21 มกราคม 2560

คุยกับหมอฟันเรื่อง body-mind-spirit

สวัสดีค่ะอาจารย์
หนูรับราชการเป็นทันตแพทย์ค่ะ ปฏิบัติงานที่โรงพยาบาลทั่วไปแห่งหนึ่ง ตอนเอนทรานซ์หนูเลือกคณะทันตแพทยศาสตร์ทั้งหมดสี่อันดับ ด้วยความคิดที่ว่าเป็นหมอฟันน่าจะได้ทำประโยชน์ให้ผู้ป่วย ช่วยเหลือคนตกทุกข์ได้ยาก โดยไม่ต้องเหนื่อย ไม่ต้องอยู่เวร ไม่ต้องรับผิดชอบชีวิตคนไข้มากดังเช่นแพทย์ หนูสอบติดได้ดังที่ต้องการ ตอนเรียนก็เรียนผ่านไปด้วยดี สุขเศร้าเคล้าน้ำตาตามประสาชีวิตนักศึกษาทันตแพทย์ จบมาได้เกียรตินิยม รับราชการที่โรงพยาบาลชุมชนในจังหวัดไกลบ้าน ในภาคอีสาน ช่วงชีวิตตอนนั้นรู้สึกภาคภูมิใจ มีแรงบันดาลใจในการทำงาน งานที่ทำมีหลากหลาย ทั้งงานคลินิก งานชุมชน ในฐานะทันตแพทย์น้อย มีแต่คนคอยสอนคอยให้คำแนะนำ  ตอนนั้นรู้สึกพยายามเรียนรู้ทุกอย่างรวมทั้งงานด้านบริหารที่ไม่เคยสัมผัส มีแรงบันดาลใจใฝ่ศึกษา จากนั้นย้ายมาทำงานในโรงพยาบาลชุมชนกึ่งเมือง และโรงพยาบาลทั่วไป จนเรียนต่อเฉพาะทาง เรียนจบกลับมาทำงาน  ปัจจุบันอายุการทำงานครบสิบปีเต็มค่ะ งานคลินิกที่ทำมีความหลากหลายน้อยลง แต่มีความยากและความเสี่ยงมากขึ้น เริ่มมีความระแวดระวังในการทำงานจนบางครั้งเกิดความกลัวและกังวล กลัวติดเชื้อโรคจากการทำงาน ประกอบกับมีปัญหาปวดสะบักด้านขวาเรื้อรัง มีความกังวลต่อการฟ้องร้อง กังวลต่อสถานภาพและความสัมพันธ์ของคนไข้และหมอที่เปลี่ยนไปในยุคปัจจุบัน. ประกอบกับการได้รับข้อมูลข่าวสารจากสื่อต่างๆเรื่องปัญหาการฟ้องร้อง  การร้องเรียนบุคลากรทางการแพทย์  ร่วมกับมีเพื่อนรุ่นเดียวกันโดนฟ้องร้องให้เห็น เมื่อได้ยินข่าวพวกนี้รู้สึกเศร้าสลดหดหู่เสียใจและเห็นใจเพื่อนร่วมวิชาชีพ นอกจากนั้นหนูยังป่วยเป็นโรคเรื้อรัง  ซึ่งจริงๆเป็นมาตั้งแต่ตอนเรียน. ธรรมชาติของโรคหนูจะรุนแรงขึ้นเมื่อเกิดความกังวล ทุกวันหนูจะกังวลเกี่ยวกับเคสที่ทำไปวันนี้ เคสที่จะทำพรุ่งนี้จนหลับไป มิได้มีหยุดหย่อน

ขอคำแนะนำจากอาจารย์ให้หนูมีกำลังใจปฏิบัติงานในวิชาชีพที่หนูรักต่อไปด้วยค่ะ
(ขอความกรุณาอาจารย์ช่วยเซนเซอร์ชื่อหนูด้วยค่ะ ขอบพระคุณค่ะ)

..........................................................

ตอบครับ

     ไล่จากปัญหาง่ายไปปัญหายากนะ

     ปัญหาที่ 1. ทำงานทันตแพทย์แล้วปวดสะบักขวาเรื้อรัง ส่วนใหญ่เป็นปัญหาท่าร่างในงานอาชีพ (ergonomics) สมัยก่อนที่ความรู้เรื่องท่าร่างในงานอาชีพยังไม่ดีเท่าปัจจุบัน ทันตแพทย์จะต้องวางฟอร์มค่อมๆเหมือนมี "หนอก" กันเกือบทุกคน สไตล์แบบนั้นพวกหมอเรียกว่า "หนอกหมอฟัน (Dentist's hump) แต่สมัยนี้ไม่มีแล้ว เพราะหมอฟันรุ่นใหม่เรียนรู้เรื่องท่าร่างในการทำงานและออกกำลังกายเล่นกล้ามรักษาท่าร่างกันเป็นส่วนใหญ่ คุณต้องเริ่มออกกำลังกายเล่นกล้ามรักษาท่าร่างอาการปวดสะบักจึงจะหายไป ผมเคยเขียนเรื่องการฝึกความแข็งแรงของกล้ามเนื้อหรือการเล่นกล้ามไปหลายครั้งแล้ว คุณหาอ่านเอาจากบล็อกเก่าๆได้

     ปัญหาที่ 2. เมื่อเนื้องานเปลี่ยนไปและซ้ำซาก ความท้าทายลดลง ความจำเจมากขึ้น แล้วเกิดความบ.สระเอีย ไม้เอก เบี่ย..ย นี่เป็นประเด็นการไม่รู้วิธีสนองตอบต่องานอาชีพในทิศทางที่จะทำให้ชีวิตตัวเองมีความเบิกบานบันเทิงอยู่ทุกวัน ทุกคนจะต้องเจอปัญหานี้ แบบว่าถ้าเผลอเป็นเสร็จ หมายความว่าถ้าเผลอทำงานแบบรูตีน (routine) ก็เป็นอันติดหล่มเบื่อทันที คำว่าทำงานแบบรูตีนพูดภาษาบ้านๆก็คือ..ขอโทษ เอาตีนทำ คือทำให้มันพ้นๆไปโดยไม่ต้องใส่ใจดูความละเอียดลึกซึ้งอะไรมาก เพราะดูก็ไม่เห็นอะไรลึกซึ้งอีกแล้ว เพราะคิดว่าตัวเองเห็นมันมาหมดแล้ว

     พูดมาถึงตรงนี้ขอนอกเรื่องหน่อยนะ สมัยที่ผมยังเป็นนักเรียนแพทย์ (ประมาณพ.ศ. 2519) มีอาจารย์อาวุโสท่านหนึ่งมาสอนวิชายูโร (ทางเดินปัสสาวะ) เวลาสอนท่านเปิดสมุดข่อยของท่านซึ่งเก่าแบบเก๋ากึ๊กหน้ากระดาษเหลืองกรอบ เวลาพลิกท่านต้องพลิกด้วยความระมัดระวังไม่ให้กระดาษหลุดลุ่ย เวลาสอนท่านก็จะว่าทุกอย่างเหมือนสวดมนต์ไปตามสมุดนี้ คะเนอายุสมุดข่อยของท่านไม่น่าจะต่ำกว่าสามสิบปี พวกเราที่เป็นนักเรียนแพทย์แอบเรียกกันว่า "สมุดเหลือง" วันหนึ่งเพื่อนผมคนหนึ่งซึ่งเป็นจอมทะเล้นกระซิบบอกเพื่อนๆว่า

     "เดียวข้าจะขโมยสมุดเหลืองของอาจารย์แล้วหลบหนีไปนะ ให้พวกเอ็งจดจำงิ้วที่อาจารย์เล่นไว้เล่าให้ข้าฟังโดยละเอียดด้วย"

      เขาไม่ได้ขโมยจริงหรอก แต่ความหมายของเขาคือถ้าสมุดเหลืองอันเป็นเครื่องมือหากินเล่มนี้หายไป อาจารย์ต้องโมโหออกงิ้วบทโจโฉแน่เลยเพราะแกทำมาหากินต่อไม่ได้ อย่างไรก็ตาม การได้เห็นสมุดเหลืองกระตุ้นต่อมอยากรู้อยากเห็นของผมมาก จนวันหนึ่งผมอดไม่ได้จึงรวบรวมความกล้าถามอาจารย์อีกท่านหนึ่งซึ่งผมสังเกตว่าโน้ตประกอบการสอนของท่านเพิ่งทำขึ้นมาใหม่ๆ ผมถามท่านว่า

     "อาจารย์สอนวิชานี้มาตั้งนานแล้ว แต่ทำไมโน้ตของอาจารย์ยังดูใหม่อยู่เลย" ก็ได้รับคำตอบจากอาจารย์ชัดว่า

     กูเผาแม่..ง ทิ้งทุกปี"

     คราวนี้คุณหมอถึงบางอ้อหรือยังละครับ ว่าการทำงานแบบไหนทำให้เกิดความเบื่อ แบบไหนทำให้เกิดความท้าทายสนุกสนานอยู่ตลอดโดยไม่รู้เบื่อหน่าย

    ปัญหาที่ 3. มีความคิดลบ กังวลสาระพัด กลัวติดเชื้อโรคจากการทำงาน กังวลต่อการฟ้องร้อง เมื่อได้ข่าวเพื่อนรุ่นเดียวกันโดนฟ้องร้องให้เห็นก็รู้สึกเศร้าสลดหดหู่เสียใจ ทุกคืนก่อนนอนอย่างเบสิกก็จะกังวลเกี่ยวกับเคสที่ทำไปวันนี้ว่าจะออกหัวหนอ หรือออกก้อยหนอ แถมคิดกังวลเกี่ยวกับเคสที่จะทำพรุ่งนี้เป็นหนังตัวอย่างสำหรับความกังวลในวันใหม่

     อามิตตาภะ..พุทธะ

     ภาวะที่คุณหมอเป็นอยู่นี้พูดภาษาบ้านๆก็คือเป็นบ้า อุ๊บ..ขอโทษ พูดผิด พูดใหม่..เป็นคิดมาก ผมไม่สงสัยหรอกว่าทำไมคุณหมอจึงป่วยเป็นโรคเรื้อรังรักษาไม่รู้จักหาย

     เนื่องจากคุณหมอเป็นหมอฟันซึ่งพื้นฐานความรู้ก็ใกล้ๆกับหมอแพทย์ ให้ผมพูดกับคุณหมออย่างนี้นะ วิชาแพทย์ทำให้เราเผลอคิดว่าโรคทุกโรคมีสะเป๊คของมันอยู่ บางโรคเป็นแล้วรักษาหาย บางโรคเป็นแล้วรักษาอย่างไรก็ไม่หาย ทุกอย่างต้องเป็นไปตามนั้น นั่นเป็นขอบเขตของวิชาแพทย์แผนปัจจุบัน แต่ในความเป็นจริงวิชาแพทย์แผนปัจจุบันหรือวิทยาศาสตร์นี้เป็นเพียงระบบความเชื่อระบบหนึ่งเท่านั้น ซึ่งก็ไม่ได้แตกต่างจากระบบความเชื่ออื่นใดทั้งหลายที่ต่างครอบคลุมอธิบายปรากฏการณ์ที่ปรากฎจริงๆได้ระดับหนึ่ง แต่ไม่ได้ทั้งหมด บางประเด็นระบบความเชื่ออื่นอธิบายได้ดีกว่า ยกตัวอย่างเช่นระบบความเชื่อการรักษาเชิง "องค์รวม" (holistic) เชื่อว่าโรคทุกโรคมีโอกาสหายได้ตราบใดเท่าที่จิตสำนึกรับรู้ซึ่งเป็นตัวเชื่อมโยงความสมานฉันท์ระหว่างกาย (body) ความคิด (mind) และตัวจิตสำนึกรับรู้ (spirit หรือ cosciousness)เอง ยังดำรงอยู่ คือเมื่อใดที่ body - mind - spirit ซิงค์กันได้ เมื่อนั้นโรคก็หายได้ ไม่ว่าจะเป็นโรคอะไรก็ตาม เพราะร่างกายของเรานี้ถูกออกแบบมาให้รักษาตัวเองได้ทุกกรณี ขอเพียงแต่ส่วนตื้นกับส่วนลึกซิงค์กันเป็นปี่เป็นขลุ่ยเท่านั้นแหละ ทุกอย่างก็จะฉลุย

     ไหนๆก็พูดถึง body-mind-spirit แล้วขอลงลึกหน่อยเถอะ เพราะแพทย์ที่ทำเวชปฏิบัติในเชิง holistic เองส่วนใหญ่ก็ยังเข้าใจคอนเซ็พท์นี้ไม่เหมือนกัน เอากันจากระดับเบสิกที่สนามหลวงเลยนะ

1. body ก็คือร่างกาย อันนี้ง่าย พูดแค่นี้เข้าใจ

2. mind ก็คือความคิด (thought) หมายความรวมถึงทุกอย่างที่ก่อตัวขึ้นในใจ (mental formation) ไม่ว่าจะเป็นความคิด ความจำ การรับรู้ภาพเสียงกลิ่นรสสัมผัส (perception) อารมณ์ (emotion) และความรู้สึก (feeling) ทั้งหมดนี้ผมขอเรียกรวมๆว่าความคิด ซึ่งเป็นบ่อเกิดของคอนเซ็พท์สมมุติเรื่อง "ตัวกู" และ "ของกู"

3. spirit อันนี้ต้องทำความเข้าใจกันหน่อย ว่าในที่นี้มันไม่ได้หมายถึงน้ำใจนักกีฬา ไม่ได้หมายถึงผี แต่หมายถึงจิตสำนึกรับรู้ (consciousness) ซึ่งบางทีในภาษาฝรั่งก็เรียกว่าความรู้ตัว (awareness) ในภาษาบาลีเรียกว่า "วิญญาณ" ซึ่งเมื่อแปลกลับมาเป็นภาษาอังกฤษก็จะไปตรงกับคำว่า soul เออ..งงมั้ยละ ทั้งหมดนี้ผมเรียกรวมๆว่า "ความรู้ตัว" ซึ่งเป็น "ฉัน" ตัวจริง

     "ฉัน" ตัวจริง หรือ "ความรู้ตัว" นี้ มันไม่มีชื่อ ไม่มีที่อยู่ ไม่มีสถานะที่บ่งบอกได้ด้วยภาษา แต่ผมขออธิบายด้วยภาษานี่แหละนะ แม้ว่าจะไม่ตรงความหมายจริงนัก ความรู้ตัวนี้มันเป็นความว่างเวิ้งว้าง (emptiness) อยู่ที่นู้น..น มิติที่ห้า ชื่อมิติที่ห้านี่ผมก็ตั้งให้เองนะ เอาเป็นว่ามันไม่ได้อยู่ในร่างกาย และไม่ได้อยู่ในความคิดก็แล้วกัน

     ในมิติที่ห้านี้มันต่างจากในความคิดตรงที่มันเป็นมิติที่ไม่มีเวลาอดีตอนาคต มีแต่ "นิรันดร" หรือ "เดี๋ยวนี้" งงไหมเนี่ยว่านิรันดรมันควรจะเป็นเลยอสงไขยเวลาออกไปอีกไม่ใช่หรือแต่ ไหงหมอสันต์บอกว่านิรันดรกลายมาเป็นเดี๋ยวนี้ได้ คืองี้ จะอธิบายนะ คือหมายความว่าเมื่อมีแต่ที่นี่เดี๋ยวนี้ก็คือเค้าอยู่ที่นี่เดี๋ยวนี้ของเค้าตลอดมาและจะอยู่ตลอดไป ไม่มีจุดเริ่มต้น ไม่มีจุดสิ้นสุด ก็จึงเป็นนิรันดรไง โอไหม เอาเหอะ ไม่เข้าใจก็ไม่เป็นไร ผ่านตรงนี้ไปก่อน

     กลับมาพูดถึง "ฉัน" ตัวจริง หรือ "ความรู้ตัว" ที่ว่าเป็นความว่าง มันไม่ใช่ความว่างแบบบ๋อแบ๋ไม่มีอะไรเลยนะ มันเป็นความว่างแบบมีความตื่น (awake) สามารถรับรู้ (aware) สิ่งที่เกิดขึ้นเดี๋ยวนี้ได้อย่างแหลมคมและว่องไว ไม่สับปะหงกด้วย

     แล้วในแง่ที่เป็นความว่างนี้ มันไม่ได้ว่างแบบโล่งโจ้ง มันก็มีเนื้อของมันอยู่เหมือนกัน เหมือนความว่างในห้องนี้มีอากาศเป็นเนื้อ ความว่างในความรู้ตัวมันก็มีเนื้อแต่เนื้อมันทำขึ้นจากอะไรผมก็ไม่รู้ รู้แต่ว่ามันบาง เบา นุ่มนวล เบิกบาน แล้วถ้าใจเย็นๆอยู่กับมันๆก็จะนิ่ง...ง นิ่งลงๆ ๆ

    สรุปเป็นนิยามสั้นๆได้ว่าฉันตัวจริงคือ ความ (1) ว่าง (2) ตื่น (3) รู้ (4) เบิกบาน (5) เดี๋ยวนี้

     การหันกลับเข้าสู่ตัวเอง เข้าไปถึง "ความรู้ตัว" เป็นการออกจากความคิดซึ่งเป็น "ตัวกู" กลับไปสู่บ้านเก่าซึ่งเป็น "ฉัน" ตัวจริง เปรียบเสมือนการออกจากวังน้ำวนเล็กๆกลางมหาสมุทร จมลงไปสู่ตัวมหาสมุทรอันกว้างใหญ่ไพศาล ผมหมายความว่าวังน้ำวนเปรียบได้กับความคิดคับแคบแบบ "ตัวกู" ส่วนมหาสมุทรเปรียบได้กับความรู้ตัว (awareness) หรือ "ฉัน" ตัวจริง โดยที่ทั้งหมดนี้มันก็เป็นน้ำเดียวกันนั่นแหละ เมื่อออกมาสู่มหาสมุทรอันกว้างใหญ่และลึกสุดประมาณได้แล้ว นอกจากจะได้สัมผัสความเบิกบานซึ่งเป็นธรรมชาติของความรู้ตัวที่จะมีความสงบสุขจากภายในแล้ว มันยังมีพลังมหาศาลที่อะไรๆดีๆก็เกิดขึ้นได้ รวมทั้งการหายจากโรคเรื้อรังด้วย เพราะความรู้ตัวนี้มันมีปัญญาญาณ (intuition) และพลังงานเพียบ ต่างจากความคิดอันเสมือนเป็นวังน้ำวนนั้นมันมีธรรมชาติแยกตัวให้เห็นเป็นตัวตนหลอกซึ่งคับแคบและปิดกั้น

     หากจมอยู่แต่ใน "ความคิด" โดยไม่เคยได้ออกมาอยู่ในมหาสมุทรแห่ง "ความรู้ตัว" ก็จะมีความขัดแย้งระหว่าง mind กับ spirit เกิดขึ้นแบบยืดเยื้อ นั่นแหละปฐมเหตุของการเจ็บป่วยเรื้อรัง

ฝอยมาตั้งนาน  จนผมงงตัวเองซะแล้ว ทำไมเราถึงมานั่งคุยกันถึงตรงนี้ได้นะ อ้อ นึกออกละ กำลังตอบหมอฟันขี้กังวลถึงอนาคตและป่วยเป็นโรคเรื้อรัง

     ถึงเวลาไปทำงานแล้ว สรุปเลยดีกว่า ในเรื่องความกังวล ให้คุณหมอขยันฝึกสติหรือฝึกออกจาก "ความคิด" ไปอยู่กับ "ความรู้ตัว" ให้ทำด้วยตัวเองทุกที่ทุกเวลา ถ้าลองทำแล้วไม่สำเร็จ หรือทำไม่เป็น ให้หาเวลามาเข้าแค้มป์ฝึกสติรักษาโรค (MBT) ที่ผมสอนอยู่ ชั้นถัดไปที่ยังว่างรับได้คือ MBT5 วันที่ 8 เมย. 60 (http://visitdrsant.blogspot.com/2016/11/mbt3-3.html)

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
     

20 มกราคม 2560

อายุ 60 ปีอยากไปฉีดวัคซีนไข้เลือดออก

เรียนคุณหมอสันต์

อายุ 60 ปีค่ะ ต้องการไปฉีดวัคซีนป้องกันไข้เลือดออก อยากถามคุณหมอสันต์ว่าวัคซีนนี้ควรฉีดไหม ป้องกันโรคไข้เลือดออกได้จริงไหม และเบิกราชการได้หรือเปล่า

.........................................

ตอบครับ

     อยู่ดีๆก็มีจดหมายถามเรื่องวัคซีนไข้เลือดออกเข้ามาหลายฉบับโดยไม่มีปี่ไม่มีขลุ่ยจนผมเป็นงงเต๊ก เพราะนี่มันนอกฤดูกาลไข้เลือดออกแท้ๆ ความจริงผมเคยอ่านแว่บๆเรื่องผลวิจัยวัคซีนไข้เลือดออกนี้เมื่อสองปีก่อนในวารสารการแพทย์นิวอิงแลนด์ เห็นมีชื่อแพทย์ไทยร่วมวิจัยอยู่เท่าที่ผมเห็นชื่อก็อย่างน้อยสองท่าน คือนพ.ทวี โชติพิทยสุนนท์ และนพ.เกรียงศักดิ์ ลิมป์กิตติคุณ ทำวิจัยกันที่ สถาบันเด็กแห่งชาติฯ หรือเรียกแบบบ้านๆว่า "รพ.เด็ก" กับที่ คณะเวชศาสตร์เขตร้อน ม.มหิดล ผมขออนุญาตเชิดชูเกียรติให้แพทย์ไทยและสถาบันทั้งสองด้วยที่ได้ร่วมตีพิมพ์งานวิจัยที่ดีมากชิ้นหนึ่งครั้งนี้ อย่างไรก็ตามผมอ่านผลวิจัยนานมาแล้วแต่ก็ไม่เขียนถึงเลย ด้วยเหตุผลว่ามันไม่ใช่กิจของสงฆ์ เอ๊ย..มันไม่ใช่กิจของผม กล่าวคือผมนี้เป็นหมอผู้ใหญ่ แต่โรคไข้เลือดออกเป็นเรื่องของหมอเด็ก แต่คราวนี้ที่น่าฉงนก็ตรงที่คนที่ถามมาก็ล้วนแล้วเป็นผู้สูงวัยลูกค้าเจ้าประจำของผมทั้งสิ้น จึงต้องตอบ

     ก่อนที่จะตอบว่าคุณน้องวัย 60 ปีจะไปฉีดวัคซีนไข้เลือดออกดีไหม ขอพูดถึงผลวิจัยวัคซีนไข้เลือดออกก่อนนะ

     งานวิจัยนี้ได้ใช้วัคซีน CYD-TDV ชื่อการค้าว่า Dengvaxia® ผลิตโดยบริษัท Sanofi Pasteur ฉีดให้กับเด็กอายุ 2-16 ปี  จำนวน 35,146 คน สุ่มตัวอย่างแบ่งเป็นสองพวก พวกหนึ่งฉีดวัคซีนจริง อีกพวกหนึ่งฉีดวัคซีนหลอก ฉีดสามเข็มห่างกันหกเดือน ใช้เวลาฉีดรวมหนึ่งปี มีระยะเวลาประเมินความปลอดภัยของวัคซีนสามปี และมีระยะเวลาประเมินประสิทธิผลของวัคซีนสองปีหนึ่งเดือน

     ผลวิจัยพบว่าประสิทธิผล (efficacy) ของวัคซีนมีความแตกต่างกันระหว่างเด็กอายุต่ำกว่า 9 ปี และอายุ 9-16 ปี กล่าวคือ

     เด็กอายุต่ำกว่า 9 ปีวัคซีนนี้มีประสิทธิผลในการลดการป่วยถึงระดับมีอาการได้ 44.6% ลดการป่วยถึงระดับรับไว้รักษาในรพ. 56.1% ลดการป่วยระดับรุนแรงได้ 44.5%

     ขณะที่เด็กอายุ 9-16 ปีวัคซีนนี้มีประสิทธิผลในการลดการป่วยถึงระดับมีอาการได้ 65.6% ลดการป่วยถึงระดับรับไว้รักษาในรพ. 80.8% ลดการป่วยระดับรุนแรงได้ 93.2%

     หลังจากงานวิจัยออกมาก็มีการตามส่งข้อมูลเพิ่มเติมและเจรจาต้าอวยกันในที่สุดวัคซีนนี้ก็ได้รับอนุมัติให้ใช้ฉีดในคนที่มีถิ่นที่อยู่ในดงที่มีการระบาดของไข้เลือดออกและมีอายุระหว่าง 9-45 ปี

     ท่านผู้อ่านอาจจะงงว่า เฮ้ย..ได้ไง ก็ทำวิจัยในเด็กอายุ 2-16 ปี แล้วไหงมาสรุปว่าวัคซีนใช้ได้กับคนอายุ 9-45 ปีละ ทำไมไม่สรุปว่าใช้ได้ในคนอายุ 9-16 ปี

     แหม..เหอะน่า อย่าเรื่องมากเลย วงการแพทย์เขาก็งี้แหละ มันก็ต้องมีเกี้ยเซี้ยกันบ้างเป็นธรรมดา หลักการเกี้ยเซี้ยเนี่ยภาษาแพทย์เขาเรียกว่า extrapolation แปลเป็นภาษาบ้านๆว่า..กะๆเอา (หิ หิ)

     เอาละ จบเรื่องงานวิจัยแล้ว คราวนี้มาตอบคำถามของคุณดีกว่า

     1. ถามว่าอายุ 60 ปี จะไปฉีดวัคซีนไข้เลือดออกดีไหม ตอบว่าไม่ดีครับ เพราะ

     ประการที่หนึ่ง วัคซีนนี้อยูุ่ในระหว่างเฝ้าระวังความปลอดภัย ภาษาอย.เรียกว่ายังติดตราสามเหลี่ยมอยู่ และอย.อนุมัติให้ใช้ได้เฉพาะในคนอายุ 9-45 ปีเท่านั้น แต่คุณน้องอายุ 60 ปีแล้วนะ หมอที่ไหนเขาจะกล้าฉีดให้ละครับ ผิดพลาดคุณเป็นอะไรไปหมอเขาก็ถูกคุณฟ้องหูตูบ

     ประการที่สอง ติ๊งต่างว่ามีหมอยอมฉีดให้คุณ แต่ผมถามว่าคุณจะฉีดไปทำพรื้อละครับ เพราะข้อมูลจากงานวิจัยนี้บอกว่าคนที่อยู่ในถิ่นที่มีการระบาดของโรค ยิ่งอายุมากขึ้น ภูมิต้านทานโรคก็ยิ่งมากและประโยชน์ที่ได้จากวัคซีนจะยิ่งน้อยจนไม่คุ้มกับความเสี่ยงที่เกิดจากการฉีดวัคซีน

     2. ถามว่าวัคซีนไข้เลือดออกนี้ได้ผลป้องกันโรคไข้เลือดออกจริงไหม ตอบว่าก็ได้ผลตามที่ผมสรุปให้ฟังข้างต้นนั่นแหละครับ คือประโยชน์คุ้มความเสี่ยงในเด็กอายุ 9-16 ปี นอกกลุ่มอายุนี้ผลจะเป็นอย่างไรไม่รู้ รวมทั้งกลุ่มอายุ 17-45 ปีที่วัคซีนนี้ได้รับอนุมัติให้ใช้ ก็ยังไม่รู้เลยว่าผลจะดีคุ้มหรือไม่คุ้ม แต่ก็ได้รับอนุมัติให้ใช้แล้ว

     อนึ่ง คำสรุปประโยชน์ของวัคซีนที่ผมสรุปให้ข้างต้นนี้เป็นผลจากการรวบข้อมูล (pool data) โดยที่ข้อมูลดิบงานวิจัยของวัคซีนนี้มันซับซ้อนกว่าที่ผมสรุปให้ฟังตรงนี้มาก เพราะมันวิจัยในหลายประเทศ แบ่งเป็นหลายกลุ่ม ผลของบางกลุ่มไปคนละทิศกับภาพรวมใหญ่ อีกทั้งกลไกการสร้างภูมิคุ้มกันและการป่วยของโรคไข้เลือดออกก็ซับซ้อนไม่เหมือนโรคติดเชื้ออื่นๆ กล่าวคือการติดเชื้อครั้งแรกมักไม่มีอาการและไม่รุนแรง แต่พอครั้งที่สองก็จะรุนแรง ข้อมูลเรื่องจังหวะหรืออายุที่จะให้วัคซีนจึงสำคัญและเรายังไม่ทราบชัด เพราะถ้าฉีดไม่ถูกจังหวะ ตัววัคซีนนั่นแหละจะเป็นตัวทำให้ป่วยจนต้องเข้านอนโรงพยาบาลเสียเอง อย่างเช่นข้อมูลในงานวิจัยนี้ก็ชัดว่าวัคซีนนี้ถ้าฉีดให้เด็กอายุ 2-5 ขวบจะทำให้เด็กป่วยเป็นไข้เลือดออกต้องเข้านอนรพ.มากกว่าเด็กที่ได้วัคซีนหลอก ในความเห็นของผมวัคซีนนี้ยังอยู่ในระหว่างการรอดูเชิงว่าผลของมันในสนามจริงๆจะออกหัวหรือออกก้อย แต่ว่ามันได้รับอนุมัติมาเพราะโลกกำลังต้องการวัคซีนไข้เลือดออก การรีบเอาออกมาใช้ย่อมจะเป็นผลดีตรงที่จะได้ข้อมูลเพิ่มเติมที่นำไปสู่การปรับปรุงวัคซีนให้ดีขึ้นในอนาคต

     3. ถามว่าวัคซีนนี้เบิกราชการได้ไหม ตอบว่าตอนนี้เบิกไม่ได้หรอกครับ และคงจะเบิกไม่ได้ไปอีกหลายปี จนกว่าจะมีข้อมูลเรื่องประโยชน์และความเสี่ยงของวัคซีนมากกว่านี้

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Egger JR, Paul G. Coleman. Age and Clinical Dengue Illness. Emerg Infect Dis. 2007 June; 13(6): 924–927.
2. Capeding M.R. et.al, Clinical efficacy and safety of a novel tetravalent dengue vaccine in healthy children in Asia: a phase 3, randomised, observer-masked, placebo-controlled trial ; Volume 384, Issue 9951, 11–17 October 2014, Pages 1358–1365.
3. Villar L, Dayan GH, Arredondo-Garcia JL, Rivera DM, Cunha R, Deseda C et al. Efficacy of a tetravalent dengue vaccine in children in Latin America. N Engl J Med. 2015.
4.  Hadinegoro, Sri Rezeki S., et al. Efficacy and Long-Term Safety of a Dengue Vaccine in Regions of Endemic Disease Integrated Analysis of Efficacy and Interim Long-Term Safety Data for a Dengue Vaccine in Endemic Regions. July 27, 2015DOI: 10.1056/NEJMoa1506223.

18 มกราคม 2560

การรักษาเบาหวานด้วยตัวเอง และมายาคติเรื่องเบาหวาน

เมื่อวันก่อนผมตอบจดหมายผู้ป่วยโดยได้ติดค้างยังไม่ได้ตอบคำถามที่ว่าเป็นเบาหวานจะดูแลตัวเองอย่างไร ขอถือโอกาสเอามาตอบเสียเลยในวันนี้

มองในแง่นิยามของโรค

โรคเบาหวาน หมายความว่ามีน้ำตาลหลังอดอาหาร (FBS) สูงตั้งแต่ 126 มก./ดล.ขึ้นไป หรือน้ำตาลสะสม (HbA1c) สูงตั้งแต่ 6.5% ขึ้นไป โรคนี้มีสองชนิด คือ

เบาหวานชนิดที่ 1 (type I diabetes) เกิดจากตับอ่อนไม่สามารถสร้างฮอร์โมนอินซูลินได้ ทำให้ไม่มีอินซูลินที่จะพาน้ำตาลเข้าไปใช้ประโยชน์ในเซลล์ เปรียบเหมือนประตูบ้านล็อคกุญแจไว้ แต่ดันทำกุญแจหาย ไม่มีกุญแจไขเข้า โดยอินซูลินเปรียบเหมือนกุญแจไขเอาน้ำตาลเข้าเซลล์ เมื่อเข้าไม่ได้น้ำตาลจึงค้างเติ่งอยู่ในกระแสเลือด เกิดขึ้นจากการที่ร่างกายสร้างภูมิคุ้มกันแบบผิดปกติขึ้นมาทำลายเนื้อตับอ่อนของตัวเอง มักพบในเด็กและวัยรุ่น

เบาหวานชนิดที่ 2 (type II diabetes) เกิดจากการที่ร่างกายได้รับอาหารไขมันมากเกินไป ไขมันส่วนเกินจะถูกนำเข้าไปเก็บในเซลล์โดยอินซูลินซึ่งอินซูลินนี้ในภาวะปกตินอกจากจะมีหน้าที่นำน้ำตาลเข้าเซลล์แล้วยังมีหน้าที่นำไขม้นเข้าไปเก็บในเซลล์ด้วย เมื่อนำไขมันเข้าไปเก็บมาก เซลล์ก็บวมเป่งและบางแล้วแตกดังปุ๊.. เซลล์ที่แตกสลายจะไปกระตุ้นให้เกิดโมเลกุลข่าวสารส่งซิกให้เพื่อนเซลอื่นๆที่ยังไม่ตายว่า

     "เฮ้ย.. อย่าไปเชื่อฟังคำสั่งของเจ้าอินซูลินนะโว้ยเอ็ง ไม่งั้นก็จะได้ตายอย่างข้านี่ไง" 

เมื่อเพื่อนเซลอื่นๆได้รับข่าวสารนี้ก็พากันแข็งข้อต่ออินซูลิน สั่งให้เอาไขมันหรือน้ำตาลเข้าไปในเซลก็ไม่ยอมทำตาม เปรียบเสมือนจะเปิดประตูเข้าห้อง ทั้ง ๆ มีกุญแจคืออินซูลินอยู่ในมือ แต่คนในห้องดันลงกลอนไว้ก็เปิดประตูเข้าไม่ได้อยู่ดี

มองในแง่ปัจจัยเสี่ยง

สถิติทางการแพทย์พบว่าปัจจัยเสี่ยงของการเป็นเบาหวาน ได้แก่ มีพันธุกรรม, อ้วน, เอาแต่นั่งจุมปุ๊กไม่ออกกำลังกาย, แก่ (หมายความว่าอายุมาก), เป็นโรคพี่โรคน้องหรือโรคพันธมิตรกัน อันได้แก่โรคความดัน ไขมัน หัวใจ และกินยาที่ทำให้เป็นเบาหวาน เช่นยาสเตียรอยด์ ยาลดไขมันสะแตติน เป็นต้น

มองในแง่อาการวิทยา

     คนเป็นเบาหวานสมัยนี้ไม่ได้มาหาหมอด้วยอาการของโรคเบาหวาน แต่มาเพราะเจาะเลือดแล้วรู้ว่าน้ำตาลสูง ดังนั้นไม่ต้องไปสนใจอาการของเบาหวานเพราะกว่าจะรอให้ถึงตอนนั้นมันไปไกลเกินแล้ว ให้ตรวจเลือดดูน้ำตาลปีละครั้งเอาทันสมัยกว่า

 อาการที่พบบ่อยสมัยนี้คือนกเขาไม่ขัน (หย่อนสมรรถภาพทางเพศ) ชาหรือเหน็บปลายมือปลายเท้า (ปลายประสาทอักเสบ) ถัดจากสองอาการนี้ไปก็โน่นเลยแบบที่นักเรียนแพทย์ท่องจำกันว่า.. ตา ไต หัวใจ ตีน หมายความว่ามีอาการจากโรคที่อวัยวะปลายทาง ได้แก่ตามัวตามืดตาบอด ไตวาย หัวใจขาดเลือด เท้าขาดเลือดหรือเป็นแผลไม่หาย

มองในแง่การรักษาเบาหวานด้วยตัวเอง

     ผมขอไม่พูดถึงการรักษาเบาหวานตามสูตรคือการควบคุมน้ำตาลด้วยยาซึ่งคนทั่วไปรู้กันอยู่แล้ว แต่ผมจะขอพูดถึงเรื่องที่คนเข้าใจผิดบ่อย หรือมายาคติ (myth) เกี่ยวกับการดูแลตัวเองของผู้ป่วยเบาหวาน ดังนี้

     มายาคติ 1. คาร์โบไฮเดรททำให้เป็นเบาหวาน

     ความเป็นจริงคือ อาหารกลุ่มเนื้อสัตว์ต่างหากที่ทำให้เป็นเบาหวาน

     นี่หมอสันต์ไม่ได้พูดเองนะ แต่หลักฐานวิทยาศาสตร์ปัจจุบันบอกว่าอย่างนั้น งานวิจัยแบบสุ่มตัวแบ่งกลุ่มเปรียบเทียบที่ทำโดยหมอเบาหวานตัวจริงๆแท้ๆ แบ่งกลุ่มให้ผู้ป่วยกินอาหารสองชนิด กลุ่มหนึ่งกินอาหารเบาหวานที่แนะนำโดยสมาคมเบาหวานอเมริกันซึ่งมีทั้งเนื้อนมไข่ปลาตามสูตร อีกกลุ่มหนึ่งกินอาหารพืชเป็นหลักแบบไขมันต่ำ ไม่ให้กินเนื้อสัตว์เลย นม ไข่ ปลา ก็ไม่ให้กิน พบว่ากลุ่มที่กินอาหารแบบพืชเป็นหลักเลิกยาเบาหวานได้มากกว่ากลุ่มกินอาหารปกติสองเท่าตัว ลดน้ำตาลในเลือดได้มากกว่าสองเท่าตัว ลดน้ำหนักได้มากกว่าสองเท่าตัว จากงานวิจัยนี้จึงสรุปได้ว่าอาหารที่เหมาะกับผู้ป่วยเบาหวานคืออาหารที่มีพืชเป็นหลัก ไม่ใช้น้ำมันผัดทอด ไม่มีเนื้อสัตว์แม้กระทั่งไข่ นม และปลาเลย นอกจากนั้นสิ่งที่น่าสังเกตจากงานวิจัยนี้คือคนไข้เบาหวานกลุ่มที่กินอาหารพืชเป็นหลักนั้น สามารถเลิกยาทั้งยากินยาฉีดได้เกือบครึ่่งหนึ่งของกลุ่ม ทั้งนี้ในเวลาเพียงหกเดือน ดังนั้นใครอยากจะเลิกยาเบาหวานเร็วๆก็ลองทำตามเขาดูสิครับ

      งานวิจัยข้างต้นสอดคล้องกับงานวิจัยขนาดใหญ่ที่กลุ่มประเทศทางภาคพื้นยุโรปได้ร่วมกันทำงานเพื่อติดตามดูกลุ่มคน 448,568 คนแบบตามไปดูข้างหน้า แล้วดูความสัมพันธ์ของอาหารกับการเจ็บป่วย เรียกว่างานวิจัยเอพิก (EPIC study) ซึ่งตอนนี้ได้ตามดูมาแล้วสิบกว่าปี พบว่าอาหารที่สัมพันธ์กับการเป็นเบาหวานประเภทที่ 2 นั้นไม่ใช่อาหารกลุ่มคาร์โบไฮเดรต (แป้งและน้ำตาล) อย่างที่คนทั่วไปเคยเข้าใจกัน แต่เป็นอาหารกลุ่มเนื้อสัตว์ โดยเฉพาะอย่างยิ่งเนื้อสัตว์ที่ผ่านกระบวนการถนอม (ไส้กรอก เบคอน แฮม) [2, 3]

     สำหรับคนที่คิดจะกินพืชผักผลไม้มากขึ้นแต่กลัวว่าคุณภาพชีวิตจะแย่ลงนั้นก็เป็นเพียงมายาคติ เพราะงานวิจัยการใช้อาหารมังสวิรัติรักษาผู้ป่วยเบาหวานพบว่านอกจากจะไม่ทำให้คุณภาพชีวิตแย่ลงแล้ว อาหารมังสวิรัติยังทำให้คุณภาพชีวิตดีขึ้น อารมณ์ดีขึ้น และพฤติกรรมการกินดีขึ้น[4]

     สำหรับเจ้านายที่เป็นเจ้าของโรงงานหรือบริษัท การคาดการณ์ว่าการช่วยพนักงานที่เป็นเบาหวานเปลี่ยนมากินอาหารพืชเป็นหลักทำได้ยากนั้นก็เป็นเพียงมายาคติ เพราะงานวิจัยสุ่มตัวอย่างเปรียบเทียบเอาพนักงานในสิบบริษัทที่มีน้ำหนักเกินและเป็นเบาหวานมาแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งกินอาหารปกติ อีกกลุ่มหนึ่งกินแต่พืชที่ไม่ใช้น้ำมันปรุง โดยทุกบริษัทมีร้านอาหารมังสวิรัติบริการภายใน ทำการวิจัยนาน 18 สัปดาห์ พบว่าพนักงานสามารถรับอาหารมังสวิรัติได้ดี กลุ่มกินมังสวิรัติลดน้ำหนักได้มากกว่า (4.3 กก เทียบกับ 0.08 กก) ลดไขมันเลว LDL ได้ดีกว่า (13.0มก./ดล. เทียบกับ 1.7 มก./ดล.) น้ำตาลสะสมลดลงมากกว่า (0.7% เทียบกับ 0.1%)เมื่อเทียบกับอีกกลุ่ม [5]

     มายาคติ 2. กินผลไม้มาก ทำให้เป็นเบาหวาน

     ความเป็นจริงคือ กินผลไม้สดมากๆสัมพันธ์กับการเป็นเบาหวานน้อยลง

     งานวิจัยเรื่องนี้ทุกงานให้ผลสรุปตรงกันว่าการกินผลไม้มากแม้จะเป็นผลไม้ที่หวาน ไม่ได้ทำให้เป็นเบาหวานมากขึ้น ต่างจากการกินน้ำตาลเพิ่มในเครื่องดื่มมากหรือการกินธัญพืชที่ขัดสีมาก ซึ่งทำให้เป็นเบาหวานมากขึ้น

    งานวิจัยติดตามกลุ่มคนประมาณสองแสนคนของฮาร์วาร์ด [6] ซึ่งได้เกิดผู้ป่วยเบาหวานขึ้นระหว่างการติดตาม 12,198 คน เมื่อวิเคราะห์ความสัมพันธ์ระหว่างการกินผลไม้กับการเป็นเบาหวานพบว่าการกินผลไม้สดโดยเฉพาะอย่างยิ่งองุ่น แอปเปิล บลูเบอรี่ สัมพันธ์กับการเป็นเบาหวานน้อยลง แต่การดื่มน้ำผลไม้คั้นทิ้งกากกลับสัมพันธ์กับการเป็นเบาหวานมากขึ้น

     เช่นเดียวกัน งานวิจัยขนาดใหญ่ทางยุโรปชื่อ EPIC study [2,3] ก็ได้รายงานผลที่สอดคล้องกันว่าอาหารที่สัมพันธ์กับการลดการป่วยจากเบาหวานคือผักและผลไม้ ไม่ว่าจะเป็นผลไม้ที่หวานหรือไม่หวานก็ตามก็ล้วนสัมพันธ์กับการลดโอกาสเป็นเบาหวานทั้งสิ้น

     มายาคติ 3. กินผลไม้สดที่หวานจะทำให้คนเป็นเบาหวานแย่ลง

     ความเป็นจริงคือ การกินผลไม้สดทั้งลูกแม้จะหวาน ก็ไม่ทำให้คนเป็นเบาหวานแย่ลง

     งานวิจัยระดับสูงชิ้นหนึ่ง [7] ได้สุ่มตัวอย่างแบ่งกลุ่มคนไข้เบาหวานที่กำลังรักษาด้วยยาอยู่ออกเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งให้จำกัดผลไม้ไม่ให้เกินวันละสองเสิรฟวิ่ง อีกกลุ่มหนึ่งให้กินผลไม้มากๆเกินสองเสริฟวิ่งขึ้นไปและไม่จำกัดจำนวนทั้งไม่จำกัดว่าหวานหรือไม่หวานด้วย ทำวิจัยอยู่ 12 สัปดาห์แล้ววัดน้ำตาลสะสมในเลือด และภาวะดื้อต่ออินซุลินก่อนและหลังการวิจัย พบว่าทั้งสองกลุ่มมีการเปลี่ยนแปลงของน้ำตาลไม่ต่างกัน

      แม้แต่ผลไม้ที่มีรสหวานที่สุด คืออินทผาลัมหรือลูกเดท (date) งานวิจัย [8] ให้คนกินอินทผาลัมทั้งพันธ์เมดจูลและพันธ์ฮาลาวีวันละ 100 กรัม (สองกำมือ) ทุกวัน กินอยู่นาน 4 สัปดาห์แล้วเจาะเลือดก่อนและหลังการวิจัย พบว่าระดับน้ำตาลในเลือดไม่ได้เพิ่มขึ้นเลย แถมไตรกลีเซอไรด์ลดลงเสียอีก 8-15% ไม่มีการเปลี่ยนแปลงของดัชนีมวลกายและไขมันในเลือดทั้ง LDL และ HDL ผลด้านดีอีกอย่างหนึ่งก็คือมีสารต้านอนุมูลอิสระเพิ่มขึ้น และการเกิดออกซิเดชั่นในร่างกายลดลง 33%  

     มายาคติ 4. อาหารไขมัน ไม่เกี่ยวกับโรคเบาหวาน

     ความเป็นจริงคือ  อาหารไขมันนั่นแหละ ที่ทำให้เป็นเบาหวานผ่านกลไกเกิดการดื้อต่ออินซูลิน 

     งานวิจัยพิสูจน์กลไกการดื้อต่ออินสุลิน [9] พบว่าการดื้ออินสุลินเกิดจากการมีไขมันเก็บสะสมไว้ในเซลมาก งานวิจัยนี้ทำโดยทำการวัดระดับความเข้มข้นของไกลโคเจนและกลูโคสที่อยู่ในเซลกล้ามเนื้อไว้ก่อน แล้วทำให้น้ำตาลในเลือดอยู่ในระดับปกติ แล้วฉีดอินสุลินเข้าสู่กระแสเลือดให้ระดับอินสุลินในเลือดสูงผิดปกติ แล้ววัดการนำกลูโคสเข้าเซลและวัดอัตราเปลี่ยนกลูโคสเป็นไกลโคเจนในเซล ซึ่งพบว่าอินสุลินทำให้มีการนำกลูโค้สเข้าเซลมากขึ้น มีการเปลี่ยนกลูโคสในเซลไปเป็นไกลโคเจนมากขึ้น อันเป็นกลไกการทำงานของร่างกายตามปกติ ต่อมาในขั้นทดลองก็ทำการฉีดไขมันจากอาหารตรงเข้าไปไว้ในเซลกล้ามเนื้อก่อน แล้วทำให้น้ำตาลในเลือดอยู่ในระดับปกติ แล้วฉีดอินสุลินเข้าสู่กระแสเลือดให้ระดับอินสุลินในเลือดสูงผิดปกติ แล้ววัดการนำกลูโคสเข้าเซลและวัดอัตราเปลี่ยนกลูโคสเป็นไกลโคเจนในเซลอีกครั้ง ซึ่งครั้งหลังนี้พบว่าอินสุลินไม่สามารถนำกลูโค้สเข้าไปในเซล และไม่มีการเปลี่ยนกลูโคสในเซลไปเป็นไกลโคเจน ซึ่งเป็นสภาวะการณ์ที่เซลกล้ามเนื้อดื้อต่ออินสุลิน อันสืบเนื่องมาจากการมีไขมันไปสะสมในเซลกล้ามเนื้อมาก

      หลักฐานที่ว่าไขมัน โดยเฉพาะอย่างยิ่งไขมันอิ่มตัวจากสัตว์ทำให้เกิดการดื้อต่ออินสุลินอันเป็นต้นเหตุของเบาหวานชนิดที่ 2 นี้ได้มีการวิจัยกันบ่อยครั้ง  อีกงานวิจัยหนึ่ง[10] ทำที่มหาวิทยาลัยลอนดอนได้เลือกผู้ไม่กินเนื้อสัตว์เลย (วีแกน) และกินคาร์โบไฮเดรตในปริมาณสูงมากอยู่แล้วมา 21 คน แล้วเลือกผู้กินเนื้อสัตว์ที่มีโครงสร้างสุขภาพคล้ายๆกันและกินคาร์โบไฮเดรตน้อยอยู่แล้วมา 21 คน ให้ทั้งสองกลุ่มออกกำลังกายเท่ากัน กินอาหารที่มีแคลอรี่เท่ากันทุกวันต่างกันเฉพาะเป็นเนื้อสัตว์หรือเป็นพืชเท่านั้น กินอยู่นาน 7 วันแล้วเจาะเลือดดูปริมาณอินสุลินที่ร่างกายผลิตขึ้นและตัดตัวอย่างชิ้นกล้ามเนื้อออกมาตรวจดูปริมาณไขมันสะสมในกล้ามเนื้อทั้งก่อนและหลังการทดลอง พบกว่ากลุ่มวีแกนที่กินแต่พืชมีระดับอินสุลินในเลือดต่ำกว่าและมีไขมันสะสมในกล้ามเนื้อน้อยกว่ากลุ่มที่กินเนื้อสัตว์มาก ซึ่งผลนี้ชี้บ่งไปทางว่าอาหารพืชหรือคาร์โบไฮเดรตไม่ได้กระตุ้นการเพิ่มอินสุลิน แต่อาหารเนื้อสัตว์หรือไขมันต่างหากที่กระตุ้นการปล่อยอินสุลินและทำให้เป็นเบาหวาน

     ดังนั้นผู้เป็นเบาหวานจึงควรจำกัดอาหารไขมันให้เหลือน้อยที่สุด ไม่กินไขมันที่ได้จากการสกัดเช่นน้ำมันที่ใช้ผัดทอดอาหารต่างๆ กินแต่ไขมันที่อยู่ในอาหารตามธรรมชาติเช่นถั่วหรือนัททั้งเมล็ด เป็นต้น

     มายาคติ 5. กินข้าวและแป้งมากทำให้เป็นเบาหวาน

     ความเป็นจริงคือ  เฉพาะข้าวขาวและแป้งแบบขัดสีเท่านั้นที่ทำให้โรคเบาหวานแย่ลง ส่วนข้าวกล้องและธัญพืชไม่ขัดสี และคาร์โบไฮเดรตเชิงซ้อนเช่นมันเทศกลับทำให้โรคเบาหวานดีขึ้น

     การวิเคราะห์ผลวิจัยติดตามสุขภาพแพทย์และพยาบาลของฮาร์วาร์ด [11] พบว่าการบริโภคข้าวขาวมาก(สัปดาห์ละ 5 เสริฟวิ่งขึ้นไป) สัมพันธ์กับการเป็นเบาหวานชนิดที่สองมากขึ้นกว่าคนที่ไม่ได้บริโภคข้าว ขณะที่การบริโภคข้าวกล้องมาก (สัปดาห์ละ 2 เสริฟวิ่งขึ้นไป) กลับสัมพันธ์กับการเป็นเบาหวานชนิดที่สองน้อยลงกว่าคนที่ไม่ได้บริโภคข้าว

     การทบทวนงานวิจัยที่ทำในยุโรป [12] เพื่อดูความสัมพันธ์ระหว่างการกินธัญพืชชนิดขัดสีและไม่ขัดสีกับการเป็นเบาหวานประเภท 2 ก็พบว่าการกินธัญพืชไม่ขัดสีมีผลลดความเสี่ยงการเป็นเบาหวานชนิดที่ 2 ขณะที่การกินธัญพืชขัดสีกลับมีผลเพิ่มความเสี่ยงการเป็นเบาหวานชนิดที่2 มากขึ้น

     งานวิจัยรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่ใช้อินสุลินด้วยการให้อาหารคาร์โบไฮเดรตชนิดมีกากมาก (high carbohydrate high fiber - HCF) พบว่าทำให้ต้องใช้อินสุลินน้อยลงขณะที่ทำให้ระดับน้ำตาลต่ำลงและไขมันรวมในเลือดลดลง [12, 13]

     มายาคติ 6. เมื่อกินอาหารที่แคลอรี่เท่ากัน จะมีผลต่อโรคเบาหวานเท่ากัน การรักษาเบาหวานจึงคุมแคลอรี่ก็พอโดยไม่ต้องคำนึงถึงชนิดอาหารที่กิน

     ความเป็นจริงคือ  อาหารแม้จะมีแคลอรี่เท่ากันแต่ผลต่อโรคเบาหวานไม่เท่ากัน อาหารที่มีกากและไวตามินเกลือแร่มากกว่า (พืช) จะทำให้โรคเบาหวานดีขึ้นมากกว่าอาหารกากน้อยวิตามินเกลือแร่น้อย (สัตว์) แม้จะแคลอรี่เท่ากัน

     งานวิจัยแบบติดตามกลุ่มคนแบบไปข้างหน้า พบว่าการกินอาหารกากใยสูงสัมพันธ์กับการเป็นเบาหวานชนิดที่ 2 น้อยลง[14]
     งานวิจัยอาหารผู้ป่วยเบาหวานที่เน้นเลือกอาหารที่มีสารที่ให้คุณค่าทางโภชนาการต่อหน่วยแคลอรีสูง (high nutrient density - HND) สามารถลดน้ำตาลในเลือดได้ดีกว่า และทำให้ตัวชี้วัดปัจจัยเสี่ยงโรคหัวใจขาดเลือดดีกว่าการไม่เลือกอาหารแบบ HND[15]
     งานวิจัยรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่ใช้อินซูลินด้วยการให้อาหารคาร์โบไฮเดรตชนิดมีกากใยมาก (high carbohydrate high fiber - HCF) พบว่าทำให้มีความจำเป็นต้องฉีดอินซูลินน้อยลงและทำให้ระดับน้ำตาลต่ำลงและไขมันรวมในเลือดลดลง[16]

     มายาคติ 7. คนเป็นเบาหวานควรกินยาเพื่อลดน้ำตาลให้ลงมาต่ำๆ

     ความเป็นจริงคือ  การพยายามลดน้ำตาลในเลือดของคนเป็นเบาหวานให้ต่ำ (ลดน้ำตาลสะสมลงต่ำกว่า 7.0%) ทำให้ผู้ป่วยเบาหวานกลับแย่ลง

   งานวิจัย ACCORD trial [17] ได้เอาผู้ป่วยเบาหวานมา 10,251 คน สุ่มแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งให้ยารักษาระดับน้ำตาลสะสมไว้ที่ 7.0 -7.9% อีกกลุ่มหนึ่งให้ยาแบบเข้มข้นโดยมุ่งให้น้ำตาลสะสมลงไปต่ำกว่าระดับ 6.0% ทำการทดลองอยู่ 1 ปี กลุ่มที่ยอมให้น้ำตาลสูงมีค่าน้ำตาลสะสมเฉลี่ย 7.5% ขณะที่กลุ่มที่จงใจใช้ยากดน้ำตาลให้ลงต่ำมีค่าเฉลี่ยน้ำตาลสะสม 6.4% ผลวิจัยพบว่ากลุ่มที่ได้รับการรักษาด้วยยาแบบเข้มข้นเพื่อเอาน้ำตาลในเลือดลงมาต่ำใกล้ 6.0% กลับตายและพบจุดจบที่เลวร้ายทางด้านหัวใจและอัมพาตมากกว่ากลุ่มที่รักษาแบบยอมคงระดับน้ำตาลสะสมไว้ในระดับ 7.0- 7.9%

     อย่างไรก็ตาม งานวิจัย ACCORD นี้ทำในคนไข้ส่วนใหญ่ที่โรคเป็นมากแล้ว อายุมากแล้ว คือระดับ 60 ปี มีโรคร่วมหลายโรค อีกทั้งใช้ยาลดน้ำตาลในเลือดรุ่นเก่าซึ่งเกิดน้ำตาลในเลือดต่ำง่าย การจะใช้ข้อมูลจากงานวิจัยนี้แพทย์จึงใช้วิธีชั่งน้ำหนักได้เสียแล้วตัดสินใจเป็นรายๆไปโดยไม่มีตัวเลขยึดถือตายตัว กล่าวคือในคนที่อายุน้อยมีโรคร่วมน้อย อันตรายจากการเอาน้ำตาลในเลือดลงต่ำก็จะไม่มากเท่าคนอายุมากและมีหลายโรค ก็เอาน้ำตาลลงต่ำ ส่วนคนอายุมากมีโรคมาก ก็ยอมให้น้ำตาลสูงหน่อย

     มายาคติ 8. คนเป็นเบาหวานไม่ควรดื่มน้ำชาหรือกาแฟ 

     ความเป็นจริงคือ  การดื่มชา (ไม่ใส่น้ำตาล) และกาแฟ (ดำ) มากๆมีความสัมพันธ์กับการเป็นเบาหวานน้อยลง

     งานวิจัยแบบเมตาอะนาไลซิสโดยนำงานวิจัยจริง 12 รายการมาวิเคราะห์หาความสัมพันธ์ระหว่างการดื่มชากับการเป็นเบาหวาน พบว่าการดื่มชาวันละ 3 แก้วขึ้นไป สัมพันธ์กับการลดความเสี่ยงของเบาหวานชนิดที่ 2 ลง[18]

     อีกงานวิจัยหนึ่งได้ทำการวิเคราะห์แบบเมตาอานาไลซีสงานวิจัยตามดูกลุ่มคนแบบไปข้างหน้า จำนวน 13 งานวิจัย ซึ่งมีคนเป็นเบาหวานเกิดขึ้นระหว่างการวิจัย 9,473 คน เมื่อวิเคราะห์ความสัมพันธ์ระหว่างโอกาสเป็นเบาหวานกับการดื่มกาแฟดำ พบว่าคนยิ่งดื่มกาแฟดำมาก ยิ่งสัมพันธ์กับการมีโอกาสเป็นเบาหวานน้อยลง [19]

     มายาคติ 9. คนเป็นเบาหวานไม่ควรออกกำลังกาย 

     ความเป็นจริงคือ  ผู้ป่วยเบาหวานที่ไม่ออกกำลังกาย จะอายุสั้นกว่าผู้ป่วยที่ออกกำลังกาย

     การออกกำลังกายมีความจำเป็นมากสำหรับผู้ป่วยเบาหวาน ทั้งการออกกำลังกายแบบแอโรบิก การฝึกความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ และการออกกำลังกายเสริมการทรงตัวเพื่อชดเชยให้กับระบบประสาทที่จะเสื่อมไปตามการดำเนินโรคเบาหวาน ผู้ป่วยเบาหวานทุกคนจึงควรจัดสรรเวลาวันละอย่างน้อย 1 ชั่วโมงไว้เพื่อการออกกำลังกายอย่างเป็นกิจจะลักษณะ และควรวางแผนกิจกรรมในแต่ละวันของตัวเองให้มีการขยับเขยื้อนเคลื่อนไหวตลอดเวลา

     ผู้ป่วยเบาหวานที่ไม่ได้ออกกำลังกายจะมีอายุสั้น งานวิจัยผู้ใหญ่ที่เป็นเบาหวานและอ้วนที่ประเทศออสเตรเลีย (AusDiab) ทำการศึกษาในผู้ใหญ่ 8,800 คนติดตามอยู่นาน 6.6 ปี พบว่าทุกชั่วโมงที่ผู้ป่วยเบาหวานใช้นั่งดูทีวีหรือนั่งทำกิจกรรมอื่น ๆ ที่นิ่ง ๆ มีความสัมพันธ์กับการตายจากโรคหัวใจขาดเลือดมากขึ้น[20]

     มายาคติ 10. อาการปลายประสาทอักเสบในโรคเบาหวาน ไม่มีทางดีขึ้นได้ 

     ความเป็นจริงคือ  อาการปลายประสาทอักเสบในเบาหวาน ดีขึ้นได้ด้วยการกินอาหารพืชเป็นหลัก

     งานวิจัยเอาผู้ป่วยเบาหวานที่มีปลายประสาทอักเสบรุนแรงมาสุ่มแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งให้กินอาหารพืชเป็นหลักไขมันต่ำควบคู่กับการได้รับวิตามินบี 12  อีกกลุ่มหนึ่งซึ่งเป็นกลุ่มควบคุมให้กินวิตามินบี 12 อย่างเดียวโดยไม่บังคับให้กินอาหารพืชเป็นหลัก ทำการทดลองอยู่นาน 20 สัปดาห์ แล้วตรวจประเมินอาการด้วยแบบประเมินปลายประสาทอักเสบมีชิแกน (MNSI scale) และแบบประเมินอาการปวดของ McGill และแบบประเมินคุณภาพชีวิตของ Norfolk พบว่าผู้ป่วยกลุ่มที่กินอาหารพืชเป็นหลักไขมันต่ำมีอาการปลายประสาทอักเสบลดน้อยลงกว่ากลุ่มควบคุม และมีน้ำหนักตัวลดลงมากกว่า 6.4 กก. ซึ่งบ่งชี้ว่าการรักษาอาการปลายประสาทอักเสบด้วยอาหารพืชเป็นหลักแบบอาหารธรรมชาติ ได้ผลดีกว่าการพยายามให้กินวิตามินบี 12 โดยที่ยังได้อาหารเนื้อสัตว์อยู่ตามปกติ[21]

    ตอบให้คุณครบถ้วนแล้วนะ หมดหนี้ต่อกันแล้ว

     โปรดสังเกตว่าในการตอบคำถามคุณครั้งนี้ ผมจงใจวงเล็บงานวิจัยอ้างอิงไว้ในเนื้อหาแทบจะบรรทัดต่อบรรทัดและให้เอกสารอ้างอิงท้ายบทความอย่างละเอียดผิดวิสัยที่ผมตอบคำถามเรื่องอื่นๆ แทบทุกงานวิจัยที่ผมอ้างเป็นงานวิจัยระด้บสุ่มตัวอย่างเปรียบเทียบ (RCT) เพราะเรื่องมายาคติเกี่ยวกับโรคเบาหวานนี้ มีอยู่มากแม้ในหมู่แพทย์ รวมทั้งแพทย์ที่รักษาเบาหวานด้วย ทำให้คนไข้เป็นงงว่าแพทย์พูดไม่เหมือนกันจะเชื่อแพทย์ท่านไหนดี ผมจะดีใจมากหากจะมีเพื่อนแพทย์ท่านใดก็ตามที่มีโอกาสได้พบหรือรับรู้หลักฐานเชิงประจักษ์เกี่ยวกับโรคเบาหวานซึ่งขัดแย้งกับข้อสรุปเรื่อง "มายาคติ" ทั้งสิบประการข้างต้นนี้ จะกรุณาส่งผลวิจัยเหล่านั้นมาให้ผมช่วยเผยแพร่ทางบล็อกนี้ ก็จะเป็นการช่วยให้ผู้ป่วยโรคเบาหวานได้รับความรู้ที่รอบด้านไปกลั่นกรองใช้ในการดูแลตนเองอย่างถูกต้องต่อไป

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Barnard, N.D., et al., A low-fat vegan diet improves glycemic control and cardiovascular risk factors in a randomized clinical trial in individuals with type 2 diabetes. Diabetes Care,
2. InterAct, C., et al., Association between dietary meat consumption and incident type 2 diabetes: the EPIC-InterAct study. Diabetologia, 2013. 56(1): p. 47-59.
3. InterAct, C., Adherence to predefined dietary patterns and incident type 2 diabetes in European populations: EPIC-InterAct Study. Diabetologia, 2014.57(2): p. 321-33.
4. Kahleova H, Hrachovinova T, Hill M, Pelikanova T. Vegetarian diet in type 2 diabetes--improvement in quality of life, mood and eating behaviour. Diabet Med. 2013;30(1):127-9. doi: 10.1111/dme.12032. PubMed PMID: 23050853.
5. Mishra S, Xu J, Agarwal U, Gonzales J, Levin S, Barnard ND. A multicenter randomized controlled trial of a plant-based nutrition program to reduce body weight and cardiovascular risk in the corporate setting: the GEICO study. Eur J Clin Nutr. 2013;67(7):718-24. doi: 10.1038/ejcn.2013.92. PubMed PMID: 23695207; PubMed Central PMCID: PMCPMC3701293.
6. Muraki, I., et al., Fruit consumption and risk of type 2 diabetes: results from three prospective longitudinal cohort studies. BMJ, 2013. 347: p. f5001.
7. Christensen, A.S., et al., Effect of fruit restriction on glycemic control in patients with type 2 diabetes--a randomized trial. Nutr J, 2013. 12: p. 29.
8 Rock, W., et al., Effects of date ( Phoenix dactylifera L., Medjool or Hallawi Variety) consumption by healthy subjects on serum glucose and lipid levels and on serum oxidative status: a pilot study. J Agric Food Chem, 2009.57(17): p. 8010-7.
2006. 29(8): p. 1777-83.
9. Roden, M., et al., Mechanism of free fatty acid-induced insulin resistance in humans. J Clin Invest, 1996. 97(12): p. 2859-65.
10. Goff, L.M., et al., Veganism and its relationship with insulin resistance and intramyocellular lipid. Eur J Clin Nutr, 2005. 59(2): p. 291-8.
11. Sun, Q., et al., White rice, brown rice, and risk of type 2 diabetes in US men and women. Arch Intern Med, 2010. 170(11): p. 961-9.
12. Aune, D., et al., Whole grain and refined grain consumption and the risk of type 2 diabetes: a systematic review and dose-response meta-analysis of cohort studies. Eur J Epidemiol, 2013. 28(11): p. 845-58.
13. Anderson, J.W. and K. Ward, High-carbohydrate, high-fiber diets for insulin-treated men with diabetes mellitus. Am J Clin Nutr, 1979. 32(11): p. 2312-21.
14. Yao B, Fang H, Xu W, Yan Y, Xu H, Liu Y, et al. Dietary fiber intake and risk of type 2 diabetes: a dose-response analysis of prospective studies. Eur J Epidemiol. 2014;29(2):79-88. doi: 10.1007/s10654-013-9876-x. PubMed PMID: 24389767.
15.        Dunaief DM, Fuhrman J, Dunaief JL, Ying G. Glycemic and cardiovascular parameters improved in type 2 diabetes with the high nutrient density (HND) diet. Open Journal of Preventive Medicine. 2012;02(03):364-71. doi: 10.4236/ojpm.2012.23053.
16.        Anderson JW, Ward K. High-carbohydrate, high-fiber diets for insulin-treated men with diabetes mellitus. Am J Clin Nutr. 1979;32(11):2312-21. PubMed PMID: 495550.
17. Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group, Gerstein HC, Miller ME, Byington RP, Goff DC, Jr., Bigger JT, et al. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008;358(24):2545-59. doi: 10.1056/NEJMoa0802743. PubMed PMID: 18539917; PubMed Central PMCID: PMCPMC4551392.
18. Yang WS, Wang WY, Fan WY, Deng Q, Wang X. Tea consumption and risk of type 2 diabetes: a dose-response meta-analysis of cohort studies. Br J Nutr. 2014;111(8):1329-39. doi: 10.1017/S0007114513003887. PubMed PMID: 24331002.
19. Muley A1, Muley P, Shah M. Coffee to reduce risk of type 2 diabetes?: a systematic review. Curr Diabetes Rev. 2012 May;8(3):162-8.
20. Dunstan DW, Barr EL, Healy GN, Salmon J, Shaw JE, Balkau B, et al. Television viewing time and mortality: the Australian Diabetes, Obesity and Lifestyle Study (AusDiab). Circulation. 2010;121(3):384-91. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.109.894824. PubMed PMID: 20065160.
21. Bunner AE, Wells CL, Gonzales J, Agarwal U, Bayat E, Barnard ND. A dietary intervention for chronic diabetic neuropathy pain: a randomized controlled pilot study. Nutr Diabetes. 2015;5:e158. doi: 10.1038/nutd.2015.8. PubMed PMID: 26011582; PubMed Central PMCID: PMCPMC4450462.

.................................



16 มกราคม 2560

หมอห้ามกินผักเพราะเป็นโรค APS และกินยาวาร์ฟารินอยู่

คุณหมอสันต์ที่่เคารพ
หนูน้ำหนักตัว 98 กก. เป็นเบาหวานกินยาเบาหวานสองตัว และมีโรคประจำตัวอีกโรคหนึ่งคือ APS ตอนแท้งบุตร ซึ่งหมอบอกว่าให้กินยากันเลือดแข็ง Warfarin ตลอดชีวิต และหมอห้ามกินผัก เพราะจะทำให้วิตามินเค.สูง และทำให้ค่าเลือดต่ำอันจะทำให้ APS กำเริบ หนูอยากลดน้ำหนัก อยากหายจากเบาหวาน แต่ต้องกินยากันเลือดแข็งด้วย จะต้องทำอย่างไร หนูต้องกินยานี้ตลอดชีวิตเลยหรือ และหนูต้องอดกินผักตลอดชีวิตเลยหรือ แล้วไม่ให้หนูกินอาหารมีวิตามินเค. หนูจะขาดวิตามินเค.ไหม หนูจะเจาะเลือดดูระดับวิตามินเค.ได้ไหมว่าปกติหรือเปล่า แล้วอีกหมอหนึ่งว่าหนูเป็นกระดูกพรุน หมอเขาจะใช้วิตามินเค.รักษากระดูกพรุน มันจำเป็นหรือเปล่าคะ

.................................................

ตอบครับ

อามิตตาภะ...พุทธะ

เกิดมาก็เพิ่งได้ยินว่ามีโรคที่หมอห้ามกินผักด้วย หุ..หุ

ก่อนจะตอบคำถามของคุณ ขอพูดถึงโรค APS ซึ่งย่อมาจาก antiphospholipid syndrome พอเป็นสังเขปให้ท่านผู้อ่านทั่วไปได้ทราบแบ๊คกราวด์เสียหน่อยนะ โรคนี้ผมขอแปลเป็นไทยว่า "กลุ่มอาการภูมิคุ้มกันตัวเองทำลายฟอสโฟลิปิดของตัวเอง" ซึ่งมีนิยามทางการแพทย์ว่าคือภาวะที่มีอาการที่เกิดจากการก่อตัวของลิ่มเลือดขึ้นในหลอดเลือด (เช่นอัมพาต หัวใจวาย ลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือดในปอด หลอดเลือดดำอักเสบแบบมีลิ่มเลือดที่ขา เป็นต้น ) หรือมีความผิดปกติของการตั้งครรภ์ในลักษณะแท้งบุตร อย่างใดอย่างหนึ่ง โดยที่อาการหนึ่งในสองอย่างนี้ต้องพบร่วมกับการมีภูมิคุ้มกันทำลายฟอสโฟไลปิด (antiphospolipid หรือ  aPL) สูงผิดปกติ สาเหตุของโรคนี้เกิดจากอะไรไม่มีใครรู้ กลไกที่แอนตี้ฟอสโฟไลปิดไปทำให้เลือดแข็งตัวเร็วขึ้นได้อย่างไรวงการแพทย์ก็ยังไม่รู้ เมื่อแพทย์ยังไม่รู้ คุณก็อย่าไปรู้มันเลย..จบและ แหะ..แหะ

เอาละ ทีนี้มาตอบคำถามของคุณ

1.. ถามว่าเป็นโรค APS ต้องกินยากันเลือดแข็งตลอดชีวิตเลยหรือ ตอบว่าไม่จำเป็นเสมอไป การวางแผนรักษาโรคนี้แตกต่างกันไปในคนไข้แต่ละคนขึ้นอยู่กับความรุนแรงของอาการและประวัติการเกิดการก่อตัวลิ่มเลือดว่าเคยเกิดขึ้นไหม เกิดขึ้นซ้ำซากหรือเปล่า ดังนี้

1.1. ถ้าเจาะเลือดพบแอนตี้ฟอสโฟไลปิดสูุงผิดปกติโดยไม่มีอาการ ไม่ต้องให้ยารักษาใดๆทั้งสิ้น เพราะ 10% ของคนปกติก็มีแอนตี้ฟอสโฟลิปิดสูงได้

1.2. ในทุกกรณี ต้องป้องกันไม่ให้เกิดลิ่มเลือดโดยขจัดปัจจัยเสี่ยงเช่น การกินยาคุมกำเนิด การสูบบุหรี่ การรักษาความดันสูง ไขมันในเลือดสูง และเบาหวาน เสียก่อน

1.3. ในกรณีเกิดจากการตั้งครรภ์เช่นกรณีของคุณนี้ หากไม่เคยมีลิ่มเลือดเกิดขึ้น คำแนะนำของวิทยาลัยสูตินรีแพทย์อเมริกัน (ACOG) บอกว่าควรให้ยากันเลือดแข็งไปหลังคลอด 6 สัปดาห์แล้วก็หยุดยาได้

1,4. เมื่อมีหลักฐานว่าเกิดลิ่มเลือดขึ้นแล้วให้เห็นจะๆเหน่งๆ จึงจะให้ยากันเลือดแข็ง โดยปรับขนาดยาเพื่อให้ INR อยู่ระหว่าง 2.0-3.0 ในกรณีทั่วไป หรือ 3.0-4.0 ในกรณีที่ลิ่มเลือดเกิดขึ้นซ้ำซาก (recurrent) เมื่อให้ยากันเลือดแข็งแล้ว ก็นิยมให้กันตลอดชีวิต ส่วนที่ถามว่าจำเป็นต้องให้ตลอดชีวิตหรือไม่ ไม่มีหลักฐานวิทยาศาสตร์ยืนยันว่าจำเป็นไหม ผมบอกได้แต่ว่าแพทย์ทั่วโลกเขา "นิยม" ให้กินตลอดชีวิต

2. ถามว่ากินยาวาร์ฟารินแล้วห้ามกินผักใช่ไหม ตอบว่าไม่ใช่ครับ

เรื่องนี้เป็นความเข้าใจผิด ซึ่งเริ่มต้นด้วยตัวแพทย์เองเข้าใจผิดว่าการกินอาหารที่มีวิตามินเค.จะทำให้ยาวาร์ฟารินหมดฤทธิ์หาประโยชน์ไม่ได้ จึงแนะนำไม่ให้คนไข้กินอาหารที่มีวิตามินเค.เช่นผักใบเขียวและผลไม้ทั้งหลาย การจะให้ท่านผู้อ่านเข้าใจเรื่องนี้ ผมจำเป็นจะต้องร่ายยาวนิดหน่อย ขอให้ทนอ่านให้จบนะ

ก่อนอื่นตัองรู้จักวิตามินเค.ก่อน วิตามินเค.มีในสองรูปแบบคือฟิลโลควิโนน phylloquinone (K1) ซึ่งมีมากในผักใบเขียวอันเป็นแหล่งหลักของวิตามินเค.จากอาหาร และเมนาควิโนน menaquinones (K2) ซึ่งผลิตขึ้นโดยบักเตรีแล้วคนได้มาจากการกินอาหารเนื้อสัตว์โดยเฉพาะอาหารที่ปรุงแบบหมักไว้และได้อีกส่วนหนึ่งจากผลงานของบักเตรีในลำไส้ใหญ่ วิตามินเค.ทั้งสองรูปแบบทำงานเป็นตัวช่วยให้สารช่วยการแข็งตัวของเลือดชื่อโปรทรอมบินสามารถออกฤทธิ์ได้

การวัดฤทธิ์นี้ของวิตามินเค.ใช้วิธีวัดเวลาที่โปรทรอมบินใช้ในการแข็งตัวของเลือด (prothrombin time - PT) ซึ่งค่า PT นี้แล็บทั่วโลกจะแปลงเป็นค่ามาตรฐานนานาชาติเรียกว่าค่า INR โดยที่หากค่า INR เท่ากับ 1 ก็มีความหมายว่าการโปรทรอมบินใช้เวลานาน 1 เท่าของปกติจึงจะทำให้เลือดแข็งตัวได้ ก็คือปกตินั่นเอง หาก INR เกิน 1 ก็แสดงว่าการแข็งตัวของเลือดเกิดขึ้นช้ากว่าปกติ ถ้าค่า INR เกิน 4 ก็มีความหมายว่าใช้เวลานานกว่าปกติเกิน 4 เท่าเลือดจึงจะแข็งตัวได้

กลไกปกติของร่างกายนั้น การแข็งตัวของเลือดกับการละลายลิ่มเลือดจะเกิดขึ้นในกระแสเลือดพร้อมกันตลอดเวลาโดยได้ดุลกัน คือพอดีให้เลือดไม่เป็นลิ่มแต่ก็ไม่ถึงขนาดโดนอะไรกระแทกนิดหน่อยเลือดก็ไหลรั่วออกมาตามหลอดเลือดฝอย คือแข็งตัวเร็วพอดีๆ ละลายลิ่มเลือดได้มากพอดีๆ

ในคนที่มีเหตุให้เลือดแข็งตัวเร็วขึ้น เช่นคนเป็น APS แบบคุณนี้ หรือคนที่หัวใจห้องบนเต้นรัว (AF) หรือคนใส่ลิ้นหัวใจเทียม เราให้ยากันเลือดแข็ง (วาร์ฟาริน) เข้าไปบล็อกฤทธิ์ของวิตามินเค. โดยตั้งใจบล็อคบางส่วนแต่พองาม ไม่ใช่บล็อคจนเลือดแข็งตัวไม่ได้เลย หากทำเช่นนั้นเลือดก็จะไหลออกมาทางปากทางจมูก เมื่อเราใช้ยากันเลือดแข็ง เราคาดหมายว่าการแข็งตัวของเลือดยังเกิดขึ้นได้ แต่เกิดช้าลง ช้าลงแค่ไหน ก็ช้าลงประมาณ 2-4 เท่าของปกติ หรือให้ค่า INR อยู่ระหว่าง 2-4 เราจะรักษาค่า INR ไม่ให้เกิน 4 อยู่ได้ก็ต่อเมื่อกลไกการแข็งตัวของเลือดตามธรรมชาติยังคงดำเนินการได้อยู่นะ วิตามินเค.ซึ่งเป็นตัวช่วยการแข็งตัวของเลือดก็มีอยู่ในคลังมากพอเพียงไม่มีขาด ไม่ใช่วิตามินเค.ในคลังแห้งเหือดไม่มีเลยนะ หากใช้ยากันเลือดแข็งแล้วจำกัดไม่ให้กินอาหารที่มีวิตามินเค.จนวิตามินเค.สะสมในตับแห้งเหือด นั่นอันตรายแล้วพะยะคะ มีความเสี่ยงที่เมื่อวิตามินเค.หมดเกลี้ยงคลังในขณะที่มียากันเลือดแข็งอยู่ ค่า INR  จะขึ้นสูงพรวดพราดระดับเกิน 15 เท่าขึ้นไป แล้วจะเกิดเลือดออกรุนแรงเฉียบพลันในสมองหรือในทางเดินอาหาร หรือไหลออกมาทางปากทางจมูก ถ้าฉีดวิตามินเค.เข้าไปแก้ไม่ทันก็ถึงตายได้ ที่เล่าให้ฟังอย่างนี้เพราะผมเคยเจอมาแล้ว เนื่องจากสมัยก่อนผมเป็นหมอผ่าตัดใส่ลิ้นหัวใจเทียมให้คนไข้เป็นประจำ จึงใช้ยาวาร์ฟารินมาก และได้เห็นแง่มุมต่างๆเกี่ยวกับยานี้ทุกแง่ทุกมุม

ดังนั้นเมื่อเราในฐานะผู้ป่วยกินยาวาร์ฟาริน ควรกินอาหารที่มีวิตามินเค.อันได้แก่ผักใบเขียวและผลไม้ไปตามปกติ แต่ควรกินอาหารในกลุ่มนี้ให้สมำเสมอ ไม่กินแบบบางช่วงกินน้อยหรือไม่กินเลย บางช่วงก็กินมาก แบบนี้สิไม่ดี เพราะจะทำให้การปรับขนาดยากันเลือดแข็งทำได้ยาก เท่านั้นเอง ดังนั้นเวลาหมอบ่นว่าไปกินอะไรมาทำไมค่า INR จึงต่่ำลง ให้เข้าใจว่านัยสำคัญมันอยู่ที่กินอาหารอุดมวิตามินเค.ไม่สม่ำเสมอ บางครั้งกินน้อย แล้วมากินมาก ช่วงเปลี่ยนจากกินน้อยมากินมากขนาดยาที่ให้ไว้เดิมสำหรับช่วงกินผักน้อยก็ไม่พอที่จะออกฤทธิ์ในช่วงกินผักมาก ค่า INR มันก็ต่ำลง นัยสำคัญมันอยู่ความสม่ำเสมอในการกินผักกินผลไม้ ไม่ใช่ห้ามกินผักผลไม้..เข้าใจนะ

3.. ถามว่าจะเจาะเลือดดูวิตามินเค.ว่าต่ำหรือสูงได้ไหม ตอบว่าไม่ได้ เพราะวงการแพทย์ยังไม่มีค่าปกติของวิตามินเค. เจาะมาแล้วก็ไม่มีใครแปลความหมายให้ได้ว่ามันสูงหรือต่ำ มีหมอจำนวนหนึ่งโดยเฉพาะหมอญี่ปุ่นพยายามนิยามค่าปกติของวิตามินเค. แต่ก็ไม่ใช่ค่าปกติที่เป็นที่ยอมรับกันทั่วไป

4.. ถามว่าหนูจะเป็นโรคขาดวิตามินเค.ไหม ตอบว่าโรคขาดวิตามินเค.ในคนปกติทั่วไปพบได้เฉพาะในเด็กเกิดใหม่อายุสองสามสัปดาห์เท่านั้น สมัยนี้ทุกรพ.จับเด็กเกิดใหม่ฉีดวิตามินเค.หมด โรคขาดวิตามินเค.ในเด็กเกิดใหม่ก็หมดไป สำหรับผู้ใหญ่ โรคขาดวิตามินเค.ไม่มี ยกเว้นสองกรณีเท่านั้น คือ

4.1 กรณีเป็นโรคขาดอาหารรุนแรงจากลำไส้ดูดซึมอาหารไม่ได้

4.2 กรณีกินยาวาร์ฟารินแล้วกินอาหารอุดมวิตามินเค.ไม่สม่ำเสมอ ช่วงเปลี่ยนจากกินอาหารอุดมวิตามินเค.มากมากินอาหารอุดมวิตามินเค.น้อยโดยที่ยังได้ยาวาร์ฟารินเท่าเดิม จะเกิดภาวะขาดวิตามินเค.ได้จนเลือดออกรุนแรงได้

5. ถามว่าหมออีกคนหนึ่งจะรักษากระดูกพรุนด้วยวิตามินเค.จะดีไหม ตอบว่าไม่ดีครับ ด้วยเหตุผลสองอย่าง คือ

5.1 วิตามินเค.ไม่ใช่ยารักษาโรคกระดูกพรุนที่เป็นที่ยอมรับกันทั่่วไป งานวิจัยทางญี่ปุ่นบอกว่าวิตามินเค.กินเสริมช่วยแก้กระดูกพรุนได้ แต่ทั่วโลกยังไม่ยอมรับ เพราะงานวิจัยที่บอกว่าวิตามินเค.ใช้ไม่ไ่ด้ผลก็มี เรียกว่าข้อมูลค้านกันอยู่ องค์การอาหารและยาสหรัฐ (FDA) ก็ยังไม่ยอมรับให้ใช้วิตามินเค.รักษาโรคกระดูกพรุน เพราะหลักฐานสนับสนุนยังไม่เพียงพอ

5.2 คนไข้ที่ใช้ยาวาร์ฟารินอยู่ ห้ามกินวิตามินเค.ไม่ว่าเพื่อการใดๆทั้งสิ้น...จบข่าว

การลดอุบัติการณ์กระดูกหัก ซึ่งเป็นเป้าหมายปลายทางของการรักษากระดูกพรุน วิธีที่ได้ผลดีที่สุดคือการออกแดดให้ร่างกายได้รับวิตามินดี.พอเพียง ควบกับการออกกำลังกาย เน้นการฝึกความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ (strength training) และการเสริมการทรงตัว (balance exercise)

6.. ถามว่าหนูอยากลดน้ำหนักจะทำอย่างไรดี ตอบว่าไม่กี่วันมานี้หนังสือพิมพ์ USA Today ประกาศผลประกวดอาหารลดน้ำหนักประจำปี สูตรอาหารลดน้ำหนักที่ได้ที่หนึ่งในปีนี้ เป็นสูตรเจ้าประจำที่ได้ที่หนึ่งมาตลอดทุกปีนับตั้งแต่มีการประกวดกัน 6 ปีที่ผ่านมา คือสูตรอาหาร DASH diet หรืออาหารลดความดันเลือด สาระสำคัญคืออาหารแดชนี้ ต้องกินผักวันละ 5 เสริฟวิ่ง + กินผลไม้อีกวันละ 5 เสริฟวิ์ง หนึ่งเสริฟวิ่งของผักเท่ากับผักสลัดสดหนึ่งถ้วยหรือหนึ่งจานสลัดไทย ส่วนหนึ่งเสริฟวิ่ง่ของผลไม้เท่ากับผลไม้โตๆเช่นแอปเปิ้ลหนึ่งลูก 5+5 นะ ถ้าคุณมีปัญญาเคี้ยวให้หมดในหนึ่งวัน รับประกันคุณน้ำหนักลดได้แน่นอน แต่ถ้าเคี้ยวไม่ไหว ผมแนะนำให้ใช้เครื่องปั่นความเร็วสูงแบบไม่ทิ้งกากปั่น 5+5 ให้เป็นน้ำแล้วดื่มทุกวัน หากคุณจะเริ่มอาหารแดช ให้ค่อยๆเพิ่มวันละน้อยนะ อย่าเริ่มแบบพรวดพราด ไม่งั้นจะโดนหมอของคุณเอ็ดเอาอีกว่าไปกินอะไรมาทำไมค่า INR ลดลง

7. ถามว่าอยากหายจากเบาหวานจะทำอย่างไรดี โฮ่..ตอบว่า เรื่องมันยาว ขอแปะไว้ก่อน ไว้มีเวลาผมสัญญาว่าจะเขียนตอบให้ละเอียดนะครับ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Committee on Practice Bulletins—Obstetrics, American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice Bulletin No. 132: Antiphospholipid syndrome. Obstet Gynecol. 2012 Dec. 120 (6):1514-21. 
2. Elder SJ, Haytowitz DB, Howe J, Peterson JW, Booth SL. Vitamin K contents of meat, dairy, and fast food in the U.S. Diet. J Agric Food Chem 2006;54:463-7. 
3. Conly JM, Stein K, Worobetz L, Rutledge-Harding S. The contribution of vitamin K2 (menaquinones) produced by the intestinal microflora to human nutritional requirements for vitamin K. Am J Gastroenterol 1994;89:915-23.
4. Ufer M. Comparative pharmacokinetics of vitamin K antagonists: warfarin, phenprocoumon and acenocoumarol.  Clin Pharmacokinet 2005;44:1227-46.
5. Walther B, Karl JP, Booth SL, Boyaval P. Menaquinones, bacteria, and the food supply: the relevance of dairy and fermented food products to vitamin K requirements. Adv Nutr 2013;4:463-73. 6. Pichler E, Pichler L. The neonatal coagulation system and the vitamin K deficiency bleeding - a mini review.  Wien Med Wochenschr. 2008;158:385-95. [PubMed abstract]
7. National Institutes of Health. Osteoporosis prevention, diagnosis, and therapy. NIH consensus statement 2000;17:1-45. [PubMed abstract]
8. Chan R, Leung J, Woo J. No association between dietary vitamin K intake and fracture risk in chinese community-dwelling older men and women: a prospective study. Calcif Tissue Int 2012;90:396-403.

12 มกราคม 2560

คุณย่าขา มาเล่นกล้ามกันเถอะค่ะ

(บทความเขียนให้ "ชีวจิต")

     ช่วงสามสี่เดือนที่ผ่านมาเป็นช่วงที่ผมกำลังสร้างเวลเนสวีแคร์เซ็นเตอร์ที่มวกเหล็กยังไม่เสร็จ ตัวเองจึงต้องตระเวนสอนผู้เกษียณอายุโดยใช้สถานที่ตามรีสอร์ทต่างๆ วิธีสอนของผมแม้จะไปสอนนอกสถานที่ แต่ผมก็ไม่เน้นความรู้ เน้นแต่การฝึกทักษะ คือฝึกให้ทำจนเป็น อย่างสอนออกกำลังกายแบบแอโรบิก (aerobic) ซึ่งมีนิยามว่าเป็นการออกแรงต่อเนื่องให้ถึงระดับหนักพอควร นิยามว่าจนหอบแฮ่กๆร้องเพลงไม่ได้ เป็นเวลาติดต่อกันอย่างน้อย 30 นาที สัปดาห์ละอย่างน้อย 5 ครั้ง ผมก็จะพาผู้เกษียณทุกคนลุยไปให้ถึงระดับหอบแฮ่กๆ เพื่อให้เกิดทักษะว่าเนี่ย หอบแฮ่กๆต้องประมาณนี้นะ ซึ่งยอมรับว่าลำบากลำบนทุลักทุเลพอสมควร เพราะก่อนเริ่มเรียนถ้าผมถามว่าในหนึ่งเดือนที่ผ่านมานี้มีใครมีโอกาสได้ทำอะไรถึงขั้นหอบแฮ่กๆร้องเพลงไม่ได้บ้างยกมือขึ้น ในชั้นเรียนประมาณ 50 คนก็จะมีคนยกมือ 1-2 คน นั่นคืออัตราการออกกำลังกายแบบแอโรบิกในผู้เกษียณไทย เรียกว่าเป็นอัตรามาตรฐาน ชั้นแล้วชั้นเล่าก็ได้ผลประมาณนี้ คือประมาณ 2-4%

     แต่ที่ทุลักทุเลยิ่งกว่าแอโรบิกก็คือการสอนทักษะในการฝึกความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ (strength training) หรือเรียกง่ายๆว่าการเล่นกล้าม สอนให้ผู้สูงอายุให้เล่นกล้ามนะ โห..มันช่างเป็นอะไรที่ลำบากยากแค้นเหลือแสน ตัวผมเองซึ่งเป็นผู้สอนนั้นไม่ลำบากหรอก แต่ผู้เรียนสิครับ บางคนกลับไปแล้วสองสัปดาห์แล้วเขียนอีเมลมาบอกผมว่ายังเดินเหินไม่คล่องเพราะยังไม่ฟื้นจากปวดเมื่อยจากการฝึกเล่นกล้ามตอนมาเข้าแค้มป์กับผมเลย

     น่าเสียดายที่อย่าว่าแต่ผู้สูงอายุเลย คนทั่วไปส่วนใหญ่แม้จะมีการศึกษาดีและเอาใจใส่สุขภาพตัวเองแค่ไหนแต่มีน้อยคนนักจะรู้จักการเล่นกล้าม และยิ่งมีน้อยคนนักที่จะเห็นคุณค่าและความสำคัญของการเล่นกล้าม ในมือผมขณะนี้ ผมกำลังนั่งอ่านวารสารเวชศาสตร์ป้องกัน (J Preventive Medicine) ฉบับเดือนกพ. 59 ซึ่งเขาตีพิมพ์ผลวิจัยติดตามคนอายุเกิน 65 ปีจำนวนสามหมื่นกว่าคน โดยได้ติดตามมานาน 15 ปีแล้ว แบ่งชนิดของคนที่ถูกติดตามดูเป็นสองพวก ระหว่างพวกหนึ่งคือแก่แต่เล่นกล้ามสัปดาห์ละอย่างน้อยสองครั้ง (ซึ่งมีอยู่แค่ประมาณ 10% ของผู้สูงอายุที่ตามดูทั้งหมด) กับอีกพวกหนึ่งแก่แต่ไม่เล่นกล้าม โดยถือเอาเกณฑ์ว่าถ้าเล่นกล้ามสัปดาห์ละ 2 ครั้งขึ้นไปนี้ก็ให้จัดเข้ากลุ่มพวกแก่แต่เล่นกล้าม เพราะมาตรฐานการออกกำลังกายสำหรับผู้สูงวัยของสมาคมเวชศาสตร์การกีฬาและสมาคมหัวใจอเมริกัน (ACSM/AHA) กำหนดไว้ว่า

    “..ผู้สูงวัยควรออกกำลังกายแบบแอโรบิกจนถึงระดับหนักพอควร (หอบแฮ่กๆจนร้องเพลงไม่ได้) วันละอย่างน้อย 30 นาที สัปดาห์ละอย่างน้อย 5 ครั้ง บวกเล่นกล้ามอีกอย่างน้อยสัปดาห์ละ 2 ครั้ง บวกออกกำลังกายแบบเสริมการทรงตัวและปรับแผนการใช้ชีวิตแบบมีการเคลื่อนไหวทั้งวัน..”

     ผลการวิจัยที่อยู่ในมือผมนี้เขาพบว่าพวกคนสูงอายุที่เล่นกล้ามสัปดาห์ละสองครั้งขึ้นไปตายจากทุกสาเหตุน้อยกว่าพวกไม่เล่น 46% และตายจากโรคหัวใจน้อยกว่าพวกไม่เล่น 41% ความแตกต่างกันมากขนาดนี้นับว่าน่าทึ่งและผมรับประกันว่าไม่มียาอายุวัฒนะขนานไหนทำได้อย่างแน่นอน นี่เป็นหลักฐานวิทยาศาสตร์ระดับที่ดีที่สุดที่เคยมีมา ว่าประโยชน์ของการเล่นกล้ามนอกจากที่วงการแพทย์รู้มานานแล้วว่าทำให้กระดูกและข้อแข็งแรง ลดอุบัติการณ์ลื่นตกหกล้มได้ ลดโรคเบาหวาน ลดกระดูกพรุน รักษาโรคอ้วน รักษาปวดหลัง และลดการปวดข้อจากโรคข้อแทบทุกชนิดได้ แต่จากงานวิจัยชิ้นนี้ต้องบวกประโยชน์ของการเล่นกล้ามไปอีกอย่างหนึ่งว่าทำให้ผู้สูงอายุมีอายุยืนยาวขึ้นได้ด้วย

     เมื่อพูดถึงการเล่นกล้าม คนไปนึกภาพการบังคับให้คุณย่าหลังโกงยงโยะยงโย่ยกดัมเบลหนักอึ้งแบบนักกล้ามโอลิมปิก เปล่า ไม่ใช่เช่นนั้นเลย การเล่นกล้ามเริ่มต้นด้วยท่าร่าง (posture) แบบว่าแค่ยืดหน้าอกขึ้น ทำหลังให้ตรง แขม่วพุงไว้เล็กน้อยเสมอ นี่ก็เป็นการเริ่มเล่นกล้ามแล้ว กายบริหารที่อาศัยน้ำหนักตัวของเราเองอย่างเช่นการวิดพื้น การนั่งยองๆแล้วลุก การยืนกางขาแล้วย่อเขาลงยืดเข่าขึ้น ก็เป็นการเล่นกล้ามที่ดี โยคะ และรำมวยจีน (ไถ้ชิ) ก็เช่นกัน และถ้าจะใช้อุปกรณ์ แค่ดัมเบลคู่เล็กๆหนักข้างละ 1 กก. คู่หนึ่ง กับสายยืดเส้นหนึ่ง และกระบองไว้รำสักอันหนึ่งก็เหลือแหล่แล้ว ไม่ต้องไปเข้ายิมยกลูกเหล็กบะเริ่มเทิ่มอย่างนั้นดอก ผมเคยเขียนรายละเอียดของการเล่นกล้ามไว้บ่อยมาก ท่านที่สนใจอาจจะลองเปิดดูได้ที่ http://visitdrsant.blogspot.com/2010/10/strength-training.html
สำหรับลูกหลานของผู้สูงอายุ ด้วยหลักฐานวิทยาศาสตร์ปัจจุบัน การจะช่วยดูแลสุขภาพให้คุณปู่ ย่า ตา ยาย ต้องพูดว่า

     “..คุณย่าขา มาเล่นกล้ามกันเถอะค่ะ”

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Jennifer L. Kraschnewski, Christopher N. Sciamanna, Jennifer M. Poger, Liza S. Rovniak, Erik B. Lehman, Amanda B. Cooper, Noel H. Ballentine, Joseph T. Ciccolo. Is strength training associated with mortality benefits? A 15year cohort study of US older adults. Preventive Medicine, 2016; 87: 121 DOI: 10.1016/j.ypmed.2016.02.038
......................................

09 มกราคม 2560

หมอสันต์ให้สัมภาษณ์เรื่องการุณฆาต (Mercy Kiling)

หลายเดือนมาแล้ว ผมได้ให้สัมภาษณ์หนังสือพิมพ์ฉบับหนึ่ง ในหัวข้อเรื่อง "การุณฆาต" เนื้อหาสาระอาจเป็นประโยชน์สำหรับท่านผู้อ่านบางท่าน โดยเฉพาะอย่างยิ่งท่านที่อยู่ในวงการกฎหมายและวงการแพทย์

หนังสือพิมพ์....

     "คุณหมอมีความคิดเห็นอย่างไรกับการทำการุณยฆาตเชิงรุก และเหตุผลว่าเจ้าของชีวิตควรมีสิทธิเลือกอยู่หรือตายก็ได้ "

หมอสันต์

     "ใช้คำว่าการุณฆาตฟังดูน่ากลัวมากนะ ผมขอเรียกเสียใหม่ว่า "การยุติความทุกข์ทรมานด้วยการช่วยยุติชีวิต" ก็แล้วกัน ที่ถามว่าผมมีความเห็นอย่างไรเนี่ยเข้าใจว่าคุณหมายถึงว่าผมเห็นด้วยหรือไม่เห็นด้วยใช่ไหม

ตอบว่า ผมไม่มีความเห็นครับ

     เพราะมันเป็นเรื่องที่อยู่นอกเหนือหน้าที่ของแพทย์ อีกอย่างหนึ่งมันเป็นเรื่องที่ความรู้แพทย์แผนปัจจุบันยังครอบคลุมไปไม่ถึง ที่ว่าครอบคลุมไปไม่ถึงเนี่ยหมายความว่าเราในฐานะแพทย์ยังไม่รู้เลยว่ายุติชีวิตแล้วจะยุติความทุกข์ทรมานได้จริงหรือเปล่า เมื่อเราตัดสินใจช่วยทำให้ร่างกายหยุดทำงานไปด้วยความรู้ของเราเอง แล้วหลังจากนั้นเกิดอะไรขึ้น จิตสำนึกรับรู้หรือ consciousness ของคนไข้จะหยุดไปจริงหรือเปล่า เรายังไม่รู้เลย ไม่มีหมอคนไหนในโลกนี้รู้เลยจริงๆ ยกเว้นเสียแต่ว่าจะมีหมอบางคนที่ลุโมกขธรรมไปแล้วที่อาจจะรู้ แต่ว่าหมอแบบนั้นมีอยู่จริงหรือเปล่าก็ไม่รู้ ถึงถ้ามีอยู่จริงความรู้ของเขาเราก็เอามาใช้ประโยชน์ไม่ได้ เพราะเขาไม่เคยตีพิมพ์ความรู้ของเขาไว้ในวารสารการแพทย์เลย หึ หึ ผมพูดเล่นนะครับ

    เมื่อยังไม่รู้ เราก็จึงยังไม่ควรตัดสินใจว่าควรทำหรือไม่ควรทำอะไร เพราะการตัดสินใจเช่นน้้้นจะกลายเป็นเป็นการตัดสินใจบนความเชื่อไปทันที ซึ่งจะมีผลเสียมากกว่าผลดี ที่โลกเรายุ่งขิงอยู่ทุกวันนี้ก็เพราะคนเราทุ่มเทลงทุนลงแรงทำตามความเชื่อของตัวเองนะ ยิ่งเชื่อแรงยิ่งอันตราย จะให้ทำสงครามล้างเผ่าพันธ์ล้างโลก คนเรานี้ก็จะทำ ขอให้มันสอดคล้องกับความเชื่อของตนเท่านั้นแหละ

    อนึ่ง ตัวผมเป็นแพทย์ ผมยิ่งต้องระวัง เพราะถ้าผมพูดหรือทำอะไรไปโดยที่ผมไม่รู้ คนจะเข้าใจผิดว่าผมพูดหรือทำไปเพราะผมรู้ ซึ่งก็จะเป็นผลเสียทั้งต่อผู้คนทั่วไปและทั้งต่อหมู่คณะของแพทย์ด้วยกัน"

หนังสือพิมพ์...

    "หากเมืองไทยจะผ่านกฎหมายเรื่องนี้ คุณหมอคิดว่าจะมีข้อดีและข้อเสียอย่างไร"

หมอสันต์

    "ข้อดีก็คือคนไข้ที่กลัวความทุกข์ทรมานจากความเจ็บปวดในระยะสุดท้ายของชีวิตน่าจะกลัวน้อยลง เพราะมีทางออกที่จะช่วยบรรเทาความกลัวได้ หมายความว่าถ้าชีวิตระยะสุดท้ายมันเลวร้ายนักก็ยังมีก๊อกสำรองให้เลือก ชีวิตระยะสุดท้ายจึงไม่น่ากลัวเกินไป อาจช่วยทำให้ชีวิตระยะสุดท้ายด้วยเหตุการเจ็บป่วยที่หมดทางรักษาแล้วเป็นไปแบบมีคุณภาพชีวิตมากขึ้น เพราะมีงานวิจัยคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยที่ได้รับการเปิดทางเลือกให้ตัดสินใจยุติชีวิตตัวเองได้อยู่บ้างสองสามงานวิจัย ซึ่งมีผลสรุปว่าการได้รับการเปิดทางเลือกให้ยุติชีวิตตัวเองได้ มีผลทำให้คุณภาพชีวิตระยะสุดท้ายดีขึ้น

     ข้อเสียก็คือใครจะรู้ว่าการตายแบบไหนเป็นการตายที่ดีที่สุดสำหรับคนไข้ ระหว่างตายด้วยยาในขณะที่ความคิดยังหวาดกลัวกระเจิดกระเจิง กับตายเองอย่างมีสติตามธรรมชาติโดยไม่ตกอยู่ใต้อิทธิพลของยา ถ้าการตายอย่างหลังเป็นการตายที่ดีกว่า การไปยุติชีวิตก็กลายเป็นการเปลี่ยนของเดิมที่ดีของมันอยู่แล้วไปสู่ของใหม่ที่ไม่ดี"

หนังสือพิมพ์...

     "ในการร่างกฎหมาย คุณหมอคิดว่ามีประเด็นไหนบ้างที่ต้องพิจารณาและระบุให้รัดกุมที่สุด"

นพ.สันต์ 

     เมืองไทยนี้ แม้กระทั่งการแยกแยะระหว่างความพยายามที่จะช่วยแก้ปัญหาด้วยความหวังดี กับการจงใจทำฆาตกรรม ยังไม่มีวิจารณญาณพอที่จะแยกแยะได้เลย นี่ผมพูดถึงวิจารณญาณของคนที่สวมเสื้อตุลาการบางคนนะ ไม่ใช่วิจารณญาณของชาวบ้านระดับรากหญ้า อย่าลืมว่าบ้านเรานี้แพทย์บ้านนอกทำผ่าตัดไส้ติ่งแล้วคนไข้ตาย ตุลาการยังสั่งให้จำคุกแพทย์อยู่นะ หากในการรักษาไข้ปกติแล้วแพทย์ยังถูกคนไข้ฟ้องอาญาว่าทำให้เขาตายโดยเจตนาได้ การมีกฎหมายใหม่ที่เอื้อให้ทำการุณฆาตอย่างที่คุณว่า จะไม่มีการฟ้องร้องกันเละหรือว่าแพทย์หาเรื่องฆ่าคนไข้ให้ตายเพื่อแลกกับโน่นนี่นั่น แล้วถ้าคนในกระบวนการยุติธรรมบางคนยังเป็นประมาณนี้..ขอโทษที่่ผมพูดแบบปากเสีย  มันจะมีผลให้ผมติดคุกติดตะรางก็ช่างเถอะ ไม่เป็นไรหรอก ประเด็นสำคัญก็คือคุณคิดหรือว่าประเทศที่มีโครงสร้างของกระบวนการยุติธรรมประมาณนี้จะมีความพร้อมที่จะมีกฏหมายเอื้อให้มนุษย์ยุติชีวิตให้กันด้วยความหวังดีได้ คุณตอบคำถามของผมให้ได้ก่อน แล้วผมจะตอบคำถามคุณ"

หนังสือพิมพ์...

     "เอาเป็นว่าหนูยอมแพ้ ติ๊งต่างว่ามีกฎหมายออกมาแล้ว ในฐานะที่เป็นหมอ หากคนไข้ขอให้คุณหมอช่วยทำการุณยฆาตให้ คุณหมอจะทำให้ไหม เพราะเหตุใด"

หมอสันต์

    " ไม่ทำแน่นอนครับ เพราะในฐานะหมออาชีพ ผมก็เป็นเหมือนหุ่นยนต์ที่ถูกโปรแกรมมาจากโรงงานแล้ว ที่จะต้องประกอบวิชาชีพไปตามหลักวิชาที่โรงเรียนแพทย์สอนผมมา ถ้าผมคิดจะทำอะไรนอกเหนือจากนั้น ผมต้องเลิกอาชีพนี้ ลาออกจากหมู่คณะนี้ไปก่อน ผมเป็นแพทย์ที่เป็นผลผลิตของหลักสูตรแพทย์เก่าซึ่งสอนว่าพันธกิจหลักคือช่วยเหลือคนไข้ให้รอดพ้นจากความเจ็บป่วยและความตายถ้าทำได้ กิจของแพทย์มีแค่นั้น การทำให้คนตายไม่ใช่กิจของแพทย์ ถึงมีกฎหมายบังคับให้ทำผมก็ไม่ทำ ถ้าหากจะให้มันเป็นกิจของแพทย์ คุณต้องตั้งโรงเรียนแพทย์ใหม่ขึ้นมาใหม่และเปลี่ยนหลักสูตรการสอนแพทย์เสียใหม่

     อีกเหตุผลหนึ่งที่ผมจะไม่ทำก็เพราะว่าผมไม่รู้ว่าการตายตามธรรมชาติอาจจะมีสิ่งดีๆอยู่ก็ได้ แทบทุกศาสนาสอนให้ใช้โอกาสที่กำลังจะตายพาตัวเองไปสู่ "ชีวิตนิรันดร์” หรือ "ความหลุดพ้น" แต่นี่แพทย์เราจะไปเลิกโอกาสเช่นนั้นของคนไข้ด้วยความไม่รู้อิโหน่อิเหน่ของแพทย์ซะเอง มันจะดีหรือครับ"

หนังสือพิมพ์...

    "คุณหมอเคยอยู่ในสถานการณ์แบบนี้หรือใกล้เคียงไหม โปรดเล่าประสบการณ์ให้ฟังหน่อยค่ะ"

หมอสันต์

     "เคยสิครับ บ่อยมากด้วย เพราะผมเป็นหมอในสาขาที่มีคนใกล้ตายมากที่สุด คนไข้หลักที่ผมรักษาคือโรคหัวใจและโรคมะเร็งปอด มีบ่อยมากที่คนไข้เจ็บปวดทรมานบ้าง ตกเป็นทาสของเครื่องช่วยชีวิตต่างๆของการแพทย์สมัยใหม่บ้าง ซึมเศร้าบ้าง โกรธเกลียดชีวิตถึงขนาดบ้าง ได้ร้องขอให้ผมช่วยให้ชีวิตจบสิ้นลงเสียเพื่อเขาหรือเธอจะได้ "จาก" ไปพ้นๆความทุกข์ตรงนี้เสียที

     คนไข้เหล่านี้ส่วนหนึ่งได้รอดกลับมาจากภาวะใกล้ตายหรือภาวะทรมานนั้น แล้วกลับมาดำรงชีวิตใกล้เคียงปกติต่อไปได้อีกระยะหนึ่ง บางคนประสบการณ์ทุกข์ทรมานตอนใกล้ตายได้เปลี่ยนมุมมองต่อชีวิตไปทำให้เขาหรือเธอได้มีโอกาสใช้ชีวิตในรูปแบบใหม่ที่ดีงามซึ่งเขาหรือเธอไม่เคยทำมากก่อน

     สิ่งที่ผมเรียนรู้ก็คือการจะตายดี (ตายแบบสงบ) หรือตายร้าย (ทุรนทุรายทรมาน) เป็นผลจากการฝึกสติของแต่ละคนมาก่อน ถ้ามีสติแข็งแรงสามารถแยกจิตสำนึกรับรู้ออกมามองความคิดและร่างกายของตัวเองได้ ก็จะตายแบบดี แต่หากขาดสติปล่อยให้จิตสำนึกรับรู้พัวพันยุ่งตุงนังอยู่กับความคิดหรือความรู้สึกหรืออาการของร่างกาย ก็จะตายแบบร้าย"

หนังสือพิมพ์...

    "ในกรณีที่คนไข้เขาทุกข์ทรมาน แล้วเขาร้องขอ หมออยู่ในฐานะจะช่วยได้ แต่ไม่ช่วย มันไม่ขัดเจตนาของอาชีพหมอหรือคะ"

หมอสันต์

     "มันก็ขัดแน่นอนแหละครับ แต่คุณต้องเข้าใจว่าเป้าหมายงานอาชีพหรือที่คุณเรียกว่าเจตนานี้ มันก็มีหลายเจตนา เจตนาเล็ก เจตนาใหญ่ หลักจรรยาแพทย์ข้อแรกคือ อย่าทำร้ายคนไข้ (Do no harm) คุณอยากทำอะไรให้คนไข้ก็ทำไป แต่ห้ามทำอะไรที่ขัดกับกฎข้อแรกนี้"

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

07 มกราคม 2560

เป็นพาร์คินสันจะไปเที่ยวขี่จักรยานได้หรือ


กราบเรียนคุณหมอสันต์ 

ขอกราบขอบพระคุณที่คุณหมอสันต์เผยแพร่เรื่องวิธีออกกำลังกายสำหรับคนเป็นโรคพาร์คินสัน (
http://visitdrsant.blogspot.com/2012/08/blog-post_21.html)  คุณพ่อซึ่งเป็นพาร์คินสันมาสิบกว่าปีจนกินยา Sinomet และ Carbidopa มากจนด้านยาเรียบร้อยไปแล้ว หนูให้พ่ออ่านบทความของคุณหมอสันต์และชวนให้ออกกำลังกายตามวิธีที่หมอสันต์แนะนำทุกวันแล้วอาการของท่านดีขึ้นในเวลาไม่กี่เดือน ปัญหาคือตอนนี้คุณพ่อต้องการขี่จักรยานโดยไม่ยอมฟังคำทัดทานของคุณแม่ละลูกๆ ทุกคนเป็นห่วงว่าคุณพ่อแม้จะดีขึ้นแล้วแต่ตัวก็ยังแข็งทื่อและเกร็งๆ มือสั่นอยู่ตลอดเวลา บางครั้งเดินหากไม่ระวังก็ยังจะคะมำอยู่ เห็นชัดว่าหากไปแข็งทื่อเอาตอนขี้จักรยานตอนจะเลี้ยวจะต้องถูกรถยนต์เหยียบเอาอย่างแน่นอน แต่ว่าคุณพ่อเป็นคนเชื่อมั่นตัวเองสูงเสมอต้นเสมอปลาย อย่าว่าแต่ลูกๆเลย แม้แต่คุณแม่ย้งไม่มีปัญญา ตอนนี้จะไปเข้าก๊วนขี่ แต่ว่าเพื่อนๆของท่านไม่มีใครเป็นพาร์คินสันสักคน แถมบางคนยังถามคุณแม่ให้แน่ใจอีกด้วยว่าหมอเขาให้ขี่จักรยานได้แน่นะ ตอนนี้นัดหมายเพื่อนๆไปซื้อจักรยานแพงๆกันแล้ว หนูอยากขอความกรุณาคุณหมอสันต์ช่วยตอบจดหมายหนูเพื่อยืนยันให้คุณพ่อออกกำลังกายตามวิธีที่คุณหมอสันต์สอนก็พอแล้วอย่าไปขี้จักรยานเลย

กราบขอบพระคุณในความกรุณาของคุณหมอค่ะ

....................................................

ตอบครับ

     มาอีกละ ประเภทไม่สามารถควบคุมคนแก่ที่เฮี้ยว ต้องมาขออาศัยหมอสันต์ให้ช่วยปรามให้ แสดงว่าหมอสันต์นี้มีฤทธิ์ปรามคนแก่ด้วยกันได้ระดับหนึ่งแน่เชียว พวกลูกๆชอบจึงมาใช้บริการกันอยู่เรื่อง

     ก่อนจะตอบคำถามของคุณขอพูดถึงโรคพาร์คินสัน (Parkinson Disease) ให้ท่านผู้อ่านท่านอื่นๆได้ทราบเป็นไอเดียไว้สักหน่อยนะครับ โดยนิยามโรคนี้คือภาวะที่มีการเสื่อมของเซลประสาทที่ทำหน้าที่ปล่อยโดปามีนในก้านสมอง (substantia nigra) มีสาเหตุประมาณ 10% เกิดจากพันธุกรรม ที่เหลือ 90% ไม่ทราบสาเหตุ มีอาการสำคัญห้ากลุ่มคือ (1) มือสั่น (2) กล้ามเนื้อเกร็งแข็ง (3) การเคลื่อนไหวช้าและผิดปกติ (4) ทรงตัวลำบาก (5) อาจมีอาการที่ไม่เกี่ยวกับการเคลื่อนไหวเช่น ซึมเศร้า สมองเสื่อม เห็นภาพหลอน การนอนผิดปกติ พฤติกรรมผิดปกติ ท้องผูก ลุกแล้วหน้ามืด อั้นปัสสาวะไม่อยู่ เป็นต้น

     โรคนี้วินิจฉัยจากการดูโหงวเฮ้ง หมายความว่าวินิจฉัยจากอาการเท่านั้น การตรวจยืนยันทางแล็บทำได้เฉพาะตอนที่เสียชีวิตไปแล้ว คือนำเนื้อสมองมาตรวจทางพยาธิวิทยาก็จะพบว่ามีการเสื่อมของเซลประสาทชนิดที่มีเม็ดสี (neuromelanin) อยู่ในเซล โดยเซลที่รอดชีวิตมักมีเม็ดย้อมติดสีเหมือนอาทิตย์ทรงกลด (Lewy body)

     โรคนี้ยังไม่มีวิธีรักษาให้เซลประสาทหายเสื่อม ได้แต่บรรเทาอาการด้วยยาซึ่งหากใช้นานไปสักห้าปีก็จะด้านยาอย่างคุณพ่อของคุณนั่นแหละ ควบคู่ไปกับการทำกายภาพบำบัด หมายถึงการออกกำลังกายนานาชนิด โดยเฉพาะอย่างยิ่งที่มีงานวิจัยสนับสนุนในโรคพาร์คินสันมากเป็นพิเศษก็เช่นการรำมวยจีน การเต้นแทงโก้ เป็นต้น

     เอาละ ทีนี้มาตอบคำถามของคุณ

     ถามว่าการขี่จักรยานเป็นวิธีออกกำลังกายที่อันตรายสำหรับผู้ป่วยเป็นโรคพาร์คินสันใช่ไหม ตอบว่าไม่ใช่หรอกครับ นั่นเป็นการคิดคาดเดาเอาเอาจากสามัญสำนึก ความเป็นจริงคือว่ายังไม่เคยมีหลักฐานวิทยาศาสตร์หรือสถิติว่าการขี่จักรยานจะเป็นอันตรายต่อผู้ป่วยพาร์คินสันเมื่อเทียบกับคนทั่วไปนะครับ ในทางตรงกันข้ามบางสถาบันในยุโรป กลับใช้จักรยานเป็นเครื่องมือหลักในการฟื้นฟูผู้ป่วยพาร์คินสันซะด้วยซ้ำ แม้ว่าจะยังไม่มีการตีพิมพ์ผลวิจัยเปรียบเทียบให้เห็นผลชัดเจนว่าจักรยานจะฟื้นฟูโรคพาร์คินสันได้ดีกว่าการออกกำลังกายวิธีอื่นหรือไม่ก็ตาม 

      เมื่อประมาณห้าหกปีก่อน ผมเคยอ่านในวารสารนิวอิงแลนด์เจอร์นาลมีหมอคู่หนึ่งรู้สึกจะอยู่ที่เนเธอร์แลนด์เขียนมาเล่าให้ฟังว่าพวกเขารักษาคนไข้พาร์คินสันของเขาด้วยการบังคับให้ขี่จักรยาน พร้อมทั้งส่งคลิปวิดิโอมาให้ดูว่าคนไข้ของเธอตอนเริ่มต้นทั้งมือทั้งแขนสั่นงักๆแถมเดินสะดุดอะไรหน่อยก็ล้มลงอีกต่างหาก ตอนหัดจักรยานต้องมีคนจับอานจักรยานวิ่งตามหลัง หัดไปหัดมาในที่สุดคนไข้สามารถขี่จักรยานไปในถนนได้คล่อง รู้สึกมีคนเอาคลิปนี้มาเผยแพร่ในยูทูปด้วย ถ้าคุณสนใจลองเปิดดูที่  https://www.youtube.com/watch?v=aaY3gz5tJSk&t=14s  

      โดยสรุป ผมแนะนำว่าหากคุณพ่อของคุณซึ่งเป็นโรคพาร์คินสันอยากจะไปขี่จักรยานก็เชียร์ท่านให้ขี่เลยครับ ถ้าเป็นห่วงเรื่องความปลอดภัยก็เลือกสถานที่ขี่หน่อย อย่างเช่นขี่ในสวนสาธารณะก็ย่อมจะปลอดภัยดีกว่าขี่บนถนนหลวง แต่งตัวให้เท่ รัดกุม สวมใส่อุปกรณ์ป้องกันส่วนบุคคลให้เรียบร้อย แล้วก็..เอาเลยพ่อ ลุยเลยพ่อ อย่าไปคิดถึงแต่เรื่องอันตราย คนไทยเนี่ยไม่รู้เป็นอะไรเมื่อพูดถึงการออกกำลังกายแบบนั้นก็จะพูดถึงว่ามันมีอันตรายอย่างนั้นอย่างนี้ แต่ไม่ค่อยเห็นพูดถึงประโยชน์อันเอนกอนันต์ของการออกกำลังกายบ้างเลย อนึ่ง ในการเลี้ยงดูผู้สูงอายุนี้คุณอย่าไปใช้หลักแบบว่านั่นก็อันตราย นี่ก็ไม่ดี โน่นก็ไม่ดี ให้นั่งจุมปุ๊กเล่นไลน์อยู่กับที่ วิธีนั้นไม่ใช่นะ มันจะทำให้คุณภาพชีวิตของผู้สูงอายุด้อยลงและทำให้ผู้สุงอายุป่วยง่ายยิ่งขึ้น 

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม


1. Snijders AH, Bloem BR. Cycling for Freezing of Gait. N Engl J Med 2010; 362:e46April 1, 2010DOI: 10.1056/NEJMicm0810287
2. Goodwin, V. A., Richards, S. H., Taylor, R. S., Taylor, A. H. and Campbell, J. L. (2008), The effectiveness of exercise interventions for people with Parkinson's disease: A systematic review and meta-analysis. Mov. Disord., 23: 631–640. doi:10.1002/mds.21922
3.     National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Parkinson's disease: National clinical guideline for diagnosis and management in primary and secondary care. London, UK: Royal College of Physicians; 2006.
4.     Morris ME, Martin CL, Schenkman ML. Striding out with Parkinson’s disease: evidence – based physical therapy for gait disorders. Physical Therapy 2010; 90 (2): 280 – 288 
5.     Hackney ME, Earhart GM. Tai Chi improves balance and mobility in people with Parkinson disease. Gait Posture. 2008;28:456–460.
6.     Hackney ME, Earhart G. Effects of dance movement control in Parkinson’s disease: a comparison of Argentine tango and American ballroom. J Rehabil Med.2009; 41:475–481.

03 มกราคม 2560

สวัสดีปีใหม่ 2017 สิ่งที่คุณจะไปหาคือ"ความรู้ตัว" ไม่ใช่ "สิ่ง" อืนๆ

เรียนคุณหมอสันต์ที่เคารพ

อายุ 51 ครับ เป็นมะเร็งปอด ผ่าตัดแล้ว ตัดสินใจไม่ทำเคมีบำบัด ไปปฏิบัติธรรมที่... กลับมาอาการแย่ลงครับ หมายถึงอาการทางใจ ห้ามความคิดลบไม่อยู่ หมุนวนลึกลงๆทุกที พุทโธก็แล้ว นั่งสมาธิจนปวดขมับ เดินจงกรมก็แล้ว สู้ไม่่ไหวครับ คุณหมอกรุณาแนะนำว่าทำอย่างไรดี

............................................

ตอบครับ

ก่อนอื่น ขอสวัสดีปีใหม่ 2017 กับแฟนบล็อกทุกท่าน และผมเลือกเอาจดหมายฉบับสั้นๆนี้มาตอบเป็นการเอาฤกษ์ปีใหม่

คุณเพิ่งผ่านความยากลำบากในชีวิตมาใหม่ๆ ไปปฏิบัติธรรมตั้งใจจะขจัดความคิดลบและเข้าถึงจิตเดิมแท้และปัญญาญาณส่วนลึกของตัวเอง แต่กลับต้องพ่ายแพ้หงายเก๋งให้แก่ความเครียดที่เกิดจากการปฏิบัติ อันนี้ผมเห็นใจ

ผมมีคำแนะนำให้คุณสองข้อนะ

     1. การเลือกหยิบความคิด ในด้านหนึ่ง การจะเข้าถึงพลังจากความรู้ตัว (consciousness) ของตัวเองและขจัดความคิดลบนี้ ให้คุณทำวิธีที่ง่ายที่สุดก่อน คือการเลือกหยิบความคิด (choose your thought) คนเราอาจจะลืมไปอย่างหนึ่งว่าในการสร้างอำนาจดลบันดาลให้กับชีวิตเรานี้ สิ่งหนึ่งที่เราทำได้ง่ายๆทันที่ด้วยตัวเราเองโดยไม่ต้องหวังพึ่งปัญญาญาณจากส่วนลึกก็คือการที่เราใช้อำนาจของการเป็นนาย ลงไปเลือกความคิดด้วยตัวเราเอง แทนที่จะปล่อยให้ความคิดงี่เง่าซึ่งโดยสถานะที่แท้จริงแล้วเป็นขี้ข้าของเรา มาบงการให้ชีวิตของเราเป็นแบบนั้นแบบนี้ เรามีอำนาจเลือกความคิดนะ จงใช้อำนาจนั้น ความคิดเป็นคลื่น ให้คุณเลือกหยิบความคิดที่มีคลื่นความถี่ที่สะท้อนสั่นสะเทือนให้คุณเบิกบานมีชีวิตชีวา คุณเลือกคิด แล้วเอ็นจอยประสบการณ์ที่มีชีวิตชีวานั้น เลิกเป็นลูกแกะ แอ๊ะๆๆๆ เป็นเหยื่อตลอดเวลา

     การเลือกหยิบความคิดนี้ไม่ใช่เป็นการอ้อนวอนให้จักรวาลมาสนับสนุนคุณ แต่คุณสนับสนุนตัวเองจาก "ความรู้ตัว" ของคุณเอง หลักการเลือกความคิดคือเลือกความคิดที่จะทำให้อารมณ์ของคุณฟูขึ้น (up) ไม่ใช่ความคิดที่จะทำให้อารมณ์ของคุณแฟบลง (down) เลือกหยิบความคิดที่คิดแล้วรู้สึกดี (feel great) คนอย่างไหนที่คุณอยากจะเป็น คิดอย่างนั้น เช่น

...ฉันเป็นอิสระ
...ฉันสร้างสรรค์อะไรได้
... ฉันเลือกทำอะไรก็ได้
…ร่างกายของฉันตื่นตัว ตื่นเต้น รับรู้สิ่งเร้าอย่างมีพลังตลอดเวลา
....เซลทุกเซลในตัวฉันขยันทำงานและประสานกันอย่างดีเลิศ 
...เซลเม็ดเลือดขาวในตัวฉันทุกตัวล้วนคึกคักและขยันต่อสู้ทำลายเชื้อโรคและเซลแปลกปลอม
...เข่าของฉันมั่นคง ยืดหยุ่น กล้ามเนื้อขาก็แข็งแรง
...ฉันคือเสถียรภาพ ในทุกสถานะการณ์
...ฉันออกกำลังกายได้อย่างกระฉับกระเฉงทุกเช้า
...ฉันมีทุกสิ่งทุกอย่างในชีวิตมากมาย เหลือเฟือ

 ฯลฯ 

   ให้คุณหาเวลาเหมาะๆสักสองช่วงโมงครั้งเดียวในชีวิตนี้ แล้วตั้งหน้าตั้งตาเลือกหยิบและอัดความคิดดีๆเข้าไปในหัวทุกนาที นาทีละหนึ่งความคิด อย่าได้หยุดหย่อนจนครบ 2 ชั่วโมง นั่นหมายความว่าคุณอัดความคิดดีๆเข้าไปได้ 120 ความคิด อัด อัด อัด ไล่ที่เจ้าพวกความคิดลบที่คอยแต่จะคิดว่าคุณไม่มีนั่นไม่มีนี่มีแต่ความขาดแคลนและคอยทำตัวเป็นนายคุณลงซอกลงหลืบไปตลอดสองชั่วโมงนั้น ใส่ความคิดความรู้สึกดีๆ ความเบิกบานลงไปแทน อย่าไปสนใจว่าสถานะการณ์จริงเป็นอย่างไร สนใจแต่ว่าจะสร้างสภาวะเบิกบานขึ้นในใจได้อย่างไร เขย่าตัวเองไปสู่ความเบิกบาน สั่นสะเทือนตัวเองไปตามความกังวานของระฆังแห่งชีวิตที่เคาะมาจากก้นบึ้งหัวใจคุณ เปลี่ยนความเป็นเหยื่อ มาเป็น ผู้สร้าง ใส่ความยิ่งใหญ่ของคุณลงไป (impose) ในทุกสิ่งทุกอย่าง ความขาดแคลนในชีวิตจะหายไป ความจริงความขาดแคลนไม่มีอยู่จริงหรอก แต่คุณเลือกเป็นเหยื่อมากกว่าจะเลือกเป็นผู้ดลบันดาล จากนี้ไปให้คุณเปลี่ยนจากการเป็นขอทานมาเป็นพระเจ้าเสียเอง ถ้าคุณทำได้อย่างที่ผมบอก สองชั่วโมงนี้จะส่งผลดีต่อคุณตลอดชีวิต

    แม้เมื่อใดก็ตามที่รู้สึกไม่ดีเกิดขึ้น ให้รับรู้มันด้วยความยินดี เออ ดีละ ความรู้สึกไม่ดีกำลังโผล่มา มามะ มามองมันด้วยความดีใจ เล่นกับมันด้วยความสนุก ตื่นเต้นกับมัน ไม่โทษตัวเอง ไม่ผลักไส ไม่โทษคนอื่นมันจะไม่มีผลเสียต่อเราหรอกตราบใดที่เราไม่ตัดสินใจเข้าไปรับลูกคิดต่อยอดมัน เมื่อรู้สึกเฉื่อย อย่าพิพากษาตัวเองว่าล้มเหลว ให้มองว่าเรากำลังก้าวหน้า เพราะการรู้ว่าตัวเองเฉื่อยก็ดีตรงที่มันเป็นตาข่ายขึงกันไม่ให้เราหล่นลงไปในวังวนของความคิดลบ ขอบคุณความรู้ตัวที่เตือนฉันว่าฉันกำลังไปผิดทางหรือสวนทางกับทิศทางที่ฉันอยากไปแล้ว เพราะทิศทางที่ฉันอยากไปคือการสร้างความเบิกบาน เสแสร้งนิดหน่อยก็ได้ว่าฉันรู้สึกสุขใจจริงๆเมื่อรู้ตัวว่าตัวเองเฉื่อย

    มันสำคัญที่คุณรู้สึกอย่างไร เพราะนั่นเป็นทางเดียวที่จะรู้ว่าสิ่งที่คุณคิดนั้นเป็นความจริงหรือเปล่า ถ้าคุณรู้สึกไม่ดี มันก็ไม่จริง ไม่สอดคล้องกับ “ฉัน” ตัวจริง ถ้าคุณรู้สึกดี มันก็จริง และสอดคล้องกับ “ฉัน” ตัวจริง ไม่ต้องไปถามความเห็นคนอื่น อย่าขออนุญาตคนอื่น อย่าให้คนอื่นมาคอยบอกว่าคุณคือใคร คนอื่นไม่รู้หรอกว่าคุณเป็นใครกำลังทำอะไรอยู่ เมื่อจบจากความรู้สึกเฉื่อยแล้วให้รีบเลือกหยิบความคิดบวกสักอย่างหนึ่งขึ้นมาคิดแทรก อย่าลืมว่าคุณเลือกได้นะ คุณมีอำนาจเลือกความคิดได้ คุณไม่ได้เป็นทาสของความคิด

    2. ส่วนในการฝึกสติสมาธิ นั้น แม้จะเพิ่งแพ้หงายเก๋งมาแล้ว แต่ก็ให้คุณพยายามต่อไป วิธีที่คุณไปทำมานั้นมันเป็นวิธีที่ยากสำหรับคนไม่มีพื้นฐานหนักแน่นมาก่อน เพราะมันเป็นวิธีใช้ความสนใจ (attention) เข้าไปเพ่งหรือมองหา "สื่อ" หรือ "สิ่ง" (object) ที่เป็นเป้าหมายเพื่อให้เกิดสมาธิ  “สิ่ง” นั่นจะเป็น คำพูด หรือเสียง หรือภาพ หรือลมหายใจ หรือการเคลื่อนไหวก็ตาม แค่ต้องจ้องอยู่ที่ "สิ่ง" นั้นคุณก็เครียดแล้ว ยังไม่นับว่า "สิ่ง" นั้นมันไม่่ใช่ปลายทางที่คุณจะไปหา สิ่งที่คุณจะไปหาตัวจริงนั้นคือ "ความรู้ตัว"  (consciousness หรือ awareness) ดังนั้นคุณจ้องเจ้า "สิ่ง" นั้นไปจนเกิดความนิ่งแล้ว คุณจะก็เกิดปัญหาที่สองคืือไม่รู้จะไปไหนต่อ ก็จะเครียดอีก

     มาลองวิธีของผมดูไหม วิธีของผมนี้คุณไม่ต้องไปเพ่งหรือจ้องหรือตามดูอะไรทั้งสิ้น คุณจะไปหา "ความรู้ตัว" ใช่ไหมละ วิธีของผมนั้นง่ายมาก คือถามหาแล้วกระโดดเกาะเลย ทำงี้นะ

     ให้คุณนั่งให้หลังตรง นั่งสบายๆแต่ให้หลังตรง จะหลับตา หรือหรี่ตา หรือลืมตาก็ได้ แล้วหายใจเข้าลึกๆจนเต็มปอด กลั้นใจนิ่งไว้นิดหนึ่ง แล้วค่อยๆผ่อนลมหายใจออกมาช้าๆ ผ่อนคลายร่างกาย คลายหัวคิ้ว ยิ้มอย่างผ่อนคลาย ปล่อยไหล่ลง พร้อมกับบอกให้ร่างกายทั้งตัวผ่อนคลาย รีแลกซ์ (relax) จากศีรษะจรดปลายเท้า

หายใจเข้าลึกๆครั้งที่สอง กลั้นใจนิ่งไว้นิดหนึ่ง ค่อยๆผ่อนลมหายใจออกพร้อมกับผ่อนคลายร่างกาย รีแลกซ์ให้มากยิ่งขึ้น

หายใจเข้าลึกๆครั้งที่สาม  กลั้นใจนิ่งไว้นิดหนึ่ง ค่อยๆผ่อนลมหายใจออกพร้อมกับผ่อนคลายร่างกาย รีแลกซ์ให้มากที่สุด

ยัง..ยังไม่ได้เริ่มเลย นี่เป็นการอุ่นเครื่องเท่านั้น

คราวนี้ให้ถามตัวเองดังๆอยู่ในใจว่า

“ตอนนี้ฉันรู้ตัวหรือเปล่า”  แล้วพยายามตอบคำถามนั้น เมื่อพร้อมแล้วก็ตอบคำถามในใจว่า

"ฉันรู้ตัวอยู่"

คำถามเป็นความคิดที่ 1 คำตอบเป็นความคิดที่ 2. ระหว่างความคิดที่ 1 และความคิดที่ 2 ความรู้ตัวของคุณได้ถอยกลับไปเช็คกับความรู้ตัวเองว่ายังรู้ตัวอยู่หรือเปล่า ตรงนั้นแหละ เป็นโมเมนต์ที่คุณจะกระโดดเกาะความรู้ตัวได้

คราวนี้เอาใหม่อีกทีนะ ให้ถามตัวเองดังๆอยู่ในใจใหม่่ว่า

“ตอนนี้ฉันรู้ตัวหรือเปล่า”  แล้วพยายามตอบคำถามนั้น

พอพร้อมที่จะตอบคำถามแล้ว แต่ยังไม่ทันตอบ ให้ปล่อยทุกอย่างออกไปเหลือแต่ความรู้ตัว ปล่อยความคิดทิ้งไปให้หมด ร่างกายก็ปล่อยไปด้วย ไม่ต้องไปยึดเกาะไว้ แม้แต่ลมหายใจก็ปล่อยไป ไม่ต้องไปยึดเกาะไว้ แล้วปล่อยให้ความรู้ตัวจมลงไปในความรู้ตัว เออ วิธีนี้แปลกนะ แต่คุณเชื่อผมก่อน อย่าเพิ่งตั้งข้อสงสัย ให้จมลึกลงไป จมลึกลงไป ไม่มีที่สิ้นสุด อย่าไปสนใจหรือเกาะเกี่ยวอะไรไว้เป็นพิเศษ เพราะเมื่อใดที่มีความสนใจ (attention) เมื่อนั้นก็ต้องมี “สื่อ” หรือ “สิ่ง” (object) อะไรสักอย่างเป็นเป้าหมายของความรู้ตัว หมายความว่า attention = awareness + object ถ้าเราสนใจอะไร ใจเราก็จะไปที่ object ไม่ใช่ไปที่ความรู้ตัว นั่นก็คือหลุดไปซะแล้ว ดังนั้นอย่าไปสนใจอะไร ปล่อยทุกอย่างไป คุณก็จะค่อยๆจมลึกลงๆ จนไปถึงก้นของความรู้ตัวซึ่งเป็นความว่าง แล้วคุณก็จะได้รับรู้ความเบิกบานจากภายใน พอคุณเด้งกลับขึ้นมาสู่ชีวิตปกติ ความเบิกบานจากภายในนี้จะติดคุณมาอาบรดชีวิตของคุณให้ดีขึ้น

     ความรู้ตัวหรือ awareness นี้เป็นสถานะที่ไม่มีคำพูดในภาษาพูดของเราบรรยายลักษณะของมันได้ละเอียดครบถ้วน แต่เพื่อไม่ให้คุณหลงทางว่ายังจมลงไปในความรู้ตัวอยู่ หรือว่าหลุดลอยขึ้นมาอยู่ในความคิดเสียแล้ว ดังนั้นในขณะที่คุณปล่อยความคิดทิ้งไปและจมลงไปในความรู้ตัวนี้ ให้สังเกตลักษณะของความรู้ตัวเจ็ดอย่าง คือ

1. มันมีความตื่นรู้ (awake หรือ consciousness) อยู่ด้วยตลอดเวลา
2. มันเป็นความว่าง (emptiness) ที่ยืดหดขยายได้ไม่มีขอบเขต
3. มันเป็นความเบิกบานจากข้างใน (inner peace)
4. เราจะรู้สึกว่าเราได้กลับมาบ้านเก่า ไม่ใช่ไปพบเจอสถานที่แปลกใหม่ที่ไหน
5. มันเป็นอิสรภาพ (free) เพราะในความรู้ตัวไม่มีความคิดใดๆที่จะมาครอบหรือจ้องจับผิดเรา
6. มันเป็นเดี๋ยวนี้ (now) ไม่มีอดีต ไม่มีอนาคต
7. มันเป็นความบริสุทธิ์ (pure) หมายความว่ามันรับรู้สิ่งใดๆที่เกิดขึ้นในใจได้ตามความเป็นจริง โดยที่ตัวมันไม่แปดเปื้อนสิ่งที่มันไปรับรู้ เหมือนแสงอาทิตย์สีทองที่ส่องให้เห็นก้อนหินสีดำ แสงที่ส่องไม่ได้ทำให้ก้อนหินเปื้อนสีทองของแสงอาทิตย์นั้น และสีดำของก้อนหินก็ไม่แปดเปื้อนบนแสงอาทิตย์นั้น หากจะพูดเป็นภาษาบาลีก็น่าจะใช้คำว่ามันเป็น “อุเบกขา” คือมันรับรู้ทุกสิ่งทุกอย่างได้อย่างตรงๆ อย่างที่มันเป็น ไม่ไปพิพากษาหรือตีความ

    เมื่อเราจมลงไปในความรู้ตัว ลักษณะทั้งเจ็ดอย่างที่กล่าวนี้จะชัดขึ้นๆ เมื่อใดก็ตามที่ลักษณะทั้งเจ็ดอย่างนี้ไม่ชัด หรือกลับเป็นไปในทางตรงกันข้าม แสดงว่าเราไม่จมเสียแล้ว ในทางตรงกันข้าม เรากำลังลอยขึ้นมาอยู่ในความคิด หากเป็นเช่นนั้นให้เริ่มต้นใหม่ ด้วยวิธีตั้งต้นด้วยการคำถามตัวเองใหม่ว่า “ตอนนี้ฉันรู้ตัวอยู่หรือเปล่า”

     การฝึกจมลงไปในความรู้ตัวนี้ เป็นวิธีลัดที่สุด สั้นที่สุด ที่จะเข้าถึงความเบิกบานจากภายใน และเมื่อเราเด้งกลับขึ้นมาสู่ชีวิตการทำงานปกติ เราจะกลับขึ้นมาพร้อมกับความสงบสุข สดชื่น และโปร่งโล่งคิดอะไรก็ออกง่ายกว่าเดิม เวลาที่ใช้ทำหากทำอย่างสั้นก็ใช้เวลาเพียงไม่กี่วินาที หายใจเข้าครั้งเดียว ผ่อนคลาย ถามตัวเองว่ารู้ตัวอยู่หรือเปล่า จมลงไปในความรู้ตัว แล้วเด้งกลับขึ้นมา เพียงหนึ่งลมหายใจเท่านั้น ห้าวินาทีอย่างมาก ถ้าจะทำอย่างยาวๆก็ทำได้นานไม่จำกัด เช่น 20-30 นาที คือจมลึกลงๆ เมื่อเผลอลอยขึ้นมาอยู่ในความคิดก็กลับไปตั้งต้นด้วยการตั้งคำถามว่า “ฉันรู้ตัวอยู่หรือเปล่า” ใหม่ แล้วก็จมลงไปใหม่ ทำเช่นนี้จนหมดเวลาที่กำหนดไว้

     อย่างน้อยขอให้คุณฝึกปฏิบัติแบบสั้นๆสัก 1-3 ลมหายใจ ใช้เวลาครั้งละไม่กี่วินาที อย่างน้อยชั่วโมงละหนึ่งครั้ง เป็นเวลาวันละอย่างน้อย 12 ชั่วโมง ก็คือวันละอย่างน้อย 12 ครั้ง รวมเวลาที่ใช้อย่างมากก็เพียงไม่กี่นาทีต่อวัน ทุกวัน คือเมื่อกำลังทำงานติดพันอยู่อย่างน้อยในหนึ่งชั่วโมงก็แว่บหายใจเข้าลึกๆ ผ่อนคลาย พร้อมกับจมลงไปในความรู้ตัวสักครั้งหนึ่ง ทำเช่นนี้ทุกชั่วโมงที่ตื่นอยู่

     นอกจากนี้ในแต่ละวัน ถ้าเป็นไปได้ ควรหาเวลาเฉพาะสัก 20-30 นาทีเพื่อฝึกจมลงไปในความรู้ตัวแบบจมยาวๆ โดยทำในรูปแบบของการนั่งหรือนอนสมาธิ (meditation) ก่อนที่จะหลับก็ได้

     ความรู้ตัวนี้เป็น “ฉัน” ตัวจริง เป็นแหล่งของความเบิกบานจากภายในที่ทุกคนต่างเสาะแสวงหา คำว่า “การหลุดพ้นทางจิตวิญญาณ” (spiritual transformation) ที่ศาสนาใหญ่ๆหลายศาสนาพูดถึงนั้น ก็คือการที่คนๆหนึ่งจะสามารถหันเหความสนใจในชีวิตจากเดิมที่มุ่งหันความสนใจจากตัวเองออกไปสู่ภายนอก กลับมาเป็นหันเข้ามาทำความรู้จักกับความรู้ตัวและเข้าถึงความเบิกบานที่ภายในซึ่งเป็นสิ่งที่มีอยู่แล้วในตัวเองนั่นเอง

ขอให้คุณโชคดีมีความสุขตลอดปีใหม่

นพ.สันต์ ในยอดศิลป์

ปล. ถ้ามีเวลาและยังมีเรี่ยวแรง ผมแนะนำให้ไปเข้าแค้มป์ฝึกสติรักษาโรค รุ่นที่กำลังเปิดรับคือ MBT4 วันที่ 4 มีค. 60 ดูรายละเอียดได้ที่ตรงนี้ http://visitdrsant.blogspot.com/2016/11/mbt3-3.html

………………………………