30 กันยายน 2560

Spiritual Retreat แค้มป์ปลีกวิเวกทางจิตวิญญาณ (ครั้งที่2)

วันเวลา: 20-24 พย. 60 (ห้าวันสี่คืน)

สถานที่: เวลเนสวีแคร์เซ็นเตอร์

ตารางกิจกรรม:

วันจันทร์ ที่ 20 พย. 60

11.00 - 12.00 น. Getting to know you. รู้จักทักทาย จูนคลื่น
12.00 - 14.00 น. Lunch break รับประทานอาหารกลางวัน และพักผ่อนตามอัธยาศัย
14.00 - 15.00 น. I am a person vs I am. สำนึกการเป็นบุคคล vs สำนึกการเป็นผู้รู้ตัว
15.00 - 15.30 น. Self inquiry ตั้งคำถามสู่ความหลุดพ้น
15.30 - 16.00 น. Coffee Break ในความเงียบสงบ ไตร่ตรองสิ่งที่ได้เรียนรู้
16.00 - 17.00 น. Sat sang สนทนาทางจิตและแบ่งปันประสบการณ์เพื่อความเข้าใจที่ลึกซึ้ง
17.00 - 18.30 น. Dinner รับประทานอาหารเย็น
18.30 - 19.30 น. Aware of awareness meditation มีประสบการณ์ด้วยตนเองในสมาธิแบบรู้ความรู้ตัวลึกลงๆ

วันอังคารที่ 21 พย. 60

06.30 - 07.00 น. Aware of awareness meditation ทบทวนนั่งสมาธิแบบรู้ความรู้ตัวลึกลงๆ
07.00 - 08.00 น. Morning walk เดินแบบรู้อริยาบทร่างกาย
08.00 - 09.00 น. Breakfast รับประทานอาหารเช้า
09.00 - 10.30 น. Philosophy of Yoga โยคะ เส้นทางปฏิบัติสู่ความหลุดพ้น (Doctor Love)
10.30 - 11.00 น. Coffee Break ในความเงียบสงบ ไตร่ตรองสิ่งที่ได้เรียนรู้
11.00 - 12.00 น. Sat sang สนทนาทางจิตและแบ่งปันประสบการณ์เพื่อความเข้าใจที่ลึกซึ้ง
12.00 - 14.00 น. Lunch break รับประทานอาหารกลางวัน และพักผ่อนตามอัธยาศัย
14.00 - 1ุ6.00 น. Stretching by Yoga โยคะแบบผสานการฝึกสติ
16.00 - 17.00 น. Sat sang สนทนาทางจิตและแบ่งปันประสบการณ์เพื่อความเข้าใจที่ลึกซึ้ง
17.00 - 18.30 น. Dinner รับประทานอาหารเย็น
18.30 - 19.30 น. Body scan meditation นั่งสมาธิแบบรู้อาการบนร่างกาย

วันพุธที่ 22 พย. 60

06.30 - 07.00 น. Silence meditation มีประสบการณ์ด้วยตนเองในสมาธิแบบลืมตารู้ตามที่เป็น
07.00 - 08.00 น. Morning walk เดินในจิตสำนึกเป็นผู้รู้ตัว (individual consciousness)
08.00 - 09.00 น. Breakfast รับประทานอาหารเช้า
09.00 - 10.00 น. "Tai Chi" Body scan in the movement ฝึกความรู้ตัวทั่วพร้อมด้วยไทชิ
10.00 - 10.30 น. Being empty, Vibration and Grace พลังทางจิตวิญญาณ
10.30 - 11.00 น. Coffee Break ในความเงียบสงบ ไตร่ตรองสิ่งที่ได้เรียนรู้
11.00 - 12.00 น. Sat sang สนทนาทางจิตและแบ่งปันประสบการณ์เพื่อความเข้าใจที่ลึกซึ้ง
12.00 - 14.00 น. Lunch break รับประทานอาหารกลางวัน และพักผ่อนตามอัธยาศัย
14.00 - 15.00 น. Laughter Yoga โยคะแบบรับรู้การสั่นสะเทือนผ่านการหัวเราะ
15.00 - 15.30 น. Grace meditation มีประสบการณ์ด้วยตนเองในสมาธิแบบเปิดรับพลังทางจิตวิญญาณ
15.30 - 16.00 น. Coffee Break ในความเงียบสงบ ไตร่ตรองสิ่งที่ได้เรียนรู้
16.00 - 17.00 น. Sun set meditation มีประสบการณ์ด้วยตนเองในสมาธิขณะตะวันตกเพื่อเปิดรับพลังทางจิตวิญญาณ
17.00 - 18.30 น. Dinner รับประทานอาหารเย็น
18.30 - 19.30 น. Aware of awareness meditation ทบทวนนั่งสมาธิแบบรู้ความรู้ตัวลึกลงๆ

วันพฤหัสที่ 23 พย. 60

06.30 - 07.30 น. Anapanasati อานาปาณสติ 16 ขั้นตอน
07.00 - 08.00 น. Morning walk ในจิตสำนึกเป็นผู้รู้ร่างกายและเปิดรับพลังทางจิตวิญญาณไปพร้อมกัน
08.00 - 09.00 น. รับประทานอาหารเช้า
09.00 - 10.00 น. Cosmic consciousness ฐานรากของความรู้ตัว
10.00 - 10.30 น. Aware of awareness meditation ทบทวนนั่งสมาธิแบบรู้ความรู้ตัวลึกลงๆ
10.30 - 11.00 น. Coffee Break ในความเงียบสงบ ไตร่ตรองสิ่งที่ได้เรียนรู้
11.00 - 12.00 น. Sat sangสนทนาทางจิตและแบ่งปันประสบการณ์เพื่อความเข้าใจที่ลึกซึ้ง
12.00 - 14.00 น. รับประทานอาหารกลางวัน และพักผ่อนตามอัธยาศัย
14.00 - 15.00 น. Tai Chi ฝึกสติตามรู้พลังงานของร่างกาย
15.00 - 15.30 น. Grace meditation มีประสบการณ์ด้วยตนเองในสมาธิแบบเปิดรับพลังทางจิตวิญญาณ
15.30 - 16.00 น. Coffee Break ในความเงียบสงบ ไตร่ตรองสิ่งที่ได้เรียนรู้
16.00 - 17.00 น. Sat sang สนทนาทางจิตและแบ่งปันประสบการณ์เพื่อความเข้าใจที่ลึกซึ้ง
17.00 - 18.30 น. Dinner รับประทานอาหารเย็น
18.30 - 19.30 น. ทบทวนอานาปาณสติที่ผสมผสานทุกขั้นตอน

วันศุกร์ที่ 24 พย. 60 

06.30 - 07.00 น. Silence meditation มีประสบการณ์ด้วยตนเองในสมาธิแบบลืมตารู้ตามที่เป็น
07.00 - 08.00 น. Morning walk ในจิตสำนึกเป็นผู้รู้ร่างกายและเปิดรับพลังทางจิตวิญญาณไปพร้อมกัน
08.00 - 09.00 น. รับประทานอาหารเช้า
09.00 - 10.30 น. Duality vs Non-Duality สมมุติบัญญัติ กับไร้สมมุติบัญญัติ
10.30 - 11.00 น. Coffee Break ในความเงียบสงบ ไตร่ตรองสิ่งที่ได้เรียนรู้
11.00 - 12.00 น. Advice คำแนะนำเพื่อความก้าวหน้าบนหนทางสู่ความหลุดพ้น / แบ่งปันประสบการณ์
12.00 - 13.00 น. รับประทานอาหารกลางวัน / ร่ำลา

...............................................

     ข้อมูลจำเพาะสำหรับผู้สนใจ

     แค้มป์ Spiritual Retreat เป็นแค้มป์สำหรับผู้แสวงหาความหลุดพ้นเท่านั้น ซึ่งส่วนใหญ่มักเป็นคนที่มีความไม่พอใจชีวิตนี้เป็นทุนเดิมอยู่ก่อนแล้ว จะด้วยเคยประสบความเปลี่ยนแปลงในชีิวิตที่ช็อกตนเอง (เช่นการตายของคนใกล้ชิด ตัวเองกำลังเผชิญความตายหรือความเปลี่ยนแปลงครั้งใหญ่ หรือแม้กระทั่ง..อกหัก) หรือคนที่ชีวิตก็ดีๆอยู่แต่มองเห็นว่าชีวิตเท่าที่เป็นอยู่แค่ กิน ขับถ่าย นอน สืบพ้นธ์ุ แล้วตายไปแล้วเวียนว่ายมาเกิดใหม่อยู่อย่างนี้เป็นชีวิตที่ไร้สาระ ไร้คุณค่า ไร้ความหมาย หรือไม่เชื่อว่าชีวิตจะมีเพียงแค่นี้ จึงเสาะหาด้วยการอ่าน การฟัง การปฏิบัติต่างๆ จนมีความเชื่อมั่นว่า "ความรู้ตัว" เป็นตัวตนส่วนลึกของตัวเอง และเป็นแหล่งพลังงานที่จะผลักดันชีวิตตัวเองให้ก้าวลึกลงไปจนถึงปลายทางที่แท้จริงของชีวิต คือ "ความหลุดพ้น" ไปจากการเวียนว่ายตายเกิดอันเป็นมายา กลับไปสู่รากกำเนิดของสรรพชีวิตซึ่งเป็นภาวะนิรันดร จึงมุ่งหน้าเดินไปทางนี้ด้วยเจตน์จำนงที่แรงกล้า
 
      Spiritual Retreat ไม่ใช่แค้มป์สำหรับคนที่มีความพึงพอใจดีอยู่แล้วกับชีวิตปัจจุบันแม้ว่ามันจะสุขบ้างทุกข์บ้างแต่ก็โอแล้วไม่ต้องการเสาะหาอะไรอีกแล้ว คนอย่างนั้นไม่ต้องมาแค้มป์นี้

     Spiritual Retreat ไม่ใช่แค้มป์สำหรับคนที่แค่อยากรู้อยากเห็นว่าเขาทำอะไรกันโดยไม่มีเจตน์จำนงแรงกล้าใดๆ คนอย่างนี้ก็จะไม่ได้ประโยชน์จากแค้มป์นี้เช่นกัน

     Spiritual Retreat ไม่ใช่แค้มป์ที่ใช้ความคิดกระตุ้นความคิดให้เกิดความบันดาลใจหรือพลังใจหรือพลังลึกลับบุกน้ำลุยไฟได้เพื่อหนุนส่งสำนึกความเป็นบุคคลให้ไปทำกิจการใดๆให้ร่ำให้รวยหรือให้ประสบความสำเร็จในชีวิต ในทางตรงกันข้ามแค้มป์นี้เป็นแค้มป์ที่สอนให้วางสำนึกว่าเป็นบุคคลและวางคอนเซ็พท์ใดๆที่เกี่ยวเนื่องกับความเป็นบุคคลเช่นความร่ำรวยลงเพื่อให้เข้าถึงความรู้ตัวซึ่งอยู่พ้นความเป็นบุคคล

    แค้มป์นี้ไม่เกี่ยวกับศาสนา คนทุกศาสนา หรือคนไม่มีศาสนาก็มาเข้าแค้มป์ได้ ไม่มีพิธีกรรม ไม่ต้องนุ่งห่มแบบใดแบบหนึ่งเป็นการเฉพาะ ในแค้มป์จะพูดหรือทำสิ่งเดียวเท่านั้น คือพูดและทำเฉพาะเรื่องที่เกี่ยวกับความหลุดพ้น

     ค่าใช้จ่ายในการมาเข้าแค้มป์ Spiritual Retreat  

     ผู้มาเข้าแค้มป์ไม่ต้องจ่ายค่าเรียน แต่ต้องจ่ายค่าห้องและค่าอาหารในราคาเหมาแบบลดพิเศษ 50% เหลือคนละ 4,500 บาท (ห้าวันสี่คืน) ราคานี้รวมอาหารวันละสามมื้อ และนอนห้องพักเตียงคู่ห้องละ 2 คน (กรณีต้องการนอนทั้งห้องคนเดียวต้องจ่ายเพิ่มอีกคืนละ 500 บาท) แต่ไม่รวมค่าเดินทาง ทุกคนต้องเดินทางไปและกลับด้วยตนเอง

     จำนวนที่รับเข้าแค้มป์

     รับไม่เกิน 10 คน

      วิธีลงทะเบียนเข้าแค้มป์

1. แจ้งสำรองที่เรียน

     1.1 ทางโทรศัพท์ที่ พญ.สมวงศ์ ใจยอดศิลป์ โทร. 086 8882521 หรือคุณตู่ (ฐานวีร์ พีรกุล) โทร. 081 900 8321 หรือ 086 985 8628
     1.2 ทางอีเมล somwong10@gmail.com หรือ tuthannawee@gmail.com

2. ชำระเงินค่าลงทะเบียน

     โอนเงินเข้าบัญชี ธนาคารกรุงเทพ สาขาเมืองทองธานี เลขบัญชี 931 0 06792 2 ชื่อบัญชี นายสันต์ ใจยอดศิลป์

3. ยืนยันการรับลงทะเบียน

     ส่งภาพถ่ายสลิปใบโอนเงินที่เขียนชื่อของท่านด้วยปากกาทับไว้อย่างชัดเจนบนใบสลิปนั้นด้วย ส่งไปยังพญ.สมวงศ์ทางอีเมล somwong10@gmail.com  ในกรณีไม่สะดวกในการส่งภาพถ่าย จะโทรศัพท์บอกกับพญ.สมวงศ์ที่หมายเลข 086 8882521 โดยตรงด้วยตนเองก็ได้

     ขอความกรุณาอย่าส่งใบสลิปมาโดยไม่เขียนชื่อว่าเป็นเงินของใคร เพราะทางเวลเนสวีแคร์ได้รับใบสลิปแล้วก็ยังไม่รู้จะลงทะเบียนในชื่อใครอยู่ดี

     การลงทะเบียนจะเสร็จสมบูรณ์เมื่อทางเวลเนสวีแคร์ได้รับทั้งเงินและชื่อผู้ส่งเงินแล้วเท่านั้น

     การลงทะเบียนเรียนใช้สูตรมาก่อนได้ก่อน เต็มแล้วปิด (อาจยืดหยุ่นได้เล็กน้อย)

    นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

29 กันยายน 2560

โรค OCD กับบ้าก็บ้าวะ

สวัสดีครับอาจารย์
ผมเป็นนักศีกษาแพทย์ชั้นปีที่4เพิ่งเริ่มปฎิบัติงานได้มระยะเวลาหนึ่ง  ณ ตอนเริ่มแรกเรื่องทุกอย่างมันเกิดในORครับ บ่อยครั้งที่ผมได้เข้าไปมีส่วนร่วมหรือเป็นผู้สังเกตการณ์ในเคสต่างๆ ผมกลับมีความรู้สึกว่ามีอะไรกระเด็นเข้ามาบริเวณใบหน้าและดวงตาอย่างบ่อยครับ (เนื่องจากผมสายตาปกติ ไม่ใส่แว่น) แล้วผมก็จะนำกลับมาคิดว่ามันจะเป็นเลือดจากการผ่าตัดมั้ย เราจะติดโรคอะไรไหม ทำไมชีวิตมันยากแบบนี้ และสุดท้ายเหตุการณ์ก็มักจะลงเอยที่ MED ID ความกังวลของผมมีมากขึ้นเรื่อยๆ จนผมไปปรึกษาอาจารย์ที่คอยดูแลในขณะปฎิบัติงาน อาจารย์ได้แนะนำไปหาจิตแพทย์ ซึ่งทำให้ผมทราบว่าผมเป็น OCD แต่ตอนแรกผมยังปฎิเสธอยู่ พร้อมกับยังมีคำถามค้างคาในใจเสมอ ถ้าวันนั้นมันเกิดกระเด็นขึ้นมาละ เราจะเป็นโรคอะไรไหม ผมกลัวมาก ชีวิตที่เราตั้งใจทำมาอย่างดีละมันจะพังลงในพริบตาเลย ตั้งแต่วันนั้นผมก็เริ่มกินยามาโดยเริ่มจาก fluoxetine 1 เม็ด ก่อนโดยอาการเหมือนเริ่มจะดีขึ้น แต่สุดท้ายกลับแย่ลงมากๆ ตอนนี้ผมกลัวทุกอย่างในการใช้ชีวิต เวลาผมเดินไปไหนผมจะรู้สึกมีอะไรกระเด็นที่ใบหน้าและตามตัวเกือบตลอด และผมก็จะคิดว่ามันคือเลือดทำให้ผมกลัวและกังวลผมต้องรีบล้างมือล้างหน้า ผมกลายเป็นคนพกผ้าเปียกกันเชื้อโรค เจลล้างมือตลอดเวลา ใช้จนมือของผมแห้ง พอทำเสร็จความกลัวก็ยังไม่หายไปมันก็ยังคงวนเวียนอยู่ว่าผมจะเป็นไรมั้ย ถ้ามันเป็นเลือดละ ขณะนี้ผมได้ออกมาฝึกปฎิบัติงานที่รพช. ผมไม่กล้าเดินผ่านบริเวณเจาะเลือด หรือ ER เพราะผมกลัวว่าจะมีเลือดกระเด็นใส่ตาใส่ปากใส่แผล หรือลมพัดเอาละอองเลือดมาเข้าตาผม ผมกลัวไปหมดผมไม่กล้าพูดคุยกับคนที่ไม่รู้จักเพราะผมจะรู้สึกว่าน้ำลายเค้าจะกระเด็นใส่ แล้วในน้ำลายนั้นจะมีเลือดมั้ย ผมกลัวมันจะกระเด็นเข้าตา ผมเอามือวางบนโต๊ะผมก้ต้องดูว่าโต๊ะนั้นไม่มีคราบเลือดอะไรนะ เอามือจับกำแพงก็ต้องดูว่ามีคราบเลือดอะไรไหม ตอนนี้ผมกินยา2ตัว fluoxetine 3เม็ด risperidone 1 เม็ดมาเป็นเวลา 2-3อาทิตย์ได้แล้วแต่เหมือนอาการจะไม่ค่อยดีขึ้นเท่าไหร่ ครั้งล่าสุดผมมีความคิดว่าจะลาออก ตามความเห็นของอาจารย์ผมควรทำอย่างไรต่อกับชีวิตดีครับ

.............................................

ตอบครับ

     ก่อนตอบคำถาม ผมขอนิยามศัพท์ให้ท่านผู้อ่านท่านอื่นตามทันก่อนนะว่าตามเกณฑ์วินิจฉัย (DSM-5) โรคจิตชนิดย้ำคิดย้ำทำ (Obsessive Compulsive Disorder - OCD) มีนิยามดังนี้

ย้ำคิด (obsession) หมายความว่า

1. มีความคิด หรือความอยาก เกิดขึ้นซ้ำซากอย่างไม่เหมาะสมกับสถานะการณ์จนทำให้เครียดกังวล เช่น กลัวติดเชื้อ กลัวไม่ปลอดภัย กลัวจำผิด กลัวบาป กลัวผิดระเบียบ ย้ำคิดเรื่องเพศ
2. มีความพยายามจะเพิกเฉยต่อความคิดนั้นหรือพยายามกลบเกลื่อนด้วยความคิดหรืือการกระทำอื่น

ย้ำทำ (compulsion) หมายความว่า

1. มีพฤติกรรมซ้ำซากเช่นล้างมือซ้ำ สั่งงานซ้ำ ตรวจสอบซ้ำ หรือการทำในใจซ้ำซาก เช่นสวดมนต์ซ้ำๆ นับ หรือคิดถึงคำพูดในใจซ้ำๆ
2. การย้ำทำนี้มุ่งป้องกันหรือลดความเครียดกังวลไม่ให้บางอย่างที่ไม่ดีเกิดขึ้น แต่ในความเป็นจริงมันไม่ได้เกิดขึ้น หรือมันเป็นการป้องกันแบบมากเกินไป เช่น ล้างมืออยู่นั่นแล้ว ชอบตรวจสอบอะไรซ้ำๆ เช่นล็อกประตูซ้ำๆ ปิดแก้สซ้ำๆ นับจำนวนซ้ำๆ จัดระเบียบของใช้ซ้ำๆ ขยันเก็บสมบัติบ้าไว้เต็มบ้าน เอาแต่ทำรายการว่าจะทำนั่นทำนี่อยู่เรื่อย เป็นต้น

ทั้งหมดนี้กินเวลามากว่าวันละหนึ่งชั่วโมงและมีผลทำให้การทำงานหรือการเรียนเสียไป

     อนึ่ง โรคจิตชนิดย้ำคิดย้ำทำ (OCD) นี้อย่าเอาไปสับสนปนเปกับความผิดปกติของพฤติกรรมชนิดย้ำคิดย้ำทำ (obsessive-compulsive personality disorder) ที่เรียกย่อว่า OCPD ซึ่งหมายถึงการเป็นคนเจ้าระเบียบ เจ้าจอมสมบูรณ์ (perfectionism) ไม่ยืดหยุ่น ไม่เปิดเผย เข้ากับคนได้ยาก บ้างาน แต่ไม่ค่อยมีประสิทธิภาพ

     เอาละคราวนี้มาตอบคำถามของคุณ

     1. ถามว่าตอนนี้รักษาอยู่กับจิตแพทย์ ตอนแรกกินยาหนึ่งตัว แล้วเพิ่มเป็นสองตัว แล้วไม่ดีขึ้น จะทำอย่างไรต่อไปดี ตอบว่าการรักษาโรค OCD วิธีที่พิสูจน์แล้วว่าได้ผลมีสองอย่างคือ (1) ใช้ยากับ (2) ทำการรักษาแบบจิตบำบัดแบบให้คิดใหม่ทำใหม่ (cognitive behavior therapy - CBT) ซึ่ง CBT รูปแบบที่ให้ผลดีที่สุดสำหรับโรคนี้เรียกว่า การให้เผชิญเหตการณ์แล้วป้องกันการสนองตอบแบบเดิม (Exposure and Response Prevention - ERP) ซึ่งต้องทำโดยอาศัยนักจิตบำบัดที่เรีียนทางนี้มาเป็นผู้ฝึกสอน (ผมไม่แน่ใจว่าในเมืองไทยมีนักจิตบำบัดสาขานี้อยู่หรือเปล่า) เมื่อทำเป็นแล้วจึงค่อยเอาไปทำต่อเองได้ ดังนั้นผมแนะนำให้ปรึกษากับจิตแพทย์ของคุณเพื่อขอรับการทำจิตบำบัดแบบ ERP นอกเหนือไปจากการใช้ยาเพียงอย่างเดียว อนึ่ง การทำ ERP นี้ไม่ใช่การรักษาด้วยการนั่งพูดกัน (talk therapy) นะ เป็นการรักษาแบบลงมือทำเองโดยมีนักบำบัดเป็นพี่เลี้ยงประกบ ต้องไปพบกับนักบำบัดสัปดาห์ละหลายครั้งเป็นเวลานานๆหลายเดือน วิธีทำก็คือให้พาตัวเองเข้าไปเผชิญกับความคิด หรือภาพ หรืือสถานะการณ์ที่เป็นตัวตั้งต้นการย้ำคิดย้ำทำ พอความย้ำคิดหรือย้ำทำถูกกระตุ้นขึ้นมาแล้วก็ให้ตัดสินใจเลือกการสนองตอบไปในทางที่ไม่ยอมแพ้ไม่ยอมย้ำคิดหรือไม่ยอมย้ำทำ จนเป็นการสร้างนิสัยใหม่ได้สำเร็จ

     เปรียบเหมือนความกังวลนี้เป็นระบบกันขโมยที่ติดอยู่ตามบ้าน พอกริ่งดังขึ้นคุณก็สะดุ้งตื่นสงสัยขโมยจะบุกรุกเข้ามาในบ้านแล้วคุณต้องตื่นมาทำอะไรสักอย่างเพื่อปกป้องตัวเองและลูกเมีย แม้ตัวกระตุ้นให้เสียงกริ่งดังจะเป็นเพียงนกบินมาชนกระจกหน้าต่าง คือเป็น false alarm แต่การสนองตอบของคุณก็เหมือนเดิมไม่ต่างจากเมื่อขโมยบุกเข้าบ้าน โรค OCD นี้มันเข้ามาควบคุมระบบกันขโมยของคุณ เรื่องขี้หมูราขี้หมาแห้งมันส่งเสียงกริ่งดังลั่นหมด ทำให้ระบบสมองและร่างกายเข้าใจว่าตัวคุณอยู่ในอันตรายจริงๆทั้งๆที่ความคิดความเห็นของคุณก็รู้อยู่ว่ามันเป็นเรื่องจิ๊บจ๊อย แต่ถ้าคุณไปยอมย้ำคิดย้ำทำตามระบบสมองและร่างกายสั่งก็ยิ่งเป็นการตอกย้ำให้เชื่อว่าเสียงกริ่งนั้นหมายถึงอันตรายจริง ทำให้โรคมีแต่จะแย่ลง คุณต้องเลือกที่จะหยุดการย้ำคิดย้ำทำจึงจะตัดวงจรชั่วร้ายนี้ได้ นี่เป็นความพยายามทีจะเปลี่ยนสมองของคุณเลยนะ เป็นวิธีที่งานวิจัยบอกว่าได้ผล ให้ลองทำดู

    2. ถามว่าเรียนแพทย์อยู่ปี 4 แล้วป่วยเป็น OCD ควรจะลาออกเลิกอาชีพนี้ไปเลยดีไหม ตอบว่าเนื่องจากโรคนี้มีหลายระดับความรุนแรง หมอลายคนก็ป่วยเป็นโรคนี้ คนที่เป็นระดับไม่รุนแรงก็ยังประกอบอาชีพรักษาผู้ป่วยอยู่อย่างมีประสิทธิภาพได้ ดังนั้นอย่างเพิ่งตีตนไปก่อนไข้ ขอให้ตั้งใจรักษาโรคนี้ไปก่อนพร้อมๆกับการเรียน ถ้าคุณบ้าหนักจนไปไม่ไหวจิตแพทย์ผู้รักษาคุณเขาจะเป็นคนแนะนำเองให้คุณเลิกเรียนเปลี่ยนอาชีพเสีย

     ที่ผมแนะนำให้คุณรักษาไปโดยยังไม่ต้องรีบลาออกก็เพราะคนที่เป็นโรคนี้ ถ้ารักษา 70% จะมีอาการดีขึ้นถึงระดับที่ประกอบอาชีพและใช้ชีวิตปกติได้ แต่ว่าตัวโรคนี้เองเป็นที่รู้กันว่ามันมีธรรมชาติเป็นโรคเรื้อรังเป็นๆหายๆ คือเรียกว่า "ของขึ้น" เป็นพักๆ แต่จะมีเพียงประมาณ 15% เท่านั้นเองที่อาการจะมีแต่สาละวันเตี้ยลง ถ้ารักษาไปแล้วมันปรากฎชัดในภายหลังว่าคุณเป็น 15% นี้ ค่อยไปลาออกเปลี่ยนอาชีพตอนนั้นก็ไม่สาย แต่ถ้าคุณเป็น 70% ที่รักษาแล้วดีขึ้นคุณก็ไม่เสียโอกาสที่จำทำอาชีพนี้เพราะไหนๆก็สู้อุตส่าห์เรียนมาได้ตั้งสี่ปีแล้ว

     3. ถามว่าหมอสันต์มีคำแนะนำอะไรเป็นพิเศษไหม ตอบว่ามี แต่ก่อนที่จะตอบต้องทำความเข้าใจกันก่อนนะว่าหมอสันต์นี้ไม่ใช่ทั้งจิตแพทย์และไม่ใช่ทั้งพระ วิธีที่ผมแนะนำจึงไม่ใช่วิธีที่จิตแพทย์ใช้ และไม่ใช่วิธีที่พระใช้ เพราะคนป่วยแบบคุณนี้ไปหาพระ พระท่านก็ไม่เอา คุณไปบวชท่านก็จะไม่ยอมให้บวช เพราะเวลาสัมภาษณ์ก่อนบวชจะมีคำถามอย่างเป็นทางการคำหนึ่งว่า "คุณเป็นไม่ได้เป็นบ้าใช่ไหม" ถ้าคุณตอบว่า "ไม่ใช่ครับ" ก็หมดสิทธิ์บวชทันที เพราะท่านกลัววัดแตก..หิ หิ

     ก่อนที่ผมจะแนะนำคุณ ผมขอเกริ่นนำก่อน ว่าความคิดที่จำแนกว่า "นี่คือเรา" และ "นั่นไม่ใช่เรา" อันเป็นฐานรากของการพยายามปกป้องตัวเองให้รอดพ้นจากสิ่งคุกคามที่เราคิดว่า "ไม่ใช่เรา" ทั้งหลายนี้ ภาษาความหลุดพ้นเรียกว่าเป็นคอนเซ็พท์ duality (ทุกอย่างเป็นสอง คือเรา กับไม่ใช่เรา) คือเป็นการสร้างสมมุติบัญญัติขึ้นมาจำแนก "เรา" กับ "เขา" เมื่อมีเรา ก็ต้องพยายามปกป้องเรา ซึ่งเป็นเหตุให้เราไม่หลุดพ้นไปไหนสักที แต่เผอิญว่านี่เป็นความคิดพื้นฐานของมนุษย์ทุกคน เพียงแต่ว่าบางคนอย่างคุณนี้มีความพยายามปกป้องตัวเองหรือ "เรา" มากล้ำหน้าชาวบ้านไปหน่อย จึงถูกขนานนามว่าเป็นบ้า แต่ถ้าจะพูดให้ถูกก็คือ คนเราทุกคนบ้าเป็นโรค OCD เหมือนกันหมด บ้ามากบ้าน้อยนั่นอีกเรื่องหนึ่ง คนที่หลุดออกไปจากความบ้านี้ได้ ก็จะมีแต่คนที่เข้าถึงความจริงที่ว่าชีวิตนี้และโลกที่ปรากฎให้เห็นในความรับรู้นี้ แท้จริงแล้วไม่ได้แยกเป็นสอง ทั้งจิตสำนึกรับรู้และสิ่งที่ิจิตไปรับรู้ แท้จริงแล้วมันเป็นสิ่งเดียวกัน คือหมายถึงคนที่เข้าใจและเข้าถึงคอนเซ็พท์ non-duality แล้วเท่านั้น ผมพูดอย่างนี้ทั้งๆที่รู้ว่าคุณจะไม่เข้าใจ แต่ก็ขอพูดไว้หน่อย วันนี้คุณอ่านแล้วไม่เข้าใจไม่เป็นไร เผื่ออีกหลายสิบปีข้างหน้าคุณกลับมาอ่านแล้วคุณอาจจะเข้าใจ

     คำแนะนำของหมอสันต์ ซึ่งไม่ได้เป็นทั้งจิตแพทย์และไม่ได้เป็นทั้งพระ คือให้คุณเริ่มเดินทางเข้าสู่ภายใน เพื่อ "รู้" ธรรมชาติที่แท้จริงของคุณ เป็นการเดินทางจากคอนเซ็พท์ duality ไปสู่คอนเซ็พท์ non-duality เริ่มต้นด้วยการวางความคิดทั้งหลายทั้งปวงลง รวมทั้งความย้ำคิดซ้ำๆซากๆเหล่านั้นด้วย วางความคิดลง หันเหความสนใจจากนอกเข้าสู่ภายใน จากความย้ำคิด ไปสู่ความรู้ตัว เปลี่ยนสำนึกจากสำนึกว่าเป็นบุคคล ไปสู่สำนึกว่าเป็นผู้รู้ตัว จนสำนึกว่าเป็นบุคคลของคุณเหลือเบาบางมากแล้ว ความกังวลที่จะต้องปกป้อง "นี่" ซึ่งเป็นเรา จาก "นั่น" ซึ่งไม่ใช่เรา ก็จะแผ่วลงไปเอง คุณก็จะหายบ้ากลายเป็นคนธรรมดาได้ และเมื่อความเป็นบุคคลหายไปถึงจุดหนึ่ง คุณก็จะเริ่มเห็นประจักษ์ถึงสัมพันธภาพอันแนบแน่นระหว่างความรู้ตัวกับสิ่งที่ถูกรู้ ว่าแท้จริงแล้วทั้งสองสิ่งนี้เป็นสิ่งเดียวกัน การเห็นประจักษ์นี้เกิดจากประสบการณ์ "รู้" สภาวะการณ์จริง ไม่ใช่เกิดจากการคิดไตร่ตรองเอานะ ณ จุดนั้นความเป็นสองหรือ duality ก็จะหมดไป โรคของคุณซึ่งมีพื้นฐานอยู่บนคอนเซ็พท์ dualityก็จะหายไปเป็นปลิดทิ้ง     

     ทั้งจิตแพทย์และพระเถรเณรชีมาอ่านคำแนะนำวิธีรักษาคนบ้าของหมอสันต์แล้วคงจะลงความเห็นพ้องต้องกันเป็นเอกฉันท์ว่า หมอสันต์ท่าจะเป็นบ้าไปเสียแล้ว หิ หิ เออ.. เหอะน่า บ้าก็บ้าวะ เขียนมาถึงตอนนี้ผมคิดขึ้นได้ครั้งหนึ่งเคยไปนั่งฟังบรรยายซึ่งองค์ปาฐกเล่าให้ฟังว่าสมัยท่านเป็นพระภิกษุได้ไปเทศน์ให้คนบ้าที่รพ.หลังคาแดง (รพ.สมเด็จเจ้าพระยา)ฟัง พอไปถึงห้องประชุมมีคนป่วยจำนวนหนึ่งไม่ยอมไหว้ท่าน จนผู้จัดประชุมต้องร้องเตือนว่าพระมานะ ให้ไหว้พระ ก็มีเสียงผู้ป่วยคนหนึ่งตะโกนมาจากหล้งห้องประชุมว่า

     "..ไม่ว่าจะเป็นพระหรือชาวบ้าน มาถึงหลังคาแดงนี่แล้วก็บ้าเหมือนกันหมดแหละวะ"

     ฮะ ฮะ ฮ่า.. แคว่ก แคว่ก แคว่ก.. ตะแล้น ตะแล้น ตะแล้น

     ปล. ถ้าคุณมีเวลาให้ไปเรียนฝึกสติรักษาโรค (MBT) ผมให้คุณเข้าเรียนได้ฟรีไม่ต้องเสียเงิน เพียงแต่แสดงตัวว่าเป็นนักศึกษาแพทย์ที่กำลังรักษาโรค OCD อยู่และผมเคยตกปากรับคุณเข้าเรียนฟรีแล้ว คุณก็จะได้สิทธิพิเศษนี้ทันที

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition. Arlington, VA: American Psychiatric Association; 2013.
2. American Psychiatric Association Work Group on Obsessive-Compulsive Disorder. Practice guideline for the treatment of patients with obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatry. July 2007. 164(suppl):1-56.
3. Simpson HB, Foa EB, Liebowitz MR, et al. Cognitive-Behavioral Therapy vs Risperidone for Augmenting Serotonin Reuptake Inhibitors in Obsessive-Compulsive Disorder: A Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry. Sep 11 2013.

28 กันยายน 2560

กินพืชเป็นหลักแล้ว แต่ไขมันเลว LDL ยังไม่ต่ำสะใจ

กราบเรียนคุณหมอ
ผมอายุ 51 ปี เดิมไขมันในเลือดสูง LDL 210 ต่อมากินอาหารมังแบบเข้มงวดคือไข่ก็ไม่กินนมก็ไม่กิน ไขมัน LDL ลดลงเหลือ 132 แต่ไม่ยอมลงต่ำกว่านั้น หมอก็จะให้ผมกินยาลดไขมันให้ได้ อยากถามคุณหมอสันต์ว่า LDL ตัองสูงไม่เกินเท่าไหร่จึงจะดี และต้องไม่ต่ำกว่าเท่าไหร่จึงจะดี คนกินมังต้องกินยาลดไขม้นให้ LDL ลงต่ำเหมือนคนกินเนื้อสัตว์ไหม และทำไมผมกินมังแล้วไขมัน LDL ไม่ยอมลง

..................................................

ตอบครับ

    ประเด็นที่ 1. ไขมันเลว LDL สูงแค่ไหนจึงจะสูงเกินไป 
 
    ตอบว่ามาตรฐานการแพทย์ปัจจุบันนี้ แนะนำให้คนที่ไม่มีความเสี่ยงต่อการเป็นโรคหัวใจหลอดเลือดเลย (นอกจากเรื่องไขมัน) ควรรักษาระดับ LDL ไว้ไม่ให้เกิน 160 หรือ 190 มก./ดล. โปรดสังเกตว่ามีสองค่าเพราะแพทย์เองก็ตกลงกันไม่ได้

     สำหรับคนทีี่มีความเสี่ยงบ้างแต่ไม่ถึงระดับมาก คือโอกาสตายด้วยโรคหัวใจหลอดเลือดในสิบปีข้างหน้า 10-20% นับง่ายๆว่าได้แก่คนที่มีปัจจัยเสี่ยงหลักอื่นนอกจากไขมันเกินสองหนึ่งอย่าง แนะนำให้รักษาระดับ LDL ไว้ไม่ให้เกิน 130 มก./ดล.

    สำหรับคนเป็นโรคแล้วหรือมีความเสี่ยงเกิน 20% นับง่ายๆว่ามีปัจจัยเสี่ยงหลักอื่นนอกจากเรื่องไขมันสองอย่างขึ้นไป เช่นเป็นความดันสูงด้วย สูบบุหรี่ด้วย แนะนำให้รักษาระดับ LDL ไว้ต่ำกว่า 100 มก./ดล.

    ตัวเลขไขมัน LDL ว่าไม่ควรเกิน 160 (190) ก็ดี 130 ก็ดี และ 100 ก็ดี เป็นมาตรฐานทางการแพทย์ที่เป็นที่ยอมรับกันทั่วไป ณ วันนี้

     แต่มาระยะหลังนี้ ข้อมูลวิจัยหลายรายการซึ่งแม้ว่าจะสนับสนุนโดยบริษัทผู้ขายยา แต่ก็เป็นงานวิจัยที่ดี มักมีผลสรุปไปในทิศทางเดียวกันว่ากรณีที่เป็นโรคหัวใจแล้ว นับรวมทั้งคนเกิดหัวใจวายมาแล้ว ผ่าตัดหรือทำบอลลูนมาแล้วด้วย การรักษาระดับไขมันเลว LDL ไว้ต่ำกว่า 100 มก./ดล ลงไปอีก เช่นต่ำกว่า 70 มก./ดล. มีความสัมพันธ์กับการเกิดจุดจบที่เลวร้ายทางด้านหัวใจลดลง เช่นงานวิจัย PROVE-IT, งานวิจัย REVERSAL,  งานวิจัย ASTEROID, และงานวิจัย JUPITER เป็นต้น นั่นเป็นเหตุผลว่าทำไมแพทย์จำนวนหนึ่งโดยเฉพาะแพทย์ที่รักษาโรคหัวใจส่วนใหญ่จึงพยายามกดระดับ LDL ลงไปให้ต่ำกว่า 70 มก./ดล.ในผู้ป่วยกลุ่มนี้ ด้วยการใช้ยาลดไขมัน

    การประเมินความเสี่ยงออกมาเป็นตัวเลข % โอกาสตายในสิบปีข้างหน้านี้ มีรายละเอียดปลีกย่อยมาก และหมอทั่วโลกเองก็เถียงกันยังไม่ตกฟากดีผมจึงขอไม่พูดถึงรายละเอียด อย่างไรก็ตามท่านสามารถประเมินตัวเองได้โดยการกรอกตัวเลขลงไปในแบบประเมินที่มีอยู่ตามเว็บไซท์เกี่ยวกับโรคหัวใจแทบทุกเว็บไซท์ในอินเตอร์เน็ท

    ประเด็นที่ 2 ไขมันเลว LDL ต่ำแค่ไหนจึงจะถือว่าต่่ำเกินไป 

    ตอบว่า..ไม่ทราบครับ กล่าวคือวิชาแพทย์ทราบดีแล้วว่าไขมัน LDL นี้หากมีในระดับพอเหมาะพอดีก็เป็นสิ่งจำเป็นสำหรับร่างกาย กล่าวคือมันเป็นตัวพาโคเลสเตอรอลส่งไปให้เซลประสาทเซลสมองและเซลอื่นๆใช้ประโยชน์ในการทำงานปกติ ขณะที่สำหรับหัวใจ LDL ยิ่งต่ำยิ่งดี แต่วงการแพทย์ก็ทราบแล้วเช่นกันว่า LDL ถ้าต่ำมากเกินไปก็อาจจะมีผลเสียต่อระบบประสาทและสมอง โดยเฉพาะอย่างยิ่งการเกิดโรคสมองเสื่อม โรคอัลไซเมอร์ และโรคพาร์คินสัน แต่ว่าในภาพรวมต่อร่างกาย LDL ตัวเลขต่ำแค่ไหนจึงจะไม่ต่ำมากเกินไปนี้วงการแพทย์ยังมีีข้อมูลมากพอที่จะตอบได้

     ประเด็นที่ 3. คนกินอาหารพืชเป็นหลักจำเป็นต้องรักษาระดับ LDL ให้ต่ำด้วยยาเหมือนคนกินเนื้อสัตว์ไหม

     ตอบว่า ไม่ทราบครับ วงการแพทย์ว่าคนกินพืชมากจะมี LDL ต่ำ งานวิจัยหนึ่งซึ่งทำในคนสุขภาพดีไม่ได้ป่วยเป็นโรคหัวใจ พบว่าสัดส่วนไขมันเลว LDL เฉลี่ยในผู้ป่วยกินเนื้อสัตว์ = 123.43 ขณะที่ผู้ป่วยกินมังสวิรัติแบบต่างๆเฉลี่ย = 69.28 มก./ดล
  
     ขณะเดียวกันวงการแพทย์ทราบว่าการที่ยาลดไขมัน (statin) ลดอัตราตายคนเป็นโรคหัวใจได้นั้น อาจจะไม่เกี่ยวกับกลไกการลดไขมัน แต่อาจจะเกี่ยวกับกลไกการอักเสบในร่างกาย แต่วงการแพทย์ก็ยังไม่ทราบว่าระหว่างคนกินอาหารมังสะวิรัติซึ่งมีสารต้านอนุมูลอิสระที่ลดการอักเสบในร่างกายได้มากอยู่แล้ว จะได้ประโยชน์จากยาสะแตตินซึ่งเป็นยาแก้อักเสบน้อยกว่าคนกินเนื้อสัตว์หรือไม่ เพราะไม่มีหลักฐานวิจัยใดๆมาตอบได้

    ประเด็นที่ 4. ทำไมบางคนเช่นคุณกินมังสะวิรัติแล้วไขมันเลวไม่ต่ำลงอย่างที่คาดหมาย

     ตอบว่าการที่ LDL สูงเป็นการประชุมแห่งเหตุ ไม่ใช่เหตุด้วยกินอาหารเนื้อสัตว์และไขมันจากสัตว์มากอย่างเดียว เหตุอื่นๆก็มี เช่น

     (1) กินมังแบบไขมันสูง โดยเฉพาะอย่างยิ่งกินอาหารมังแบบที่ปรุงด้วยการผัดๆทอดๆด้วยน้ำมันมาก หรือกินอาหารมังที่มีส่วนของไขมันทรานส์มาก
     (2) ดื่มแอลกอฮอล์มาก
     (3) มีพันธุกรรมไขมันในเลือดสูง
     (4) เป็นเบาหวาน
     (5) ต่อมไทรอยด์ทำงานผิดปกติ
     (ุ6) ขาดการออกกำลังกาย

ดังนั้นจึงต้องไปไล่หาดูทีละสาเห้ตุแล้วแก้ไขไปตามนั้น อย่างไรก็ตาม ไขมัน LDL ของคุณลงมาจากระดับ 210 เหลือ 132 ผมว่านั่นเป็นแนวโน้มที่ดีมากแล้ว ผมแนะนำให้คุณลดความเสี่ยงจากโรคหัวใจลงโดยการจัดการปัจจัยเสี่ยง (ถ้ามีปัจจัยเสี่ยง) ดีกว่าที่จะใช้ยาลดไขมัน  LDL แต่ถ้าไม่มีปัจจัยเสี่ยงเลย ไขมัน LDL เท่านี้ก็พอแล้ว ไม่ต้องไปลดให้ต่ำกว่านี้หรอก

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม
1. Benn M, Nordestgaard BG, Frikke-Schmidt R, Tybjærg-Hansen A. Low LDL cholesterol, PCSK9 and HMGCR genetic variation, and risk of Alzheimer's disease and Parkinson's disease: Mendelian randomisation study. BMJ 2017;357:j1648.
2. Khan AR et al. Increased risk of adverse neurocognitive outcomes with proprotein convertase subtilisin-kexin type 9 inhibitors. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2017 Jan; 10:e003153. (http://dx.doi.org/10.1161/CIRCOUTCOMES.116.003153)
3. Everett BM.Low-density lipoprotein cholesterol and the on-target effects of therapy: How low is too low? J Am Coll Cardiol 2017 Feb 7; 69:483. (http://dx.doi.org/10.1016/j.jacc.2016.11.036)
4. De Biase SG1, Fernandes SF, Gianini RJ, Duarte JL. Vegetarian diet and cholesterol and triglycerides levels. Arq Bras Cardiol. 2007 Jan;88(1):35-9.

26 กันยายน 2560

หนังสือสุขภาพดีด้วยตัวคุณเอง พิมพ์ครั้งที่ 2 มาแล้ว

     หนังสือ "สุขภาพดีด้วยตัวคุณเอง" เขียนโดย นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์ ฉบับพิมพ์ครั้งที่ 2 ออกมาแล้ว หลังจากที่เป็นอัมพาตอยู่นาน

          ความจริงหนังสือเล่มนี้พิมพ์ไปแล้วทั้งหมดสามครั้ง แต่ที่เรียกว่าเป็นการพิมพ์ครั้งที่สองก็เพราะครั้งแรกพิมพ์ในชื่อ "ป้องกันและพลิกผันโรคด้วยตัวเอง" ด้วยเงินของหมอสันต์เอง ปรากฎว่าขายหมดเกลี้ยงได้เงินเข้ากระเป๋าเป็นกำไรเล็กน้อยแต่ก็ไม่คิดจะพิมพ์ใหม่แล้วเพราะหมอสันต์มีหัวสมัยใหม่ว่าจะทำเป็น eBook และ AudioBook แต่จนป่านนี้โครงการอีบุ๊คและออดิโอบุ๊คก็ยังเป็นอัมพาตอยู่ หรือจะเป็นสมองตายแบบเจ้าชายนิทราเสียแล้วก็ไม่รู้

     ต่อมาเวลเนสวีแคร์เซ็นเตอร์ได้ขอมาเป็นสปอนเซอร์พิมพ์หนังสือเป็นเล่มแบบ hard copy ให้ใหม่เพื่อขายเอากำไรกลับมาให้ผมนำไปใช้ในงานเผยแพร่ความรู้ทางด้านสุขภาพ โดยได้เปลี่ยนชื่อหนังสือใหม่เป็น "สุขภาพดีด้วยตัวคุณเอง" แต่เนื้อหาไส้ในยังเหมือนเดิมทุกประการ ยกเว้นบทที่ 12 ซึ่งได้เอาเรื่องการรับมือกับความเจ็บปวดเข้าแทนของเก่าซึ่งเป็นเรื่องวิตามินและอาหารเสริม เมื่อพิมพ์ครั้งแรกก็ ขายหมดไปในเวลาอันรวดเร็วจนหนังสือขาดอยู่นานมาก นี่เป็นการพิมพ์ครั้งที่สอง ที่เงีียบไปนานเนี่ยไม่ใช่ไปมัวแก้ไขเนื้อหาอะไรหรอก เพราะเนื้อหาเหมือนเดิมทุกประการไม่ได้แก้แม้แต่คำเดียว แต่ที่เงียบไปเพราะไม่มีใครไปตามเรื่องที่โรงพิมพ์

     ท่านที่สนใจจะซื้อหนังสือ สามารถซื้อได้ตรงที่เวลเนสวีแคร์เซ็นเตอร์ มวกเหล็ก หนังสือนี้ไม่มีวางขายตามร้านหนังสือทั่วไป เพราะพอเจอค่าคอม 40% แล้วต้องรีบใส่เกียร์ถอย เดี๋ยวจะขาดทุน

     หากท่านต้องการให้ส่งหนังสือให้ก็เป็นไปได้นะ โดยท่านต้องติดต่อผู้จัดการเวลเนสวีแคร์เอาเอง เธอชื่อคุณออย (สุภัสสร) ที่เบอร์โทรศัพท์ 02 038 5115 หรือทางอีเมล miracle__oil@live.com ย้ำว่ามี underscore หรือขีด_สองอันติดกันนะครับ ผมก็ไม่เข้าใจว่าทำไมเธอมีอีเมลพิศดารอย่างนี้ ทั้งนี้ท่านจะต้องเป็นผู้ออกค่าส่งเอง

   หนังสือราคาเล่มละ 240 บาท ค่าส่งเล่มละ 20 บาท ถ้าซื้อเกิน 5 เล่มส่งให้ฟรี หากไปซื้อเองที่เวลเนสวีแคร์ไม่ได้ วิธีซื้อให้ได้หนังสือเร็วที่สุดคือโอนเงินค่าหนังสือและค่าส่งไปเข้าบัญชีธนาคารทหารไทย (TMB) เลขบัญชี 389 2 41087 3 ชื่อบัญชี สุภัสสรณ์ แก้วกลิ่น แล้วถ่ายภาพใบ pay slip หรือแจ้งวันและจำนวนเงินที่โอนพร้อมชื่อที่อยู่ผู้รับหนังสือไปให้ทางอีเมลข้างต้น 

     สำหรับท่านที่ยังไม่อยากซื้อหนังสือ อ่านคำนำแก้เหงาไปพลางก่อนก็ได้

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

.............................................................

คำนำ
ดำ ขาว เทา ตัวเราเลือกเอง

     หมอท่านหนึ่งซึ่งสนิทกันพอควรบอกผมว่า

 “..อย่าไปเสียเวลาทำให้ชีวิตตนเองเครียดเลย เกิดแก่เจ็บตายเป็นธรรมดาของชีวิต คนไข้เขาเคยกินเคยอยู่ของเขาอย่างไรเขาก็จะทำของเขาอย่างนั้น เราพยายามสอนไปก็จะเหนื่อยเปล่า เหมือนพระสอนให้คนถือศีลทำสมาธิมุ่งสู่ความหลุดพ้น แต่สอนไปก็ไม่เห็นมีใครทำตาม เราสร้างความแตกต่างอะไรตรงนี้ไม่ได้หรอก..”

     วันหนึ่งขณะที่ผมกับคุณหมอท่านนี้กำลังยืนคุยกันอยู่กลางโถงทางเข้าโรงพยาบาล มีผู้ป่วยคนหนึ่งซึ่งเราทั้งสองคนไม่รู้จักเดินเข้ามาทักผม และว่า

     “..ดีจังเลยที่พบคุณหมอสันต์ตรงนี้โดยไม่นึกฝัน ผมตั้งใจจะหาโอกาสขอบคุณคุณหมอมาหลายเดือนแล้ว ผมเป็นแฟนบล็อกของหมอสันต์ ตอนนี้น้ำหนักลดลงไปแล้ว 23 กิโล ยาความดัน ยาเบาหวาน ยาลดไขมัน ผมเลิกได้หมดแล้ว ทำทุกอย่างตามที่คุณหมอบอก ทั้งการกินและการออกกำลังกาย..” 

     หลังจากที่คุยกันสองสามคำและคนไข้ผละจากไปแล้ว ผมหันไปพูดกับคุณหมอคู่สนทนาว่า

     “..อย่างน้อย ผมก็สร้างความแตกต่างในผู้ชายคนนี้ได้หนึ่งคน”

    ความจริงแล้วความแตกต่างมากที่สุดที่ผมสร้างได้ คือความแตกต่างในตัวผมเอง ตอนที่ผมป่วย (เป็นโรคหัวใจขาดเลือด แน่นหน้าอกเมื่อออกแรง) ตอนนั้นผมเป็นผู้อำนวยการใหญ่ของโรงพยาบาลแห่งหนึ่ง ผมเชิญหมอรุ่นน้องท่านหนึ่ง มาช่วยดูแลผม ปรากฏว่าผมเป็นทั้งโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ ไขมันในเลือดสูง ความดันเลือดสูง และลงพุง เมื่อหมอให้ผมกินยาเป็นกำมือ ผมก็กิน ให้ผมทำอย่างนั้นอย่างนี้ผมก็ทำ แต่พอหมอบอกว่า

     “พี่ต้องสวนหัวใจ”

     ผมรู้สึกอึดอัดขึ้นมาทันที นี่ผมไม่มีอำนาจอะไรเลยหรือนี่ อะไรกัน นี่มันตัวผมเองแท้ๆ แต่กลับมาถูกคุณหมอควบคุมบังคับราวกับผมเป็นทาสในเรือนเบี้ย ผมเข้าใจว่าหมอเขาหวังดี แต่ผมไม่ต้องการชีวิตอย่างนี้ ผมต้องการชีวิตที่ผมควบคุมและดลบันดาลอะไรให้ชีวิตของผมได้เอง แต่ว่านี่ผมต้องมานั่งจ๋องหน็องฟังหมอสั่งว่า

     “พี่ต้องสวนหัวใจ” ต่อไปท่านก็ต้องสั่งว่า

     “พี่ต้องทำบอลลูน”และต่อไปท่านก็จะต้องบอกว่า

     “พี่ต้องทำผ่าตัดบายพาส” 

     ทั้งหมดที่ท่านจะพูดนั้นผมรู้จักดีหมด เพราะ ณ ตอนนั้นอาชีพของตัวผมเองก็คือเป็นหมอผ่าตัดหัวใจกับเขาด้วยคนหนึ่ง และ ณ ตอนนั้นตัวผมเองก็ทำผ่าตัดหัวใจให้คนไข้ไปแล้วราวสองพันกว่าคน
ผมไม่ต้องการชีวิตที่ไม่มีทางเปิดให้ผมเลือกเดิน จะไปทางไหนขอให้ผมเป็นคนตัดสินใจเลือกก็แล้วกัน เพราะนี่มันชีวิตของผม แล้วในฐานะที่ผมเป็นคนไข้ คุณหมอก็อย่าเอาแต่ขู่ให้ผมกลัวตายเลย เพราะลึก ๆ แล้วผมอยากจะรื่นเริงกับการมีชีวิตอยู่ในแต่ละวันมากกว่าที่จะใช้ชีวิตที่เหลือให้จมอยู่กับความกลัวตาย โธ่..คุณหมอครับ คนเรายังไงก็ต้องตายกันทุกคนอยู่แล้ว เรียกว่าการเกิดมาเป็นมนุษย์นี้ mortality rate หรืออัตราตายคือ 100% เหมือนกันทุกคน ดังนั้นอย่ามาขู่ให้ผมกลัวตายเลย เพราะถึงจุดหนึ่งผมก็กลายเป็นหมูไม่กลัวน้ำร้อน ตายก็ตาย ไม่เห็นจะเป็นไร ในการเป็นคนป่วยนี้ สิ่งที่ผมอยากทำไม่ใช่เพื่อผมจะได้ไม่ตาย แต่ผมอยากทำเพราะผมต้องการให้ชีวิตของผมในวันนี้ดำเนินไปอย่างมีความสุขมากกว่า

      พูดถึงความสุข ผมลองถามตัวเองว่าลองนึกย้อนหลังไปในอดีตซิ มีโมเมนต์ไหนบ้างที่ผมรู้สึกมีความสุขมากจนจำได้ ผมพยายามนึกถึงช่วงชีวิตที่ผมฝึกอบรมอยู่เมืองนอกประสบความสำเร็จได้รับรางวัลรึเปล่า..ไม่ใช่ กลับมาเมืองไทยทำงานราชการ มีความสำเร็จในวิชาชีพ ได้รับการยกย่อง ได้เกียรติ ได้เครื่องราชฯรึเปล่า..ไม่ใช่เลย ขายหุ้นได้กำไร ได้เงินแบบไม่ต้องทำงานรึเปล่า..ก็ไม่ใช่อีก คิดย้อนไปแล้วก็ต้องส่ายหัวอยู่คนเดียว เพราะในโอกาสเหล่านั้นผมไม่ได้รู้สึกว่าตัวเองจะมีความสุขสักเท่าไหร่เลย นอกจากนี้มีบ่อยครั้งที่คนไข้ที่ผมเคยช่วยชีวิตไว้มาแสดงความขอบคุณ ผมรู้สึกดี แต่ก็ไม่ได้ถึงกับเป็นสุขหรือรื่นเริงบันเทิงใจ

     แล้วตอนไหนบ้างล่ะที่ชีวิตผมมีความสุขรื่นเริงใจอย่างโดดเด่นจนจำได้ ย้อนคิดดูแล้วผมพอจะกลั่นออกมาได้ก็หลายครั้งอยู่เหมือนกัน แต่ละครั้งมันไม่ได้เป็นเหตุการณ์ยิ่งใหญ่อะไรเลย ส่วนใหญ่จะเป็นช่วงขณะหลังจากที่ผมได้ออกแรงทำอะไรหนัก ๆ จนเหนื่อยแล้วได้พักสบาย ๆ อยู่กับตัวเองสักครู่แบบลืมคิดพะวงถึงอดีตอนาคตไป เมื่อนั้นความรู้สึกเป็นสุขก็จะเกิดขึ้น ใช่แล้ว ถ้าผมจะแสวงหาความสุขอีกครั้ง ผมต้องออกกำลังกายให้เหนื่อยก่อน แล้วก็ผ่อนคลายร่างกายและพักใจอยู่กับโมเมนต์ขณะนั้น ผมจึงจะได้ความสุขกลับมา

      ณ ตอนที่คิดรำพึงอยู่นั้นผมหยุดเล่นกีฬาหรือออกกำลังกายใด ๆ ไปเสียกว่ายี่สิบปีแล้ว ผมจึงเอาความรู้สึกเป็นสุขหลังการออกกำลังกายมาบอกตัวเองให้เอาชนะความขี้เกียจและเข็นตัวเองกลับไปออกกำลังกายใหม่ แม้จะยากลำบากในช่วงหลายเดือนแรก แต่ในที่สุดผมก็เข็นตัวเองได้สำเร็จ การออกกำลังกายทำให้จิตใจของผมดีขึ้น หรือจะพูดว่ามันทำให้ผมร่าเริงเบิกบานก็ว่าได้ ผมยอมเหนื่อยยอมบังคับตัวเองไปออกกำลังกาย เพราะผมมีความสุขกับความรู้สึกชื่นมื่นหลังการออกกำลังกาย ผมไปออกกำลังกายเพราะผมอยากจะมีความสุขกับชีวิต ไม่ใช่เพราะผมกลัวตาย

     เช่นเดียวกับที่ผมเปลี่ยนอาหารการกิน แต่ก่อนผมเป็นสัตว์กินเนื้อ พอกินอาหารเย็นอิ่มแล้วผมก็แน่นอืดไปจนยันเวลาเข้านอน มันเป็นความทรมานหลังอาหารมากกว่าความสุขจากการได้กินของที่คนเขาถือกันว่าแพง ๆ หรือดี ๆ แต่พอผมเปลี่ยนมากินอาหารพืชเป็นหลักแบบกินของง่าย ๆ ราคาถูก ๆ เช่น ผัก ผลไม้ มันเทศ ถั่วต่าง ๆ ในปริมาณที่พออิ่ม ไม่ต้องกินเพราะเสียดายเพราะมันไม่ใช่ของแพง หลังมื้อเย็นผมไม่ต้องมาทรมานกับความแน่นอึดอัดอีกแล้ว อนึ่ง ในการกินอาหารนี้ คนเราไม่ต้องการถูกบังคับให้อด ๆ อยาก ๆ การจะกินให้มีสุขภาพดีก็กินอิ่มได้ เพียงแต่ว่าขอให้กินแต่สิ่งที่ดี ๆ ต่อร่างกาย แถมกินแล้วสบายท้อง ผมว่านี่เป็นรางวัลสูงสุดที่ได้จากการเปลี่ยนแปลงตนเอง คือการมีความสุขกับชีวิตในวันนี้ ดังนั้นผมชวนท่านมาป้องกันและพลิกผันโรคของท่านด้วยตัวท่านเองเพื่อความสุขของชีวิตในชีวิตในวันนี้ ไม่ใช่ชวนท่านหนีความตายที่จะมาในวันหน้า แม้ว่าการป้องกันและพลิกผันโรคด้วยตัวเองจะมีผลทำให้ท่านตายช้าลงแต่นั่นไม่ใช่จุดที่ผมจะโฟกัส

     เดิมผมก็คือคนป่วยคนหนึ่ง หลังจากที่ได้ศึกษาผลวิจัยเก่า ๆ ย้อนหลังอย่างรอบคอบ รู้ทางเลือกเกือบทั้งหมดที่มีอยู่แล้ว ได้ตัดสินใจเลือกแล้ว และได้ดูแลตัวเองจนหายจากอาการคุกคามของโรคแล้ว ผมได้เปลี่ยนอาชีพมาเป็นหมอเวชศาสตร์ครอบครัว (family physician) ในฐานะนี้ ผมมีหน้าที่สอนผู้ป่วยซึ่งรวมทั้งท่านซึ่งอ่านหนังสือนี้ด้วย ให้รู้วิธีดูแลตัวเอง

     แต่ทุกวันนี้คนออกคำแนะนำเรื่องสุขภาพมีแยะมาก ทั้งที่ร่อนต่อ ๆ กันมาตามไลน์ เฟซบุ๊ก และบล็อก ยังไม่นับสื่อเจ้าประจำเช่นหนังสือ ทีวี วิทยุ จริงบ้าง เท็จบ้าง ก็ล้วนนับเป็นข้อมูลที่ผู้คนรับรู้และจดจำไว้ บ้างก็นำไปปฏิบัติ ที่เป็นของจริงก็เป็นผลดี แต่ที่เป็นเท็จก็เป็นผลเสีย การเขียนหนังสือนี้ผมจึงต้องระวังไม่เพิ่มปัญหาให้กับท่านผู้อ่านในฐานะผู้บริโภคข้อมูล ผมมองว่าการมีข้อมูลมากในอินเทอร์เน็ตในปัจจุบันดีกว่าไม่มีข้อมูลเลยอย่างในอดีตแน่นอนถ้าตัวผู้รับข้อมูลข่าวสารเรียนรู้วิธีแยกแยะหลักฐานวิทยาศาสตร์

     ในหนังสือเล่มนี้นอกจากผมจะพูดถึงวิธีกลั่นกรองหลักฐานวิทยาศาสตร์ให้เป็นด้วยตัวท่านเองแล้ว ผมยังเลือกให้ข้อมูลความจริงตามหลักฐานวิทยาศาสตร์ที่มีเอกสารอ้างอิงอย่างละเอียดแม่นยำครบถ้วนจนท่านตามไปศึกษาต่อได้เอง ข้อมูลเหล่านี้ผมใช้เวลาหลายปีศึกษาผลวิจัยประมาณสามพันกว่ารายการ คัดเอามาใช้จริงแปดร้อยกว่ารายการ เนื่องจากมันเป็นไปไม่ได้ที่ผมจะใส่ผลวิจัยเหล่านั้นไว้ในเอกสารอ้างอิงท้ายเล่มทั้งหมด ผมจึงคัดเฉพาะผลวิจัยที่น่าสนใจเอาไว้ประมาณสามร้อยกว่ารายการเผื่อให้ท่านสามารถตามไปอ่านต่อเองได้

     ในหนังสือนี้ผมพูดถึงแต่สิ่งที่เป็นแก่นแท้ของหลักวิชาแพทย์แผนปัจจุบัน เมื่อพูดถึงวิชาแพทย์แผนปัจจุบัน คนทั่วไปคุ้นเคยกับส่วนที่แพทย์จะเป็นคนทำให้ผู้ป่วย แต่สิ่งที่ผมพูดกับท่านในหนังสือนี้เป็นวิชาเดียวกันก็จริง แต่เป็นส่วนที่ผู้ป่วยจะทำด้วยตัวของผู้ป่วยเอง ว่าในการจะป้องกันโรคที่เรายังไม่ได้เป็น หรือจะพลิกผันโรคที่เราเป็นแล้ว ทางเลือกมันมีอะไรบ้างจากทำน้อยไปจนถึงทำมาก โดยที่ผมจะไม่ขู่หรือบังคับขับไสว่าท่านจะต้องทำเท่านั้นเท่านี้ เพราะแต่ละท่านก็มีวาระของตัวเอง อย่างคนไข้ท่านหนึ่งพูดกับผมว่า

      “..ผมรู้สึกว่าชีวิตที่ต้องหักห้ามตัวเองจากความสุขที่พึงได้จากการกิน จะกินโน่นก็ห้าม จะกินนี่ก็ห้าม ชีวิตอย่างนั้นได้อยู่ไปอีกสิบปีจะมีความหมายอะไร” 

    ซึ่งผมว่าก็ถูกของท่าน ขณะที่คนไข้อีกท่านหนึ่งก็พูดกับผมว่า

     “..ไม่มีใครอยากตายเร็วเกินไปโดยทิ้งลูกเมียให้ลำบากอยู่ข้างหลัง และเมื่อภาระการดูแลคนอื่นพ้นไปแล้ว ก็ไม่มีใครอยากมีชีวิตบั้นปลายเป็นอัมพาตหรือเป็นโรคเรื้อรังเข้า ๆ ออกโรงพยาบาลซ้ำซากเป็นภาระแก่คนรอบตัว ถ้าผมต้องเปลี่ยนแปลงตัวเองเพื่อให้หลีกเลี่ยงมันได้ ผมก็จะทำ”

     ซึ่งผมฟังดูแล้วก็ถูกของท่านอีก

      ผมหมายความว่าในเส้นทางการเปลี่ยนแปลงตัวเองให้มีสุขภาพดีขึ้นนี้ มันมีจุดให้เลือกยืนเยอะ เหมือนกับหากเราเปรียบปลายสุดด้านหนึ่งที่ถ้าทำตัวอย่างนั้นแล้วสุขภาพจะแย่ที่สุดให้เป็นเสมือนสีดำ แล้วปลายสุดอีกด้านหนึ่งหากทำอย่างนั้นแล้วสุขภาพจะดีเลิศประเสริฐศรีให้เป็นเสมือนสีขาว ในระหว่างนั้นมันก็มีสีที่จากดำค่อย ๆ จางลงเป็นเทาแก่ เทาอ่อน แล้วก็เป็นขาว ตอนนี้ท่านอยู่ตรงไหน และจะเลือกขยับให้ไปทางสีขาวแบบช้าหรือเร็ว ท่านเลือกเองได้ ท่านลงทุนลงแรงกับสุขภาพของท่านมาก ท่านก็จะได้ผลดีต่อสุขภาพมาก ท่านเลือกทำนิดหน่อย ท่านก็จะได้นิดหน่อย ท่านที่เป็นโรคระยะถูกคุกคามหนักเหมือนมีมีดกำลังจ่อคอหอยอยู่เช่นเดียวกับตัวผมนี้ ท่านอาจจะตัดสินใจเลือกทำมากที่สุด นั่นแล้วแต่ท่าน แต่ท่านที่ยังสบาย ๆ ไม่ได้ป่วยเป็นโรคอะไรอาจจะเลือกทำนิด ๆ หน่อย ๆ ก่อน นั่นก็แล้วแต่ท่านอีก ประเด็นสำคัญคือผมต้องการให้ท่านเป็นคนตัดสินใจเลือกเอง เพราะมันเป็นชีวิตของท่าน สิ่งที่ผมจะให้ท่านได้ในหนังสือเล่มนี้เป็นเพียงข้อมูลทางวิทยาศาสตร์ที่เชื่อถือได้ว่าอะไรดีหรือไม่ดีต่อสุขภาพของท่านอย่างไร ตรงไหนเป็นสีดำ ตรงไหนเป็นสีเทา ตรงไหนเป็นสีขาว เพื่อให้ท่านตัดสินใจเลือกได้ถูกต้องและเหมาะเฉพาะกับตัวท่าน

     จะสมัครใจอยู่กับสีดำ หรือจะค่อย ๆ ขยับทีละนิด ๆ ไปที่สีเทา หรือจะก้าวกระโดดไปที่สีขาว ท่านเป็นผู้ตัดสินใจเลือกด้วยตัวของท่านเอง เปรียบเสมือนเมื่อท่านไปช้อปปิ้ง หนังสือเล่มนี้เป็นเพียงคู่มือให้ท่านเลือกช้อปได้ของดีราคาถูกเท่านั้น ส่วนท่านจะเลือกซื้ออะไรไม่ซื้ออะไรเป็นเรื่องของท่านนะครับ

     นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

24 กันยายน 2560

แพทย์ใช้ทุน ถามข้อเสียของการเป็นแพทย์เอกชน

อาจารย์คะ 
หนูเป็นแพทย์ใช้ทุนนะคะ ในมุมมองอาจารย์คิดว่าการเป็นแพทย์เอกชนมีข้อเสียอย่างไรบ้างคะ เทียบกับแพทย์รัฐบาลค่ะ คิดว่าคนส่วนใหญ่คงมองเห็นข้อดีของแพทย์เอกชนมากกว่ารัฐบาลอยู่แล้ว

..........................................

ตอบครับ

     นี่คุณเจาะถามเฉพาะ "ข้อเสีย" ของการเป็นแพทย์เอกชนนะ ผมก็จะตอบแต่ข้อเสียนะ ข้อดีคุณบอกว่าคนเขารู้กันอยู่แล้ว ผมก็จะไม่พูดถึง 

     1. เป็นแพทย์เอกชนมีโอกาสได้พบเห็นผู้ป่วยที่หลากหลายน้อยกว่า จึงไม่เหมาะสำหรับแพทย์จบใหม่ ไม่ว่าจะเป็นแพทย์ห้องฉุกเฉิน แพทย์ทั่วไป แพทย์จบบอร์ดหรือซับบอร์ดก็ตาม เพราะจบมาใหม่ยังไม่มีความเจนจัดในสาขาของตน รพ.เอกชนส่วนใหญ่ผู้ป่วยเป็นผู้ป่วยไม่หนัก ถ้าเป็นผู้ป่วยหนักต้องรักษากันนานก็จะอยู่ได้แค่ระยะสั้นๆแล้วมักต้องย้ายไปรพ.ของรัฐเพราะเงินหมด ทำให้แพทย์ขาดโอกาสที่จะเรียนรู้ความต่อเนื่องของการรักษา การจบมาอยู่ภาคเอกชนตั้งแต่อายุน้อยจึงมีโอกาสที่จะบรรลุสุดยอดวิชาของตัวเอง (professionalism) ได้น้อยกว่าผู้ที่จบมาแล้วทำงานอยู่ภาครัฐนานๆจนเข้าฝักดีก่อน

     2.การรักษาในโรงพยาบาลเอกชนเป็นการรักษาที่เหมือนการเล่นพนันเดิมพันสูง เพราะผู้ป่วยจ่ายเงินมากก็คาดหวังมาก จึงมีกรณีฟ้องแพทย์เกิดขึ้นมาก เกิดขึ้นแต่ละรายก็เรียกค่าเสียหายกันแพงระดับขนหัวลุกเกินวงเงินประกันถูกฟ้องที่แพทย์เอาประกันไว้มาก แพทย์จึงต้องทำเวชปฏิบัติด้วยความระมัดระวัง แม้บางครั้งตั้งใจดีแต่ผลการรักษาไม่ดี ผู้ป่วยไม่เข้าใจก็ขึ้นเสียงทำท่าจะฟ้องร้องเรียกค่าเสียหาย เรื่องแบบนี้ด้านหนี่งทำให้แพทย์ท้อใจและเป็นทุกข์ อีกด้านหนึ่งทำให้แพทย์ต้องทำเวชปฏิบัติแบบป้องกันตนเอง สั่งตรวจวินิจฉัยมาก ส่งปรึกษาแพทย์เฉพาะทางมาก นัดผู้ป่วยมาตามดูบ่อย ทั้งๆที่รู้ว่าผู้ป่วยจะเสียเงินมาก แต่ก็ต้องทำเพื่อป้องกันตัวเอง ทั้งๆที่ไม่อยากทำแต่ก็ต้องทำ

     ในประเด็นความเสี่ยงของการถูกฟ้องร้องนี้ แพทย์ภาครัฐก็มีความเสี่ยงเหมือนกันในแง่ต้องรักษาผู้ป่วยคราวละมากๆในเวลาอันสั้นทำให้ผิดพลาดง่าย ซึ่งแพทย์เอกชนไม่มีปัญหานี้เพราะมีปริมาณผู้ป่วยน้อยกว่าดูแลได้ทั่วถึงกว่า แต่แพทย์ภาครัฐก็ยังดีกว่าตรงที่วงเงินความเสียหายที่ร้องเรียนกันทางภาครัฐมีวงเงินที่ต่ำกว่ามาก และหากเป็นความเสียหายทางแพ่งก็มีรัฐเป็นผู้จ่ายให้เป็นส่วนใหญ่  

    3. การเป็นแพทย์เอกชนต้องใช้เวลาส่วนใหญ่ไปกับการรักษาคนไข้เท่าน้้น ถ้าไม่รักษาคนไข้ก็ไม่ได้เงินเพราะเป็นระบบได้เงินจากค่าวิชาชีพ (DF) ทำให้ไม่มีเวลาไปทำอย่างอื่นซึี่งเป็นความบันเทิงในวิชาชีพที่สนุกและมีประโยชน์ไม่น้อยไปกว่าการรักษา เช่น การวิจัย การสอนแพทย์ สอนพยาบาล การเผยแพร่ความรู้ แม้การจิบกาแฟนั่งประชุมกันในเรื่องมีสาระบ้าง ไม่มีสาระบ้าง แพทย์เอกชนก็แทบไม่มีโอกาสได้ทำเลย ขณะที่แพทย์ภาครัฐจะปลีกตัวจากงานรักษาไปทำเรื่องพวกนี้ได้มากกว่าหากชอบที่จะทำ โดยที่รายได้ก็ยังเท่าเดิมเพราะเป็นระบบกินเงินเดือน

   4. แพทย์เอกชนมีโอกาสได้ทำงานส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคได้น้อย เพราะปลายทางของการส่งเสริมสุขภาพคือหาทางให้ผู้ป่วยดูแลตัวเองได้ด้วยตัวเองโดยลดการใช้ยาที่ไม่จำเป็นลง ลดการมาโรงพยาบาล ลดการมาพบแพทย์ให้น้อยลง แนวทางอย่างนั้นขัดกับความอยู่รอดของระบบเอกชนในเชิงเศรษฐกิจ ซึ่งต้องอาศัยการขายสินค้า คือยา การตรวจวินิจฉัย การทำหัตถการ การผ่าตัดต่างๆ และการรับผู้ป่วยไว้นอนในโรงพยาบาล 

     แพทย์ภาครัฐแม้จะมีความผูกมัดเรื่องเวลามากจนผลสุดท้ายก็ได้ทำงานส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคน้อยพอๆกัน แต่โอกาสนั้นเปิดให้สำหรับคนอยากทำอยู่เสมอ ในระดับนโยบายของรัฐก็เน้นการส่งเสริมสุขภาพ มีการเปิดแผนกใหม่ๆ มีนวัตกรรมใหม่ๆเพื่อเพิ่มกิจกรรมส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคตลอดเวลา หากแพทย์คนไหนมีความสนใจจะทำเรื่องนี้ก็แทรกตัวเองเข้าไปร่วมทำได้โดยง่ายทุกเมื่อ

     อย่างไรก็ตาม ทั้งการทำการสอนก็ดี การวิจัยก็ดี การทำงานส่งเสริมสุขภาพก็ดี ไม่ใช่ว่ามาอยู่เอกชนแล้วจะถูกห้ามทำหรือทำไม่ได้เสียเลยทีเดียว เพียงแต่กระแสหรือบรรยากาศมันไม่เอื้อและไม่สอดคล้องกับระบบค่าตอบแทนเท่านั้น แพทย์ที่มีความเป็นตัวของตัวเองที่ไม่ห่วงเรื่องค่าตอบแทนมากและมีความชอบที่จะทำเรื่องพวกนี้ก็ยังสามารถฝืนกระแสทำได้อยู่แม้จะอยู่ในภาคเอกชน อย่าลืมว่าตัวผมเองสิบปีให้หลังมาจนถึงวันนี้ผมก็เป็นแพทย์เอกชนแบบเพียวๆมาตลอดเลยนะ แต่ผมก็ยังทำงานวิจัย ตีพิมพ์งานวิจัย เปิดคอร์สสอนพยาบาลในโรงพยาบาล ทำงานส่งเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค และเผยแพร่ความรู้ได้ 

     ประเด็นสำคัญที่สุดที่ผมอยากจะแชร์ประสบการณ์ของ "หมอแก่" กับคุณหมอซึ่งกำลังอยู่ในวัยต้นๆของอาชีพนี้ก็คือ การจะอยู่ทำงานภาครัฐต่อ หรือเลือกไปทำงานภาคเอกชนนั้นไม่สำคัญ สำคัญที่ทิศทางหรือ direction ในการใช้ชีวิต สมัยที่ผมยังอยู่ในวัยของคุณหมอ ความคิดของผมก็คงคล้ายของคุณหมอตอนนี้ คือคิดถึงการทำมาหากินเลี้ยงครอบครัว คือเป็นความคิดใน survival mode ผมหมายถึงคิดแบบมนุษย์ถ้ำว่าวันๆจะรอดชีวิตได้อย่างไร วันๆมีแต่การดิ้นรนแถกเหงือกเพื่อให้อยู่รอด ได้กิน ได้ขับถ่าย ได้สืบพันธ์ ได้หลบลี้เข้ามุมนอนหลับโดยไม่ถูกใครมาจับกิน แต่พอไปตั้งต้นอย่างนั้น ชีวิตทั้งชีวิตก็จะเดินไปทางนั้นแบบอัตโนมัติ คือต้องมุ่งหน้าหาเงินจนแก่ตาย โดยมีตัวชี้วัดคือ เงินในบัญชีธนาคาร ถาวรวัตถุต่างๆที่สะสมไว้ได้ไม่ว่าจะเป็น บ้าน โฉนดที่ดิน หุ้น กรมธรรมประกันชีวิต และการได้ครอบครองสมบัติบ้าต่างๆ  

     แต่ว่า ณ วันนี้ ในวัยนี้ วัยที่มีความเจนจัดในชีวิตมากพอแล้ว มองย้อนกลับไป หากผมมีโอกาสได้เริ่มต้นใหม่ ผมจะไม่ใช้ชีวิตอยู่ใน survival mode อย่างแน่นอน ผมจะใช้ชีวิตอยู่ใน living mode คือใช้ชีวิตอยู่อย่างเต็มอิ่มกับความรู้ตัวที่สงบเย็นให้ได้มากที่สุดทุกวัน กล่าวคือผมจะใช้ชีวิตแบบเบาๆ ทำเรื่องมีสาระบ้าง ไร้สาระบ้าง ยิ้มบ้าง หัวเราะบ้าง มีเวลาให้ตัวเองในแง่ของการออกกำลังกาย การพักผ่อน และการจัดการความเครียด ใช้ชีวิตแบบมองเห็นตัวเองกระโดดโลดเต้นไปตามหน้าที่แต่ว่าทิ้งระยะห่างเล็กน้อย ไม่อินมาก ด้วยความ "รู้" ว่าชีวิตมันเป็นเพียงละครที่ไม่มีอะไรเที่ยงแท้แน่นอน พวกเพื่อนแพทย์ด้วยกันหรือรุ่นพี่ๆเขาจะมีวีรกรรมเก่งกาจอย่างไรหรือหาเงินหาทองได้มากอย่างไรผมไม่สน เพราะนั่นเรืื่องของเขา ไม่ใช่เรื่องของผม ผมจะไม่เปรียบเทียบ เพราะการเปรียบเทียบจะทำให้ผมเสียความเป็นตัวของตัวเองและหลงทางตามเขาไป เวลาทำงานกับเพื่อนร่วมงาน ผมจะไม่ไปคาดหวังให้คนอื่นทำอะไรให้ได้อย่างที่ใจผมอยากให้มันเป็น ไม่ไปพยายามเป็นนายใคร เวลามีเหตุการณ์ใหญ่ความเป็นความตายอะไรผมก็จะรับมือกับมันด้วยวิธีสงบนิ่งปล่อยให้เหตุการณ์คลี่คลายตัวมันเองทีละช็อต ทีละช็อต ไม่ไปกะเกณฑ์วางแผนอะไร ถ้ามีลูกผมก็จะเลี้ยงดูเขาให้เติบโตไปตามสภาพของเขา แต่จะไม่ไปตีตราว่าเป็นลูกผมแล้วต้องได้อย่างนั้นอย่างนี้ ต้องเข้าเรียนที่นั่นที่นี่ จบที่นั่นที่นี่ เวลาทำงานผมก็จะลงมือทำโดยไม่คาดหวังผลอะไร ไม่ว่าจะในรูปแบบของเงินหรือกล่อง ได้แค่ไหนก็แค่นั้น และจะทำทีละอย่างด้วย ไม่วางแผนเยอะแยะมากมาย เสร็จอย่างหนึ่งแล้วค่อยไปทำอีกอย่างหนึ่ง และจะไม่สนใจอะไรไกลๆยาวๆด้วย บ้านไม่มีก็อยู่บ้านหลวง อยู่กรุงเทพไม่มีเงินซื้อบ้านก็หาทางย้ายไปอยู่ต่างจังหวัด ทรัพย์สมบัติอะไรผมก็จะไม่วิ่งตามไปซื้อหามาครอบครองแบบคนอื่น มีแต่สิ่งที่จำเป็นต้องมี และพอใจกับสิ่งที่มีและที่เป็น ไม่ไปขวานขวายหาสิ่งที่ไม่มีและไม่ได้เป็น ด้วยความรู้ว่าทั้งหมดนั้นมันเป็นเพียงสิ่งสมมุติที่ไม่ใช่สาระที่แท้จริงของการใช้ชีวิต ในแง่ของการเลือกงาน ผมก็เลือกทำสิ่งที่ผมชอบและสนุกกับมัน ความที่ผมชอบงานส่งเสริมสุขภาพ ผมก็จะสมัครไปอยู่รพช. (โรงพยาบาลชุมชน) หรือขอเจ้านายออกไปอยู่รพ.สต. (โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล) แบบถาวรติดที่ถ้าเจ้านายเขายอมให้ไป ประมาณนี้ คือด้วยความเจนจัดชีวิตเท่าที่ผมมีอยู่ ณ วันนี้ ผมประเมินว่าชีวิตใน living mode อย่างนี้คุ้มค่ากว่าการใช้ชีวิตใน survival mode อย่างที่ผมได้ดำเนินชีวิตตลอดหลายสิบปีที่ผ่านมา

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

.............................
จดหมายจากท่านผู้อ่าน 1.
สวัสดีครับอาจารย์
ขออนุญาตกราบคำตอบของอาจารย์
เป็นคำตอบที่สุดยอดของมนุษย์ทางโลกแล้วครับ ส่วนใครจะเจริญต่อไปในทางใดก็สุดแล้วแต่กรรมที่ได้กระทำไปในอดีตและอนาคต
ผม ... อายุรแพทย์โรคไตบ้านนอก โรงพยาบาล ... ไม่ไกลจากไร่อาจารย์ อายุ 50 ปี เป็นขรก.มาตลอดตั้งแต่เรียนจบ ได้บทเรียน ได้มุมมองจากการติดตามอ่านมากมาย เพิ่งตัดสินใจเขียนแนะนำตัวคร้ังแรกก็เพราะคำแนะนำนี่ล่ะครับ
ด้วยความเคารพ
..............................

จดหมายจากท่านผู้อ่าน 2.
กราบคุณหมองาม ๆ ด้วยความขอบพระคุณในการแบ่งประสบการณ์ที่ทรงคุณค่าเช่นนี้ ไม่จำเพาะแต่อาชีพหมอเท่านั้น ที่ถ้าเริ่มต้นด้วย survival mode แล้วก็จะต้องเป็นเช่นนั้นจนตาย (ในคนส่วนใหญ่) โชคดีที่เทวดาเมตตาให้หนูเริ่มต้นด้วยโหมดดังกล่าวมาจนถึงอายุ ห้าสิบปลาย แล้ว เกิดการตระหนักรู้ แล้วยังพอมีเวลาเหลืออยู่บ้างในชีวิตที่จะทำชีวิตให้อยู่ในโหมดใหม่ ที่คุณหมอเรียก "living mode" ซึ่งเป็นโหมดที่สำคัญ เป็นโหมด "ทำสุข" แก่ตนเองและผู้อื่น
.........................................

จดหมายจากท่านผู้อ่าน 3.
ขอบคุณคุณหมอมากๆ ลูกสาวจะจบแพทย์ปีหน้า ทางที่คุณหมอเดิน คิดว่าลูกคงเดินตามได้โดยไม่หลงทางแน่ๆ อ่านแล้วเห็นทะลุเลยว่าจะอยู่อย่างไรให้ได้กำไรชีวิต สุขภาพแข็งแรง พอเพียง คุ้มค่า คงต้องอ่านกันจนเมื่อยลูกอ่านไทยไม่ออก ถ้าคุณหมอมีภาคภาษาอังกฤษด้วยจะเป็นประโยชยน์มากมายจริงๆ กับคำถามตอบใน page คุณหมอ very very thank you
.......................................

จดหมายจากท่านผู้อ่าน 4.
หมอบางคนออกไปอยู่เอกชน เพราะได้เงินพอเลี้ยงตัวเอง ไม่ต้องโดนบังคับขึ้นเวรเหมือน รพ รัฐ ( ไม่ต้องอยู่เวรบ่าย ดึก ) ทำให้มีเวลาเหลือๆ ไปทำอย่างอื่นบ้าง ในขณะที่ หมอ รพ. รัฐบาล เงินเดือนน้อย ส่วนนึงจะเข้าสู่ survival mode กันแทบทุกคน ตอนเย็นเปิดคลินิก เสาร์ อาทิตย์ขึ้นเวรเอกชน จนไม่มีเวลาเหลือไปทำอย่างอื่น ยกเว้น อยู่แบบข้าราชการทั่วไป

........................................

จดหมายจากท่านผู้อ่าน 5.
ส่วนใหญ่เป็นอย่างที่คุณ ... comment จริง ส่วนน้อยทำวิจัย เพื่อได้ตำแหน่งวิชาการและเงินสนับสนุน และน้อยที่สุดคือทุ่มเทให้กับการสอนนักศึกษาแพทย์

.......................................

จดหมายจากท่านผู้อ่าน 6.
สวัสดีครับ ผมได้อ่านบทความอาจารย์ในเพจ แล้วได้คิดอะไรเยอะขึ้นเลยครับ ขอบคุณนะครับสำหรับแนวคิด living mode คือผมเพิ่งอายุ 30 แล้วกำลังคิดว่า..หรือเราจะคิดอะไรผิดไป เพราะเพื่อนส่วนมากไม่ชอบ mode นี่อ่าครับ แต่พอได้อ่านบทความของอาจารย์แล้วทำให้มั่นใจในตัวเองมากขึ้นครับ 

......................................

จดหมายจากท่านผู้อ่าน 7.

Survival​ mode = Struggle for a better life ต่อสู้​ดิ้นรน​เพื่อ​ชีวิต​ที่(คิดว่าน่าจะ)​ดีกว่า
Living mode = Life settle-down in a peace-of-mind state ชีวิต​อยู่​ในสถานะ​เพียงพอ​มีความสงบ​ของ​จิตใจ

..........................................

21 กันยายน 2560

ระวังนะ..คุณจะแก่และตายไปพร้อมกับความสงสัย

เรียนอาจารย์หมอสันต์
ติดตามอาจารย์มาตลอดครับ และชื่นชมการตอบคำถามของอาจารย์มาก มันมีความลุ่มลึก และมีเหตุมีผล ในส่วนการตอบทางวิชาการก็มักมีการอ้างอิงหลักฐานทางวิทยาศาสตร์ แสดงให้เห็นว่าอาจารย์เข้าถึงอะไรบางอย่างที่ผมก็ยังไม่สามารถรู้ได้ ก็พยายามปฏิบัติตามที่อาจารย์แนะนำอยู่ครับ เรื่องความรู้ตัวแต่ก็ยังไม่ถึงไหนครับ เกิดคำถามขึ้นครับว่า
     1. ถ้าอาจารย์บอกว่า "ความรู้ตัว ผู้รู้ นี่คือสิ่งที่เป็นตัวเราแท้จริง" มันแยกออกมาจากรูปธรรม นามธรรมทั้งหลาย เอาเข้าจริงๆ ก็เข้าใจที่อาจารย์บอกนะครับ ว่ามันเหนือกว่าการอธิบายด้วยคำพูดใดๆ ทั้งสิ้น มันเป็นของที่ต้องรู้ด้วยตัวเอง เป็นปัจจัตตัง คำถามคือ "ถ้าเราแท้จริง คือ ความรู้ตัว" แล้วสรรพสิ่งทั้งหลายทั้งรูปธรรม นามธรรม ตั้งแต่ ร่างกายสังขารของเรานี้ เพื่อนมนุษย์ ไปจนถึงสิ่งของต่างๆ ตึกราม บ้านช่อง ไปจนถึงโลกทั้งหมด และจักรวาล มันคืออะไรอะครับ? หรืออาจารย์จะให้เข้าใจว่าเป็นเพียงภาพมายาไม่ใช่ของจริงทั้งนั้น ซึ่งมันยากมากครับ เพราะมันขัดกับความรู้สึกของเรา ที่เราสัมผัสรับรู้อยู่กับสิ่งที่เป็นรูปธรรมมาตลอด และคิดว่าเป็นของจริง แล้วมันจะไม่ใช่ของจริงได้ยังไงอะครับ ในเมื่อเราสัมผัสมันอยู่ รับรู้มันอยู่ทางประสาทสัมผัสทุกๆวัน
     2. ความรู้ตััว หรือความหลุดพ้น จะทำให้ตัวเราแท้จริง แยกออกมาจากตัวเราที่เป็นร่างกายหรือสังขารได้ยังไงครับ ในเมื่อมันยึดโยงกันอยู่ตลอด สังขารมันมีเจ็บ มีป่วย มีเหนื่อย มีหิว พอหิวขึ้นมาเราก็ต้องไปหาข้าวให้มันกินอยู่ทุกวันๆ มันแยกออกมาว่าไม่ใช่ตัวเราได้ยังไงอะครับ ในเมื่อทุกวันเราก็ยังต้องดูแลร่างกายสังขารของเราให้มันดำรงชีวิตไปได้ๆ ในทุกวันๆ เหมือนที่อาจารย์ก็ยังต้องบำรุงสังขารด้วยการกินดี ออกกำลังกาย อย่างนี้ก็ถือว่าเรายึดติดกับร่างกายอยู่หรือเปล่าครับ
     3. การปฏิบัติความรู้ตัวมากๆ มันจะทำให้เกิดการไปผิดทางได้ไหมครับ เหมือนอย่างทางพุทธศาสนาว่า การฝึกดูจิตต้องมีอาจารย์คอยสอบอารมณ์นะ ไม่งั้นผิดทางจะเป็นบ้าไปได้ ยังงี้ เราจะมีโอากาสผิดทาง ถึงขั้นเป็น psychi ได้มั้ยครับ หลงผิดหลุดไปเลย ละทิ้งสังขาร ทิ้งโลกทุกอย่าง เพราะถือว่ามันไม่ใช่ของจริงอย่างงี้อะครับ
     4. แต่ยังไงผมก็เข้าใจนะครับ ว่าความรู้ตัวคือคำตอบของทุกอย่าง แต่คำถามของผม มันมาจากคนที่ยังไม่หลุดพ้นนะครับ บางทีจึงยังไม่เข้าใจในสิ่งที่อาจารย์คงเข้าใจและเข้าถึงแล้วตอนนี้ อาจารย์เคยอ่าน หนังสือเรื่อง The power of now มั้ยครับ content ก็คล้ายๆ กับที่อาจารย์กำลังสอนอยู่เลยครับ
ขอบพระคุณสำหรับคำตอบนะครับ

(ชื่อ) ......

................................................

ตอบครับ

    1. ถามว่าที่ว่าโลกนี้คือภาพหลอนนั้นเป็นอย่างไร แล้วสิ่งของต่างๆ ตึกราม บ้านช่อง ไปจนถึงโลกทั้งหมด และจักรวาลนี้ มันคืออะไรอะครับ ตอบว่า คุณกำลังพยายามที่จะคลี่คลายความแตกต่างระหว่างสมมุติบัญญัติ กับ สิ่งที่ความรู้ตัวรับรู้ตามที่มันเป็น ด้วยวิธีคิดใคร่ครวญเอาคำตอบ ระวังนะ..คุณจะแก่แล้วตายไปพร้อมกับความสงสัยแบบตลอดชีพโดยไม่ทันได้เรียนรู้อะไรเป็นเนื้อเป็นหนัง เพราะเนื้อหาเรื่องที่คุณสงสัยนั้นไม่อาจเข้าถึงด้วยการคิดเอา ยิ่งคุณพยายามคิดยิ่งพยายามอ่าน คุณก็ยิ่งหลงเข้าไปในรกในพงของสมมุติบัญญัติ เนื้อหาเรื่องที่คุณสงสัยจะเข้าถึงได้ก็ด้วยการ "รู้" ผ่านสำนึกของการเป็นผู้รู้ตัว (ไม่ใช่สำนึกของการเป็นบุคคล) เท่านั้น

     อย่างไรก็ตาม แม้ผมจะไม่ตอบคำถามของคุณตรงๆอย่างที่คุณอยากให้ตอบ ผมจะเลือกพูดถึงประเด็นที่คุณน่าจะนำไปใช้ประโยชน์ในชีิวิตจริงได้บางประเด็นดังนี้

     ประเด็นที่ 1. การสอนทางจิตวิญญาณทุกกรณี ทุกศาสนา เขาสอนกันเรื่องของจิตใจเท่านั้นนะ รวมทั้งคำสอนของพระพุทธเจ้าด้วยในกรณีที่คุณนับถือพุทธ พระพุทธเจ้าสอนเรื่องจิตใจล้วนๆ แม้แต่ร่างกายยังไม่ได้พูดถึงเลย ส่วนตึกราม บ้านช่อง คอนโด ก้อนหิน เหล่านั้น ไม่มีครูทางจิตวิญญาณคนไหนไปพูดถึงมันเลยนะ คำว่า "โลก" ในการสอนเรื่องจิตวิญญาณหมายถึงโลกที่ปรากฎในใจคุณ ไม่ใช่คุณไปเคาะผนังตึกป๊อกๆแล้วตั้งปุจฉาว่าแข็งโป๊กอย่างนี้จะเป็นภาพหลอนไปได้อย่างไรกันวะ นั่นคุณไปแสวงหาผิดที่แล้ว

    ประเด็นที่ 2. เรื่องความเป็นมายาหรือสมมุติบัญญัติของโลก ผมจะพยายามอธิบายให้คุณนะ

     ชีวิตประกอบขึ้นจากสามส่วนคือ ร่างกาย ความคิด และความรู้ตัว

     ร่างกายนั้นเป็นฮาร์ดแวร์ เอาไว้ก่อนนะ เรามาพูดถึงแต่ซอฟท์แวร์ คือ "ความคิด" และ "ความรู้ตัว" ก่อน

    ความรู้ตัวนั้นอุปมา1 เหมือนน้ำในมหาสมุทรซึ่งกว้าง ลึก นิ่ง และเย็น ขณะที่สิ่งที่เกิดขึ้นให้ความรู้ตัวได้รับรู้ (เช่นภาพ เสียง สัมผัส) ณ ขณะใดขณะหนึ่งนั้น อุปมาเหมือนผิวน้ำในมหาสมุทร บ้างก็เป็นลูกคลื่น บ้างก็แตกกระจายเป็นฟอง บ้างก็เป็นวังน้ำวน ซึ่งเกิดขึ้น ตั้งอยู่แล้วก็ดับไป เมื่อดับไปแล้วก็ไม่ไปไหน เพราะมันก็ล้วนเป็นน้ำนั่นแหละ นั่นหมายฟามว่าทั้งตัว "ผู้รู้ตัว" เอง และทั้งสิ่งที่ถูกรับรู้ แท้จริงแล้วเป็นสิ่งเดียวกัน พูดอย่างนี้จะงงไหมเนี่ย งงก็ไม่เป็นไร เก็บความงงไว้ก่อน เพราะตรงนี้ถ้ามัวขยายความจะยิ่งเสียเวลามากเกินไป

     เวลาผ่านไป ทันใดนั้น แอ่น แอ้น แอ๊น ก็มีชายคนบ้ามาจากไหนไม่รู้พายเรือผ่านมาบนผิวน้ำแล้วบอกว่า นี่คือคลื่นมีรูปร่างเป็นระลอกๆ นั่นคือฟองน้ำมีรูปร่างกลมๆบางๆมีลมอยู่ข้างใน นั่นคือวังน้ำวนมีลักษณะไหลวนชลเชี่ยวเป็นเกลียวลึกลง และโน่นคือมหาสมุทรอันกว้างใหญ่ที่ลึกนิ่งและเย็น สิ่งที่ชายคนบ้าคนนี้สาธยายออกมาจากปากของเขาคือความคิด หรือคอนเซ็พท์ หรือสมมุติบัญญัติ ซึ่งแจงออกมาเป็นชื่อ (names) และรูปร่าง (forms) แต่ว่าทั้งชื่อและรูปร่างที่เขาพูดถึงนั้น มันเป็นคนละอันกับของจริง ไม่ว่าจะเป็นมหาสมุทร คลื่น ฟองน้ำ หรือวังน้ำวน

     การที่เรามองเห็นได้ยินสัมผัสสิ่งรอบตัวที่นี่เดี๋ยวนี้ตามที่มันเป็น ไม่ได้พากย์หรือพิพากษาหรือใส่ชื่อบอกรูปร่าง นั่นคือความรู้ตัวขณะที่รับรู้ปัจจุบัน

     แต่การที่เราคิดวิเคราะห์จดจำขยายความสิ่งที่เรามองเห็นได้ยินสัมผัสออกมาเป็นชื่อและรูปร่าง นั่นคือความคิด หรือคอนเซ็พท์ หรือสมมุติบัญญัติ ซึ่งเป็นเพียงมายา ไม่ได้เกี่ยวอะไรเลยกับของจริง เหมือนกับที่คนพายเรือมาไม่เกี่ยวอะไรเลยกับมหาสมุทรและผิวน้ำ

     อุปมา2 บังเอิญตอนนี้ผมกำลังนั่งดูภรรยาวาดภาพสีน้ำมันบนผ้าใบอยู่ ขออุปมาความคิดและความรู้ตัวว่าเหมือนผ้าใบซึ่งมีสองด้าน คือด้านหน้าและด้านหลัง ตัวผ้าใบคือความรู้ตัว ด้านหน้าของผ้าใบที่มองเห็นเป็นภาพท้องทุ่งทัสคานี่ที่ประเทศอิตาลีคือสมมุติบัญญัติ ซึ่งเป็นส่วนผสมระหว่างความรู้ตัว (คือผ้าใบ) กับความคิดหรือสมมุติบัญญัติ (คือสีที่วาดลงไป) ส่วนผสมนี้จะเรียกว่า "ใจ" ก็คงได้กระมัง เป็นส่วนที่บอกเรื่องราวในอดีตอนาคต ส่วนด้านหลังที่มองเห็นเป็นผิวผ้าดิบคือสิ่งที่ความรู้ตัวรับรู้ได้ตรงๆอันได้แก่ภาพเสียงสัมผัสก่อนที่จะมีการตั้งชื่อบอกรูปร่างซึ่งเราเรียกง่ายๆว่า "ปัจจุบัน" ด้านหลังผ้าใบนี้ใกล้ชิดกับเนื้อผ้าใบมากหรือจะพูดให้ถูกก็คือมันเป็นสิ่งเดียวกัน การจะเข้าถึงเนื้อผ้าต้องมองทางด้านหลังผ้าใบ ไม่ใช่ไปมองทางด้านหน้าซึ่งเป็นภาพท้องทุ่งอันเปรียบเสมือนสำนึกของความเป็นบุคคลซึ่งไม่มีอะไรที่จะคล้ายเนื้อผ้าอันเปรียบเหมือนสำนึกของความเป็นผู้รู้ตัวเลย ฉันใดก็ฉันนั้น ในการใช้ชีวิตในแต่ละวันนี้อย่าเผลออยู่แต่กับความคิดหรืือสมมุติบัญญัติที่เราเรียกชื่อได้บอกรูปร่างได้ มันไม่ใช่ของจริง ให้หมั่นพลิกไปรู้ด้านหลัง คือการรับรู้ (perception) ภาพ เสียง สัมผัส ณ ปัจจุบันตามสภาพที่มันเป็นก่อนที่จะมีการพากย์และพิพากษาหรือบอกชื่อและรูปร่าง เพราะนั่นเป็นของจริงที่แนบชิดแทบจะเป็นอันเดียวกับความรู้ตัว

          เมื่อคุณตั้งหลักอยู่ที่ความรู้ตัวได้แล้ว จากจุดนี้ให้คุณเฝ้าดูสรรพสิ่งในปัจจุบันตามที่มันเป็น ถึงตอนนี้อาวุธของคุณคือความสนใจ (attention) เมื่อใดที่มีความคิดเกิดขึ้นโดยคุณไม่ได้ตั้งใจ แสดงว่าคุณปล่อยให้ความสนใจพุ่งออกไปภายนอก (หมายถึงนอกความรู้ตัว) ให้คุณดึงความสนใจจากภายนอกเข้ามาอยู่กับความรู้ตัวใหม่ ให้คุณขยันเฝ้าดูอยู่อย่างนี้ เฝ้ามองการขึ้นๆลงๆของความคิดจากความรู้ตัวซึ่งนิ่งๆ อย่างมั่นคงโดยไม่แวะเข้าไปข้องเกี่ยวกับความคิดเหล่านั้น จนความคิดที่สับสนอลหม่านค่อยๆลดจำนวน ลดความแรง แล้วหมดกำลังในที่สุด

     การไปสู่ความรู้ตัวนี้ คุณไม่ต้องเดินทางไปค้นหาที่ไหน และคุณไม่ต้องสร้างมันขึ้นมา มันมีของมันอยู่แล้ว มันไม่ใช่คำสอนที่ต้องทำความเข้าใจด้วยซ้ำไป มันเป็นตัวคุณอยู่แล้ว และมันอยู่ที่ในตัวคุณที่นี่เดี๋ยวนี้นี่เอง ส่วนความคิดก็ดี คอนเซ็พท์ก็ดี ความสำคัญมั่นหมายว่าเราเป็นบุคคลคนนี้ก็ดี ตำราก็ดี คำสอนก็ดี คัมภีร์ก็ดี ทั้งหมดนั้นล้วนเป็นสมมุติบัญญัติ ไม่ใช่ของจริง การไปนิยามความคิด ถกคอนเซ็พท์ เถียงกันถึงข้อความในตำรา เป็นการพายเรือพูดจ๋อยๆอยู่บนผิวน้ำ เป็นการไปคนละทาง ไม่มีวันที่จะได้เข้าถึงตัวน้ำอันเป็นความรู้ตัวที่แท้จริง
 
  2. ถามว่าจะวางความยึดติดในร่างกายนี้ได้อย่างไรเพราะชีวิตกับร่างกายมันดูเป็นชิ้นเดียวกัน ตอบว่าถ้าวางไม่เป็นก็ยังไม่ต้องวาง แต่ให้โฟกัสที่การรับรู้และยอมรับสิ่งที่เกิดขึ้นรอบตัว ณ ปัจจุบันตามที่มันเป็น รวมถึงรับรู้และยอมรับความเปลี่ยนแปลงใดๆที่เกิดขึ้นกับร่างกายด้วย ให้ดำเนินชีวิตเหมือนแม่น้ำท่ี่ไหลผ่านฝั่งแห่งทุกข์และสุขไปอย่างเป็นธรรมชาติโดยไม่มีหนีฝั่งหนึ่งไปยึดเกาะกับอีกฝั่งหนึ่ง สุขมาก็รับได้หมด ทุกข์มาก็รับได้หมด อะไรจะเกิดก็ให้มันเกิด ไม่ต้องไปร้อนรนกระวนกระวายอะไร ทำแค่นี้ได้ก็มีค่าเท่ากับวางความยึดติดในร่างกายลงได้แล้ว

     อนึ่ง การไม่ยึดติดในร่างกายไม่ได้หมายความว่าจะไม่ดูแลร่างกาย คุณซื้อรถยนต์มาคุณก็ต้องดูแลล้างเช็ดและพาเข้าอู่เมื่อถึงเวลาทั้งๆที่รถยนต์ก็ไม่ใช่ตัวคุณ ร่างกายก็เช่นกัน มันเป็นเพียงพาหนะของคุณก็จริงแต่คุณก็ต้องดูแล การดูแลไม่ดูแล เป็นคนละเรื่องกับการยึดติดไม่ยึดติด การดูแลเป็นเรื่องที่ร่างกาย ส่วนการยึดติดเป็นเรื่องที่ใจของคุณ

    3. ถามว่าการฝึกความรู้ตัวจะทำให้บ้าไหม ตอบว่าการฝึกความรู้ตัวคือการฝึกวางความคิด ทำให้ความคิดทีี่มากมายเฟอะฟะหรือวกวนซ้ำซากลดน้อยลง จิตใจสงบเย็นขึ้น เป็นการช่วยรักษาโรคบ้าห้าร้อยจำพวกได้ด้วย และไม่ทำให้คนดีๆกลายเป็นบ้าแน่นอนครับ

      ส่วนที่คุณว่าในศาสนาพุทธคนไปฝึกจิตแบบไม่มีอาจารย์ชี้นำแล้วเป็นบ้าได้นั้น คุณคงหมายถึงการฝึกสมาธิ (concentration meditation) ซึ่งเป็นคนละเรื่องกับการฝึกวางความคิด อย่างไรก็ตามแม้การฝึกสมาธิก็ไม่ได้ทำให้คนเป็นบ้าดอก คุณเข้าใจผิดไปมาก เพื่อแก้ความเข้าใจผิดนี้ไม่ให้ระบาดไป ผมขอเสียเวลาอธิบายเรื่องการฝึกสมาธิหน่อยนะ

      การมีสมาธิมีหลายระดับ ระดับปกติในชีวิตประจำวันคือคุณจะทำอะไรแล้วใจคุณอยู่ที่สิ่งนั้นได้อย่างน้อยก็คร่าวๆไม่แว้บหายไปไหนนานๆ เช่นคุณนั่งรถเมล์ไป คุณก็เตือนตัวเองว่าอีกกี่ป้ายจะถึงที่หมายที่คุณจะต้องลง จะได้ไม่นั่งเลยป้ายไป นี่เป็นสมาธิขั้นต้น ขั้นถัดขึ้นมาคือคุณมีความสามารถตั้งใจจดจ่อกับการทำการงานเป็นพิเศษเช่นศิลปินจะวาดรูป หรือผมจะผ่าตัดหัวใจ ผมต้องตั้งใจจดจ่อเป็นพิเศษจึงจะทำได้ สมาธิทั้งสองระดับนี้มีในตัวเราทุกคน ไม่ต้องไปนั่่งฝึกสมาธิ และสมาธิแค่สองระดับนี้ก็เพียงพอแล้วที่คุณจะใช้เป็นพื้นฐานในการฝึกความรู้ตัว

      ส่วนการไปนั่งหลับตาฝึกสมาธินั้นเป็นการฝึกจดจ่อกับอะไรสักอย่างหนึ่งอย่างเดียวแบบจดจ่ออย่างยิ่งเพื่อให้เกิดสมาธิระดับที่ลึกยิ่งขึ้นไปอีก ขณะฝึกสมาธิแบบนี้คุณจะทำการทำงานอะไรไม่ได้เลย ต้องจดจ่อนิ่งๆอย่างเดียว และเมื่อเกิดสมาธิลึกเข้าไปๆ สมองจะรับรู้สิ่งเร้ารอบตัวได้น้อยลงๆ ภาษาแพทย์เรียกว่าเกิด sensory deprivation ทำให้สมองมีความไวต่อสิ่งเร้าเล็กๆน้อยๆเช่นภาวะขนลุกขนชันหรือร้อนวูบวาบหรือเหน็บๆจี๊ดๆที่ผิวหนังซึ่งในภาวะปกติที่มีสิ่งเร้ามากมายสมองจะไม่รับรู้สัญญาณละเอียดพวกนี้ นอกจากนี้แล้วการทำงานของระบบประสาทอัตโนมัติก็จะมีความไวมากขึ้นเป็นพิเศษ ทำให้เกิดอาการที่เป็นผลจากการทำงานของระบบประสาทอัตโนมัติบางส่วนไวเกินไปเช่นน้ำลายไหล น้ำตาไหล ขณะเดียวกันสมองก็อาจรับรู้ภาพหรืือเสียงซึ่งไม่มีแหล่งกำเนิดจริง เช่นเห็นภาพหลอน หรือได้ยินเสียงหลอน แต่เนื่องจากสิ่งเหล่านี้เกิดขึ้นขณะมีสติมีสมาธิดี คนที่สุขภาพจิตปกติอยู่ก่อนพอพบกับประสบการณ์เหล่านี้เขาก็แค่รับรูุ้โดยไม่มีปัญหาอะไร มีแต่คนที่มีพื้นเป็นโรคจิตเภทที่แยกแยะอะไรจริงอะไรหลอกไม่ออกอยู่ก่อนแล้วเท่านั่นแหละที่พอเกิดภาพหลอนหรือเสียงหลอนขึ้นมาแล้วจะไปหลงเข้าใจผิดว่าเป็นของจริงเป็นตุเป็นตะ คือพูดง่ายๆว่าอาการโรคบ้าที่มีอยู่เก่าแล้วเกิดกำเริบขึ้นมาขณะฝึกสมาธิ

     ปลายทางของการนั่งฝึกสมาธิคือการที่ใจเป็นหนึ่ง นิ่งอยู่กับสิ่งเดียว มีข้อดีคือความคิดขณะนั้นน้อยลง ทำให้เข้าถึงความรู้ตัวได้ง่ายขึ้น คือมีประโยชน์สำหรับคนที่วางความคิดด้วยสมาธิในชีวิตประจำวันไม่ลง แต่ก็มีข้อเสียคือขณะนั่งสมาธิจะเกิดความสบายกายสบายใจจนทำให้ติดอกติดใจ พอเลิกนั่งกลับมาใช้ชีวิตประจำวันทุกอย่างก็จะกลับมาเหมือนเดิม หรืออาจมีความหงุดหงิดมากกว่าเดิมเพราะใจอดเปรียบเทียบกับตอนนั่งสมาธิไม่ได้จึงรู้สึกว่าไม่มีความสุขกับชีวิตประจำวันเหมือนตอนที่ได้นั่งสมาธิ เลยกลายเป็นคนติดสมาธิ ติดวัดติดวา หนีโลก

     ทั้งหมดนี้ไม่เกี่ยวอะไรกับการฝึกความรู้ตัวซึ่งเป็นการอาศัยสมาธิระดับที่ทุกคนมีอยู่แล้วเป็นปกติประจำตัวมาเอื้อให้สามารถเฝ้าดูความคิดขณะใช้ชีวิตประจำวันทำการทำงานอยู่ เฝ้าดูการเกิดของความคิด เฝ้าดูการสลายตัวของความคิด วางความคิดลงให้เป็น หรือตั้งคำถามเพื่อสืบหาต้นตอที่มาของความคิดเพื่อให้วางมันลงได้ง่ายขึ้น การฝึกความรู้ตัวนี้เป็นคนละเรื่องกันและไม่เกี่ยวอะไรกันกับการฝึกสมาธิ

     4. ถามว่าหมอสันต์เคยอ่านหนังสือเรื่อง The Power Of Now ไหม ตอบว่าเคยอ่านเมื่อนานหลายปีมาแล้วครับ และผมนับถือว่าเป็นหนังสือที่ดีมากในระดับโลกเล่มหนึ่งเลยทีเดียว แต่อย่าลืมว่าหนังสือเล่มใดๆไม่ว่าจะดีแค่ไหนก็เป็นแค่สมมุติบัญญัตินะ มันอยู่ตรงกันข้ามกับทางแห่งความหลุดพ้น

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

20 กันยายน 2560

สูงวัยอย่างแอคทีฟ (Active Aging)

     หมอสันต์ให้สัมภาษณ์นักศึกษาทำวิทยานิพนธ์เรื่องการการสร้างชุมชนผู้สูงวัย  บทสัมภาษณ์นี้สืบเนื่องมาจากการไปร่วมประชุมแลกเปลี่ยนความรู้เรื่องการดูแลผู้สูงอายุ ซึ่งจัดโดยมูลนิธิบ้านสุธาวาสร่วมกับ Resthaven Inc. เมื่อ 19 กย. 60 หมอสันต์ได้รับเอาแนวคิด Active aging ที่เรียนรู้จากการประชุมนั้นมาเป็นส่วนหนึ่งของการตอบคำถามในบทสัมภาษณ์นี้ 

อะไรนำพาให้อาจารย์คิดทำชุมชนผู้สูงวัยคะ

     คอนเซ็พท์หลักในใจผมก็คือ "สูงวัยอย่างแอคทีฟ (Active Aging)" หมายถึงว่าจะทำอย่างไรให้ผู้สูงวัยมีชีวิตที่มีคุณภาพใน 3 ประเด็น คือ (1) มีสุขภาพดี (2) มีส่วนร่วม และ (3) มีความมั่นคง

     หมายความว่าด้านหนึ่งก็มุ่งช่วยให้ผู้สูงวัยตระหนักว่าตนเองมีศักยภาพที่จะทำให้ร่างกายตัวเองแข็งแรง ทำให้จิตใจตัวเองแจ่มใสร่าเริง และทำตัวเองให้มีค่าต่อสังคมเท่าที่ตัวเองอยากทำหรือสามารถทำได้ อีกด้านหนึ่งก็สร้างระบบที่ให้ความคุ้มครองป้องกัน ให้ความมั่นคง และให้การเอาใจใส่ดูแลตามสมควร

คำว่าแอคทีฟนี้ อาจารย์ขยายความอีกสักหน่อยได้ไหมคะ

     คำว่าแอคทีฟไม่ใช่หมายความแค่ว่ามีร่างกายแข็งแรงหรือยังทำงานได้อยู่เท่านั้น แต่หมายความรวมไปถึงการมีส่วนร่วมในกิจกรรมด้านสังคม เศรษฐกิจ วัฒนธรรม จิตวิญญาณ และกิจกรรมชุมชนต่างๆ

     หมายความว่าแม้จะเกษียณแล้ว หรือป่วยแล้ว หรือทุพลภาพแล้ว ทุกคนก็ยังสามารถทำอะไรให้แก่ครอบครัว เพื่อน ชุมชน และประเทศของตนเองได้ ไม่ใช่ว่าป่วยนิดเดียวก็นอนรอเป็นปุ๋ยเสียแล้ว

     แอคทีฟหมายถึงความมุ่งหวังที่จะให้คนเข้าสู่วัยสูงอายุทุกคน รวมทั้งคนที่อ่อนแอหรือทุพลภาพแล้ว มีสุขภาพดี มีอายุยืน และมีชีวิตที่มีคุณภาพด้วย

     คำว่าสุขภาพนี้หมายความรวมถึงกาย จิต และสังคม ดังนั้นโปรแกรมที่ส่งเสริมสุขภาพจิตและการเชื่อมโยงกันทางสังคมจึงมีความสำคัญไม่แพ้การส่งเสริมสุขภาพกาย

แล้วอาจารย์นำคอนเซ็พท์ Active Aging มาสร้างชุมชนอย่างไร

     คือการเข้าสู่และอยู่ในวัยสูงอายุนี้ มันเกิดขึ้นต่อเนื่องทุกวัน มันเกิดขึ้นในขณะที่กำลังมีชีวิตอยู่ร่วมกับคนอื่น ได้แก่ครอบครัว ญาติ มิตร เพื่อนร่วมงาน เพื่อนบ้าน ดังนั้นการถ้อยทีถ้อยช่วยเหลือกันและกันหรือความเป็นพี่น้องกันแบบที่เรียกว่าภราดรภาพระหว่างผู้สูงวัยกับคนอื่นรอบตัวไม่ว่าจะเป็นคนรุ่นเดียวกันหรือคนต่างวัยจึงสำคัญ ชุมชนที่ผมสร้างขึ้นจึงต้องออกแบบให้เป็นสังคมที่ดูแลกันและกัน (co-care) หรือชุมชนเพื่อนบ้านเกื้อกูล ( neighborhood support) ทุกคนรู้จักกัน ช่วยเหลือกันไปช่วยเหลือกันมา

ฟังดูยังนึกภาพไม่ออก ลองช่วยบอกวิธีทำในระดับปฏิบัติ

     ขอโทษ ผมอาจจะตอบรวบรัดไปหน่อย ความจริงแล้วมันเป็นการสร้างดุลยภาพระหว่างสามอย่างคือ

     (1) ความสามารถที่จะดูแลตัวเอง หรือ self care
     (2) ความเป็นปึกแผ่นระหว่างคนหลายวัยในชุมชน (social solidarity)
     (3) สิ่งแวดล้อมที่เป็นมิตรกับผู้สูงวัย (age friendly environment)

     ในข้อที่ 1 คือ self care นั้น มันเป็นการสร้างทักษะซึ่งต้องใช้เวลายาวนาน วิธีการก็คือผมกระตุ้นชักจูงให้สมาชิกใส่ใจดูแลตัวเอง จัด health camp ให้มาเข้าเรียนท้ักษะเรื่องอาหาร การออกกำลังกาย การจัดความเครียด ชักชวนให้เข้าร่วมกิจกรรมที่จะทำให้มีการเคลื่อนไหวและมีปฏิสัมพันธ์บ่อยๆเช่น เต้นรำ ร้องเพลง เดินไพร มวยจีน โยคะ เป็นต้น โดยอาศัยเวลเนสวีแคร์เซ็นเตอร์ที่มีอยู่แล้วในหมู่บ้านนี้เป็นศูนย์กลาง

     ในข้อที่ 2 คือการสร้างความเป็นปึกแผ่นระหว่างคนในชุมชนนั้น นอกจากสมาชิกซึ่งเป็นคนวัยเดียวกันเป็นส่วนใหญ่ที่จะต้องรู้จักกันและช่วยเหลือกันและกันได้แล้ว คนที่เราจ้างมาให้ดูแลชุมชนเช่น คนสวนคน ตัดหญ้า แม่บ้าน หรือแม้กระทั่งเด็กๆลูกของแม่บ้าน และหมาแมวที่เลี้ยงไว้ก็จัดเป็นพี่น้องกันในชุมชนหมด ซึ่งต้องค่อยๆเกลาให้เกิดความเป็นปึกแผ่นและเผื่อแผ่ความรักเมตตาต่อกันอันจะนำไปสู่การให้และรับ give and take ระหว่างกันและกัน สมาชิกต้องรวมกลุ่มกันบริหารกิจการของชุมชนเอง เพราะเงินตั้งต้นก็มีอยู่แล้วจากการที่เก็บเอามาจากสมาชิกทุกคน

     ในข้อที่ 3. คือการสร้างสิ่งแวดล้อมที่เป็นมิตรกับผู้สูงวัยนั้น หลักการก็คือทำอย่างไรจึงจะให้ healthy choices เป็น easy choices สำหรับผู้อยู่อาศัยในชุมชนนี้ หมายความว่าอะไรที่ดีๆต่อสุขภาพผู้สูงวัยสามารถหาได้ง่ายๆในชุมชนนี้ เช่น
     3.1 จะต้องมีทางให้เดินหรือให้ขี่จักรยานมากๆ เดินทั้งวันก็ยังแทบไม่ซ้ำที่เดิม
     3.2 จะต้องมีปารค์ที่ทุกคนมาพักผ่อนหย่อนใจได้ฟรี
     3.3 อาหารสุขภาพจะต้องหาง่าย ตอนนี้มีครัวปราณาซึ่งอยู่ในชุมชนเปิดบริการทุกวันแล้ว ครัวนี้ทำแต่อาหารสุขภาพ ผักหญ้าสดๆแบบออร์กานิกก็ปลูกที่ฟาร์มของครัวเองไม่ไกลออกไป สมาชิกซื้อหาไปทำอาหารเองได้ สมาชิกที่ชอบปลูกผักจะเอาผักมาขายให้ก็รับซื้อ สมาชิกที่อยากจะให้ส่งอาหารถึงบ้านก็ส่งให้ได้
    3.4 บริการสุขภาพแบบทางเลือกเช่นนวดบำบัด กายภาพบำบัด ควรหาได้ง่ายๆ ตอนนี้ก็มีคลินิกแพทย์แผนไทยและอายุรเวชชื่อเมก้าเวดะอยู่ในนี้แล้ว จะเปิดบริการเดือนหน้า ผู้สูงอายุก็ใช้บริการได้ง่ายๆเพราะอยู่ใกล้บ้าน
    3.5 กิจกรรมร่วมกลุ่มเชิงสุขภาพจะต้องมีให้ไปร่วมได้ง่ายๆและใกล้ๆ เช่นจะเต้นรำ ร้องเพลง เล่นโยคะ รำมวยจีน เรียนทำกับข้าว ก็ไม่้ต้องไปไกล มีที่ให้เข้าร่วมได้ใกล้ๆง่ายๆ ซึ่งทุกวันนี้กิจกรรมเหล่านี้มีอยู่เป็นประจำที่เวลเนสวีแคร์เซ็นเตอร์ ซึ่งเปิดให้ผู้อาศัยในชุมชนมาร่วมได้โดยสะดวก

     ทั้งหมดนี้คืือสามประสานซึ่งจะขาดขาใดขาหนี่งไม่ได้ คือ (1) self care, (2) social solidarity และ (3) friendly environment

อาจารย์ให้ความสำคัญกับสถานที่และการดูแลมากใช่ไหม

     ไม่ใช่ครับ ตรงนี้คนทั่วไปอาจจะไม่เข้าใจ นึกว่าการจัดระบบดูแลผู้สูงวัยซึ่งนับรวมถึงการทำเนอร์สซิ่งโฮมด้วยนะ ทุกคนคิดว่าคุณภาพการดูแลคือทุกสิ่งทุกอย่าง แต่ในความเป็นจริงแล้วไม่ใช่ คุณภาพการดูแล เป็นคนละประเด็นกับคุณภาพชีวิต สถาบันที่ออกแบบอย่างดี มีสตาฟที่ดี มีระเบียบปฏิบัติที่ดี อาจจะให้คุณภาพการดูแลที่ดี แต่ไม่ได้ทำให้ผู้สูงอายุมีคุณภาพชีวิตเสมอไป

   การสร้างคุณภาพการดูแลที่ดี โฟกัสที่การสร้างระบบดูแลที่เอางานเป็นที่ตั้ง มุ่งทำกิจประจำวันที่เป็นรูทีนให้เสร็จ ซึ่งหากไม่ระวัง จะเป็นการทำให้ผู้สูงวัยเสียความสามารถในการดูแลตนเองและกลายเป็นต้องพึ่งพาผู้ดูแลพึ่งพาสถาบัน โดยที่ทั้งหมดนี้ไม่เกี่ยวอะไรกับคุณภาพชีวิต

     คุณภาพชีวิตของผู้สูงวัยต้องใช้ระบบหรือการดูแลที่เอาผู้สูงวัยเป็นศูนย์กลาง หมายความว่า ผู้สูงวัยแต่ละคนย่อมมีอัตลักษณ์ของตัวเอง มีประวัติศาสตร์ ค่านิยม ความรู้ ประสบการณ์ เจตคติ และสายสัมพัันธ์ ของตัวเอง เขาหรือเธอจึงต้องมีอิสระ มีโอกาสเลือก มีโอกาสที่จะได้ตัดสินใจเอง ในภาพใหญ่คุณภาพชีวิตขึ้นกับสองปัจจัยหลัก คืือ

     (1) การมีอิสระ (autonomy) หมายถึงการสามารถตัดสินใจเองว่าวันหนึ่งๆจะใช้ชีวิตอย่างไร จะทำอะไรก็สามารถทำได้อย่างที่ใจตัวเองปรารถนา ชุมชนที่ดีจึงต้องเอื้อให้ผู้สูงวัยสามารถใช้ชีวิตอยู่กับจุดแข็งของเขาเองได้

     (2) การพึ่งตัวเอง (independence) หมายถึงความสามารถทำกิจกรรมจำเป็นในชีวิตประจำวันขณะอยู่ในบ้านเช่นอาบน้ำ กินข้าวหรือขณะอยู่ในชุมชนเช่นเดินตามทางเท้าได้เองโดยไม่ต้องพึ่งพาคนช่วยหรือพึ่งน้อยที่สุด

แล้วปัจจัยทางสุขภาพอะไรบ้างละคะที่จะจำกัดอิสระภาพและการพึ่งตนเองของผู้สูงวัย

     ในทางการแพทย์เรียกรวมๆว่า กลุ่มอาการผู้สูงวัย (geratic syndrome) ซึ่งมีเอกลักษณ์อยู่เก้าอย่าง คือ

(1) ลื่นตกหกล้ม
(2) กระดูกหัก
(3) อ่อนแอสะง็อกสะแง็ก (frail)
(4) ความจำเสื่อม
(5) ซึมเศร้า
(6) ขาดอาหาร
(7) กินยาเยอะเกิน
(8) อั้นปัสสาวะไม่อยู่ และ
(9) ช่วยเหลือตัวเองไม่ได้
 
อาจารย์ไม่เห็นกังวลเรืื่องที่ผู้สูงวัยจะเจ็บป่วยต้องใช้เงินทองรักษาตัวเองเลย

     ตรงนี้ก็เป็นอีกอันหนึ่งที่คนส่วนใหญ่เข้าใจผิด บางคนถึงกับไปตั้งชุมชนผู้สูงวัยให้อยู่ใกล้ๆโรงพยาบาล ความเป็นจริงคือการมีอายุมากมันไม่ได้เป็นต้นทุนอะไรมากไปกว่าคนวัยอื่นนะ แต่การมีสุขภาพไม่ดีนั่นแหละที่เป็นต้นทุนที่สูงมาก ถ้าเราไปโฟกัสที่การรักษาโรค เงินเท่าไหร่ก็ไม่พอและชีวิตท้งชีวิตจะหมดไปกับการเข้าๆออกๆโรงพยาบาล ผมโฟกัสที่การส่งเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค และฟื้นฟูสมรรถนะ ผมจึงสร้างระบบอยู่อาศัยของผู้สูงอายุที่จะไม่ต้องใช้เงินในการดูแลด้านสุขภาพมาก อีกอย่างหนึ่งผมสร้างชุมชนผู้สูงอายุที่เน้นความเป็นอยู่ในระยะ independent living หมายถึงอยู่ได้เองอิสระ และระยะ assisted living หมายถึงอยู่ได้ในบ้านของตัวเองโดยมีผู้ดูแลมาเยี่ยม visit วันละครั้งสองครั้ง โดยที่ในอนาคตเมื่อมีความต้องการ คลินิกเมก้าเวดะจะเปิดบริการส่งผู้ดูแล (caregiver) ไปเยี่ยมช่วยเหลือผู้สูงอายุตามบ้านด้วย

     อย่างไรก็ตาม ชุมชนที่ผมสร้างขึ้นนี้มีคอนเซ็พท์หลักอีกอันหนึ่งคือ Age in place หมายความว่าแก่ที่นี่ ตายที่นี่ ดังนั้นเมื่อถึงวาระสุดท้ายจะต้องนอนหยอดข้าวหยอดน้ำก็ต้องนอนอยู่ในบ้านของตัวเองนี่แหละ โดยจ้างให้ผู้ดูแลเข้ามาดูแลเป็นบางเวลา ผู้ดูแลก็จ้างจากคลินิกเมก้าเวดะซึ่งอยู่ในนี้และมีบริการนี้อยู่

     ในกรณีฉุกเฉินทางการแพทย์ นั่นอยู่พ้นพันธกิจของการสร้างชุมชนผู้สูงอายุไปแล้ว กรณีอย่างนั้นก็ต้องใช้ระบบรถฉุกเฉินของรพ.มวกเหล็ก ซึ่งทุกวันนี้เรามี connection ที่ดีอยู่แล้ว เวลาคนมาแค้มป์มีเรื่องฉุกเฉินทางการแพทย์เราก็เรียกเขามารับไปรพ.เป็นประจำ
 

อาจารย์ไม่มีแผนที่จะทำเนอร์สซิ่งโฮมในหมู่บ้านนี้หรือคะ 

     ตอนนี้ยังไม่มี เพราะผมโฟกัสที่ home-based care ไม่ใช่ institutional care อันนี้มันเป็นแนวโน้มที่เกิดขึ้นในประเทศตะวันตกในยี่สิบปีให้หลังมานี้นะ และเป็นแนวโน้มที่แรงขึ้นๆ คนสูงอายุเข้าเนอร์สซิ่งโฮมน้อยลง แต่ขอแก่และขอตายที่บ้านของตัวเองมากขึ้น แม้จะอยู่คนเดียวก็ขอแก่และตายที่บ้าน โดยเขามีระบบที่เอื้อให้ทำได้ ซึ่งผมก็สร้างซีเนียร์โคโฮนี้โดยมุ่งไปในแนวนั้น คือให้ผู้สูงอายุมาปลูกบ้านของตัวเองอยู่ในชุมชนที่เอื้อต่อการมีสุขภาพดี ส่วนในอนาคตระยะยาวนั้นก็คงต้องดูกันไปก่อน หากมีความจำเป็นต้องทำเนอร์สซิ่งโฮมจริงๆก็จะทำ แต่ตอนนี้ผมยังมองไม่เห็นความจำเป็น อีกอย่างหนึ่งหากจะทำจริงผมต้องไปชวนคนอื่นมาทำ เพราะตัวผมเองไม่ได้มีเงินมากขนาดจะทำเองได้ ทุกวันนี้ที่ทำอยู่นี้ทำแบบตะก๊อกตะแก๊ก ทีละนิด ทีละหน่อย ทำเพราะใจรัก ทำเท่าที่เงินในกระเป๋าจะเอื้อให้ทำได้ ทำเพราะมีความสุขที่ได้ทำอะไรให้คนอื่นบ้าง แต่ว่าทำเล็กๆแค่นี้ก็ไม่ใช่ว่าไม่ดีนะ เล็กหรือใหญ่ถ้ามันจะดีมันก็ดีได้ และวันข้างหน้าถ้ามันดี คนอื่นมาเห็นเข้า ก็จะมีคนเอาไปทำแบบใหญ่ๆต่อไปเอง ประโยชน์ก็จะได้แก่ผู้สูงอายุจำนวนมากในอนาคต

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

19 กันยายน 2560

กลุ่มอาการสะง็อกสะแง็ก (Frailty Syndrome)

เรียนอาจารย์นพ.สันต์ 
     ดิฉันอายุ ุ61 ปี กำลังเกษียณมา สูง 155 ซม. นน. 42 กก. ลดลงจากเมื่อปีกลายซึ่งอยู่ที่ 46 กก.  ตรวจสุขภาพประจำปีทุกปีหมอก็ไม่เคยบอกว่าเป็นโรคอะไร ได้แต่บอกว่าปกติดี เมื่อสามเดือนก่อนไปเที่ยวเมืองจีนรู้สึกว่าตัวเองไม่มีเรี่ยวไม่มีแรง รู้สีกว่าตัวเองเดินช้า ตามคนอื่นเขาไม่ทัน จึงไม่อยากเดิน จนวันสุดท้ายสมัครใจเฝ้าโรงแรมไม่ออกไปไหน ธรรมดาอยู่ที่บ้านก็ไม่ค่อยไปไหนอยู่แล้วเพราะไม่ชอบออก กลับมาได้ตั้งสามเดือนแล้ว ตั้งใจกินอาหารเสริมและวิตามินบำรุงก็ไม่หาย น้ำหนักทำท่าจะลดลงไปอีก ดิฉันเป็นโรคอะไรและควรจะทำอย่างไรดี

...........................................

ตอบครับ

   ผมประเมินเอาตามข้อมูลที่คุณให้มาว่าผลการตรวจสุขภาพประจำปีทุกอย่างปกติ จึงขอวินิจฉัยทางอากาศว่าคุณน่าจะป่วยเป็น "กลุ่มอาการสะง็อกสะแง็ก" นี่เป็นชื่อภาษาไทยที่ผมตั้งให้เองเพราะศัพท์บัญญััติยังไม่มี ผมแปลมาจากชื่อในทางการแพทย์ว่า frailty syndrome ทั้งนี้หากถือตามงานวิจัยสุขภาพหญิง (WHAS) และงานวิจัยสุขภาพคนเป็นโรคหัวใจหลอดเลือด (CHS) คำนิยามของกลุ่มอาการสะง็อกสะแง็กมี 5 ประการดังนี้
1. น้ำหนักลด (ลดเกิน 5% ในหนึ่งปี)
2. ขาดพลัง (exhaustion) หรือจิตตก นิยามว่าจากเดิมพลังงานเต็มสิบ ลดลงเหลือน้อยกว่าสาม
3. มีกิจกรรมน้อยลง (low physical activity) นิยามว่าหญิงออกแรงได้น้อยกว่า 270 แคลอรี่ ชายออกได้น้อยกว่า 383 แคลอรี่ ต่อสัปดาห์ 
4. เชื่องช้าลง (slow) นิยามว่าเดินแค่ 15 ฟุต (4.57 เมตร) ใช้เวลาเกิน 6-7 วินาที (ขึ้นกับเพศและความสูง)
5. ไม่แข็งแรง (weakness) นิยามว่าแรงบีบมือลดเหลือต่ำกว่า 20% 

     โรคนี้ม้ันเป็นโรคของคนแก่นะ อุบัติการณ์ของโรคสะง็อกสะแง็กในชุมชนในคนอายุเกิน 65 ปีในอเมริกาพบว่ามีมากถึง 7-12% และยิ่งแก่มากก็ยิ่งเป็นกันมากขึ้นๆ แต่ว่าคุณนี่อายุยังไม่ถึง 65 เลยนะ

     สาเหตุของโรคนี้เชื่อว่ามันเป็นการประชุมแห่งเหตุ คือสาระพัดสาเหตุมาเกิดบรรจบกันจนทำให้ระบบตั้งศูนย์ถ่วงล้อของร่างกาย (homeostasis) เสียการทำงานไปจนร่างกายรับมือกับภาวะเครียดไม่ไหว สาเหตุตัวเอ้ๆที่มักพบร่วมเสมอคือเกิดการอักเสบเรื้อรังขึ้นในร่างกาย มีความเครียดจากสิ่งแวดล้อมหรือจากการใช้ชีวิต หรือมีการเจ็บป่วยด้วยโรคเรืื้อรังต่างๆซ่อนอยู่ ส่งผลให้ระบบกล้ามเนื้อและระบบฮอร์โมนเสียการทำงานตามไปด้วยจนมีอาการดังกล่าว 

     สำหรับการพยากรณ์โรคนี้ เมื่อใดก็ตามที่โรคสะง็อกสะแง็กเกิดขึ้น เมื่อนั้นเชื่อขนมเจ๊กกินได้ว่าอัตราตายจะเพิ่มตามมา แต่อย่างไรก็ตาม สถิติบอกว่าโรคนี้มันกลับฟื้นคืนดีได้ถ้า...   

     หลักฐานทางการแพทย์นับถึงวันนี้วิธีที่จะป้องกันและแก้ไขโรคสะง็อกสะแง็กได้เด็ดขาดมีวิธีเดียวคือออกกำลังกาย ทั้งการออกกำลังกายแบบเล่นกล้าม แบบแอโรบิก และแบบเสริมการทรงตัว ครบสูตรครบสามรส ถ้าผู้สูงอายุที่สะง็อกสะแง็กไม่ยอมออกกำลังกายไม่ยอมเล่นกล้ามเสียอย่างก็..จบข่าว 

    ดังนั้นผมแนะนำคำเดียวว่าให้คุณเริ่มด้วยการออกกำลังกาย เน้นการเล่นกล้าม พอการออกกำลังกายกระตุ้นให้เกิดความอยากอาหารขึ้นมาก็ให้กินทุกอย่างที่ขวางหน้า เดี๋ยวคุณก็จะดีขึ้นเอง ถ้าทำอย่างนี้แล้ว 3 เดือนยังไม่ดีขึ้นคุณค่อยกลับไปโรงพยาบาลเพื่อให้หมอเขาสืบค้นหาโรคเรื้อรังที่อาจซุกซ่อนอยู่แต่หาไม่เจอในเมื่อตอนไปครั้งที่แล้ว

     การรักษาโรคสะง็อกสะแง็กที่ได้ผลรองลงไปก็คือการบำบัดแบบปจว. หรือปฏิบัติการทางจิตวิทยา ผมหมายถึงการพยุงผู้ป่วยให้รอบด้านแบบผสมผสานหรือแบบองค์รวม (comprehensive care) ท้ั้งทางร่างกาย ความคิด จิตวิญญาณ ครอบครัว สังคม สิ่งแวดล้อม ก็มีหลักฐานว่าทำให้ดัชนีคุณภาพชีวิตดีขึ้น

     ส่วนการบำบัดด้วยวิธีอื่นเช่นการบำบัดทางโภชนาการ หมายถึงกินอาหารที่กลัวว่าจะขาดแคลนให้ครบเช่น แคลอรี่ โปรตีน ไวตามิน เกลือแร่ และกาก เป็นวิธีที่น่าจะได้ผลในเชิงทฤษฎี แต่หลักฐานวิจัยที่จะสนับสนุนว่าการบำบัดทางโภชนาการที่ไม่มีการออกกำลังกายได้ผลจริงไหมยังไม่มี พูดง่ายๆว่าถ้าไม่ออกกำลังกายเสียอย่าง แม้จะตั้งใจกินหรือตั้งใจกรอกอาหารเสริมอย่างไรก็ไม่ได้ผล ต้องเข็นให้ออกกำลังกายให้ได้ก่อน พอมีความอยากอาหาร การบำบัดด้วยอาหารจึงจะมีช่องทางได้ประโยชน์  

     ส่วนการบำบัดด้วยยา ไม่ว่าจะเป็นฮอร์โมนเพศชาย ฮอร์โมนเพศหญิง ฮอร์โมน IGF1 หรือยาต้านการอักเสบ ล้วนมีผลสองด้านคือดีบ้างเสียบ้าง ยังไม่สามารถสรุปได้ว่าดีมากกว่าเสียหรือเสียมากกว่าดี ดังนั้นผมจึงยังไม่แนะนำ ยกเว้นตัวเดียวที่มีผลข้างเคียงต่ำและมีความสัมพันธ์กับการที่อาการสะง็อกสะแง็กอาจจะดีขึ้นคือวิตามินดี. แต่ว่าผมสนับสนุนให้ใช้วิธีออกแดดเป็นหลักมากกว่า หรืออย่างน้อยถ้าระดับวิตามินดี.ต่ำมากก็ออกแดดควบกับการกินวิตามินดี. เพราะการออกแดดมีคุณค่าต่อร่างกายและจิตใจที่มากกว่าการช่วยสร้างวิตามินดีเท่านั้น

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม
1. Fried LP, Tangen CM, Walston J, Newman AB, Hirsch C, Gottdiener J, Seeman T, Tracy R, Kop WJ, Burke G, McBurnie MA, Cardiovascular Health Study Collaborative Research Group. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001 Mar; 56(3):M146-56.
2. Theou O, Stathokostas L, Roland KP, et al. The effectiveness of exercise interventions for the management of frailty: a systematic review. J Aging Res. 2011;2011:569194. 
3. Gill TM, Baker DI, Gottschalk M, Peduzzi PN, Allore H, Byers A. A program to prevent functional decline in physically frail, elderly persons who live at home. N Engl J Med. 2002;347:1068–1074.
4. Fiatarone MA, O’Neill EF, Ryan ND, et al. Exercise training and nutritional supplementation for physical frailty in very elderly people. N Engl J Med. 1994;330:1769–1775.
5. Forster A, Lambley R, Hardy J, et al. Rehabilitation for older people in long-term care. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(1):CD004294.

18 กันยายน 2560

อย่ามัวกลัวผีอยู่เลย ข้อมูลเกี่ยวกับการใช้ฮอร์โมนทดแทนเปลี่ยนไปแล้ว

เรียนคุณหมอสันต์ที่เคารพ

อายุ 47 ปี ตัดมดลูกไปแล้วตอนมีลูกคนที่สองแต่ไม่ได้ตัดรังไข่ ตอนนี้มีอาการเลือดจะไปลมจะมารุนแรง คือร้อนวูบวาบ ร้อนหลังจนนอนไม่หลับ น้ำหนักก็ขึ้น ท้องอืด อารมณ์บูดมากจนจะกลายเป็นซึมเศร้าอยู่แล้ว บางวันแถมปวดหัวด้วย ช่องคลอดก็มีกลิ่นพิกล เวลานอนกับแฟนก็เจ็บจนต้องบอกขอตัวดื้อๆ แถมมีกระเพาะปัสสาวะอักเสบบ่อย ไปหาหมอสูตินรีเวช หมอก็จะให้กินฮอร์โมนท่าเดียวแต่ก็ย้ำเน้นๆว่าให้ยอมรับความเสี่ยงที่จะทำให้เป็นมะเร็งเต้านมมากขึ้น (อุลตร้าซาวด์มีซิสต์ที่เต้านมด้วยค่ะ เป็น BIRAD-3) ทำใจไม่ได้ กลัวเป็นมะเร็ง กลัวอายุสั้น จึงตัดสินใจไม่เอา แต่ก็ทรมาน จะทำอย่างไรดี

..........................................

ตอบครับ

     1. ถามว่าคุณเป็นอะไร คำตอบก็ชัดอยู่แล้วว่าเป็นภาวะเปลี่ยนผ่านช่วงหมดประจำเดือน ซึ่งภาษาหมอสมัยใหม่เรียกว่า menopausal transition เรียกย่อๆว่า MT ซึ่งจะมีอาการคลาสสิกอย่างคุณนี้ทุกประการ อายุที่ผู้หญิงจะหมดประจำเดือนจริงๆคือ 50-51 ปี แต่อาการ MT จะนำหน้ามาได้ตั้งแต่หกปีก่อนหมดประจำเดือน และเมื่อประจำเดือนหมดแล้วก็ยังมีอาการส่งท้ายได้อีกหลายปี

     2. ถามว่ากินฮอร์โมนทดแทนแล้วจะทำให้เพิ่มอุบัติการณ์มะเร็งเต้านมมากขึ้นจริงไหม ตอบว่าไม่จริงหากใช้ฮอร์โมนชนิดเอสโตรเจนตัวเดียวโดยไม่มีโปรเจสเตอโรน ข้อมูลจากงานวิจัยนวัตกรรมสุขภาพหญิง  (WHI trial) ที่ตีพิมพ์ครั้งแรก (ค.ศ. 2002) ทำให้เราทราบว่า หากใช้ฮอร์โมนทดแทนที่เป็นยาคุมชนิดเอสโตรเจนอย่างเดียว จะลดอุบัติการณ์มะเร็งเต้านมลงได้ 7 คนจาก 10,000 คนที่กินฮอร์โมนทดแทน แต่หากใช้ฮอร์โมนทดแทนที่เป็นยาคุมชนิดเอสโตรเจนควบกับโปรเจสเตอโรน จะเพิ่มอุบัติการณ์มะเร็งเต้านมขึ้นไป 8 คนต่อ 10,000  ที่กินยานาน 5-7 ปี ดังนั้นคุณกินฮอร์โมนทดแทนชนิดที่มีแต่เอสโตรเจนได้เลยครับ โดยไม่ต้องห่วงเรื่องจะเป็นมะเร็งเต้านม

    3. ถามว่ากินฮอร์โมนทดแทนชนิดมีเอสโตรเจนอย่างเดียวจะมีผลทำให้เป็นมะเร็งอย่างอื่นเพิ่มขึ้นไหม ตอบว่ามีผลทำให้เป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกเพิ่มมากขึ้น แต่ว่านั่นไม่ใช่ปัญหาของคุณ เพราะคุณไม่มีมดลูกแล้ว (หิ หิ พูดจริง ไม่ได้พูดเล่น)

    4. ถามว่าแล้วผู้หญิงทั่วไปที่มีทั้งเต้านมและทั้งมดลูกละ จะเอายังไง ถ้าจะกินฮอร์โมนทดแทนควรจะกินแบบไหน ตอบว่าข้อมูลที่ผมใช้อธิบายในข้อ 2 นั้นเป็นข้อูลเก่า ข้อมูลใหม่ของงานวิจัยที่เพิ่งตีพิมพ์ปีนี้ (WHI trial 2017) พบว่าหลังการติดตามนาน 18 ปี การกินฮอร์โมนที่เป็นยาคุมทุกแบบนาน 5-7 ปี มีผลทำให้อัตราตายจากมะเร็งโหลงโจ้งไม่ต่างจากเมืื่อเทียบกับคนกินยาหลอก กล่าวคืออุบัติการณ์มะเร็งเต้านมเพิ่มขึ้น แต่่มะเร็งมดลูกและมะเร็งลำไส้ใหญ่ลดลง โหลงโจ้งก็ืืตายเท่ากัน..เจ๊ากันไป

    5. ถามว่าสรุปว่าภาพรวมในระยะยาว การกินฮอร์โมนทดแทนมีผลเสียต่อสุขภาพหรือไม่ ตอบว่าข้อมูลใหม่ของงานวิจัย WHI trial 2017 ซึ่งสุ่มตัวอย่างแบ่งกลุ่มผู้หญิงอายุ 50-79 ปีจำนวน 27,347 คน

     กลุ่มที่หนึ่งกินฮอร์โมนที่เป็นยาคุมมีเอสโตรเจนตัวเดียว

     กลุ่มที่สองกินฮอร์โมนที่เป็นยาคุมชนิดเอสโตรเจนควบโปรเจสเตอโรน

     กลุ่มที่สามกินยาหลอก

     ให้กินยาอยู่นาน 5-7 ปี แล้วตามดูหลังจากนั้นอีก 18 ปี ข้อมูลนี้เพิ่งตีพิมพ์หมาดๆในวารสาร JAMA เมื่อเดือนนี้เอง ผลวิจัยพบว่าอัตราตายรวมของหญิงที่กินฮอร์โมนทดแทนไม่ได้สูงกว่าของหญิงที่กินยาหลอกแต่อย่างใด ไม่ว่าจะเป็นอัตราตายรวมจากทุกโรค อัตราตายแยกเฉพาะโรคห้วใจหลอดเลือด หรืออัตราตายแยกเฉพาะโรคมะเร็งก็ตาม ข้อมูลนี้เป็นความรู้ใหม่ของวงการแพทย์ ทำให้วงการแพทย์เพิ่งถึงบางอ้อ ว่าสมัยก่อนตอนที่ข้อมูลวิจัย WHI 2002 ออกมาว่าฮอร์โมนแบบควบโปรเจสเตอโรนกับเอสโตรเจนเพิ่มการเป็นมะเร็งเต้านมแล้วแพทย์เราก็กลัวไม่กล้าใช้ฮอร์โมนทดแทนเพราะเชื่อว่าจะทำให้ผู้ป่วยมีอัตราตายสูงขึ้นนั้นเป็นความเข้าใจที่ผิด ตอนนี้ผ่านไปแล้วสิบกว่าปีข้อมูลจริงออกมาแล้วว่าการใช้ฮอร์โมนทดแทนในระยะ 5-7 ปี ไม่ได้ทำให้ผู้กินฮอร์โมนมีอัตราตายสูงกว่าการกินยาหลอกแต่อย่างใด

     กล่าวโดยสรุป การกินฮอร์โมนทดแทน ไม่ได้มีผลเสียต่ออัตราตายในระยะยาวอย่างที่เราเคยเข้าใจ ดังนั้นใครที่มีข้อบ่งชี้ว่าจะได้ประโยชน์จากฮอร์โมนทดแทน เช่นมีอาการเลือดจะไปลมจะมา วูบวาบหงุดหงิด นอนไม่หลับ ช่องคลอดแห้ง เจ็บช่องคลอดเวลามีเพศสัมพันธ์ หรือกระดูกบางกระดูกพรุน ก็กินยาฮอร์โมนทดแทนเถอะครับ อย่าไปกลัวผีของฮอร์โมนทดแทนที่เป็นข้อมูลเก่าในอดีตเลย

     6. แถมอีกข้อหนึ่ง ที่คุณว่าเป็นกระเพาะปัสสาวะอักเสบบ่อยนั้นดูให้ดีนะครับ เพราะผู้หญิงเวลาปวดเวลาฉีและฉี่บ่อยไปหาหมอหมอก็จะวินิจฉัยว่าเป็นกระเพาะปัสสาวะอักเสบแล้วให้ยาปฏิชีวนะมากิน แท้จริงแล้วส่วนใหญ่ของผู้หญิงที่อยู่ในระยะ MT มักจะเป็นกระเพาะปัสสาวะอักเสบแบบเหี่ยว (atrophic cystitis) จากการที่ฮอร์โมนเอสโตรเจนลดลง ซึ่งไม่ได้เกิดจากบักเตรี การไปตะบันกินยาปฏิชีวนะเป็นการเกาไม่ถูกที่คัน ต้องเพาะเชื้อในปัสสาวะพิสูจน์ก่อน ถ้าไม่พบเชื้อก็อย่ากินยาปฏิชีวนะ

     7. ว่าจะจบแล้ว แถมอีกข้อหนึ่ง ที่คุณบ่นว่าช่องคลอดมีกลิ่นนั้น เป็นเพราะเวลาเอสโตรเจนลดลด ความเป็นกรดของปัสสาวะลดลง สภาพแวดล้อมในช่องคลอดเปลี่ยนไป บักเตรีเจ้าประจำ (Doderlein bacilli) ที่เคยส่งกลิ่นหอมรัญจวนได้ล้มหายตายจากไปเสียแล้ว เปลี่ยนหน้าเป็นบักเตรีหน้าใหม่ที่กลิ่นพิกลเข้ามาอยู่แทน กลิ่นจึงเปลี่ยนไป การใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจนทดแทนก็จะช่วยแก้ปัญหานี้ได้ด้วย

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

 1. Manson JE, Aragaki AK et al. Menopausal Hormone Therapy and Long-term All-Cause and Cause-Specific Mortality The Women’s Health Initiative Randomized Trials. JAMA. 2017;318(10):927-938. doi:10.1001/jama.2017.11217

17 กันยายน 2560

ข้องใจบทความเรื่องอื้อฉาวเกี่ยวกับยาต้านซึมเศร้า

เรียน   นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
กระผม นาย .... ผู้สื่อข่าวจากศูนย์ข้อมูลข่าวสืบสวนเพื่อ... หรือ .... กระผมได้อ่านบทความ "เรื่องอื้อฉาวเกี่ยวกับยาต้านซึมเศร้า (antidepressant)" ของท่าน แล้วพบข้อมูลที่น่าสนใจทั้งนี้ กระผมอยากเรียนถามถึงคำขยายความข้อความดังต่อไปนี้ เพื่อนำไปใช้ประโยชน์ในอนาคตครับ

“...สิ่งที่บริษัททำไปนั้นชอบด้วยจริยธรรมและกฎหมายทุกประการ การที่บริษัทไม่ตีพิมพ์ผลวิจัยที่เป็น negative RCT นั้นเพราะว่างานวิจัยเหล่านั้นมีข้อบกพร่องในกระบวนการวิจัย..”

และ

     “...ตามกฎหมาย การจะอนุมัติให้นำยาใดออกใช้ ต้องมีงานวิจัยว่าได้ผล (positive RCT) อย่างน้อยสองงานขึ้นไป ก็อนุมัติได้ ทาง FDA อนุมัติใช้ไปตามตัวบทกฎหมาย ส่วนที่ข้อมูลที่ส่งมามี negative RCT จำนวนมากนั้น FDA ไม่ได้ใช้ประกอบการพิจารณา เพราะตัวบทกฎหมายไม่ได้บังคับให้ใช้ข้อมูล negative RCT มาประกอบการพิจารณา”

ขอขอบคุณล่วงหน้าครับ

.............................................

ตอบครับ

     ก่อนจะตอบคำถามของผู้สื่อข่าวท่านนี้ คำถามนี้สืบเนืื่องมาจากบทความเก่าของผม เรื่องอื้อฉาวเกี่ยวกับยาต้านซึมเศร้า ที่ผมเขียนไว้นาน 4 ปีมาแล้ว และเพื่อความง่ายต่อการเข้าใจของท่านผู้อ่านทั่วไปผมขออธิบายศัพท์เพื่อให้ท่านผู้อื่นได้เข้าใจเรื่องไปด้วยนะครับ

     negative RCT แปลว่าผลวิจัยสุ่มตัวอย่างแบ่งกลุ่มเปรียบเทียบที่ได้ผลสรุปสุดท้ายว่ายาจริงกับยาหลอกกินแล้วให้ผลไม่ต่างกัน ซึ่งจะมีผลทำให้ขายยาไม่ได้

     positive RCT แปลว่าผลวิจัยสุ่มตัวอย่างแบ่งกลุ่มเปรียบเทียบที่ได้ผลสรุปสุดท้ายว่ายาจริงกินแล้วได้ผลดีมากกว่ายาหลอกชัดเจน ซึ่งจะมีผลทำให้ขายยาได้

     คำถามของคุณเป็นคำถามเจาะเข้าไปถึงไส้ในของกระบวนการวิจัยและกฎหมายที่เกี่ยวของในวงการแพทย์ของอเมริกา ซึ่งเป็นเรื่องที่คนนอกไม่ค่อยได้ล่วงรู้หรือสนใจ ผมเองไม่แน่ใจว่าการตอบคำถามของคุณจะมีประโยชน์อะไรสำหรับคนทั่วไปหรือเปล่า แต่ผมก็จะตอบเพราะว่าผมถือหลักว่าถ้าใครอ่านบทความที่ผมเขียนไปแล้วไม่เข้าใจมันเป็นความบกพร่องของผม ผมต้องตอบเสริมจนเข้าใจ ทั้งนี้คำตอบนั้นต้องไม่ถึงกับทำให้ผมได้รับบาดเจ็บที่ศีรษะ

    ก่อนอื่นคุณต้องเข้าใจปูมหลังที่เกี่ยวข้องบางประการ คือ

    ประการที่ 1. การใช้กฎบัตรกฎหมายในอเมริกา หากคุณดูหนังบ่อยๆคุณก็จะเข้าใจ ว่าการเล่นเชิงในกฎหมายของฝรั่งนั้นเขาเล่นกันตามตัวหนังสือ (play by book) โดยไม่ยอมให้มีการผิดกติกา กติกามีอยู่ว่าห้ามโกหก ดังนั้นสิ่งที่พูดออกมาต้องเป็นความจริง จะโกหกไม่ได้ แต่กติกาไม่ได้บังคับว่าต้องพูดความจริงให้หมด ดังนั้นทุกคนมีสิทธิพูดความจริงเพียงส่วนเดียวได้ นี่เป็นการเล่นกันตามตัวหนังสือ และก็เล่นกันแบบนี้เป็นประจำแทบทุกงาน

     ประการที่ 2. ในการวางแผนการวิจัยโดยเฉพาะการวิจัยที่สนับสนุนโดยสปอนเซอร์รายใหญ่เพื่อหวังนำผลวิจัยไปสนับสนุนการขายสินค้านั้น จะมีการวางแผนที่ซับซ้อนมาก ถ้าเป็นภาษาสนุ๊กเกอร์ก็คือจะมีการวางสนุ๊กกันไว้หลายชั้น เพื่อเปิดทางถอยให้กับสปอนเซอร์ในกรณีงานวิจัยนั้นมีผลลบต่อการขายสินค้า ลูกเล่นหนึ่งที่นิยมกันคือการซ่อน "ข้อบกพร่อง" ของการวิจัยไว้ในการออกแบบการวิจัย เมื่อใดก็ตามที่งานวิจัยนี้จะมีผลลบต่อการขายสินค้าก็จะมีนักวิชาการโผล่ขึ้นมาจากมุมโน้นมุมนี้ของโลกลุกขึ้นมาชี้ข้อบกพร่องของการออกแบบงานวิจัยแบบเนียนๆใสๆ ยังผลให้งานวิจัยนั้นถูกลดอันดับความเชื่อถือหรือไร้น้ำหนักไปในทันที

     ประการที่ 3. ในเรื่องจริยธรรมและกฎหมายการวิจัย หากผู้วิจัยทำวิจัยไปแล้วมาพบภายหลังว่าการออกแบบการวิจัยก็ดี การดำเนินการวิจัยก็ดี มีความบกพร่องจะด้วยเหตุใดก็ตาม เป็นจริยธรรมการวิจัยที่ผู้วิจัยไม่ควรตีพิมพ์ผลวิจัยนั้น หมายความว่าก็ในเมื่อมันเป็นงานวิจัยที่บกพร่อง การตีพิมพ์ก็จะมีผลเหมือนการโกหกต่อวงการแพทย์ จึงไม่ควรตีพิมพ์

     ประการที่ 4. กฎหมาย FDA ให้ราคางานวิจัยแบบ positive RCT มากที่สุด โดยกำหนดว่าหากมีผลวิจัยระดับนี้ออกผลมาสอดคล้องต้องกันแค่สองงานวิจัยขึ้นไปก็ให้ถือว่าสิ่งที่สรุปตรงกันนั้นเป็นความจริงแท้แน่นอนในทางวิทยาศาสตร์ ให้อนุมัติให้ขายยาหรือสินค้านั้นได้เลย

    ประการที่ 5 กฎหมาย FDA บังคับให้ผู้ผลิตยาส่งผลวิจัยทั้งหมดที่ตัวเองทำไม่ว่าจะได้ผลแบบ positive หรือ negative ก็ต้องแจ้ง FDA เพื่อทราบ นี่เป็นเหตุผลที่บริษัทส่งผลวิจัย negative RCT ให้แก่ FDA ทั้งๆที่บริษัทไม่อยากให้ใครรู้หรอกว่ามีผลวิจัยแบบ negative อยู่ด้วย และเป็นเหตุให้เรื่องนี้แดงขึ้นมา เพราะพวกอาจารย์ที่ฮาร์วาร์ดได้อาศัยสิทธิพลเมืองตามกฎหมายอีกฉบับหนึ่งบังคับให้ FDA เปิดเผยข้อมูลผลวิจัยทั้งหมด เรื่องจึงแดงขึ้น

    เอาละทีนี้มาตอบคำถาม

    1. ถามว่าตรงที่ผมเขียนว่า “...สิ่งที่บริษัททำไปนั้นชอบด้วยจริยธรรมและกฎหมายทุกประการ การที่บริษัทไม่ตีพิมพ์ผลวิจัยที่เป็น negative RCT นั้นเพราะว่างานวิจัยเหล่านั้นมีข้อบกพร่องในกระบวนการวิจัย..” หมายความว่าอย่างไร ตอบว่างานวิจัยที่ผลเป็น negative RCT (ซึ่งจะทำให้ขายยาไม่ได้นั้น) มันเป็นงานวิจัยที่บริษัทรายงานว่าเขามาค้นพบในภายหลังว่ามันมีความบกพร่องในการออกแบบงานวิจัย บริษัทจึงถือว่างานวิจัยนี้เป็นโมฆะ เพราะออกแบบการวิจัยมาไม่ดี บริษัทจึงไม่ตีพิมพ์ เพราะบริษัทเคร่งครัดต่อจริธรรมการวิจัย นี่คือเรื่องเบื้องหน้าอย่างเป็นทางการของการไม่ตีพิมพ์ผลวิจัยที่จะทำให้ขายยาไม่ได้

     ส่วนเรื่องเบื้องหลังที่ว่าลิงงี่เง่าที่ไหนมาออกแบบงานวิจัยระดับนี้ให้มีความบกพร่องได้นั้น เป็นความจริงส่วนที่ไม่มีใครยอมพูดถึง และกฎหมายก็ไม่บังคับให้พูด เพราะกติกามีว่าทุกคนต้องพูดความจริงก็จริงอยู่ แต่ไม่บังคับให้ต้องพูดความจริงทั้งหมด ผมเข้าใจว่าถ้ากฎหมายบังคับให้ทุกคนพูดความจริงทั้งหมดที่ทุกคนรู้ มันก็คงยุ่งเหมือนกัน อย่างเช่นเมื่อคืนนี้ไปนอนกับใครมาก็ต้องพูดด้วยมันจะยุ่งไหมละครับ หิ หิ ขอโทษ นอกเรื่อง

    คำถามนี้ผมอธิบายได้แค่นี้แหละ คุณจะเก็ทหรือไม่เก็ทก็สุดแต่บุญกรรมแล้วละครับ

    2. ถามว่าที่ผมเขียนว่า  “...ตามกฎหมาย การจะอนุมัติให้นำยาใดออกใช้ ต้องมีงานวิจัยว่าได้ผล (positive RCT) อย่างน้อยสองงานขึ้นไป ก็อนุมัติได้ ทาง FDA อนุมัติใช้ไปตามตัวบทกฎหมาย ส่วนที่ข้อมูลที่ส่งมามี negative RCT จำนวนมากนั้น FDA ไม่ได้ใช้ประกอบการพิจารณา เพราะตัวบทกฎหมายไม่ได้บังคับให้ใช้ข้อมูล negative RCT มาประกอบการพิจารณา..”  ตอบว่าเอ..เนื้อถ้อยกระทงความที่ผมเขียนมันก็ชัดอยู่แล้วนะ คือกรรมการ FDA เถรตรงอนุมััติให้เอายาออกขายได้เพราะมีผลวิจัยระดับ positive RCT ว่ายาได้ผลดีกว่ายาหลอก สองงานขึ้นไป ก็เป็นหลักฐานที่มากพอตามกฎหมายกำหนดแล้ว จึงอนุมัติได้ เป็นการเล่นตรงตามตัวบท แม้ว่าบริษัทยาจะส่งผลวิจัยที่มีผล negative RCT ตามมาแจ้งเพื่อทราบด้วยก็ตาม คณะกรรมการก็ไม่สน เพราะกฎหมายไม่ได้บังคับให้เอาผลวิจัยที่ได้ผลแบบ negative RCT มาร่วมพิจารณาด้วย นั่นเป็นเรื่องเบื้องหน้า

     หมายเหตุ. สาเหตุที่กฎหมายไม่ได้บังคับให้เอาผลวิจัยแบบ negative RCT มาร่วมพิจารณาด้วยก็เพราะหลักสถิติการวิจัยมีอยู่ว่างานวิจัยเรืื่องเดียวกัน ถ้ามีทั้งงานวิจัยที่ได้ผล positive และที่ได้ผล negative ให้เชื่อถืองานวิจัยที่ให้ผล positive มากกว่าที่ให้ผล negative ทั้งนี้เป็นเรื่องของนัยสำคัญทางสถิติ ซึ่งสามารถกลายจาก negative เป็น positive ขึ้นมาได้หากขยายจำนวนผู้ป่วยที่เข้าร่วมวิจัย (n) ให้ใหญ่ขึ้นหรือมีจำนวนมากขึ้น

   ส่วนเรื่องเบื้องหลังที่ว่าทำไมกรรมการ FDA เมื่อได้รับผลวิจัยทั้ง positive และ negative แล้วไม่เฉลียวใจลองเอาข้อมูลทั้งหมดมายำรวมกันเพื่อทำวิจัยแบบเมตาอานาไลซีสดูว่าหากขยายฐานผู้เข้าร่วมวิจัย (n) ให้ใหญ่ขึ้นแล้วผลมันจะเป็นอย่างไร ซึ่งเป็นเรื่องที่ทำกันเป็นสากลและทำกันได้ง่ายๆ ทำไมไม่เฉลียวใจ ทำไมไม่ทำ อันนี้เป็นคำถามที่ไม่มีใครตอบได้หรอกครับ เพราะคนที่จะตอบได้ก็มีแต่ตัวกรรมการ FDA และหรือคนของฝ่ายบริษัทเฉพาะรายที่มีเจโตปริยญาณสามารถอ่านใจกรรมการ FDA ออกล่วงหน้าได้เท่านั้น

    หิ หิ ผมเขียนมากไปหน่อยแล้วนะเนี่ย แต่เชื่อว่าคงไม่ถึงกับนำไปสู่การบาดเจ็บที่ศีรษะ เพราะเราพูดถึง FDA ของประเทศสหรัฐฯ ไม่ใช่ของประเทศสารขันฑ์ แต่ถึงยังไงก็รีบจบดีกว่า

    ปล. ขอแถมอีกหน่อย เมื่อสองวันก่อนภรรยาเขาเปิดไอแพดฟังรายการสุทธิชัย หยุ่น สัมภาษณ์คนไทยที่อยู่ฟลอริด้ามานานหลายสิบปีเรื่องพายุถล่มฟลอริด้า แล้วก็เลยพูดกันไปถึงโดนัลด์ ทรัมป์ และการโกงกินกันในอเมริกา ผมได้ยินคนไทยท่านนั้นพูดว่า

     "..ที่อเมริกานี่ มันโกงกินกันเสียยิ่งกว่าที่เมืองไทยหลายเท่านะครับ คุณสิทธิชัย"

    ฮ่า ฮ่า ฮ่า ตะแล้น ตะแล้น ตะแล้น

     นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์