27 กุมภาพันธ์ 2560

หมอสันต์ให้สัมภาษณ์ทีวีไทยพีบีเอส.เรื่องตัวชี้วัดสุขภาพ

นพ.สันต์ ให้สัมภาษณ์ทีวี.ไทยพีบีเอส.

พิธีกร

คุณหมอเป็นศัลยแพทย์หัวใจที่ป่วยเป็นโรคหัวใจเสียเอง แต่บอกว่าเมื่อป่วย ก็ไม่อยากถูกผ่าตัด เลือกปรับสมดุลให้ตัวเอง คือยังไงคะ

นพ.สันต์

ที่จริงเรื่องราวของผมก็ไม่ได้มีอะไรพิศดารนะครับ คือตอนไม่ป่วยก็ไม่เคยธุระ แบบที่เขาว่าไม่เห็นโลงไม่หลั่งน้ำตา พอป่วยระดับที่อาจตายได้ขึ้นมา ความกลัวตายก็กระตุ้นให้เกิดขยันขันแข็งใส่ใจสุขภาพขึ้นมา ความเป็นมามันก็มีอยู่แค่นี้เอง จะมีประเด็นอยู่นิดนึงก็ตรงที่คนทั่วไปเวลาเขาป่วยเขาก็วิ่งไปหาหมอ หมอว่าไงเขาก็ว่างั้น แต่ผมเองเป็นหมอซะเอง เวลาผมป่วยผมจะวิ่งไปหาใครละครับ ผมก็ต้องวิ่งกลับไปหาวิชาแพทย์ที่ผมเรียนมา ไปทบทวนค้นคว้าให้มันละเอียดลึกซึ้งยิ่งขึ้น ว่าวิธีที่ดีที่สุดสำหรับผมเองนั้นคือวิธีใด ซึ่งก็ได้ข้อสรุปที่ธรรมด๊า ธรรมดา ว่าวิธีที่ดีที่สุดก็แค่ปรับวิถีชีวิตตัวเองไปอย่างสิ้นเชิง การใช้ชีวิตในรูปแบบที่ทำให้ตัวผมป่วยซึ่งผมทำมาตลอดผมควรจะเลิกซะ การใช้ชีวิตในแบบที่จะทำให้ผมหายป่วยซึ่งผมไม่เคยทำ ผมก็ควรจะทำซะ แล้ววิธีที่จะให้ทำมันก็ไม่ใช่ศาสตร์ที่ซับซ้อนอะไร มันก็มีเรื่องโภชนาการ การออกกำลังกาย การจัดการความเครียด และการคบหาเพื่อนที่ชวนกันไปหาสิ่งดีๆด้านสุขภาพ มีสี่อย่างเท่านี้เองเท่านี้เอง

พิธีกร

แนวทางการปรับวิถีชีวิตที่ว่านั้น มันคือการดูแลสุขภาพอย่างยั่งยืนจริงไหม

นพ.สันต์

ยั่งยืนจริงไหม ผมแยกเป็นสองประเด็นนะ

ประเด็นแรก การที่คนเราควรลุกขึ้นมาดูแลตัวเองนี่เป็นของที่ยั่งยืนไหม ตอบว่ายั่งยืนแน่นอนครับ องค์การอนามัยโลกก็พยายามลุ้นเหลือเกิน เขาใช้คำว่า Self Management เป็นสิ่งที่องค์การอนามัยโลกมองว่าเป็นทางไปทางเดียวของการจะให้คนทั้งโลกมีสุขภาพดีอย่างยั่งยืน

ประเด็นที่สอง ในแง่ของผลวิจัยทางการแพทย์นี่ก็ชัดเจนมาก ว่าการใช้ยาใช้การผ่าตัดลดอัตราตายโรคไม่ติดต่อเรื้อรังอย่างโรคหัวใจขาดเลือดลงได้ 20-30% แต่การจัดการตัวเองโดยอาศัยตัวชี้วัดง่ายๆเจ็ดตัวทำให้อัตราตายลดลงได้ถึง 91% จึงถือได้ว่ายั่งยืนกว่าแน่นอน เจ็ดตัวคือ น้ำหนัก ความดันเลือด ไขมันในเลือด น้ำตาลในเลือด จำนวนพืชผักผลไม้ที่กินต่อวัน จำนวนการออกกำลังกายต่อวัน และการสูบบุหรี่ ทั้งเจ็ดอย่างนี้สมาคมหัวใจอเมริกันเรียกว่า ง่ายๆเจ็ดอย่าง หรือ Simple 7 เป็นเรื่องที่ตัวผู้ป่วยบริหารจัดการด้วยตัวเองได้

พิธีกร

หนึ่งปัจจัยที่สำคัญที่สุดคือเรื่องอาหาร ปรับพฤติกรรมการกินอาหารให้ดีต่อสุขภาพในแนวทางของคุณหมอคืออย่างไรคะ

นพ.สันต์

ผมใช้ 3 แนวทางหลักคือ

หนึ่ง ลดการกินเนื้อสัตว์ ไส้กรอกเบคอนแฮม ไม่กินเลย เนื้อหมูเนื้อวัวพยายามหลีกเลี่ยง ส่วน ไข่ ไก่ ปลา ยังกินอยู่แต่ก็พยายามลดลงจนเหลือน้อยมากๆ แล้วทดแทนด้วยการกินอาหารพืชอันได้แก่ ผัก ผลไม้ ถั่วต่างๆและธัญพืชไม่ขัดสีให้มากขึ้น เรียกว่าแนวทาง plant based หรือกินพืชเป็นหลัก

สอง กินแต่อาหารในรูปแบบใกล้เคียงธรรมชาติ ไม่กินอาหารที่สกัดเอามาแต่แคลอรี่อย่างน้ำมัน หรือน้ำตาล ไม่กินอาหารธัญญพืชที่ขัดสีเอาผิวทิ้งไปอย่างข้าวขาว แป้งขัดขาว หลีกเลี่ยงอาหารที่ผ่านการปรับแต่งเชิงอุตสาหกรรม นี่เรียกว่าแนวทาง whole food

สาม งดการใช้น้ำมันทำอาหาร เปลี่ยนมาทำอาหารด้วยวิธีง่ายๆเช่นกินสด อบ ต้ม นึ่ง ย่าง ถ้าจะผัดจะทอดก็ไม่ใช้น้ำมัน ใช้น้ำ หรือใช้ลมร้อนแทน เรียกว่าแนวทางไขมันต่ำหรือ low fat เพราะตัวผมเองเป็นโรคไขมันในเลือดสูงด้วย

สรุปว่า กินพืชเป็นหลัก ไม่สกัดไม่ขัดสี ไม่ใช้น้ำมัน ภาษาอังกฤษว่า plant based, whole food, low fat

พิธีกร

วันนี้จัดกิจกรรมในเรื่องของอาหาร ประโยชน์ของการทำอาหารกินเองและคำแนะนำในการเลือกเมนูจากคุณหมอมีอะไรบ้างคะ

นพ.สันต์

เราจงใจให้เห็นของจริงในสามประเด็นที่ผมอยากจะสื่อ คือ

1. เลือกกินอะไร ผมแนะนำให้เลือกกินพืชมากๆ กินเนื้อสัตว์น้อยๆ

2. ปรุงอย่างไร ผมแนะนำให้ปรุงน้อยๆ ใช้ความเย็นช่วยคงความสดไว้แล้วกินสดๆ ถ้าจะปรุงก็ปรุงแบบง่ายๆ ต้ม นึ่ง ถ้าจะผัดจะทอดก็ทำแบบไม่ใช้น้ำมัน ซึ่งวันนี้ก็มีตัวอย่างให้ดู

3. ทำเองหรือซื้อเขาดี ผมแนะนำให้หาเวลาทำเอง ไม่มีเวลาก็ทำของง่ายๆเช่นข้าวต้มถั่วธัญพืช ทำครั้งเดียวแล้วแบ่งเป็นหลายๆซองแช่แข็งไว้แล้วทะยอยเอาออกมากินวันละถุง

ที่แสดงวิธีทำให้ดูเป็นตัวอย่างในวันนี้จับเอาประเด็นหลักสำคัญมาทำให้ดู เช่น การเพิ่มปริมาณการกินผักผลไม้ด้วยวิธีปั่นด้วยความเร็วสูงให้กลายเป็นของเหลวดื่มได้ การอบถั่วและนัทไว้กินเป็นอาหารว่างแทนขนมกรุบกรอบหรือคุ้กกี้ การผัดโดยไม่ใช้น้ำมัน การทอดด้วยลมร้อน เป็นต้น

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

-------------------------------------------------------------------------

21 กุมภาพันธ์ 2560

อยากพาพ่อไปเข้าเครื่อง EECP

เรียนถามคุณหมอครับ

คุณพ่อของผมอายุ 72 สุขภาพทั่วไปแข็งแรง เดินได้ ขับมอเตอร์ไซด์ ขับรถยนต์ได้ ไม่กี่ปีก่อนยังปีนตึกช่วยลูกน้องเทปูนในงานก่อสร้างที่ชั้น 3 แบบห้อยโหนตัวได้ (พ่อเป็นผู้รับเหมางานก่อสร้าง) แต่ตอนนี้มีปัญหาโรคหัวใจครับ รายละเอียดเป็นดังนี้ครับ
- เป็นมาตั้งแต่ปี 2003 ด้วยอาการเจ็บหน้าอก
- ปี 2003 หมอ รพ.เอกชน ให้ตรวจสวนหัวใจแต่ไม่ได้ทำ
- ปี 2003 มาตรวจ xray คอมพิวเตอร์ 64-slice ที่ รพ.กรุงเทพ ไม่พบความผิดปกติ
- ปี 2011 เกิดอาการน้ำท่วมปอดระหว่างนั่งรถไฟกลับปักษ์ใต้ ต้องลงฉุกเฉินที่หัวหิน แล้วทานยาขับปัสสาวะก็หาย
- ปี 2016 เกิดอาการซ้ำในระดับเดียวกัน หรืออาจจะ หนักกว่านิดหน่อย มีภาวะความดันต่ำร่วมด้วย หมอให้ทานยาขับปัสสาวะแล้วนอน รพ. 4 คืน ก็ให้กลับได้
- ปี 2017 ตรวจกับแพทย์ที่ รพ.สงขลานครินทร์ หมอฉีดสีแล้วบอกว่าพ่อผมเป็นโรคหัวใจสั่นพริ้วแบบเต้นช้า ต้องใส่เครื่องกระตุ้นแบบ 3 สายจึงจะแก้เรื่องอาการเหนื่อยได้ แต่เคสนี้จะใส่ยาก เพราะหัวใจห้องที่จะใส่บางห้องไม่มีแขนงเส้นเลือดใหญ่ไปเลี้ยง ทำให้อาจจะต้องผ่าตัดใหญ่เปิดหน้าอก ผมอยากจะถามคุณหมอสันต์ว่า
- การฝังเครื่องจำเป็นไหมครับ
- ถ้าจำเป็นมีวิธีผ่าเล็กด้วยหุ่นยนต์ใช้ทดแทนการผ่าตัดเปิดหน้าอกในกรณีนี้ไหมครับ
- การฝังเครื่อง ฝังที่ รพ.ไหนดีครับ ที่ รพ.สงขลานครินทร์กับในกรุงเทพ ต่างกันไหม ถ้าดีกว่าแต่จ่ายแพงกว่าก็ยินดีครับ
- อยากจะให้คุณพ่อไปทดลองรักษาด้วยเครื่อง EECP ที่ รพ. ... ครับ เป็นเครื่องกระตุ้นหัวใจด้วยการนวด ไม่ทราบว่าเครื่องนี้เหมาะกับรักษาโรคของคุณพ่อไหมครับ มีลิงค์ของเครื่องนี้ตามนี้ครับ ...
- ถ้าจะหลีกเลี่ยงการฝังเครื่อง โดยการปรับพฤติกรรมของตัวคุณพ่อเอง จะช่วยได้ไหมครับ ต้องทำยังไงครับ และมีคอร์สที่ฝึกทางด้านการปรับตัวแบบนี้ไหมครับ

ขอขอบพระคุณคุณหมอมากๆครับ และขอให้คุณหมอและ ครอบครัว และคนที่คุณหมอรักทุกคนจะมีความสุขตลอดไปชั่วฟ้าดินสลายครับ

..........................................

ตอบครับ

     ก่อนจะตอบคำถามของคุณ ผมขออนุญาตนิยามศัพท์หรือแปลคำพูดบางคำของคุณให้ท่านผู้อ่านท่านอื่นรู้เรื่องก่อนนะ

     โรคหัวใจสั่นพริ้วแบบเต้นช้า แปลเป็นภาษาหมอว่า atrial fibrillation (AF) slow ventricular response ผมขอแปลเป็นภาษาไทยเสียใหม่ว่าภาวะหัวใจห้องบนเต้นรัวโดยที่ห้องล่างเต้นตามช้ากว่าปกติ
     เครื่องกระตุ้นหัวใจสามสาย แปลเป็นภาษาหมอว่า biventricular pacemaker ผมขอแปลเป็นภาษาไทยเสียใหม่ว่าเครื่องกระตุ้นหัวใจแบบกระตุ้นห้องล่างแยกกันสองห้อง
     EECP ย่อมาจากภาษาหมอว่า enhanced external counter-pulsation ผมแปลว่า "เครื่องเพิ่มการส่งเลือดออกจากหัวใจด้วยวิธีบีบขา" ไม่ได้หมายความว่าให้หมอนวดสวยๆมาบีบขานะ ให้เครื่องบีบ บีบทีก็ต้องบีบแรงจนตัวคนไข้สะดุ้งโหยงจนแทบจะเด้งขึ้นจากเตียง เป็นเครื่องที่พัฒนาขึ้นมาโดยคนจีนแล้วขายลิขสิทธิ์ให้ฝรั่ง ซึ่งบรรทัดนี้ผมต้องขอสดุดีแพทย์และนักวิทยาศาสตร์ของประเทศจีนแผ่นดินใหญ่ด้วยว่า..ไม่ธรรมดา
     เขียนนิยามมาถึงตรงนี้ขอนอกเรื่องหน่อยนะ ท่านผู้อ่านทั่วไปอาจสงสัยว่าบีบขาแล้วหัวใจจะปั๊มเลือดออกเพิ่มขึ้นได้อย่างไร ถ้าบีบสูงกว่าขาละก็อีกเรื่อง (แหะ แหะ พูดเล่น) กลไกจริงๆมันลึกซึ้งถ้าเล่าละเอียดตรงนี้ก็จะเสียเวลา เอาเป็นว่าในคนไข้ที่หัวใจป้อแป้แล้ว หัวใจมักจะแพ้แรงดันในหลอดเลือดในจังหวะที่หัวใจบีบตัวส่งเลือดออกหรือความดันตัวบน (systolic pressure) คือยิ่งความดันตัวบนสูง หัวใจก็ยิ่งจะสู้ไม่ไหว ขณะเดียวกันหัวใจก็อยากได้ความดันในจังหวะหัวใจคลายตัวหรือความดันตัวล่าง (diastolic pressure) สูงๆ เพราะหลอดเลือดที่เลี้ยงตัวหัวใจเองนั้น เลือดจะเข้าไปได้ในจังหวะที่หัวใจคลายตัว วงการแพทย์จึงคิดทำบอลลูนยัดไว้กลางหลอดเลือดใหญ่ (intra aortic balloon pump - IABP) ซึ่งบอลลูนนี้โป่งในจังหวะหัวใจคลายตัวหรือขณะเกิดความดันตัวล่าง และแฟบในจังหวะหัวใจบีบตัวหรือขณะเกิดความดันตัวบน แบบว่าหัวใจเต้นตึ๊ก ตั๊ก ตึ๊ก ตั๊ก บอลลูนนี้ก็แฟบโป่ง แฟบโป่ง ฟับฟุบ ฟับฟุบ ซึ่งก็มีผลช่วยให้หัวใจที่ป้อแป้แล้วเบาแรงขึ้น จนหัวใจฟื้นตัวดีแล้วจึงค่อยเอาบอลลูนออก
     ต่อมาก็มีคนหัวใสว่าเฮ้ยจะไปฟุบฟับฟุบฟับในหลอดเลือดทำไมให้มันยุ่งยากละ เราบีบปล่อยบีบปล่อยที่ภายนอกร่างกายก็ได้นี่นา เพราะเมื่อร่างกายถูกบีบปล่อย บีบปล่อย หลอดเลือดก็จะพลอยถูกบีบปล่อย บีบปล่อย ไปด้วย ฉันใดก็ฉันเพล จึงได้เกิดเครื่อง EECP ขึ้น
 
     เราเพิ่งนิยามศัพท์กันไปเองนะ เอาละคราวนี้มาตอบคำถาม ก่อนตอบคำถามของคุณผมขอให้การวินิจฉัยตามข้อมูลที่ให้มาก่อนนะว่าคุณพ่อของคุณเป็นโรคหัวใจขาดเลือด แล้วมีกล้ามเนื้อห้วใจตายเฉียบพลัน ควบกับหัวใจห้องบนเต้นรัวแบบห้องล่างเต้นตามช้า แล้วเกิดหัวใจล้มเหลว (IHD, acute MI, AF with slow response, CHF)

    1. ถามว่าการฝังเครื่องกระตุ้น (pace maker) จำเป็นไหม ตอบว่าจำเป็นที่สุดครับ เพราะในกรณีของคุณพ่อคุณนี้การที่หัวใจห้องบนเต้นรัวในลักษณะห้องล่างเต้นตามช้า ไม่มีทางแก้ไขได้ด้วยวิธีอื่น นอกจากการใส่เครื่องกระตุ้นลูกเดียว นั่นประการหนึ่ง อีกประการหนึ่ง ในกรณีของคุณพ่อคุณนี้มีภาวะหัวใจล้มเหลวจากการเต้นของหัวใจห้องล่างทั้งสองห้องเต้นไม่เข้าขากันอีกด้วย นึกภาพหญิงชายเต้นแทงโก้อยู่ด้วยกันชายจะเต้นหญิงจะหยุด มันดีไหมละ การใช้เครื่องกระตุ้นแบบ biventricular pacemaker จะช่วยแก้ปัญหาหัวใจล้มเหลวได้อีกทางหนึ่งด้วย เท่ากับยิงนกทีเดียว ได้สองตัว คือแก้ทั้งปัญหาอัตราการเต้น และการเต้นให้เข้าขากัน

     2. ถามว่ามีหุ่นยนต์ผ่าต้ดฝังเครื่องกระตุ้นโดยไม่ต้องผ่าตัดเปิดหน้าอกไหม ตอบว่าไม่มีครับ มีแต่หุ่นยนต์กระป๋องที่โรงพยาบาลที่มีเงินหรือที่มีผู้บริหารชอบซื้อพากันซื้อมาแล้วเอาผ้าคลุมไว้เพราะนึกว่าเท่
     สำหรับผมไม่เห็นเรื่องแบบนี้เป็นเรื่องแปลก เพราะสมัยผมหนุ่มๆไปเป็นหมอทำงานที่รพ.นครศรีฯ สมัยนั้นรถวอลโว่เป็นของสูง พวกหมอรุ่นพี่นินทาพ่อค้าในตลาดคนหนึ่งให้ฟังว่าแกซื้อรถวอลโว่มาแล้วจอดเอาผ้าคลุมไว้ พอรถวอลโว่เปลี่ยนรุ่นแกก็ขายรุ่นเก่าซื้อรุ่นใหม่มาเอาผ้าคลุมไว้อีก ส่วนตัวแกนั้นเวลาจะไปไหนแกเดินไป เพราะขับรถไม่เป็น

    3. ถามว่าการฝังเครื่องที่รพ.สงขลานครินทร์กับในกรุงเทพ ต่างกันตรงไหน ตอบว่าต่างกันที่ค่าเครื่องบินและค่าโรงแรมครับ อย่างอื่นไม่ต่างกัน อีกทั้งเครื่องที่ฝังก็เครื่องยี่ห้อเดียวกัน

     4. ถามว่าจะให้คุณพ่อไปทดลองรักษาด้วยเครื่อง EECP ดีไหม ตอบว่าไม่ดีครับ การใช้เครื่องเพิ่มแรงดันต้านหัวใจ (counterpulsation) ไม่ว่าจะใส่เข้าไปในหลอดเลือดหรือบีบเอาจากข้างนอก จะใช้ก็ต่อเมื่อหัวใจป้อแป้มากจนหมดทางไปต้องนอนแหม็บแล้ว เพราะต้องไปนอนโรงพยาบาลตลอดเวลาที่เดินเครื่องซึ่งในงานวิจัยที่ทำกันนั้นต้องเดินเครื่องนานเป็นเดือน จึงไม่ใช่วิธีสำหรับผู้ป่วยที่ยังเดินเหินได้ สำหรับผู้ป่วยที่เดินเหินได้ วิธีรักษาหัวใจล้มเหลวที่ดีที่สุดคือการออกกำลังกายเพื่อฟื้นฟูหัวใจ

    5. ถามว่าถ้าจะปรับพฤติกรรมของตัวคุณพ่อเอง จะช่วยได้ไหมและต้องทำยังไง ตอบว่าช่วยได้แน่นอนและต้องทำดังนี้คือ

5.1 ถ้าอ้วน ให้ลดน้ำหนักตัวลง ผู้ป่วยหัวใจล้มเหลวควรมีรูปร่างค่อนมาทางผอม อย่างน้อยควรมีดัชนีมวลกายอยู่ในเกณฑ์ปกติแต่ค่อนมาทางต่ำ คือไม่เกิน 23

5.2 ชั่งน้ำหนักทุกวัน เพื่อป้องกันน้ำค่อยๆคั่งสะสมในร่างกายแบบไม่รู้ตัว หากน้ำหนักเพิ่มเกิน 1 กิโลกรัมในหนึ่งวัน แสดงว่ามีการสะสมน้ำในร่างกายพรวดพราดมากผิดปกติ ต้องรีบหารือแพทย์ที่รักษาอยู่ มิฉะนั้นอาการจะทรุดลงเร็วและแก้ไขยาก

5.3 คุมความดันเลือดให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ ความล้มเหลวของการควบคุมความดันเลือดเป็นสาเหตุหลักของหัวใจล้มเหลว เป้าหมายคือความดันเลือดตัวบนต้องไม่เกิน 130 มิลลิเมตรปรอท ควรซื้อเครื่องวัดความดันอัตโนมัติมาไว้เองที่บ้าน แล้ววัดสักสัปดาห์ละครั้ง และปรับยาลดความดันตามความดันที่วัดได้โดยสื่อสารกับแพทย์ผู้รักษา

5.4 ลดเกลือจากอาหาร ไม่กินอาหารเค็ม กินยิ่งจืดยิ่งดี

5.5  ควบคุมน้ำ จำกัดการดื่มน้ำไม่ให้เกินวันละ 2 ลิตร โดยเฉพาะอย่างยิ่งหลังอาหารเย็นไปถึงก่อนนอนควรจำกัดน้ำไม่ให้ดื่มมาก จะดื่มน้ำมากได้ก็เฉพาะเมื่อออกกำลังกายมาและเสียเหงื่อมากเท่านั้น

5.6 ออกกำลังกายให้สม่ำเสมอทุกวัน ย้ำ..ทุกวัน สำคัญที่สุด การออกกำลังกายในคนเป็นหัวใจล้มเหลวนี้ต้องทำให้มากที่สุดตามกำลังของแต่ละวัน แต่ไม่รีดแรงงานถึงขนาดหมดแรงพังพาบ น่าเศร้าที่คนเป็นหัวใจล้มเหลวไม่มีใครกล้าพาออกกำลังกาย นักกายภาพบำบัดก็ไม่กล้าเพราะกลัวผู้ป่วยมาเป็นอะไรคามือตัวเอง ทั้ง ๆที่การออกกำลังกายเป็นวิธีเดียวที่จะให้คนเป็นหัวใจล้มเหลวมีการทำงานของหัวใจดีขึ้น มีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้นได้ ดังนั้นเรื่องการออกกำลังกายนี้ผู้ป่วยต้องเป็นคนลงมือเองอย่าหวังพึ่งหมอหรือนักกายภาพบำบัด ต้องวางแผนกิจกรรมให้ตัวเองให้ได้ออกกำลังกายสลับกับพักอย่างเหมาะสมทั้งวัน

5.7 ฉีดวัคซีนป้องกันโรคให้ครบ อย่างน้อยต้องฉีดวัคซีนป้องกันปอดอักเสบชนิดรุกล้ำ (IPV) และฉีดวัคซีนป้องกันไข้หวัดใหญ่ปีละเข็มทุกปี ถ้าอายุ 60 ปีขึ้นไปแล้วก็ควรฉีดวัคซีนงูสวัดด้วย เรื่องวัคซีนนี้ไม่ต้องรอให้หมอแนะนำ เพราะหมอมักจะลืมแนะนำเนื่องจากหมอส่วนใหญ่ถนัดแต่การรักษาโรค ไม่ถนัดการป้องกันโรค

5.8 เน้นที่การดูแลตนเอง หลีกเลี่ยงการไปโรงพยาบาลบ่อย ๆ เพราะงานวิจัยพบว่าการรักษาผู้ป่วยหัวใจล้มเหลวแบบพาไปนอนโรงพยาบาลบ่อย ๆเป็นวิธีที่แย่กว่าการให้รู้วิธีดูแลตัวเองที่บ้าน สมาคมหัวใจล้มเหลวอเมริกา (HFSA) แนะนำว่าแพทย์หรือพยาบาลที่ดูแลผู้ป่วยอยู่ตามบ้าน ควรยื้อไว้ไม่พาผู้ป่วยเข้าโรงพยาบาลบ่อย จะพาผู้ป่วยหัวใจล้มเหลวเข้านอนในโรงพยาบาลก็ต่อเมื่อ

5.8.1 มีอาการที่ส่อว่าหัวใจกำลังชดเชยต่อไปไม่ไหว (de-compensated) เช่น ความดันเลือดตกวูบจากเดิม ตัวชี้วัดการทำงานของไตทำงานแย่ลงผิดสังเกต สภาวะสติที่เคยดีๆกลับเลอะเลือนผิดสังเกต

5.8.2 มีอาการหอบทั้ง ๆที่นั่งพักเฉย ๆ

5.8.3 หัวใจเต้นผิดจังหวะจนการไหลเวียนเลือดไม่พอ

5.8.4 มีอาการหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันเช่นเจ็บหน้าอก

5.9 มีงานวิจัยระดับสูงที่สรุปได้ว่าการใช้อาหารเสริม  CoQ10 รักษาหัวใจล้มเหลว ชื่องานวิจัย Q-SYMBIO พบว่า CoQ10 ลดการเกิดจุดจบที่เลวร้ายและการตายลงได้มากกว่ายาหลอก และเนื่องจาก CoQ10 เป็นอาหารเสริมที่มีความปลอดภัย การกินอาหารเสริม coQ10 ร่วมด้วยทุกวันจึงเป็นสิ่งที่ควรทำสำหรับคนที่เป็นโรคหัวใจล้มเหลว

5.10 เนื่องจากภาวะหัวใจล้มเหลวมีส่วนหนึ่งที่มีความสัมพันธ์กับการขาดวิตามินบี1 (thiamine) ดังนั้นให้คุณพ่อกินวิตามิน B. Co ร่วมด้วยทุกวันก็ไม่เสียหลาย

     6. ถามว่ามีคอร์สที่ฝึกทางด้านการปรับตัวแบบนี้ไหม ตอบว่ามีสิครับ ก็คอร์สพลิกผันโรคด้วยตัวเอง (RDBY) ของหมอสันต์ไง โถ คุณไปอยู่เสียที่ไหนมีรู้จักคอร์สนี้ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในกรณีคนเป็นโรคหัวใจล้มเหลว ผมแนะนำอย่างแรงว่าควรมาเข้าคอร์สนี้ เพราะคนไทยที่เป็นหัวใจล้มเหลวเกือบร้อยทั้งร้อยถูกทิ้งให้อยู่ในมุมมืดกับความกลัว หมอบางคนถึงกับห้ามคนไข้ออกกำลังกายเพราะกลัวคนไข้เป็นอะไรไปแล้วจะมาโทษตน นักกายภาพก็ไม่อยากยุ่งด้วยเพราะกลัวคนไข้ตายคามือตัวเอง ญาติก็ไม่มีความรู้ ทั้งหมดนี้ตอกย้ำให้คนไข้กลัว กลัว กลัว จนไม่กล้าขยับทำอะไร ทั้งๆงานวิจัยครั้งแล้วครั้งเล่าสรุปได้เป็นเอกฉันท์และ guidelines มาตรฐานทุกอันก็แนะนำตอกย้ำเหมือนกันหมดว่าการออกกำลังกายเป็นทางไปทางเดียวของผู้ป่วยหัวใจล้มเหลว

     คอร์ส RDBY4 จะเปิดปลายเดือนเมย. 2560 หากคุณสนใจก็พาคุณพ่อมาเข้าได้

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Lindenfeld J, Albert NM, Boehmer JP, et al, for the Heart Failure Society of America. Executive summary: HFSA 2010 comprehensive heart failure practice guideline. J Card Fail. 2010 Jun. 16(6):e1-194.[Medline].
2. Jessup M, Abraham WT, Casey DE, Feldman AM, Francis GS, Ganiats TG, et al. 2009 focused update: ACCF/AHA Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: developed in collaboration with the International Society for Heart and Lung Transplantation. Circulation. 2009 Apr 14. 119(14):1977-2016.
3. Mortensen SA1, Rosenfeldt F2, Kumar A3, Dolliner P4, Filipiak KJ5, Pella D6, Alehagen U7, Steurer G4, Littarru GP8; Q-SYMBIO Study Investigators. The effect of coenzyme Q10 on morbidity and mortality in chronic heart failure: results from Q-SYMBIO: a randomized double-blind trial. JACC Heart Fail. 2014 Dec;2(6):641-9. doi: 10.1016/j.jchf.2014.06.008.
4. Monchamp T1, Frishman WH. Exercise as a treatment modality for congestive heart failure. Heart Dis. 2002 Mar-Apr;4(2):110-6.
5. Davies EJ, Moxham T, Rees K, et al. Exercise training for systolic heart failure: Cochrane systematic review and meta-analysis. Eur J Heart Fail.2010;12:706–15.
6. Austin J, Williams R, Ross L, et al. Randomised controlled trial of cardiac rehabilitation in elderly patients with heart failure. Eur J Heart Fail.2005;7:411–7.
7. McKelvie RS. Exercise training in patients with heart failure: clinical outcomes, safety, and indications. Heart Fail Rev. 2008;13:3–11.
8. O’Connor CM, Whellan DJ, Lee KL, et al. Efficacy and safety of exercise training in patients with chronic heart failure: HF-ACTION randomized controlled trial. JAMA. 2009;301:1439–50.
9. Pina IL, Apstein CS, Balady GJ, et al. Exercise and heart failure: a statement from the American Heart Association Committee on Exercise, Rehabilitation, and Prevention. Circulation. 2003;107:1210–25.
10. Smart N, Marwick TH. Exercise training for patients with heart failure: a systematic review of factors that improve mortality and morbidity. Am J Med. 2004;116:693–706.
11. Piepoli MF, Davos C, Francis DP, et al. Exercise training meta-analysis of trials in patients with chronic heart failure (ExTraMATCH). BMJ.2004;328:189.


20 กุมภาพันธ์ 2560

เพศสัมพันธ์, จุดสุดยอด (orgasm), คิด, รู้

ดิฉันอายุ 53 ร่างกายแข็งแรง ไม่มีโรคประจำตัว ออกกำลังกายเป็นประจำ รักสุขภาพ เพิ่งหมดประจำเดือนได้ 2 เดือนค่ะ ไม่มีอาการวัยทอง เป็นแต่ฝ้า

ปัญหาของดิฉันคือ ไม่ถึงจุดสุดยอดเมื่อมีเพศสัมพันธ์ แต่.... สำเร็จได้ด้วยการช่วยตัวเอง คือยังมีความรู้สึกต้องการทางเพศอยู่มาก

ดิฉันห่างเรื่องเพศมาประมาณ 5 ปี ปัจจุบันมีคนรัก รักกันมาเกือบปี เค้าเป็นคนเก่งเรื่องบนเตียง เค้าพยายามช่วยรวมถึงออรัล แต่ก็ได้แค่เกือบๆสำเร็จค่ะ เคยลองกินไวอากร้าครึ่งเม็ดก็ไม่มีผลอะไร

ดิฉันจึงอยากรบกวนขอคำปรึกษาด้วยค่ะ ต้องการรักษาค่ะ อยากกลับมาเป็นปกติค่ะ ดิฉันสูง. 162 หนัก 48.5ผอมบาง

ขอบพระคุณค่ะ

.......................................................

ตอบครับ

     หมอสันต์หยิบจดหมายไร้สาระมาตอบอีกแล้ว ต้องอยู่ในโหมดขี้เกียจแน่ๆเลย หิ หิ ก็ไม่เชิง เรากำลังหนียุงมานะครับ ช่วงเวลาสั้นๆจึงหยิบจดหมายง่ายๆมาตอบ
ถังเก็บน้ำชั่วคราว ข้างๆปั๊มน้ำชั่วคราว

     ที่ว่าหนียุงนั้นเรื่องมันยาว เรื่องมีอยู่ว่าวันหนึ่งสมาชิกในบ้านรายงานว่าน้ำประปาในบ้านมันขุ่น เมื่อสอบสวนด้วยการเปิดฝาถังเก็บน้้ำใต้ดินแล้วเอาไฟฉายส่องดูก็พบว่าน้ำในถังขุ่นจริง แถมยังเห็นรากไม้แทงทะลุจากข้างถังเข้ามาแตกสาขาดูดน้ำในถังไปใช้อย่างสบายใจเฉิบ แปลเป็นภาษาบ้านๆว่าถังรั่ว โอ้ ไหนว่าถังตรา... รับประกันว่าถ้าไมรั่วก็ไม่ซึมไงละ นี่เพิ่งผ่านไปได้สิบห้าปีเอง

     แต่เมื่อรั่วแล้วก็ต้องแก้ จะแก้โดยการเรียกผู้รับเหมามาจัดการก็คงจะโกโซบิ๊กไปกันใหญ่แบบว่ามาตั้งแค้มป์เอารถบัคโฮมาขุดกันเละตุ้มเป๊ะ อย่ากระน้้นเลย ทำเวอร์ชั่นชั่วคราวขึ้นมาใช้สไตล์หมอสันต์ก็แล้วกัน เพราะหมอสันต์เป็นสายอังกฤษ นิยมอะไรที่ชั่วคราว คุณไม่รู้หรือ กฎหมายไปรษณีย์ชั่วคราวของอังกฤษใช้งานมาได้ตั้ง 150 ปีนะ เพิ่งมาเปลี่ยนเป็นฉบับถาวรไปไม่นานมานี้เอง เมื่อวางแผนแล้วก็ลงมือสำรวจหลังบ้าน พบว่ามีที่ว่างเท่าแมวดิ้นอยู่ตรงปั๊มน้ำฉบับหนีน้ำท่วมชั่วคราวครั้งน้ำท่วมกรุงเทพหลายปีก่อน ตอนนั้นผมเองยกปั๊มน้ำขึ้นอย่างฉุกละหุกโดยเอากระถางต้นไม้มาทำแท่นเป็นการชั่วคราว มันก็ชั่วคราวมาจนถึงวันนี้ อย่ากระนั้นเลย เราตั้งถังเก็บน้ำชั่วคราวตรงข้างๆปั๊มน้ำชั่วคราวนี้ก็แล้วกัน ตอนนั้นมันบ่ายคล้อยแล้ว ผมไปหาซื้อถังที่ร้านไทวัสดุที่ปากซอย แล้วบอกคนขายว่าเอาไปส่งให้ผมเดี๋ยวนี้เลย เขาติดต่อแผนกส่งแล้วยืนยันกำหนดส่งกลับมาว่าอย่างเร็วส่งได้ในเวลาสามวันครับ ผมบอกหนุ่มคนขายว่าจะบ้าเรอะ ผมอาจจะมีชีวิตอยู่ไม่นานถึงขนาดนั้นก็ได้ จึงตัดสินใจให้เอาถังยัดหลังรถผมมา รถผมเป็นรถฮอนด้าเอ็ชอาร์วี.คันกระจุ๊ดนึง แต่ด้วยความช่วยเหลือของหนุ่มในร้านเราก็เอาถังยัดรถขับปุเลงมาบ้านได้สำเร็จ ผมซื้อยางมะตอยคลุกหินติดมาด้วยสองถุง มาถึงก็เรียกลูกชายมาช่วยเอาถังลงจากรถ ผมบริหารงานภายนอกคือการเอายางมะตอยทำฐานรากปูเศษพลาสติกหนาทับเพื่อรองรับก้นถัง ลูกชายบริหารงานภายในคือล้างถังและต่อระบบลูกลอย แล้วเราก็ตั้งถังได้สำเร็จเอาตอนที่ยุงกรุงเทพเริ่มออกทำงานแล้ว ยังไม่ทันต่อท่อ ก็ต้องหนีเข้าบ้านมานั่งตอบจดหมายฉบับนี้

     หยุดพล่ามเรื่องไร้สาระมาตอบจดหมายไร้สาระ เอ๊ย..ไม่ใช่ จดหมายวัยรุ่น เอ๊ย..ไม่ใช่อีก เพราะเหลือบดูอายุที่แจ้งมาเธอว่าเธอ 53 แล้วนะจ๊ะ ตอบจดหมายให้สุภาพสตรีวัยทองท่านนี้ดีกว่า

     ถามว่าอยู่กับแฟนไม่อาจถึงจุดสุดยอดหรือออร์แกสซั่ม (orgasm)ได้ แต่อยู่กับตัวเองช่วยตัวเองถึงออร์แกสซั่มได้ จะทำอย่างไรจึงจะถึงออร์แกสซั่มได้ในขณะอยู่กับแฟน ตอบว่า ก็อยู่กับแฟนไปด้วยและช่วยตัวเองไปด้วยสิครับ ส่วนแฟนนั้นก็ให้เขาทำอะไรข้างๆคูๆ (foreplay) ไปด้วยอย่าอยู่เฉย เมื่อคุณถึงออร์แกสซั่มแล้วค่อยให้แฟนเขาเดินหน้าเรื่องของเขาโดยคุณเป็นฝ่ายร่วมมือ หัดทำไปเดี๋ยวก็ได้จังหวะจะโคนเข้าขากันเอง ไม่ต้องห่วงแฟนเขามากดอก เพราะผู้ชายทั่วเขาไม่มีปัญหาเรื่องการถึงไม่ถึง จะมีบ้างก็ปัญหาถึงช้าถึงเร็ว ซึ่งนั่นมันก็เป็นเรื่องของเขา ตอนนี้เอาเรื่องของคุณก่อน

       คุณอายุ 53 แล้ว เรามาทำความรู้จักออร์แกสซั่มกันให้ลึกซึ้งสักหน่อยดีไหม มันคือโมเม้นต์ที่เราได้ออกจากความคิด (thought) อันเปรียบเสมือนวังน้ำวน ไปอยู่ในความรู้ตัว (awareness) อันเปรียบเสมือนมหาสมุทรอันกว้างใหญ่ไร้ขอบเขต มันเป็นประสบการณ์กับสิ่งที่อธิบายเป็นคำพูดไม่ได้ หรือได้ก็แบบอ้อมๆแอ้มๆ ประมาณว่ามันเป็นความว่างเวิ้งว้างไร้ขอบเขตอย่างยิ่ง เป็นความตื่น เป็นความรับรู้แบบบริสุทธิที่ไม่มีความคิดมาคอยสะกิดหรือตีความให้วุ่นวาย และเป็นความเบิกบานที่ไม่เคยมีโอกาสได้พบพานในชีวิตปกติซึ่งมีความคิดตีครอบอยู่ตลอดเวลา แม้ว่ามันจะเป็นช่วงเวลาแป๊บ..บเดียว แต่มันก็เป็นความพึงพอใจที่คุณตีค่าไว้สูง

     การที่คุณอยากไปถึงตรงนี้ไม่ใช่เรื่องแปลก ผู้คนล้วนแสวงหามรรควิธีที่จะไปถึงตรงนี้กัน สมัยประมาณยุค 60 ช่วงที่พวกฮิปปี้ไปชุมนุมต่อต้านสงครามเวียดนามที่ซานฟรานซิสโก มีร้านกาแฟขึ้นป้ายหน้าร้านว่า

    "Nirvana 60 Dollars"

    (ไปนิพพาน 60 เหรียญ)

     หมายความว่าถ้าคุณอยากไปถึงนิพพาน เรามีบริการให้นะจ๊ะ จ่ายมาก่อน 60 เหรียญ บริการที่ว่านั้นก็คือการฉีดยาแอลเอสดี.ซึ่งเลื่องชื่อในหมู่ฮิปปี้ว่าพาออกนอกวังน้ำวนของความคิดไปสู่มหาสมุทรแห่งนิพพานอันกว้างใหญ่ได้เด็ดสะระตี่ดีนัก เท็จจริงอย่างไรผมไม่ทราบ เพราะผมไม่เคยลอง
   
     ถึงพวกที่ไปปีนเขาปีนหน้าผาสูงชันหรือไต่เชือกที่มัดอยู่ระหว่างยอดตึกหรือขับรถแข่งด้วยความเร็วสูงก็แสวงหาสิ่งเดียวกัน คือการทำอะไรก็ตามที่พลาดนิดเดียวก็ถึงตายได้ มันบังคับให้คุณต้องทิ้งความคิด เมื่อคุณทิ้งความคิด คุณก็จะได้เข้าไปสู่ความรู้ตัว ซึ่งเป็นความสุขที่เป็นสมบัติดั้งเดิมประจำตัวของทุกๆคนแต่เราทุกคนไม่เคยหาพบ เพราะเรามัวไปหาที่ข้างนอก

     ดังนั้นหากคุณอยากถึงนิพพาน เอ๊ย..ไม่ใช่ ขอโทษ พูดผิด พูดใหม่ หากคุณอยากถึงจุดสุดยอด คุณต้องปูพื้นหรือ prime ตัวเองก่อน ด้วยการปล่อยทิ้งความคิดไป ปล่อยกรอบกฎกติกาในใจที่เป็นสมมุติบัญญัติไปให้หมด ยอมรับสิ่งที่มีอยู่เป็นอยู่ในปัจจุบันให้ได้ 100% ก่อน คือต้องตั้งต้นที่สนามหลวง ปลดตัวถ่วงออกให้หมด คุณจึงจะไปถึงได้ ความคาดหวังก็เป็นความคิดนะ..อย่าลืม แถมเป็นความคิดอย่างร้ายอีกด้วยเพราะความคาดหวังก็คือ "ความอยาก" นั่นเอง มันเป็นความคิดชนิดที่จะทำให้คุณติดค้างอยู่ในวังน้ำวนไปตลอดกาลนาน เพราะโดยนิยามของความอยากก็คือ "I want more" ดังนั้นคุณหนีไปไหนไม่ได้เลย เพราะ more มันนิยามตัวมันเองอยู่แล้วว่ามันคือที่ที่คุณไม่มีทางไปถึง พูดง่ายว่าเรื่องการถึงจุดสุดยอดนี้ ถ้าคุณอยากถึง คุณจะไปไม่ถึง

      กลับมาพูดถึงความรู้ตัวที่ผมมักจะพูดถึงบ่อย คนฟังก็มักจะไม่เข้าใจ เพราะคำว่า "ความรู้ตัว" นี้มันสื่อได้ไม่ตรง แต่ผมก็ไม่รู้จะหาศัพท์คำไทยคำไหนมาแทนคำนี้ แม้ในคำภาษาอังกฤษเองก็ต้องใช้หลายคำ ตั้งแต่ awareness, consciousness, spirit, soul เป็นต้น ในภาษาบาลีก็ใช้หลายคำ รวมทั้งคำว่า วิญญาณ และ จิต ทุกคำล้วนสื่อได้เพียงเสี้ยวเดียวของของจริง ซึ่งมันเป็นทั้งความว่าง ความตื่น ความรู้ ความเบิกบาน ความเป็นเดี๋ยวนี้ ฯลฯ เอาแค่กับคำว่าเป็นความ "รู้" เพียงอย่างเดียว ก็เข้าใจยากแล้ว เมื่อวานผมไปสอนแค้มป์ฝึกสติรักษาโรค (MBT) ตกเย็นพอสอนจบแล้วมีผู้เรียนคนหนึ่งเป็นผู้หญิงสูงอายุแอบรอผมอยู่นานจนคนอื่นกลับหมดแล้วจึงมาขอคุยด้วย เธอขอบคุณทุกอย่างที่ผมสอน แต่เธอไม่เข้าใจที่ผมว่าความรู้ตัวเป็นการ "รู้ (aware)" มันหมายความว่าอย่างไร มันต่างจากการ "คิด" อย่างไร เพราะตามความเข้าใจของเธอ "คิด" กับ "รู้" มันเหมือนกัน

     ตอนนั้นผมกำลังถือฆ้อนไม้สำหรับตีฆ้องอยู่ในมือ คือเวลาสอน MBT มีบางเวอร์คช็อพที่ผมต้องตีฆ้องให้สัญญาณเป็นพักๆ ผมถามเธอว่า

     "ถ้าผมเอาฆ้อนไม้นี้ตีหัวคุณโป๊ก..ก คุณจะเจ็บไหม"

    เธอนิ่งไปพักแล้วตอบว่า

     "เจ็บคะ" ผมอธิบายว่า

     "สิ่งที่เพิ่งเกิดขึ้นในใจของคุณคือความคิด ความคิดแรกคือคิดทวนคำถาม ความคิดที่สองคิดว่าจะตอบผมว่าอย่างไรดี ความคิดที่สามคิดว่าตอบว่าเจ็บก็แล้วกัน คุณเห็นด้วยไหมว่าก่อนที่จะตอบคุณคิด"

    เธอพยักหน้าช้าๆ

    กำลังที่เธอเผลอคิดตามคำพูดของผมอยู่นั้นเอง ผมก็เอาฆ้อนไม้เคาะหน้าผากเธอดังป๊อก เบาๆ

    แล้วบอกเธอว่า

    "สิ่งที่เกิดขึ้นในใจคุณตอนนี้คือความ "รู้" แล้วผมก็ถามเธอต่อว่า

     "แล้วคุณว่าเมื่อก่อนหน้านี้ที่คุณ "คิด" ว่าเจ็บกับตอนหลังนี้ที่คุณ "รู้" มันเหมือนกันไหม" เธอส่ายหน้าตอบว่า

     "ไม่เหมือน" 

     "ถูกแล้ว ไม่เหมือน ตอนที่คุณคิดคุณพอจะอธิบายได้ว่าคุณคิดอะไร แต่การ "รู้" นี้อธิบายด้วยคำพูดไม่ได้ เป็นไปไม่ได้ที่จะเอาคำพูดซึ่งเป็นความคิด ไปอธิบายลักษณะของการ "รู้" ซึ่งเป็นความรู้ตัวขณะปลอดความคิด"  แล้วผมก็เอาฆ้อมเคาะหน้าผากตัวผมเองป๊อกหนึ่ง แล้วถามเธอว่า

     "แล้วคุณคิดว่า "รู้" ของคุณ กับ "รู้" ของผม มันเหมือนกันแมะ" เธอส่ายหน้าตอบว่า

     "ไม่เหมือน" ผมจึงอธิบายเพิ่มเติมว่า

     "ใช่ ไม่เหมือน เพราะมันของใครของมัน ต่างคนก็ต่างรู้ของตัวเอง ผมชี้ทางคุณได้แค่นี้ การจะเข้าถึงความสุขสงบเย็นจากภายใน คุณต้องออกจากความคิดไป "รู้" ทุกอย่างในธรรมชาติรอบตัวคุณ ผิดถูก ชั่วดีถี่ห่าง บาปบุญ คุณโทษ สวรรค์นรก กตัญญูเนรคุณ ร่ำรวยยากจน ทั้งหมดนี้ล้วนเป็นความคิด ซึ่งไม่ใช่สิ่งที่มีอยู่จริง แต่ความรู้ตัวเป็นของที่มีอยู่จริง ให้คุณทิ้งของที่ไม่จริงไปอยู่กับของที่มีอยู่จริง ทิ้งวังน้ำวนออกไปอยู่ในมหาสมุทรอันกว้างใหญ่ แค่นี้นะ ที่เหลือคุณหาทางไปของคุณเอาเองต่อก็แล้วกัน"

     เธออึ้งกิมกี่ไปพักหนึ่งจนผมต้องเป็นฝ่ายบอกศาลากับเธอก่อนเพราะจะต้องรีบไปทำกิจอื่นต่อ

     ว่าแต่ เอ.. นี่เราคุยกันหลงทางมาไกลแล้วนะเนี่ย เรากำลังคุยกันเรื่องออร์กัสซั่มหรือการถึงจุดสุดยอดขณะมีเพศสัมพันธ์อยู่นะ ไหงมาถึงเรื่อง "คิด" กับ "รู้" ได้ไงเนี่ย มันห่างกันเหลือเกิน เลยสรุปไม่ลงเลย เอาเป็นว่าไม่สรุปดีกว่า


นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

19 กุมภาพันธ์ 2560

พยาบาลฉีดยาเด็กที่คลอดจากแม่ติดเชื้อ HIV แล้วเข็มทิ่มมือ

เรียนปรึกษาคุณหมอค่ะ
หนูเป็นพยาบาลอยู่ รพช.แห่งหนึ่ง เรื่องมีอยู่ว่ามีหญิงตั้งครรภ์ติดเชื้อ HIV มาคลอดลูกที่ รพ.คือเดิมเขารับยาต้านไวรัสตลอด แต่ไม่แน่ใจว่าทานยาสม่ำเสมอหรือไม่ และได้ปกปิดหมอเรื่องการตั้งครรภ์ของตังเอง สรุปคือ no ANC มาอีกที คือปากมดลูกเปิดหมด พร้อมจะคลอดแล้ว  case นี้ viral load 15,500 copys ปัญหาคือ ขณะฉีดยา vitamin k ให้เด็กแรกเกิด เข็มได้ตำนิ้วมือของหนู หมอให้ทานยาต้านไวรัสทันที และส่งตรวจ PCR เด็ก ในวันนี้ทันที  ผล  negative และหนูก็ได้ทานยาต้านไวรัสต่อ มี lopinavir/ritonavir,lamivudine,tenofovir
จึงอยากปรึกษาคุณหมอว่า
1.ผล pcr เด็กที่เราเจาะแรกคลอดทันที เชื่อถือได้หรือไม่
2.มีความจำเป็นต้องทานยาต้านไวรัสต่อมั้ย หมอที่ดูแล อยู่ รพช.เดียวกันอยากให้ทานต่อ เพราะตอนนี้หนูกำลังตั้งครรภ์ ได้ 23 wks
ตอนนี้กำลังเครียดมาก ไม่อยากทานยาต่อเพราะทำให้ปวดท้องแล้วถ่ายเหลวบ่อย
ขอเรียนปรึกษาคุณหมอด้วยค่ะ

ขอบคุณค่ะ

..........................................

ตอบครับ

     ผมเห็นใจและเข้าใจความทุกข์ของคุณดี จึงรีบตอบจดหมายฉบับนี้ ทั้งๆที่เพิ่งเสร็จสอนแค้มป์มาทั้งวัน การที่หมอให้คุณรีบกินยาป้องกันทันทีที่มีความเสี่ยงเกิดขึ้นนั้นทุกคนย่อมต้องเห็นพ้องกันว่าเป็นสิ่งที่ดีแล้ว แต่มาถึงตอนนี้มีข้อมูลใหม่ว่าผลการตรวจ PCR ในผู้ป่วยออกมาว่าได้ผลเป็นลบ จึงเกิดคำถามขึ้นว่าจำเป็นจะต้องกินยาป้องกันต่อไปจนครบสูตรไหม เพราะว่ายามันอร่อยซะที่ไหน งานวิจัยทุกงานวิจัยให้ผลตรงกันว่าหมอและพยาบาลที่ถูกเข็มเปื้อนเลือดผู้ติดเชื้อ HIV ตำมือที่เริ่มกินยาป้องกันแล้ว มีจำนวนมากทนยาไม่ได้จนต้องเลิกไปกลางคัน

     คุณเป็นนักวิชาชีพ ความทุกข์ของคุณจะคลายลงได้ และการตัดสินใจของคุณจะออกมาดีที่สุด ก็โดยการทำความเข้าใจกับหลักฐานวิทยาศาสตร์อย่างถ่องแท้เท่านั้น ก่อนอื่นคุณต้องตระหนักก่อนนะ วิทยาศาสตร์การแพทย์นั้นมันไม่มีอะไร 100% สิ่งดีที่สุดที่เราทำได้ก็เพียงแค่การชั่งน้ำหนักความเสี่ยงและประโยชน์ของทางเลือกแต่ละทางที่อยู่ตรงหน้า ผมหมายถึงว่าข้างหนึ่งคือทนทู่ซี้ยอมรับความเสี่ยงและผลข้างเคียงของยาแล้วกินยาต่อไปจนครบ 28 วัน กับอีกข้างหนึ่งคือหยุดกินยาป้องกันการติดเชื้อเสียดื้อ

     1. เอาประเด็นความเสี่ยงของการติดเชื้อก่อน ให้คุณแยกความเสี่ยงของการติดเชื้อจากเลือดคนหนึ่งสู่เลือดอีกคนหนึ่งออกเป็นสามกรณี ซึ่งเป็นคนละเรื่องเดียวกันก่อนนะ คือ

     1.1 ถ้าเราไปรับการถ่ายเลือดที่บริจาคโดยผู้ติดเชื้อ HIV มา โอกาสที่เราจะติดเชื้อ HIV มีมากถึง 89.5% [1] ซึ่งจัดว่าเป็นความเสี่ยงที่มากและจริงแท้แน่นอน

     1.2 ถ้าเราทำงาน แล้วเอาเข็มฉีดยาไปฉีดหรือเจาะเลือดคนไข้ที่พิสูจน์ได้จะๆขณะนั้นว่ามีเชื้อ HIV อยูุ่ในเลือด แล้วเราเผลอเอาเข็มนั้นมาทิ่มตัวเองด้วย ความเสี่ยงที่เราจะติดเชื้อมีเพียง 0.3% มีเลขศูนย์และจุดทศนิยมนำหน้าด้วยนะ แล้วก็อย่าลืมว่าคนไข้คนนั้นพิสูจน์ได้แน่ชัดด้วยนะว่ากำลังมีเชื้อ HIV อยู่

     1.3 ในกรณีของคุณนี้ คุณเอาเข็มที่ไปฉีดยาคนไข้ของคุณซึ่งเป็นเด็กเกิดใหม่ แล้วเอาเข็มนั้นมาทิ่มตัวเอง โดยที่เด็กเกิดใหม่นั้นมีหลักฐานพิสูจน์ได้ด้วย (จาก PCR) ว่า ณ ขณะนั้นเขาไม่มีเชื้อ HIV อยู่ในตัวในถึงระดับที่ตรวจวัดเจอ ในกรณีเช่นนี้โอกาสที่คุณจะติดเชื้อในเชิงหลักฐานข้อมูลสถิติในคนจริงๆแล้ว ไม่มีโอกาสเลย

     คุณอาจจะแย้งว่าอ้าว แล้วถ้าคนไข้ของคุณติดเชื้อมาแล้วแต่อยู่ในระหว่าง window period ละ

     (สำหรับท่านผู้อ่านทั่วไป window period หมายถึงระยะระหว่างที่ได้รับเชื้อมาแล้ว แต่เชื้อยังฟักตัวอยู่ ยังไม่ขยายจำนวนในตัวถึงระดับที่จะตรวจวัดได้ และร่างกายก็ยังไม่ทันสร้างภูมิคุ้มกันให้ตรวจวัดได้) 

     การรู้จัก window period แต่ไม่รู้ข้อมูลละเอียดเกี่ยวกับ window period ทำให้พวกเราที่เป็นแพทย์พยาบาลประสาทเสียเมื่อโดนเข็มทิ่มมือตัวเองแม้ผลการเจาะเลือดคนไข้ ณ ขณะนั้นจะไม่พบ HIV ก็ตาม

      ความเป็นจริงก็คือสถิติในภาพใหญ่ที่มีการเก็บข้อมูลดีที่สุด คือสถิติทั่วประเทศสหรัฐอเมริกา นับตั้งแต่มีการค้นพบเชื้อ HIV เป็นต้นมา มีกรณีแพทย์และพยาบาลถูกเข็มที่เปื้อนเลือดทิ่มมือตัวเองประมาณปีละ 5 แสนครั้ง [2] ศูนย์ควบคุมโรคสหรัฐ (CDC) ได้รายงานนับตั้งแต่มีการค้นพบ HIV มาจนถึงปี 2000 ว่ามีแพทย์พยาบาลติดเชื้อ HIV จากการทำงานทั้งหมด (ส่วนใหญ่จากโดนเข็มทิ่ม) รวม 56 คน [3] ทุกคนเป็นการติดเชื้อในขณะที่พิสูจน์ได้ว่าคนไข้ผู้แพร่เชื้อมีเชื้อ HIV อยู่ในตัว ยังไม่มีแม้แต่รายเดียวที่ติดเชื้อจากคนไข้ที่กำลังอยู่ใน  window period [4] ย้ำ ยังไม่เคยมีแม้แต่รายเดียวนะครับ พูดง่ายๆว่าอุบัติการณ์ติดเชื้อในกรณีของคุณคือ 0% ผมไม่ได้แกล้งพูดให้คุณสบายใจนะ แต่พูดตามสถิติที่มีการเก็บบันทึกไว้

     2. คราวนี้มาพูดถึงประเด็นความเสี่ยงของการใช้ยาป้องกัน (PEP) ยาที่คุณเอ่ยชื่อมาล้วนเป็นยาที่ปลอดภัยสำหรับสตรีมีครรภ์ ไม่มียา efavirenze (EFV) ซึ่งวงการแพทย์ไม่มั่นใจเรื่องผลต่อทารกในครรภ์ ดังนั้นความเสี่ยงของยาในกรณีของคุณก็มีแต่เรื่องความรู้สึกพะอืดพะอม ไม่สบาย คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสีย เรียกว่าความเสี่ยงติดเชื้อก็ต่ำหรือไม่มีเลย ความเสี่ยงของยาก็ต่ำ ต่ำกับต่ำ กินกันไม่ลง

     3. ประเด็นประโยชน์ของการกินยาป้องกันในแง่ที่ว่าจะลดความเสี่ยงของการติดเชื้อลงได้แค่ไหน ผมจะไม่พูดถึงผลวิจัยในสัตว์นะ งานวิจัยในคนที่เป็นพื้นฐานให้แพทย์และพยาบาลกินยาป้องกันกันทั่วโลกนี้มีอยู่งานเดียว [5] คือเป็นการศึกษาย้อนหลัง (case control) ดูผู้ติดเชื้อ 33 คน แถมเอาข้อมูลจากหลายประเทศซึ่งเก็บกันคนละแบบมายำรวมกัน สรุปผลวิจัยได้ว่าการให้กินยา ZDV ทันทีหลังจากถูกเข็มที่เปื้อนเลือดของผู้ติดเชื้อ HIV ทิ่มภายในไม่เกิน 72 ชม.หลังรับเชื้อ โดยกินไปนาน 28 สัปดาห์ จะลดโอกาสติดเชื้อลงได้ 81% ย้ำว่านี่เป็นหลักฐานระดับต่ำนะ แต่ก็เผอิญเป็นหลักฐานชิ้นเดียวที่เรามี และทั่วโลกก็ใช้หลักฐานนี้ และคงไม่มีโอกาสที่จะมีหลักฐานที่ดีกว่านี้ เพราะแพทย์พยาบาลที่ติดเชื้อ HIV จากเข็มทิ่มทั่วโลกมีน้อยมาก ที่เคยมีมาแล้วตามที่ WHO รวบรวมไว้มีเพียง 97 คนถ้าผมจำไม่ผิด ที่จะมีไปข้างหน้าก็ยิ่งน้อยเพราะการระมัดระวังดีขึ้น จึงเป็นไปไม่ได้ที่จะมีผลวิจัยแบบสุ่มตัวอย่างแบ่งกลุ่มเปรียบเทียบออกมา ดังนั้นเราต้องอยู่กับความไม่รู้ต่อไป คือไม่รู้ว่า การกินยาป้องกันติดเชื้อ HIV นี้มันป้องกันได้จริงหรือเปล่า แล้วที่สั่งสอนกันว่าต้องกินกันนานตั้ง  28 วันนี้มันจำเป็นไหม กินน้อยกว่านั้นเช่น 5 วัน 7 วันไม่ได้หรือ คำถามเหล่านี้ คำตอบอยู่ในสายลม คือไม่มีใครทราบ และจะไม่มีใครทราบเลย..ตลอดกาล

     แต่ เดี๋ยวก่อน ในเรื่องประโยชน์ของการกินยาป้องกันการติดเชื้อ HIV นี้ คุณอย่าเข้าใจสับสนกับประโยชน์ของการป้องกันการติดเชื้อจากแม่สู่ลูกในระหว่างการตั้งครรภ์และการคลอดนะ นั่นเรามีหลักฐานระดับสุ่มตัวอย่างแบ่งกลุ่มเปรียบเทียบ [6, 7, 8] ที่เชื่อถือได้ชัดเจนแน่นอนว่าการใช้ยาป้องกันลดความเสี่ยงการติดเชื้อจากแม่สู่ลูกจากระดับ 15-45% ลงเหลือระดับต่ำกว่า 5% ได้

     กล่าวโดยสรุป ในกรณีของคุณ แม้ว่าความเสี่ยงของการกินยา PEP จะน้อย แต่ความเสี่ยงที่จะติดเชื้อไม่มีเลย (หากถือตามสถิติ) ถ้าจะมีก็เป็นเพียงความเสี่ยงในจินตนาการ ประโยชน์ที่จะได้จากยาจึงไม่มี หรืออย่างดีก็คือไม่ทราบว่ามีประโยชน์หรือเปล่า เพราะงานวิจัยกินยา 28 วันที่ทั่วโลกถือเป็นหลักฐานศักดิ์สิทธิ์นั้นเขาทำวิจัยในคนที่ถูกเข็มเปื้อนเลือดของคนไข้ที่เจาะเลือดขณะเกิดเรื่องแล้วพบชัดว่ากำลังมีเชื้อ HIV อยู่ในตัวทิ่มเอา ซึ่งมันคนละกรณีกับคุณ

     ดังนั้นการกินยาให้ครบ 28 วันในกรณีของคุณในความเห็นของผมประโยชน์ที่จะได้ก็คือเพื่อรักษาอาการทางประสาทของคุณเท่านั้น การจะกินยาต่อหรือไม่กิน ผมแนะนำว่าให้คุณชั่งว่าคุณเป็นคนประสาทอ่อนหรือประสาทแข็ง ถ้าคุณเป็นคนประสาทอ่อน ก็ควรทนกินยาไปให้ครบ 28 วัน เพราะถ้ากินไม่ครบ ไปภายหน้าคนนั้นว่าอย่างโน้นคนโน้นว่าอย่างงี้ คุณก็จะประสาทเสีย แต่ถ้าคุณเป็นคนประสาทแข็ง คุณก็ไม่ต้องกินยาต่อ เพราะหลักฐานที่จะสนับสนุนให้คุณกินยาต่อนั้น..ไม่มีเลย

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Donegan E, Stuart M, Niland JC et al. (1990) Infection with human immunodeficiency virus type 1 (HIV-1) among recipients of antibody-positive blood donations. Ann Intern Med , 113, 733–739.
2. Bell DM (1997) Occupational risk of human immunodeficiency virus infection in healthcare workers: an overview. Am J Med , 102, 9–15
3. CDC. HIV/AIDS Surveillance Report. Atlanta, GA: Department of Health and Human Services, CDC, 2000:24. (vol 12, no. 1).
4. Do AN, Ciesielski CA, Metler RP, Hammett TA, Li J, Fleming PL. Occupationally acquired human immunodeficiency virus (HIV) infection: national case surveillance data during 20 years of the HIV epidemic in the United States. Infect Control Hosp Epidemiol 2003;24:86--96.
5. Cardo DM, Culver DH, Ciesielski CA et al. (1997) A case–control study of HIV seroconversion in health care workers after percutaneous exposure. Centers for Disease Control and Prevention Needlestick Surveillance Group. N Engl J Med , 337, 1485–1490.
6. Sperling RS, Shapiro DE, Coombs RW et al. (1996) Maternal viral load, zidovudine treatment, and the risk of transmission of human immunodeficiency virus type 1 from mother to infant. Pediatric AIDS Clinical Trials Group Protocol 076 Study Group. N Engl J Med , 335, 1621–1629.
7. Wade NA, Birkhead GS, Warren BL et al. (1998) Abbreviated regimens of zidovudine prophylaxis and perinatal transmission of the human immunodeficiency virus. N Engl J Med , 339, 1409–1414.
8. Taha TE, Kumwenda NI, Gibbons A et al. (2003) Short postexposure prophylaxis in newborn babies to reduce mother-to-child transmission of HIV-1: NVAZ randomised clinical trial. Lancet , 362, 1171–1177.

16 กุมภาพันธ์ 2560

ต้องมาเจ็บปวดขนาดนี้เพื่อใช้ชีวิตด้วยหรือ

หนูอายุ 27ปีนี้ค่ะ   หนูเป็นคนที่อารมณ์  แปรปรวน   รักมาก เกลียดมาก   และโมโหร้าย    หงุดหงิด   คิดมากกับทุกสิ่งอย่าง  เพราะความคิดมากกับทุกอย่างเมื่อช่วงที่เรียนมหาลัยเหมือนนรกของหนู   เข้ากับเพื่อนไม่ได้เลย   หนูมักรู้สึกว่าเพื่อนบางคนน่าจะไม่ชอบหนู(มักตีความอะไรๆไปในแง่ลบ)  หนูเลยกลายเปนคนโดดเดี่ยว  ไม่ค่อยคุยกับใคร   การเรียน  ไม่ได้ไม่อยากเรียน  แต่ต้องทำ  ดันด้นจนจบสัตวแพทย์   ในช่วงเรียนเคยอยากตาย  หลายครั้ง   เคยเตรียมการ  วางแผน   รุ่สึกว่า  โลกนี้มันทรมานไป  ไม่รุ้จะอยุ่ไปทำไม  ประกอบกับเปนคนไม่เชื่อในโลกหน้า  คิดว่าตายแล้วจบหมด เลยยิ่งอยากตายเมื่อเจอปัญหา

ตอนเรียนก้อเข้ารับยารักษาโรคซึมเศร้าที่ ..... จว. ....มีกินบ้างขาดบ้าง  เล็กน้อย   มาเป็นหนักๆอีกเมื่อเจอปันหาที่ทำงานหลังเรียนจบ  ไปรักษาสมเด็จเจ้าพระยาที่ กทม เขาบอกว่าอาการคล้ายทั้งไบโพล่า   และซึมเศร้าร่วมด้วย

คุณหมอคะ  วันนี้มันเกิดเหตุการณ์ที่ทำให้  หนูรู้สึกเหนื่อยกับชีวิต  หนูขอปรึกษาที  หนูเป็นคนที่ควบคุมอารมณ์ไม่ค่อยได้  โดยเฉพาะอารมณ์โกรธ   จะปากสั่นเสียงสั่น  ขึ้นเสียง  มันทำให้หนูกลายเป็นคนเจ้าอารมณ์   ไร้เหตุผล  ไม่มีใครอยากร่วมงานด้วย   หนูมักจะมาคิดได้ทีหลังจากนั้นสักพัก  ว่าถ้าแค่อธิบาย   ชี้แจงด้วยเหตุผล    น้ำเสียงดีๆ  เรื่องคงไม่จบแบบนั้น เหตุการณ์แบบนี้เกิดขึ้นมากมายหลายครั้ง  ทำให้ชีวิตหนูพังตุปัดตุเปล่   ไม่เปนท่าภายใน2ปีที่เรียนจบ  เปลี่ยนที่ทำงาน 4 ที่แล้ว เคยแม้เตะฝุ่นโดยตั้งใจ  นอนเล่นยุห้องสามเดือนเพราะเบื่อชีวิต   เพราะหนูควบคุมตัวเองไม่ได้  ฮือๆ  พยายามฟังธรรมมะ  ก้อไม่ได้ช่วยหนูมากนัก   หนูกลัวมากค่ะ   กลัวต้องตกงานอีกครั้ง  แม่หนูต้องเสียใจแน่ ญาติๆ  ชาวบ้านคงมองหนูแย่   หนูไม่อยากออกไปจากที่ทำงานนี้   แต่เจ้านายเหมือนเริ่มเห้นความผิดปกติ   ตอนหนูทะเลาะกับเพื่อนร่วมงาน    ทำไมหนูต้องปากสั่น  เสียงสั่น  กับอีแค่เรื่องเล็กน้อย  ใครๆคงคิดว่าหนูบ้าแน่เลย

ขอบคุณคุณหมอที่อ่านค่ะ   ถ้าหนูเขียนวกวนตามอารมตอนนี้ขอโทษด้วยค่ะ

ปล.
หนูลืมบอกสิ่งที่อยากรบกวนคุณหมอ   คือหนูอยากขอคำปรึกษา  ว่าหนูควรใช้ชีวิตต่อไปยังไง  หนูควรฝึก  แก้ไขนิสัยเจ้าอารมณ์นี่ได้ยังไง  หนูอยากเป็นคนที่ควบคุมอารมณ์ได้ค่ะ   ทำไมชีวิตหนูถึงล้มครั้งแล้วครั่งเล่า  มันเจ็บ  มันทรมานจริงๆค่ะ   รักษากินยาทำไมมันไม่หาย   มันเดวดีๆ   เดวร้าย   จนขนาดตัวหนูเองยังรู้สึกค่ะ    ถ้าหนูต้องออกจากที่นี้อีก   หนูคิดว่ารอบนี้คงยืนอีกไม่ไหว   มันจำเป็นที่คนเราต้องมาเจ็บปวดขนาดนี้เพื่อใช้ชีวิตด้วยหรอ      หนูคงอยากหายสลายไปมากกว่าค่ะ   รบกวนช่วยชี้แนวทางชีวิตทีค่ะ  หนูมืดมนไปหมดแล้ว  ไม่รุ่ว่าจะทำยังไงแล้วค่ะ

...........................................

ตอบครับ

     1. ถามว่าหาจิตแพทย์ก็แล้ว กินยาก็แล้ว ทำไมนิสัยเจ้าอารมณ์ไม่หาย ตอบว่านิสัยคนเนี่ยมันไม่มียาแก้นะครับ เพราะ..

นิสัยมันมีเหตุมาจากการกระทำซ้ำๆซากๆ

การกระทำซ้ำๆซากๆมีเหตุมาจากการคิดซ้ำๆซากๆ

การคิดซ้ำๆซากๆมีเหตุมาจากการถูกดูดเข้าไปอยู่ในวังวนของความคิดโดยไม่รู้ตัว

การถูกดูดมีเหตุมาจากการขาดสติที่จะตั้งหลักเฝ้าดูความคิดจากข้างนอก

     การจะแก้ปัญหานิสัยไม่ดีก็ต้องย้อนไปตั้งต้นที่สนามหลวง คือต้องฝึกสติเพื่อให้สามารถตั้งหลักเฝ้าดูความคิดจากข้างนอก (aware of a thought) ให้ได้

     แต่ที่ผมว่าไม่มียาแก้นิสัยไม่ดีนั้น ผมไม่ได้หมายความว่าการใช้ยาไม่ดีนะครับ เพราะถ้าไม่มียา ป่านฉะนี้เราคงจะต้องล่ามโซ่คนป่วยในโรงพยาบาลโรคจิตเป็นจำนวนมาก เพราะเมื่อความคิดซ้ำซากมันแรงถึงระดับหนึ่ง ไม่ว่าจะเป็นธรรมะ พระ เถร เณร ชี ก็เอาไม่อยู่ กระเจิงหมด เหลือแต่ยาแรงๆ หรือไม่ก็จับช็อกสมองด้วยไฟฟ้าเท่านั้น จึงจะเอาอยู่

      พูดถึงตรงนี้ขอนอกเรื่องหน่อยนะ ประมาณพ.ศ. 2523 ผมหมุนเวียนไปเป็นอินเทอร์น (แพทย์ฝึกหัด) ที่โรงพยาบาลหลังคาแดง (รพ.สมเด็จเจ้าพระยา) ซึ่งเป็นโรงพยาบาลรักษาคนบ้า วิธีการรักษาสมัยนั้นก็มีสาระพัดตั้งแต่ให้กินยา พูดคุยด้วย ให้เข้ากลุ่มทำกิจกรรม ถ้าวิธีไหนก็เอาไม่อยู่ก็ไปใช้วิธีสุดท้ายคือ จับช็อกไฟฟ้า ช็อก ช็อก ช็อก ให้ชักแด๊ก แด๊ก แด๊ก จากคนที่ซ่าๆให้กลายเป็นคนจ๋อยไปเลย คนไข้คนหนึ่งแกซ่าสุดฤทธิ์ หนีจากวอร์ดปีนขึ้นไปปราศัยกับฝูงชนอยู่บนยอดต้นไม้นู้น ต้องให้กทม.เอารถกระเช้ามาอัญเชิญท่านลงมา เมื่อได้ยืนในกระเช้าแล้วท่านก็ยังยืนเกาะขอบกระเช้าทำท่าแบบท่านผู้นำฮิตเลอร์ตะโกนปราศัยกับฝูงชนที่มารอลุ้นอยู่ข้างล่างอีกเสียงดังลั่นว่า..

     "พี่น้องทั้งหลาย..ย"

     อาจารย์ถึงกับส่ายหัวแล้วหันมาพยักหน้าให้ผมกับบุรุษพยาบาล พอยานของท่านผู้นำแลนดิ้งลงถึงพื้น พวกเราที่ประกอบด้วยอินเทอร์นผู้ชายและบุรุษพยาบาลก็เข้าประกบหามสี่พาท่านผู้นำตรงไปยังห้องช็อกสมองด้วยไฟฟ้า..ตามระเบียบ

    พอวันรุ่งขึ้นผมไปราวด์เห็นเขาจ๋อยลงจนกลายเป็นคนธรรมดาแล้ว จึงสั่งให้บุรุษพยาบาลเอาโซ่ที่ล่ามขาเขาออก เขายกมือไหว้ขอบคุณผม ผมถามเขาว่าเกิดอะไรขึ้นหรือ เขาตอบว่า

     "คณะทหาร จับตัวผมไปช็อกไฟฟ้านับสิบหน ดีที่ผมรอดมาได้"

     ฮะ ฮะ ฮ่า ตะแล้น ตะแล้น ตะแล้น

     2. ถามว่าจะฝึกแก้นิสัยเป็นคนเจ้าอารมณ์ แปรปรวน รักมาก เกลียดมาก โมโหร้าย หงุดหงิด อย่างไรดี ตอบว่าก็อย่างที่พูดไปข้างต้นแล้วนั่นแหละครับ ว่าต้องไปตั้งต้นที่การฝึกสติ ตั้งต้นอย่างไรนี่เรื่องมันยาว เราคงเจาะลึกที่นี่ไม่ได้ ในกรณีของคุณนี้ ผมยังไม่แนะนำให้เข้าวัด เพราะคุณจะทำเอาพระกระเจิง ผมแนะนำให้คุณไปรับการรักษากับจิตแพทย์สักคนหนึ่งก่อนดีกว่า อย่าไปรังเกียจจิตแพทย์ เพราะจิตแพทย์คือกัลยาณมิตรของคนไร้เพื่อน ใหม่ๆให้คุณใจเย็นๆยอมกินยาที่หมอให้อย่างสม่ำเสมอไปก่อน ทำตามที่คุณหมอเขาแนะนำ พอได้จังหวะก็ถามหมอว่าคุณจะลองไปเข้าวัดเข้าวาปฏิบัติธรรมได้ไหม ถ้าคุณหมอสนับสนุนก็ไปขั้นที่สอง คือไปฝึกสติที่วัดหรือที่สถานปฏิบัติธรรม

      3. ถามว่าเข้ากับใครก็ไม่ได้จะทำอย่างไรดี ตอบว่าการเข้ากับคนอื่นไม่ได้ เป็นเพราะใจเราไปจมปลักอยู่ใน "อีโก้" ของเราซึ่งมีนิสัยชอบตัดสินหรือพิพากษาคนอื่น เนื่องจากคุณเป็นสัตว์แพทย์ การจะแก้นิสัยนี้ผมแนะนำให้คุณเริ่มกับหมา แมว หรือจะให้ดีกว่านั้น หากคุณเป็นสัตว์แพทย์หากินอยู่แถวมวกเหล็กปากช่อง ผมแนะนำให้เริ่มกับวัวก่อน ลองเข้ากับวัวให้ได้ก่อน วัวมันไม่พิพากษาไม่ตัดสินคุณอยู่แล้วว่าคุณสวยหรือไม่สวย น่ารักไม่น่ารัก แต่คุณก็อย่าไปเผลอพิพากษาหรือตัดสินวัวก็แล้วกัน คือให้มองหน้าวัวด้วยจิตที่เป็นอุเบกขาให้ได้ก่อน

     หลักมีอยู่ว่าให้เข้าใจสิ่งรอบตัวก่อน แล้วให้ยอมรับทุกสิ่งทุกอย่างที่เกิดขึ้นรอบตัว ณ ขณะนี้ ถ้าเป็นคริสเตียนเขามีหลักว่าก็ในเมื่อมันเป็นพระประสงค์ของพระเจ้าซะอย่าง ไม่ว่าพระเจ้าจะจัดอะไรมาให้ก็โอเค.หมดแหละ พอคุณเข้ากับวัวได้แล้วคุณก็ไปลองเข้ากับแมว แล้วถึงค่อยไปลองเข้ากับหมา เพราะหมาบางตัวมันก็ติดนิสัยคนซึ่งอาจจะกวนโอ๊ยคุณได้เหมือนกัน เมื่อคุณเข้ากับแมวหมาได้ก็จะเป็นเบสิกให้คุณเข้ากับคนได้ เพราะเมื่อเราเข้าใจเขาว่าทำไมเขาทำอย่างนั้นพูดอย่างนั้น เราก็จะไม่ปรี๊ดแตก อย่างถ้ามีคนบ้ามาชี้หน้าด่าคุณฉอด ฉอด ฉอด คุณโกรธไหมละ คุณไม่โกรธเพราะว่าคุณเข้าใจว่าเขาพูดอะไรปากไม่มีหูรูดเพราะเขาบ้า คนเราทุกคนก็มี issue หรือมีความคิดในหัวของเขาเองทั้งนั้นแหละ บ้างก็บ้า คือบ้าจริงๆ บ้างก็ขี้งก บ้างก็ขี้ฉ้อ บ้างก็ขี้อิจฉา บ้างก็ขี้กลัว ความคิดเหล่านี้ทำให้เขาพูดหรือทำกับเราอย่างนั้นอย่างนี้ เมื่อเราเข้าใจเขาเหมือนที่เราเข้าใจวัว เข้าใจหมา เข้าใจแมว เมื่อประกอบกับโลกทัศน์พื้นฐานที่จะยอมรับทุกอย่างที่มีอยู่เป็นอยู่รอบตัวเรา ณ เดี๋ยวนี้อย่างไม่มีเงื่อนไขให้ได้ก่อน เราก็จะไม่ปรี๊ดแตก

    4. ถามว่าหนูควรใช้ชีวิตต่อไปอย่างไรดี ตอบว่านอกจากจะฝึกสติ ฝึกเข้ากับหมาแมวและคนแล้ว ให้เริ่มชีวิตในแต่ละวันด้วยการหัดขอบคุณสิ่งดีๆรอบๆตัวคุณบ้าง อย่างน้อยอากาศสดๆที่มีให้คุณหายใจนี่ก็เป็นสิ่งดีๆใช่แมะ ลองขอบคุณอากาศก่อน หญ้าเขียวๆนอกหน้าต่างนี่ก็ทำให้คุณสบายตา ขอบคุณหญ้าเขาเสียหน่อยสิ แล้วก็ค่อยๆลามไปเอ่ยขอบคุณคนที่เขาดีกับคุณ แล้วก็ค่อยๆลามไปขอโทษ คนที่คุณคิดว่าคุณพูดแรงไปแล้วทำให้เขาเป็นทุกข์หรือเสียใจ ทุกวันที่ตื่นขึ้นมา อย่าลืมมองหาสิ่งดีๆ แล้วขอบคุณ ถ้ามีความรู้สึกค้างคาว่าเราไปพูดไม่ดีกับใครไว้ ไปขอโทษเขาซะ แล้วใช้ชีวิตอยู่แต่ในวันนี้ อย่าไปคิดเสียใจกับการกระทำของเราในอดีต อย่าไปไกลถึงอนาคตว่านายรู้ไต๋ว่าเราบ้า นายต้องไล่เราออกแน่ อดีตและอนาคตมันไม่มีอยู่จริง ชีวิตเราดำรงอยู่ในปัจจุบัน เดี๋ยวนี้ ตอนคุณปรี๊ดแตกนั้นเป็นเพราะใจคุณไปอยู่ในความคิดซึ่งผูกกับอดีตอนาคต คุณมัวพยายามปกป้องอดีตหรืออนาคตที่อีโก้ของคุณวาดไว้ ทำให้คุณเผลอลืมปัจจุบัน ลืมที่นี่ ลืมเดี๋ยวนี้ ลืมคนที่อยู่ตรงหน้า คุณถึงได้ปรี๊ดแตก

    5. ถามว่าเหนื่อยกับชีวิตเหลือเกิน ตายให้จบๆไปซะจะดีไหม ตอบว่าเออ..ผมก็ไม่รู้เหมือนกันว่าดีไหม  เพราะผมเองก็ยังไม่เคยตาย

     ผมรู้แต่ว่าที่คุณอยากตายเพราะคุณเชื่ออีโก้ของคุณที่มุ่งปกป้องตัวมันเองด้วยการเสียดายเสียใจกับสิ่งที่คุณทำในอดีต และด้วยการกังวลหรือกลัวว่าสิ่งที่คุณทำไปในอดีตจะทำให้คุณได้รับเคราะห์กรรมในอนาคต ความเสียใจและความกลัวมีมากจนคุณรู้สึกทุกข์จนทนไม่ได้ แต่ผมจะบอกสัจจธรรมให้คุณข้อหนึ่งนะ อดีตและอนาคตมันไม่มีอยู่จริงหรอก มันเป็นเพียงคอนเซ็พท์ที่มนุษย์เราสมมุติขึ้น เวลาก็ไม่มีอยู่จริง มันเป็นเพียงคอนเซ็พท์เช่นเดียวกัน ปฏิทินก็ดี นาฬิกาก็ดี เป็นสิ่งที่มนุษย์เราคิดทำขึ้นเพื่อสื่อสารคอนเซ็พท์เรื่องเวลาสู่กันและกัน สิ่งที่มีอยู่จริงมีแค่เดี๋ยวนี้แค่นั้น ทุกอย่างเกิดดับ เกิดดับ เกิดดับ ต่อหน้าคุณที่นี่เดี๋ยวนี้ แม้แต่ความคิดเสียใจที่ปรี๊ดแตกเมื่อวานก็เกิดขึ้นในใจคุณที่เดี๋ยวนี้ ความกังวลว่าเจ้านายจะไล่ออกวันพรุ่งนี้ก็เกิดขึ้นในใจคุณที่เดี๋ยวนี้ ถ้าคุณใช้เบสิกที่ผมบอกไปเมื่อตะกี้ตอนที่สอนให้คุณหัดเข้ากับแมวกับหมาว่าให้ยอมรับทุกอย่างที่มีอยู่เป็นอยู่รอบตัวเรา ณ เดี๋ยวนี้อย่างไม่มีเงื่อนไขให้ได้ก่อน ด้วยคอนเซ็พท์นั้นคุณลองมองไปรอบตัวคุณซิ ตอนนี้นี่แหละ มองไปรอบๆตัว หากคุณยอมรับสิ่งรอบๆตัวได้อย่างไม่มีเงื่อนไขแล้ว ณ เดี๋ยวนี้ หมายถึงในสองสามนาทีนี้ คุณมีปัญหาอะไรไหม ไม่มี้ เพราะคุณก็ยังหายใจได้อยู่ไม่ติดขัด สำหรับคนที่ยอมรับปัจจุบันได้ ชีวิตไม่เคยมีปัญหา เพราะชีวิตมีอยู่แต่ในปัจจุบัน หากคุณยอมรับปัจจุบันได้ ชีวิตจะมีปัญหาอะไร ที่มีปัญหานั่นคือความคิดหรืออีโก้ของคุณซึ่งหนีปัจจุบันไปจมอยู่กับอดีตอนาคตซึ่งเป็นของเก๊ที่ไม่มีอยู่จริง

     คุณเพิ่งอายุยี่สิบเจ็ดเอง ยังมีโลกที่สวยสดงดงามที่ยาวไกลทอดรออยู่ข้างหน้า ขอเพียงแต่หัดสังเกตเรียนรู้สู้ชีวิต อย่าเอาแต่คิดจะหนีไปตาย ถ้าคุณจัดแจงตัวเองได้ ให้คอยตามข่าวในบล็อกนี้ว่าผมจะเปิดสอนแค้มป์ฝึกสติรักษาโรค (MBT) อีกเมื่อไหร่ แล้วหาโอกาสสมัครมาเรียน มันเป็นคอร์สวันเดียวจบไม่ต้องนอนค้างคืน

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

ปล. ชั้นเรียน MBT5 กำลังเปิดรับ 8 เมย. 60 (http://visitdrsant.blogspot.com/2016/11/mbt3-3.html)

14 กุมภาพันธ์ 2560

คุณแม่อายุ 87 ปีกับการทำ MRI แบบฉีดสี

เรียนคุณหมอสันต์ที่เคารพ

คุณแม่อายุ 87 ปี ในระยะหลังนี้ หมอให้คุณแม่ทานยาขับปัสสาวะติดต่อกันมานานพอสมควร เพราะเท้าบวม จนในที่สุดก็เข้าร.พ.ไป 5 วัน เพราะอาการน้ำท่วมปอดไปเมื่อปลายเดือนที่แล้ว หมอบอกว่าเป็นภาวะหัวใจล้มเหลว  หมอได้ทำ ECHO หัวใจแล้วบอกว่า หัวใจทำงานได้ 37% ซึ่งน้อยกว่าผลการทำ ECHO หัวใจครั้งก่อนหน้านั้นเมื่อ 2 ปีที่แล้วประมาณครึ่งหนึ่ง (ครั้งที่แล้วประมาณ 70 กว่า %) ตอนนี้คุณแม่ออกจากร.พ.แล้ว อาการดีขึ้น แต่หมอจะให้ทำ MRI พร้อมฉีดสีเพื่อตรวจดูว่ามีหลอดเลือดหัวใจตีบหรือไม่ หมอบอกว่าจะมีผลต่อไตนิดหน่อย ดิฉันได้ค้นหาข้อมูลเพิ่มเติมทางอินเตอร์เน็ตเกี่ยวกับการทำ MRI พร้อมฉีดสีหัวใจ มีบางเว็บบอกว่า มีความเสี่ยงเรื่องไตเสื่อมค่อนข้างมาก และมีความเสี่ยงเรื่องอื่น ๆ ด้วย จึงขอปรึกษาคุณหมอสันต์ดังนี้ค่ะ

1. หมอที่รักษาคุณแม่บอกว่าการทานยาปัสสาวะมาก ๆ ทำให้ไตวายได้ ดิฉันเข้าใจดีว่ายังไงก็ต้องมีการตรวจค่าไตก่อนฉีดสี แต่การฉีดสีมิยิ่งไปทำให้มีโอกาสไตเสื่อมไตวาสเร็วมากขึ้นหรือคะ โดยเฉพาะในคนสูงอายุขนาดนี้ คุณหมอคิดว่าการทำฉีดสีครั้งนี้จะคุ้มค่าหรือไม่ เพราะถึงจะพบว่ามีหลอดเลือดหัวใจตีบ ดิฉันก็ไม่เห็นด้วยที่จะให้คุณแม่ทำบอลลูน อยากให้รักษาทางเลือกแบบคุณหมอสันต์ก่อนค่ะ

2. จากข้อมูลที่ค้นทางอินเตอร์เน็ตทำให้เพิ่งทราบว่า ผู้ที่แพ้อาหารทะเลไม่ควรฉีดสี เพราะสารทึบแสงที่ใช้ฉีดสีมีไอโอดีนอยู่ คุณแม่แพ้ปลาค่ะ แต่บางเว็บก็บอกว่าปัจจุบันมีสารทึบแสงที่ใช้กับคนแพ้อาหารทะเลแล้ว อยากจะให้คุณหมอช่วยยืนยันด้วยค่ะ

3. มีข้อมูลที่บอกว่า ถ้าไม่ต้องการฉีดสี ทางเลือกอื่นในการตรวจว่ามีหลอดเลือดหัวใจตีบหรือไม่คือ การตรวจคลื่นสะท้อนเสียงของหัวใจเมื่อออกกำลัง (Stress Echocardiogram) การตรวจเอกซเรย์ด้วยคอมพิวเตอร์ (CTA) หรือการตรวจเอกซเรย์ด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (MRA) และการทำ MRI แบบไม่ฉีดสี อยากทราบว่าทางเลือกทั้งหมดนี้มีความเที่ยงตรงแม่นยำน้อยกว่าการทำ MRI พร้อมฉีดสีมากน้อยแค่ไหนคะ และทางเลือกไหนจะดีที่สุดคะ

4. คุณพ่อของดิฉันเคย ตรวจเอกซเรย์ด้วยคอมพิวเตอร์ แต่อ่านค่าอะไรไม่ได้เพราะคุณพ่อขยับตัว (ทางร.พ. ไม่ได้แจ้งมาก่อนให้อยู่นิ่ง ๆ) เลยกลายเป็นเสียเงินฟรี และคุณพ่อเคยตรวจหลอดเลือดหัวใจตีบแบบสวนหัวใจ โดยสวนที่ขาหนีบ ต่อมาหลายปี คุณพ่อป่วยหนักหลายครั้ง มีครั้งหนึ่งมีอาการติดเชื้อที่ขาหนีบ และภายหลังพบว่ามีหลอดเลือดโป่งพองที่ขาหนีบ ซึ่งสันนิษฐานว่าอาจจะมาจากการตรวจสวนหัวใจครั้งนั้น ส่วนการที่คุณแม่จะทำ MRI พร้อมฉีดสีครั้งนี้ หมอบอกว่าจะเจาะเข็มฉีดสีเข้าทางแขนหรือข้อมือ (จำไม่ได้ค่ะ) เหมือนเจาะให้น้ำเกลือ แต่เข็มจะใหญ่กว่า ข้อมูลที่ดิฉันค้นได้บอกว่า ไม่ว่าจะเจาะทางขาหนีบหรือข้อมือก็มีความเสี่ยงของการติดเชื้อได้เหมือนกัน คุณหมอมีความเห็นอย่างไรคะ

5. สรุปคือ คุณแม่ควรทำ MRI พร้อมฉีดสีหรือไม่ ถ้าไม่ ควรตรวจหาหลอดเลือดหัวใจตีบด้วยวิธีอื่นหรือไม่ เพราะคุณแม่ไม่ได้มีอาการเจ็บหน้าอก ซึ่งเป็นข้อบ่งชี้ว่าควรตรวจหลอดเลือดหัวใจตีบ แต่ถ้าควร วิธีไหนจะแม่นยำ ปลอดภัยและคุ้มค่าที่สุดในกรณีของคุณแม่คะ

ขอบคุณคุณหมอล่วงหน้าค่ะ ขอให้คุณหมอมีสุขภาพดีทั้งกายและใจตลอดไป

....................................................

ตอบครับ

1. ถามว่าการฉีดสีคุณแม่อายุ 87 ปีที่ลูกสาวยังไงก็ไม่ยอมให้ทำบอลลูน คุ้มที่จะฉีดไหม ตอบว่าที่หมอเขาแนะนำให้ทำนั้นเพราะหากพบว่ามีหลอดเลือดหัวใจตีบเป็นสาเหตุของหัวใจล้มเหลวก็จะได้ทำบอลลูนแก้ไข แต่หากถ้ายังไงก็ไม่ทำบอลลูน จะฉีดสีไปทำพรือละครับ

     อนึ่ง การฉีดสีควบกับการทำ MRI มีบทบาทแค่คัดกรองดูโอกาสเป็นหลอดเลือดหัวใจตีบมากหรือน้อยเท่านั้นนะ ถ้ามีโอกาสเป็นมาก ก็จะได้เอาไปทำขั้นที่สองคือตรวจสวนหัวใจฉีดสีชนิดเข้มข้นแบบเต็มแม็ก (CAG) เพื่อดูว่ารอยตีบนั้นตีบมากถึงขั้นต้องทำบอลลูนไหม ถ้าตีบมากก็จะได้ทำบอลลูนไปเสียเลย แต่หาก ณ จุดตั้งต้นที่สนามหลวงมีความตั้งใจว่าหัวเด็ดตีนขาดอย่างไรก็ไม่ทำบอลลูนใส่ขดลวดมาตั้งแต่ในมุ้งแล้ว จะฉีดสีไปทำพรื้อละครับ

2. ถามว่ามีสีที่คนแพ้อาหารทะเลฉีดได้จริงไหม ตอบว่าการฉีดสีในการทำ MRI ใช้สารทึบรังสีชื่อ Gadolinium ซึ่งไม่มีไอโอดีนเป็นส่วนประกอบ จึงมีโอกาสแพ้น้อย แม้ในคนที่แพ้อาหารทะเลก็ฉีดได้ ความข้อนี้เป็นความจริงครับ

3. ถามว่าถ้าไม่ต้องการฉีดสี ไปตรวจวิธีอื่นเช่น Stress Echo หรือ CTA หรือ MRA หรือ MRI ไม่ฉีดสี จะแม่นยำมากหรือน้อยกว่าการทำ MRI แบบฉีดสีแค่ไหน ตอบว่า MRI แบบฉีดสีมีความไว (sensitivity) มากกว่าการตรวจอย่างอื่นเล็กน้อย แต่ทั้งหมดนี้เมื่อไปถึงมือหมอมือปืน หมายถึงหมอที่จะทำบอลลูน ก็จะต้องจับตรวจสวนหัวใจฉีดสีแบบเข้มข้นตูมใหญ่ (CAG) อยู่ดี เพราะการตรวจ CAG เป็นการตรวจมาตรฐานทองคำอย่างเดียวที่หมอมือปืนใช้ตัดสินใจทำบอลลูนใส่ขดลวด การตรวจอื่นๆที่ทำมาล้วนเป็นแค่การตรวจชกลม ไม่ใช่คำตอบสุดท้าย ต้อง CAG เท่านั้นที่เป็นคำตอบสุดท้าย

4. ถามว่าเจาะที่แขนกับเจาะที่ขาหนีบโอกาสติดเชื้อต่างกันไหม ตอบว่าเจาะที่แขนมีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนทุกรูปแบบต่ำกว่าเจาะที่ขาหนีบครับ รวมทั้งการติดเชื้อด้วย คือติดเชื้อได้ แต่น้อยกว่า

5. ถามว่าสรุปว่าคุณแม่ควรทำ MRI พร้อมฉีดสีหรือไม่ ตอบว่าไม่ควรทำครับ ถามว่าถ้าไม่ทำควรตรวจหาหลอดเลือดหัวใจตีบด้วยวิธีอื่นหรือไม่ ตอบว่าไม่ควรตรวจครับ เพราะไม่ทำบอลลูนแล้วอะไรก็ไม่ต้องตรวจทั้งนั้น

6. หมดคำถามแล้ว คราวนี้หมอสันต์ให้คำแนะนำแบบในเรื่องที่คุณไม่ได้ถามบ้างนะ คุณแม่อายุ 87 ปี เป็นหัวใจล้มเหลว  สิ่งที่ดีที่สุดและพึงทำคือการดูแลรักษาคุณแม่ที่บ้านให้ดี การรักษาผู้สูงอายุที่เป็นหัวใจล้มเหลวในส่วนที่ทำด้วยตนเองที่สำคัญ คือ

6.1 ถ้าอ้วน ให้ลดน้ำหนักตัวลง ผู้ป่วยหัวใจล้มเหลวควรมีรูปร่างค่อนมาทางผอม อย่างน้อยควรมีดัชนีมวลกายอยู่ในเกณฑ์ปกติแต่ค่อนมาทางต่ำ คือไม่เกิน 23

6.2 ชั่งน้ำหนักทุกวัน เพื่อป้องกันน้ำค่อยๆคั่งสะสมในร่างกายแบบไม่รู้ตัว หากน้ำหนักเพิ่มเกิน 1 กิโลกรัมในหนึ่งวัน แสดงว่ามีการสะสมน้ำในร่างกายพรวดพราดมากผิดปกติ ต้องรีบหารือแพทย์ที่รักษาอยู่ มิฉะนั้นอาการจะทรุดลงเร็วและแก้ไขยาก

6.3 คุมความดันเลือดให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ ความล้มเหลวของการควบคุมความดันเลือดเป็นสาเหตุหลักของหัวใจล้มเหลว เป้าหมายคือความดันเลือดตัวบนต้องไม่เกิน 130 มิลลิเมตรปรอท ควรซื้อเครื่องวัดความดันอัตโนมัติมาไว้เองที่บ้าน แล้ววัดสักสัปดาห์ละครั้ง และปรับยาลดความดันตามความดันที่วัดได้โดยสื่อสารกับแพทย์ผู้รักษา
     ในกรณีที่มีภาวะหัวใจห้องบนเต้นรัว (AF) ร่วมอยู่ด้ว ทุกครั้งที่วัดความดันให้บันทึกอัตราการเต้นของหัวใจซึ่งเป็นตัวเลขที่แสดงไว้ใต้ความดันเลือดไว้ด้วย ถ้าหัวใจเต้นช้าเกินไป (ต่ำกว่า 60) หรือเร็วเกินไป (เกิน 100) แสดงว่ายาที่คุมอัตราการเต้นของหัวใจมากไปหรือน้อยไป ต้องกลับไปหาหมอเพื่อปรับยาใหม่

6.4 ลดเกลือจากอาหาร ไม่กินอาหารเค็ม กินยิ่งจืดยิ่งดี

6.5  ควบคุมน้ำ จำกัดการดื่มน้ำไม่ให้เกินวันละ 2 ลิตร โดยเฉพาะอย่างยิ่งหลังอาหารเย็นไปถึงก่อนนอนควรจำกัดน้ำไม่ให้ดื่มมาก จะดื่มน้ำมากได้ก็เฉพาะเมื่อออกกำลังกายมาและเสียเหงื่อมากเท่านั้น

6.6 พาออกกำลังกายให้สม่ำเสมอทุกวัน ย้ำ..ทุกวัน สำคัญที่สุด การออกกำลังกายในคนเป็นหัวใจล้มเหลวนี้ต้องทำให้มากที่สุดตามกำลังของแต่ละวัน แต่ไม่รีดแรงงานถึงขนาดหมดแรงพังพาบ น่าเศร้าที่คนเป็นหัวใจล้มเหลวไม่มีใครกล้าพาออกกำลังกาย นักกายภาพบำบัดก็ไม่กล้าเพราะกลัวผู้ป่วยมาเป็นอะไรคามือตัวเอง ทั้ง ๆที่การออกกำลังกายเป็นวิธีเดียวที่จะให้คนเป็นหัวใจล้มเหลวมีการทำงานของหัวใจดีขึ้น มีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้นได้ ดังนั้นเรื่องการออกกำลังกายนี้ผู้ป่วยต้องเป็นคนลงมือเองอย่าหวังพึ่งหมอหรือนักกายภาพบำบัด ต้องวางแผนกิจกรรมให้ตัวเองให้ได้ออกกำลังกายสลับกับพักอย่างเหมาะสมทั้งวัน

6.7 ฉีดวัคซีนป้องกันโรคให้ครบ อย่างน้อยต้องฉีดวัคซีนป้องกันปอดอักเสบชนิดรุกล้ำ (IPV) และฉีดวัคซีนป้องกันไข้หวัดใหญ่ปีละเข็มทุกปี ถ้าอายุ 60 ปีขึ้นไปแล้วก็ควรฉีดวัคซีนงูสวัดด้วย เรื่องวัคซีนนี้ไม่ต้องรอให้หมอแนะนำ เพราะหมอมักจะลืมแนะนำเนื่องจากหมอส่วนใหญ่ถนัดแต่การรักษาโรค ไม่ถนัดการป้องกันโรค

6.8 เน้นที่การดูแลตนเอง หลีกเลี่ยงการไปโรงพยาบาลบ่อย ๆ เพราะงานวิจัยพบว่าการรักษาผู้ป่วยหัวใจล้มเหลวแบบพาไปนอนโรงพยาบาลบ่อย ๆเป็นวิธีที่แย่กว่าการให้รู้วิธีดูแลตัวเองที่บ้าน สมาคมหัวใจล้มเหลวอเมริกา (HFSA) แนะนำว่าแพทย์หรือพยาบาลที่ดูแลผู้ป่วยอยู่ตามบ้าน ควรยื้อไว้ไม่พาผู้ป่วยเข้าโรงพยาบาลบ่อย จะพาผู้ป่วยหัวใจล้มเหลวเข้านอนในโรงพยาบาลก็ต่อเมื่อ

6.8.1 มีอาการที่ส่อว่าหัวใจกำลังชดเชยต่อไปไม่ไหว (de-compensated) เช่น ความดันเลือดตกวูบจากเดิม ตัวชี้วัดการทำงานของไตทำงานแย่ลงผิดสังเกต สภาวะสติที่เคยดีๆกลับเลอะเลือนผิดสังเกต

6.8.2 มีอาการหอบทั้ง ๆที่นั่งพักเฉย ๆ

6.8.3 หัวใจเต้นผิดจังหวะจนการไหลเวียนเลือดไม่พอ

6.8.4 มีอาการหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันเช่นเจ็บหน้าอก

6.9 มีงานวิจัยระดับสูงที่สรุปได้ว่าการใช้อาหารเสริม  CoQ10 รักษาหัวใจล้มเหลว ชื่องานวิจัย Q-SYMBIO พบว่า CoQ10 ลดการเกิดจุดจบที่เลวร้ายและการตายลงได้มากกว่ายาหลอก และเนื่องจาก CoQ10 เป็นอาหารเสริมที่มีความปลอดภัย การกินอาหารเสริม coQ10 ร่วมด้วยทุกวันจึงเป็นสิ่งที่ควรทำสำหรับคนที่เป็นโรคหัวใจล้มเหลว

6.10 เนื่องจากภาวะหัวใจล้มเหลวมีส่วนหนึ่งที่มีความสัมพันธ์กับการขาดวิตามินบี1 (thiamine) ดังนั้นให้คุณแม่กินวิตามิน B. Co ร่วมด้วยทุกวันก็ไม่เสียหลาย

6.11 ถ้าจัดแจงตัวเองและเวลาได้ ควรพาทั้งตัวคุณแม่และผู้ดูแลมาเข้าคอร์สพลิกผันโรคด้วยตนเองสักครั้ง เพื่อเรียนรู้ทักษะที่จำเป็นต่างๆในการดูแลตัวเอง

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Lindenfeld J, Albert NM, Boehmer JP, et al, for the Heart Failure Society of America. Executive summary: HFSA 2010 comprehensive heart failure practice guideline. J Card Fail. 2010 Jun. 16(6):e1-194.[Medline].
2. Jessup M, Abraham WT, Casey DE, Feldman AM, Francis GS, Ganiats TG, et al. 2009 focused update: ACCF/AHA Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: developed in collaboration with the International Society for Heart and Lung Transplantation. Circulation. 2009 Apr 14. 119(14):1977-2016.
3. Mortensen SA1, Rosenfeldt F2, Kumar A3, Dolliner P4, Filipiak KJ5, Pella D6, Alehagen U7, Steurer G4, Littarru GP8; Q-SYMBIO Study Investigators. The effect of coenzyme Q10 on morbidity and mortality in chronic heart failure: results from Q-SYMBIO: a randomized double-blind trial. JACC Heart Fail. 2014 Dec;2(6):641-9. doi: 10.1016/j.jchf.2014.06.008.
4. Monchamp T1, Frishman WH. Exercise as a treatment modality for congestive heart failure. Heart Dis. 2002 Mar-Apr;4(2):110-6.
5. Davies EJ, Moxham T, Rees K, et al. Exercise training for systolic heart failure: Cochrane systematic review and meta-analysis. Eur J Heart Fail.2010;12:706–15.
6. Austin J, Williams R, Ross L, et al. Randomised controlled trial of cardiac rehabilitation in elderly patients with heart failure. Eur J Heart Fail.2005;7:411–7.
7. McKelvie RS. Exercise training in patients with heart failure: clinical outcomes, safety, and indications. Heart Fail Rev. 2008;13:3–11.
8. O’Connor CM, Whellan DJ, Lee KL, et al. Efficacy and safety of exercise training in patients with chronic heart failure: HF-ACTION randomized controlled trial. JAMA. 2009;301:1439–50.
9. Pina IL, Apstein CS, Balady GJ, et al. Exercise and heart failure: a statement from the American Heart Association Committee on Exercise, Rehabilitation, and Prevention. Circulation. 2003;107:1210–25.
10. Smart N, Marwick TH. Exercise training for patients with heart failure: a systematic review of factors that improve mortality and morbidity. Am J Med. 2004;116:693–706.
11. Piepoli MF, Davos C, Francis DP, et al. Exercise training meta-analysis of trials in patients with chronic heart failure (ExTraMATCH). BMJ.2004;328:189.

12 กุมภาพันธ์ 2560

ขัดสีกับไม่ขัดสี ชกกันบนเวทีมาตรฐานครั้งแรก

     ผมกำลังนั่งอ่านหนังสือไทม์แมกกาซีนฉบับสัปดาห์นี้ซึ่งลงบทความว่าฝรั่งกำลังมีปัญหา ไม่สามารถหาอาหารที่ทำจากธัญพืชไม่ขัดสีจริงๆกินได้ ส่วนใหญ่ที่หาได้ในตลาดไม่ว่าจะเป็นขนมปังหรืออาหารที่ทำจากแป้งอื่นๆแม้จะพะชื่อว่าเป็นโฮลเกรนบ้าง โฮลวีทบ้าง แต่ก็ล้วนเป็นของหลอกยัดไส้แป้งแบบขัดสีเสียมาก

     ทำให้ผมนึกถึงคนไข้ของผมคนหนึ่งซึ่งมีปัญหาอ้วนไม่ยอมเลิก เธอบอกว่าเธอยอมกินตามที่ผมบอกทุกอย่าง ให้ลดเนื้อสัตว์ก็ลดแล้ว ให้เพิ่มปริมาณผักผลไม้ก็เพิ่มแล้ว เพียงแต่เธอขออย่างเดียวว่าเธอต้องกินขนมปัง เพราะเธอเติบโตและเรียนหนังสือที่เมืองนอก แม้จะกลับมาทำงานเมืองไทยแล้วก็ยังขาดขนมปังไม่ได้ ผมบอกเธอว่าไม่เป็นไร ให้คุณเปลี่ยนเป็นขนมปังแบบโฮลวีทก็แล้วกัน เธอก็รับปากแล้วจากไปแบบตั้งอกตั้งใจ ผมกำชับเธอว่าครั้งหน้าเอาซองขนมปังที่กินมาให้ดูด้วยนะ เพราะเกรงว่าเธอจะรับแต่ปากแล้วไม่ยอมเปลี่ยนจริง

     สามเดือนต่อมากลับมาพบกัน เธอยังคงอ้วนต่อไปตามปกติ แต่ก็เอาซองขนมปังมาให้ดูตามสัญญา เป็นขนมปังยี่ห้อยอดนิยมที่โฆษณาว่าร้อนๆจากเตาทุกวัน มีป้ายชื่อตัวโตว่า "ขนมปังโฮลวีต (Whole wheat bread) พะราคาไว้ 37 บาท สูงกว่าขนมปังขาวทั่วไปที่ขายกัน 20 บาท ผมอ่านฉลากให้เธอฟังดังๆถึงส่วนประกอบ

Wheat flour แป้งข้าวสาลี(ขัดขาว)  42%
Whole wheat flour แป้งรำข้าวสาลี 21%
Sugar น้ำตาลทราย 4.5%
Vegetable fat ไขมันพืช 2.5%
Yeast  ยีสต์ 1%
Salt เกลือ 1%
Milk powder นมผง 0.5%

     ผมชี้ให้เธอดูฉลากและบอกเธอว่าขนมปังนี้มีโฮลวีทจริงๆแค่ 21% เองนะ ถ้าไม่นับยีสต์อีก 1% ที่เหลืออีก 78% เป็นขยะ..เอ๊ย ขอโทษ เป็นอะไรที่จะทำให้คุณอ้วนทั้งนั้น ไม่ว่าจะเป็นแป้งข้าวสาลีขัดขาว น้ำตาล น้ำมันพืช นมวัว

     เธอทำหน้าจ๋อยแบบอึ้งกิมกี่ไป และพูดเสียงอ่อยๆว่า ฉันไม่เคยอ่านฉลากดูเลย เห็นชื่อเป็นโฮลวีทก็ซื้อ แล้วก็ตั้งคำถามกับผมว่า

     "แล้วฉันจะหาซื้อขนมปังโฮลวีท 100% ได้จากที่ไหนละคะ"

     คราวนี้ผมเป็นฝ่ายจ๋อยและอึ้งกิมกี่บ้าง
   
     เพราะปัญหาสอนให้กิน แล้วไปหากินไม่ได้นี้เป็นปัญหาโลกแตกสำหรับผมมานานแล้ว สมัยก่อนผมสอนตามรีสอร์ทและโรงแรม พอผมสอนว่ากาแฟอย่าใช้ครีมเทียมที่เป็นไขมันทรานส์ และอย่ากินกับคุ้กกี้ซึ่งก็มักทำจากไขมันทรานส์ ผู้เรียนคนหนึ่งพูดสวนขึ้นมากลางห้องว่าเดี๋ยวพักเบรคออกไปที่หน้าห้องจะกินอะไรกันละ นี่เป็นเหตุผลที่ผมต้องดิ้นรนมาตั้งเวลเนสวีแคร์เซนเตอร์ของตัวเองเพื่อให้ทั้งการอยู่การกินการใช้ชีวิตในเวลเนสวีแคร์นี้เป็นประสบการณ์เรียนรู้ด้วย ไม่ใช่สอนในห้องอย่าง ออกจากห้องไปกินไปอยู่อีกอย่าง

    กลับมาพูดถึงขนมปังโฮลวีท 100% ในแค้มป์สุขภาพของผมก็มีปัญหาในการหาขนมปังมาให้ผู้เรียนกินไม่ได้เหมือนกัน จนต้องทำขนมปังเอง ผมบอกเชฟว่าให้ทำขนมปังจากแป้งโฮลวีท 100% นัท และผลไม้แห้งเท่านั้น นอกจากยีสต์แล้ว ห้ามใส่อย่างอื่น โดยเฉพาะอย่างยิ่งห้ามใส่น้ำตาล ห้ามใส่น้ำมัน ห้ามใส่นมซึ่งเป็นไขมันอิ่มตัว และห้ามใส่เนยเทียมหรืออะไรอื่นที่เป็นไขมันทรานส์ แล้วให้ทำฉลากแสดงส่วนประกอบว่า
ขนมปังไม่มีอย. อยากกินต้องมากินที่มวกเหล็ก

"..Made from 100% Whole wheat flour, nuts and fruits.
ทำจากแป้งโฮลวีท 100%, นัท, และผลไม้แห้ง
No added oil ไม่ใส่น้ำมัน
No added sugar ไม่ใส่น้ำตาลเพิ่ม
No trans fat ไม่มีไขมันทรานส์.."

     ปรากฏว่าทำออกมาใหม่ๆแข็งโป๊ก แต่ด้วยความใจถึงทุ่มทุนวิจัยพัฒนาแบบทำแล้วทิ้ง ทำแล้วทิ้ง ในที่สุดก็ได้ขนมปังโฮลวีท 100% ที่นุ่มลงและเอร็ดอร่อยถูกใจลูกค้าผู้มาเข้าคอร์สสุขภาพ ผมถามทีมงานว่าถ้าผู้มาเข้าคอร์สเขาจะซื้อกลับบ้านคุณขายราคาเท่าไหร่ ก็ได้รับคำตอบว่าแถวละ 150 บาท ผมอุทานว่า

     "ป๊าด..ด..ขนมป้งบ้าอะไรแถวละ 150 บาท"

     ก็ได้รับคำตอบว่านี่เป็นราคาที่แทบไม่ได้กำไรอยู่แล้ว แต่ทุกแค้มป์ผู้เรียนต่างก็ซื้อขนมปังกลับบ้านกันเอิกเกริกมิใยว่าจะเป็นราคาขนมปังบ้าก็ตาม บางรายกลับไปแล้วหลายวันต่อมายังขับรถกลับมาซื้อขนมปังอีกเป็นการเฉพาะก็มี บ้างก็ซื้อที่ละเยอะๆเอาไปใส่ช่องแข็งเก็บไว้แล้วทะยอยเอาออกมากินได้นานๆ บ้างก็ยุให้ผมเอาลงไปขายกรุงเทพ ผมตอบว่าอย่าหาเรื่องให้ผมเลย เพราะขนมปังของผมเป็นขนมปังไม่ได้ตีทะเบียน มีอย.กับเขาซะที่ไหนละ ใครอยากกินต้องมากินที่มวกเหล็ก ไม่งั้นก็ต้องทำกินเอง เพราะในชั้นเรียนก็แจกสูตรให้ทำไปแล้ว  

     มัวพูดถึงแต่ขนมปังจนลืมเรื่องที่จั่วหัวไว้วันนี้ไปเสียแล้ว นั่นคือตั้งใจจะเขียนเรื่องการชกกันครั้งแรกระหว่างธัญพืชขัดสีกับไม่ขัดสีบนเวทีมาตรฐาน หมายถึงการวิจัยระดับสุ่มตัวอย่างแบ่งกลุ่มเปรียบเทียบ งานวิจัยนี้ตีพิมพ์ในวารสารโภชนาการคลินิกอเมริกัน (AJCN) ในเดือนกุมภานี้เอง ในการวิจัยนี้เขาเอาคนผู้ใหญ่อายุ 40-65 ปีมา 81 คน จับฉลากแบ่งเป็นสองกลุ่ม ทั้งสองกลุ่มต้องกินอาหารที่ทีมวิจัยจัดไว้ให้อย่างเข้มงวด จะเที่ยวไปกินอย่างอื่นเปะปะนอกงานวิจัยนี้ไม่ได้ สองสัปดาห์แรกทั้งสองกลุ่มกินอาหารเหมือนกันที่คำนวณแคลอรี่ให้พอดีให้น้ำหนักของแต่ละคนนิ่งไม่เปลี่ยนแปลง เมื่อได้ค่าแคลอรี่ที่จะทำให้น้ำหนักแต่ละคนนิ่งแล้วพอขึ้นสัปดาห์ที่สามก็ให้กลุ่มหนึ่งกินอาหารแคลอรี่เท่าเดิมแต่เป็นธัญพืชแบบขัดสี เช่นถ้ากินขนมปังก็เป็นขนมปังขาว อีกกลุ่มหนึ่งให้กินธัญพืชแบบไม่ขัดสี ถ้ากินขนมปังก็เป็นขนมปังโฮลวีท 100% แล้วติดตามวัดตัวชี้วัดทางโภชนาการต่างๆไปอีก 6 สัปดาห์เพื่อดูอัตราการเผาผลาญอาหาร การใช้แคลอรี่ และอาการท้องผูกของทั้งสองกลุ่ม พบว่ากลุ่มที่กินธัญพืชไม่ขัดสี ร่างกายมีอัตราการเผาผลาญอาหารขณะพัก (RMR) สูงกว่า อุจจาระมีน้ำหนักมากกว่า และมีแคลอรี่เหลือทิ้งออกไปในอุจจาระมากกว่า คำนวณโหลงโจ้งแล้วสรุปได้ว่ากลุ่มกินโฮลวีทลดแคลอรี่ได้มากกว่าวันละ 92 แคลอรี่ทั้งๆที่กินอาหารที่มีแคลอรี่เท่ากัน ซึ่งแคลอรี่ประมาณนี้ก็เท่ากับว่ากลุ่มกินธัญพืชไม่ขัดสีลดแคลอรี่ได้เทียบเท่ากับการออกไปเดินเล่นนานประมาณ 20-30 นาทีหรือเดินไกลประมาณ 1 ไมล์ (1.6 กม.) นั่นเทียว  

     นี่นับเป็นงานวิจัยระดับสูงชิ้นแรกที่เป็นการชกกันตรงๆระหว่างธัญพืชขัดสีและไม่ขัดสีบนเวทีมาตรฐานคือการวิจัยแบบสุ่มตัวอย่างแบ่งกลุ่มเปรียบเทียบ น่าเสียดายที่เป็นแค่การวิจัยระยะสั้นไปหน่อย แต่ผลที่ได้ก็ช่วยสนับสนุนผลวิจัยแบบติดตามกลุ่มคน (cohort) ระยะยาวที่ทำไว้ก่อนหน้านี้แล้วหลายชิ้นซึ่งมีผลสรุปว่าอาหารธัญพืชแบบไม่ขัดสี เป็นอาหารที่ให้แคลอรี่ขั้นสุดท้ายต่ำกว่าแคลอรี่ที่มีอยู่ในอาหารจริงๆ และเป็นอาหารลดน้ำหนักที่ได้ผลดี 


นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
บรรณานุกรม

1. Karl JP, Meydani M et. al. Substituting whole grains for refined grains in a 6-wk randomized trial favorably affects energy-balance metrics in healthy men and postmenopausal women1,2,3. Am J Clin Nutr. doi: 10.3945/​ajcn.116.139683

09 กุมภาพันธ์ 2560

ลดความอ้วนแบบกินกลับหลังหัน กับหลักฐานเรื่องพืชต้านมะเร็ง

เรียน คุณหมอสันต์ ที่เคารพ 
หนูขอเรียนถามดังนี้
1. การกินผักผลไม้ ให้ได้ประโยชน์สูงสุดในการต้านมะเร็งจำเป็นมั๊ยคะว่า ต้องทานตอนท้องว่าง ถ้าทานหลังอาหารร่างกายจะได้ประโยชน์น้อยกว่ามั๊ยคะ
2. นอกจากขมิ้นชันแล้วมีผักผลไม้ใดอีกมั๊ยคะ ที่ป้องกันมะเร็งระบบทางเดินอาหารได้ (กระเพาะ ลำไส้ ตับ) 
ขอบพระคุณค่ะ

.........................................

ตอบครับ

      1. ถามว่ากินผลไม้ก่อนอาหาร หรือกินผลไม้หลังอาหาร อย่างไหนจะป้องกันมะเร็งได้มากกว่ากัน ตอบว่า ไม่มีงานวิจัยเปรียบเทียบเป็นหลักฐานไว้หรอกครับ มีแต่ข้อสันนิษฐาน ซึ่งแปลว่าข้อคาดเดาของผู้สันทัดกรณี ซึ่งไม่ใช่หลักฐานวิทยาศาสตร์ที่เชื่อถือได้ ดังนั้นท่านจะกินอะไรก่อน กินอะไรหลังก็แล้วแต่ท่าน ขอให้ท่านกินผลไม้แยะๆเถอะ ดีทั้งนั้นแหละครับ

     หากท่านจะกินเพื่อลดน้ำหนัก แม้จะไม่มีงานวิจัยรองรับ แต่ผมมีเรื่องเล่าจากผู้ป่วยของผมคนหนึ่ง เขาลดน้ำหนักจากระดับ 130 กก. ลงมาเหลือ 63 กก.ได้ในเวลาหนึ่งปีโดยไม่มีอาการเหี่ยวแห้งหัวโตใดๆเลย สูตรที่เขาใช้คือเขาเรียงลำดับการกินอาหารของเขาในแต่ละมื้อดังนี้

     ขั้นตอนที่ 1. เริ่มต้นด้วยน้ำเปล่าๆหนึ่งแก้วเต็มๆ ตัดกำลังไปก่อนหนึ่งแก้วเต็มๆ ถ้ามื้อนี้ท่าทางกระเหี้ยนกระหือรือผิดสังเกตก็เพิ่มเป็นสองแก้วหรือสามแก้วเต็มๆ แล้วนิ่งพิจารณา อนิจจา วะตะ สังขารา สักพักก่อน ถ้ากิเลสหมดก็หยุดอยู่เพียงแค่นี้ แต่ถ้ายังหิวมากอยู่ก็ไปต่อ 
     
     ขั้นตอนที่ 2. ตามด้วยผลไม้นาๆชนิดๆ มากที่สุดเท่าที่จะมากได้ กินจนเต็มท้อง หรือจนแน่นท้อง แล้วหยุดพิจารณาอนิจจา วะตะ สังขารา อีกรอบ ถ้าพอใจชีวิตแล้วก็หยุดอยู่แค่นั้น ไม่ต้องกินข้าวกินปลาเลยในมื้อนั้น แต่ถ้าปรารถนาแห่งหัวใจยังไม่สิ้น ก็ไปขั้นตอนที่สาม

     ขั้นตอนที่ 3. เมื่อแม้จะเต็มท้องแล้วยังมีความอยาก ค่อยกินอาหารปกติคือข้าวและกับต่างๆ เขาบอกว่าถึงตอนนี้ยังไงมันก็ขอโทษ "ยัด" แทบจะไม่ลงอยู่แล้ว จะกินอะไรไม่กินอะไรเขาก็ไม่ซีเรียสแล้ว

     วิธีกินแบบกลับหลังหันของผู้ป่วยท่านนี้สอดคล้องกับหลักฐานวิทยาศาสตร์ดีมากนะครับตรงที่ว่าความอิ่มของคนเรานั้น ในเชิงสรีรวิทยามันเกิดได้จากสองทาง คือ

     ทางที่หนึ่ง คือเมื่อน้ำตาลในเลือดพุ่งขึ้นสูงจู๊ดสะใจแล้ว แผนกวัดน้ำตาลในเลือดรายงานผลให้สมองทราบ เราจึงจะอิ่ม

     ทางที่สอง คือเมื่อกระเพาะของเราถูกอาหารยัดเข้าไปเต็ม แผนกวัดความยืดของผนังกระเพาะรายงานความยืดให้สมองทราบ เราก็จะอิ่มเหมือนกัน แม้ว่าน้ำตาลในเลือดจะยังไม่ทันขึ้นสูงสะใจก็ตาม

     ดังนั้นยุทธวิธีกินแบบอัดอาหารที่มีแคลอรี่ต่ำให้เต็มกระเพาะย่อมจะอิ่มได้โดยไม่อ้วนด้วยประการฉะนี้ ผมเน้นว่าการเลือกกินอะไรสำคัญนะ กล่าวคืองานวิจัย [1] ให้กินอาหารที่มีน้ำหนัก 280 กรัมซึ่งทำให้คนรูปร่างปานกลางรู้สึกอิ่มพอดี อาหารต่างชนิดกันที่น้ำหนัก 280 กรัมเท่ากันจะให้แคลอรี่ต่างกันดังนี้

     แตงโมหวานเจี๊ยบ ให้ 85 แคลอรี่ 
     เนื้อไก่ย่าง  (ไม่ผัด ไม่ทอด) ให้ 480 แคลอรี่
     น้ำมันปรุงอาหาร ให้ 2,380 แคลอรี่    

     ทั้งหมดนี้อิ่มเท่ากันเพราะเต็มท้องเหมือนกันหมด แต่แคลอรี่ที่ได้ต่างกันได้ถึงเกินยี่สิบเท่า พูดง่ายๆว่ายี่สิบมื้อเท่ากับหนึ่งมื้อ จะอ้วนหรือจะผอมก็ตรงการเลือกกินอะไรนี่แหละครับ

     2. คำถามที่สองคุณถามว่าอะไรนะ ลืมไปเสียแล้ว อ้อ..ถามว่าผักผลไม้นอกจากขมิ้นชันแล้ว อะไรกินแล้วป้องกันมะเร็งได้บ้าง ผมตอบตามระดับชั้นของหลักฐานนะ

     2.1 หลักฐานระดับการวิจัยในคน นอกจากขมิ้นขันแล้ว แฟลกซ์ซีด (flaxseed) ก็มีผลวิจัยรักษามะเร็งในคนตัวเป็นๆแล้วมากพอควร งานวิจัยหนึ่งเอาผู้หญิงวัยหมดประจำเดือนที่เป็นมะเร็งเต้านมที่ตัดชิ้นเนื้อแล้วและรอผ่าตัดมาแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งให้กินผงแฟลกซ์ซีดบด 25 กรัมต่อวันนาน 32 วัน เมื่อถึงเวลาผ่าตัดเอาเนื้องอกที่เต้านมออกมาตรวจพบว่าเซลล์มะเร็งลดการแพร่ขยายลง และกลไกการระเบิดตัวเองของเซลล์มะเร็งกลับมาทำงานเป็นปกติมากกว่าก่อนกินแฟลกซ์ซีด นอกจากนี้การตรวจชิ้นเนื้องอกยังพบว่ามีสารลิกแนนจากแฟลกซ์ซีดไปอยู่ที่บริเวณเต้านมมากกว่าในเนื้อเยื่อทั่วไปด้วย

     อีกงานวิจัยหนึ่งทำวิจัยแบบเมตาอะนาไลซิสเพื่อดูความสัมพันธ์ระหว่างการกินอาหารชนิดต่าง ๆ กับการเป็นมะเร็งเนื้อไตพบว่าการกินผักในกลุ่มบร็อกโคลีและกะหล่ำ (cruciferous) สัมพันธ์กับการลดความเสี่ยงการเป็นมะเร็งเนื้อไต[2]

    อีกงานวิจัยหนึ่งให้ผู้ป่วยที่เป็นเนื้องอกอะดีโนมา (โพลิป) ที่ลำไส้ใหญ่ซ้ำซากกินถั่วอบแห้งเพิ่มจากอาหารปกติพบว่าสามารถลดอุบัติการณ์กลับเป็นเนื้องอกซ้ำซากลงได้[3]

    อีกงานวิจัยหนึ่งที่ประเทศจีนให้ผู้ป่วยที่ตัดชิ้นเนื้อหลอดอาหารแล้วพบว่าใกล้เป็นมะเร็ง (dysplasia) จำนวน 75 คนดื่มน้ำชาผงสตรอว์เบอรี่แช่แข็ง60 กรัม (ของเนื้อสตรอว์เบอร์รี) ต่อวันนาน 6 เดือน แล้วตัดชิ้นเนื้อตรวจซ้ำด้วยวิธีปิดบังไม่ให้พยาธิแพทย์ผู้ตรวจทราบว่าใครดื่มน้ำแบบไหน พบว่าการดื่มน้ำชาผงสตรอว์เบอร์รีลดจำนวนเซลล์ใกล้เป็นมะเร็งลงจากเดิมได้ 80.6% [4]

    อีกงานวิจัยหนึ่งเอาผู้ป่วยมะเร็งต่อมลูกหมากที่มีสารชี้บ่งมะเร็ง PSA สูงขึ้นหลังผ่าตัดมาทดลองกินน้ำทับทิมวันละแก้ว 240 ซีซี. แล้วตรวจติดตามอัตราการเพิ่มของระดับสารชี้บ่งมะเร็งต่อมลูกหมากระหว่างกินน้ำทับทิม พบว่าอัตราการเพิ่มของสารชี้บ่งมะเร็งต่อมลูกหมากลดลงเมื่อเทียบกับก่อนกินสี่เท่า และมีตัวชี้วัดสารต้านอนุมูลอิสระเพิ่มขึ้นกว่าก่อนกินด้วย [5]

    อีกงานวิจัยหนึ่งทำวิจัยเชิงระบาดวิทยาสรุปได้ว่าสารในพืชกลุ่มบร็อกโคลีและกะหล่ำ (cruciferous) ลดความเสี่ยงการเป็นมะเร็งหลายอวัยวะรวมทั้งลำไส้ใหญ่ ปอด ต่อมลูกหมาก และเต้านม [6]

     อีกงานวิจัยเชิงระบาดวิทยาหนึ่งพบว่าพืชในสกุลAlliumเช่น กระเทียม หัวหอม หอมแดง ต้นหอม กุยช่าย มีความสัมพันธ์กับการลดความเสี่ยงเป็นมะเร็ง โดยเฉพาะอย่างยิ่งมะเร็งในทางเดินอาหารซึ่งมีหลักฐานกลไกการทำงานในห้องแล็ปสนับสนุนความสัมพันธ์ดังกล่าวอย่างชัดเจนด้วย [7]

    2.2 หลักฐานระดับการวิจัยในห้องทดลอง

    ก่อนจะอ่านหัวข้อนี้ผมขอย้ำกับท่านผู้อ่านก่อนนะว่างานวิจัยฤทธิ์ต้านมะเร็งในห้องทดลองทำกันง่ายๆเพียงแค่ว่าใส่น้ำสกัดพืชชนิดต่างๆลงไปในจานเพาะเลี้ยงเซลมะเร็งแล้วดูว่าพืชชนิดไหนทำให้เซลมะเร็งตายได้บ้าง แต่ในร่างกายคนมีปัจจัยอื่นๆและเงื่อนไขอื่นๆที่แตกต่างจากในจานเพาะเลี้ยงเซลมาก เราจะไม่ผลีผลามเอาข้อมูลจากห้องทดลองมาใช้ในคน ยกตัวอย่างเช่นเรื่องจริงมีอยู่ว่าวันหนึ่งเทคนิเชียนคนหนึ่ง (ไม่รู้แกเมาหรือเปล่า) เขาฉี่ใส่จานเพาะเลี้ยงเซลมะเร็ง วันรุ่งขึ้นเขามาตรวจดูุพบว่าเซลมะเร็งที่ถูกเขาฉี่ใส่พากันตายเรียบ แต่วงการแพทย์ก็ไม่ได้เอาฉี่มาให้คนกินหรือฉีดเพื่อรักษามะเร็งถูกไหมครับ เพราะข้อมูลแค่นี้มันยังห่างไกลกว่าจะไปถึงจุดที่จะเอามาใช้ในคนได้จริงๆ ดังนั้นเมื่ออ่านว่าอะไรรักษามะเร็งในห้องทดลองได้ ท่านต้องฟังหูไว้หู 

  งานวิจัยเปรียบเทียบความสามารถในการยับยั้งเซลล์มะเร็งตับของผลไม้ชนิดต่าง ๆ จากมากสุดไปน้อย พบว่าผลไม้ที่ต่อต้านเซลล์มะเร็งได้มากที่สุดคือแครนเบอร์รี่รองลงมาคือ เลมอน แอปเปิ้ล สตรอว์เบอร์รี่ องุ่นแดง เกรพฟรุ๊ต ลูกท้อ ตามลำดับ [8]
     ในส่วนของการต้านมะเร็งของพืชผัก งานวิจัยพบว่าพืชผักต่างชนิดกันมีขีดความสามารถต่อต้านเซลล์มะเร็งต่างกัน โดยพบว่าหากเรียงผักตามลำดับการยับยังเซลล์มะเร็ง พืชกลุ่มที่ทำลายเซลล์มะเร็งได้มากที่สุดคือพืชในกลุ่มผักโขมสปิแนช กะหล่ำปลี พริกแดง หัวหอม บร็อกโคลี[9]

     อีกงานวิจัยหนึ่งพบว่าน้ำสกัดเบอรี่ชนิดต่างๆรวมทั้งบลูเบอรี่ แครนเบอรี่ สตรอว์เบอรี่ ยับยั้งการเติบโตของเซลมะเร็งได้ [10]

     อีกงานวิจัยพบว่าการที่พืชกลุ่มบร็อกโคลี กะหล่ำปลี กะหล่ำดอก (Brassicaceae) สามารถต้านเซลมะเร็งได้นั้น เป็นเพราะมันมีสารซัลโฟราเฟน (sulforaphane) เป็นตัวออกฤทธิ์ [11] โดยที่สารซัลโฟราเฟนจะเกิดขึ้นในบร็อกโคลีเมื่อมีการหั่นหรือเคี้ยวผักดิบ เอ็นไซม์ไมโรซิเนสในผักจะทำปฏิกริยากับเนื้อผักทำให้เกิดซัลโฟราเฟนซึ่งเป็นสารป้องกันมะเร็งขึ้น ตัวซัลโฟราเฟนนี้ทนความร้อน แต่ว่าเอนไซม์ไมโรซิเนสซึ่งเป็นผู้สร้างสารซัลโฟราเฟนไม่ทนความร้อน ดังนั้นการทำบร็อกโคลีให้สุกทันทีที่หั่นเสร็จจะได้สารซัลโฟราเฟนน้อยเพราะเอนไซม์ส่วนใหญ่ตายจากความร้อนเสียก่อนที่จะได้สร้างซัลโฟราเฟน วิธีเตรียมอาหารที่ดีคือควรหั่นบร็อกโคลีแล้วทิ้งไว้สักพักใหญ่ (ราว 40 นาที) ก่อนแล้วค่อยปรุงให้สุก เพราะการหั่นทิ้งไว้จะเปิดโอกาสให้เอนไซม์ทำปฏิกิริยาเกิดซัลโฟราเฟนขึ้นก่อน การปรุงให้สุกภายหลังจะไม่ทำลายซัลโฟราเฟนที่เกิดขึ้นมาแล้วเพราะตัวมันทนความร้อน อย่างไรก็ตามวิธีนี้ใช้กับผักบร็อกโคลีแบบแช่แข็งบรรจุซองไม่่ได้นะ เพราะผักแบบแช่แข็งถูกต้มสุกมาก่อนแช่แข็ง (เป็นวิธีทางอุตสาหกรรมเพื่อทำลายเอนไซม์ในผักให้หมดก่อนแช่) แม้จะหั่นผักทิ้งไว้ก็ไม่มีประโยชน์เพราะเอนไซม์ตายไปเพราะการต้มก่อนที่จะแช่แข็งบรรจุซองแล้ว หากอยากให้ผักแช่แข็งเกิดสารป้องกันมะเร็งได้ต้องเอาผงมัสตาร์ดครึ่งช้อนชาโรยในอาหารที่มีบร็อกโคลีสุกแล้ว เพราะผงมัสตาร์ดมีเอนไซม์ไมโรซิเนสมากพอที่จะช่วยสร้างซัลโฟราเฟนขึ้นมาจากบร็อกโคลีที่สุกแล้วได้[12]

     ยังมีงานวิจัยเรื่องผลไม้และผักที่มีฤทธิต้านมะเร็งในห้องทดลองได้อีกมาก ผมขอสรุปรวบยอดให้ ดังนี้

     ผลไม้ที่มีฤทธิ์ต้านเซลมะเร็งได้แก่ แอพเปิ้ล แอพพริคอท แบลคเบอรี่ เชอรี่ ส้ม อินทผาลัม ทุเรียน องุ่น ฝรั่ง มะยมอินเดีย มะม่วง มังคุด สับปะรด ทับทิม

     ผักที่มีฤทธิต้านเซลมะเร็งได้แก่ อะโวคาโด กล่ำปลี บร็อคโคลี่ กล่ำดอก แครอท บีทรูท โคลราบี้ ห้วหอม กระเทียม มะเขือเทศ ผักกาดหัว สลัดน้ำ กระเจี๊ยบ มันฝรั่ง มันเทศเนื้อม่วง ซิคอรี่ กวางตุ้ง ฟักทอง บวบ ผักสลัด ผักโขม ข้าวไรซ์เบอรี่ 

นพ.สันต์ ใจยอดศฺิลป์

บรรณานุกรม

1. Rolls BJ. The role of energy density in the overconsumption of fat. J Nutr. 2000;130(2S Suppl):268S-71S. PubMed PMID: 10721885.
2. Liu B, Mao Q, Wang X, Zhou F, Luo J, Wang C, et al. Cruciferous vegetables consumption and risk of renal cell carcinoma: a meta-analysis. Nutr Cancer. 2013;65(5):668-76. doi: 10.1080/01635581.2013.795980. PubMed PMID: 23859034.
3. Lanza E, Hartman TJ, Albert PS, Shields R, Slattery M, Caan B, et al. High dry bean intake and reduced risk of advanced colorectal adenoma recurrence among participants in the polyp prevention trial. J Nutr. 2006;136(7):1896-903. PubMed PMID: 16772456; PubMed Central PMCID: PMCPMC1713264.
4. Chen T, Yan F, Qian J, Guo M, Zhang H, Tang X, et al. Randomized phase II trial of lyophilized strawberries in patients with dysplastic precancerous lesions of the esophagus. Cancer Prev Res (Phila). 2012;5(1):41-50. doi: 10.1158/1940-6207.CAPR-11-0469. PubMed PMID: 22135048.
5. Pantuck AJ, Leppert JT, Zomorodian N, Aronson W, Hong J, Barnard RJ, et al. Phase II study of pomegranate juice for men with rising prostate-specific antigen following surgery or radiation for prostate cancer. Clin Cancer Res. 2006;12(13):4018-26. doi: 10.1158/1078-0432.CCR-05-2290. PubMed PMID: 16818701.
6. Abdull Razis AF, Noor NM. Cruciferous vegetables: dietary phytochemicals for cancer prevention. Asian Pac J Cancer Prev. 2013;14(3):1565-70. PubMed PMID: 23679237.
7. Nicastro HL, Ross SA, Milner JA. Garlic and onions: their cancer prevention properties. Cancer Prev Res (Phila). 2015;8(3):181-9. doi: 10.1158/1940-6207.CAPR-14-0172. PubMed PMID: 25586902; PubMed Central PMCID: PMCPMC4366009.
8. Sun J, Chu YF, Wu X, Liu RH. Antioxidant and antiproliferative activities of common fruits. J Agric Food Chem. 2002;50(25):7449-54. PubMed PMID: 12452674.
9. Chu YF, Sun J, Wu X, Liu RH. Antioxidant and antiproliferative activities of common vegetables. J Agric Food Chem. 2002;50(23):6910-6. PubMed PMID: 12405796.
10. Seeram NP, Adams LS, Zhang Y, Lee R, Sand D, Scheuller HS, et al. Blackberry, black raspberry, blueberry, cranberry, red raspberry, and strawberry extracts inhibit growth and stimulate apoptosis of human cancer cells in vitro. J Agric Food Chem. 2006;54(25):9329-39. doi: 10.1021/jf061750g. PubMed PMID: 17147415.
11. Ferrarini L, Pellegrini N, Mazzeo T, Miglio C, Galati S, Milano F, et al. Anti-proliferative activity and chemoprotective effects towards DNA oxidative damage of fresh and cooked Brassicaceae. Br J Nutr. 2012;107(9):1324-32. doi: 10.1017/S0007114511004272. PubMed PMID: 22088277.
12. Ghawi SK, Methven L, Niranjan K. The potential to intensify sulforaphane formation in cooked broccoli (Brassica oleracea var. italica) using mustard seeds (Sinapis alba). Food Chem. 2013;138(2-3):1734-41. doi: 10.1016/j.foodchem.2012.10.119. PubMed PMID: 23411305.

06 กุมภาพันธ์ 2560

เชื่อผิดๆอย่างมั่นคง (Delusion)

กราบเรียนหมอสันต์ครับ
.
     ผมมีพยาธิ พอผมลองกินอัลเบนดาโซล รู้สึกว่าผมมีพยาธิในตัวเยอะมาก จึงบอกคนที่บ้านแต่ไม่มีใครเชื่อผมเลย เขาพาผมไปคลีนิก หมอก็บอกว่าเป็นกล้ามเนื้อ และตรวจตุ่มที่เป็นงูสวัด ฉีดยาให้ยามา อาการผมไม่ดีขึ้นเลย รู้สึกมันยังชอนไชในร่างกาย ตามหลัง เจ็บหลายๆ แบบ ทั้งจิกแทง เลื้อยตามร่างกาย ดูดกัดก็มี จึงไป รพ.เอกชนดู ผมบอกว่าผมเป็นพยาธิ เขาก็บอกว่าเป็นกล้ามเนื้อ จึงให้ยาแก้ปวดมา 
     ผ่านไปสักพัก ผมตัดสินเข้ารับการตรวจอย่างละเอียด ตรวจอุจาระ ตรวจเลือดแล้วก็ไม่พบพยาธิ หมอให้ยาแก้ปวดสีเหลืองขาวมา ทุกคนหาว่าผมเป็นบ้า กับยากล่อมประสาทให้นอนหลับมา อยู่กับหมอใหญ่ผู้หญิงได้ 2 วัน เอกเรย์ 1 รอบ หมอผู้ชายตรวจแทนเอายาไรไม่รู้มาให้ กินแล้วรู้สึกมีฟองที่กระเพาะ รู้สึกตัวที่ดูด เริ่มหลุด ผมจุกกับตัวดูดตัวใหญ่กลางหลังมาก บอกพยาบาลเขาก็เฉย พยาบาลบอกขอเบอร์แม่มา บอกว่าคนไข้อยู่ไม่เป็นที่เดินไปมา ไม่อยู่เตียง จนฤทธิ์ยาลดลง เขาให้ยากล่อมประสาทกินอีก ผมจึงนอนหลับ
     เช้ามาผมรู้สึกดีขึ้นแล้วคิดว่าตนเองหายแล้ว บอกแม่มารับ สอบถามหมอ หมอหญิงบอกว่าสันนิถานเป็นกระดูดทับเส้นประสาท ผมก็เชื่อ แล้วเอายาเหลืองๆ มาทานจนหมด ทั้งที่รู้สึกว่ามีตัวชอนไชในร่าง และจุกเหมือนตัวใหญ่ดูดอยู่ จึงเห็นว่าไม่หายดียอมให้เขาด่าเพื่ออยากหาย
      ผมตัดสินใจไปตรวจ รพ รัฐอีกครั้งรอนานมากครับไป 9.00 ได้ตรวจ บ่าย4 กว่าๆ รอทั้งวันบอกหมอตามสภาพว่าเป็นพยาธิ แต่ไม่รู้ว่ามันอยู่ในกล้ามเนื้อได้ไหม หมอก็ไม่เชื่อว่าเป็น แล้วนัดไปบำบัดอังคารหน้าไปกายภาพบำบัด
     ผมเริ่มกลับมากินอัลเบนดาโซลด้วยตัวเองอีกครั้งคราวนี้กินเช้าเย็น กินก่อนนอนวันหนึ่ง แล้วเช้าเย็นได้ 2 วันละครับ ก็รู้สึกว่าคลายมันร่วงลงมา แต่ว่ามันกัดสู้เจ็บมาก ผมไปศึกษาดูว่าพยาธิในระบบประสาทเขาต้องทานยาเช้าเย็น 8-30วัน โหแล้วใครจะออกยาให้ผมหล่ะ คิดแล้วเริ่มท้อละครับ เมื่อวานน้าผมแนะนำหมอนวดแผนโบราณให้เขานวด ตอนแรกก็ไม่เป็นอะไร มากินอัลเบนตอนเย็นรู้สึกว่า ตัวที่เกาะตามหลังมันลามเกาะขึ้นคอ แถมยังมีอากาศปวดหัวนิดๆจึงวิตก และอยากไปโรงบาลในคืนนั้น แต่คิดว่าไปหมอใหญ่เขาคงไม่อยู่ จึงต้อรอจนเช้า
     เช้านี้ผมขอน้องสาวไป รพ ตรวจอีกครั้งครับ ให้คุณตาไปเฝ้า ผลจะยังไงก็ยังไม่รู้เลยก่อนไปว่าจะกินอัลเบนดาโซลอีกชุด เพราะมันไม่ยอมตายหมดครับ แล้วกลัวขาดที่ตั้งใจไว้ว่าต้องครบ 8วันต่อเนื่อง จึงอยากเรียนความทุกข์ใจมาให้ทราบ ผมไม่รู้ว่าจะพูดกับหมอ พยายามให้เขาเชื่อได้ยังไง คนที่บ้านก็ไม่เชื่อ รู้สึกคับข้องใจมากครับที่เป็นอยู่คนเดียว (ขณะพิมมานี้มันก็ยังร่วงๆ ตามตัว บ้างก็ดิ้นๆไม่ตาย ตรงคอบ้าง ตรงหลังบ้าง) 
     หมอครับยังไงก็ตามผมยอมรับฟังแนวทาง หรืออะไรก็ได้ครับที่ทำให้ผมหาย ขอให้หมอช่วยชี้ทางให้ชีวิตผมด้วยนะครับ ผมไม่อยากเสียเวลา ผมอยากทำงานหาเงินให้ครอบครัว มากกว่ามาพะวงกับสัตว์ประหลาดรอบตัว ที่ทำให้นอนไม่หลับแบบนี้

[ข้อมูลเพิ่มเติม]
      ไปตรวจรอบนี้ที่ รพ.เอกชน เขาส่งไปหาฝ่ายจิตแพทย์ เสียอีก +500 หมดไป 1200 ได้แต่ยากล่อมประสาทมาอีกแล้ว ผมหมดศรัทธามาก แค่เอาตัวผมไปตรวจให้ละเอียด แค่นี้เองช่วงบ่าย ผมลองค้นหาจากเว็บเพจ พบคลีนิคหมอผู้หญิง เข้าไปตอน 18.00 ดันเป็นหมอฝังเข็ม ยาสมุนไพร เขาก็ขอตรวจอุจจาระค่าตรวจ500 เอิ่มผมเป็นที่กล้ามเนื้อน่ะครับ 
     คืนนั้นผมทนไม่ไหวไป x-ray ที่ รพ. เอกชนอีกที่ตรงคอกับหน้าอก มองไรไม่เห็นน่ะครับไม่รู้เขาต้องทำยังไงให้เห็นภายในกล้ามเนื้อ  หมอบอกปกติดี เอายาลดไข้ แก้ต่อมน้ำเหลืองอักเสพ
    วันนี้เป็นวันที่ 4 แล้วสำหรับโดส ต่อเนื่องเช้าเย็นก่อน 8 วันแรกของผม ผมก็เริ่มชาๆตรงหน้า เริ่มรู้สึกตรงหัวละครับ ตอนแรกก็กลัว แต่ก้าวข้ามผ่านตั้งแต่วันหมอนวดละครับถ้าจะตายก็ให้ตายไปที่ไม่มีใครเชื่อ จนผมเริ่มอยากเข้าไปให้ทางไสยศาสตร์ช่วยแล้ว ที่บ้านก็ไม่มีใครอยากส่งผมไป รพ ละหมดไปเกือบ 2 หมื่น ค่าไปๆ กลับๆ หลายที ผมสงสารยายมากเพราะยายรักผมและยายมีโรคประจำตัวคือความดันครับเห็นแกแล้วไม่อยากให้เห็นตอนเราเศร้าน้ำตามันตกครับหมอ ผมกะว่าถ้ามีชีวิตอยู่ถึงวันที่ 7 ผมจะขอหมอที่ รพ.รัฐ ให้ส่งผมไปฝ่ายพยาธิโดยตรง น่าจะรักษาง่ายกว่ามานั่งกินอัลเบนทุกวัน อย่างเช่นการฉีดยา หรือมีหลักฐานการ x-ray ที่ละเอียดถึงกล้ามเนื้อ
    
ด้วยความเคารพอย่างสูง

.........................................................

ตอบครับ

     จดหมายของคุณมองเผินๆก็คือเป็นจดหมายไร้สาระของคนที่กินยาถ่ายพยาธิรักษาโรคประสาทของตัวเอง แต่ผมหยิบจดหมายของคุณมาตอบ แถมลงจดหมายของคุณแบบฉบับเต็มโดยไม่ได้ตัดเลย แม้ว่าจะทำให้ท่านผู้อ่านทั่วไปบางท่านหมดความอดทน อ่านไม่จบไปเสียก่อนก็ไม่เป็นไร เพราะผมอยากจะพูดกับคุณ

     คุณใจเย็นๆฟังผมนะ ผมวินิจฉัยเอาจากข้อมูลที่คุณให้มาว่าอันที่จริงแล้วคุณไม่ได้มีปัญหาพยาธิอยู่ในตัวเลย การวินิจฉัยโรคของผมอาศัยข้อมูลจากสองด้าน คือ

     ด้านที่ 1. ในเชิงอาการวิทยา อาการที่คุณบรรยายมา ไม่ใช่อาการของพยาธิในร่างกายเลย ไม่ใช่เลย ไม่ว่าจะเป็นพยาธิในลำไส้ หรือพยาธิในกล้ามเนื้อ หรือพยาธิในระบบประสาท ไม่ใช่อย่างแน่นอน อาการที่คุณเล่ามานั้นเป็นอาการที่สมองได้รับรายงานจากปลายประสาทของระบบผิวหนัง แต่พยาธิในเนื้อเยื่อจะอยู่ที่ระบบกล้ามเนื้อหรือที่ระบบประสาทกลาง ไม่ได้อยู่ที่ระบบผิวหนัง จึงจะเกิดอาการไม่เหมือนกัน มันต่างกันมากจนผมสามารถวินิจฉัยโรคจากอาการเพียงอย่างเดียวได้ว่า..อาการของคุณไม่ใช่อาการจากพยาธิอย่างแน่นอน

     ด้านที่ 2. ในเชิงข้อมูลสนับสนุน ก็ล้วนสนับสนุนว่าคุณไม่มีพยาธิอยู่ในตัว ทั้งการตรวจหาไข่พยาธิในอุจจาระก็ไม่พบ และทั้งการตรวจเลือดก็ไม่พบเม็ดเลือดขาวชนิดที่มักสูงขึ้นเมื่อมีพยาธิอยู่ในกล้ามเนื้อ ทั้งการเอ็กซเรย์ดูภาพของกล้ามเนื้อก็ไม่พบคราบแคลเซียมที่มักเกาะหุ้มอยู่รอบซิสต์ หากมีซิสต์ที่ตัวอ่อนของพยาธิตัวตืดฝังตัวอยู่ในกล้ามเนื้อ

      สรุปว่าผมวินิจฉัยว่าคุณไม่ได้ป่วยเพราะพยาธิอย่างแน่นอน คุณอาจจะกังขาว่า

      “อ้าว.. แล้วถ้างั้นผมเป็นโรคอะไรละ”

    ข้อมูลที่ได้มายังไม่พอที่ผมจะวินิจฉัยได้ดอกว่าคุณเป็นโรคอะไร ผมรู้แต่ว่าคุณมีอาการสำคัญสองอย่างคือ

     อาการที่ 1. มีความเชื่อผิดๆอย่างมั่นคง ซึ่งภาษาหมอเรียกว่ามี delusion แปลเป็นภาษาชาวบ้านว่า fixed false belief

   อาการที่ 2. ได้รับรู้สิ่งที่ไม่มีอยู่จริง ซึ่งภาษาหมอเรียกว่า hallucination คนทั่วไปมักแปลคำนี้ว่าประสาทหลอน ตัวอย่างเช่นการที่คุณรับรู้ว่ามีพยาธิร่วงๆ ตามตัว บ้างก็ดิ้นๆไม่ตาย อยู่ตรงคอบ้าง ตรงหลังบ้าง อย่างนี้เรียกว่าเป็นอาการได้รับรู้สิ่งที่ไม่มีอยู่จริง หรืออาการประสาทหลอน
  
     คุณไม่ต้องตกใจดอก เพราะคนทั่วๆไปก็มีอาการทั้งสองอย่างนี้มากบ้างน้อยบ้าง โดยเฉพาะอาการที่ 1 คือ delusion นั้น จะเรียกว่าเป็นกันแทบทุกคนก็ว่าได้ เพียงแต่ของคุณมันเป็นมากถึงขั้นที่ทำให้ตัวเองและคนรอบข้างเดือดร้อน มันจึงสมควรต้องรักษาให้อาการมันเพลาๆลงบ้าง

     พูดมาถึง delusion ขอนอกเรื่องหน่อยนะ จะว่านอกเรื่องเสียทีเดียวก็ไม่เชิง เพราะมันเกี่ยวกับขั้นตอนการรักษาคุณอยู่ด้วยเหมือนกัน คือผมเพิ่งนึกขึ้นได้ถึงเรื่องของนายจอห์น สมิธ เรื่องเป็นอย่างนี้ ที่ประเทศอังกฤษเขาชอบดูละครกัน โดยเฉพาะอย่างยิ่งละครของเช็กสเปียร์ แต่ละเรื่องลงโรงทีก็เล่นกันซ้ำๆอยู่นานหลายเดือน เรื่องที่นิยมเล่นกันเรื่องหนึ่งก็คือเรื่องคิงเลียร์ เป็นเรื่องของกษัตริย์ที่มีลูกสาวสามคนแล้วแบ่งสมบัติให้ลูกสาวผิดๆถูกๆแบบว่าลูกเลวได้แยะลูกดีได้น้อย อะไรทำนองนี้ ซึ่งยังผลให้ตัวคิงเลียร์เองต้องกลายเป็นคนซึมเศร้าและมีชีวิตที่ออกแนวบัดซบจนถึงวันตาย ประเด็นที่ผมจะเล่านี้ก็คือว่านายจอห์น สมิธนี้เป็นนักแสดง ซึ่งรับบทเป็นคิงเลียร์ พอเล่นอยู่หลายๆเดือนแกก็หลงผิดว่าตัวแกเป็นคิงเลียร์จริงๆ แม้ละครจะหมดฤดูลงโรงไปแล้ว แต่แกก็ยังเป็นคิงเลียร์ไม่เลิก ทั้งเป็นโรคซึมเศร้าและทั้งมีความทุกข์ระทมอกไหม้ไส้ขมเหมือนคิงเลียร์ของเช็กสเปียร์ทุกประการ จนทุกคนรวมความเห็นว่านายจอห์นสมิธเป็นบ้า ส่งไปรักษากับจิตแพทย์ แต่ก็รักษาไม่หาย จนกระทั่งได้เพื่อนซี้คนหนึ่งมาชี้ให้เห็นว่า..ไอ้โง่เอ๊ย (หิ หิ ผมพูดเองนะ เพื่อนเขาไม่ได้พูดแบบนี้ดอก) เพื่อนคนนี้มาชี้ให้เห็นทีละเปลาะด้วยการพาไปดูสถานที่ ไปดูของจริง ไปพูดกับคนจริงๆ ว่าคิงลงคิงเลียร์มีที่ไหน มีแต่ตัวแกจอห์นสมิธเท่านั้นแหละ นี่ไงเมียแก นี่ไงลูกแก ในที่สุดแกก็หายกลับมาเป็นจอห์นสมิธคนเดิมได้

     กลับมาพูดถึงการรักษาให้คุณหายกลับมาทำงานเลี้ยงดูคนอื่นได้อย่างที่คุณอยากทำนั้น มันต้องมีคนมาชี้ให้คุณเห็นจะจะว่า มีที่ไหน พยาธิดิ้นกระแด่วๆนะ ซึ่งผมก็ได้ชี้ให้คุณเห็นไปบ้างแล้ว แต่มันต้องมีคนมานั่งคุยกับคุณซ้ำอีกครั้งแล้วครั้งเล่าจนคุณเก็ท เรียกว่าการรักษาด้วยการพูด (talk therapy) ควบคู่กันไปก็ควรให้กินยาแบบ “ร่วมรักษา” อย่างน้อยก็ในระยะหนึ่งด้วย ซึ่งคนที่จะทำเรื่องนี้ให้คุณได้ดีที่สุดก็คือจิตแพทย์ ผมจึงแนะนำอย่างแรงเลยนะว่าคุณควรจะไปพบจิตแพทย์ โดยถ้าคุณอยู่ในกรุงเทพฯ ผมแนะนำให้ไปที่รพ.สมเด็จเจ้าพระยา หรือที่รพ.ศรีธัญญา แห่งใดแห่งหนึ่งก็ได้ ปัญหาของคุณนี้รักษาได้ไม่ยากเลย ไม่กี่สัปดาห์คุณก็กลับมาทำงานเลี้ยงดูคนอื่นได้เหมือนเดิม แต่ว่าต้อง..จิตแพทย์ เชื่อหมอสันต์เหอะ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

05 กุมภาพันธ์ 2560

ไม่มีใครจะปลดแอก PPI ให้ตัวท่านได้ นอกจากตัวท่านเอง

     ผมเพิ่งกลับจากสอนแค้มป์การดูแลสุขภาพให้กับลูกค้าผู้มีอันจะกินของธนาคารแห่งหนึ่ง ไปเข้าแค้มป์กันที่เขาใหญ่ คำว่ามีอันจะกินนี้นิยามโดยธนาคารแห่งนั้นว่าคือมีเงินเกินห้าพันขึ้นไป

     (ห้าพันล้านนะครับ ไม่ใช่ห้าพ้นบาท..หิ หิ)

     ในชั้นเรียนนี้มีคนที่เป็นโรคหัวใจขาดเลือดและทำบอลลูนใส่ลวดถ่างมาแล้วหลายท่าน ซึ่งต่างก็รุมถามผมถึงความวิตกกังวลกับข่าวที่ว่าตัวเองต้องกินยาลดการหลั่งกรดในกระเพาะ (ยาในกลุ่ม PPI เช่น omeprazole) ซึ่งมีความสัมพันธ์กับการเป็นโรคไตเรื้อรัง บางคนกินยา PPI มาแล้วหลายปีก็ยิ่งกังวลหนัก จะทำยังไงกันดี เพราะที่กินอยู่นี้ไม่ใช่แส่หามากินเอง แต่หมอหัวใจเขาสั่งว่าหัวเด็ดตีนขาดต้องกินไปตลอดชีวิต

     การจะตอบคำถามนี้ได้ จำเป็นต้องรู้น้ำหนักประโยชน์และความเสี่ยงของยานี้ก่อน

     เอาเรื่องประโยชน์ของมันก่อนนะ ก็ชัดๆอยู่แล้วว่ามันช่วยลดการเกิดเลือดออกในทางเดินอาหารอันสืบเนื่องมาจากยาต้านเกล็ดเลือดได้ ส่วนลดความเสี่ยงได้มากน้อยแต่ไหนนั้นคนทั่วไปมักไม่รู้ตัวเลข ผมจะเล่าให้ฟังก่อนนะ งานวิจัยเรื่องนี้ครั้งใหญ่ที่สุดทำที่เดนมาร์ค [1] โดยเอาคนไข้ที่เกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันแล้วต้องใช้ยาต้านเกล็ดเลือดตัวเดียวบ้าง ควบสองตัวบ้าง (เช่นแอสไพรินควบคลอพิโดเกรล) โดยคัดเอาคนที่กินยาแก้ปวดแก้อักเสบ NSAID (เช่นแอสไพริน) เพื่อต้านเกล็ดเลือดร่วมอยู่ด้วย จำนวน 35,233 คน มาแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งกินยาลดการหลั่งกรด (PPI) แถม อีกกลุ่มหนึ่งไม่กิน แล้วติดตามดูเป็นเวลานาน 5.1 ปีว่าใครจะเกิดเลือดออกในทางเดินอาหารจนต้องไปโรงพยาบาลมากกว่ากัน  พบว่า

     กลุ่มกินยาต้านเกล็ดเลือดโดยไม่กินยาลดการหลั่งกรด มีเลือดออก 21 คน / 1000 คน / ปี

     กลุ่มกินยาลดการหลั่งกรด + ยาต้านเกล็ดเลือด มีเลือดออก 18 คน / 1000 คน / ปี

     หมายควาย เอ๊ย..ไม่ใช่ หมายความว่าถ้าเอาคนที่ทำบอลลูนและกินแอสไพรินด้วยมาหนึ่งพันคน ให้กินยาลดการหลั่งกรดควบไปด้วยนานหนึ่งปี จะมีคนได้ประโยชน์จากยาลดการหลั่งกรด (คือไม่เกิดเลือดออกในกระเพาะ) = 21 - 18 = 3 คน ต่อ 1000 คน หรือได้ประโยชน์ 0.3% ต่อปี

     พูดเป็นภาษาสถิติก็คือลดความเสี่ยงแบบสมบูรณ์ (ARR) ได้ 0.3% ต่อปี มีจุดทศนิยมนำหน้าด้วยนะ โปรดสังเกต

     0.3% ต่อปีนี้ จะมากหรือน้อย ขึ้นอยู่กับดุลพินิจในการตีความสมมุติบัญญัตินี้ของแต่ละคน ในแต่ละกรณี กล่าวคือ

     กรณีที่ 1. ถ้าหมอสันต์เป็นหมอหัวใจที่ทำบอลลูน ผมจะตีความว่าเป็นประโยชน์ที่คุ้มความเสี่ยง เพราะหากผมไม่ให้กินยา PPI แล้วคนไข้คนนั้นบังเอิญเกิดเคราะห์หามเป็น 0.3% ที่เกิดเลือดออกเข้า ตัวผมก็จะถูกคนไข้ฟ้องว่าทำเวชปฏิบัติแบบซี้ซั้ว ให้ยาแอสไพรินเขาแล้วไม่ป้องกันเลือดออก ผมคงต้องแพ้คดีแน่นอน เพราะในฐานะหมอหัวใจ ผมมีหน้าที่เฝ้าระวังหัวใจของคนไข้และยาที่ผมให้เท่านั้น อวัยวะอื่นไม่ว่าจะเป็นไต สมอง ตับ ปอด ม้าม ผมไม่เกี่ยว

     กรณีที่ 2 ถ้าหมอสันต์เป็นหมอเวชศาสตร์ครอบครัว เมื่อหมอหัวใจเขาแสดงข้อมูลด้านประโยชน์ของยาลดการหลั่งกรดจนคนไข้ยอมกินแล้ว ผมมีหน้าที่แสดงข้อมูลด้านความเสี่ยงของยา ซึ่งอย่างน้อยก็มีความเสี่ยงที่พึงพิจารณาสามประการดังนี้

     ประการที่ 1. ยาลดการหลั่งกรดในกระเพาะในกลุ่ม PPI นี้มีความสัมพันธ์กับการที่ไตจะพังจนกลายเป็นโรคไตเรื้อรังมากขึ้น งานวิจัยใหม่ที่เพิ่งตีพิมพ์ในวารสาร JAMA [2] ได้ติดตามคนตั้งแต่เดิมยังไม่เป็นโรคไตจนต่อมาได้กลายเป็นโรคไตจำนวน 10,482 คน ตามดูอยู่นานสี่ปี พบว่าคนกินยาลดการหลั่งกรดกลุ่ม PPI มีอุบัติการณ์เป็นโรคไตสูงกว่าคนไม่กินยานี้ถึง 24% กรณีกินยาไม่สม่ำเสมอ และสูงกว่าถึง 46% กรณีกินยาลดการหลั่งกรดวันละสองครั้งขึ้นไป ทั้งนี้เป็นการประเมินหลังจากได้วิเคราะห์แยกปัจจัยกวนเช่นโรคซึ่งเป็นสาเหตุให้ต้องใช้ยาลดการหลั่งกรดออกไปแล้ว

     ประการที่ 2. ได้มีคนตั้งข้อสังเกตจากห้องแล็บมานานแล้วว่ายาลดการหลั่งกรดจะไปมีกลไกต่อเซลสมองยังโง้นยังงี้ทำให้เกิดสมองเสื่อมได้ แต่นั่นเป็นเพียงข้อมูลในห้องทดลองซึ่งผมว่าไม่ยี่เจ้ยนักหรอก แต่เมื่อปีกว่ามานี้เอง ได้มีการตีพิมพ์ผลวิจัยในคนตัวเป็นๆที่ประเทศเยอรมัน ชื่องานวิจัย AgeCoDe [3] ว่าได้ติดตามดูสว.ที่อายุมากเกิน 75 ปีจำนวน 3,327 คน ตามดูอยู่นาน 4 ปี พบว่าได้เกิดคนเป็นสมองเสื่อมและอัลไซเมอร์ขึ้น 431 คน เมื่อวิเคราะห์ดู พบว่าปัจจัยที่มีความสัมพันธ์กับการเป็นสมองเสื่อมและอัลไซเมอร์ คือ
(1) การมียีนสมองเสื่อม ApoE4
(2) การเป็นเบาหวาน
(3) มีโรคหัวใจ
(4) การเป็นอัมพาต
(5) โรคซึมเศร้า
(6) การมีอายุมาก

     ซึ่งทั้งหกข้อนั้นก็ล้วนเป็นปัจจัยเสี่ยงหน้าเดิมๆที่วงการแพทย์รู้มานานแล้ว แต่ที่เน็ดขนาดยิ่งไปกว่านั้นคืองานวิจัยนี้ได้ค้นพบสิ่งที่สัมพ้นธ์กับการเป็นสมองเสื่อมตัวที่ (7) คือ แถ่น..แทน..แท้น..น

(7) การกินยาลดการหลั่งกรดกลุ่ม PPI

     โดยงานวิจัยนี้ได้สรุปน้ำหนักความเสี่ยงออกมาเป็น Harzard Ratio หรือ HR ซึ่งเป็นภาษาสถิติที่ผมขอแปลอย่างไม่เป็นทางการว่า "สัดส่วนที่จะได้รับเคราะห์" เท่ากับ 1.38 สำหรับความเสี่ยงเป็นสมองเสื่อม และ 1.44 สำหรับความเสี่ยงเป็นอัลไซเมอร์ เรื่อง HR นี้เอาไว้มีเวลาวันหลังถ้าผมไม่ลืมจะเล่ารายละเอียดนะ แต่วันนี้เอาประมาณว่าตามงานวิจัยนี้เมื่อเทียบกับคนที่ไม่กิน ยาลดการหลั่งกรดสัมพันธ์กับการเป็นสมองเสื่อมมากขึ้น 1.38 เท่า และเป็นโรคอัลไซเมอร์มากขึ้น 1.44 เท่า หรือจะพูดแบบบ้านๆว่าเป็นมากขึ้น 38% กับ 44% ก็ได้ เอาแบบลุ่นๆอย่างนี้ก่อนก็แล้วกันนะ

     ประการที่ 3. มีหลักฐานระดับงานวิจัยเล็กๆโน่นนิดนี่หน่อยที่มีน้ำหนักพอควรไม่ถึงกับไร้สาระ ซึ่งบ่งบอกว่ายาลดการหลั่งกรดยังมีผลเสียอื่นๆอีกหลายข้อกล่าวหา เช่น

- ว่าทำให้เกิดการติดเชื้อในทางเดินอาหารด้วยเชื้อดื้อด้านอันตราย (clostridium difficile) มากขึ้น [4]

- ว่าทำให้ผู้สูงอายุติดเชื้อปอดบวมนอกโรงพยาบาลมากขึ้น [5]

- ว่าไปรบกวนกลไกการทำงานของยาต้านเกล็ดเลือดอันจะทำให้ประโยชน์ของยาต้านเกล็ดเลือดลดลง [6]

- ว่าทำให้ขาดวิตามินบี.12 โดยเฉพาะอย่างยิ่งในคนที่มีความเสี่ยงอยู่แล้ว เช่นคนสูงอายุ หรือคนกินมังสะวิรัติแบบเข้มงวด [7]

- อย.สหรัฐ (FDA) ได้ออกคำเตือนว่ายา PPI ทำให้เกิดกระดูกพรุน และทำให้แมกนีเซียมในร่างกายต่ำลง [8]

     เมื่อได้คลี่ประโยชน์และความเสี่ยงถวายต่อหน้าผู้ป่วยดังนี้แล้ว ผมก็จะมอบอำนาจให้ผู้ป่วยเป็นคนตัดสินใจเองว่าท่านจะกินหรือไม่กินยาลดการหลั่งกรดต่อไปนั้นสุดแล้วแต่ท่าน ควรมิควรแล้วแต่จะโปรด

     "อ้าว หมอสันต์เอาตัวรอดแบบตีชิ่งง่ายๆงี้ได้ไง"

     แหะ แหะ  ตอบว่าในยุคสมัยที่คนไข้ใหญ่คับฟ้าอย่างทุกวันนี้ หมอรุ่นที่นึกว่าตัวเองเป็นพระเจ้ากลับชาติมาเกิดและตัดสินใจทำทุกอย่างให้คนไข้ด้วยตัวเองทั้งหมดนั้นเคยมีอยู่ก็จริง แต่ตอนนี้ได้สูญพันธ์ไปหมดแล่ว..ว

     เมื่อแพทย์เขาชิ่งเอาตัวรอดไปกันหมด ก็จึงเหลือแต่ตัวท่านเท่านั้นแหละครับ ที่จะปลดแอก PPI ให้ตัวท่านเองได้

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Olsen AS, Lindhardsen J et.al. Impact of proton pump inhibitor treatment on gastrointestinal bleeding associated with non-steroidal anti-inflammatory drug use among post-myocardial infarction patients taking antithrombotics. BMJ 2015;351:h5096. doi: https://doi.org/10.1136/bmj.h5096

2. Lazarus ฺฺ ฺB, Chen Y, Wilson FP, et al. Proton Pump Inhibitor Use and the Risk of Chronic Kidney Disease. JAMA Intern Med. 2016;176(2):238-246. doi:10.1001/jamainternmed.2015.7193

3. Haenisch B1, von Holt K, Wiese B, Prokein J, Lange C, Ernst A, Brettschneider C, König HH, Werle J, Weyerer S, Luppa M, Riedel-Heller SG, Fuchs A, Pentzek M, Weeg D, Bickel H, Broich K, Jessen F, Maier W, Scherer M. Risk of dementia in elderly patients with the use of proton pump inhibitors. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2015 Aug;265(5):419-28. doi: 10.1007/s00406-014-0554-0.

4. Aseeri M, Schroeder T, Kramer J, Zackula R. Gastric acid suppression by proton pump inhibitors as a risk factor for clostridium difficile-associated diarrhea in hospitalized patients. Am J Gastroenterol. 2008 Sep; 103(9):2308-13.

5. Sarkar M, Hennessy S, Yang YX. Proton-pump inhibitor use and the risk for community-acquired pneumonia. Ann Intern Med. 2008 Sep 16; 149(6):391-8. PMID: 25341874 DOI: 10.1007/s00406-014-0554-0

6. Gilard M, Arnaud B, Cornily JC, Le Gal G, Lacut K, Le Calvez G, Mansourati J, Mottier D, Abgrall JF, Boschat J.  Influence of omeprazole on the antiplatelet action of clopidogrel associated with aspirin: the randomized, double-blind OCLA (Omeprazole CLopidogrel Aspirin) study. J Am Coll Cardiol. 2008 Jan 22; 51(3):256-60

7. Heidelbaugh JJ.  Proton pump inhibitors and risk of vitamin and mineral deficiency: evidence and clinical implications. Ther Adv Drug Saf. 2013 Jun; 4(3): 125–133. doi:  10.1177/2042098613482484

8. Food and Drug Administration (FDA) (2010). FDA Drug Safety Communication: Possible increased risk of fractures of the hip, wrist, and spine with the use of proton pump inhibitors. Silver Spring, MD: US Food and Drug Administration. Available at: http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/postmarketdrugsafetyInformationforpatientsandproviders/ucm213206.htm#TableofEpidemiologicalStudiesevaluatingfractureriskwithprotonpumpinhibitors (accessed Jan 8, 2017