06 มิถุนายน 2560

กินยาต้านไวรัสตับอักเสบบี.อยู่ แล้วเกิดตั้งครรภ์

ภรรยาผม เป็นไวรัสตับอักเสบ บี ครับ ตอนนี้ตั้งครรภ์ได้ประมาณ 2 เดือน ครับ
ที่ผ่านมาจะรับประทานยาต้านไวรัสมาโดยตลอด แต่ได้รับคำแนะนำ จากคุณหมอสูติ ให้หยุดยา ระหว่างตั้งครรภ์
แต่หมอตับ แนะนำให้เปลี่ยนตัวยา มาเป็น TELBIVUDINE 600 mg ตามภาพที่แนบมาครับ 
ตอนนี้ผมเป็นกังวล และค่อนข้างเป็นห่วงลูกและภรรยา มาก จึงอยากขอคำแนะนำคุณหมอ ว่า ถ้าทานยาแบบนี้ จะเป็นอันตรายต่อเด็กไหมครับ หรือ ถ้าหยุดยา ตับจะอักเสบแล้วเป็นอันตรายต่อภรรยาผมไหมครับ

ขอบพระคุณ คุณหมอมากครับ 

...............................................

ตอบครับ

     ก่อนตอบขอบอกก่อนนะว่าข้อมูลที่คุณให้มามันไม่พอตอบ ผมต้องใช้วิธีเดาข้อมูลเอา คือผมเดาเอาจากการที่ีหมอให้ยามาต่อเนื่องว่าภรรยาของคุณยังเป็นพาหะ คือ
ยังมีไวรัสอยู่ในตัว (HBsAg ได้ผลบวก) 
ยังไม่มีภูมิคุ้มกันไวรัสในภาพรวม (HBsAb ได้ผลลบ) 
มีไวรัสที่กำลังแบ่งตัวอยู่ในตัว (HBeAg ได้ผลบวก)
ยังไม่มีภูมิคุ้มกันต่อการแบ่งตัวของไวรัส (HBeAb ได้ผลลบ) 
และยังมีปริมาณไวรัสในรูปแบบของ viral load สูงเกิน  6 log ( เกิน 1 ล้าน copies/ml) 
ทั้งหมดนี่เดาเอานะ เพื่อจะให้ตอบคำถามคุณได้ สำหรับท่านผู้อ่านท่านอื่นๆ ทีหลังใครจะถามอะไรมาอย่าลืมให้ข้อมูลมาให้ละเอียดเสียแต่แรกก็จะเป็นพระคุณนะครับ ถ้าทิ้งให้ผมเดาเอาอย่างนี้ ถ้าผมเดาผิด คำตอบที่ได้ก็จะผิดไปด้วย เอาละคราวนี้มาตอบคำถาม
     
     1. ถามว่าคนเป็นตับอักเสบไวรัสบี.เรื้อรังแล้วกำลังรักษาด้วยยา Telbivudine แล้วตั้งครรภ์ขึ้นมา ยานี้จะมีอันตรายไหม ตอบแบบลุ่นๆเข้าใจง่ายๆว่าไม่มีอันตรายครับ

     กล่าวคือ ณ ขณะนี้ยังไม่มียาต้านไวรัสตัวไหนได้รับอนุมัติจากอย.สหรัฐ (FDA) ให้ใช้ป้องกันการแพร่เชื้อจากแม่สู่ลูกอย่างเป็นทางการ ข้อมูลความปลอดภัยที่ผมจะกล่าวถึงนี้มาจากงานวิจัยการก่อความพิการในสัตว์ทดลอง ซึ่งได้ผลสรุปว่าในบรรดายาต้านไวรัสเจ็ดตัวที่ใช้อยู่ตอนนี้ว่า

- ยา tenofovir และ telbivudine ไม่ทำให้ทารกในสัตว์ทดลองพิการและไม่เคยปรากฎหลักฐานว่าทำให้ทารกของคนพิการ จึงจัดเป็นยาปลอดภัยต่อครรภ์ระดับ category B คือไม่น่าจะทำให้ทารกในคนพิการ เฉพาะยา telbivudine นั้นมีงานวิจัยแบ่งกลุ่มเปรียบเทียบในคนแล้วหลายรายการ ซึ่งทุกงานสรุปผลได้ว่าไม่ทำให้ทารกในคนพิการ
- ยา lamivudine, adefovir และ entecavir มีผลเสียต่อทารกในสัตว์แต่ไม่มีหลักฐานว่าเคยทำให้ทารกในคนพิการ จึงจัดเป็นยา category C คือแม้จะมีผลต่อทารกในสัตว์ แต่ต่อทารกในคนน่าจะไม่มีผล 
- ยา alpha interferons และ pegylated alpha interferons เป็นยาที่ออกฤทธิ์ต้านการแบ่งตัวของเซลโดยตรงซึ่งจะมีผลต่อทารกทั้งคนและสัตว์ จึงถูกห้ามใช้ในหญิงมีครรภ์ 

     2. ถามว่าถ้าไม่ให้ภรรยากินยาต้านไวรัสตับอักเสบบีเลย แล้วจะมีอะไรเกิดขึ้นไหม ตอบว่ามีหลักฐานวิทยาศาสตร์ว่ากรณีที่แม่มีไวรัสในตัวจำนวนมาก (มากกว่า 1 ล้านก๊อปปี้/มล.) แม้จะตั้งใจป้องกันลูกด้วยการควบวัคซีนกับยาต้านไวรัสให้ลูกทันทีหลังคลอดแล้ว ลูกก็ยังมีความเสี่ยงที่จะติดเชื้อจากแม่ได้ถึง 10% ซึ่งความเสี่ยงนี้จะลดลงได้หากให้ยาต้านไวรัสแก่แม่ ความจำเป็นที่จะต้องใช้ยาต้านไวรัสนี้จะหมดไปหากจำนวนไวรัสในตัวแม่มีน้อยกว่า 1 ล้านก๊อปปี้/ซีซี.

     ตอบคำถามของคุณหมดแล้วนะ ไหนๆก็ไหนๆแล้ว ขอพูดถึงการป้องกันการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี.จากแม่สู่ลูกไว้สักหน่อยก็แล้วกัน เอาไว้เป็นความรู้ไว้ใส่บ่าแบกหาม

    เมืองไทยเรานี้มีคนเป็นตับอักเสบเรื้อรังสูงถึง 5% ของประชากร หมายความว่ามีหกสิบล้านก็เป็นกันตั้ง 3 ล้านคน ในจำนวนทั้งหมดนี้ เกินครึ่งติดมาจากแม่ของตัวเอง ที่เหลือที่ไปติดมาจากชาวบ้าน (เช่นจากการมีเซ็กซ์) หากเราไปนั่งนับสถิติหญิงที่มาคลอด พบว่า 8% มีเชื้อไวรัสบี.อยู่ในตัว ในจำนวนคนที่มีเชื้อนี้จะถ่ายเชื้อไปติดลูกตั้ง 95% ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับจำนวนเชื้อที่กำลังแบ่งตัวด้วย กล่าวคือถ้าแม่มีเชื้อที่กำลังแบ่งตัว (HBeAg ได้ผลบวก) โอกาสที่ลูกจะติดเชื้อมี 40-90% แต่หากแม่ไม่มีเชื้อที่กำลังแบ่งตัว (HBeAg ได้ผลลบ) โอกาสที่ลูกจะติดเชื้อมี 10 - 40% 

     ในส่วนของทารกนั้น เมื่อเกิดออกมาจากแม่ที่มีเชื้อปริมาณมาก หากฉีดวัคซีนควบอิมมูโนโกลบูลิน (HBIG) ภายใน 12 ชม. จะป้องกันการติดเชื้อได้ 90-95% แต่หากได้วัคซีนอย่างเดียวจะป้องกันได้แค่ 75%

     ส่วนของวิธีการคลอดนั้น ไม่ว่าจะคลอดแบบคลอดธรรมชาติหรือผ่าคลอด โอการที่ลูกจะติดเชื้อหากดูจากหลายๆงานวิจัยรวมกันพบว่ามีโอกาสติดเชื้อพอๆกัน

     กล่าวโดยสรุป เมื่อจะแต่งงาน หญิงทุกคนควรตรวจคัดกรองไวรัสตับอักเสบบี.และควรจับสามีตรวจเสียด้วย หากไม่มีเชื้อและไม่มีภูมิคุ้มกันก็ฉีดวัคซีนเสีย หากพบว่ามีเชื้อไวรัสอยู่ในตัวเป็นจำนวนมาก ก็รักษาเสียก่อนที่จะตั้งครรภ์ พอจะตั้งครรภ์ก็ต้องตรวจสถานะของการติดเชื้ออีกรอบหนึ่ง หากมาพบเอาตอนตั้งครรภ์แล้วว่ามีเชื้อไวรัสอยู่ในตัวมาก ก็ควรรับการรักษาด้วยยาต้านไวรัสในระหว่างตั้งครรภ์นั่นเลยโดยไม่ต้องรอให้คลอด และเมื่อคลอดบุตรออกมาแล้วหากแม่มีเชื้อไวรัสมากก็ควรให้บุตรได้รับการฉีดวัคซีนควบกับอิมมูโยกลอบลินภายใน 12 ชัวโมงหลังคลอด ทั้งหมดนี้เป็นมาตรฐานการป้องกันการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีจากแม่สู่ลูกที่ทำกันอยู่ทั่วโลกทุกวันนี้

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Pan CQ, Han GR, Jiang HX, Zhao W, Cao MK, Wang CM, Yue X, Wang GJ. Telbivudine prevents vertical transmission from HBeAg-positive women with chronic hepatitis B. Clin Gastroenterol Hepatol. 2012 May; 10(5):520-6.
2. Degli ES, Shah D. Hepatitis B in pregnancy: challenges and treatment. Gastroenterol Clin North Am 2011 Jun;40(2):355-72, viii.
3. Singh AE, Plitt SS, Osiowy C et al. factor assiciated with vaccine failure and vertical transmission of hepatitis B among a cohort of Canadian mothers and infant. J Viral Hepat. 2011; 18:468-473.
4. Wang Jianshe. Effect of delivery mode on maternal-infant transmission of Hepatitis B virus by immunoprophylaxis. Chinese Medical Journal 2002 vol.115 No.10:1510-1512.
5. Yang J et al.Elective caesarean section versus vaginal delivery for preventing mother to child transmission of Hepatitis B virus --a systematic review. Virol J 2008 Aug 28;5:100.