24 กรกฎาคม 2560

โรคลิ้นหัวใจรูมาติก ประเด็นจะผ่าหรือไม่ผ่า

กราบเรียน อาจารย์หมอค่ะ
หนูมีปัญหากังวลใจเรื่องโรคหัวใจ อยากปรึกษาอาจารย์หมอมากๆค่ะ ขออนุญาตเล่าประวัติย่อๆ นะคะ
ตอนนี้อายุ 37 ปีหนัก 58 สูง 165 จำได้ว่าเป็นโรคหัวใจรูมาติกตั้งแต่เด็ก น่าจะประมาณ8ขวบค่ะ ตอนนั้นรักษาที่โรงพยาบาลเอกชนด้วยการฉีดยาเดือนละ 1 เข็ม ไม่รู้ว่ายาอะไร รู้แต่ว่ามันเจ็บมากค่ะ ด้วยความที่พ่อแม่เป็นคนต่างจังหวัด การเดินทางลำบาก ก็พาไปฉีดบ้างไม่ฉีดบ้างตามกำลังค่ะ ยาขาดไปตอนไหนก็ไม่รู้. จนเรียนจบมหาวิทยาลัย ทำงานเป็นแอร์โฮสเตส คุณหมอโรงพยาบา]...ตรวจสุขภาพเจอว่าเราเป็นโรคหัวใจรูมาติก เลยรักษาด้วยการให้กินยาpenicillin v 250 มิลลิกรัม และprenelol ครึ่งเม็ด เอาจริงๆ ยาตัวหลังนี่แทบจะไม่กินเลยค่ะ. การทำงานก็ถือว่าหนักค่ะ แต่ก็ทำมา 8ปี กินยามาตลอด จนตอนอายุ 31 ปีได้ตั้งครรภ์จึงลาออกจากงานและฝากท้องกับคุณหมอโรงพยาบาล... ตอนอายุครรภ์ได้6เดือน คุณหมอก็ทำบอลลูนให้เพราะกลัวร่างกายจะไม่ไหว การทำก็ผ่านไปด้วยดีค่ะ หายใจโล่งขึ้น คลอดเองตามธรรมชาติ เลี้ยงลูกเองทุกอย่าง เหนื่อยบ้าง แต่ก็ทำอย่างเต็มที่ค่ะ หนูส่งผลเอคโค่(เท่าที่มีในมือ) ตอนอายุ 32 (ปี56 ใบสีเขียว) ซึ่งตรวจโดยคุณหมอโรงพยาบาล.. และผลเอคโค่ปีปัจจุบัน (ปี60 ใบสีขาว) ซึ่งตรวจโดยคุณหมอโรงพยาบาลหัวใจศูนย์.... จังหวัด.... ล่าสุดไปตรวจเมื่อต้นเดือนกรกฎาคม 60 คุณหมอแนะนำให้ทำบอลลูนอีกครั้งเพราะหัวใจตีบมากขึ้น ท่านแนะนำว่าถ้าไม่ทำอาจเป็นอัมพฤกษ์ได้ แต่การทำก็อาจจะเพิ่มรอยรั่วของหัวใจมากขึ้นหรือถ้าเกิดผิดพลาดก็อาจจะต้องมีการผ่าตัดหัวใจดิฉันจึงมีเรื่องอยากจะปรึกษา อาจารย์หมอดังนี้ค่ะ

1. อยากรบกวนให้อาจารย์ช่วยดูผลเอคโคว่าเป็นอย่างไร ควรทำบอลลูนตอนนี้อีกหรือไม่ สุขภาพตอนนี้ออกกำลังกายด้วยการเดิน ขึ้นบันไดทำงาน2ชั้นทุกวัน ก็มีอาการเหนื่อยบ้างค่ะ ใช้ชีวิตปกติได้ ถางหญ้า ซักผ้า ทำทุกอย่าง
2. อ่านบทความเกี่ยวกับมังสวิรัติของอาจารย์หมอมาเยอะ อยากทราบว่าถ้าเราปฏิบัติอย่างเคร่งครัด เรื่องอาหาร อารมณ์ ออกกำลังกาย จะมีความเป็นไปได้หรือไม่ที่หัวใจจะไม่ตีบเพิ่ม หรือตีบน้อยลงค่ะ
3. ใจจริงๆไม่อยากทำบอลลูนค่ะ อยากใช้วิธีการรักษาแบบธรรมชาติด้วยตัวเองมากกว่าค่ะ กลัวการผ่าตัดจะผิดพลาดเพราะลูกยังเล็กอยู่ค่ะ คุณหมอ ที่อยู่โรงพยาบาลศูนย์หัวใจ...จะนัดวันทำบอลลูนในเดือนกันยายนนี้ค่ะ หนูก็เลยเป็นกังวลว่าจะตัดสินใจอย่างไรดี

ขอบคุณอาจารย์หมอมากๆนะคะ ที่สละเวลาอ่านปัญหาของหนู  ติดตามอ่านบทความของอาจารย์หมอมาตลอด อยากเข้าคอร์สกับโครงการของอาจารย์หมอบ้างสักครั้งในชีวิต แต่ไม่แน่ใจว่ายังมีอยู่รึปล่าวค่ะ สุดท้ายนี้ ขอให้อาจารย์หมอสุขภาพแข็งแรง พิมพ์บทความดีๆให้ได้อ่านอีกเรื่อยๆ นะคะ
.........(ชื่อ)........ค่ะ

...................................................

ตอบครับ

     (การตอบคำถามของท่านผู้อ่านท่านนี้เป็นเรื่องทางเทคนิคซึ่งคนส่วนใหญ่ที่ไม่ได้มีปัญหาเกี่ยวกับลิ้นหัวใจจะเอาไปใช้ประโยชน์อะไรไม่ได้ ท่านผู้อ่านทั่วไปจะข้ามเรื่องนี้ไปไม่ต้องอ่านก็ได้นะครับ)

     1. ใช้ให้หมอสันต์อ่านผลเอ็คโคให้หน่อย ตอบว่าผมอ่านให้แล้ว เอ็คโคทั้งสองครั้งทำคนละที่ รายงานความละเอียดไม่เท่ากัน แต่ผมจะเปรียบเทียบให้เห็นเฉพาะผลตรวจที่ทั้งสองแห่งต่างก็รายงาน ดังนี้

     1.1 ในคำบรรยายภาพของลิ้นหัวใจไมทราลทั้งสองครั้ง ลิ้นหัวใจหนาตัวแล้ว และหดตัวแล้ว หมายความว่ามีภาวะลิ้นหัวใจรั่วร่วมอยู่ด้วยแล้ว ลักษณะอย่างนี้ไม่เหมาะที่จะไปทำบอลลูนขยายลิ้นหัวใจ เพราะทำแล้วก็จะไม่ได้ผล เพราะลิ้นหัวใจที่หนาตัวแล้วอย่างนี้แม้จะถ่างจะแหกรุนแรงอย่างไร มันก็จะหุบกลับมาตีบเหมือนเดิม แถมยังจะเกิดลิ้นหัวใจรั่วมากขึ้นให้เดือดร้อนอีก ดังนั้นทางไปที่เหลือมีอยู่สองทางเท่านั้น คืออยู่เฉยๆ หรือไม่ก็ไปผ่าตัดเปลี่ยนลิ้นหัวใจ (mitral valve replacement) ทางกั๊กๆกลางๆอย่างทำบอลลูน (balloon valvulotomy) เป็นทางเลือกที่ผมมีความเห็นว่าไม่ควรทำ

     1.2 การจะตัดสินใจว่าต้องไปผ่าตัดหรือไม่ มีข้อพิจารณา 5 ประการคือ

    ประการที่ 1 ความเสียหายของกล้ามเนื้อหัวใจห้องล่างซ้าย (LV function) ซึ่งดีปกติตลอดมาในทั้งสองรายงาน ตัวนี้เป็นตัวกำหนดว่าหัวใจจะล้มเหลวหรือไม่ในอนาคต หมายความว่าหัวใจคุณยังทำงานบีบตัวดีตลอดมา และยังดีอยู่ มองจากตรงนี้ ไม่จำเป็นต้องไปผ่าตัด

     ประการที่ 2 ความรุนแรงของอาการของโรค ซึ่งในทางการแพทย์เรียกว่า functional class ซึ่งแบ่งออกเป็นสีระดับ ของคุณนี้ยังทำงานกวาดบ้านทำสวนได้ไม่เหนื่อย ภาษาหมอเรียกว่า functional class 1-2 ซึ่งเป็นจุดก้ำกึ่งทำให้ตัดสินใจยากว่าจะได้ประโยชน์จากการผ่าตัดคุ้มความเสี่ยงไหม เมื่อก้ำกึ่งอย่างนี้ก็ต้องใช้คุณภาพชีวิตเป็นตัวพิจารณาประกอบ การที่คุณยังเลี้ยงลูกได้ เดินขึ้นบันไดไปทำงานได้ ก็เรียกว่าคุณภาพชีวิตยังดีอยู่ มองจากมุมนี้ก็ยังไม่ควรไปทำผ่าตัด

     ประการที่ 3 ความเสี่ยงของการเกิดลิ่มเลือดไปอุดสมอง หรืออัมพาต ซึ่งประเมินจากการมีลิ่มเลือดก่อตัวขึ้นในหัวใจห้องบนซ้าย (LA) แล้ว หรือการมีภาวะหัวใจห้องบนเต้นรัว (AF) กรณีของคุณไม่มีทั้งสองอย่าง ความเสี่ยงทีจะเกิดอัมพาตมีน้อย ไม่คุ้มความเสี่ยงของการกินยากันเลือดแข็ง (ซึ่งจะต้องกินหลังเปลี่ยนลิ้นหัวใจ) ด้วยซ้ำไป ดังนั้นมองจากมุมนี้ก็ยังไม่ควรไปผ่าตัด

      ประการที่ 4 ความรุนแรงของภาวะลิ้นหัวใจตีบ ซึ่งวัดกันด้วยความแตกต่างของความดันหน้าลิ้น (ความดันในหัวใจห้องบนซ้าย) และความดันหลังลิ้น (ในหัวใจห้องล่า่งซ้าย) ภาษาหมอเรียกความแตกต่างของความดันในสองห้องนี้ว่า pressure gradient ลิ้นหัวใจไมทรัลปกติเมื่อเปิดออกได้เต็มที่จะไม่มีความแตกต่างระหว่างความดันหน้าลิ้นและหลังลิ้นเลย คือเท่ากับศูนย์ ลิ้นหัวใจเทียมจะเกิดความแตกต่างระหว่างความดันนี้ได้ถึง 5 มม.ปรอท ซึ่งก็ยังถือว่าปกติอยู่ แต่ถ้าความแตกต่างระหว่างความดันนี้สูงเกิน 10 มม.ขึ้นไปก็ถือว่าสูงมาก ซึ่งหมายความว่าลิ้นหัวใจมีความตีบมาก ยิ่งถ้าสูงระดับ 20 มม.ขึ้นไปก็ยิ่งตีบรุนแรง ของคุณวัดได้ 11 มม. ซึ่งเกินเส้นแดงสมมุติที่วงการแพทย์ขีดไว้ที่ 10 มม. จึงเรียกว่าเป็นลิ้นหัวใจไมทรัลตีบรุนแรงได้โดยไม่ผิดกติกา มองจากมุมมองนี้มีเหตุผลอย่างยิ่งว่าควรจะไปผ่าตัด เพราะโรคเป็นมากพอควร
     อย่างไรก็ตาม pressure gradient เป็นเพียงสมมุติบัญญัติทางคณิตศาสตร์ที่ได้จากการวัดด้วยเครื่องมือ มันยังจะต้องเอามาเช็คกับตัวแสดงความรุนแรงของโรคอีกตัวหนึ่งคืออาการของคนไข้ สองตัวนี้บางหมอเชื่อคณิตศาสตร์มากกว่าคำพูดของคนไข้ แต่หมอสันต์เชื่ออาการที่บอกเล่าโดยคนไข้มากกว่าความดันในห้องหัวใจที่วัดได้จากเครื่องมือ แปลไทยให้เป็นไทยก็คือหากมองจากทางอาการ ระดับความรุนแรงของโรคลิ้นหัวใจตีบไม่ได้รุนแรงอย่างที่วัด pressure gradient ได้

      ประการที่ 5 ความรวดเร็วในการดำเนินของโรค (disease progression) คือถ้าโรคเป็นมากขึ้นในเวลาอันสั้นก็เรียกว่ามีการดำเนินโรคที่เร็ว ตัวชี้วัดที่เชื่อถือได้มากที่สุดก็คืออาการและ pressure gradient ที่วัดสองครั้งเปรียบเทียบกัน ของคุณทำเอ็คโคสองครั้งห่างกัน 4 ปีพบว่า pressure gradient ในการตราจทัั้งสองครั้งได้ค่าเท่ากันคือ 11 มม. แสดงว่าความรุนแรงของโรคไม่ได้เพิ่มขึ้นมาเลยในสี่ปีที่ผ่านมา ข้อมูลนี้สอดคล้องกับอาการวิทยาที่คุณบอกว่าอาการของคุณก็เหมือนเดิมไม่ได้เพิ่มขึ้น ดังนั้นที่คุณหมอของคุณท่านบอกว่าโรคเป็นมากขึ้นนั้นผมไม่เห็นด้วย เพราะข้อมูลผลการตรวจบ่งชี้ว่าสี่ปีมานี้โรคนิ่งอยู่ที่เดิม มองในประเด็นนี้ก็คือไม่จำเป็นต้องไปผ่าตัด

      ทั้งห้ามุมมองนี้ มีอยู่มุมมองเดียวที่สนับสนุนให้ไปทำผ่าตัดคือระดับความรุนแรงของโรคเมื่อวัดด้วย pressure gradient ซึ่งเผอิญถูกหักล้างความขลังไปนิดหน่อยด้วยข้อมูลระดับอาการที่ไม่รุนแรง ส่วนอีกสี่มุมมองที่เหลือนั้นล้วนสนับสนุนว่าไม่จำเป็นต้องไปทำผ่าตัด ขณะที่อีกด้านหนึ่งข้อมูลความเสี่ยงของการผ่าตัดคือคุณมีโอกาสจะตายเพราะการทำ 0.5 - 2.5% ไม่หนีนี้แน่ แม้ว่าพระเจ้าจะมาทำผ่าตัดให้คุณด้วยตัวท่านเองก็คงไม่ได้อัตราตายที่ต่ำกว่านี้ เพราะกระบวนการผ่าตัดหัวใจที่เราใช้กันทุกวันนี้มันยังไม่สมบูรณ์ มันมีความเสี่ยงอยู่ในตัวของมันอยู่แล้วอย่างเป็นธรรมชาติ อีกอย่างหนึ่งต้องบวกความเสี่ยง (ที่จะมีเลือดออกในสมอง) จากการต้องกินยาก้นเลือดแข็งตลอดชีวิตหลังการใส่ลิ้นหัวใจเทียม ซึ่งเป็นความเสี่ยงที่มีอยู่แน่นอนเข้าไปด้วย แม้ว่าจะเป็นความเสี่ยงที่ไม่มากนัก ชั่งตวงบวกลบแล้ว ข้างไหนหนักกว่าข้างไหนคุณตัดสินใจเองเถิด เพราะข้อมูลผมให้ครบแล้ว หมดหน้าที่ของผมแล้ว

     ส่วนที่คุณพิลาปรำพันว่ากลัวการผ่าตัดจะผิดพลาด กลัวตายทิ้งลูกซึ่งยังเล็ก นั่นมันเรื่องของคุณ ผมไม่เกี่ยว อุ๊บ..ขอโทษ เผลอเสียมารยาท พูดผิดพูดใหม่ ผมเกี่ยวหน่อยก็ได้ ส่วนนั้นมันเป็นเรื่องของการวางความคิดลบอื่นๆซึ่งไม่เกี่ยวกับการชั่งน้ำหนักดีเสียของการผ่าตัด ในการจะมีชีวิตอยู่คุณต้องฝึกวางความคิดลบอยู่แล้ว แต่ไม่ควรเอามาปะปนในการตัดสินใจว่าจะผ่าหรือไม่ผ่าตัดในครั้งนี้

      นึกว่าจะจบแล้ว เพิ่งนึกขึ้นได้ว่ายังไม่ได้ตอบคำถามอีกข้อหนึ่ง

     2. ถามว่าถ้ากินอาหารผักหญ้ามังสะวิรัติเคร่งครัด ดูแลอารมณ์ ขยันออกกำลังกาย จะมีความเป็นไปได้หรือไม่ที่ลิ้นหัวใจไมทรัลจะไม่ตีบเพิ่มขึ้น ขอแยกตอบที่ละประเด็นย่อยนะ

     ประเด็นที่ 1 การกินอาหารมังสะวิรัติไม่เกี่ยวอะไรกับการที่ลิ้นหัวใจตีบจะเป็นมากขึ้นหรือน้อยลงเลย หากคิดฝันเอาตามทฤษฏีอาหารที่มีสารต้านอนุมูลอิสระมากเช่นพืชผักผลไม้น่าจะลดการอักเสบของลิ้นหัวใจได้และชลอการดำเนินของลิ้นหัวใจรูมาติกโรคซึ่งมีการอักเสบเป็นสมุหฐานได้ แต่ยังไม่เคยมีหลักฐานวิจัยจริงๆในคนยืนยันว่าเป็นเช่นนั้นเลยสักชิ้นเดียว สรุปว่าข้อมูลถึงวันนี้การกินมังสะวิรัติไม่ช่วยรักษาโรคลิ้นหัวใจตีบครับ

     ประเด็นที่ 2 การดูแลอารมณ์ก็ไม่ช่วยรักษาโรคลิ้นหัวใจตีบ แต่การไม่โมโหปรี๊ดแตกมีผลช่วยป้องกันการเกิดภาวะน้ำท่วมปอดเฉียบพลันในผู้ป่วยลิ้นหัวใจไมทรัลตีบลงได้บ้าง คือผู้ป่วยลิ้นหัวใจไมทรัลตีบจะมีความดันในปอดสูงเป็นทุนอยู่แล้ว หากหลอดเลือดคลายตัวดี น้ำก็จะไม่ท่วมปอด แต่หากมีเหตุให้หลอดเลือดหดตัวเช่นโมโหปรี๊ดแตก ความดันในปอดจะสูงวูบขึ้นจนน้ำท่วมปอด แล้วก็เป็นเรื่อง สรุปว่าอารมณ์ดีไม่ช่วยรักษาลิ้นหัวใจตีบ แต่อารมณ์บูดทำให้คนเป็นลิ้นหัวใจตีบตายเร็วขึ้น

     ประเด็นที่ 3 การออกกำลังกายก็ไม่ช่วยรักษาลิ้นหัวใจไมทรัลตีบ แต่ช่วยรักษากล้ามเนื้อหัวใจห้องล่างซึ่งตอนนี้ยังดีๆอยู่ให้ดีอยู่ตลอดไปได้ ในอีกด้านหนึ่งการออกกำลังกายหากทำระดับหนักพอควร (หมายถึงเอาแค่หอบแฮ่กๆร้องเพลงไม่ได้) ก็จะเป็นผลดี แต่หากไปทำถึงระดับหนักมาก (คือเหนื่อยจนแค่จะพูดให้เป็นคำก็ยังไม่ได้) จะมีผลกระตุ้นให้เกิดน้ำท่วมปอดเฉียบพลันได้ง่ายขึ้น สรุปว่ากรณีของคุณนี้ออกกำลังกายให้หนักแต่พอดีนั้นดี แต่หากออกหนักเกินไปกลับไม่ดี

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์