19 สิงหาคม 2560

คนไข้เบาหวานเลิกยาเบาหวานได้จริงหรือ?

เรียนคุณหมอสันต์ครับ
ผมอายุ 51ปี เป็นเบาหวานมา 6 ปี กินยา Glucophage 850 mg วันละสองเม็ด และ Januvia วันละเม็ด ได้ปรึกษาหมอที่รพ. ... ซึ่งผมมีประกันสังคมอยู่ว่าผมอยากจะหาทางลดยา หมอซึ่งเป็นหมอเบาหวานด้วยบอกผมว่าเป็นไปไม่ได้ ไม่มีทางจะลดยาเบาหวานได้ แค่ไม่ต้องเพิ่มยาก็ดีถมไปแล้ว และว่าเบาหวานเป็นโรคประจำตัวซึ่งรักษาไม่หาย การรักษาเบาหวานต้องใช้ยาเป็นหลักและต้องใช้ยาตลอดชีวิต ผมไม่ได้เถียงหมอหรอกครับ เพราะทะเลาะกับหมอผมก็เปลืองตัวเปล่าๆ แต่ผมก็ไม่สบายใจว่าที่หมอเบาหวานท่านนั้นพูดเป็นความจริงหรือเปล่า เพราะผมอ่านจากคุณหมอสันต์บอกว่าเบาหวานสามารถหยุดยาได้ถ้าปรับการกินการอยู่ให้ดีพอ การจะลดยาและหยุดยาในชีวิตจริงต้องเริ่มอย่างไรครับ ผมต้องมาเข้าแค้มป์กับคุณหมอสันต์หรือเปล่าจึงจะหยุดยาได้

.........................................

ตอบครับ

     1. ถามว่าระหว่างหมอเบาหวานที่รักษาคุณอยู่กับหมอสันต์จะเชื่อใครดี ตอบว่าคุณเคยได้ยินคำพังเพยที่ว่า "มากหมอ ก็มากความ" ไหมครับ ยิ่งในยุคอินเตอร์เน็ทอย่างนี้ ที่ทำให้มากความมีทั้งเป็นหมอและที่ไม่ได้เป็นหมอว่ากันให้นัวไปหมด จำเป็นที่คุณจะต้องใช้ดุลพินิจของคุณประกอบแล้วตัดสินใจว่าจะเลือกวิธีไหนดี คือเชื่อดุลพินิจของคุณ ไม่ใช่เชื่อหมอคนไหน

     คำแนะนำที่ผมแนะนำว่าการเป็นเบาหวาน หากปรับอาหารการกินอย่างจริงจังจะเลิกใช้ยาเบาหวานได้นั้น เป็นคำแนะนำที่มีพื้นฐานอยู่บนงานวิจัยสุ่มตัวอย่างเปรียบเทียบซี่งทำโดยหมอเบาหวานชาวอเมริกันคนหนึ่งชื่อนีล บาร์นาร์ด งานวิจัยนี้ทำที่อเมริกาและตีพิมพ์ในวารสาร Diabetic Care วิธีทำคือเขาเอาคนเป็นเบาหวานที่ใช้ยาอยู่ทั้งยากินยาฉีดมา 99 คน เอามาจับฉลากแบ่งเป็นสองกลุ่ม ให้กินอาหารคนละชนิดกัน กลุ่มหนึ่งกินอาหารเบาหวานที่แนะนำโดยสมาคมเบาหวานอเมริกัน (ADA) ซึ่งมีทั้งเนื้อนมไข่ปลาตามสูตร อีกกลุ่มหนึ่งกินอาหารพืชเป็นหลักแบบไขมันต่ำ (low fat plant based diet) ไม่ให้กินเนื้อสัตว์เลย นม ไข่ ปลา ก็ไม่ให้กิน พบว่ากลุ่มที่กินอาหารแบบพืชเป็นหลักเลิกยาเบาหวานได้มากกว่ากลุ่มกินอาหารปกติสองเท่าตัว คือเลิกได้เกือบครึี่งหนึ่ง ลดน้ำตาลในเลือดได้มากกว่าสองเท่าตัว ลดน้ำหนักได้มากกว่าสองเท่าตัว คือกลุ่มกินอาหารเจไขมันต่ำลดน้ำหนักได้ 6 กก. กลุ่มที่กินอาหารสมาคมเบาหวานลดได้ 3 กก. จากงานวิจัยนี้จึงสรุปได้ว่าอาหารที่เหมาะกับผู้ป่วยเบาหวานคืออาหารที่มีพืชเป็นหลัก ไม่ใช้น้ำมันผัดทอด ไม่มีเนื้อสัตว์แม้กระทั่งไข่ นม และปลาเลย นอกจากนั้นสิ่งที่น่าสังเกตจากงานวิจัยนี้คือคนไข้เบาหวานกลุ่มที่กินอาหารพืชเป็นหลักนั้น การสามารถเลิกยาทั้งยากินยาฉีดได้เกือบครึ่่งหนึ่งก็ดี การลดน้ำหนักได้เฉลี่ยถึง 6 กก.ก็ดี ทั้งหมดนี้ใช้เวลาเพียงหกเดือนเท่านั้น

     เมื่อไม่นานมานี้ก็ได้มีการตีพิมพ์งานวิจัยที่ดีมากขึ้นอีกงานหนึ่งซึ่งเป็นหลักฐานที่สนับสนุนคำแนะนำของผมที่ให้ผู้ป่วยตั้งใจปรับการกินการอยู่โดยมีเป้าหมายที่การเลิกยาเบาหวานได้เป็นอย่างดี งานวิจัยนี้ทำที่เดนมาร์ค ตีพิมพ์ในวารสาร JAMA เมื่อเดือนสิงหาคม คือเดือนนี้นี่เอง เขาเอาคนไข้เบาหวานอายุเฉลี่ย 55 ปีมาราว 100 คนมาจับฉลากแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งให้ปรับเปลี่ยนชีวิตอย่างเข้มข้น คือให้ออกกำลังกายครั้งละ 30-60 นาทีทั้งออกแบบเล่นกล้ามและแบบแอโรบิกให้หอบแฮ่กๆต่อเนื่อง สัปดาห์หนึ่งให้ออกกำลังกาย 5 ครั้งเป็นอย่างน้อย โดยมีครูฝึกให้ด้วยในตอนแรก บวกกับให้กินอาหารที่มีกากแยะๆ (โดยเฉพาะกากชนิดละลายได้เช่นธัญพืชไม่ขัดสี) มีผลไม้แยะ ขณะเดียวกันก็ลดไขมันอิ่มตัว (เช่นไขมันจากสัตว์) ลงเหลือน้อยๆ และไม่ให้กินไส้กรอก เบคอน แฮมเลย ส่วนอีกกลุ่มหนึ่งก็ให้กินให้อยู่ตามปกติที่เคยทำ ทำการวิจัยอยู่ 12 เดือน ผลวิจัยปรากฎว่าครึ่งหนึ่งของกลุ่มที่ปรับเปลี่ยนชีวิตอย่างเข้มงวดสามารถเลิกยาเบาหวานได้หมดเลยโดยที่น้ำตาลในเลือดอยู่ในระดับปกติได้ มีตัวชี้วัดทุกตัวทั้งน้ำตาลและไขมันในเลือดดีกว่า และลดน้ำหนักได้มากกว่าอีกกลุ่มหนึ่ง คือกลุ่มปรับเปลี่ยนชีวิตอย่างเข้มงวดลดน้ำหนักได้ 5.9 กก. ส่วนกลุ่มที่กินอยู่ตามปกติลดได้เพียง 1.8 กก.เท่านั้นเอง

     จะเห็นว่าผลวิจัยอันที่สองนี้ซึ่งต่างก็เป็นหลักฐานชั้นหนึ่ง คือเป็นงานวิจัยสุ่มตัวอย่างแบ่งกลุ่มเปรียบเทียบ (RCT) อันถือว่าเป็นหลักฐานที่ดีที่สุดในทางการแพทย์ ต่างให้ผลเหมือนกันว่าในเวลา 6-12 เดือน การปรับการกินอยู่ทำให้เลิกยาเบาหวานได้ถึงครึ่งหนึ่งของผู้เข้าร่วมวิจัย และลดน้ำหนักเฉลี่ยได้ถึง 6 กก. ความแตกต่างของสองงานวิจัยนี้อยู่เพียงที่งานวิจัยแรกเน้นอาหารเจไขมันต่ำที่ห้ามเนื้อสัตว์ทุกชนิดเลย แต่งานที่สองเน้นกินอาหารกากพืชผักผลไม้มากๆแต่ไม่ถึงบังคับว่าต้องเป็นเจ บังคับแค่ไม่ให้กินไส้กรอก เบคอน แฮม เท่านั้น โดยที่งานวิจัยที่สองเน้นการออกกำลังกายแบบจริงจังด้วย

     ดังนั้นผมยังยืนยันแนะนำว่าคนเป็นเบาหวานสามารถหายได้ หมายความว่าเลิกใช้ยาได้ ถ้าเอาจริงเอาจังเรื่องการปรับอาหารและการออกกำลังกาย ในชีวิตจริงผมก็เห็นคนไข้เบาหวานตัวเป็นๆหลายคนที่เอาจริงแล้วสามารถเลิกยาได้ เอาจริงหมายความว่าในส่วนของอาหารนั้น มีสาระสำคัญว่าต้องมีธัญพืชไม่ขัดสีและผักผลไม้มากๆ มีไขมันน้อยๆ จะกินเนื้อสัตว์บ้างก็ได้แต่ว่าจะต้องไม่มีไส้กรอก เบคอน แฮม ส่วนการออกกำลังกายก็ต้องมีทั้งแอโรบิกและเล่นกล้าม

     2. ถามว่าในชีวิตจริงการเลิกยาเบาหวานต้องทำอย่างไร ตอบว่าตัวผมเองนั้นไม่อยากให้คนไข้แอบเลิกยาเองโดยไม่ยอมบอกหมอ เพราะจะมีผลเสียมากกว่าผลดี ผมแนะนำให้คุณเลือกทำแบบใดแบบหนึ่งตามลำดับที่เป็นไปได้ ดังนี้

     2.1 ปรึกษาหมอเบาหวานหรือหมออายุรกรรมเจ้าประจำที่ดูแลคุณอยู่ ถ้าเขาหรือเธอไม่เอาด้วยคุณก็เปลี่ยนไปหาหมอคนอื่นที่เอาด้วย โดยปรึกษาหารือเพื่อทำแผนการลดยาร่วมกับหมออย่างจริงจังแล้วคุณก็ตั้งใจทำตามแผนนั้น ถ้าทำแบบนี้ไม่ได้ ให้ไปทำแบบข้อ 2.2

     2.2 คุณมาเข้าแค้มป์พลิกผันโรคด้วยตนเอง (RDBY) ซึ่งในแค้มป์นี้ผมจะเป็นหมอประจำตัว (family physician) ให้ทุกคนเป็นเวลา 1 ปี จะเป็นพี่เลี้ยงในการลดและเลิกยาโดยติดตามความสำเร็จของการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมและการเปลี่ยนแปลงของตัวชี้วัดจนสามารถลดหรือเลิกยาได้สำเร็จ แต่ถ้าทำวิธีนี้ทำไม่ได้ ก็ให้ไปทำแบบข้อ 2.3

     2.3 คุณลดยาด้วยตัวเอง โดยไม่หนีหน้าหมอและไม่โกหกหมอด้วย แต่วิธีนี้คุณต้องรู้จักอาการของน้ำตาลในเลือดต่ำ (ซึ่งเกิดขึ้นเมื่อยามากเกินไป) และภาวะเลือดเป็นกรด (ซึ่งเกิดขึ้นเมื่อยาน้อยเกินไป) รู้จักยาทุกตัวและรู้ผลข้างเคียงของมันเป็นอย่างดี วิธีทำก็คือช่วงระหว่างการนัดของหมอซึ่งส่วนใหญ่ก็นาน 2-3 เดือน ให้คุณลดยาลงทีละตัว จบตัวหนึ่งค่อยไปลดอีกตัวหนึ่ง ในแต่ละตัวให้ลดทีละครึ่งโด้ส หมายความว่าลดจำนวนมิลลิกรัมลงไปคราวละครึ่งหนึ่งก่อน แต่ละสะเต็พใช้เวลานาน 2 สัปดาห์ แล้วปรับอาหารและการออกกำลังกายตาม ลดยาก่อนอย่างน้อยหนึี่งวันแล้วปรับอาหารและออกกำลังกายตามนะ อย่าปรับอาหารหรือออกกำลังกายก่อนแล้วค่อยลดยา เพราะอาจทำให้น้ำตาลในเลือดต่ำเกินไป เมื่อลดยาและปรับอาหารและการออกกำลังกายครบ 2 สัปดาห์ก็แล้วเจาะเลือดดูน้ำตาลในเลือด หากน้ำตาลยังไม่สูงก็ลดยาลงสะเต็พต่อไปอีก อาจจะมีการลดๆเพิ่มๆตามที่คุณเห็นสมควร ทำเช่นนี้ทุกสองสัปดาห์ โดยมีข้อแม้ว่าก่อนวันไปพบแพทย์สองสัปดาห์ห้ามเปลี่ยนยา และเมื่อไปพบแพทย์แล้วต้องบอกแพทย์ให้หมดว่าที่ผ่านมาคุณลดยาของคุณเองลงไปอย่างไรบ้างแล้วสองสัปดาห์ที่ผ่านมานี้คุณกินยาอยู่อะไรบ้างอย่างละเท่าใด วิธีนี้จำเป็นที่คุณกับแพทย์จะต้องมีเวลาคุยกัน หากคุณกับแพทย์ไม่มีเวลาคุยกันก็ตัวใครตัวมันแล้วละครับ เพราะวิชาแพทย์แผนปัจจุบันนี้มันมีพื้นฐานอยู่บนความสัมพันธ์ที่ดีระหว่างแพทย์กับคนไข้ นั่นหมายความว่าทั้งสองฝ่ายต้องมีเวลาพูดคุยทำความเข้าใจกัน ถ้าไม่มีเวลาคุยกัน วิชาแพทย์แผนปัจจุบันนี้ไม่เวอร์คแน่นอน คุณคงต้องไปเสาะหาความช่วยเหลือจากวิชาอื่นซึ่งอาจจะเวอร์คดีกว่า

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Barnard, N.D., et al., A low-fat vegan diet improves glycemic control and cardiovascular risk factors in a randomized clinical trial in individuals with type 2 diabetes. Diabetes Care. 2006 Aug;29(8):1777-83.

2. Johansen MY, MacDonald CS, Hansen KB, Karstoft K, Christensen R, Pedersen M, Hansen LS, Zacho M, Wedell-Neergaard A, Nielsen ST, Iepsen UW, Langberg H, Vaag AA, Pedersen BK, Ried-Larsen M. Effect of an Intensive Lifestyle Intervention on Glycemic Control in Patients With Type 2 DiabetesA Randomized Clinical Trial. JAMA. 2017;318(7):637–646. doi:10.1001/jama.2017.10169