัยทำงานซึ่งต้องรับผิดชอบโลกใบนี้ต่อจากคนรุ่นข้าน้อย โปรดรับเอาไปขบคิดแก้ไขกันเอาเองก็แล้วกัน

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Sonnega, A., Faul, J., Ofstedal, M.B., Langa, K., Phillips, J., & Weir, D. (2014). Cohort profile: the Health and Retirement Study (HRS). International Journal of Epidemiology, 43, 576-585. doi: 10.1093/ije/dyu067
2. National Institute on Aging, Growing Older in America: The Health and Retirement Study, Washington, DC, National Institutes of Health, 2007.
3. Alavinia S. M. Burdorf A . (2008). Unemployment and retirement. National Institute on Aging, Growing Older in America: The Health and Retirement Study, Washington, DC, National Institutes of Health, 2007.ement and ill-health: A cross-sectional analysis across European countries. International Archives of Occupational and Environmental Health , 82, 39–45.
4. Beekman A. Kriegsman D. Deeg D. Tilburg W . (1995). The association of physical health and depressive symptoms in the older population: Age and sex differences. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology , 30, 32–38.
5. Butterworth P. Gill S. C. Rodgers B. Anstey K. J. Villamil E. Melzer D . (2006). Retirement and mental health: Analysis of the Australian National Survey of Mental Health and Well-Being. Social Science & Medicine , 62, 1179–1191.
6. Carter M. A. T. Cook K . (1995). Adaptation to retirement: Role changes and psychological resources. The Career Development Quarterly , 44, 67–82.
7. Coe N. B. Zamarro G . (2011). Retirement effects on health in Europe. Journal of Health Economics , 30, 77–86.
8. Dave D. Rashad I. Spasojevic J . (2006). The effects of retirement on physical and mental health outcomes  . Working Paper 12123. Cambridge, MA: National Bureau of Economic Research.

21 มีนาคม 2560

คอนเซ็พท์ (concept) กับความเชื่อ (belief)

ดิฉันไปเข้าคอร์สปฏิบัติธรรม...... ที่...... ตามที่คุณหมอสันต์เคยเล่าให้ฟัง ได้อยู่ปฏิบัติจนครบ ได้มีโอกาสพูดคุยซักถามอาจารย์ ได้ถามอาจารย์ถึงชาติหน้า อาจารย์พูดเหมือนกับว่าไม่เชื่อเรื่องชาติหน้า ดิฉันจึงรู้สึกไม่สบายใจว่าการไม่เชื่อเรื่องชาติหน้า น่าจะเป็นมิจฉาทิฐิใช่ไหมคะคุณหมอ แล้วหากคนเป็นอาจารย์สอนปฏิบัติธรรมมีมิจฉาทิฐิ จะไม่พาลูกศิษย์หลงทางหรือคะ

....................................................

ตอบครับ

     อามิตตาภะ...พุทธะ

     คุณทะเลาะกับหลวงพ่อแล้วจะเอาหมอสันต์ไปยุ่งด้วยทำมาย..ย ผมไม่เข้าใจ

     แต่วันนี้ผมเพิ่งเสร็จจากการทำแค้มป์สอนแพทย์ต่างชาติติดๆกันมาสามแค้มป์ท่ามกลางไฟฟ้าลักกะปิดลักกะเปิดของการไฟฟ้ามวกเหล็ก จึงสุดแสนจะมะรุมมะตุ้ม พอเสร็จแล้วเลยรู้สึกโล่งสบายตัวเป็นพิเศษ เห็นจดหมายของคุณจึงอดคันปากไม่ได้ จึงขออนุญาตตามใจกิเลสตอบจดหมายไร้สาระของคุณสักเล็กน้อย

     คำว่า "ชาติหน้า" หรือชีวิตหลังการตาย มันเป็น "คอนเซ็พท์ (concept)" นะคุณ คำว่าคอนเซ็พท์หมายความว่าชุดของความคิดที่ผูกโยงกันอย่างมีหลักการระดับหนึ่งจนสามารถอธิบายหรือสาธยายเรื่องใดเรื่องหนึ่งได้สอดคล้องต้องกันเป็นคุ้งเป็นแคว เช่นคอนเซ็พท์เรื่องเวลา นี่อดีต นั่นอนาคต คอนเซ็พท์เรื่องสิทธิความเป็นเจ้าของ นั่นของฉัน นี่ของเธอ คอนเซ็พท์เรื่องคณิตศาสตร์ถ้าสองบวกสองก็จะได้สี่ คอนเซ็พท์เรื่องความดีความชั่ว อย่างนี้เรียกว่าดี อย่างนั้นเรียกว่าชั่ว เกิดเป็นคนต้องทำดีอย่าทำชั่วจึงจะดี เป็นต้น

     คอนเซ็พท์นี้ไม่ใช่อะไรที่เลวร้ายนะ นอกจากจะทำให้คนเราอยู่ด้วยกันได้แล้ว มันยังเป็นความบันเทิงอย่างหนึ่งในชีวิต อย่างในวงการแพทย์นี้หากโรคใดที่ไม่มีหลักฐานวิทยาศาสตร์ยืนยันว่ามันเกิดขึ้นได้อย่างไรและจะรักษามันอย่างไร ก็จะเป็นช่องว่างให้พวกแพทย์แสวงหาความบันเทิงในชีวิตด้วยการสร้างสาระพัดคอนเซ็พท์ขึ้นมาอธิบายโรคนั้นทันที พวกแพทย์ทั่วโลกสามารถนั่งประชุมกันได้ทีละหลายๆวันเพื่อถกเถียงกันเรื่องคอนเซ็พท์ มีอยู่ครั้งหนึ่งผมไปนั่งประชุมด้วย เป็นการประชุมระดับอินเตอร์ที่เมืองดัลลัส ถกเถียงกันอยู่เป็นวันจึงได้ถึงบางอ้อว่าเฮ้ย..ย ที่นั่งเถียงกันอยู่นี่เป็นคนละเรื่องเดียวกันนะเว้ย เพราะศัพท์คำตัวเดียวกันที่ทั้งสองฝ่ายใช้นั้นแต่ละฝ่ายใช้กันในคนละความหมาย ผมยกตัวอย่าง (สมมุติ) เช่นศัพท์คำว่า physical education ฝ่ายหนึ่งเข้าใจว่ามันหมายถึงพลศึกษา หมายถึงครูเป่านกหวีดปิ๊ด ปี้ ปิ๊ด ให้นักเรียนเล่นพละในสนาม แต่อีกฝ่ายหนึ่งเข้าใจว่ามันหมายถึงกลไกการทำงานของอวัยวะต่างๆในร่างกาย แล้วคุณว่าทั้งสองฝ่ายจะเถียงกันให้จบก่อนตกฟากได้ไหมเนี่ย

     ที่แย่กว่าคอนเซ็พท์คือความคิดอีกแบบหนึ่งที่เรียกว่า "ความเชื่อ (belief)" โดยเฉพาะความเชื่อที่ว่าความคิดแบบคอนเซ็พท์ที่ผมว่าไปข้างต้นเหล่านั้นเป็นของจริงเป็นความจริง เช่นเชื่อว่านี่สมบัติของเขานั่นสมบัติของเราเป็นเรื่องจริงจัง ตรงนี้แหละที่เป็นปัญหา คุณก็กำลังมีปัญหานี้ คือคุณกำลังเชื่อว่าคอนเซ็พท์เรื่องชาติหน้าตามแบบฉบับของคุณว่ามันเป็นความจริง ส่วนคอนเซ็พท์ชาติหน้าตามแบบฉบับหลวงพ่อนั้นเป็นของไม่จริง คราวนี้มันชักจะไม่สนุกแล้วนะคุณ เพราะพวกหมอเขาทะเลาะกันเรื่องคอนเซ็พท์เขาไม่ถึงกับฆ่ากันหรอก เพราะทุกคนรู้ว่าคอนเซ็พท์ก็คือคอนเซ็พท์ ย่อมจะจริงได้เท็จได้จนกว่าจะมีข้อมูลมากกว่านี้ แต่หากคนทะเลาะกันเรื่องความเชื่อหรือ belief นี่ถึงขั้นฆ่ากันได้นะคุณ ดูในประวัติศาสตร์ของมนุษย์เราที่ห้ำหั่นฆ่าแกงกันจนตายเป็นเบือก็เพราะทะเลาะกันเรื่องความเชื่อนี่แหละ ในเมืองไทยเราก่อนที่ลุงตู่จะมาก็เพิ่งมีให้เห็นหลัดๆ..ถ้าคุณไม่ลืมเสียก่อน

     ผมจะขอไม่พูดถึงคอนเซ็พท์เรื่องชาติหน้านะเพราะผมเองก็ไม่รู้เพราะตัวเองก็ยังไม่เคยตาย แต่ประเด็นสำคัญยิ่งกว่านั้นคือคอนเซ็พท์มันเป็นเพียงความคิด ยิ่งพูดไปมันก็จะยิ่งเป็นความคิดที่จะไปต่อยอดบนความคิดเดิมให้กว้างขวางเฟอะฟะออกไปไม่มีวันจบ แต่ความคิดใดๆท้ายที่สุดแล้วมันก็เป็นแค่นิทานกล่อมเด็ก เนื้อหานิทานมันไม่มีสาระอะไร แต่สาระที่แท้จริงคือเขาอยากจะให้เด็กหลับ หมายถึงการที่ตัวเราจะเข้าถึงความจริงด้วยการ “รู้” ด้วยตัวเอง ดังนั้นเราอย่าพลัดหลงเข้าไปอยู่ในความคิดและเผลอคิดต่อยอดบนความคิดเดิมของคนอื่นที่ฟุ้งสร้านกันมามากเกินพอแล้วเลย ผมหมายความว่าบนเส้นทางของการเข้าไปสู่ความสุขสงบที่ภายในนี้ เรามาลดการ “คิด” ให้เหลือน้อยลงๆ มาเพิ่มเวลาอยู่กับการ “รู้” ปัจจุบันให้มากขึ้นดีกว่า เพราะความเบิกบานที่ภายในไม่อาจเข้าถึงได้ด้วยการ “คิด” แต่จะเข้าถึงได้ด้วยการ “รู้” เท่านั้น

      อีกอย่างหนึ่ง ในการแสวงหาความสุขสงบที่ภายในนี้ ผมไม่เห็นจะต้องไปหาคำตอบให้ได้ว่าหลังการตายจะมีอะไรอยู่ในกอไผ่อีกหรือไม่เลย เพราะความรู้ตัวซึ่งเป็นแหล่งของความสงบสุขที่ภายในนั้นอยู่ที่ “เดี๋ยวนี้” และเดี๋ยวนี้เรายังมีชีวิตอยู่นี่ไง ยังไม่ตาย เราก็เข้าถึงความสงบสุขได้แล้ว จะไปเดือดร้อนอะไรกับชีวิตหลังตายละครับ

     คุณอาจจะบอกว่าก็คนเรามันต้องวางแผนไว้รองรับอนาคต โอเค ผมไม่ได้ปฏิเสธคอนเซ็พท์เรื่องอนาคตและการเตรียมรับมือกับอนาคต ผมก็มีแผนของผมเหมือนกัน คุณจะลองเอาอย่างผมโดยไม่ต้องไปทะเลาะกับหลวงพ่อก็ได้นะ คือผมใช้หลักวิชาบริหารความเสี่ยง คือเวลาเราบริหารธุรกิจ มีบางเรื่องที่มีความเป็นไปได้หลายแบบ (scenario) ทั้งแบบดีแบบร้ายโดยที่เราไม่อาจรู้ล่วงหน้าได้ว่ามันจะออกมาแบบไหน หลักวิชาบริหารความเสี่ยงก็คือเราต้องมีแผนเผื่อเลือกไว้สำหรับอนาคตทุกแบบ ออกมาแบบนี้เรางัดแผนนี้ออกมาใช้ ออกมาแบบโน้นเรางัดแผนโน้นออกมาใช้ อย่าง scenario เรื่องชาติหน้านี้ผมไม่เคยมีปัญหาเลย เพราะแผนปฏิบัติการของผมรองรับได้ทั้งสอง scenario กล่าวคือผมเน้นการฝึกสติ ถ้าชาติหน้าไม่มี การมีสติก็จะทำให้ผมมีความสุขในวันนี้และเวลาตายก็จะได้ตายดีไม่ทุรนทุราย ถ้าชาติหน้ามี การมีสติก็จะพาผมไปสู่ภพภูมิที่ดี สรุปว่าผมจะได้ดีทั้งขึ้นทั้งล่อง ดังนั้นคุณอย่าไปจมกับความคิดถึงอนาคตข้ามภพข้ามชาติเลย ทิ้งการ ”คิด” มาอยู่กับการ “รู้” ที่นี่เดี๋ยวนี้ ดีกว่า

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

20 มีนาคม 2560

อัมพาตบวกกล้ามเนื้อสลายตัวเฉียบพลัน

เรียน คุณหมอสันต์

         สวัสดีค่ะคุณหมอ คุณพ่อของ...ตอนนี้เป็นโรคกล้ามเนื้อสลาย จากการกินยาลดไขมัน ก่อนหน้านี้ประมาณ 10 ปีที่แล้ว คุณพ่อเคยเป็นโรคหลอดเลือดสมองตีบ ทำให้เป็นอัมพฤกษ์ครึ่งซีก รักษาตัวจนเกือบเป็นปกติ และได้กินยาลดไขมัน(20mg) ตั้งแต่นั้นมา  ก่อนหน้านี้เกือบปี คุณพ่อแจ้งคุณหมอว่ารู้สึกเพลีย เหนื่อย คุณหมอก็ปรับเพิ่มขนาดยาลดไขมัน จากเดิม 20 mg เป็น 60 mg ต่อวัน (ยังสงสัยอยู่ว่าทำไมต้องเพิ่มขนาดยา) จนเมื่อเดือนมิถุนายนที่ผ่านมา คุณพ่อมีอาการบวมตามหน้า แขน และเมื่อยตามตัว ล้า ไม่มีแรง ไปพบคุณหมอหลายครั้ง แต่ไม่ทราบสาเหตุ จนพบคุณหมออีกท่าน ท่านให้ตรวจเลือด พบค่า cpk สูง 1600 (ค่าไตยังปกติ) คุณหมอจึงให้หยุดยาทันที และนัดตรวจเลือดหลังจากหยุดยาประมาณ 10 วัน แล้วให้ไปกายภาพบำบัดเพื่อประเมินกล้ามเนื้อ แต่พอถึงวันนัด คุณหมอลา คุณหมอที่มาแทนแจ้งว่าต้องคุณหมอท่านเดิม เพื่อประเมินอาการ และวิธีการรักษา (กว่าถึงวันนัดอีกหลายวันมาก)
     อาการบวมตอนนี้ลดลง แต่แขนขายังอ่อนแรง ล้า ไม่ค่อยมีแรงยกแขนและขา แต่ยังพอเดินได้ นอนไม่ค่อยหลับ เป็นตะคริวบ่อย มือเท้าเย็น บางวันมีอาการมึน หนูไม่รู้ว่าจะต้องดูแลอย่างไรในช่วง ระหว่างรอถึงวันนัด แล้วโรคนี้เค้ามีวิธีการรักษาอย่างไรบ้าง โรคนี้จะสามารถรักษาให้หายขาดได้ไหมคะ แล้วร่างกายจะสามารถสร้างกล้ามเนื้อขึ้นมาใหม่ได้ไหม
• คุณพ่ออายุ 61ปี
• คุณหมอไม่เคยเจาะตรวจเลือด

ขอบคุณมากนะคะ

.............................................................

ตอบครับ

     1. คุณพ่อเป็นอัมพาตไขมันในเลือดสูง กินยาลดไขมันวันละ 20 มก.มานานเป็นสิบปี อยู่มาวันหนึ่งมีอาการเพลียเมื่อยและเหนื่อย หมอปรับเพิ่มยาลดไขมันเป็น 60 มก. ถามว่าหมอเพิ่มยาทำไม ตอบว่าเออ..แล้วหมอสันต์จะรู้ไหมเนี่ย

     2. พอเพิ่มยาลดไขมันได้ไม่นานก็มีอาการบวมและเมื่อยตามตัว ไปหาหมอหลายครั้งก็ไม่พบอะไร จนไปเข้ามือหมออีกคนหนึ่งซึ่งให้เจาะเลือดดูเอ็นไซม์กล้ามเนื้อ (cpk) จึงพบว่าเอ็นไซม์กล้ามเนื้อในเลือดสูงปรี๊ด 1600 ถามว่าคราวนี้คุณพ่อเป็นอะไร ตอบว่าคราวนี้แม้หมอสันต์จะอยู่ไกลก็รู้แล้ว ว่าคุณพ่อเป็นโรคกล้ามเนื้อสลายตัวเฉียบพลัน (acute rhabdomyolysis) ซึ่งหากไม่มีสาเหตุอื่นเช่นถูกภรรยาซ้อมจนน่วม ก็สันนิษฐานว่าน่าจะเกิดจากพิษของยาลดไขมัน

     3. ถามว่าโรคกล้ามเนื้อสลายตัวเฉียบพลันนี้รักษากันอย่างไร ตอบว่านอกจากจะหยุดยาลดไขมันทันทีแล้ว การรักษาอย่างอื่นจะมุ่งไปที่การปกป้องไตไม่ให้เกิดไตวายเฉียบพลัน (ARF) ซึ่งเป็นเรื่องร้ายแรงถึงตายได้ การปกป้องไต มักจะต้องรับไว้รักษาในโรงพยาบาล เพื่อติดตามตรวจร่างกายและเจาะเลือดดูเป็นระยะในประเด็นต่อไปนี้ คือ

     3.1 ร่างกายยังอยู่ในภาวะขาดน้ำหรือไม่ เพราะยิ่งขาดน้ำไตยิ่งพังเร็ว ต้องให้ได้รับน้ำอย่างพอเพียง ทั้งทางกินทางหลอดเลือด

     3.2 การสลายตัวของกล้ามเนื้อมากขึ้นหรือน้อยลงเมื่อเวลาผ่านไป โดยดูจากเอ็นไซม์ cpk ถ้ามากขึ้นหมอก็ตาเหลือก

     3.3 ต้องตามดูค่าอีเล็คโตรลัยท์ตัวสำคัญอีกตัวหนึ่งคือโปตัสเซียม มันออกมาจากเซลกล้ามเนื้อ จึงมักสูงพรวดพราดจนทำให้หัวใจหยุดเต้นตายได้เช่นกัน เพื่อการนี้หากโปตัสเซียมสูงก็ต้องรับไว้รักษาในไอซียู.เพื่อติดเครื่องติดตามดูคลื่นไฟฟ้าหัวใจ

     3.4 ที่ว่าบวมๆนั้นต้องติดตามตรวจร่างกายดูว่ากล้ามเนื้อส่วนไหนตายขึ้นอืดหรืออัดแน่นจนจะก่อปัญหาเลือดเข้าไปเลี้ยงไม่ได้ (compartment syndrome) หรือไม่ ซึ่งมักจะเป็นที่น่องบ้าง ที่แขนบ้าง ถ้าเกิดขึ้นจริงก็ต้องผ่าตัดแก้กันฉุกเฉิน ไม่งั้นเสียขา หรือเสียแขน หรือเสียชีวิต

     3.5 ต้องตามดูเป็นระยะๆว่าไตเจ๊งไปแล้วหรือยัง (acute renal failure) ด้วยการวัดและบันทึกปริมาณปัสสาวะทุกชั่วโมง คนธรรมดาจะฉี่ชั่วโมงละ 50-100 ซีซี. แต่ถ้าไตเจ๊งจะฉี่ไม่ออก ไม่ว่าจะให้ดื่มน้ำหรือให้น้ำเกลือมากเพียงใดก็ยังฉี่ไม่ออก กรณีเช่นนั้นก็คือเกิดภาวะไตวายเฉียบพลันจากกล้ามเนื้อที่สลายตัวไปก่อพิษต่อไต ต้องหันไปแก้ปัญหาไตวายด้วยการบำบัดทดแทนไต (ล้างไต) กันต่อไป

     3.6 ต้องตามเจาะเลือดดูการแข็งตัวของเลือดเป็นระยะๆด้วย เพราะกล้ามเนื้อสลายตัวเฉียบพลันมักตามมาด้วยการแข็งตัวของเลือดทั่วร่างกาย (DIC) ซึ่งถ้าเกิดแล้วก็ต้องแก้ไขกันฉุกเฉิน เพราะเป็นภาวะแทรกซ้อนที่มักทำให้หากไม่ตายก็คางเหลืองเป็นอย่างน้อย

     3.7 ต้องเฝ้าระวังสาเหตุอื่นหรือภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ เช่นติดเชื้อ ท้องร่วง ถ้ามีต้องรีบแก้ไข เพราะไม่งั้นไตจะพังเร็วขึ้น

     เมื่อความฉุกเฉินผ่านไป คือได้แก้ไขการขาดน้ำแล้ว เห็นทิศทางของ cpk และโปตัสเซียมว่าลดลงแน่ชัดแล้ว และไตไม่พังแน่นอนแล้ว จึงจะให้ผู้ป่วยกลับบ้านแล้วนัดติดตามดูแบบคนไข้นอกได้

     จะเห็นว่าทั้งหมดนี้เป็นเรื่องลึกลับซับซ้อนเกินกว่าที่จะดูแลกันเองอยูุ่ที่บ้านได้ คนไข้ที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นกล้ามเนื้อสลายตัวเฉียบพลันจึงควรได้รับการรักษาในโรงพยาบาลจะปลอดภัยกว่า

     4. ถามว่าโรคนี้สามารถรักษาให้หายขาดได้ไหม ตอบว่าหากไม่ตายเสียก่อนก็หายขาดได้แน่นอนครับ

    5. ถามว่าร่างกายจะสร้างกล้ามเนื้อใหม่ขึ้นมาทดแทนกล้ามเนื้อที่สลายตัวไปได้ไหม ตอบว่าได้แน่นอนครับ แต่ต้องผ่านพ้นระยะวิกฤติไปให้ได้ก่อนนะ
     
     สำหรับท่านผู้อ่านทั่วไปที่กินยาลดไขมันอยู่ หากมีอาการปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ จะต้องสงสัยว่าเป็นผลข้างเคียงของยาลดไขมันไว้ก่อน ต้องหาทางคุยกับแพทย์เพื่อขอลดหรือเลิกยาทันที ถ้าแพทย์ยืนยันจะให้กินยาขนาดเดิมหรือจะให้เพิ่มยาด้วยเหตุใดก็ตาม ควรขอทราบสถานะการสลายตัวของกล้ามเนื้อด้วยการตรวจดูเอ็นไซม์ของกล้ามเนื้อ (cpk)ก่อน ถ้าเอ็นไซม์เพิ่มสูงผิดปกติต้องขอหยุดยาทันที ถ้าแพทย์ยืนยันให้กินยาลดไขมันต่อไปทั้งๆที่เอ็นไซม์ของกล้ามเนื้อขึ้นสูง ท่านต้องใช้ดุลพินิจของท่านเองเสียแล้วละครับ เพราะท่านมีสิทธิที่จะปฏิเสธการรักษาที่แพทย์จะให้หากท่านเห็นว่าความเสี่ยงของการรักษาจะมากกว่าประโยชน์ที่จะได้
     ผมให้ข้อมูลเผื่อท่านคิดจะเปรียบเทียบความเสี่ยงกับประโยชน์ ในด้านความเสี่ยง ภาวะกล้ามเนื้อสลายตัวเฉียบพลันเมื่อเกิดขึ้นแล้วไม่ว่าจะอยู่ในมือหมอที่เก่งกาจแค่ไหนล้วนมีโอกาสตาย 6% คือ 100 คนตาย 6 คน ในด้านประโยชน์ของยาลดไขมันในกรณีใช้เพื่อลดอุบัติการณ์ของอัมพาต ต้องให้คนที่มีปัจจัยเสี่ยงมากปานกลางขึ้นไป 111 คน กินยาลดไขมัน(statin)อยู่ทุกวันเป็นเวลานาน 5 ปี จึงจะได้ประโยชน์จากการไม่เป็นอัมพาต 1 คน คุณว่าประโยชน์กับความเสี่ยงอย่างไหนจะมากกว่ากันละครับ

      นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม
1. AJ, Knopp RH, Nakamura H, Ridker P, van Domburg R, Deckers JW. The benefits of statins in people without established cardiovascular disease but with cardiovascular risk factors: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2009 Jun 30;338:b2376. doi: 10.1136/bmj.b2376. Review. PubMed PMID: 19567909; PubMed Central PMCID: PMC2714690.
2. Abramson J, Wright JM. Are lipid-lowering guidelines evidence-based? Lancet.
2007 Jan 20;369(9557):168-9. PubMed PMID: 17240267.
3. Taylor F, Huffman MD, Macedo AF, et al. Statins for the primary prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jan 31;1:CD004816.  

19 มีนาคม 2560

ชุมชนชีเมเน (Tsimane) ที่ไม่มีใครเป็นโรคหัวใจ เบาหวาน ความดัน และอ้วน

     ผมปักหลักอยู่ที่มวกเหล็กมาเป็นเวลานานกว่าสัปดาห์แล้วโดยไม่ได้เข้ากรุงเทพเลย เพราะต้องมาทำแค้มป์สอนกลุ่มแพทย์อายุรกรรมจากฟิลิปปินส์ซึ่งทะยอยมาเป็นกลุ่มๆละยี่สิบกว่าคน รวมทั้งสิ้นสี่กลุ่ม มาเข้าแค้มป์สองวันเว้นไปวันหนึ่งกลุ่มถัดไปก็มาอีกๆ มีเวลาว่างอยู่วันเดียวแบบนี้ผมจะเข้ากรุงเทพก็ไม่ถนัด จึงปักหลักอยู่มวกเหล็กเสียเลย แต่ความที่งานมาค่อนข้างถี่ จะนั่งตอบคำถามเรื่องการเจ็บป่วยก็ไม่มีเวลาพอ จึงใช้เวลาว่างเล็กๆน้อยๆก็ซ่อมส้วมบ้าง ซ่อมท่อน้ำบ้าง วิ่งไปดูฟาร์มบ้าง เอาไก่บอกทิศทางลมขึ้นไปติดบนหลังคากระต๊อบหน้าฟาร์ม (farm shop) บ้าง เวลาที่เหลืออีกนิดหน่อยก็นั่งเอ้เตนอกชานบ้าน อ่านวารสารการแพทย์ อ่านไปอ่านมาก็มาสะดุดที่งานวิจัยชิ้นนี้ ซึ่งตีพิมพ์ในวารสารแลนเซ็ท (LANCET) จึงเอามาเล่าให้ท่านผู้อ่านฟัง
สองตายายในแปลงผัก

     งานวิจัยนี้ ซึ่งสปอนเซอร์โดยสถาบันชราวิทยาแห่งชาติอเมริกัน (NIA) ได้ศึกษาประชากรในชุมชนชีเมเน (Tsimane) ซึ่งเป็นชุมชนเกษตรกรรมในเขตป่าอะเมซอนของประเทศโบลิเวีย ที่มีอายุเกิน 40 ปี ทั้งชุมชนจำนวนรวม 705 คน ในลักษณะงานวิจัยแบบตัดขวาง ใช้เวลาวิจัยปีกว่า ทำการประเมินสถานะของโรคหลอดเลือดหัวใจด้วยการใช้คอมพิวเตอร์สะแกนดูแคลเซียมในหลอดเลือด (CAC) ใช้คะแนนแคลเซียมที่ 100 คะแนนเป็นจุดตัวว่ามีโรคอย่างมีนัยสำคัญ พบว่า 85% ไม่มีโรคเลย (คะแนนแคลเซียม = 0) 13% มีโรคระดับน้อยไม่มีนัยสำคัญ (คะแนนแคลเซียมต่ำกว่า 100) มีเพียง 3% ที่มีโรค (คะแนนแคลเซียมสูงกว่า 100) ซึ่งจัดว่าชุมชนนี้มีอัตราการเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจต่ำที่สุดเท่าที่เคยมีการวิจัยชุมชนในโลกนี้มา คนอายุเกิน 40 ปีของชุมชนนี้มีค่าไขมันเลว (LDL) เฉลี่ยอยู่ที่ 91 มก./ดล. ไขมันดี (HDL) เฉลี่ย 39.5 มก./ดล. ทั้งไม่มีใครเป็นโรคอ้วน หรือเบาหวาน หรือความดันสูง หรือหัวใจขาดเลือดถึงระดับมีอาการเลย แต่ว่าร่างกายมีการติดเชื้อบ่อย โดยที่ 51% ของสมาชิกมีสารชี้บ่งการอักเสบในร่างกายเฉลี่ยสูงกว่าปกติ (>3.0 มก./ดล.)  

     ผมสนใจมากว่าอะไรเป็นปัจจัยให้ชุมชนนี้ปลอดโรคหัวใจได้ขนาดนี้ จึงศึกษาลึกลงไปถึงข้อมูลละเอียดของงานวิจัย ก็พบว่า

     1. ในแง่ของที่ตั้งชุมชน ชุมชนชีเมเนอยู่ห่างไกลลึกเข้าไปในป่าอะเมซอน เรือบินหรือรถยนต์เข้าไม่ได้ นักวิจัยต้องเอาเรือคะนูขนอุปกรณ์ CT และอุปกรณ์การตรวจอื่นๆเข้าไป

     2. ในแง่ของอาหาร คนในชุมชนชีเมเน

     2.1 กินคาร์โบไฮเดรตมาก แหล่งหลักของแคลอรี่ (72%) มาจากคาร์โบไฮเดรตในอาหารพืชที่ชุมชนปลูก เช่น ข้าว ข้าวโพด มันเทศ กล้วย ผักผลไม้และนัทต่างๆ เทียบกับอาหารสุขภาพแบบอเมริกันจะได้แคลอรี่จากคาร์โบไฮเดรตเพียง 52% เท่านั้น ข้อมูลนี้ขัดกับความเชื่อดั้งเดิมของวงการแพทย์แผนปัจจุบันที่ว่าคาร์โบไฮเดรตมากๆเป็นของไม่ดีต่อสุขภาพทำให้เป็นเบาหวานง่าย แต่ชาวชีเมเนไม่มีใครเป็นเบาหวานเลย

     2.2 กินไขมันน้อย ไขมันเป็นสัดส่วนเพียง 14% ของแคลอรี่ (เทียบกับอาหารปกติของคนอเมริกันที่ไขมันเป็น 34% ของแคลอรี่ โดยที่ของคนชีเมเนส่วนใหญ่กินไขมันไม่อิ่มตัวจากพืช ขณะที่คนอเมริกันส่วนใหญ่กินไขมันอิ่มตัวจากเนื้อสัตว์

     2.3 กินเนื้อสัตว์น้อย ชาวชีเมเนกินอาหารโปรตีนเป็น 14% ของแคลอรี่ทั้งหมด ส่วนใหญ่เป็นเนื้อสัตว์ที่ล่ามาได้ เช่นหมูป่า หนูพุกป่า เป็นต้น และเนื่องจากเป็นชุมชนริมน้ำ 7% ของแคลอรี่มาจากเนื้อปลาเช่นปลาปิรันฮา

     3. ในแง่ของการขยับเขยื้อนเคลื่อนไหว ชาวชีมีนีไม่อยู่นิ่ง ทุกคนเดินกันทั้งวัน ผู้ชายเดินเฉลี่ยวันละ 17,000 ก้าว ผู้หญิงเดินวันละ 16,000 ก้าว แม้แต่คนแก่อายุเกิน 60 ปีขึ้นไปก็ยังเดินกันมากกว่าวันละ 15,000 ก้าว เรียกว่าทำให้เป้าหมายการเดินที่แพทย์แนะนำคนอเมริกันให้เดินให้ได้วันละ 10,000 ก้าวดูกระจอกไปเลย โดยการเคลื่อนไหวของชาวชีเมเนเป็นการเคลื่อนไหวทำมาหากินในชีวิตประจำวัน ไม่ใช่การจงใจออกกำลังกายเป็นการเฉพาะ

     4. ในแง่ของการสูบบุหรี่ ชาวชีเมเน ไม่นิยมสูบบุหรี่ มีคนสูบบุหรี่น้อยมาก

     5. ในแง่ของการมีปฏิสัมพันธ์ต่อกัน ชาวชีเมเนอยู่ในชุมชนเล็ก พบหน้าพูดคุยสื่อสารสังคมกันมาก และมองโลกในแง่บวกกันเป็นส่วนใหญ่

     ท่านผู้อ่านซึ่งเป็นแฟนๆบล็อกของหมอสันต์มักเป็นคนกรุงเทพ คงไม่สามารถหนีไปอยู่ชายป่าแบบชาวชีเมเนได้ แต่ความรู้ที่ว่า กินพืชเยอะ กินเนื้อสัตว์น้อย เดินมาก แล้วจะไม่เป็นโรคหัวใจ เบาหวาน ความดัน ไขมัน หรืออ้วนนี้ คนกรุงเทพก็ใช้ประโยชน์ได้นะครับ

     พูดถึงการเดิน คนกรุงเทพฯไม่ชอบเดินเพราะว่ามันร้อนบ้าง มันเหม็นควันไอเสียบ้าง แต่ผมมีคนไข้ฝรั่งชาวแคนาดาคนหนึ่งซึ่งอยู่ในกรุงเทพนี้ เขาอายุเจ็ดสิบกว่าแต่มีสุขภาพกายดีตลอดหลายปีที่ผมดูแลเขามา มีไขมันในเลือดปกติโดยไม่ได้ใช้ยาเลย เขาเคยรักษากับหมอคนอื่นที่รพ.อื่น พอเขาเอาผลเลือดให้หมอดูหมอบอกว่าไม่เชื่อแล้วสั่งเจาะเลือดเขาใหม่ เขายั้วะหมอจึงค้นหาหมอใหม่เลย พอมารักษากับผมผมค่อยๆนั่งฟังเขาอย่างตั้งใจว่าเขาใช้ชีวิตในกรุงเทพนี้อย่างไรจึงมีผลเลือดดีแบบนี้ ก็ได้ทราบว่าเขาไปไหนมาไหนด้วยการเดินตลอด ไม่ใช้รถยนต์ รถเมล์รถไฟฟ้าเขาก็ไม่นั่ง อย่างเขาอยู่สีลมจะมาคลินิกของผมซึ่งอยู่ในรพ.ที่สนามเป้าเลยอนุสาวรีย์ชัยไปหน่อย เขาเดินมานะ ใส่สูทมาด้วย ผมก็ไม่เห็นเขาเป็นอะไร แต่แอบสังเกตว่าเสื้อชั้นในของเขานั้นเปียกโชกเหมือนกัน

    ก่อนจบขอย้ำสูตรชีเมเนอีกทีนะ กันลืม คือ กินพืชเยอะ กินเนื้อสัตว์น้อย เดินมาก แล้วจะไม่เป็นโรคหัวใจ เบาหวาน ความดัน ไขมัน หรืออ้วน

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Kaplan H, Thompson RC, Trumble BC, Wann LS, Allam AH et.al. Coronary atherosclerosis in indigenous South American Tsimane: a cross-sectional cohort study. The Lancet 2017 (On line 17 March 2017)  DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(17)30752-3

18 มีนาคม 2560

หิวก็กินถั่ว

เขียนให้ "ชีวจิต" เมื่อหลายเดือนก่อน

     คนที่มาเข้าแค้มป์ที่เวลเนสวีแคร์ โดยเฉพาะอย่างยิ่งคนที่มาลดความอ้วน มักจะบ่นว่ากินมื้อเย็นได้แป๊บเดียว หิวอีกแล้ว ซึ่งผมก็เตรียมอาหารจำพวกผลไม้และถั่วไว้ให้กินทุกรูปแบบ ทั้งถั่วอบแห้ง และถั่วต้มกินเล่น หลายคนเห็นแล้วก็ไม่เอา บ้างก็ว่ามันไม่สะใจ บ้างก็ว่ามันไม่อิ่ม ไม่เหมือนหมูหรือไก่มันๆ บ้างก็ว่ากลัวอ้วน มิใยที่ผมจะบอกว่างานวิจัยคนกินถั่วเป็นแหล่งแคลอรี่พบว่าลดน้ำหนักได้ดีกว่ากินไขมันหรือธัญพืชขัดขาวเป็นแหล่งแคลอรี่ แต่ความกลัวนั้นก็ยังฝังหัวอยู่

     ประเด็นกินถั่วแล้วจะไม่อิ่มเพราะปักใจเชื่อว่าถั่วมันเป็นพืช จะอิ่มสะใจอย่างเกิดหมูกินไก่ได้อย่างไร นั่นเป็นเพียงมะโนเท่านั้น เมื่อไม่นานมานี้ได้มีงานวิจัยที่มหาวิทยาลัยโคเปนเฮเกน ตีพิมพ์ในวารสาร Food & Nutrition เขาเอาผู้ชายมา 43 คน แล้วให้กินแพตตี้ (คล้ายขนมพาย) โดยแยกกินทีละชนิด ระหว่างแพตตี้ยัดไส้เนื้อหมูเนื้อวัว กับแพตตี้ยัดไส้ถั่วต่างๆ  แล้ววัดคะแนนความรู้สึกอิ่มหลังกิน และตามไปดูการกินอาหารในมื้อต่อไปด้วย

     ผลการวิจัยปรากฏว่าหลังกินแพตตี้ยัดไส้ถั่วผู้กินให้คะแนนความรู้สึกอิ่มมากกว่าหลังกินแพตตี้ยัดไส้เนื้อหมูเนื้อวัว และเมื่อตามไปดูการกินอาหารมื้อต่อไปซึ่งเปิดให้เลือกกินเองตามใจชอบ พบว่าหลังการกินแพตตี้ยัดไส้ถั่วผู้ร่วมวิจัยเลือกกินอาหารที่มีแคลอรี่ต่ำกว่าอาหารที่กลุ่มผู้กินแพตตี้ยัดไส้เนื้อหมูเนื้อวัวเลือกกินถึง 12%

     ที่เป็นเช่นนี้คงเป็นเพราะว่าถั่วต่างๆนั้นมันมีกากมากขณะที่เนื้อหมูเนื้อวัวแทบไม่มีกากเลย การมีกากมากทำให้แน่นกระเพาะอาหารอยู่นานกว่า ทำให้เกิดความรู้สึกอิ่มนานกว่า เพราะในเชิงสรีรวิทยา วงการแพทย์ทราบมานานแล้วว่าความอิ่มนี้เกิดขึ้นจากทางใดทางหนึ่งในสองทาง ทางหนึ่งคือเมื่อกระเพาะอาหารเต็มไม่มีที่จะใส่อาหารแล้ว อีกทางหนึ่งคือเมื่อน้ำตาลในเลือดเพิ่มขึ้นสูงเป็นที่สะใจแล้ว

     ความเป็นกากของถั่วนี้ไม่ใช่กากธรรมดา เพราะถั่วทุกชนิดมีโมเลกุลให้พลังงานชื่อโอลิโกแซคคาไรด์ (oligosaccharide) ซึ่งร่างกายมนุษย์ไม่สามารถเอาไปย่อยใช้ประโยชน์ได้ แต่บักเตรีย่อยได้ ถั่วจึงเป็นอาหารอย่างดีสำหรับเพาะเลี้ยงบักเตรีในลำไส้ให้มีปริมาณมาก คนที่เลี้ยงบักเตรีไว้มาก ท้องจึงจะไม่อืดและไม่ผูก เพราะงานวิจัยที่อังกฤษได้เอาอุจจาระของคนอังกฤษมาวิเคราะห์องค์ประกอบดูตามส่วนของน้ำหนัก พบว่า 50% ของมวลอุจจาระเป็นตัวบักเตรี บักเตรีนี้มันมีจำนวนมากขนาดนั้นนะ คือครึ่งหนึ่งของอุจจาระทีเดียว ดังนั้นคนที่อยากมีมวลอุจจาระมาก ต้องเลี้ยงบักเตรีแยะๆ และอาหารที่ดีที่สุดสำหรับเขาก็คือถั่วนี่แหละ ทั้งนี้พึงใจเย็นว่าหากท่านจะทำฟาร์มเลี้ยงอะไรสักอย่าง ท่านต้องค่อยๆให้อาหารทอดเวลาให้เขาขยายพันธ์ตามจำนวนอาหารที่ให้เพิ่มขึ้นๆทุกวันๆ ไม่ใช่คิดจะกินถั่วก็กินตูมเดียวมากๆโดยที่ในท้องในไส้ไม่ได้เลี้ยงบักเตรีไว้ก่อน ป้าด..ด อย่างนั้นก็มีหวังอืดและระเบิดแล้วจะหาว่าไม่เตือน ต้องให้เวลาฝึกฝนเพาะเลี้ยงและสะสมบักเตรีนานถึง 3 เดือน 6 เดือนนั่นเทียว ท้องไส้จึงจะถึงจุดสมดุลแบบว่ากินถั่วแล้วสบายท้องดีจัง

     งานวิจัยของเดนมาร์กข้างบนนี้เป็นอีกแรงหนึ่งที่ช่วยยืนยันว่า “ถั่ว” เป็นอาหารลดน้ำหนักที่ดี คือทำให้อิ่มได้ทั้งๆที่แคลอรี่ยังเข้าไปไม่มาก ต่างจากเนื้อสัตว์และอาหารไขมันที่มีแคลอรี่สูงในปริมาตรน้อยๆ กว่าที่อาหารเนื้อสัตว์จะเต็มกระเพาะก็ได้รับแคลอรี่เข้าไปมากเกินไปเสียแล้ว พูดถึงตอนนี้ผมคิดถึงนักเรียนที่มาเข้าแค้มป์คนหนึ่ง ซึ่งเธอประสบความสำเร็จในการลดน้ำหนักได้ 11 กก.ในเวลาเพียง 4 เดือน เธอเล่าความลับของเธอให้เพื่อนๆฟังว่า

     “เวลาหิว ฉันก็กินถั่ว หิวฉันก็กินถั่ว หิวฉันก็กินถั่ว”

     ท่านที่ยังลดน้ำหนักไม่ได้เพราะติดมะโนที่ว่าไม่ได้กินหมูกินไก่แล้วไม่อิ่ม ลองถั่วดูนะครับ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

16 มีนาคม 2560

ทันตแพทย์ย้อมเสมหะพบเชื้อวัณโรค

คือหนูเป็นทันตแพทย์แล้วมี ผู้ป่วยactive TBมาทำฟันโดยไม่แจ้งประวัติ แต่หนูไม่ได้เป็นผู้ให้การรักษา
แล้วทีนี้ทาง รพ. ได้จัดให้มีการคัดกรองTBเจ้าหน้าที่ห้องฟัน ผลAFBของหนู+1 แต่inadequateในครั้งแรก ส่วนฟิล์มดำไปอ่านผลไม่ได้. ตัวหนูจึงได้ไปขอรับการรักษาที่ รพศ ค่ะ ได้รับการตรวจ chest x-ray และส่งตรวจเสมหะใหม่ทั้งหมด ผลเอกซเรย์ปกติ ส่วนเสมหะ negative แต่ก้อ inadequate 5 วัน แพทย์เฉพาะทางจึงส่ง CT scan ผลปกติไม่พบรอยโรค อาการทางกายไม่มีใดๆเลย

อย่างนี้หนูมีโอกาสเป็น latent TBและต้องรับรักษาหรือ ทานยามั้ยคะมั้ยคะ แล้วก็มีโอกาสมั้ยคะว่าเชื้อที่ตรวจพบ ตรวจพบจริงๆแลปไม่พลาด แต่แค่เชื้อนี้ยังไม่สร้างรอยโรคจะเห็นใน CT ขอคำแนะนำด้วยค่า ตอนนี้กังวลว่าผู้ร่วมงานจะคิดว่าเราแพร่เชื้อ

...............................................

ตอบครับ

     "อามิตตาภะ..พุทธะ"

     มีคนไข้วัณโรคมาทำฟันหนึ่งคน ทั้งแผนกเกิดผวาจับทุกคนตรวจคัดกรองวัณโรค แล้วมีอยู่คนหนึ่งย้อมเสมหะแล้วพบว่ามีบักเตรีที่ย้อมติดสีแดง (AFB) พูดง่ายๆว่าย้อมเสมหะได้ผลบวก จะบวกแท้หรือบวกเทียมไม่รู้ คราวเลยประสาทกินกันไปทั้งแผนก หุ..หุ ชีวิตคนในโรงพยาบาลก็เป็นงี้แหละ เชื้อโรคบุกมาทีก็กระต๊ากกันที

     มาตอบคำถามของคุณหมอดีกว่า

     1. ถามว่าถ้าย้อมเสมหะแล้วพบเชื้อวัณโรค (AFB +ve) จะมีโอกาสเป็นวัณโรคแฝง (latent TB) ไหม ตอบว่าหากย้อมเสมหะพบเชื้อวัณโรคจริงๆ ไม่ใช่เชื้อวัณโรคเก๊ หมายความว่าไม่ใช่อ่านผิด สิทธิการิยะท่านไม่ได้เรียกกรณีเช่นนี้ว่าวัณโรคแฝง (latent TB) หรอกครับ ท่านเรียกว่าวัณโรคแบบโจ๋งครึ่ม หรือ active TB

    หมายฟาม เอ๊ย..ไม่ใช่ หมายความว่าวัณโรงแฝงคือกรณีที่บุคคลธรรมดาได้รับเชื้อเข้าไปทางปอดแล้วเชื้อลงไปถึงถุงลมเล็กๆในปอด (alveoli) ไปจอดอยู่ที่ผิวของถุงลม แล้วเม็ดเลือดขาวชนิดมาโครฟาจ ( macrophage) ออกลาดตระเวณมาพบเข้าจึงงับเอาเชื้อวัณโรคเข้าไปไว้ในตัว แต่ว่าตัวเองก็ไม่มีปัญญาฆ่าเชื้อให้ตาย เชื้อก็จึงอยู่ในเซลมาโครฟาจนั่นแหละจะตายก็ไม่ตาย จะโตก็ไม่โต คนไข้แบบนี้ตรวจเสมหะร้อยครั้งก็ปกติร้อยครั้ง เพราะเชื้ออยู่ในเซลร่างกาย ไม่ได้อยู่ในเสมหะ แต่หากตรวจทำทูเบอร์คูลินเทสต์ ( PPD or tuberculin skin test) จะได้ผลบวกเพราะร่างกายรู้จักเชื้อแล้วและสร้างภูมิคุ้มกันขึ้นมาแล้ว
   
     อย่างไรก็ตาม ในกรณีของคุณนี้พิเคราะห์จากเหตุการณ์แวดล้อมและคำให้การของผู้เกี่ยวข้องแล้ว มีโอกาสมากเหลือเกินที่ผลตรวจครั้งแรกจะเป็นผลบวกเทียม ถ้าไม่เหนือบ่ากว่าแรง และถ้ารพ.ของคุณมีเทคโนโลยีภาพการแพทย์ระดับปัจจุบันกับเขาบ้าง คุณช่วยส่งภาพถ่ายจากกล้องจุลทรรศน์มาให้ผมดูหน่อยดิ หิ..หิ แค่อยากรู้อยากเห็นแค่นั้นเอง ไม่มีอะไรมากกว่านั้นหรอก

     ที่ผมตั้งข้อสงสัยเพราะคุณไม่มีอาการอะไรเลย แถมการตรวจซ้ำห้าครั้งหลังก็ได้ผลลบหมด และภาพของปอดที่ตรวจด้วย CT ก็ปกติ ผิดวิสัยของวัณโรคระดับโจ๋งครึ่มที่ข้อมูลทุกอย่างมักสอดคล้องต้องกันเป็นปี่เป็นขลุ่ย กล่าวคือหากถึงขั้นย้อมเสมหะเห็นเชื้อแสดงว่ามีการต่อสู้กันครึกโครมแต่เชื้อโรคเก่งกว่าจนมาโครฟาจเอาไม่อยู่ มีการต่อสู้กันที่ไหนก็ต้องมีการอักเสบที่นั่น จึงมักต้องมีอาการไข้ การที่ฝ่ายเม็ดเลือดขาวเป็นฝ่ายแพ้แปลว่ามีเม็ดเลือดขาวยกทัพมากองตายพะเนินเทินทึกอยู่ตรงนั้นมากจนกลายเป็นฝีมีหนองไหลออกมาทางหลอดลม จึงมักมีอาการไอโขลกๆ ตัวโพรงหนองเมื่อเอ็กซเรย์หรือทำซีที.ก็จะเห็น แต่คุณไม่มีสักอย่าง จึงน่าสงสัยว่าผลย้อมเสมหะครั้งแรกจะเป็นผลบวกเทียม

     2. ถามว่าคุณต้องรักษาด้วยการทานยาไหม ตอบว่าความเห็นของผมคือไม่ควรครับ เพราะไม่มีหลักฐานที่เชื่อถือได้ว่าคุณเป็น active TB จริง การให้ยาตะพึดแบบไม่สนหน้าอินทร์หน้าพรหมย่อมผิดหลักการใช้ยาปฏิชีวนะที่ดี หมอบางคนและคนไข้บางคนกินยาวัณโรคเพื่อรักษาโรคประสาท ซึ่งผมไม่เห็นด้วยอย่างแรง ผมคงพูดว่าไม่เห็นด้วยอย่างแรงได้นะเพราะตัวผมเองก็เป็นสมาชิกของสมาคมแพทย์โรคทรวงอกและสมาคมปราบวัณโรคแห่งประเทศไทยซึ่งมีหน้าที่ต้องช่วยดูแลเรื่องนี้เหมือนกัน ที่ไม่เห็นด้วยอย่างแรงเพราะการทำเช่นนั้นจะเพาะพันธ์เชื้อวัณโรคดื้อยาขึ้นมาในประเทศเรา เหมือนอย่างที่กำลังเป็นปัญหาหนักอกที่ประเทศอินเดียเดี๋ยวนี้คือมีเชื้อวัณโรคที่ไม่มียาตัวไหนในโลกนี้ฆ่าได้เลยกำลังระบาดอยู่ เมืองไทยเราคงไม่อยากเป็นแบบนั้นใช่ไหมครับ ดังนั้นอย่างดีที่สุดที่ผมแนะนำให้คุณทำก็คือการเฝ้าระวังโรคด้วยการสังเกตอาการ และย้อมเสมหะซ้ำถ้าตื่นนอนเช้าไอแล้วมีเสมหะสีผิดปกติ คือเสมหะข้นสีเหลืองหรือดำหรือมีเลือดปน เตรียมขวดเสมหะตั้งสะแตนด์บายไว้ที่ห้องน้ำเลย ตื่นเช้าก็ขากลงขวด แล้วดูโหงวเฮ้งของเสมหะว่าเข้าเกณฑ์ผิดปกติไหม ถ้าไม่ผิดปกติก็ทิ้งไป เอาขวดที่สองมาสะแตนด์บายแทน ทำอย่างนี้สักหลายๆวันจนแน่ใจว่าไม่่มีเสมหะผิดปกติเลยก็เลิก ในกรณีที่เสมหะไม่ผิดปกติ ไม่ต้องส่งไปย้อมหรอก เพราะย้อมไปก็ไลฟ์บอย ไม่เจออะไรอยู่แล้ว

     3. ถามว่ามีโอกาสเป็นไปได้ไหมว่าตรวจพบเชื้อจริง แต่เชื้อยังไม่สร้างรอยโรคจนเห็นใน CT ตอบว่าในวิชาแพทย์นี้ไม่มีอะไรที่เป็นไปไม่ได้ ยกเว้นอย่างเดียวคือจะให้หมอญาติดีกับสรรพากรเท่านั้นแหละที่เป็นไปไม่ได้ (หิ..หิ ขอโทษ นอกเรื่อง) การตัดสินใจในทางการแพทย์เราวัดกันที่อะไรมีโอกาสเป็นไปได้มาก อะไรมีโอกาสเป็นไปได้น้อย ไม่ใช่อะไรเป็นไปได้ อะไรเป็นไปไม่ได้ กรณีของคุณนี้มีโอกาสเป็น active TB น้อย ผมจึงตัดสินใจไปทางเฝ้าระวังโรคมากกว่าการลงมือรักษา

     4. ถามว่ามีความกังวลว่าผู้ร่วมงานจะรังเกียจว่าเราแพร่เชื้อ จะทำไงดี ตอบว่าถ้าไม่มีใครพูดอะไร ความกังวลเป็นปัญหาของคุณเอง ไม่ใช่ปัญหาของคนอื่น ให้คุณไปฝึกสติเพื่อดับความกังวลของคุณเองโดยไม่ต้องไปยุ่งกับคนอื่นเขา แต่หากมีเสียงคนโน้นพูดยังโง้น คนนั้นพูดยังงี้มาเข้าหูอย่างเป็นรูปธรรม คุณก็เอาใบรายงานผลตรวจเสมหะ 5 ครั้งหลังที่ได้ผลลบไปแปะไว้ที่บอร์ดหน้าแผนกสิครับ เพราะหลักวิชามีอยู่ว่าวัณโรคจะติดต่อได้ก็เฉพาะในระยะที่มีเชื้ออยู่ในเสมหะเท่านั้น ถ้าย้อมเชื้อแล้วย้อมเชื้ออีกก็ยังไม่พบเชื้อ จะเอาอะไรไปติดต่อคนอื่นได้ละครับ

    5. ถามว่าการตรวจทูเบอร์คูลินเทสต์จะช่วยยืนยันการวินิจฉัยว่าเป็นวัณโรคแบบแอคทีฟไหม ตอบว่าไม่ช่วยครับ เพราะคนไทยรุ่นคุณสาธารณสุขเขาจับฉีดวัคซีนบีซีจี.ตั้งแต่เกิดหมดทุกคน ดังนั้นตรวจทูเบอร์คูลินเทสต์ก็จะได้ผลบวกแหงๆ ไม่ว่าคุณจะมีหรือไม่มีวัณโรคอยู่ในตัวก็ตาม

     อีกอย่างหนึ่งคุณไม่ควรไปทำทูเบอร์คูลินเทสต์พร่ำเพรื่อ เพราะทำแต่ละทีตัวทูเบอร์คูลินจะทำตัวเป็นวัคซีนไปกระตุ้นภูมิคุ้มกันให้แรงขึ้น จึงจะได้ผลบวกมากขึ้นๆ ยิ่งขยันตรวจยิ่งได้ผลบวกแรง บางคนไม่เข้าใจตรวจครั้งแรกอ่านผลได้ไม่ชัด เอ้า..ตรวจดูอีกที คราวนี้ชัดเลย เปล่า..ไม่ได้เป็นโรคหรอก แต่ทูเบอร์คูลินที่ฉีดครั้งแรกไปกระตุ้นให้ร่างกายมีปฏิกริยาต่อทูเบอร์คูลินที่ฉีดครั้งที่สองครั้งที่สาม เลยได้ผลบวกชัดขึ้นๆสมใจนึก บางลำพู แต่หารู้ไม่ว่านั่นไม่ได้หมายความว่าเป็นโรคเลยซักกะนิด

     6. ถามว่าควรไปตรวจยืนยันว่าเป็นวัณโรคแฝงไหม ตอบว่าจะตรวจไปทำพรือละครับ

     สำหรับท่านผู้อ่านที่ไม่รู้จักการตรวจคัดกรองวัณโรคแฝง มันมีวิธีตรวจชื่อ QuantiFERON -TB Gold In-Tube test (QFT-GIT) มันเป็นการตรวจหาโมเลกุลภูมิคุ้มกันชื่อ interferon gamma (IFN-gamma) อันเป็นโมเลกุลที่ปล่อยออกมาจากเม็ดเลือดขาวขณะถูกกระตุ้นโดยเชื้อวัณโรค วิธีตรวจชนิดนี้เขาทำในห้องแล็บจึงทำซ้ำๆได้ ไม่เหมือนตรวจทุเบอร์คุลินที่ทำในร่างกายคนและทำได้เพียงครั้งเดียว การตรวจ Gold In Tube test นี้มีความไวและความจำเพาะดีกว่าการตรวจด้วยวิธีทูเบอร์คูลินเทสท์ อีกทั้งการเคยฉีดหรือไม่เคยฉีดวัคซีนบีซีจี.มาก่อนก็ไม่มีผลต่อการตรวจชนิดนี้ เพราะโมเลกุลที่ Gold In Tube ตรวจหานี้ร่างกายสร้างขึ้นเพื่อสนองตอบต่อเชื้อวัณโรคของคนโดยเฉพาะ ส่วนวัคซีนบีซีจี.นั้นเป็นเชื้อวัณโรคของวัว โมเลกุลภูมิต้านทานมันจึงแตกต่างกัน ผลการตรวจ Gold In Tube test นี้จึงชัดแจ้งกว่า คือถ้าได้ผลลบก็แสดงว่าไม่มีเชื้อวัณโรคอยู่ในตัวแน่ แต่ถ้าได้ผลบวกก็ต้องถูกวินิจฉัยว่าเป็นวัณโรคแฝง คือมีเชื้อวัณโรคตัวเป็นๆซุ่มอยู่ในตัว
   
     ที่ผมถามว่าจะตรวจไปทำพรือก็เพราะโดยทั่วไปในเมืองไทยนี้แพทย์โรคทรวงอกจะรักษาวัณโรคแฝงเฉพาะในกรณีที่มีความเสี่ยงที่เชื้อวัณโรคที่แฝงอยู่ในตัวจะกำเริบขึ้นมาเท่านั้น เช่นคนเป็นเอดส์ หรือคนที่กำลังได้ยากดภูมิคุ้มกันหรือยาเคมีบำบัดอยู่ เป็นต้น ส่วนคนที่เป็นวัณโรคแฝงทั่วๆไปแพทย์ไทยมักจะไม่ค้นหาหรือถึงหาเจอโดยบังเอิญก็มักจะไม่นิยมทำการรักษาครับ เป็นความไม่นิยมเฉยๆนะ ไม่มีหลักฐานรองรับว่าทำอย่างนี้ดีหรือไม่ดี ความไม่นิยมนี้เกิดจากหมอไทยถือเอาว่าคนไทยกับเชื้อวัณโรคนั้นเป็นเพื่อนกัน เนื่องจากเมืองไทยนี้เป็นแหล่งเพาะพันธ์และเผยแพร่เชื้อวัณโรค มีเชื้อวัณโรคอยู่ในอากาศทั่วไปแม้ตามศูนย์การค้าก็มีเพราะสถิติของสำนักระบาดวิทยาบอกว่าทุก 1500 คนจะมี 1 คนที่เป็นวัณโรค งานวิจัยของศูนย์ควบคุมโรคสหรัฐพบว่าเชื้อวัณโรคนี้เวลาผู้แพร่เชื้อไอออกมาทีเดียว เชื้อจะเกาะออกมากับอนุภาค (particle) ของเสมหะ ซึ่งมีขนาดเล็กมากระดับ 1-5 ไมครอน อันเป็นขนาดเล็กเสียจนเบาหวิวและลอยละล่องไปได้ไกลแสนไกล และอยู่ในอากาศได้นานแสนนาน ผ่านประตูห้อง วิ่งไปตามเฉลียง จากห้องนี้ ไปยังห้องโน้นไม่ลงจอดบนพื้นสักที ดังนั้นคนไทยส่วนใหญ่จึงต่างล้วนเคยได้รับเชื้อกันหมดแล้ว ที่รับเชื้อแล้วกลายเป็นวัณโรคแฝงก็คงจะมีจำนวนเยอะมาก ถ้าจับพวกเขากินยากันหมด จะเอายาที่ไหนมาให้กินละครับ

     อีกอย่างหนึ่ง ยังไม่มีหลักฐานใดๆว่าการจับคนเป็นวัณโรคแฝงในถิ่นระบาดของวัณโรคอย่างเมืองไทยนี้มาให้ยารักษาหมดทุกคนจะมีประโยชน์อะไรมากไปกว่าการอยู่เฉยๆหรือเปล่า แนวคิดนี้ไม่เหมือนกับในประเทศที่ไม่ใช่ดงวัณโรค เช่นประเทศสหรัฐอเมริกา ซึ่งมีมุมมองในเชิงป้องกันการแพร่กระจายของโรคเป็นหลัก คือทันที่ที่วินิจฉัยว่าใครเป็นวัณโรคแฝง เขาจับรักษาหมดเกลี้ยง เพราะคนเป็นวัณโรคแฝงมีจำนวนน้อย มันคุ้มค่าที่จะป้องกันไม่ให้เขาป่วยและแพร่เชื้อออกไปให้คนอื่น ซึ่งส่วนใหญ่ยังไม่เคยได้รับเชื้อ
   
     ไหนๆก็พูดถึงการแพร่กระจายเชื้อในดงวัณโรคอย่างไทยแลนด์แล้ว ขอพูดต่ออีกนิดว่างานวิจัยของศูนย์ควบคุมโรคสหรัฐฯพบว่าโอกาสแพร่กระจายเชื้อวัณโรคจะมีมากขึ้น ถ้า
(1) ในบรรยากาศมีความหนาแน่นของอนุภาคที่มีเชื้อโรคเกาะมาด้วยอยู่มาก
(2) ยิ่งคนป่วยไอหรือจามออกมาแรงโดยไม่ปิดปากหรือจมูก ยิ่งแพร่เชื้อได้มาก
(3) คนเป็นวัณโรคแล้วไม่รู้ว่าตัวเองเป็น หรือรู้ว่าเป็นแต่ไม่กินยา หรือกินยาแต่กินไม่ครบ ก็จะเป็นตัวแพร่เชื้อ
(4) มีการแหย่ให้ฟุ้ง (aerosolization) เช่นพยาบาลใส่สายดูดเสมหะลงคอ หรือหมอส่องกล้องตรวจหลอดลม
(5) เหตุเกิดในห้องแคบๆอับๆทึบๆ
(6) ระบบระบายอากาศของสถานที่แห่งนั้นไม่ดี ทำให้กลไกเจือจางอนุภาคไม่เวอร์ค

     ทั้งหกประเด็นนี้ทุกท่านสามารถนำไปประยุกต์ใช้ปรับปรุงสภาพแวดล้อมของตัวเองเพื่อป้องกันโรคได้

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for preventing the transmission of Mycobacterium tuberculosis in health-care facilities, 1994. MMWR 1994; 43: 40-41.
2. Mazurek GH, LoBue PA, Daley CL, et al. Comparison of a Whole-Blood Interferon Gamma Assay with Tuberculin Skin Testing for Detecting Latent Mycobacterium tuberculosis Infection. JAMA 2001;286:1740-1747

14 มีนาคม 2560

จะเลิกยาลดไขมัน แต่กลัวขดลวด (stent) จะเอาเรื่อง

เรียนคุณหมอสันต์ เคารพและนับถือ

        ผมได้อ่านบทความและได้ดู YouTube ที่คุณหมอได้ออกในรายการต่างๆ น่าสนใจมากครับ ผมจึงขออนุญาตปรึกษาคุณหมอนะครับ เรื่องมีอยู่ว่า ผมออกกำลังกาย วิ่ง Jogging ได้ประมาณ 10 นาทีก็มีอาการแน่นหน้าอก เหมือนมีอะไรมาทับ แต่ก็ยังพอวิ่งต่อไปได้ครับ ถ้าหยุดวิ่งแล้วเดินอาการแน่นหน้าอกก็จะน้อยลงไปจนหายแน่นครับ  ผมสงสัยว่าเป็นหลอดเลือดหัวใจตีบ จึงไปตรวจหาสาเหตุของอาการแน่นหน้าอก คุณหมอที่ตรวจก็วัดคลื่นหัวใจก็ปกติ เลยให้ไป Echo หัวใจและเดินสายพาน ผลของการ Echo ปกติ ผลของการเดินสายพานคุณหมอที่ตรวจแจ้งว่ามีอะไรผิดปกติ แต่ยังไม่ทราบว่าเป็นอะไร ให้ไปฉีดสีสวนหัวใจดูครับ ผมก็ไปทำตามที่คุณหมอแนะนำ ผลฉีดสีเส้นเลือดหัวใจเส้นหนึ่งตีบไป 70% คุณหมอให้ทำบอลลูนและใส่ขดลวด ตอนทำบอลลูนเจ็บและแน่นหน้าอกมาก คุณหมอบอกว่าต้องกินยาตลอดชีวิต อย่างน้อย 1 ปีแรกต้องกินยาหลายตัว โดยเฉพาะเดือนแรกห้ามขาดยาแม้แต่วันเดียว หลังหนึ่งปีต้องกินแอสไพรินตลอดชีวิต ทั้งหมดมียาลดความดัน 2 ตัว  ยาแอสไพริน ยาป้องกันแข็งตัวของเกล็ดเลือด และยาลดไขมันในเลือดซึ่งให้ทานยาลดไขมันในเลือด 80 mg  สิ่งที่ตามมาคือ ผมนอนไม่หลับ มีการปวดหลังบริเวณเอว เมื่อผ่านไปสามสัปดาห์ ก็มีการเจาะเลือดตรวจ เพื่อเอายาเพิ่มที่ใกล้จะหมดแล้วและพบว่า ค่า  Creatinine = 1.34,  Cholesterol = 89,  Triglyceride=62, HDC-L=28, LDL-CHOL=59 และคุณหมอก็ยังให้ทานยาลดไขมันในเลือด 80 mg ต่ออีก แต่สุขภาพผมแย่ลงเรื่อยๆ เนื่องจากปวดหลังและนอนไม่หลับครับ
ผมขอปรึกษาคุณหมอว่า ผมไม่ทานยาลดไขมันในเลือดได้หรือไม่ และจะมีผลกระทบต่อขดลวดที่ได้ทำบอลลูนไว้หรือไม่ครับ ซึ่งผมจะใช้วิธีการควบคุมอาหารและออกกำลังกาย  โดยรับประทานผักและผลไม้มากขึ้น  ลดของมันและเนื้อสัตว์ครับ  
ขอขอบคุณคุณหมอมากครับ

.....................................................

ตอบครับ

     ผมเรียงการวินิจฉัยโรค (Problems List) ของคุณก่อนนะ

1. โรคไตเรื้อรังระยะที่ 3 จาก 5 ระยะ (Cr. 1.34, GFR 58)
2. โรคหัวใจขาดเลือด (stable angina)  อยู่ในระยะหลังทำบอลลูนไปแล้วหนึ่งครั้ง
3. ภาวะปวดกล้ามเนื้อ (myalgia) จากยาลดไขมัน
4. โรคความดันเลือดสูง (ยังไม่ยืนยันการวินิจฉัยว่ามีอยู่จริงหรือไม่)

     โปรดสังเกตว่าผมเอาปัญหาเรื่องการเป็นโรคไตเรื้อรังขึ้นมาเป็นลำดับที่ 1 คือสำคัญที่สุด เพราะผมสังเกตว่าผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังที่อายุยังน้อยหลายคนจะเริ่มต้นอย่างนี้ คือเป็นแล้วไม่รู้ว่าเป็น ก็เลยไม่ระวัง พอไม่ระวังก็เป็นมากขึ้น กว่าจะรู้ว่าเป็นก็เมื่อหมอแนะนำให้ล้างไตแล้ว ในกรณีของคุณนี้ความเสียหายที่เกิดกับไตน่าจะเกิดจากการฉีดสีตอนตรวจสวนหัวใจ แต่ไตจะเสียหายจากอะไรไม่สำคัญ เพราะมันเสียหายไปแล้ว สำคัญที่จากนี้ไปคุณต้องลงมือปกป้องไตของคุณไม่ให้เสียหายไปมากกว่านี้ มิฉะนั้นคุณจะต้องไปล้างไตก่อนเวลาอันควร ในการปกป้องไตไม่ให้เสียหาย คุณควรทำดังต่อไปนี้

     1. ระวังอย่าให้ร่างกายขาดน้ำ หัดดื่มน้ำมากๆตลอดวันเป็นนิสัย ตั้งน้ำไว้ทั่วบ้าน ดื่มทันทีที่มองเห็นและคิดได้ ไม่ต้องรอไปเปิดตู้เย็น ดื่มน้ำในขวดที่อุณหภูมิห้องนั่นแหละ

     2. อย่าฉีดสีเพื่อการวินิจฉัยใดๆพร่ำเพรื่อ เว้นเสียแต่่ถูกหามเข้าโรงพยาบาลและอยู่ในภาวะฉุกเฉินระดับกำลังจะตายจึงจะคุ้มที่จะฉีดสี แต่การฉีดสีแบบไม่ด่วน (elective investigation) ควรหลีกเลี่ยง เพราะหมออยากฉีดเพราะอยากรู้ แต่ไตของคุณพัง ไม่ใช่ไตของคนอื่น

     3. ระวังไม่กินยาที่เป็นพิษต่อไตสามกลุ่ม คือ

     3.1 ยาแก้ปวดแก้อักเสบ NSAID ซึ่งหมอมักจะจ่ายให้คุณเสมอถ้าคุณไปบ่นกับเขาว่าคุณปวดหลังปวดเอว

     3.2 ยาปฏิชีวนะกลุ่ม macrolide เช่น erythromycin, clarithromycin and azithromycin โดยเฉพาะยา clarithromycin นั้นถือกันว่าเป็นไม้เด็ดของหมอในการรักษาโรคหวัด ทำนองว่าเป็นยาสูง แพง หมอบางคนชอบจ่าย คนไข้บางคนก็ชอบขอ ทั้งๆที่มันไม่ใช่ยารักษาหวัดหรือรักษาไข้หวัดใหญ่สักหน่อย แต่ก็ขอกันและจ่ายกันประจำโดยเฉพาะถ้าคนไข้คนไหนเบิกได้เป็นเสร็จ คนไข้บางคนขอซื้อเพื่อติดตัวขณะเดินทางไปเที่ยวเมืองนอกด้วย โดยไม่รู้ว่ายานี้ทำให้ไตพัง

     3.3 ยาลดการหลั่งกรดในกลุ่ม PPI เช่น omeprazol ซึ่งสมัยนี้หมอหัวใจชอบจ่ายแบบเป็นยาชุดสามตัว คือ omeprazol + aspirin + clopidogrel และให้กินกันจนสิ้นชาติ หรือกินกันจนทั้งคนสั่งทั้งคนกินก็ลืมไปแล้วว่ากินยาอะไรบ้าง ยานี้มีความสัมพันธ์แน่นอนกับการเป็นโรคไตเรื้อรัง แต่ในรายการยาที่คุณเล่ามานั้น หมอของคุณให้แต่ aspirin + clopidogrel โดยไม่ได้ให้ omeprazol ซึ่งก็ดีแล้ว

    พูดถึงเรื่องที่เห็นว่าเร่งด่วนจบแล้ว คราวนี้มาตอบคำถามของคุณ

    ถามว่ากินยาลดไขมันแล้วปวดหลังปวดเอวนอนไม่หลับควรทำไงดี ตอบว่าก็ต้องลดยาลงสิครับ ถ้าลดยาลงแล้วอาการยังไม่หายไปในเวลา 1-2 สัปดาห์ ก็ต้องเลิกกินยาไปเลย

   ถามว่าอ้าว ถ้าเลิกยาลดไขมันแล้วโรคที่ป่วยอยู่จะไม่มีอันเป็นไปหรือ ตอบว่า การจะตอบคำถามนี้ต้องลงลึกไปอีกหน่อยว่ามันเป็นการชั่งน้ำหนักระหว่างประโยชน์ของยากับพิษของยา ซึ่งต้องพิจารณาเป็นการเฉพาะกับยาเป็นตัวๆไป สำหรับยาลดไขมันหรือ statin นี้ ข้อมูลคือ

     ทางด้านประโยชน์ของยาในคนที่เป็นโรคแล้วอย่างคุณนี้ (secondary prevention) ในมุมมองของการลงทุนเพื่อให้คนได้ประโยชน์จากยาหนึ่งคน (NNT) ข้อมูลที่วงการแพทย์มีอยู่ว่าถ้าให้จำนวนประมาณ 50  คน (31-66คน) กินยานี้ไปนานประมาณ 5 ปี (5-7 ปี) จะมีคนได้ประโยชน์จากยานี้ในแง่ของการป้องกันจุดจบที่เลวร้ายของโรคได้ 1 คน ฟังให้ดีนะ ให้คนประมาณ 50 คน กินยาไป 5 ปี จะมีคนได้ประโยชน์ 1 คน คุณว่าประโยชน์มันแยะไหมละ ถ้าจะมองว่าแยะก็แยะ ถ้าจะมองว่าไม่แยะก็ไม่แยะ สุดแล้วแต่ดุลพินิจของคุณ

     ทางด้านโทษของยาที่เห็นจะจะนั้นมีสามอย่าง
     
     อย่างที่ 1 คือคุณภาพชีวิต ซึ่งก่อปัญหาปวดกล้ามเนื้อประมาณ 28% ในจำนวนนี้ประมาณ 7.8% จะสาปส่งเลิกกินยาไปเพราะทนยาไม่ไหว

     อย่างที่ 2 คือโอกาสเกิดกล้ามเนื้อสลายตัวเฉียบพลันซึ่งเป็นแล้วถึงตายได้ ตามข้อมูลของฝรั่งเกิดได้ประมาณ 1 ใน 3000-10000 คน คุณว่ามากหรือน้อยละ เรื่องดุลพินิจนี้ มันเป็นอัตวิสัย หมอก็มีดุลพินิจของหมอ คนไข้ก็มีดุลพินิจของคนไข้ คุณตัดสินใจเองก็แล้วกัน

     อย่างที่  3 คือทำให้เป็นเบาหวาน กล่าวคือหากให้คน 100 คน กินยานี้ไป 5 ปี จะทำให้คนเป็นเบาหวานเพิ่มขึ้น 1 คน

     ถามว่าการหยุดยาลดไขมันจะมีผลกระทบต่อขดลวดที่ใส่ไว้ตอนทำบอลลูนหรือไม่ ตอบว่าวงการแพทย์ไม่รู้หรอก กินยาลดไขมันมีผลต่อขดลวดอย่างไร...ก็ไม่รู้ หากหยุดยาจะมีผลต่อขดลวดอย่างไร...ก็ไม่รู้ คุณอย่าไปคาดหมายว่าวงการแพทย์จะรู้ทุกแง่ทุกมุมของเรื่องที่แพทย์ทำๆกันอยู่นะ เพราะวงการแพทย์ยังไม่รู้เลยว่ายาลดไขมันมีกลไกการทำงานในร่างกายอย่างไร อย่าว่าแต่ว่ามันจะไปทำอะไรกับขดลวดเลย แค่ว่ามันไปทำอะไรในร่างกายจึงป้องกันคน 50 คนที่กินยานี้ 5 ปีให้ตายน้อยลงได้ 1 คนวงการแพทย์ยังไม่รู้เลยว่ามันทำได้อย่างไร บ้างก็ว่าเพราะมันลดไขมันเลวได้...มั้ง บ้างก็ว่าไม่ใช่ดอกเพราะยาลดไขมันชนิดอื่นที่เอาออกมาใช้ก่อนหน้านี้ก็ลดไขมันเลวได้แต่ไม่เห็นลดอัตราตายได้เลย บ้างก็ว่าเป็นเพราะมันออกฤทธิ์ต้านการอักเสบ...มั้ง ทั้งหมดนี้เป็นเพียงมั้งศาสตร์ ดังนั้นอย่าคาดหมายว่าความรู้ของวงการแพทย์จะรู้ลึกถึงขนาดว่ายาลดไขมันจะมีผลต่อขดลวดอย่างไรเลย ความเป็นจริงคือไม่รู้หรอก..บ๋อแบ๋ ดังนั้นการจะตัดสินใจหยุดหรือไม่หยุดยาลดไขมัน คุณต้องพิจารณาจากการชั่งน้ำหนักประโยชน์และความเสี่ยงของยาจากข้อมูลสถิติที่ผมจาระไนให้แล้วข้างต้น (ซึ่งก็บังเอิญเป็นข้อมูลจากคนไข้ที่ใส่ขดลวดกันไปแล้วเป็นส่วนใหญ่) เท่านั้น ส่วนการได้ใส่หรือไม่ได้ใส่ขดลวดคุณไม่ต้องเอามาพิจารณาเลย เพราะไม่มีข้อมูลให้พิจารณา

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Sacks FM, Moyé LA, Davis BR, et al. Relationship between plasma LDL concentrations during treatment with pravastatin and recurrent coronary events in the Cholesterol and Recurrent Events trial. Circulation. 1998;97(15):1446–1452.
2. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20,536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2002;360(9326):7–22.
3. The Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease (LIPID) Study Group. Prevention of cardiovascular events and death with pravastatin in patients with coronary heart disease and a broad range of initial cholesterol levels. N Engl J Med. 1998;339(19):1349–1357.
4. Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S) Lancet. 1994;344(8934):1383–1389.
5. Sattar N, Preiss D, Murray HM, Welsh P, Buckley BM, de Craen AJ, Seshasai SR,
McMurray JJ, Freeman DJ, Jukema JW, Macfarlane PW, Packard CJ, Stott DJ, Westendorp RG, Shepherd J, Davis BR, Pressel SL, Marchioli R, Marfisi RM, Maggioni AP, Tavazzi L, Tognoni G, Kjekshus J, Pedersen TR, Cook TJ, Gotto AM, Clearfield MB, Downs JR, Nakamura H, Ohashi Y, Mizuno K, Ray KK, Ford I. Statins and risk of incident diabetes: a collaborative meta-analysis of randomised statin trials. Lancet. 2010 Feb 27;375(9716):735-42. Epub 2010 Feb 16. PubMed PMID: 20167359