26 มิถุนายน 2560

มะเร็งไทรอยด์ชนิดก้าวร้าว (anaplastic thyroid cancer)

กราบเรียนคุณหมอสันต์ที่เคารพยิ่ง

ดิฉันติดตามคอลัมน์ถามตอบปัญหาสุขภาพของคุณหมอมานานแล้วค่ะ ถึงขั้นเซ็ตเพจของคุณหมอเป็น see first เพราะได้ประโยชน์มากๆ
ขอเข้าเรื่องนะคะ คุณแม่ของดิฉันเพิ่งได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งไทรอยด์ชนิด anaplastic ระยะลุกลาม(จากการตรวจเจาะชิ้นเนื้อจากเข็มค่ะ)ตอนนี้มีก้อนโตที่ลำคอ(ct scanแล้วค่ะ) คุณหมอบอกว่าการพยากรณ์โรคนี้ไม่ค่อยดีและไม่ค่อยได้ผลในการรักษา แต่ก็จะทำการรักษาเท่าที่จะทำได้ แต่ก็น่าแปลกที่ว่าคุณแม่มีอาการภายนอกค่อนข้างปกติมาก อายุ 79 ปี ยังทานข้าวได้ กลืนได้แต่มีเสียงแหบค่ะ คุณหมอที่รักษาได้พูดถึงทางเลือกของการใช้ยา targeted therapy แต่ต้องนำชิ้นเนื้อไปย้อมสีสิบวันเพื่อตรวจอีกที ระหว่างรอคุณหมอจะเริ่มใช้คีโมก่อนซึ่งก็ไม่รับปากว่าจะได้ผลมากน้อยแค่ไหนส่วนตัวคุณแม่กำลังใจดีมากค่ะ ดิฉันและคุณพ่อเองก็ยินดีที่จะเดินหน้าเต็มที่เพราะมองดูคุณแม่ก็ยังเห็นอาการเหมือนคนปกติค่ะ แอบมีหวังที่คุณแม่จะตอบสนองกับยาที่จะนำมาใช้
ดิฉันอยากทราบความเห็นของคุณหมอในเคสคุณแม่ดิฉันค่ะว่าการเดินมาทางนี้ถูกต้องแล้วใช่ไหมคะ ขอบพระคุณมากค่ะ

................................................

ตอบครั้งที่ 1. 

     ก่อนตอบขออธิบายศัพท์คำว่า anaplastic หน่อย มันหมายความว่าเป็นมะเร็งที่โตเร็วจนแทบจะดูความเป็นรูปร่างของเซลจากกล้องจุลทรรศน์ไม่ได้

     ในกรณีของคุณแม่คุณนี้ คำถามแรกก็คือเป็นมะเร็งชนิด anaplastic จริงแท้แน่นอนหรือเปล่า ถ้าจริงเป็นระดับไหน หมายถึงว่าความรุนแรง (differentiation) อยู่ระดับใด รู้ต้นกำเนิดของเซลหรือเปล่า หมายความว่ามันมาจากอวัยวะใด ถ้าเป็นไปได้ช่วยส่งผลการตรวจชิ้นเนื้อ (pathology report) มาให้ดูหน่อย

     ในระหว่างที่รอผลชิ้นเนื้อแค่สิบวันควรจะรอการรักษาไว้ก่อน ไม่ควรให้คีโมโดยเดาสุ่มเพราะพิษของคีโมมีมากกว่าประโยชน์ที่จะได้ อีกอย่างหนึ่งในหลักวิชาแพทย์นี้การให้คีโมฉุกเฉินไม่มี มีแต่การให้คีโมเพื่อรักษามะเร็งที่พิสูจน์ได้แน่ชัดแล้วว่าเป็นมะเร็งอะไรและมีนิสัยสนองตอบต่อคีโมนั้นหรือเปล่า
สันต์

................................................

กราบเรียนคุณหมอที่เคารพค่ะ

ไม่วันพรุ่งนี้ก็มะรืนน่าจะได้ผลชิ้นเนื้อที่ตัดออกมา จะส่งมาให้คุณหมอดูนะคะ ต้องขอกราบขอบพระคุณในความเมตตาของคุณหมอมากค่ะ

....................................

ตอบครั้งที่ 2.
     ผลชิ้นเนื้อที่ส่งมาให้เป็นผลการตัดชิ้นเนื้อของต่อมน้ำเหลืองนะครับ และตัวมะเร็งที่เห็นนี้เป็นเป็นมะเร็งชนิด anaplastic จริง แต่ว่าอยู่ในต่อมน้ำเหลือง ข้อมูลแบบนี้ตัวมะเร็งจะมาจากอวัยวะไหนก็ได้เพราะต่อมน้ำเหลืองเป็นที่รับระบายเซลมะเร็งจากที่ต่างๆอยู่แล้ว อย่างน้อยขณะนี้ยังแยกไม่ออกระหว่างมะเร็งเซลน้ำเหลืองในต่อมไทรอยด์ (Thyroid lymphoma) เพราะว่าภาพที่เห็นเป็น poorly differentiated large cell ตามที่เขียนมาในรายงานนี้มันมีความเป็นไปได้สองแบบ แบบหนึ่งคือมะเร็งต่อมไทรอยด์แบบก้าวร้าว (anaplastic thyroid cancer) อีกแบบหนึ่งคือมะเร็งน้ำเหลืองในต่อมไทรอยด์ (thyroid lymphoma) ซึ่งจะให้ภาพของเซลเหมือนกันจนแยกไม่ออก แต่ว่ามะเร็งชนิด thyroid lymphoma เป็นโรคทีรักษาหายได้และมีการพยากรณ์โรคดีกว่ากันมาก จึงจำเป็นต้องวินิจฉัยแยกมะเร็งสองชนิดนี้ออกจากกันให้ได้ก่อน วิธีวินิจฉัยแยกต้องส่งชิ้นเนื้อที่ตัดออกมาแล้วไปตรวจหาตัวบ่งชี้ความเป็นเนื้อเยื่อของแหล่งกำเนิด ซึ่งสามารถตรวจโดยวิธีย้อมสีโมเลกุลในระบบภูมิคุ้มกัน (immunostain) ควรทำการตรวจเพื่อวินิจฉัยแยกนี้เสียก่อนเพราะทำในห้องแล็บคนไข้ไม่ได้เจ็บตัวอะไร อย่าเพิ่งรีบผลีผลามรักษาโดยไม่รู้การวินิจฉัยที่แน่ชัดเลย
สันต์

............................................................
กราบเรียนคุณหมอที่เคารพ
ผลการตรวจ immunostain ออกมาแล้วค่ะ ปรากฎว่าเป็น pax8 positive คือมาจากไทรอยด์และแลดูเป็น anaplastic thyroidจริงๆ และที่ส่งมาด้วยคือผลเลือดล่าสุดค่ะ wbcสูงปรี๊ดมากๆ กลุ้มใจจังค่ะคุณหมอ ตอนนี้แนวทางการรักษาคือให้คีโม ให้ไป 2 ครั้งแล้ว(น่าจะโดสอ่อน) ผลข้างเคียงยังไม่มีมากค่ะ ภายนอกคุณแม่ยังทานข้าวได้ ร่าเริงแจ่มใสดี ก้อนที่คอไม่ได้โตขึ้นกว่าเดิม ทุกอย่างคล้ายคนปกติมาก แต่คุณหมอที่รักษาดูไม่ค่อยให้ความหวังเพราะบอกว่า anaplastic thyroid cancerเป็นแบบชนิดร้ายแรงมาก ก็คงให้คีโมไปก่อน รอย้อมผลชิ้นเนื้อ molecular เผื่อจะมีทางรักษาด้วยยา targeted บ้าง ต้องกราบขออภัยที่เขียนสับสนเพราะตอนนี้มึนงงมากจริงๆค่ะ มันเกิดขึ้นเร็วมาก ตั้งตัวไม่ติดเลย อยากทราบความเห็นคุณหมอสันต์ค่ะ 
กราบขอบพระคุณมากค่ะ

....................................................

ตอบครั้งที่ 3. 
     1. คำว่า pax8 เป็นชื่อย่อของยีนที่ใจกลางของเซลของอวัยวะสามอวัยวะคือไต ต่อมไทมัส และต่อมไทรอยด์ แต่ไม่มีในเซลต่อมน้ำเหลือง การที่ย้อม pax8 ได้ผลบวกก็เป็นการยืนยันว่าเซลมะเร็งนั้นเกิดจากต่อมไทรอยด์นั่นเอง ดังนั้นมาถึงขั้นตอนนี้ก็สรุปการวินิจฉัยได้แน่ชัดแล้วว่าเป็นมะเร็งต่อมไทรอยด์ชนิดก้าวร้าว (anaplastic thyroid cancer) แน่นอน ไม่จำเป็นต้องตรวจอะไรเพิ่มเติมแล้ว

     2. การที่ผลการตรวจนับเม็ดเลือดรายงานว่ามีจำนวนเม็ดเลือดขาวสูงสามหมื่นกว่า เป็นปฏิกริยาของระบบภูมิคุ้มกันต่อการเป็นมะเร็ง (leukemoid reaction) ไม่มีผลที่จะทำให้การวินิจฉัยหรือการรักษาเปลี่ยนไป

     3. แผนการรักษาตอนนี้ที่ดีที่สุดคือไม่ต้องทำอะไรเลย เพราะไม่ว่าจะทำอะไรหรือไม่ทำ อัตราการรอดชีวิตก็เท่ากัน เคมีบำบัดนั้นแน่นอนว่าไร้ประโยชน์ ที่ทำไปนั้นเป็นแค่ปจว. ปฏิบัติการจิตวิทยาเท่านั้น ควรทำหรือไม่ควรทำ ก็แล้วแต่ชอบ

     เรื่องที่หมอผู้รักษาแนะนำให้ตรวจเพิ่มเติมเพื่อให้การรักษาด้วยยาล็อคเป้า (target therapy) นั้น หลักฐานวิทยาศาสตร์ตอนนี้มีอยู่ว่ามะเร็งไทรอยด์ชนิดก้าวร้าวไม่สนองตอบต่อการรักษาทุกชนิดไม่ว่าจะด้วยการผ่าตัด การฉายแสงหรือการให้เคมีบำบัด ส่วนความพยายามที่่จะรักษาด้วยยาล็อคเป้า วงการแพทย์กำลังมีความพยายามอยู่ แต่ได้ผลดีหรือไม่นั้นยังไม่มีรายงานออกมา แปลไทยให้เป็นไทยก็คือข้อมูลถึงวันนี้มันยังไม่ได้ผล ต้องถามคุณแม่ว่าอยากลองหรือเปล่า ถ้าอยากลองและมีเงินซื้อยาก็ลองได้

     แต่ถ้าผมเป็นคนไข้ผมจะไม่ทำอะไรที่เป็นเพียงแค่การสร้างความหวังหรือหนีความกลัวอันเป็นการดึงตัวเองออกไปจากปัจจุบัน ผมจะไม่ทำอย่างนั้น ผมจะใช้เวลาที่เหลืออยู่ไม่มากนี้เรียนรู้ที่จะอยู่กับปัจจุบันให้ได้ แล้วรับมือกับเรื่องในวันนี้ไปทีละช็อตๆ ระวังนะ ความหวังและความกลัวเป็นสองตัวร้ายที่จะลากเราออกไปจากปัจจุบัน อย่าไปสนใจหรือตามมันไปเป็นอันขาด มิฉะนั้นถึงเวลาตายเราจะตายแบบไร้สติ ผมเคยตอบจดหมายเรื่องทำนองนี้ไปไม่นานมานี้ ลองอ่านดู http://visitdrsant.blogspot.com/2017/06/blog-post.html

.....................................

กราบขอบพระคุณคุณหมอมากเลยค่ะ 

รู้สึกช็อคๆยังไงบอกไม่ถูก สรุปคือ anaplastic thyroid หมดหวังในการรักษาแล้วจริงๆใช่มั้ยคะ อย่างไรก็ตามจะพยายามนำข้อแนะนำคุณหมอไปปฏิบัติใช้นะคะ ไม่เคยคิดว่าจะเกิดกับตัวเองเลยจริงๆ 
อยากรบกวนถามอีกนิดว่าเมื่อปีที่แล้ว(ประมานเดือน ส.ค.ค่ะ)ได้ทำการเจาะ fna ตรงไทรอยด์ไปแต่ผลออกมาไม่มีอะไร มันก็น่าแปลกมากเลยนะคะ 
ต้องกราบขอโทษที่เวิ่นเว้อค่ะ 

...............................................

ตอบครั้งที่ 4.
     เวิ่นเว้อแปลว่าอะไรผมไม่เข้าใจ เดาเอาว่าแปลว่าชอบสงสัยหรือไม่ก็จมอยู่กับอดีตใช่ไหม ทั้งการชอบสงสัยก็ดี ทั้งการจมอยู่กับเรื่องในอดีตก็ดี ล้วนเป็นความคิด ซึ่งจะพาเราหลุดออกไปจากปัจจุบัน เหตุการณ์ผ่านไปแล้วตั้งปีจะไปอาลัยอาวรณ์หามันทำไม ข้อมูลที่คุณควรทราบก็คือมะเร็งไทรอยด์ชนิดก้าวร้าวใช้เวลาจากจุดกำเนิดเติบโตจนถึงวินิจฉัยได้ในเวลานับกันเป็นเดือน ไม่ใช่นับกันเป็นปี และจากจุดที่วินิจฉัยได้ไปจนถึงจุดที่เสียชีวิตโดยเฉลี่ย (mean survival) ก็ใช้เวลาที่นับกันเป็นเดือน ไม่ใช่นับกันเป็นปี ในเวลาที่เหลือน้อยอย่างนี้ ไม่ว่าเวิ่นเว้อจะแปลว่าอะไรก็คงเป็นเรื่องทำให้ชีวิตเสียนาทีทองไป แม่ลูกควรช่วยกันและกันฝึกการอยู่กับปัจจุบัน หมายถึงการฝึกวางความคิด อยู่กับความรู้ตัวที่นี่เดี๋ยวนี้ ซึ่งไม่เกี่ยวกับร่างกายนี้ และไม่เกี่ยวกับความเป็นบุคคลคนนี้หรือกับความคิดใดๆ เมื่อทำได้สำเร็จ เวลาที่ความตายมาถึง ก็จะมีความพร้อม

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม
1. Antonelli A1, Fallahi P, Ulisse S, Ferrari SM, Minuto M, Saraceno G, Santini F, Mazzi V, D'Armiento M, Miccoli P. New targeted therapies for anaplastic thyroid cancer. Anticancer Agents Med Chem. 2012 Jan;12(1):87-93.