29 มิถุนายน 2560

หลักฐานวิทยาศาสตร์ล่าสุดเรื่องเบาหวานประเภทที่ 1 (type1 diabetes)

เรียน อจ หมอสันต์ค่ะ

ดิฉันขอรบกวนเวลาอจ อีกครั้งนะคะ  มีเรื่องที่จะขอปรึกษาค่ะ เรื่องเบาหวานชนิดที่1 อจ หมอมีอะไรจะแนะนำเรื่องการพัฒนาในการ รักษาโรคเบาหวานชนิดที่  1 บ้างมั้ยค่ะ ขอรบกวน อจ หมอแนะนำแนวทางให้ด้วย

...............................................

ตอบครับ

     ก่อนตอบจม.ฉบับนี้ ผมขอประกาศให้แฟนบล็อกทราบว่าผมจะงดตอบจดหมายไป 1 เดือน เพื่อจะไปขับรถเที่ยวและเดินเขา (trekking) ที่ทางตอนเหนือของอิตาลี จดหมายฉบับนี้จะเป็นฉบับสุดท้ายที่ผมจะตอบรอบนี้ เนื่องจากผมยังไม่เคยตอบเรื่องเบาหวานประเภทที่1.มาก่อน จึงถือโอกาสตอบรวบยอดในวันนี้เสียเลย

     1. ถามว่าเบาหวานประเภทที่ 1 ต่างจากประเภทที่ 2 อย่างไร ตอบว่าต่างกันตรงที่

     เบาหวานประเภทที่ 1 เกิดจากร่างกายขาดฮอร์โมนอินสุลิน ทำให้ไม่มีอะไรไปกระตุ้นให้เซลรับเอาน้ำตาลเข้าไปในเซล เปรียบเหมือนจะเปิดประตูเอาน้ำตาลเข้าไปส่งให้ในห้อง แต่ดันลืมเอากุญแจมา ก็เปิดเข้าห้องไม่ได้ เพราะอินสุลินเปรียบเหมือนกุญแจไขเข้าห้อง เมื่อไม่มีกุญแจไข น้ำตาลจึงค้างอยู่ในกระแสเลือดเข้าไปในเซลไม่ได้ (insulin deficiency)

     เบาหวานประเภทที่ 2 เกิดจากเซลร่างกายดื้อด้านไม่ฟังคำสั่งของอินสุลิน เปรียบเหมือนจะเปิดประตูเข้าห้อง กุญแจก็มี แต่ไขเข้าห้องไม่ได้เพราะคนในห้องลงกลอนไว้ไม่ยอมให้เข้า สาเหตุที่เซลร่างกายดื้อด้านต่อคำสั่งของอินสุลินนั้นเป็นเพราะก่อนหน้านั้นเมื่อร่างกายมีไขมันเหลือใช้แยะจึงอาศัยอินสุลินสั่งให้เซลซึ่งส่วนใหญ่เป็นเซลกล้ามเนื้อรับเอาไขมันเข้าไปเก็บไว้ พอเก็บไว้มากเข้าๆเซลส่วนหนึ่งก็แตกและส่งขาวสารให้เซลอื่นๆพากันประท้วงไม่ฟังคำสั่งของอินสุลิน (insulin resistance)

     2. ถามว่าทำไมร่างกายจึงขาดอินสุลิน ตอบว่าความรู้แพทย์แต่เดิมเชื่อว่าเป็นเพราะมีพันธุกรรมเอื้อให้เกิดภูมิคุ้มกันตัวเองทำลายตับอ่อนของตัวเองมาตั้งแต่เกิดแล้ว  จนเมื่อเติบโตมาได้ระดับหนึ่งแล้วเผอิญมีอะไรสักอย่างไปแหย่ (trigger) ให้ภูมิคุ้มกันของตัวเองเฮโลทำลายตับอ่อนของตัวเองขึ้น จนกลุ่มเซลตับอ่อนที่ผลิตอินสุลิน (beta cell) ตายเกลี้ยง จึงเป็นโรคนี้ขึ้น แต่ทั้งหมดนี้เป็นเพียงความเชื่อ หลักฐานวิทยาศาสตร์ปัจจุบันนี้ยังแกว่งๆอยู่สรุปอะไรชัดๆยังไม่ได้ ข้อมูลเชิงระบาดวิทยาที่ว่าโรคนี้เพิ่มจำนวนขึ้นปีละ 3% และคนกลุ่มที่ย้ายประเทศอยู่ก็จะมีอุบัติการณ์เป็นเบาหวานประเภทที่ 1 เหมือนคนในประเทศใหม่ที่ย้ายไปอยู่ ซึ่งขัดกับลักษณะของโรคทางพันธุกรรม ข้อมูลใหม่ๆพบว่ามีปัจจัยหลายอย่างที่สัมพันธ์กับเบาหวานประเภทที่1 โดยไม่เกี่ยวกับเรื่องพันธุกรรม เช่น
     (1) อาหาร (เช่น นมวัว และกลูเตนในแป้งสาลี)
     (2) สารพิษ (เช่น เอ็นไนโตรโซคอมปาวด์จากเนื้อสัตว์โดยเฉพาะไส้กรอก เบคอน แฮม)
     (3) ความเครียด
     (4) การติดเชื้อไวรัส (เช่น coxsackie virus)
     (5) สัดส่วนของบักเตรีชนิดต่างๆในลำไส้

     สรุปว่ากลไกโรคเบาหวานประเภทที่1 จริงๆแล้วเป็นอย่างไรยังไม่รู้ รู้แต่ว่ามีภูมิคุ้มกันชนิดทำลายตัวเอง (autoantibody) เกิดขึ้นในร่างกายร่วมกับมีการอักเสบขึ้นที่เซลตับอ่อน ร่วมกับมีปัจจัยพบร่วมโน่นนี่นั่น แพทย์รู้แค่นี้แหละ

     3. ถามว่าหลักการรักษาเบาหวานประเภทที่ 1 มีอย่างไรบ้าง ตอบว่าเมื่อไม่รู้กลไก ก็ยังไม่มีวิธีรักษาให้หาย แต่พอจะรู้วิธีชลอการเกิดภาวะแทรกซ้อนได้บ้าง หลักในการรักษาโรคนี้แบบคลาสสิกล่าสุดตามแนวปฏิบัติของสมาคมเบาหวานอเมริกัน (ADA 2017 guidelines) คือ

     3.1 คุมระดับน้ำตาลให้เข้มงวด คือให้น้ำตาลสะสมไม่เกิน 7.0% เข้าไว้ ยกเว้นคนที่เป็นน้ำตาลในเลือดต่ำ (ไฮโป)อาจยอมให้ไม่เกิน 8% ทั้งนี้เพราะงานวิจัยชื่อ DCCT trial ควบคู่กับงานวิจัย EDIC study พบว่าคนเป็นเบาหวานประเภทที่ 1 หากคุมน้ำตาลในเลือดเข้มงวดแล้วในระยะยาวอัตราการเกิดภาวแทรกซ้อนทั้งทางตา ไต หัวใจ ตีน จะต่ำลง

    3.2 การบริหารตัวเอง  (self management) ต้องเรียนวิธีตรวจน้ำตาลในเลือดวันละ 2-4 ครั้งและจดบันทึกแล้วปรับขนาดยาอินสุลินตามด้วยตัวเอง นอกจากนี้เมื่อใดที่มีอาการที่ชวนให้สงสัยว่าคีโตนคั่งในเลือดเช่น ตัวเย็น เป็นหวัด ป่วย คลื่นไส้ อาเจียน ปวดท้อง ปัสสาวะบ่อย น้ำตาลขึ้นสูงปรี๊ดผิดปกติ ก็ต้องหาหมอทันที (ผมเคยเขียนเรื่องกลไกการเกิดภาวะเลือดเป็นกรดจากคีโตนคั่งไปแล้ว ลองหาอ่านได้ที่ http://visitdrsant.blogspot.com/2017/05/ketoacidosis.html 

     ส่วนการใช้เครื่องติดตามกลูโคสต่อเนื่อง (Continuous glucose monitors -CGM) ถ้าไม่มีปัญหาน้ำตาลในเลือดต่ำซ้ำซากผมไม่แนะนำให้ใช้ เพราะระดับน้ำตาลที่เครื่องวัดเอาที่ผิวหนังไม่ตรงและเปลี่ยนแปลงช้ากว่าน้ำตาลในเลือด มักทำให้ผู้ป่วยฉีดยามากเกินไปเพราะฉีดแล้วน้ำตาลไม่ลงสักที

     ยังมีอุปกรณ์อีกชนิดหนึ่งเรียกว่าตับอ่อนเทียม (artificial pancreas) ซึ่งเอาเครืื่องติดตามน้ำตาลต่อเนื่องมาพ่วงกับเครื่องฉีดยาอัตโนมัติ (Medtronic's MiniMed 670G) อันนี้ผมเข้าใจว่าในเมืองไทยยังไม่มีใครเอาเข้ามาใช้ ถ้ามีแล้วผมก็ยังแนะนำว่าอย่าเพิ่งซื้อใช้เพราะคนไข้ต้องมาวุ่นวายขายปลาช่อนกับการลงบันทึกอาหารให้แคลอรี่ที่กินแต่ละมื้อให้เครื่องรู้ล่วงหน้ามื้อต่อมื้อ แล้วชาติไทยเนี่ยไม่ใช่นักบันทึกนะครับ

     3.3 การใช้อินสุลิน สมัยนี้ควรใช้อินสุลินชนิดของคน (recombinant human insulin) ไม่ควรใช้ของวัวของหมูแล้ว มันมีแบบ
     กลุ่มออกฤทธิ์เร็วมาก (rapid acting) เช่น lispro ออกฤทธิ์ใน 5-10 นาที ฤทธิ์สูงสุดเมื่อ 45-75 นาที คงฤทธิ์นาน 2-4 ชม. แบบที่ใช้สูดดมเอาก็มีนะ (Afrezza) ได้ผลสูสีกับแบบฉีด
     กลุ่มออกฤทธิ์สั้นมาก (short acting) เช่น regular insulin (RI) ออกฤทธิ์ในครึ่งชม. ฤทธิ์สูงสุดเมื่อ 2.5-5 ชม. คงฤทธิ์นาน 4-12 ชม.
     กลุ่มออกฤทธิ์ปานกลาง (intermediate acting) เช่น NPH ออกฤทธิ์ใน 1-2 ชม. ฤทธิ์สูงสุดเมื่อ 4-12 ชม. คงฤทธิ์นาน 14-24 ชม.
     กลุ่มออกฤทธิ์ยาว (long acting) เช่น glargine คงฤทธิ์ได้นานเกิน 24 ชม.
    กลุ่มออกฤทธิ์ยาวมาก (ultra long acting) เช่น degludec คงฤทธิ์ได้นานถึง 42 ชม.

     ปกติแผนการให้จะฉีดกลุ่มออกฤทธิ์ยาวหรือยาวมากปูพรมไว้เป็นประจำ แล้วฉีดพวกออกฤทธิ์สั้นก่อนอาหารโดยคำนึงถึงอาหารที่กินและน้ำตาลในเลือดก่อนหน้านั้น เช่นหากจะลดน้ำตาลจาก 200 ลงมาเหลือ 100 ก็ให้เพิ่มยา RI ขึ้นไปอีกโด้สละ 2 หน่วย เป็นต้น รายละเอียดเหล่านี้ใหม่ๆหมอหรือพยาบาลที่คลินิกเขาจะสอน นานไปก็ทำเองได้

     3.4 การจัดการน้ำตาลในเลือดต่ำ ซึ่งจะเกิดไม่จากเหตุใดก็เหตุหนึ่งในสามเหตุนี้คือ
(1) เปลี่ยนโด้สอินสุลินมากไป
(2) กินอาหารน้อยไปหรือลืมกิน
(3) ออกกำลังกายมากกว่าปกติ

     อาการของน้ำตาลในเลือดต่ำคือหัวเบา วิงเวียน สับสน หวิวๆ เหงื่อแตก ปวดหัว เมื่อเกิดขึ้นต้องรีบหาอะไรหวานๆกินทันที ต้องพกลูกอมหวานๆติดกระเป๋าไว้ด้วย ในภาวะฉุกเฉินอาจฉีดกลูคากอนทันที (มีเข็มฉีดสำเร็จรูปแบบฉุกเฉินขาย) การปล่อยให้น้ำตาลต่ำบ่อยๆไม่ดีเพราะทำให้สมองเสื่อมได้

     3.4 การจัดการน้ำตาลในเลือดสูง มันมีอยู่สองแบบนะ แบบสูงปรี๊ดแล้วช็อก (hyperosmolar hyperglycemic state HHS) กับแบบเลือดเป็นกรดเพราะคีโตนคั่ง (diabetic ketoacidosis - DKA) ซึ่งก็ทำให้ช็อกได้เหมือนกัน ปกติไตจะรับมือกับน้ำตาลในเลือดได้ไม่เกิน 240 มก./ดล. ถ้าน้ำตาลสูงกว่านั้นก็มักจะดูดเอาน้ำออกมาจากร่างกายทำให้ช็อกได้ ถ้าเกิดกรณีใดกรณีหนึ่งในทั้งสองนี้ต้องเข้ารพ.เพื่อตั้งลำใหม่ลูกเดียว

     เป็นธรรมชาติของโรคนี้ที่น้ำตาลมักสูงในตอนเช้า (Dawn phenomenon) แต่บางครั้งน้ำตาลสูงตอนเช้าเพราะเป็นผลจากระบบร่างกายชดเชยการเกิดน้ำตาลต่ำเมื่อคืนที่ผ่านมา (Somogyi phenomena) ซึ่งจะรู้ว่าเป็นอะไรก็ต้องเช็คน้ำตาลตอนตี2-4 ดู หากเป็น Dawn ก็เพิ่มโด้สอินสุลินแบบออกฤทธิ์ปานกลางตอนก่อนนอน

     3.5. การจัดการด้านโภชนาการ  มีประเด็นหลัก คือ

(1) เวลากิน ต้องกินตรงเวลาซึ่งจัดไว้สัมพันธ์กับการฉีดยาดีแล้ว
(2) ปริมาณที่กิน ต้องไม่กินมากเกินไป แต่กินบ่อย
(3) ความถี่ของมื้อ จัดตามระดับน้ำตาลที่วัดได้ กรณีน้ำตาลต่่ำระหว่างมื้ออาจจะต้องกินของว่างแทรกระหว่างมื้อ
(4) ส่วนประกอบของอาหาร ซึ่งมีหลักว่าไม่ว่าจะกินพืชหรือสัตว์ก็ต้องได้โปรตีนวันละไม่ต่ำกว่า 0.9 กรัม/กก. ยกเว้นกรณีเป็นโรคไตต้องลดโปรตีนลง ต้องกินไขมันให้น้อย คือเบรกไม่ให้ได้แคลอรี่จากไขมันเกิน 30% ของแคลอรี่ทั้งหมด (ทั้งนี้อย่าลืมว่าไขมันให้แคลอรี่มากกว่าแป้งหรือคาร์โบไฮเดรตถึงสองเท่านะ) ต้องกินกากเช่นผักผลไม้ต่างๆแยะๆ ไม่กินอาหารสกัดจนเหลือแต่แคลอรี่เช่นน้ำตาล และควรหลีกเลี่ยงน้ำมันผัดทอดอาหาร หันไปกินอาหารไขมันที่อยู่ในอาหารตามธรรมชาติเช่นถั่วต่างๆเป็นต้น
(5) การกระจายแคลอรี่ไปแต่ละมื้อ ซึ่งมีหลักว่าเช้า 20% กลางวัน 35% เย็น 30% ค่ำ 15% เป็นต้น

     นอกจากคำแนะนำโภชนาการของ ADA แล้ว ข้อมูลที่เป็นประโยชน์คือมีงานวิจัยสุ่มตัวอย่างเปรียบเทียบในผู้ป่วยเบาหวานประเภทที่ 2 ว่าการกินอาหารพืชแบบไขมันต่ำโดยงดอาหารเนื้อสัตว์สิ้นเชิงทำให้ผู้ป่วยสามารถเลิกยาเบาหวานทั้งยาฉีดยากินได้มากกว่าผู้กินเนื้อสัตว์ถึงเท่าตัว คือเลิกยาได้ถึง 46% ในเวลา 6 เดือน อย่างไรก็ตาม ยังไม่มีงานวิจัยลักษณะนี้ในผู้ป่วยเบาหวานประเภทที่ 1 เมื่อประกอบกับผลวิจัยจำนวนมากที่ระบุว่าสารเอ็นไนโตรโซคอมปาวด์ที่ได้จากเนื้อสัตว์ โดยเฉพาะไส้กรอก เบคอนแฮม สัมพันธ์กับการเป็นเบาหวานประเภทที่1 มากขึ้นด้วย การกินเนื้อสัตว์ให้น้อยที่สุดหรือไม่กินเลยย่อมเป็นการดี นอกจากเนื้อสัตว์แล้ว นมวัวก็ควรลดละเลิกไปเสียเพราะงานวิจัยเชิงระบาดวิทยาสรุปได้ความว่านมวัวสัมพันธ์กับการเป็นเบาหวานประเภทที่1 มากขึ้น

     3.6. การออกกำลังกาย ผู้ป่วยโรคนี้ต้องออกกำลังกายให้ได้ระดับมาตรฐาน กล่าวคือต้องออกกำลังกายแบบแอโรบิกให้ถึงระดับหนักพอควร (หอบจนร้องเพลงไม่ได้) วันละ 30 นาที สัปดาห์ละ 5 วัน ควบกับการฝึกความแข็งแรงของกล้ามเนื้ออีกสัปดาห์ละ 2 ครั้ง และห้ามนั่งอยู่กับที่นานเกิน 90 นาที ก่อนเริ่มการออกกำลังกายครั้งแรกควรลดขนาดของอินสุลินลง 10-20% หรือเพิ่มอาหารว่างขึ้นเพื่อป้องกันน้ำตาลในเลือดต่ำจากการออกกำลังกาย และต้องดื่มน้ำให้มากเพียงพอต่่อการออกกำลังกายเพื่อป้องกันการช็อกจากการขาดน้ำที่อาจเกิดขึ้นร่วมกับการขาดน้ำจากโรคเบาหวานเอง

      3.7 การจัดการภาวะแทรกซ้อน

    (1) การติดเชื้อ เบาหวานทำให้ติดเชื้อง่าย หายยาก ที่พบบ่อยเช่น หูอักเสบรุนแรง ติดเชื้อทางเดินลมหายใจ ติดเชื้อในกระแสเลือด ติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะ ติดเชื้อตามผิวหนัง ติดเชื้อที่กระดูก หากสงสัยว่าจะติดเชื้อ ต้องหาหมอทันที
     (2) เบาหวานลงจอประสาทตา (proliferative retinopathy) เมื่อมีอาการเห็นอะไรลอยไปมา หรือเห็นแสงไฟแว่บๆ หรือตามัว หรือตามืด ต้องรีบหาหมอตา
     (3) เบาหวานลงไต (Diabetic nephropathy) ต้องถนอมไตอย่างที่สุด ไม่กินยาที่เป็นพิษต่อไต เช่นยาแก้ปวดแก้อักเสบข้อ ยาลดกรดในกระเพาะ (omeprazol) ยาปฏิชีวนะบางชนิด และควรหลีกเลี่ยงการฉีดสีเพื่อการวินิจฉัยโรคอย่างถึงที่สุด และควรตรวจเลือดดูการทำงานของ(GFR)ไตทุกปี
     (4) ประสาทเสียการทำงานจากเบาหวาน (diabetic neuropathy) โดยเฉพาะอย่างยิ่งการเสียการทำงานของระบบประสาทอัตโนมัติ เช่นความดันตกเมื่อเปลี่ยนท่าร่าง ท้องอืด ปัสสาวะยาก หากเกิดขึ้นต้องหาหมอเช่นกัน
     (5) เบาหวานลงตีน ต้องระวังไม่ให้มีแผล ระวังรองเท้ากัด เมื่อมีแผลต้องใส่ใจรักษาทันทีและจริงจัง
     (6) โรคเบาหวานนำไปสู่โรคหัวใจหลอดเลือด จึงต้องจัดการปัจจัยเสี่ยงของโรคหัวใจขาดเลือดอย่างเข้มงวด ทั้งจัดการภาวะไขมันในเลือดสูง รักษาความดันเลือดไม่ให้เกิน 140/90 และระวังอย่าปล่อยตัวให้อ้วน รักษาดัชนีมวลกายไว้ไม่ให้เกิน 23 กก./ตรม.ก็พอ ไม่ใช่ 25 กก./ตรม. เช่นคนทั่วไป ดังนั้นเป็นโรคนี้ให้อยู่ผอมดีกว่าอยู่อ้วน

     3.8 การฉีดวัคซีนป้องกันโรค ต้องฉีดให้ครบ รวมทั้งวัคซีนป้องกันตับอักเสบจากไวรัสบี.สามเข็มตลอดชีพ วัคซีนป้องกันไข้หวัดใหญ่ทุกปี วัคซีนป้องกันปอดอักเสบแบบรุกล้ำสองเข็มตลอดชีพ ด้วย

     3.9 การจัดการด้านจิตและสังคม ควรเข้ากลุ่มเพื่อนช่วยเพื่อน (support group) ที่จัดให้สำหรับผู้ป่วยเบาหวานประเภท1 ด้วยกัน ซึ่งคลินิกเบาหวานขนาดใหญ่มักจัดกลุ่มให้ หรือจะจัดตั้งกลุ่มขึ้นมาเองก็ได้ เพื่อจะได้เรียนรู้จากกันและกันและพึ่งพากันและกันทางด้านจิตใจ

     4. ถามว่ามีผลวิจัยที่เป็นความหวังใหม่สำหรับเบาหวานประเภท 1 ไหม ตอบว่ามีครับ งานวิจัย-ของสถาบันวิจัยเบาหวาน  (DRI) โดยเอาอุปกรณ์เจาะผ่านผิวหนังที่หน้าท้องเข้าไป แล้วเอากลุ่มของเซลตับอ่อนที่เรียกว่า BioHub ที่เตรียมไว้จากห้องทดลองไปปลูกไว้ที่เยื่อไขมันปกคลุมลำไส้ (omentum) งานวิจัยนี้ได้ประสบความก้าวหน้ามาถึงระดับที่ประกาศอย่างเป็นทางการแล้วว่าผู้ป่วยเบาหวานประเภทที่ 1 คนแรกซึ่งอายุ 41 ปีและฉีดอินสุลินมาตั้งแต่อายุ 11 ปีพอปลูก BioHub ตอนนี้เลิกฉีดอินสุลินได้แล้ว นั่นหมายความว่าโรคเบาหวานประเภทที่1 นี้ต่อไปจะสามารถรักษาให้หายได้นะ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Aathira R, Jain V. Advances in management of type 1 diabetes mellitus. World J Diabetes. 2014 Oct 15. 5 (5):689-96.
2. Nainggolan L. Continuous Glucose Monitoring: Navigator Beats Rival Devices. Medscape Medical News. January 14, 2013. Available at http://www.medscape.com/viewarticle/777607. Accessed: January 24, 2013.
3. Yeung WC, Rawlinson WD, Craig ME. Enterovirus infection and type 1 diabetes mellitus: systematic review and meta-analysis of observational molecular studies. BMJ. 2011 Feb 3. 342:d35.
4. Paronen J, Knip M, Savilahti E, Virtanen SM, Ilonen J, Akerblom HK, et al. Effect of cow's milk exposure and maternal type 1 diabetes on cellular and humoral immunization to dietary insulin in infants at genetic risk for type 1 diabetes. Finnish Trial to Reduce IDDM in the Genetically at Risk Study Group. Diabetes. 2000 Oct. 49(10):1657-65.
5. Lempainen J, Tauriainen S, Vaarala O, Mäkelä M, Honkanen H, Marttila J, et al. Interaction of enterovirus infection and cow's milk-based formula nutrition in type 1 diabetes-associated autoimmunity. Diabetes Metab Res Rev. 2012 Feb. 28(2):177-85.
6. Beyerlein A, Wehweck F, Ziegler AG, Pflueger M. Respiratory Infections in Early Life and the Development of Islet Autoimmunity in Children at Increased Type 1 Diabetes Risk: Evidence From the BABYDIET Study. JAMA Pediatr. 2013 Jul 1.
7. Mayer-Davis EJ, Lawrence JM, Dabelea D, et al. Incidence Trends of Type 1 and Type 2 Diabetes among Youths, 2002-2012. N Engl J Med. 2017 Apr 13. 376 (15):1419-29.
8. Sveen KA, Karimé B, Jørum E, Mellgren SI, Fagerland MW, Monnier VM, et al. Small- and Large-Fiber Neuropathy After 40 Years of Type 1 Diabetes: Associations with glycemic control and advanced protein glycation: The Oslo Study. Diabetes Care. 2013 Sep 11.
9. Finne P, Reunanen A, Stenman S, Groop PH, Grönhagen-Riska C. Incidence of end-stage renal disease in patients with type 1 diabetes. JAMA. 2005 Oct 12. 294(14):1782-7.
10. Nathan DM, Cleary PA, Backlund JY, Genuth SM, Lachin JM, Orchard TJ, et al. Intensive diabetes treatment and cardiovascular disease in patients with type 1 diabetes. N Engl J Med. 2005 Dec 22. 353(25):2643-53.
11. DCCT/EDIC Research Group, de Boer IH, Sun W, Cleary PA, Lachin JM, Molitch ME, et al. Intensive diabetes therapy and glomerular filtration rate
12. Hammes HP, Kerner W, Hofer S, et al. Diabetic retinopathy in type 1 diabetes-a contemporary analysis of 8,784 patients. Diabetologia. 2011 Aug. 54(8):1977-1984.
13. Handelsman Y, Mechanick JI, Blonde L, Grunberger G, Bloomgarden ZT, Bray GA, et al. American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice for developing a diabetes mellitus comprehensive care plan. Endocr Pract. 2011 Mar-Apr. 17 Suppl 2:1-53.
14. Hattersley A, Bruining J, Shield J, Njolstad P, Donaghue KC. The diagnosis and management of monogenic diabetes in children and adolescents. Pediatr Diabetes. 2009 Sep. 10 Suppl 12:33-42.
15. Mianowska B, Fendler W, Szadkowska A, Baranowska A, Grzelak-Agaciak E, Sadon J, et al. HbA(1c) levels in schoolchildren with type 1 diabetes are seasonally variable and dependent on weather conditions. Diabetologia. 2011 Apr. 54(4):749-56.
16.  Chiang JL, Kirkman MS, Laffel LM, Peters AL. Type 1 Diabetes Through the Life Span: A Position Statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2014 Jun 16. [Medline].
17. Jacobson AM, Ryan CM, Cleary PA, Waberski BH, Weinger K, Musen G, et al. Biomedical risk factors for decreased cognitive functioning in type 1 diabetes: an 18 year follow-up of the Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) cohort. Diabetologia. 2011 Feb. 54(2):245-55. [Medline].
18. Diabetes Research Institute (DRI). First Type 1 Diabetes Patient in Europe is Free from Insulin Therapy after Undergoing Diabetes Research Institute’s BioHub Transplant Technique. Accessed on June 29, 2017 at https://www.diabetesresearch.org/first-type-1-diabetes-patient-in-europe-is-free-from-insulin-therapy-after-undergoing-diabetes-research-institutes-biohub-transplant-technique

ตาบอดหลังการดมยาสลบกับการกินยาแก้นกเขาไม่ขัน

กราบเรียนคุณหมอสันต์
ผมเขียนจดหมายนี้ด้วยความลำบากเพราะต้องพิมพ์ตาเดียวซึ่งมัวๆ เรื่องมีอยู่ว่าผมซึ่งไม่เคยป่วยเป็นอะไรจริงจังเลย ยาก็ไม่เคยกินยาอะไรเลยนอกจากกินยาแก้ปวดพาราเซ็ทเวลาปวดห้วและใช้ไวอากร้าบ้างบางโอกาส ผมไปผ่าตัดริดสีดวงทวาร พอฟื้นจากยาสลบขึ้นมาก็มองไม่เห็นอะไรเลย พูดง่ายๆว่าตาบอด ต้องอยู่โรงพยาบาลหลายวันเพื่อรักษากับหมอตา หมอส่องตาแล้วบอกว่าหลอดเลือดที่หลังตาของผมปกติดี แต่ว่าจอประสาทตาเสียการทำงานเพราะขาดเลือดเฉียบพลัน หมอตาไม่รับประกันด้วยว่าตาของผมจะกลับมองเห็นเป็นปกติหรือไม่ ผมอยากเรียนถามคุณหมอสันต์ว่าตาของผมขาดเลือดเฉียบพลันจากอะไร ผมต้องป้องกันและรักษาอย่างไรไม่ให้ข้างที่แย่อยู่แล้วไม่แย่ลงแต่ค่อยๆดีขึ้น
.............................................

ตอบครับ

     1. ถามว่าตาของคุณบอดเฉียบพลันจากอะไร ตอบว่าก็ขนาดหมอตาที่ส่องดูตาของคุณอยู่และหมอวิสัญญีที่ช่วยกันรักษาคุณยังไม่รู้ แล้วผมซึ่งไม่เคยเห็นหน้าคุณเลยในชีวิตจะไปตรัสรู้ได้ไงละครับ (แหะ แหะ พูดเล่น) อย่างดีผมก็ได้แต่เดาเอาตามข้อมูลกระท่อนกระแท่นที่คุณให้มา โรคที่คุณเป็นนี้ภาษาหมอเรียกว่า nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy แปลว่า "โรคประสาตาเสื่อมจากการขาดเลือดโดยไม่เกี่ยวกับโรคของหลอดเลือด" หนึ่งในร้อยของสาเหตุที่ทำให้คุณเป็นตาบอดเฉียบพลันจากการดมยาสลบที่เป็นไปได้ก็คือการที่คุณกินยารักษาสุขภาพเพศชาย sildenafil (หรือไวอากร้านั่นแหละ) โดยที่คุณไม่บอกหมอวิสัญญีให้เขารู้ก่อนที่เขาจะดมยาสลบคุณ คือยา silnenafil นี้วงการแพทย์รู้มานานแล้วว่ามันมีฤทธิ์ขยายหลอดเลือดอย่างแรงจากการปล่อยแก้สไนตริกออกไซด์ออกมา ฤทธิ์นี้จะแรงขึ้นถ้าคนไข้กินยาในกลุ่มไนเตรทซึ่งเป็นยารักษาโรคหัวใจ เขาถึงห้ามกินยาปลุกเซ็กซ์ควบกับยาหัวใจไง แต่ถึงไม่กินยาอะไร ฤทธิ์ขยายหลอดเลือดนี้ก็ยังแรงด้วยตัวของมันเอง แถมแรงแบบเอาชนะกลไกการบีบหลอดเลือดชดเชย (vasoconstriction) ซึ่งปกติทำโดยระบบประสาทอัตโมมัติได้ด้วย เรื่องพิษภัยของการดมยาสลบโดยไม่บอกให้หมอทราบว่าใช้ยาไวอากร้าอยู่ก่อนนี้วงการแพทย์รู้มานานแล้ว เมื่อสิบปีมาแล้วอย.สหรัฐ (FDA) ก็เคยรายงานว่ามีผู้ป่วยกินยา sidelnafil แล้วดมยาสลบแล้วเกิดตาบอดแบบนี้ขึ้นนับรวมถึงตอนนั้นโหลงโจ้งได้ 50 ราย โดยที่การสอบสวนสรุปไม่ได้ว่าบอดเพราะอะไรแน่

     ส่วนใหญ่คนไข้นั้นจะมีธรรมชาติกระมิดกระเมี้ยนที่จะพูดกับหมอว่าตัวเองกินยาปลุกเซ็กซ์ จะเป็นด้วยไม่รู้ว่ามันเป็นข้อมูลสำคัญหรือกลัวเสียเชิงหรืออย่างไรก็ไม่ทราบ หมอเองโดยเฉพาะหากเป็นหมอผู้ชายก็กระมิดกระเมี้ยนไม่กล้าถามเจาะตรงๆว่าคุณกินยารักษาโรคบ้อลัดอยู่หรือเปล่า จะด้วยกลัวคนไข้เสียหน้าหรือโกรธจนลุกจากเตียงมาถีบเอามั้ง เพราะชายมักจะเข้าใจชายด้วยกัน จึงไม่แปลกที่กลุ่มนักวิชาชีพที่ลุกขึ้นมาโวยวายเรื่องนี้กลายเป็นสมาคมวิสัญญีพยาบาลอเมริกัน (AANA) เพราะว่าพยาบาลส่วนใหญ่ไม่มีนกเขา จึงไม่ต้องกระมิดกระเมี้ยนใดๆ โดย AANA ได้ออกแถลงการณ์อย่างเป็นกิจจะลักษณะว่าใครที่กินยาปลุกเซ็กซ์ เอ๊ย..ไม่ใช่ ยา sidenafil จะต้องแจ้งให้หมอหรือพยาบาลทราบก่อนดมยาสลบทุกครั้ง

    2. ถามว่าจะป้องกันการเกิดเรื่องแบบนี้ได้อย่างไรในอนาคต วิธีป้องกันคือเมื่อจะผ่าตัดที่ต้องดมยาสลบให้หยุดยานี้ก่อนไปดมยาสลบอย่างน้อย 1 สัปดาห์และหยุดต่อหลังการดมยาสลบอีก 1 สัปดาห์ ยานี้โดยทั่วไปมีฤทธิ์ตกค้างแค่ประมาณ 24 ชั่วโมงก็จริง แต่รายงานผู้ป่วยที่เกิดตาบอดแบบนี้หลังดมยาสลบพบว่าบางรายตอนฟื้นจากยาสลบใหม่ๆยังมองเห็นดีๆอยู่ แล้วเกิดตาบอดหลังดมยาสลบแล้วนานถึง 36 ชม. การป้องกันที่สำคัญอีกอย่างหนึ่งคือยังไงก็ต้องบอกหมอว่าตัวเองกินยานี้อยู่ หรือกินสมุนไพรเพื่อการนี้อยู่ เม็ดสุดท้ายกินเมื่อไหร่บอกด้วยก็ดี หมอเขาจะได้ทราบและตั้งหลักได้ว่าในกรณีอย่างนี้การชดเชยภาวะความดันตกขณะดมยาสลบหมอเขาจะไม่หวังพึ่งกลไกระบบประสาทอัตโนมัติ แต่จะหันไปใช้วิธีแก้โดยให้ยาที่มีฤทธิ์บีบหลอดเลือดโดยตรงแทน

     3. ถามว่าแล้วตาที่บอดไปแล้วนี้จะหายไหม ตอบว่าไม่หายครับ อุ๊บ..บ ขอโทษ พูดผิด พูดรุนแรงไป พูดใหม่ ตอบว่า "ส่วนใหญ่ไม่หายครับ" คือเป็นเองแต่ไม่หายเอง และไม่มีวิธีรักษาของแพทย์แผนใหม่ใดๆจะช่วยให้หายได้ด้วย กลไกการควบคุมความดันในหลอดเลือดของลูกตาด้วยวิธีบีบและขยายหลอดเลือดนั้นมันเป็นกลไกท้องถิ่นระดับอบต. (autoregulation) คือลูกตาทำเองโดยไม่เกี่ยวกับระบบใหญ่ของร่างกาย ความรู้แพทย์ก็ยังไม่เข้าใจกลไกของมันดีนัก เมื่อไม่รู้เหตุ ก็ย่อมไม่รู้วิธีแก้ ฉันใด ก็ฉันเพล เพราะวิชาแพทย์นี้มีหลักอยู่ว่าสิ่งทั้งหลายเกิดแต่เหตุ เมื่อเหตุดับ สิ่งนั้นก็ดับ สาธุ

     ขอบคุณมากนะครับที่เขียนจดหมายนี้มา คำตอบของผมคงไม่ช่วยอะไรคุณเท่าไหร่ แต่จดหมายของคุณจะช่วยป้องกันปัญหาให้กับเพื่อนผู้ชายนักเลี้ยงนกเขาคนอื่นๆ เพราะผมรู้ว่าผู้ชายที่ใช้ยา sildenafil นี้มีอยู่เป็นจำนวนมากชนิดที่คุณผู้หญิงอาจนึกไม่ถึง มีทั้งที่ใช้ยาจริง ใช้ยาปลอม (เพราะเขาหลอกขายว่าเป็นยาจริง) และใช้สมุนไพรที่เอายา sidelnafil ตัวจริงมายัดไส้ปลอมเป็นยาสมุนไพร โดยเฉพาะอย่างยิ่งสมุนไพรจีน ผมรู้ทั้งหมดนี้เพราะผมเองเคยส่งตัวอย่างยาและสมุนไพรที่คนไข้บ้างเพื่อนกันบ้างให้มาไปให้กรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ตรวจพิสูจน์ดูแล้วหลายครั้ง

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Fodale V1, Di Pietro R, Santamaria S. Viagra, surgery and anesthesia: a dangerous cocktail with a risk of blindness. Med Hypotheses. 2007;68(4):880-2. Epub 2006 Oct 11.
2. American Anesthetic Nurse Association. AANA Warns Viagra Users of Potential Risks During Surgery. Accessed on June29, 2017 at http://www.aana.com/forpatients/Pages/AANA-Warns-Viagra-Users-of%C2%A0Potential-Risks-During-Surgery-.aspx

28 มิถุนายน 2560

ระหว่างความกตัญญูกับความห่วงใยกิ๊ก

กราบเรียนคุณหมอสันต์ที่เคารพค่ะ

     หนูติดตามคุณหมอสันต์มาประมาณ 2 ปี แต่วันนี้เป็นวันที่ปัญหาเกิดกับหนูแล้วค่ะ หนูทำงานเป็นครูที่โรงเรียนแถวจังหวัด ... หนูมีแฟนเป็นผู้หญิงด้วยกัน เราคบกันมา 5 ปีแล้ว แต่พ่อแม่หนูอยู่ที่ภาค... เค้าอยากให้หนูย้ายกลับบ้าน บอกว่า ได้ดีแล้วอย่าทิ้งน้อง ทิ้งพ่อแม่ คือพ่อหนูอายุ ....(หกสิบกว่า) ปี เค้าไม่ค่อยแข็งแรงเท่าไหร่ ส่วนแม่อายุ ..(ห้าสิบกว่าปี) ค่ะ ส่วนหนูอายุ ... ปี พ่อแม่มีอาชีพขายขนมในตลาดตอนเช้า ต้องตื่นมาทำขนมตั้งแต่ตี 1 ทุกวัน พ่อเขาเคยบอกหนูว่าเขาไม่ไหวแล้ว แต่แม่ไม่ยอมเลิกทำ เลยต้องทำกันทั้ง 2 คน คือขนมที่ทำจะทำคนเดียวไม่ได้ ต้องช่วยกันค่ะ หนูเป็นพี่สาวคนโต มีน้องชาย 2 คน น้องชายคนกลางเค้าก็อยู่จังหวัดเดียวกับพ่อแม่แต่คนละอำเภอ มีเรื่องมาขอเงินพ่อแม่บ้าง อายุสามสิบกว่าปี ส่วนน้องชายคนเล็กอายุจะสามสิบแล้ว ไม่ทำการทำงาน ดีแต่ขอเงินพ่อแม่อยู่เรื่อยไป
      คือหนูเกิดมา ไม่ได้อยู่กับพ่อแม่สักเท่าไหร่ คือพ่อแม่ไม่พร้อมเลี้ยง พอดีน้องสาวพ่อ หรือก็คืออาของหนู เขาเอาหนูไปเลี้ยงตั้งแต่ป.4 จนหนูจบม.6 เข้ามหาลัย หนูก็เข้ามาเรียนในกรุงเทพ  หนูกลับบ้านปีละครั้ง สองครั้ง พอหนูจบมหาลัย หนูเรียนต่อปริญญาโท แล้วสอบบรรจุติดในจังหวัด ... ทำงานเป็นครูตั้งแต่ปี ... จนปัจจุบันอยู่ที่...
     หนูกับแฟนที่เป็นผู้หญิง เรารักกัน ใช้ชีวิตแบบเดียวกัน แต่หนูคิดว่าแม่คงจะไม่เข้าใจว่า นี่คือครอบครัวในแบบของหนู เค้าคงคิดว่า คงเป็นเพื่อนธรรมดา ซึ่งจริงๆ หนูว่าเค้ารู้ว่าไม่ใช่เพื่อน แต่คงไม่อยากให้เราอยู่ด้วยกัน เลยจะให้หนูกลับบ้าน ไปอยู่กับพ่อแม่ โดยอ้างว่าอย่าทิ้งน้อง ทิ้งพ่อแม่ หนูไม่ได้ทิ้งน้องเลยนะ แต่น้องมันไม่ทำงาน เรียนไม่จบ หนูพูดกับมันสอนไปเท่าไหร่ มันก็เหมือนเดิม ไม่ทำการทำงานเหมือนเดิม ทั้งๆ ที่บ้านก็มีสวนมีนา ก็ไม่ยอมทำ ทุกวันนี้หนูให้เงินพ่อเดือนละ 5000 บาท ผ่อนแอร์ให้ 1 ตัว และเวลาซ่อมบ้าน หนูก็ส่งเงินไปช่วยประมาณ 5 หมื่น หนูกลับบ้านไปปีละครั้ง ในช่วง 3 ปีหลัง หนูพาแฟนกลับบ้านหนูด้วย แรกๆ เขาก็พูดคุยดี หลังๆ เขาบอกว่าไม่ต้องเอาแฟนกลับบ้านมาด้วย แฟนหนูเขารู้เรื่อง เขาก็เสียใจ เพราะตอนแรกเขาคิดว่า แม่หนูยอมรับพวกเราได้
     หนูเคยคุยกับพ่อว่า ถ้าหนูไม่ย้ายกลับบ้านได้ไหม พ่อบอกว่า ต้นไม้ไม่ต้องงอกอยู่ใต้ต้นก็ได้ ไปอยู่ที่ไหนก็ได้ พ่อไม่ว่า พ่อมีเวลาเหลือน้อยแล้ว แต่หนูยังมีอนาคตอีกเยอะ พอพ่อพูดแบบนี้ หนูเลยสงสารพ่อจับใจ อยากดูแลพ่อ (คือยอมรับว่าหนูค่อนข้างจะรักพ่อมากกว่าแม่ ส่วนแม่เขาจะรักน้องชายคนกลางมากกว่า) แต่แม่ไม่ยอม บอกหนูให้กลับบ้าน ย้ายกลับบ้าน หนูเลยเขียนย้ายไปช่วงเดือนมกราคมที่ผ่านมา ด้วยคิดว่าหนูจะย้ายลงไปก่อน แล้วแฟนที่เป็นครูเหมือนกันจะย้ายตามมา แต่มาวันนี้แฟนหนูบอกว่า จะไม่ย้ายลงใต้เด็ดขาด เพราะแม่พูดแบบนั้น ไม่อยากย้ายลงไปแล้ว เค้าอยากจะให้หนูอยู่ที่ ... กับเขาต่อไป หนูไม่รู้จะทำอย่างไรดี หนูเคยคิดว่า ถ้าหนูย้ายลงไปใต้ ชีวิตหนูคงจะไม่มีความสุขกับการอยู่คนเดียว จะได้ทำอะไรที่ตามใจตัวเอง เพราะอยู่กับพ่อแม่อิสระคงจะไม่มี ต้องตื่นมาทำขนมตอนเช้า ต้องรับรู้ปัญหาหลายๆ อย่างของครอบครัว และต้องคิดถึงอดีตที่เคยอยู่กับแฟน คิดถึงแมวที่เป็นลูกๆ ของเรา คิดถึงตอนขับรถเที่ยว แต่ถ้าหนูไม่ย้ายกลับบ้าน หนูก็ต้องรู้สึกผิดที่ไม่ได้ดูแลพ่อแม่ตอนที่เขาแก่เฒ่าไปตลอดชีวิต
     แล้วหนูยังคิดต่อไปว่า เพื่อนคู่คิดที่หนูเคยมี หนูก็จะไม่มี แล้วถ้าต่อไปพ่อแม่ไม่อยู่แล้ว หนูจะอยู่กับใคร หนูว่าความเหงามันแย่มาก หนูเคยวางแผนกับแฟนไว้ว่า เราจะเก็บเงินไปเที่ยวต่างประเทศด้วยกัน เราจะไปเก็บเงินวางแผนร่วมกัน เราจะใช้ชีวิตหลังเกษียณด้วยกัน ที่ผ่านมาก แฟนเอาเงินเดือนเค้าให้หนูบริหารจัดการทั้งหมด แฟนอายุน้อยกว่าหนู 5 ปี เงินเดือนน้อยกว่าหนูประมาณ... เราเก็บเงินผ่อนรถด้วยกัน 1 คัน แล้วถ้าหนูย้ายกลับไป เค้าจะทำอย่างไร เค้าพูดกับหนูว่า วันที่หนูย้ายกลับบ้าน หัวใจเค้าจะแตกสลาย ไม่เหลืออะไรอีกเลย หนูได้ยินหนูก็สงสารเค้ามาก และสงสารตัวเองด้วย ทำไมชีวิตต้องมาเป็นอะไรแบบนี้ ทำไมต้องมีใครที่ต้องเสียใจ ไม่พ่อแม่ ก็แฟน หรือ ตัวเราเอง ทำไมเราจะมีความสุขด้วยกันทุกฝ่ายไม่ได้ นี่คือความทุกข์ของหนูในวันนี้
     อีก 3 เดือน จะประกาศผลย้าย แฟนหนูเค้าเศร้าทุกวัน เค้าบอกว่าเค้าจะรั้งหนูไว้ไม่ให้กลับบ้าน รั้งไว้ให้มากที่สุด เมื่อผลย้ายประกาศออกมา เค้าจะได้ไม่ต้องโทษตัวเองว่า รั้งหนูไว้ไม่มากพอ คุณหมออาจจะคิดว่า เราสามารถเดินทางไปหากันได้ หากหนูย้ายแล้ว แต่แฟนหนูเค้าเป็นคนอยู่คนเดียวไม่ได้ เนื่องจากปัญหาครอบครัวของเขาที่เค้ารู้สึกว่าพ่อแม่ไม่รักเขาเช่นกัน เค้ามีเลยหนูเป็นที่พี่งทางใจทุกอย่าง
     ตอนนี้หนูคิดไม่ตกว่าจะทำอย่างไรดีค่ะ หากหนูย้ายแฟนเสียใจ หนูเสียใจ แต่หากหนูทำหน้งสือยับยั้งการย้ายตอนนี้ พ่อแม่เสียใจ หนูก็เสียใจเหมือนกัน คุณหมอว่าหนูควรทำอย่างไรดีคะ
หนูอยากให้ทุกฝ่ายมีความสุข รวมทั้งตัวหนูเองด้วย
     ขอกราบขอบพระคุณคุณหมอมากนะคะที่อ่านจดหมายหนู หนูจะรออ่านในบล๊อคคุณหมอนะคะ ขอบคุณอีกครั้งค่ะ

.......................................

ตอบครับ

     วันนี้ขอสลับฉากเอาจดหมายคนที่ยังไม่สูงวัยมาตอบบ้างนะครับ เป็นการแก้เบื่อในชีวิตของชายแก่ชื่อหมอสันต์ ไม่มีอะไรอื่น

     1.  ถามว่าตัวเรามีกิ๊กเป็นผู้หญิงด้วยกันแต่พ่อแม่ไม่เข้าใจจะจับแยกกัน ควรทำอย่างไร ตอบว่ากิ๊กของคุณไม่ใช่หรือ ไม่ใช่กิ๊กของคุณพ่อคุณแม่สักหน่อย การที่คุณพ่อคุณแม่ไม่ยอมรับที่คุณมีแฟนเพศเดียวกัน นั่นเป็นปัญหาของท่าน ไม่ใช่ปัญหาของคุณ ท่านจะต้องไปทำความเข้าใจกับชีวิตเอาเองว่าชีวิตของใครก็ชีวิตของมัน จะไปบังคับกะเกณฑ์เอาให้คนอื่นทำอย่างใจตัวเองได้อย่างไร ไม่ใช่ว่าท่านก้าวล่วงเข้ามาในชีวิตของเราพอรับรู้เรืื่องของเรามากแล้วท่านเดือดร้อนแล้วจะให้แก้ไขตัวเราเองเพื่อให้ท่านมีความสุข มันเป็นไปไม่ได้ เพราะคนเราเกิดมาคนละช่วงอายุ (generation) ความคิดที่ก่อตัวขึ้นเป็นคอนเซ็พท์ในเรื่องต่างๆย่อมไม่เหมือนกันเพราะสิ่งแวดล้อมที่บ่มเพาะความคิดมาไม่เหมือนกัน การจะให้ปัญหาจบคือเรื่องแบบนี้ต้องตัวใครตัวมันไม่ยุ่งกันดีที่สุด ถ้าท่านทำใจไม่ได้คุณก็ทำใจของคุณได้ก็พอแล้ว ท่านว่ายังโง้นยังงี้คุณก็ฝึกวิชาหูทวนลมเสีย

     2. ถามว่าการที่พ่อแม่แก่แล้วคุณไม่ย้ายไปอยู่ใกล้เพื่อดูแลท่านเป็นการอกตัญญูหรือเปล่า ตอบว่าฟังตามเรื่องที่เล่า คุณก็เป็นลูกกตัญญูดีแล้วนะ เรียนหนังสือจบมาสูง ตั้งใจทำงานสัมมาอาชีพ ส่งเงินให้ท่านใช้ทุกเดือน ท่านมีกิจอะไรต้องใช้เงินก้อนก็หาไปให้ ไปเยี่ยมท่านทุกปี ปีละหลายครั้งด้วย ใครเป็นพ่อแม่คนได้ลูกอย่างคุณนี้สักคนหนึ่งก็สมควรปลื้มและตายตาหลับได้แล้ว ส่วนวาระซ่อนเร้นเช่นอยากจะจับลูกแยกออกจากคู่ขาของเขานั้นอันนี้หากตั้งใจอย่างนั้นจริงมันก็เป็นการแทรกแซงชีวิตของลูกมากเกินไปที่คนรุ่นพ่อแม่ไม่ควรทำ หรือหากอยากจะให้ลูกมาอยู่ใกล้มาบีบนวดประคบประหงมดูแลทุกวันนั้นมันก็เป็นความคาดหวังที่มากเกินไปจนเรียกว่าเป็นความคาดหวังที่ตกยุคไปแล้ว คงมีลูกสมัยนี้น้อยคนนักที่จะทำให้ได้ ถ้าหากคุณทำไม่ได้ขนาดนั้นผมยืนยันให้คุณสบายใจได้ว่าคุณไม่ได้ผิดปกติไปจากคนอื่นที่อายุรุ่นราวคราวเดียวกันกับคุณแต่อย่างใด

     3. ถามว่าหากย้ายไปอยู่กับพ่อแม่แล้วชีวิตคงจะไม่มีความสุข เพราะจะขาดอิสรภาพ จะต้องขาดจากกันกับกิ๊กและหมาแมว จะต้องช่วยแม่ปั้นขนมซึ่งไม่อยากทำสู้ทำงานได้เงินเดือนแล้วส่งให้ท่านใช้ง่ายกว่า ถามว่าหากเป็นอย่างนี้ยังสมควรย้ายไปอยู่ไหม ตอบว่าไม่สมควรย้ายครับ เพราะถ้าคุณย้ายไปอยู่กับพ่อแม่แล้วคุณไม่มีความสุข ท้ายๆที่สุดลึกๆในใจของคุณพ่อคุณแม่ก็จะไม่มีความสุขยิ่งกว่าคุณเสียอีก พูดง่ายๆว่ามีแต่เสียกับเสีย เสียทั้งขึ้น เสียทั้งล่อง คือความรู้สึกที่พ่อแม่มีต่อลูกเป็นความรู้สึกที่ลึกซึ้งกว่าการแค่อยากให้ลูกยอมทำตามใจตน ไม่ใช่แค่นั้น พ่อแม่ทุกคนเมื่อทำให้ลูกเกิดมาแล้วก็อยากจะเห็นลูกมีความสุข เมื่อลูกเป็นทุกข์พ่อแม่ก็จะเป็นทุกข์ยิ่งกว่า เพราะพ่อแม่ส่วนใหญ่ยังไม่เข้าใจว่าความยึดถือเกี่ยวพันนั้นมันเป็นแค่ความคิดที่วางเสียก็หมดปัญหาแล้ว หรือบางทีรู้แล้วแต่ก็ยังวางไม่เป็น ท่านผู้อ่านท่านอื่นๆอาจจะท้วงว่าอ้าว ถ้ากลัวลูกเป็นทุกข์แล้วจะบังคับให้ลูกไปอยู่กับตัวเองทำไม ผมตอบแทนพ่อแม่ได้ว่าสิ่งที่พ่อแม่แทรกแซงชีวิตของลูกไปนั้นก็ด้วยความเชื่อว่ามันจะทำให้ชีวิตของลูกเป็นสุขอย่างน้อยก็ในระยะยาว เป็นผู้หญิงอยู่กินกับผู้หญิงด้วยกันมันไม่ดี ท่านเชื่อของท่านอย่างนั้น ก็จึงทำอย่างนั้น แต่ไม่มีใครจะคาดการณ์ความสุขในชีวิตของคุณได้ดีกว่าตัวคุณเองหรอก ดังนั้นถ้าคุณมั่นใจว่าย้ายไปอยู่กับพ่อแม่แล้วคุณจะมีทุกข์มากกว่าตอนนี้ผมแนะนำชัดๆเลยว่าคุณอย่าย้าย..จบข่าว

     4. เมื่อตะกี้ผมพูดถึงคำว่า "ความยึดถือเกี่ยวพัน" ผมเชื่อว่าคุณเข้าใจที่ผมพูดว่าพ่อแม่มีหน้าที่ๆจะวางความยึดถือเกี่ยวพันในใจของตัวเองเกี่ยวกับลูกลง แต่คุณอาจจะไม่ค่อยเข้าใจหากผมจะพูดว่าในการใช้ชีวิตของคุณก็เหมือนกัน กิ๊กก็ดี น้องชายที่ไม่เอาไหนก็ดี หมาแมวก็ดี ต่างก็เป็นรูปแบบหนึ่งของความยึดถือเกี่ยวพัน คือความยึดถือเกี่ยวพันมันเป็นคอนเซ็พท์นะ คือเป็นแค่ความคิด ไม่ใช่ความจริง แต่หากคุณปักใจเชื่อคอนเซ็พท์นี้แน่นหนา ท้ายที่สุดคุณก็จะจมอยู่ในความคิดแบบวางไม่ลง แล้วจบลงด้วยความทุกข์ เหมือนที่คุณแม่ของคุณเป็นทุกข์กับตัวคุณในตอนนี้ สำหรับคุณแม่นั้นท่านแก่แล้วช่างท่านเถอะ แต่คุณยังมีเวลาในชีวิตทอดยาวอยู่ข้างหน้าอีกยาวไกล ในการใช้ชีวิต คุณต้องหัดปักหลักอยู่ที่ความรู้ตัวที่ปลอดความคิดให้ได้มากที่สุด เมื่อเกิดความคิดโดยเฉพาะความคิดลบซึ่งสืบเนื่องจากความยึดถือเกี่ยวพัน (เช่นความรู้สึกผิดที่จะไม่ได้ดูพ่อแม่ใกล้ชิด ความรู้สึกผิดที่จะทิ้งแฟน ความรู้สึกโกรธน้องที่ไม่รับผิดชอบ) คุณต้องหัดวางความคิดลบนั้นทันทีแล้วไปอยู่กับความรู้ตัวแทน อย่าไปฝากความหวังหรือความมั่นใจในชีวิตไว้ที่การได้ยึดโยงเกี่ยวพันกับคนอื่นไว้แน่นหนา ความเกี่ยวพันเช่นนั้นเป็นเพียงความคิดที่ไม่ได้มีอยู่จริงและเปลี่ยนแปลงได้ตลอดเวลา อย่าลืมว่าคุณเกิดมาในโลกนี้คนเดียวนะ เวลาตายคุณก็จะตายคนเดียว ไม่มีใครตายไปพร้อมกันคุณหรอก คุณควรยอมให้ชีวิตดำเนินไปอย่างที่มันเป็น ยอมรับทุกอย่างที่เกิดขึ้นและดำเนินไปโดยไม่ต้องไปบังคับ ไปลุ้น หรือไปบีบน้ำตามากเกินเหตุ หากทำได้อย่างนี้ชีวิตคุณจะเบิกบานและมีพลังเหลือเฟือที่จะช่วยเหลือคนอื่นเช่นลูกศิษย์ลูกหาของคุณได้อีกมาก

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

26 มิถุนายน 2560

มะเร็งไทรอยด์ชนิดก้าวร้าว (anaplastic thyroid cancer)

กราบเรียนคุณหมอสันต์ที่เคารพยิ่ง

ดิฉันติดตามคอลัมน์ถามตอบปัญหาสุขภาพของคุณหมอมานานแล้วค่ะ ถึงขั้นเซ็ตเพจของคุณหมอเป็น see first เพราะได้ประโยชน์มากๆ
ขอเข้าเรื่องนะคะ คุณแม่ของดิฉันเพิ่งได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งไทรอยด์ชนิด anaplastic ระยะลุกลาม(จากการตรวจเจาะชิ้นเนื้อจากเข็มค่ะ)ตอนนี้มีก้อนโตที่ลำคอ(ct scanแล้วค่ะ) คุณหมอบอกว่าการพยากรณ์โรคนี้ไม่ค่อยดีและไม่ค่อยได้ผลในการรักษา แต่ก็จะทำการรักษาเท่าที่จะทำได้ แต่ก็น่าแปลกที่ว่าคุณแม่มีอาการภายนอกค่อนข้างปกติมาก อายุ 79 ปี ยังทานข้าวได้ กลืนได้แต่มีเสียงแหบค่ะ คุณหมอที่รักษาได้พูดถึงทางเลือกของการใช้ยา targeted therapy แต่ต้องนำชิ้นเนื้อไปย้อมสีสิบวันเพื่อตรวจอีกที ระหว่างรอคุณหมอจะเริ่มใช้คีโมก่อนซึ่งก็ไม่รับปากว่าจะได้ผลมากน้อยแค่ไหนส่วนตัวคุณแม่กำลังใจดีมากค่ะ ดิฉันและคุณพ่อเองก็ยินดีที่จะเดินหน้าเต็มที่เพราะมองดูคุณแม่ก็ยังเห็นอาการเหมือนคนปกติค่ะ แอบมีหวังที่คุณแม่จะตอบสนองกับยาที่จะนำมาใช้
ดิฉันอยากทราบความเห็นของคุณหมอในเคสคุณแม่ดิฉันค่ะว่าการเดินมาทางนี้ถูกต้องแล้วใช่ไหมคะ ขอบพระคุณมากค่ะ

................................................

ตอบครั้งที่ 1. 

     ก่อนตอบขออธิบายศัพท์คำว่า anaplastic หน่อย มันหมายความว่าเป็นมะเร็งที่โตเร็วจนแทบจะดูความเป็นรูปร่างของเซลจากกล้องจุลทรรศน์ไม่ได้

     ในกรณีของคุณแม่คุณนี้ คำถามแรกก็คือเป็นมะเร็งชนิด anaplastic จริงแท้แน่นอนหรือเปล่า ถ้าจริงเป็นระดับไหน หมายถึงว่าความรุนแรง (differentiation) อยู่ระดับใด รู้ต้นกำเนิดของเซลหรือเปล่า หมายความว่ามันมาจากอวัยวะใด ถ้าเป็นไปได้ช่วยส่งผลการตรวจชิ้นเนื้อ (pathology report) มาให้ดูหน่อย

     ในระหว่างที่รอผลชิ้นเนื้อแค่สิบวันควรจะรอการรักษาไว้ก่อน ไม่ควรให้คีโมโดยเดาสุ่มเพราะพิษของคีโมมีมากกว่าประโยชน์ที่จะได้ อีกอย่างหนึ่งในหลักวิชาแพทย์นี้การให้คีโมฉุกเฉินไม่มี มีแต่การให้คีโมเพื่อรักษามะเร็งที่พิสูจน์ได้แน่ชัดแล้วว่าเป็นมะเร็งอะไรและมีนิสัยสนองตอบต่อคีโมนั้นหรือเปล่า
สันต์

................................................

กราบเรียนคุณหมอที่เคารพค่ะ

ไม่วันพรุ่งนี้ก็มะรืนน่าจะได้ผลชิ้นเนื้อที่ตัดออกมา จะส่งมาให้คุณหมอดูนะคะ ต้องขอกราบขอบพระคุณในความเมตตาของคุณหมอมากค่ะ

....................................

ตอบครั้งที่ 2.
     ผลชิ้นเนื้อที่ส่งมาให้เป็นผลการตัดชิ้นเนื้อของต่อมน้ำเหลืองนะครับ และตัวมะเร็งที่เห็นนี้เป็นเป็นมะเร็งชนิด anaplastic จริง แต่ว่าอยู่ในต่อมน้ำเหลือง ข้อมูลแบบนี้ตัวมะเร็งจะมาจากอวัยวะไหนก็ได้เพราะต่อมน้ำเหลืองเป็นที่รับระบายเซลมะเร็งจากที่ต่างๆอยู่แล้ว อย่างน้อยขณะนี้ยังแยกไม่ออกระหว่างมะเร็งเซลน้ำเหลืองในต่อมไทรอยด์ (Thyroid lymphoma) เพราะว่าภาพที่เห็นเป็น poorly differentiated large cell ตามที่เขียนมาในรายงานนี้มันมีความเป็นไปได้สองแบบ แบบหนึ่งคือมะเร็งต่อมไทรอยด์แบบก้าวร้าว (anaplastic thyroid cancer) อีกแบบหนึ่งคือมะเร็งน้ำเหลืองในต่อมไทรอยด์ (thyroid lymphoma) ซึ่งจะให้ภาพของเซลเหมือนกันจนแยกไม่ออก แต่ว่ามะเร็งชนิด thyroid lymphoma เป็นโรคทีรักษาหายได้และมีการพยากรณ์โรคดีกว่ากันมาก จึงจำเป็นต้องวินิจฉัยแยกมะเร็งสองชนิดนี้ออกจากกันให้ได้ก่อน วิธีวินิจฉัยแยกต้องส่งชิ้นเนื้อที่ตัดออกมาแล้วไปตรวจหาตัวบ่งชี้ความเป็นเนื้อเยื่อของแหล่งกำเนิด ซึ่งสามารถตรวจโดยวิธีย้อมสีโมเลกุลในระบบภูมิคุ้มกัน (immunostain) ควรทำการตรวจเพื่อวินิจฉัยแยกนี้เสียก่อนเพราะทำในห้องแล็บคนไข้ไม่ได้เจ็บตัวอะไร อย่าเพิ่งรีบผลีผลามรักษาโดยไม่รู้การวินิจฉัยที่แน่ชัดเลย
สันต์

............................................................
กราบเรียนคุณหมอที่เคารพ
ผลการตรวจ immunostain ออกมาแล้วค่ะ ปรากฎว่าเป็น pax8 positive คือมาจากไทรอยด์และแลดูเป็น anaplastic thyroidจริงๆ และที่ส่งมาด้วยคือผลเลือดล่าสุดค่ะ wbcสูงปรี๊ดมากๆ กลุ้มใจจังค่ะคุณหมอ ตอนนี้แนวทางการรักษาคือให้คีโม ให้ไป 2 ครั้งแล้ว(น่าจะโดสอ่อน) ผลข้างเคียงยังไม่มีมากค่ะ ภายนอกคุณแม่ยังทานข้าวได้ ร่าเริงแจ่มใสดี ก้อนที่คอไม่ได้โตขึ้นกว่าเดิม ทุกอย่างคล้ายคนปกติมาก แต่คุณหมอที่รักษาดูไม่ค่อยให้ความหวังเพราะบอกว่า anaplastic thyroid cancerเป็นแบบชนิดร้ายแรงมาก ก็คงให้คีโมไปก่อน รอย้อมผลชิ้นเนื้อ molecular เผื่อจะมีทางรักษาด้วยยา targeted บ้าง ต้องกราบขออภัยที่เขียนสับสนเพราะตอนนี้มึนงงมากจริงๆค่ะ มันเกิดขึ้นเร็วมาก ตั้งตัวไม่ติดเลย อยากทราบความเห็นคุณหมอสันต์ค่ะ 
กราบขอบพระคุณมากค่ะ

....................................................

ตอบครั้งที่ 3. 
     1. คำว่า pax8 เป็นชื่อย่อของยีนที่ใจกลางของเซลของอวัยวะสามอวัยวะคือไต ต่อมไทมัส และต่อมไทรอยด์ แต่ไม่มีในเซลต่อมน้ำเหลือง การที่ย้อม pax8 ได้ผลบวกก็เป็นการยืนยันว่าเซลมะเร็งนั้นเกิดจากต่อมไทรอยด์นั่นเอง ดังนั้นมาถึงขั้นตอนนี้ก็สรุปการวินิจฉัยได้แน่ชัดแล้วว่าเป็นมะเร็งต่อมไทรอยด์ชนิดก้าวร้าว (anaplastic thyroid cancer) แน่นอน ไม่จำเป็นต้องตรวจอะไรเพิ่มเติมแล้ว

     2. การที่ผลการตรวจนับเม็ดเลือดรายงานว่ามีจำนวนเม็ดเลือดขาวสูงสามหมื่นกว่า เป็นปฏิกริยาของระบบภูมิคุ้มกันต่อการเป็นมะเร็ง (leukemoid reaction) ไม่มีผลที่จะทำให้การวินิจฉัยหรือการรักษาเปลี่ยนไป

     3. แผนการรักษาตอนนี้ที่ดีที่สุดคือไม่ต้องทำอะไรเลย เพราะไม่ว่าจะทำอะไรหรือไม่ทำ อัตราการรอดชีวิตก็เท่ากัน เคมีบำบัดนั้นแน่นอนว่าไร้ประโยชน์ ที่ทำไปนั้นเป็นแค่ปจว. ปฏิบัติการจิตวิทยาเท่านั้น ควรทำหรือไม่ควรทำ ก็แล้วแต่ชอบ

     เรื่องที่หมอผู้รักษาแนะนำให้ตรวจเพิ่มเติมเพื่อให้การรักษาด้วยยาล็อคเป้า (target therapy) นั้น หลักฐานวิทยาศาสตร์ตอนนี้มีอยู่ว่ามะเร็งไทรอยด์ชนิดก้าวร้าวไม่สนองตอบต่อการรักษาทุกชนิดไม่ว่าจะด้วยการผ่าตัด การฉายแสงหรือการให้เคมีบำบัด ส่วนความพยายามที่่จะรักษาด้วยยาล็อคเป้า วงการแพทย์กำลังมีความพยายามอยู่ แต่ได้ผลดีหรือไม่นั้นยังไม่มีรายงานออกมา แปลไทยให้เป็นไทยก็คือข้อมูลถึงวันนี้มันยังไม่ได้ผล ต้องถามคุณแม่ว่าอยากลองหรือเปล่า ถ้าอยากลองและมีเงินซื้อยาก็ลองได้

     แต่ถ้าผมเป็นคนไข้ผมจะไม่ทำอะไรที่เป็นเพียงแค่การสร้างความหวังหรือหนีความกลัวอันเป็นการดึงตัวเองออกไปจากปัจจุบัน ผมจะไม่ทำอย่างนั้น ผมจะใช้เวลาที่เหลืออยู่ไม่มากนี้เรียนรู้ที่จะอยู่กับปัจจุบันให้ได้ แล้วรับมือกับเรื่องในวันนี้ไปทีละช็อตๆ ระวังนะ ความหวังและความกลัวเป็นสองตัวร้ายที่จะลากเราออกไปจากปัจจุบัน อย่าไปสนใจหรือตามมันไปเป็นอันขาด มิฉะนั้นถึงเวลาตายเราจะตายแบบไร้สติ ผมเคยตอบจดหมายเรื่องทำนองนี้ไปไม่นานมานี้ ลองอ่านดู http://visitdrsant.blogspot.com/2017/06/blog-post.html

.....................................

กราบขอบพระคุณคุณหมอมากเลยค่ะ 

รู้สึกช็อคๆยังไงบอกไม่ถูก สรุปคือ anaplastic thyroid หมดหวังในการรักษาแล้วจริงๆใช่มั้ยคะ อย่างไรก็ตามจะพยายามนำข้อแนะนำคุณหมอไปปฏิบัติใช้นะคะ ไม่เคยคิดว่าจะเกิดกับตัวเองเลยจริงๆ 
อยากรบกวนถามอีกนิดว่าเมื่อปีที่แล้ว(ประมานเดือน ส.ค.ค่ะ)ได้ทำการเจาะ fna ตรงไทรอยด์ไปแต่ผลออกมาไม่มีอะไร มันก็น่าแปลกมากเลยนะคะ 
ต้องกราบขอโทษที่เวิ่นเว้อค่ะ 

...............................................

ตอบครั้งที่ 4.
     เวิ่นเว้อแปลว่าอะไรผมไม่เข้าใจ เดาเอาว่าแปลว่าชอบสงสัยหรือไม่ก็จมอยู่กับอดีตใช่ไหม ทั้งการชอบสงสัยก็ดี ทั้งการจมอยู่กับเรื่องในอดีตก็ดี ล้วนเป็นความคิด ซึ่งจะพาเราหลุดออกไปจากปัจจุบัน เหตุการณ์ผ่านไปแล้วตั้งปีจะไปอาลัยอาวรณ์หามันทำไม ข้อมูลที่คุณควรทราบก็คือมะเร็งไทรอยด์ชนิดก้าวร้าวใช้เวลาจากจุดกำเนิดเติบโตจนถึงวินิจฉัยได้ในเวลานับกันเป็นเดือน ไม่ใช่นับกันเป็นปี และจากจุดที่วินิจฉัยได้ไปจนถึงจุดที่เสียชีวิตโดยเฉลี่ย (mean survival) ก็ใช้เวลาที่นับกันเป็นเดือน ไม่ใช่นับกันเป็นปี ในเวลาที่เหลือน้อยอย่างนี้ ไม่ว่าเวิ่นเว้อจะแปลว่าอะไรก็คงเป็นเรื่องทำให้ชีวิตเสียนาทีทองไป แม่ลูกควรช่วยกันและกันฝึกการอยู่กับปัจจุบัน หมายถึงการฝึกวางความคิด อยู่กับความรู้ตัวที่นี่เดี๋ยวนี้ ซึ่งไม่เกี่ยวกับร่างกายนี้ และไม่เกี่ยวกับความเป็นบุคคลคนนี้หรือกับความคิดใดๆ เมื่อทำได้สำเร็จ เวลาที่ความตายมาถึง ก็จะมีความพร้อม

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม
1. Antonelli A1, Fallahi P, Ulisse S, Ferrari SM, Minuto M, Saraceno G, Santini F, Mazzi V, D'Armiento M, Miccoli P. New targeted therapies for anaplastic thyroid cancer. Anticancer Agents Med Chem. 2012 Jan;12(1):87-93.

25 มิถุนายน 2560

มันไม่ใช่ปัญหาพ่อกับลูก แต่เป็นปัญหา identity

คุณหมอสันต์ที่เคารพครับ
ผมพยายามที่จะหาอิสระให้ตัวเอง เมื่อผมปลีกตัวเดินทางหรือไปอยู่ในที่สงบ ผมมีโอกาสได้เป็นตัวของตัวเอง ไม่มีความคิดอะไรกวนใจ แต่เมื่อผมกลับมาเผชิญหน้ากับพ่อ เรื่องพ่อๆลูกๆก็กลับมารบกวนผมอีก ความโกรธก็ครอบงำผมอีก ผมทะเลาะกับพ่อ ทะเลาะกับจิตแพทย์ ผมควรจะลงมือทำอะไรสักอย่างไหม หรือว่าควรหลบลี้ปลีกวิเวกต่อไป ผมไม่ได้พูดกับพ่อเรื่องที่ผมพยายามปลีกวิเวก คุณหมอเห็นความทุกข์ยากของผมไหมครับ

…………………………

ตอบครับ

     ผมตัดเนื้อหาจดหมายของคุณออกไปพอควรเพราะไม่อยากให้เนื้อหาของจดหมายกลายเป็นตัวอย่างของความรุนแรงในการทะเลาะกันระหว่างพ่อลูก แต่เพื่อให้ท่านผู้อ่านทั่วไปที่ใช้ประโยชน์จากบล้อกนี้เห็นภาพใหญ่ เอาเป็นว่าความสัมพันธ์พ่อลูกมันออกมาในลักษณะที่ว่าต่างคนต่างก็ถือว่าตัวเองมีสิทธิ์ พ่อถือสิทธิ์ของการเป็นพ่อจี้จิกให้ลูกออกไปทำงานหาเงินรับผิดชอบตัวเองและสังคม ลูกก็ถือสิทธิ์ในความเป็นลูก เมื่อให้ผมเกิดมาแล้วผมก็มีสิทธิได้รับความรักความเอาใจใส่ ต้องมีสิทธิ์ใช้เงินใช้บ้านของพ่อ เพราะมันเป็นของครอบครัว เหมือนที่คุณพ่อก็ใช้เงินของคุณปู่คุณย่า และการที่ผมจะเลือกทำอะไรไม่เลือกทำอะไรนั้นมันเป็นสิทธิของผม ไม่ใช่เรื่องของพ่อ ประมาณนี้

     สิ่งที่ผมจะพูดกับคุณวันนี้มันมีความหมายมากนะ แต่มันอาจจะเป็นอะไรที่เข้าใจยาก แต่หากคุณเข้าใจและทำตาม มันจะมีประโยชน์กับคุณมาก ขอให้คุณค่อยๆพยายามทำความเข้าใจมันไปก่อน จะทำตามได้หรือไม่ได้นั้นอย่าเพิ่งไปคิดถึงตอนนี้

     การที่พอคุณออกไปห่างๆคุณพ่อแล้วคุณสงบใจได้ พอมาอยู่ใกล้คุณพ่อแล้วปัญหาก็ปะทุขึ้นมาอีก นั่นหมายความว่าคุณยังไม่บรรลุอิสระภาพทางใจ ไม่อย่างแน่นอน  คุณได้แต่แก้ปัญหาโดยบ่น เรียกร้อง โต้กลับ สลับกับการการหนีไป หรือดื้อดึงเอาชนะในบางครั้ง ทั้งหมดนี้ไม่ใช่วิธีแก้ปัญหาที่ดีในความเห็นของผม การหนีไปก็ไม่ใช่วิธีแก้ปัญหาที่ดี การแก้ปัญหาที่ดีควรใช้สถานะการณ์ครั้งนี้นั่นแหละเป็นเครื่องมือแก้ปัญหา

     รากของปัญหามันไม่ได้เป็นปัญหาตื้นๆแค่ว่าความสัมพันธ์พ่อๆลูกๆมันลุ่มๆดอนๆแค่นั้น แต่รากของปัญหาที่แท้จริงมันเป็นเรื่องของ identity คือการที่คุณสำคัญมั่นหมายว่าตัวคุณเป็นใคร เราจะคุยกันแต่่เรื่องของคุณนะ ไม่ต้องพูดถึงส่วนที่เป็นเรื่องของคุณพ่อ คุณพ่อเป็นเรื่องข้างนอกตัวคุณ การแก้ปัญหาความทุกข์ใจของคนเรานี้เราแก้ที่ใจของเรา ไม่ใช่ไปแก้ที่ข้างนอกตัวเรา

     Identity หรือความสำคัญมั่นหมายว่าเราเป็นใครนี้มันเกิดขึ้นมาได้อย่างไร ผมจะท้าวความให้ฟังนะ

กำเนิดของความคิด
 
     แรกเกิดมาเรามีแต่ความรู้ตัวและร่างกาย ยังไม่มีความคิด เราค่อยๆเรียนรู้ว่าร่างกายนี้เป็นส่วนที่ตัวเราเองควบคุมได้ สิ่งแวดล้อมอื่นๆตัวเองควบคุมไม่ได้ คือเราเรียนรู้ว่านี่เป็น "ฉัน" โน่นไม่ใช่ฉัน ดังนั้น "ฉัน" เป็นความคิดแรกของมนุษย์เรา

กำเนิดของคอนเซ็พท์ (concept)

     จากความคิดเดี่ยวๆโดดๆจากนั้นเราก็ค่อยๆเรียนรู้เอาหลายๆความคิดที่คล้ายหรือเกี่ยวเนื่องกันมาผูกกันเป็นชุดของความคิดหรือคอนเซ็พท์ (concept) เช่นเมื่อรู้จัก ”ฉัน” แล้วเราก็เรียนรู้คอนเซ็พท์ "ของฉัน" ของเล่นของฉัน แม่ของฉัน พ่อของฉัน ดังนั้นคอนเซ็พท์เป็นความคิดในรูปแบบที่สองถัดมาจากความคิดโดดๆ  การที่แต่ละคนมีชื่อนามสกุลของตัวเอง ชื่อและนามสกุลนี่ก็เป็นคอนเซ็พท์ การที่เราถูกสอนให้ทำแต่ความดีอย่าทำชั่ว ดีและชั่วนี่ก็เป็นคอนเซ็พท์

กำเนิดของความเชื่อ (belief)

     เมื่อเราโตขึ้น คอนเซ็พท์หลายๆอย่างเราถูกพร่ำสอนและย้ำเตือนจนเราจำได้ขึ้นใจและส่วนหนึ่งมันจะค่อยๆกลายเป็นความเชื่อ (belief) ดังนั้นความเชื่อก็คือความคิดในรูปแบบที่สามถัดมาจากความคิดโดดๆและคอนเซ็พท์ เมื่อเราเชื่อในคอนเซ็พท์ใด เราจะปักใจว่าคอนเซ็พท์นั้นเป็นเรื่องจริง ทั้งๆที่ทั้งหมดนั้นล้วนเป็นแค่ความคิด ขึ้นชื่อว่าความคิดก็เป็นเพียงแต่สิ่งที่เกิดแล้วดับ เกิดแล้วดับ ไม่มีความคิดอันไหนจะเป็นของจริงแท้ไปได้หรอก

กำเนิดของตัวตน (identity)

     เมื่อปักใจเชื่อในคอนเซ็พท์ต่างๆมากระดับหนึ่ง เราจะเกิดความรู้สึกว่าเราเป็นบุคคลคนหนึ่งขึ้นมา ก่อนหน้านั้นเราไม่เคยมีความรู้สึกอย่างนี้ แม้พ่อแม่จะตั้งชื่อให้เราแล้วเราก็ไม่มีความรู้สึกว่าเราเป็นบุคคลคนหนึ่ง แต่นานไปใครต่อใครเรียกชื่อเราซ้ำๆซากๆและทุกครั้งที่เรียกก็จะตามมาด้วยการเข้ามาปฏิสัมพันธ์กับตัวเรา ทำให้เราเริ่มเชื่อว่าเราเป็นบุคคลคนหนึ่งที่ชื่อนั้นชื่อนี้ มีความเชื่อในคอนเซ็พท์เรื่องนั้นเรื่องนี้ เช่นเชื่อว่าเราเป็นชายหนุ่มที่รักความยุติธรรม เป็นลูกที่กตัญญู เป็นลูกที่ได้รับความรักความอบอุ่นจากพ่อแม่ หรือเป็นลูกที่ไม่ได้รับความรักความอบอุ่นจากพ่อแม่ เป็นต้น ดังนั้นความรู้สึกว่าเราเป็นบุคคลๆคนหนึ่งนี้จริงๆแล้วก็เป็นเพียงความคิดในรูปแบบที่สี่ถัดจากความคิดโดดๆ คอนเซ็พท์ และความเชื่อ แต่ว่ายิ่งมีความเชื่อในคอนเซ็พท์หนักแน่น ความสำคัญมั่นหมายว่าเราเป็นบุคคลนี้ยิ่งรุนแรง บรรทัดฐานของสังคมก็ยิ่งทำให้เราเชื่อในความเป็นบุคคลชองเรามากขึ้น เราไปติดต่องานคนก็จะถามหาบัตรประชาชน เพศ อายุ วันเกิด การศึกษา ทั้งหมดนี้คือคอนเซ็พท์ที่ตอกย้ำความเป็นบุคคลของเรา จนเราแทบคิดไม่ออกเลยว่าความเป็นบุคคลคนหนึ่งของเรานี้มันจะเป็นเพียงแค่ความคิดไปได้อย่างไร

     ตอนนี้คุณก็มี identity หรือความสำคัญมั่นหมายว่าตัวเองเป็นชายหนุ่มอายุสามสิบเรียนหนังสือจบมามีความรู้สูงมีความเฉลียวฉลาดรู้คิดรู้อ่านอะไรของตัวเองมีความชอบอะไรไม่ชอบอะไรของตัวเอง มีความคิดอยากทำอะไรไม่อยากทำอะไรของตัวเอง คุณเชื่อในตัวตนของคุณนี้หนักแน่นว่ามันเป็นความจริง และเมื่อคุณพ่อเข้ามาแทรกแซงชี้นำหรือกดดันให้คุณทำในสิ่งที่คุณไม่ชอบ ใจของคุณก็เกิดความคิดปกป้องตัวตนของคุณนี้ขึ้นมา คุณปกป้องตัวเองว่าคุณคิดด้วยหลักการของเหตุและผล แต่คุณลืมไปว่านั่นเป็นเพียงความคิดนะ ที่คุณเป็นทุกข์อยู่ทุกวันนี้ คุณเป็นทุกข์เพราะความคิดแค่นั้นเองนะ

     ผมผ่านโลกมาพอควรทำให้พอจะรู้ว่าการจะแนะนำอะไรใครบางครั้งตอนแนะนำผมก็คิดว่าผมให้คำแนะนำถูกแล้วแต่เมื่อเวลาผ่านไปผมก็ไปค้นพบภายหลังว่าคำแนะนำของผมผิด อย่างนี้ก็มีบ่อย แต่คำแนะนำต่อไปนี้ผมมั่นใจว่าเป็นคำแนะนำที่ถูกต้อง คือผมจะแนะนำคุณว่าความคิดไม่ใช่สิ่งที่ประเสริฐที่สุดของการเกิดมาเป็นมนุษย์ และบ่อยครั้งที่หากคุณเอาความคิดเป็นตัวชี้นำทางชีวิต คุณจะไปผิดทาง ในทางตรงกันข้ามสิ่งที่จะไม่นำพาคุณไปผิดทางเลยคือความรู้สึกรักและเมตตา ความรู้สึก (feeling) นะ ไม่ใช่ความคิด คุณลองหาเวลานั่งเงียบๆสักวันหนึ่ง แล้ววางความคิดความเชื่อทั้งหลายของคุณลงชั่วคราว แม้แต่ความคิดที่ว่าคุณเป็นบุคคลคนหนึ่งก็วางลงด้วย ให้เหลือแต่ความรู้ตัว คราวนี้ลองใช้ความรู้ตัวนั้นรับรู้ความรู้สึกที่คุณมีต่อคุณพ่อของคุณดูหน่อยสิ เอาแต่ความรู้สึกนะ ไม่เอาความคิดหลักการเหตุผลใดๆทั้งสิ้น ความรู้สึกนั้นมีสารัตถะเชื่อถือได้มากกว่าความคิด นั่นเป็นตัวตนของคุณจริงๆมากกว่า คุณเลิกความสำคัญมั่นหมายว่าเป็นบุคคลคนหนึ่งนี้ซึ่งเป็นแค่ความคิด แล้วตามความรู้สึกนั้นไปเถอะ ผมรับประกันว่าโอกาสที่คุณจะดำเนินชีวิตไปผิดทางมีน้อยมาก

     ผมย้ำว่าปัญหาของคุณนี้มันแก้ไขได้นะ เพราะตั้งต้นเมื่อแรกเริ่มเกิดและเติบโตมาในวัยต้น ตัวตนที่คุณสำคัญมั่นหมายว่าคุณเป็นบุคคลที่เป็นจริงเป็นจังนี้มันยังไม่มี มันเพิ่งมาเกิดขึ้น เมื่อมันเกิดขึ้นได้ มันก็ดับไปได้

วิธีปฏิบัติเพื่อออกจากปัญหาตรงนี้

     โอเค. ชัดแล้วนะว่าแนวทางแก้ปัญหาคือวางความคิดลง ถอยมาอยู่กับความรู้ตัว แล้วดำเนินชีวิตไปตามความรู้สึกรักและเมตตาที่มีอยู่ในใจ ทีนี้ก็เหลืออยู่แต่ว่าในขั้นตอนปฏิบัตินั้น การจะวางความยึดมั่นถือมั่นในความคิด หรือการจะสลายความสำคัญมั่นหมายว่าความเป็นบุคคลคนหนึ่งของเราเป็นเรื่องจริงจังนั้นจะต้องทำอย่างไร

     ผมแนะนำให้คุณแสวงหากัลยาณมิตร แม้คุณจะทะเลาะกับจิตแพทย์ไปแล้ว แต่ผมยังยืนยันกับคุณว่าในสังคมที่ไม่รู้ใครเป็นใครอย่างทุกวันนี้ จิดแพทย์ยังเป็นกัลยาณมิตรที่ดีของคุณ เพราะเขาตั้งใจพาตัวเองมามีอาชีพนี้เพราะอยากช่วยเหลือคนอย่างคุณโดยเฉพาะ นอกจากจิตแพทย์แล้ว กลุ่มคนที่ตั้งหน้าตั้งตาเสาะแสวงหาความหลุดพ้นจากความยึดมั่นถือมั่นในความคิดของตัวเองทั้งหลาย ผมหมายถึงพวกนักปฏิบัติธรรม ซึ่งมีอยู่เยอะแยะหลายกลุ่ม หลายสมาคม หลายสำนัก หลายศาสนา คนเหล่านี้ก็ล้วนจะเป็นกัลยาณมิตรที่ดีสำหรับคุณ

     ผมฟังน้ำเสียงสำบัดสำนวนของคุณแล้วเป็นคนมีการศึกษาสูงมีเงินมีทอง หากคุณไม่สะดวกที่จะไปเข้ากลุ่มนักปฏิบัติธรรมในบ้านเรา ในต่างประเทศหลายๆประเทศก็มีกลุ่มก๊วนสมาคมของคนแบบนี้อยู่ ส่วนใหญ่จะจัดกลุ่มกันอยู่รอบๆครูผู้สอนที่ตัวเองชื่นชอบ ซึ่งครูแบบนี้ในโลกใบนี้มีอยู่หลายร้อยคน ลองเริ่มต้นด้วยการกูเกิ้ลหาจากคำว่า spiritual teachers ก็ได้ พวกผู้แสวงหาจากทั่วโลกมักจะมีวัตรปฏิบัติที่ไปรวมกลุ่มกันเพื่อทำกิจกรรมสู่ความหลุดพ้นที่เรียกว่า satsang ที่โน่นบ้าง ที่นี่บ้าง ประเทศโน้น ประเทศนี้ ทั้งในยุโรป อเมริกา เอเซีย คุณลองไปร่วมกับเขาดูก็ไม่เลวนะ

     ในแง่ของการเรียนรู้เทคนิคการวางความคิด ผมเองก็เปิดสอน MBT อยู่แทบจะทุกเดือน คุณสนใจจะมาเรียนก็มาได้ แต่บอกก่อนนะว่า MBT สอนแต่เทคนิคพื้นฐาน ไม่ได้ช่วยเจาะลึกเข้าไปจูงมือนำทางการแก้ปัญหาชีวิตให้แต่ละคน เพราะเวลาแค่วันเดียวกับผู้เรียนเป็นสิบๆมันไม่พอที่จะทำอย่างนั้นได้

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

24 มิถุนายน 2560

แค้มป์วันแม่ (Camp For Mom)

ในโอกาสวันแม่ 12 สค. 60 เวลเนสวีแคร์เซ็นเตอร์จัดแค้มป์วันแม่ (Camp For Mom) เพื่อคุณแม่ทั้งหลาย ดังรายละเอียดดังนี้

ชื่อคอร์ส      แค้มป์วันแม่ (Camp for  Mom)

สถานที่      เวลเนสวีแคร์เซ็นเตอร์ มวกเหล็ก

คอนเซ็พท์ของแค้มป์ (Conceptual Design)

     ในโอกาสวันหยุดวันแม่ ให้คุณแม่ได้มาพักผ่อนในรูปแบบของแค้มป์พักค้างคืนกันคุณแม่รุ่นราวคราวเดียวกัน(ประมาณอายุ 50 ปีขึ้นไป) จำนวน 20 คน ที่เวลเนสวีแคร์เซ็นเตอร์ 2 วัน 1 คืน คุณแม่อาจจะพาคุณพ่อติดตามมาด้วยก็ได้ ในแค้มป์คุณแม่จะได้สนุกกับกิจกรรมเช่นการฝึกร้องเพลง เรียนทำอาหารแบบใช้พืชเป็นหลักที่ครัวปราณา ฝึกเต้นไลน์ด้านซ์ เรียนออกกำลังกายแบบสร้างความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ แล้วก็ผลัดกันรับบริการนวดของแพทย์แผนไทยของคลินิกเมก้าเวดะซึ่งอยู่ในบริเวณเวลเนสวีแคร์เซ็นเตอร์นั่นเอง ทุกกิจกรรมเน้นความสนุกโดยความรู้และทักษะที่จะนำไปดูแลสุขภาพตนเองและลูกหลานที่บ้านเป็นผลพลอยได้

ม้อตโต้: 
"Focus on enjoyment, not achievement 
สนุกมาก่อน สำเร็จไม่สำเร็จมาทีหลัง"

แผนกิจกรรม

วันแรก (12 สค. 60)

8.00 -9.00 น.  เดินทางถึงเวลเนสวีแคร์ (มวกเหล็ก) เช็คอิน เข้าห้องพัก ทำกิจธุระส่วนตัว ทำความคุ้นเคยกับสถานที่

9.00 -9.30 Getting to know each other ทำความรู้จักกัน

9.30 -12.00
GroupA: Cooking Class1 ชั้นเรียนทำอาหารพืชเป็นหลัก ไม่ใช้น้ำมัน ไม่ใช้น้ำตาล
GroupB: Singing Class ชั้นเรียนร้องเพลงกับครูต้อง (และรับบริการนวดผ่อนคลาย)

12.00 – 13.00 Lunch อาหารกลางวัน

13.00 -15.30
GroupA: Singing Class ชั้นเรียนร้องเพลงกับครูต้อง (และรับบริการนวดผ่อนคลาย)
GroupB: Cooking class2 ชั้นเรียนทำขนมปังและคุ้กกี้แบบโฮลวีท 100%โดยไม่ใช้น้ำตาล

15.30 – 15.45 Coffee break พักดื่มน้ำชากาแฟ

15.45 – 17.00 Line Dance ชั้นเรียนเต้นไลน์ด้านซ์ กับครูเก๋

17.15 – 17.45 Garden Tour เที่ยวชมสวนผักและสมุนไพร กับครูออย (แพทย์แผนไทย)

17.45 – 18. 30 Free time เวลาส่วนตัว

18.30 – 21.00 Dinner and recreation อาหารเย็นและสันทนาการ (ลงสนามร้องเพลงจริงๆ)

วันที่สอง (13 สค. 60)

6.00 – 7.00 Tai Chi เรียนฝึกสติประกอบการเคลื่อนไหวแบบรำมวยจีน

7.00 – 8.00 Strength training exercise เรียนรู้วิธีเล่นกล้ามสำหรับคุณแม่

8.00 – 9.00 Breakfast อาหารเช้า

9.00 – 9.30     Classroom: Good health by yourself เรียนวิถีสุขภาพดีกับ นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

9.30 -12.00
GroupA: Cha cha cha dancing เรียนเต้น ชะ ชะ ช่า (และรับบริการนวดผ่อนคลาย)
GroupB: Cooking Class1 ชั้นเรียนทำอาหารพืชเป็นหลัก ไม่ใช้น้ำมัน ไม่ใช้น้ำตาล

12.00 – 13.00 Lunch อาหารกลางวัน

13.00 -15.30
GroupA: Cooking Class2 ชั้นเรียนทำขนมปังและคุ้กกี้แบบโฮลวีท 100%โดยไม่ใช้น้ำตาล
GroupB: Cha cha cha dancing เรียนเต้น ชะ ชะ ช่า (และรับบริการนวดผ่อนคลาย)
ดื่มน้ำชากาแฟในขณะเรียน

15.30 – 16.30 Classroom: Q & A ถามตอบปัญหาสุขภาพกันนพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

16.30 ปิดแค้มป์

……………………………………


ค่าลงทะเบียน

     ราคาปกติของคอร์ส GHBY คือท่านละ 9,000 บาท รวมอาหารทุกมื้อ ที่พัก อุปกรณ์การเรียน แต่ไม่รวมค่าเดินทางยังเวลเนสวีแคร์ (ผู้เรียนต้องเดินทางไปเอง) สำหรับผู้ติดตาม (คุณพ่อ) ซึ่งไม่ได้เข้าชั้นเรียนทำอาหารด้วย ท่านละ 8000 บาท สามารถร่วมกิจกรรมอย่างอื่นนอกจากการฝึกทำอาหารได้หมด
 
วิธีลงทะเบียนเข้าเรียน

1. แจ้งสำรองที่เรียน

     1.1 ทางโทรศัพท์ที่ พญ.สมวงศ์ ใจยอดศิลป์ โทร. 086 8882521
     1.2 ทางอีเมล somwong10@gmail.com

2. ชำระเงินค่าลงทะเบียน

     โอนเงินเข้าบัญชี ธนาคารกรุงเทพ สาขาเมืองทองธานี เลขบัญชี 931 0 06792 2 ชื่อบัญชี นายสันต์ ใจยอดศิลป์

3. ยืนยันการรับลงทะเบียน

     ส่งภาพถ่ายสลิปใบโอนเงินที่เขียนชื่อของท่านด้วยปากกาทับไว้อย่างชัดเจนบนใบสลิปนั้นด้วย ส่งไปยังพญ.สมวงศ์ทางอีเมล somwong10@gmail.com  ในกรณีไม่สะดวกในการส่งภาพถ่าย จะโทรศัพท์บอกกับพญ.สมวงศ์ที่หมายเลข 086 8882521 โดยตรงด้วยตนเองก็ได้

     ขอความกรุณาอย่าส่งใบสลิปมาโดยไม่เขียนชื่อว่าเป็นเงินของใคร เพราะทางเวลเนสวีแคร์ได้รับใบสลิปแล้วก็ยังไม่รู้จะลงทะเบียนในชื่อใครอยู่ดี

     การลงทะเบียนจะเสร็จสมบูรณ์เมื่อทางเวลเนสวีแคร์ได้รับทั้งเงินและชื่อผู้ส่งเงินแล้วเท่านั้น

4. การคืนเงินค่าลงทะเบียนกรณีไปเข้าคอร์สไม่ได้

     ในกรณีที่คอร์สนั้นเปิดสอนแบบขาดทุน จะไม่คืนค่าลงทะเบียนที่ชำระแล้วให้เลย (0%)

     ในกรณีที่คอร์สนั้นเปิดสอนแล้วมีกำไร จะคืนเงินให้บางส่วนโดยหักค่าใช้จ่ายที่จ่ายล่วงหน้าในการเตรียมคอร์สก่อน ทั้งนี้ทางเวลเนสวีแคร์เซ็นเตอร์สงวนสิทธิ์ที่จะกำหนดยอดเงินที่จะต้องคืนแต่เพียงข้างเดียว

การเตรียมตัวไปเข้าคอร์ส

     แนะนำให้เตรียมเครื่องแต่งกายที่ออกกำลังกายสะดวก ควรมีรองเท้าผ้าใบที่เดินบนพื้นหินขรุขระได้ และควรมีหมวกกันแดด และครีมกันแดด

การเดินทางไปเข้าคอร์ส

     สามารถเดินทางด้วยรถยนต์ส่วนตัว รถตู้มวกเหล็ก (ขึ้นที่ใต้ทางด่วนอนุสาวรีย์ชัยสมรภูมิ) หรือรถไฟ (ลงสถานีมวกเหล็ก) ในกรณีเดินทางด้วยรถตู้หรือรถไฟ ต้องหารถรับจ้างจากตลาดมวกเหล็กเข้ามาส่ง ที่เวลเนสวีแคร์ ซึ่งตั้งอยู่ในมวกเหล็กวาลเลย์ อยู่ห่างจากตลาดมวกเหล็กราว 4 กม. กรณีที่จะให้เวลเนสวีแคร์หารถไปรับต้องแจ้งล่วงหน้า ค่ารถไปรับ 60 บาท ถ้าเป็นมอเตอร์ไซค์ 250 บาทถ้าเป็นรถปิคอัพ ในกรณีที่จะให้เวลเนสวีแคร์ช่วยระสานงานหารถรับจ้างเหมาไปจากกทม. ต้องติดต่อล่วงหน้า ค่าจ้าง 1,500 บาทเฉพาะขาไปขาเดียว หรือ 3,000 บาทสำหรับการไปส่งแล้วไปรับกลับ

    กรณีเดินทางด้วยรถยนต์ส่วนตัว ใช้แผนที่ข้างท้ายนี้

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์


22 มิถุนายน 2560

เส้นแบ่งระหว่างการ spoil ลูก กับการเข้าใจความรู้สึก

เรียนอาจารย์สันต์ที่เคารพ

หนูเคยเข้าแค้มป์ MBT 1 วัน (อันน้อยนิด) กับอาจารย์เมื่อ ... ความเครียดของหนูก็ยังคงเป็นเรื่องเดิมๆคือเรื่องการเลี้ยงลูกค่ะ หนูพยายามฝึกตามที่อาจารย์สอนเรื่องการไม่ไปกำหนดสถานะ หรือการไม่ไป label ความเป็นตัวนั่นตัวนี่ เป็นแม่ เป็นเมีย เป็นบลาๆๆๆ ยอมสารภาพกับอาจารย์ตามตรงว่าทำได้บ้างไม่ได้บ้างค่ะ ทุกวันนี้หนูฝึกสติวันละ 10 นาที ออกกำลังกายแบบหอบแฮ่กๆ วันละ 30 นาที สลับกับสร้างกล้ามเนื้อ นอนหลับวันละ 8-9 ชม. ก็พอจะบรรเทาความไม่สบายใจไปได้บ้างค่ะ
หนูมีคำถามเกี่ยวกับการเลี้ยงลูกค่ะ ลูกสาวคนโตกำลังจะเป็นวัยรุ่นตอนต้น (9 ขวบ) เริ่มมีการเรียกร้องความสนใจจากแม่ (พ่อทำงานตจว. เสาร์อาทิตย์ถึงจะกลับมาเจอลูก) ที่คิดว่าเขาเรียกร้องความสนใจคือที่ผ่านมาแม่ให้ความสนใจน้อง 8 ขวบที่เป็นสมาธิสั้นมากกว่าค่ะ พักนี้ลูกสาวมักจะขอให้แม่ไปไหนกับเขาแค่ 2 คนโดยไม่มีน้อง ถ้ากิจกรรมไหนมีน้องร่วมด้วยเขามักจะร้องไห้ ไม่ยอมไป (เมื่อวานถึงกับเปิดประตูรถ จะลงจากรถกลางสี่แยกเลยค่ะ) หนูกับสามีตกใจมากเพราะลูกไม่เคยเป็นแบบนี้ เลยต้องยอมให้น้องไปกับพ่อ ส่วนลูกสาวไป park กับแม่ เมื่อเช้านี้ก็มีเหตุอีกคือ ปกติวันจันทร์ตอนไปรร.พ่อเขาจะเดินลงจากรถไปส่งที่แถวแล้วแม่จะวนรถรอรับพ่อกลับ แต่เมื่อเช้าไปถึงรร.สายลูกสาวร้องขอให้แม่ลงไปส่งด้วย แม่ก็บอกโอเค เดี๋ยวแม่หาที่จอดรถแล้วเดี๋ยวตามไปส่ง ลูกสาวก็เดินเข้ารร.ไปกับพ่อแต่ไม่ยอมขึ้นห้องเพราะรอแม่ พ่อเค้าบอกว่าแม่ไม่มาหรอก ไม่ต้องรอ(หนูตั้งใจทำตามที่บอกลูกไว้ค่ะ แต่พ่อเขามองว่าไร้สาระ ทำไม spoil ลูก) แค่นั้นแหละ ลูกสาวน้ำตาไหลพราก ไม่ยอมเข้าห้องเรียน พ่อเขาเลยเดินออกมาดื้อๆซะงั้น ปล่อยลูกยืนคิดเองว่าเอาไงต่อดี หนูพอจอดรถได้ก็รีบเดินตามลูกไป ก็พบว่าเขาเดินขึ้นห้องไปแล้ว หน้าตาเครียดเลยทีเดียว หนูบอกลูกว่าพ่อไม่รู้ว่าแม่จะลงมาส่งหนูด้วยเลยพูดไปยังงั้นเอง พอลูกสาวเจอแม่เขาก็ดูโอเคขึ้นค่ะ
อาจารย์คะ หนูมานึกทบทวนว่าหนู spoil ลูกหรือเปล่า หนคิดเอาเองว่าหนูใช้ใจเลี้ยงลูกค่ะ ถ้าหนูเป็นเค้าหนูอยากให้พ่อแม่ปฏิบัติอย่างไรกับเค้า เช่นบางทีเค้าลืมของไว้ที่บ้านหนูก็วิ่งเอาไปให้ แต่ไม่บ่อยนะคะ (บ้านห่างจากรร.15 นาที) ถ้าหนูไม่ว่างหนูก็ไม่เอาไปให้ แต่เขาจะมีบ่นเช่นลืมเอาชุดว่ายน้ำไป ก็ต้องใช้ของ spare ที่รร.ซึ่งสภาพเน่ามาก เพราะไม่เคยซัก เขาบอกเขาไม่อยากใช้ spare ค่ะ หนูก็รีบบอกเลยว่าทีหลังก็อย่าลืมนะลูก แต่ก็ยังมีลืมซึ่งหนูก็วิ่งเอาไปให้ เฮ่อ !! (ถอนหายใจเพราะไม่รู้ว่าทำถูกไหม) สามีชอบบ่นว่าหนู spoil ลูก แล้วชอบยกตัวอย่างว่าเด็กคนอื่น ป.3 ป.4 เขาขึ้นรถเมล์ไปรร.เองแล้ว นี่อะไรลูกเราพ่อแม่ขับรถมารับส่งแถมยังส่งถึงห้องเรียนอีกด้วย และยังมีอีกหลายเรื่องทีสามีคิดว่าหนู spoil ลูก แต่หนูไม่ขอเล่าละเอียดนะคะ กลัวจะยาวเกินไป

อาจารย์คะ หนูเล่ามายาวแต่ขอถามสั้นๆว่า อะไรคือเส้นแบ่งระหว่างการ spoil ลูกกับการเลี้ยงลูกด้วยความพยายามเข้าใจความรู้สึกของเค้าคะ

ขอบพระคุณอาจารย์มากๆค่ะ

.....................................................

ตอบครับ

     1. ถามว่าอะไรคือเส้นแบ่งระหว่างการ spoil ลูกกับการเลี้ยงลูกด้วยความพยายามเข้าใจความรู้สึกของเขา ตอบว่าเส้นแบ่งนั้นไม่มี เพราะทั้งสองเรื่องคือเรื่องเดียวกัน

     วิธีเลี้ยงลูกที่ถูกต้อง ไม่ใช่พยายามเข้าใจความรู้สึกของเธอ แต่ต้องฝึกสอนทักษะในการรับมือ (coping skill) ให้เธอ คือให้เธอได้เจอสถานะการณ์ล้มลุกคลุคลาน คาดการณ์อะไรไม่ได้ แล้วให้เธอหัด cope ด้วยตัวเอง เธอต้องเรียนรู้ว่าไม่มีใครเข้าใจเธอร้อยเปอร์เซ็นต์หรอก ใจใครก็ใจมัน แต่ทุกคนต้องเคารพกฎกติกามารยาทจึงจะอยู่กันได้ มาเริ่มตอนนี้เกือบจะสายแต่ยังไม่สายเกินไป เพราะถ้าเธอเข้าสู่วัยรุ่นเต็มตัวแล้วต่อให้คุณอมพระมาพูดก็กู่ไม่กลับแล้ว นู่น..น จนเธอได้ไปทำงานทะเลาะกับผู้คน ถูกคนอื่นบ้องหูหลายๆทีนู่นแหละเธอถึงจะเริ่มฝึกทักษะการรับมือด้วยตัวเขาเองได้ บางคนก็ฝึกไม่ได้เลยต้องซุ่มอยู่แต่ในบ้านออกไปเผชิญชีวิตนอกบ้านไม่ได้แม้จะเรียนหนังสือจบเข้าวัยผู้ใหญ่แล้วก็มีแยะ

     การเลี้ยงลูกแบบที่คุณกำลังทำอยู่นั้นพูดแบบบ้านๆก็คือเป็นการ spoil ลูก คุณกำลังสอนให้ลูกเข้าใจชีวิตผิดไปว่าตัวเธอเองเป็นคนที่มีอิสระเสรีมีอำนาจ (autonomy) หมายถึงการเป็นคนที่เกิดมาแล้วคิดอ่านอยากได้อะไรก็ได้อย่างใจไปเสียหมด แต่ไม่ได้เรียนรู้ที่จะรับมือกับผลของการที่จะได้อะไรมาอย่างใจด้วยตัวเอง (coping skill) เพราะผิดพลาดเละเทะอย่างไรก็ไม่ต้องรับผลเสียเนื่องจากมีแม่แบ้คอัพให้และคอย cope แทน การช่วยไม่ให้ลูกถูกทำโทษเป็นการปฏิเสธความล้มเหลวของลูกแบบเอาหัวมุดทราย ทำให้เด็กเข้าใจผิดว่าชีวิตนี้จะล้มเหลวไม่ได้ และเมื่อล้มเหลวขึ้นมาก็ไม่รู้จะรับมืออย่างไร เธอจะเติบโตไปเป็นคนที่ไม่มีฝีมือพอที่จะเชื่อถือได้ ฝรั่งเรียกว่าเป็นคนไม่มี accountability คนอย่างนี้อย่างเก่งก็จะเป็นคนชอบทำอะไรเละตุ้มเป๊ะแล้วเดินหนีไปดื้อๆทิ้งให้คนอื่นมาแก้ ส่วนพวกที่เป็นอย่างไม่เก่งก็จะเป็นคนหมกตัวอยู่แต่ในบ้านไม่กล้าออกจากบ้านไปยุ่งกับใครที่ไหน

     การสอนลูกที่ถูกต้อง คุณต้องสอนให้ลูกอยากได้อะไรให้เธอพยายามทำเอาเอง คุณอาจจะช่วยชี้แนะผลดีผลเสียล่วงหน้า ถ้าเธอทำผิดพลาดเช่นลืมเอาของไปโรงเรียน ต้องปล่อยให้เธอรับหน้ากับครูเอง ถ้าเธอถูกครูตีกลับมาร้องห่มร้องไห้คุณก็ปลอบและชี้ประเด็นให้เห็นว่าทุกอย่างที่เกิดขึ้นแล้วคนฉลาดต้องยอมรับมันลูกเดียวว่ามันเกิดขึ้นแล้ว จะไปปฏิเสธมันจะมีประโยชน์อะไรเพราะมันเกิดขึ้นแล้ว แล้วยกตัวอย่างชีวิตจริงให้เห็นว่าคนเราทำผิดพลาดถูกลงโทษเป็นเรื่องธรรมดา เราต้องยอมรับการถูกลงโทษหรือการเสียหน้า เพราะมันเป็นธรรมดาของชีวิตที่อยู่กันเป็นสังคมแล้วต้องมีการทำผิดพลาด การยอมรับผิดและยอมรับการเสียหน้าเป็นบทสอนอย่างดีว่าหน้าเป็นเพียงอีโก้ เราปั้นอีโก้ขึ้นมาได้ มันก็ถูกทำลายได้ การหลงปกป้องอีโก้ที่เราปั้นขึ้นมามีแต่จะทำให้เราทุกข์ร้อนใจโดยไม่จำเป็น การลงโทษของครูมีข้อดีที่เตือนให้เราระมัดระวังรอบคอบยิ่งขึ้นในครั้งหน้า ความผิดพลาดครั้งนี้มันป้องกันได้นะ โดยวิธีทำอย่างนี้อย่างนี้ แต่ถ้าคุณไปแก้ปัญหาให้ลูกเพื่อไม่ให้ลูกถูกลงโทษ ลูกก็เสียโอกาสที่จะได้เรียนบทเรียนสำคัญอย่างนี้

    2. ปัญหาพี่อิจฉาน้อง อันที่จริงรากของปัญหาก็เป็นปัญหาเดียวกับการเลี้ยงลูกแบบตามใจจนเสียคน กลไกของม้นเป็นกลไกการบ่มเพาะตัวตนหรืออีโก้ มันเป็นเรื่องลึกซึ้งที่คุณอาจคิดว่ามันไม่เกี่ยวกัน แต่ให้คุณค่อยๆทนอ่านไปนะ มันจะมีประโยชน์ในการที่คุณจะเลี้ยงดูลูกต่อไปข้างหน้า

     กล่าวคือเมื่อแรกเกิดมา สิ่งที่เป็นต้วตั้งต้นชีวิตของคนเราคือความรู้ตัว (consciousness) ซึ่งเป็นพลังงานในความว่าง เมื่อคลอดออกมา ความรู้ตัวมีมาพร้อมกับร่างกายแล้ว อันที่จริงพูดว่ามีความรู้ตัวอยู่แล้วโดยมีร่างกายอยู่ในความรู้ตัวนั้นจะถูกกว่า จากนั้นเด็กทารกก็ค่อยๆเรียนรู้ว่าร่างกายนี้เป็นส่วนที่ตัวเองควบคุมได้ สิ่งแวดล้อมอื่นๆตัวเองควบคุมไม่ได้ คือเรียนรู้ว่านี่เป็น "ฉัน" โน่นไม่ใช่ฉัน ดังนั้น "ฉัน" เป็นความคิดแรกของมนุษย์เรา จากนั้นเด็กก็เรียนรู้คอนเซ็พท์ "ของฉัน" ของเล่นของฉัน แม่ของฉัน พ่อของฉัน นานเป็นปีเด็กก็ค่อยๆถักทอคอนเซ็พท์ "ของฉัน" ขึ้นเป็นคอนเซ็พท์ "ความเป็นบุคคลของฉัน"  เรียนรู้ชื่อของตัวเอง เรียนรู้การถักทอความคิดให้หนักแน่นจนความเป็นบุคคลของตัวเองมีความจริงจัง ในการนี้เด็กจะค่อยๆเชื่อคอนเซ็พท์เรื่องความเป็นบุคคลนี้ไปด้วยว่ามันเป็นของจริง ความเชื่อว่าความเป็นบุคคลของตัวเองเป็นของจริงนี้เป็นการเกิด identity หรืออัตตา ณ จุดนี้เด็กก็เริ่มเรียนรู้วิธีพอกพูนอัตตาตัวเองให้ใหญ่ขึ้น เรียนรู้ความพอใจที่เกิดจากการ "ได้" นอกจากนี้ยังเรียนรู้ที่จะเปรียบเทียบอัตตาของตัวเองกับของคนอื่น แล้วเริ่มบ่มเพาะความชอบใจเมื่ออัตตาตัวเองใหญ่กว่า และความไม่ชอบใจเมื่ออัตตาของตัวเองเล็กกว่า ความอิจฉาเริ่มเกิดขึ้น ณ ตรงนี้ ความอิจฉาเกิดขึ้นขณะเรียนรู้การแข่งขันกันเพื่อเอาความสุขจากการ "ได้" ซึ่งจะก่อความคิดในเชิงทำลายล้างตามมา การเลี้ยงลูกแบบพยายามเข้าใจและตามใจอย่างที่คุณทำนั้น เป็นการเร่งบ่มเพาะอัตตาของเด็กให้เติบใหญ่รวดเร็วแบบมะเร็งเลยละ ถึงจุดหนึ่งในใจของเด็กจะเชื่อว่าความสุขในชีวิตต้องมาจากการ "ได้" ให้มากขึ้น และการเอาชนะการประกวดอัตตาด้วยการ "ทำลาย" เท่านั้น

     ทั้งหมดนี้เด็กจะเรียนรู้เอาจากสิ่งแวดล้อม ซึ่งก็คือพ่อแม่นั่นแหละ ถ้าชีวิตของพ่อแม่แสวงหาความสุขด้วยการสะสมพอกพูนอัตตา ไม่แสวงหาความสุขจากการให้หรือลดอัตตา โอกาสที่เด็กจะได้เรียนรู้เมตตาธรรมและความสุขจากการให้ก็แทบไม่มีเลย ทั้งบ้านก็จะกลายเป็นสมาคมคนเห็นแก่ได้ แล้วครอบครัวจะมีความสุขได้อย่างไร คุณจะต้องเปลี่ยนการจัดประสบการณ์เรียนรู้ของลูกเสียใหม่ ให้เธอได้เรียนรู้ที่จะมีความสุขในชีวิตด้วยการลดอัตตาบ้าง นั่นหมายความว่าคุณต้องสอนตัวเองและทำด้วยตัวเองก่อน ในการเรียนรู้จากการเปรียบเทียบ คุณอย่าให้เธอเปรียบเทียบตัวเองกับคนอื่นที่ได้รับความรักและการเอาใจใส่มากกว่าเท่านั้น คุณต้องพาเธอให้ได้รู้ได้เห็นได้เปรียบเทียบตัวเองกับเด็กที่ด้อยโอกาสที่จะได้รับความรักและเอาใจใส่น้อยกว่าเธออย่างเทียบกันไม่ได้ซึ่งมีอยู่เยอะแยะในโลกนี้อีกด้วย คือต้องสอนให้เห็นภาพใหญ่ของโลกทั้งใบ ไม่ใช่สอนแต่โลกใบเล็กๆคือในบ้าน
  
     ในการเป็นพ่อแม่คนนี้ เรื่องจะป้อนข้าวป้อนน้ำหาเสื้อผ้าให้ใส่หาเงินให้ใช้นั้นมันเป็นเรื่องง่ายที่ไม่สำคัญ คุณจะทำบ้างไม่ทำบ้างก็ยังได้ และยิ่งสมัยนี้แล้วคุณทำให้ขาดดูจะดีกว่าทำให้เกิน แต่การขีดเส้นให้ลูกได้เรียนรู้ว่าข้อจำกัดของการเกิดมาเป็นคนว่ากฎกติกามารยาทของสังคมว่ามันอยู่ที่ตรงไหนนี่สิเป็นเรื่องยากที่สำคัญและคุณต้องทำ หากคุณไม่สามารถทำตรงนี้ได้ คุณก็ยังไม่มีคุณวุฒิที่จะเป็นพ่อแม่คน อีกอย่างหนึ่ง นอกจากการมุ่งให้ลูกอยู่ในสังคมได้แล้ว คุณยังต้องคำนึงถึงการวางพื้นฐานให้เธอมีความสุขในชีวิตด้วย ความสุขในชีวิตเป็นเรื่องของที่นี่เดี๋ยวนี้ (here and now) ดังนั้นตัวคุณเองในฐานะพ่อแม่ต้องเรียนรู้ที่จะมีความสุขกับปัจจุบันให้ได้ก่อน คุณจึงจะสอนลูกให้เป็นคนที่มีความสุขในชีวิตได้

     ลูกของคุณกำลังจะเข้าวัยรุ่นแล้ว timing มันเกือบจะสายไปเสียแล้ว แต่ก็ยังไม่สายเกินไป ทุกนาทีเป็นนาทีทอง ตรงนี้เป็นทางโค้ง ไหนๆคุณก็หลวมตัวมีลูกมีเต้ามาจนถึงป่านนี้แล้ว คุณจะต้องทุ่มเทฝ่าฟันพาลูกผ่านทางโค้งนี้ไปให้ได้

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

20 มิถุนายน 2560

หมอสันต์ตอบเรื่องการแก้กฎหมาย 30 บาทรักษาได้ทุกโรค

     ท่านผู้อ่านครับ วันนี้ของดตอบคำถามเรื่องการเจ็บป่วยหนึ่งวัน เพื่อตอบคำถามที่ผมถูกถามบ่อยมากจากทั้งคนในวงการและคนนอกวงการแพทย์ คือคำถามว่าหมอสันต์มีความเห็นอย่างไรกับการแก้พรบ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ  จึงจะขอเขียนแบบเจาะลึกม้วนเดียวจบ ดังนี้

ประวัติศาสตร์สาสุข ยุคก่อน 14 ตุลา 16

     การดูแลสุขภาพประชาชนในยุคก่อน 14 ตค. 16 อยู่ในมือของกระทรวงสาธารณสุข ซึ่งมีกรมหลักอยู่สองกรม คือกรมอนามัยซึ่งทำงานป้องกัน กับกรมการแพทย์ซึ่งทำงานรักษา

     กรมอนามัยซึ่งอาศัยการไปทำงานร่วมกับมหาดไทย ได้ประสบความสำเร็จอย่างสูงในการสร้างการสุขาภิบาลให้ชาติบ้านเมือง ทั้งการสร้างนิสัยการใช้ส้วมซึม การจัดหาน้ำประปาสะอาดให้คนดื่มกิน การป้องกันโรคก็ทำได้ดี โดยเฉพาะอย่างยิ่งการปราบยุงเพื่อควบคุมโรคมาลาเรีย การขจัดโรคคอพอกด้วยการจัดหาเกลือ การปลูกฝีฉีดวัคซีนให้เป็นไปตามแผนการร่วมขององค์การอนามัยโลกเป็นต้น

     แต่สิ่งที่กรมอนามัยทำได้น้อยมากในสมัยนั้นคือการส่งเสริมสุขภาพ การให้ความรู้ประชาชนแทบไม่ได้ทำเลย กองสุขศึกษาเป็นกองเล็กๆมีพนักงานไม่กี่คน ผู้ทำงานสุขศึกษาตัวจริงสมัยนั้นคือบริษัทค้ายา ซึ่งส่งรถขายยาซอกซอนไปตามชนบทเพื่อฉายหนังกลางแปลงขายยาและให้ความรู้ประชาชนเพื่อประกอบการขายยาของตนไปด้วย อีกส่วนหนึ่งที่มีการบ่มเพาะศักยภาพในการดูแลตัวเองของประชาชนบ้างก็คือระบบโรงเรียน มีการจัดสอนสุขศึกษาและพลศึกษา มีหนังสือสุขศึกษาที่มีเนื้อหาดีเลิศ แต่น่าเสียดายที่การจัดประสบการณ์เรียนรู้ในระบบโรงเรียนได้ผลน้อย วิชาสุขศึกษามีความหมายแค่การท่องจำสุขบัญญัติสิบประการ แต่ศักยภาพในการจะดูแลสุขภาพตัวเองของนักเรียนไม่เพิ่มขึ้น จึงทั้งๆที่มีสองวิชานี้อยู่ แต่กลับพบว่าสององค์ประกอบแรกของการมีสุขภาพดีคือ "อาหาร" และ "การออกกำลังกาย" เด็กแทบไม่ได้ความรู้และทักษะอะไรจากระบบโรงเรียนเลย

     ส่วนกรมการแพทย์ซึ่งดูแลรับผิดชอบโรงพยาบาลทั่วประเทศ (สมัยนั้นมีแต่รพ.ระดับจังหวัด) นั้นในระยะแรกมีผลงานระดับพื้นๆไม่หวือหวา แต่ต่อมาได้มีการแพร่ระบาดของโรคติดเชื้อเช่นวัณโรค ไทฟอยด์ มาเลเรีย แผล ฝี หนอง ทำให้ความจำเป็นต้องใช้โรงพยาบาลเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว ประกอบการเข้ามาของเทคโนโลยีใหม่ๆในการรักษา ทำให้กรมการแพทย์เติบโตจนใหญ่คับฟ้า การบริหารจัดการด้วยระบบเจ้าขุนมูลนายทำให้อธิบดีกรมการแพทย์เนี่ยใหญ่กว่าปลัดกระทรวงหลายเท่า อยากได้อะไรก็ได้หมด วิชาแพทย์ประสบความสำเร็จในการรักษาโรคติดเชื้อทำให้รูปแบบของโรงพยาบาลได้รับความศรัทธาจากประชาชนอย่างมาก ด้านหนึ่งการช่วยตัวเองแบบพื้นบ้านลดลง อีกด้านหนึ่งความต้องการใช้โรงพยาบาลมีมาก แต่ก็เข้าถึงได้ยากอย่างยิ่ง เพราะโรงพยาบาลมีแต่ในเมืองใหญ่ ยิ่งโรคแรงๆเช่นมะเร็งนั้นต้องมารักษากันถึงกรุงเทพ ผู้คนที่ศรัทธาการแพทย์แผนปัจจุบันแต่เข้าไม่ถึงโรงพยาบาลจึงไปใช้บริการร้านขายยา งานวิจัยสมัยนั้นพบว่า 80% ของคนป่วยใช้บริการร้านขายยา มีที่เข้ารพ.เพียง 20% การเข้าถึงรพ.สมัยนั้นมันยากถึงขนาดอาจารย์แพทย์ท่านหนึ่งเล่าว่าคนไข้ของท่านเป็นมะเร็ง เมียพามาจากต่างจังหวัดตะเกียกตะกายมาจนถึงรพ.ในกรุงเทพ แล้วก็สั่งเสียสามีซึ่งเป็นผู้ป่วยว่า
   
     “ถ้าเอ็งไม่ตายก็ให้หาทางกลับบ้านเอาเอง ถ้าเอ็งตาย ก็ขอลาจากกันตรงนี้”
   
     ความต้องการการรักษาในโรงพยาบาลยิ่งมากยิ่งทำให้กรมการแพทย์เติบโต การเติบโตของกรมการแพทย์ดูดงบประมาณของสาสุขไปมาก ขณะที่ขีดความสามารถที่ประชาชนและชุมชนจะดูแลตัวเองได้นั้นกลับต่ำลง

ประวัติศาสตร์สาสุขหลัง 14 ตค. 16

     เมื่อขบวนการนักศีกษาลุกฮือขึ้นมาโค่นล้มเผด็จการทหารเมื่อ 14 ตค. 16 มีการเปลี่ยนแปลงทางการเมืองครั้งใหญ่ แนวคิดปฏิรูปแผ่ไปทั่ว มีการเปลี่ยนตัวผู้บริหารกระทรวงสาธารณสุขจากตำรวจทหารมาเป็นหมออาชีพ จึงได้เริ่มมีความคิดที่จะแก้ไขปัญหาสาสุขของชาติอย่างจริงจังโดยมองไปที่การส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคในระดับรากหญ้า ความเปลี่ยนแปลงที่กล้าหาญก็คือการยุบเลิกกรมการแพทย์ ความจริงไม่ได้ถึงกับยุบหรอก แต่จัดสายบังคับบัญชาเสียใหม่เอาโรงพยาบาลทุกจังหวัดไปขึ้นสำนักงานปลัดกระทรวงโดยให้อธิบดีกรมอนามัยเป็นปลัดกระทรวง แล้วสร้างโรงพยาบาลชุมชนขึ้นในระดับอำเภอ ด้วยหลักคิดว่าเอาโรงพยาบาลศูนย์ โรงพยาบาลจังหวัด เชื่อมโยงกับโรงพยาบาลชุมชน ซึ่งจะเชื่อมโยงต่อกับสถานีอนามัยตำบล และผู้สื่อข่าวสาธารณสุข (ผสส.) และอาสาสมัครสาธารณสุขมูลฐาน (อสม.) ซึ่งจัดตั้งขึ้นทุกหมู่บ้าน ทั้งหมดนี้เกิดขึ้นได้สำเร็จเพราะอาศัยบารมีของแพทย์รุ่นเดอะบางท่าน

     การปฏิรูประบบในครั้งนั้นยังได้มองไกลไปถึงปัญหาการจ่ายเงินเลี้ยงดูระบบในระยะยาวเพราะการที่ประชาชนต้องจ่ายค่ารักษาเองนั้นเป็นภาระที่สาหัสมาก ได้มีการเริ่มจัดตั้งกองทุนประกันสุขภาพขึ้นทดลองขายบัตรประกันสุขภาพให้ประชาชนที่สมัครใจซื้อแลกกับการได้รักษาฟรีในปี พ.ศ. 2526 การขยายบัตรประกันสุขภาพก้าวหน้าเรื่อยมา จนบัตรสุดท้ายขายเบี้ยประกันกันปีละ 500 บาท รักษาฟรีทุกโรค มีประชาชนนิยมซื้อพอสมควร การปฏิรูประบบสุขภาพในครั้งนั้นประสบความสำเร็จในแง่ที่ประชาชนเข้าถึงโรงพยาบาลได้ง่ายขึ้น มีแพทย์รุ่นใหม่ๆออกไปอยู่บ้านนอกมากขึ้น อันเป็นจุดกำเนิดของกลุ่มแพทย์ชนบท
   
      แต่ระบบใหม่ก็ยังประสบความล้มเหลวในแง่ที่จะเพิ่มศักยภาพของประชาชนในการดูแลสุขภาพตัวเอง เพราะแพทย์ในโรงพยาบาลกับทีมงานอนามัยและผดุงครรภ์ของกรมอนามัยนั้นเป็นปลาคนละน้ำ ไม่สามารถเชื่อมกันติด ขณะที่งานรักษาโรคขยายตัวเฟื่องฟู งานส่งเสริมสุขภาพกลับหดตัวลง ประชาชนช่วยตัวเองได้น้อยลงและ “ติด” การต้องพึ่งพิงการรักษาด้วยยาและการทำหัตการต่างๆมากขึ้น ติดแม้กระทั่งว่าจะตายก็ยังต้องมาตายที่โรงพยาบาลไม่อาจตายแบบเดิมๆที่บ้านได้อีกต่อไป กระบวนการผลิตแพทย์ก็มุ่งเน้นผลิตแพทย์เฉพาะทางซึ่งมีแต่ความรู้การรักษาโรคแคบๆแต่ลึกโดยไม่มีความรู้ในการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค แม้จำนวนโรงพยาบาลจะเพิ่มขึ้นจากเดิมอีกหลายเท่าตัว แต่คนไข้ก็ยิ่งล้นโรงพยาบาล ประกอบกับรูปแบบของการเจ็บป่วยของประชาชนได้เปลี่ยนไป จากเดิมเป็นโรคติดเชื้อที่รักษาจบไม่หายก็ตายในเวลาอันสั้น มาเป็นโรคไม่ติดต่อเรื้อรังซึ่งความรู้วิชาแพทย์ยังไม่รู้วิธีรักษาให้หาย รักษากันจนสิ้นชาติจะหายก็ไม่หายจะตายก็ไม่ตาย ผ่านไปแล้ว 20 ปี ปัญหาคนไข้ล้นโรงพยาบาลก็ยังเหมือนเดิม กระทรวงสาธารณสุขก็ยังบริหารโรงพยาบาลด้วยระบบเจ้าขุนมูลนายที่ไร้ประสิทธิภาพอยู่อย่างเดิม

กำเนิดความคิดระบบประกันสุขภาพแห่งชาติ

     ในช่วงประมาณปี 2540 นักการเมืองได้ร่างรัฐธรรมนูญใหม่ซึ่งมีเนื้อหาสาระที่จะกระจายอำนาจการปกครองจากกรุงเทพออกไปยังรัฐบาลท้องถิ่นในชนบท กลุ่มแพทย์ชนบทและนักเศรษฐศาสตร์ได้ร่วมกันซุ่มคิดวิธีที่จะเปลี่ยนระบบสาธารณสุขเสียใหม่อีกครั้งเพื่อให้เอื้อต่อการส่งเสริมสุขภาพป้องกันโรคและเพิ่มการเข้าถึงบริการรักษาให้เท่าเทียมกันโดยที่มีเงินดำเนินการต่อเนื่องด้วย กลุ่มนี้วาดโมเดลของระบบใหม่ว่าจะต้องยุบเลิกกระทรวงสาธารณสุขเสีย อย่างน้อยก็ลดบทบาทให้ทำแต่งานก๊อกแก๊กสองสามกองเฉพาะที่กฎหมายกำหนดให้มีเช่นกองประกอบโรคศิลป์และสำนักควบคุมการบริโภคยาสูบ เป็นต้น แล้วเอาโรงพยาบาลทั่วประเทศไปให้รัฐบาลท้องถิ่นดำเนินการ แล้วสร้างระบบประกันสุขภาพโดยมีกองทุนของชาติเป็นผู้จ่ายเงินซื้อบริการจากสถานพยาบาลด้วยวิธีจ่ายเงินแบบตามจำนวนหัวประชากรที่รับดูแลต่อปี โดยวิธีนี้สถานพยาบาลก็จะลงทุนส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคมากขึ้น เพราะเป็นวิธีที่ประหยัดและมีกำไรเหลือเงินไว้ใช้มากที่สุดในระยะยาว

     ได้มีการทำวิจัยร่วมกันระหว่างสวรส.กับ TDRI ว่าหากจะทำระบบประกันสุขภาพแห่งชาติ มันจะต้องขายเบี้ยประกันปีละกี่บาทต่อหัวระบบจึงจะอยู่ได้ ก็ได้ตัวเลขออกมาคร่าวๆว่าถ้าจ่ายเบี้ย (ถ้าผมจำตัวเลขไม่ผิด) 1197 บาทต่อหัวต่อปีและจ่ายสมทบทุกครั้งที่มารับบริการสักเล็กน้อยเพื่อป้องกันการใช้บริการโดยไม่จำเป็น ระบบก็น่าจะอยู่ได้

     ควบคู่กันนั้นก็ได้มีการผลักดันให้ทดลองนำโรงพยาบาลออกไปดูแลตัวเองในรูปแบบองค์การมหาชนเพื่อเป็นการชิมลาง ซึ่งโรงพยาบาลบ้านแพ้วเป็นโรงพยาบาลแห่งแรกที่ออกไปก่อน มีโรงพยาบาลขนาดใหญ่อีก 7 โรงอยู่ในข่ายที่เตรียมจะให้ออกไปเป็นรุ่นที่สอง นับเป็นความฝันอันบรรเจิดที่สอดรับกับแนวคิดการกระจายอำนาจทางการเมืองเป็นปี่เป็นขลุ่ย เหลือเพียงแต่การวิจัยหาวิธีหาแหล่งที่มาของเงินที่ต่อเนื่องและงอกเงยได้เองโดยไม่ให้เป็นภาระกับงบประมาณของชาติมากเท่านั้นก็จะทำเป็นระบบขนาดใหญ่ของชาติได้

     กลุ่มก่อการนี้รู้ดีว่างานระดับนี้มันต้องอาศัยพลังทางการเมืองที่จริงจังแน่วแน่จึงจะสำเร็จ จึงได้ช่วยกันล็อบบี้นักการเมืองใหญ่ๆของพรรคการเมืองเก่าแก่ที่เป็นรัฐบาลอยู่ในขณะนั้น พยายามขายไอเดียระบบประกันสุขภาพแห่งชาติให้ แอบร่างกฎหมายเอาไว้แล้วด้วย แต่นักการเมืองใหญ่ๆของพรรคนั้นไม่มีใครสนใจซื้อไอเดียเลย

กำเนิด “สามสิบบาทรักษาได้ทุกโรค”

     ล่วงมาถึงปีพศ. 2544 ครบกำหนดเลือกตั้งใหม่ ได้เกิดพรรคการเมืองใหม่ทุนหนาใจถึงและมีวิธีรวบรวมสส.มาเข้าก๊วนอย่างแหวกแนวจึงมาแรงมาก กำลังที่อยู่ในฤดูกาลหาเสียงแข่งกับพรรคเก่าเจ้าประจำอยู่นั้น กลุ่มแพทย์ผู้ก่อการที่คอยหาจังหวะมานานก็เสียบโครงการประกันสุขภาพเข้าไปให้พรรคใหม่ ไม่น่าเชื่อว่าหัวหน้าพรรคใหม่จะซื้อไอเดียนี้โดยไม่มีรีรอ และไม่กี่ชั่วโมงหลังจากนั้น พรรคก็ประกาศสโลแกน “สามสิบบาทรักษาได้ทุกโรค” ซึ่งเป็นที่ฮือฮาซื้อใจประชาชนทั่วประเทศได้แทบจะในเวลาไม่ถึงชั่วโมง แต่หลังไมค์พอสิ้นเสียงประกาศ พวกหมอกุนซือที่เสียบโครงการให้ก็พากันร้องกะต๊ากๆ เพราะในคำประกาศสโลแกนนั้นไม่มีการพูดถึงเบี้ยประกันสุขภาพ 1200 บาทต่อหัวต่อปีเลย หมอหัวหอกรีบโทรไปหาท่านว่าที่รัฐมนตรีสาธารณสุข ซึ่งท่านก็ให้ข่าวเพิ่มเติมในคืนนั้นคล้อยหลังการประกาศสโลแกนครั้งแรกไม่กี่ชั่วโมงว่าจะมีเบี้ยประกันรายปีด้วย

     ทันที่ให้ข่าวเพิ่มไป ขุนพลฝีปากกล้าของพรรคการเมืองใหญ่เจ้าเก่าซึ่งเป็นคู่ปรับที่กำลังขับเคี่ยวชิงคะแนนเสียงกันอยู่ก็ดาหน้าออกมาช่วยกันสับแบบลูกระนาดกะเอาให้เละคาที่ทันทีว่าเห็นแมะพวกมือสมัครเล่นหน้าใหม่ปากพล่อยพวกนี้พี่น้องประชาชนจะเชื่อพวกมันได้ที่ไหน ยังไม่ทันข้ามวันมันโป้ปดมดเท็จพี่น้องแล้วเห็นไหม เห็นไหมพี่น้อง.. เหตุการณ์นี้เกิดก่อนหน้าวันเลือกตั้งไม่นานนัก วันต่อมาพรรคการเมืองใหม่ก็แก้เกมส์ด้วยการออกข่าวว่าเบี้ยประกัน 1200 บาทต่อหัวต่อปีไม่มีดอก มีแต่ “สามสิบบาทรักษาได้ทุกโรค”จริงๆแท้ๆไม่ต้องจ่ายอย่างอื่นเพิ่มอีก ผมนั่งฟังข่าวอยู่ได้แต่ร้องในใจว่าอามิตตาภะ..พุทธ อามิตตาภะ..พุทธะ น่าเสียดายเป็นอย่างยิ่งที่โครงการที่อุตส่าห์เลี้ยงต้อยบ่มเพาะกันมาเกือบสามสิบปีพอเวลาออกแขกโหมโรงจริงกลับประสบกับความฉุกละหุกสะดุดขาตัวเองกลายเป็นคนพิการตั้งแต่เปิดม่านเสียนี่

     หลังจากสะดุดขาตัวเองในวันออกแขกแล้ว ระบบสามสิบบาทยังมาเจอตอใหญ่คือการลดบทบาทกระทรวงสาธารณสุขมันไม่ได้หมูอย่างที่คิด เพราะมีการต่อต้านชนิดจะเอากันถึงตาย เล่นกันทั้งใต้เข็มขัด เหนือเข็มขัด ในมุ้ง นอกมุ้ง อย่าให้ผมเล่าดีกว่า เพราะแม้มันจะเป็นความจริง แต่พูดไปแล้วไม่เป็นที่พอใจของผู้ฟัง แถมไม่มีประโยชน์อีกต่างหาก แต่ผลสุดท้ายก็คือระบบสามสิบบาทแม้จะเกิดขึ้นได้ จริง มีกองทุน สปสช. ขึ้นมาใหญ่คับฟ้า แต่กระทรวงสาธารณสุขที่ตั้งใจจะยุบทิ้งก็ยังยิ้มเผล่เบ่งกล้ามอยู่ข้างๆ เท่ากับว่าระบบสามสิบบาทได้เพิ่มผู้บริหารจัดการจากคนเดียวมาเป็นสองคนซึ่งจ้องทะเลาะตบตีกันตั้งแต่วันแรก ส่วนผู้ให้บริการคือโรงพยาบาลต่างๆนั้นมีคนเดียวเท่าเดิม

    เรื่องราวต่อจากนั้นท่านผู้อ่านเดาได้ไม่ยาก คนมีความรู้เกี่ยวกับการแพทย์และเศรษฐศาสตร์สาธารณสุขเพียงเล็กน้อยก็เดาได้ว่าโครงการนี้ในแง่ของการเงินในที่สุดมันต้องเจ๊งแหงๆ ลุ้นกันอยู่แค่ว่ามันจะเจ๊งเมื่อใดเท่านั้น ในแง่ของการบริหารจัดการมันก็จะต้องเจ๊งแหงๆเหมือนกัน เพราะของแบบนี้ทำคนเดียวดีกว่าทำสองคน พอฝ่ายหนึ่งขยับจะทำอะไรเพื่อแก้ปัญหา อีกฝ่ายก็เตะตัดขา เพราะอย่าว่าแต่สปสช.จ้องยุบกระทรวงเลย สธ.เองกำลังหาโอกาสทุกลมหายใจเข้าออกที่จะยุบสปสช.ทิ้งเสียแล้วเอาอำนาจบริหารจัดการเงินทั้งหมดมาทำเองอย่างที่ตัวเองเคยทำมาก่อน แค่รบกันอยู่อย่างนี้เวลาในชีวิตก็หมดไปแล้ว ไหนจะปัญหาเงินในระบบแห้งลงๆอีก สิ่งที่ตั้งใจทำแต่แรกและเป็นเหตุให้สร้างระบบนี้ขึ้นมา คือความตั้งใจจะส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคให้ประชาชนดูแลตัวเองได้นั้น..แทบไม่ได้ทำเลย

     ล่วงมาถึงปีพศ. 2549 หลังการทำรัฐประหาร ทหารได้ตั้งรัฐบาล “ขิงแก่” ซึ่งนอกจากจะไม่คิดขวานขวายเรียกเก็บเงินเบี้ยประกันรายปีให้โครงการสามสิบบาทอยู่ได้แล้ว ยังยกเลิกการเก็บเงินสมทบจ่ายครั้งละสามสิบบาทเสียอีกด้วย นัยว่าเพื่อให้ประชาชนลืมคำว่าสามสิบบาทเสีย จะได้มาเรียกว่าโครงการนี้ว่าโครงการบัตรทองหรือโครงการศูนย์บาทแทน อามิตตาภะ..พุทธะ

    ในปีพ.ศ. 2551 มีเลือกตั้งใหม่ พรรคเก่าเจ้าประจำได้กลับมาเป็นรัฐบาลที่ค่อนข้างมั่นคงแข็งแรงเพราะมีทหารขิงแก่หนุนอยู่ ผมได้เขียนจดหมายไปถึงท่านนายกรัฐมนตรีโดยฝากคนรู้จักวงในไปให้ ประเด็นที่ผมเสนอมีสองประเด็น

     ประเด็นแรก คือขอให้ใช้โอกาสนี้ซ่อมแซมระบบสามสิบบาทด้วยการกำหนดให้จ่ายเบี้ยประกันรายปีเสีย โดยตอนนั้นตัวเลขมันขึ้นมาเป็น 2000 บาทต่อหัวต่อปีแล้ว

     ประเด็นที่สอง คือขอให้ท่านจี้ให้ระบบสามสิบบาทโฟกัสที่การลงทุนส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคแทนการลงทุนไปกับการรักษา

     ท่านนายกรัฐมนตรีอ่านแล้วจะคิดอย่างไรผมไม่รู้ รู้แต่ว่าท่านเฉย..ย

     แต่อย่างน้อยในยุคสมัยของท่านก็ได้เกิดแนวคิดโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล  (รพ.สต.) ซึ่งมีคอนเซ็พท์ว่าเป็นโรงพยาบาลที่เอารั้วของตำบลเป็นรั้วของโรงพยาบาล เอาเตียงที่บ้านของผู้ป่วยเป็นเสมือนเตียงผู้ป่วยในโรงพยาบาล เอาพลังของชุมชนรวมทั้งตัวผู้ป่วยเอง เพื่อนบ้าน อสม. และจนท.ของรพ.สต.เป็นพลังส่งเสริมสุขภาพ รักษาโรค และฟื้นฟูร่างกายให้ผู้คนในตำบล นับว่าเป็นก้าวสำคัญที่จะหันมาหาการส่งเสริมสุขภาพในระดับรากหญ้าอย่างจริงจัง โดยทั้งหมดนี้สปสช.ได้ให้น้ำเลี้ยงในรูปของเงินกองทุนสุขภาพตำบล

     กลับมามองระบบสามสิบบาท นับจากนั้นฐานะการเงินของระบบสามสิบบาทก็สาละวันเตี้ยลงเรื่อยมาจนมาถึงยุครัฐบาลคืนความสุขให้ประชาชน ซึ่งท่านนายกตู่ออกปากเองเองว่าระบบนี้ใช้เงินมากเกินไป สิ่งที่เร่งรัดให้ระบบสามสิบบาทล่มสลายเร็วขึ้นมีหลายปัจจัยมาก แต่ผมจะขอพูดถึงสักห้าหกปัจจัย คือ
   
     ปัจจัยที่ 1. ระบบสามสิบบาทคลอดออกมาแบบร้อนรน ระบบสนับสนุนยังไม่พร้อม และไม่เคยมีการพัฒนาระบบสนับสนุนเหล่านั้นเลยนับตั้งแต่เกิดระบบสามสิบบาทขึ้นมา นอกจากความไม่พร้อมเรื่องเงินดำเนินการที่จะต้องมีอย่างต่อเนื่องแล้ว ยังมีความไม่พร้อมของระบบสนับสนุนอีกหลายด้านหลายประเด็น ยกตัวอย่างเช่นกฎหมายให้สปสช.เป็นกองทุนผู้จ่ายค่าบริการ แต่ไม่มีกองทุนอื่นมาดูแลการวิจัยพัฒนากระบวนการผลิตให้ ทำให้สปสช.ต้องทำธุรกิจในสนามที่ตัวเองไม่รู้ความจริง พอสปสช.จะไปจ้างคนทำวิจัยพัฒนา ก็เป็นการทำอะไรนอกอำนาจที่กฎหมายให้มา ฝ่ายคู่ปรับเก่าซึ่งจ้องหาเหตุยุบสปสช.อยู่แล้วก็เอาไปขยายผลว่ามีการทุจริตใช้เงินผิดวัตถุประสงค์อย่างขนาดใหญ่เกิดขึ้นในสปสช. ผลก็คือสปสช.ถูกมัดมือให้เสียเงินเพราะไม่รู้ว่าตัวเองกำลังทำในสิ่งที่มีประสิทธิภาพที่สุดแล้วหรือไม่

     ในระยะแรกของโครงการสามสิบบาท สมัยนั้นผมยังรับราชการอยู่ ผมได้มีโอกาสเข้านั่งประชุมร่วมกันท่านรัฐมนตรีหลายครั้ง แต่ละครั้งผมสังเกตว่าท่านรัฐมนตรีต้องจดเรื่องการจัดตั้งกองทุนสนับสนุนเฉพาะกิจต่างๆที่จะต้องเอาไปทำให้เกิดขึ้นเป็นสิบๆเรื่อง ซึ่งอยู่มาจนรัฐบาลชุดนั้นหมดไปแล้วผมก็ยังไม่เห็นเรื่องที่ท่านจดไปเกิดขึ้นแม้แต่เรื่องเดียว

     ปัจจัยที่ 2. สปสช.ไม่เจนจัดในวิธีการจ่ายเงินในรูปแบบที่จะสามารถหลอกล่อให้คู่ค้าทำตามวัตถุประสงค์ของตัวเองได้ คอนเซ็พท์ของธุรกิจที่ว่าจ่ายเงินให้ต่อหัวต่อปีแล้วสถานพยาบาลคู่สัญญาจะหันมาให้ความสำคัญกับการป้องกันโรคและส่งเสริมสุขภาพนั้น สปสช.ลืมไปว่าคู่สัญญาที่แท้จริงของสปสช.นั้นไม่ใช่สธ.ที่กำลังทะเลาะกันอยู่ แต่คือผอ.รพ.ต่างๆทั่วประเทศ ซึ่งส่วนใหญ่มีสัมปทานอยู่ในตำแหน่งคนละไม่กี่ปี สำหรับรพ.ชุมชนเล็กๆ ผอ.อยู่กันคนละปีสองปีก็หนีไปเรียนต่อแล้ว ระยะเวลาแค่นี้ ขณะที่เงินในเก๊ะก็ไม่มีใช้ สปสช.ก็ตั้งแง่ว่าหากจะเอาเงินต้องส่งใบเรียกเก็บที่ถูกต้องตรงสะเป๊กมา พวกผอ.สมัครเล่นเหล่านั้นอย่างดีที่เขาจะทำให้ได้ก็คือเอาเวลาไปนั่งปั่นใบเรียกเก็บเงินที่ตรงสะเป๊คให้สปสช. หมอที่ฉลาดและคล่องแคล่วก็ถูกใช้ให้ไปนั่งคุ้กใบเรียกเก็บเงิน เวลาที่จะเอาไปรักษาคนไข้ยังไม่มีด้วยซ้ำ อย่าว่าแต่การไปคิดค้นหานวัตกรรมเรื่องส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคซึ่งเป็นเรื่องไกลตัวที่กว่าจะเห็นผลก็อีกหลายปีข้างหน้าเลย

     ปัจจัยที่ 3. สปสช.ไม่เจนจัดในความลึกซึ้งของการแพทย์แบบองค์รวม (holistic medicine) จึงจำเป็นต้องอาศัยหลักการแพทย์แบบอิงหลักฐาน (evidence based medicine) ในการบีบให้คู่ค้าควบคุมต้นทุน เนื่องจากสปสช.ไม่สันทัดในเรื่องการแพทย์แบบอิงหลักฐาน จึงจำเป็นตัองญาติดีกับแพทย์เฉพาะทางผู้มีความเชี่ยวชาญเฉพาะด้านในเชิงลึก ต้องอาศัยแพทย์เฉพาะทางเหล่านั้นมาออกแบบระบบการผลิตให้ด้วยหวังว่าภายใต้คอนเซ็พท์ของการแพทย์แบบอิงหลักฐาน คอนเซ็พท์ที่แพทย์เฉพาะทางออกแบบมาจะมีประสิทธิภาพคุ้มค่าเงินสูงสุด แต่ในความเป็นจริงมันมีปัจจัยย่อยอีกสองตัวที่สปสช.คาดไม่ถึง คือ

     (1) สิ่งที่เรียกว่าการแพทย์แบบอิงหลักฐานนั้น แท้จริงแล้วมันเป็นการแพทย์แบบอิงการเบิกจ่าย (reimbursement based medicine) คืออะไรที่เบิกได้ แพทย์ก็จะทำ และสิ่งที่เรียกว่าหลักฐานนั้น แท้จริงแล้วมากกว่าครึ่งหนึ่งมันเกิดจากการลงทุนผลิตหลักฐานขึ้นมาโดยผู้ค้ายาและผู้ค้าวัสดุอุปกรณ์ทางการแพทย์ เมื่อผู้ค้าเหล่านั้น “ใช้” ผู้เชี่ยวชาญเป็นผู้แทนขาย โดยมีหลักฐานวิทยาศาสตร์เป็นโบรชัวร์ประกอบการขาย สปสช.ก็ถูกมัดมือชกให้จัดสินค้าเหล่านั้นเป็นสิ่งจำเป็นที่เบิกจ่ายได้เพราะตามกฎหมายสปสช.ต้องจ่ายค่าบริการที่จำเป็น ผลก็คือสปสช.เสียเงินมากแต่สิ่งที่ได้กลับมาในรูปของสุขภาพของประชาชนในภาพรวมกลับน้อย

     (2) แพทย์เฉพาะทางจะออกแบบกระบวนการผลิตได้ลึกซึ้งเฉพาะในขอบเขตความชำนาญของตนโดยมีเป้าหมายที่จะให้การรักษาเชิงลึกนั้นได้ผลดีที่สุดเต็มกำลังที่ความรู้และประสบการณ์ที่ตัวเองมี เช่นอายุรแพทย์หัวใจแบบรุกล้ำ (invasive cardiologist) จะออกแบบกระบวนการตรวจสวนหัวใจใส่บอลลูนขยายหลอดเลือดที่ดีที่สุดให้ได้ แต่งานออกแบบที่สปสช.ต้องการที่แท้จริงคือตัองการการออกแบบที่มองระบบสุขภาพทั้งระบบว่าทรัพยากรอันจำกัดควรจะถ่ายน้ำหนักไปทางไหนในทุกสาขาวิชาจึงจะคุ้มค่าที่สุด ผลของการใช้ผู้เชี่ยวชาญมาทำงานที่มุมมองของเขาครอบคลุมไม่ถึง ทำให้สปสช.ได้กระบวนการผลิตที่สิ้นเปลืองแต่มีผลิตภาพโดยรวมต่ำ ยกตัวอย่างเช่น สปสช.ตั้งใจจะควบคุมโรคหัวใจ แต่สิ่งที่ได้มาคือศูนย์รักษาโรคหัวใจในต่างจังหวัดเป็นสิบๆแห่ง สร้างตึก ซื้อเครื่องมือ ทุกแห่งทำบอลลูนใส่สะเต้นท์ให้คนไข้ฟรีหมด ใส่เครื่องกระตุ้นหัวใจห้องล่างสองห้องได้ฟรี แต่ละเคสต้นทุนหลายแสนทั้งนั้น ทั้งหมดนี้ใช้เงินจำนวนมหาศาล แต่หลักฐานวิทยาศาสตร์บ่งชี้ว่ามันลดอุบัติการณ์และอัตราตายของโรคหัวใจลงได้น้อยมากหรือแทบไม่ได้เลย

     ยกตัวอย่างเช่นงานวิจัย COURAGE trial ที่ตีพิมพ์ในวารสารนิวอิงแลนด์พบว่าการทำบอลลูนใส่สะเต้นท์คนไข้โรคหัวใจขาดเลือดที่ตีบสองเส้นบ้างสามเส้นบ้างทีมีอาการเจ็บหน้าอกเกรด 1-3 ให้ผลในระยะยาวไม่ต่างจากการไม่ทำเลย

     และอีกงานวิจัยหนึ่งชื่อ OAT trial ซึ่งตีพิมพ์ในวารสารเดียวกันพบว่าการเอาคนไข้กล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันที่รอดชีวิตมาได้ถึง 24 ชั่วโมงมาแบ่งรับการรักษาสองแบบคือทำบอลลูนใส่สะเต้นท์กับไม่ทำอะไร พบว่าอัตราตายและการเกิดจุดจบที่เลวร้ายในระยะยาวไม่ต่างกันเลย

     ขณะที่งานวิจัยที่รวบรวมโดยสมาคมหัวใจอเมริกัน (AHA) ซึ่งตีพิมพ์ในวารสาร Circulation พบว่าขณะที่การรักษาในระบบโรงพยาบาลลดอัตราตายโรคหัวใจลงได้ 20-30% แต่การสอนให้ผู้ป่วยดูแลตัวเองด้วยดัชนีง่ายๆเจ็ดตัว (Simple 7) คือน้ำหนัก ความดัน ไขมัน น้ำตาล การกินผักผลไม้ การออกกำลังกาย และบุหรี่ มีผลลดอัตราตายลงได้ถึง 90%
   
     ปัจจัยที่ 4. การที่เรามีระบบประกันสุขภาพที่ดีสองศรีพี่น้องคือระบบสามสิบบาทและระบบประกันสังคม ทำให้ประเทศไทยกลายเป็นสวรรค์ของคนไข้จากประเทศโลกที่สามทั้งหลาย ระบบที่เปิดกว้างของเรา ดึงดูดเอาคนไข้จากต่างประเทศที่ระบบการรักษาพยาบาลของเขาแย่มากๆพากันเดินทางมารักษาโรคยากๆในประเทศไทย ไม่เฉพาะประเทศบ้านใกล้เรือนเคียง แต่รวมไปถึงประเทศที่อยู่ไกลอย่างเอเซียใต้หรืออาฟริกาด้วย ถึงขั้นมีทัวร์ประกันสุขภาพมาเมืองไทยเพื่อเอาผู้ป่วยโรคยากๆมารับการรักษาผ่านระบบประกันสุขภาพราคาถูกๆของเราด้วยวิธีการที่เจาะเข้ามาในระบบได้อย่างแนบเนียนรวมทั้งการลงทะเบียนเป็นคนงานอยู่ในระบบประกันสังคมด้วย การหลั่งไหลเข้ามาปลอมใช้ หรือสิงใช้ หรือขอใช้ระบบบริการแบบดื้อๆของคนต่างชาติเหล่านี้ เป็นอีกปัจจัยหนึ่งที่จะเร่งให้สปสช.ล่มสลายเร็วขึ้น เพราะนานไปมันจะกลายเป็นต้นทุนคงที่ (overhead) ที่จะดูดทรัพยากรอันจำกัดออกจากระบบไปโดยไม่ทันรู้ตัว
   
     ปัจจัยที่ 5. สปสช.เป็นความฝันในโลกของการกระจายอำนาจทางการเมืองสู่ท้องถิ่น แต่สิ่งนั้นไม่เกิดขึ้นในชีวิตจริง ครั้งสุดท้ายที่เราได้ยินเรื่องการกระจายอำนาจสู่ท้องถิ่นคือรัฐธรรมนูญปีพ.ศ. 2540 ด้วยความหวังว่าเมื่อนักการเมืองท้องถิ่นยิงกันตายไปสักสิบปีแล้วรัฐบาลท้องถิ่นจะมีวุฒิภาวะพอที่จะรับงานบริหารรัฐกิจอย่างการดูแลสุขภาพประชาชนไปดูแลเองได้ แต่ความเป็นจริงคือผ่านไปแล้วยี่สิบปีนักการเมืองท้องถิ่นก็ยังยิงกันตายอยู่ไม่เลิก และการทำรัฐประหารเบิ้ลหลายครั้งก็ทำให้การเมืองของเราถอยไปอยู่ยุคหอยกับเปลือกหอย คือถอยไปอยู่ประมาณปีพศ. 2519  ยังไม่รู้อีกกี่สิบปีจึงจะต้วมเตี้ยมไปถึงปี 2540 เมื่อไม่มีคู่ค้าที่มีลักษณะเป็นชุมชนซึ่งเป็นฐานรากที่แท้จริงของการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ มีแต่คู่ค้าอย่างกระทรวงสธ.ของเรานี้ซึ่งยังมีระบบการทำงานแบบราชการดั้งเดิมอยู่ การที่สปสช.จะประสบความสำเร็จสมความตั้งใจก็ต้องยอมรับว่ายาก ไม่ใช่ความผิดของใคร เพราะมันเป็นผลกระทบจากสิ่งแวดล้อมทางการเมือง

    ปัจจัยที่ 6. ในการเป็นกองทุนสุขภาพนี้ สปสช.ถูกออกแบบให้มาเป็นพระเอกโดยไม่มีพระรอง แต่มาเล่นในหนังจริงที่มีพระรอง โดยที่สองพระต่างจ้องจะเตะตัดขากันไปกันมา ผมหมายถึงกระทรวงสธ.กับสปสช. หากจะให้กิจการดูแลสุขภาพประชาชนสำเร็จ จำเป็นจะต้องยุบอันใดอันหนึ่งไปเสีย ไม่ยุบกระทรวงสธ.ก็ต้องยุบสปสช. การที่สปสช.จะเพิกเฉยต่อการมีอยู่ของสธ.โดยการแก้กฎหมายให้ตัวสปสช.เองไปมีบทบาทแทนสธ.ในแง่ของการผลิตบริการเสียเองนั้น ดูเผินๆเป็นการแก้ปัญหาเฉพาะหน้าให้ภาระกิจเดินหน้าไปได้ แต่มองให้ลึกซึ้งการทำเช่นนั้นจะยิ่งนำพาระบบเข้ารกเข้าพง ระบบจะสูญเสียทรัพยากรที่มีจำกัดอยู่แล้วมากยิ่งขึ้นไปอีก

การแก้ไขพรบ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

     ปัญหาที่ผมไล่เลียงทั้งหกปัญหาข้างต้นคือสาระหลัก แต่ความพยายามจะแก้กฎหมายโดยที่ปัญหาทั้งหกนั้นยังอยู่มันไม่มีประโยชน์อะไรเลย แต่เนื่องจากผมเขียนบทความนี้เพื่อตอบคำถามที่ว่าผมมีความเห็นต่อการแก้กฎหมายนี้อย่างไรบ้าง ผมจึงจำเป็นต้องพูดถึงการแก้กฎหมายนี้บ้างสักเล็กน้อย  ดังนี้

     ประเด็นที่ 1. 
     ขอแก้กรอบการใช้เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ กฎหมายเก่าให้สปสช.จ่ายเงินกองทุนฯเพื่อเป็นค่าใช้จ่ายบริการสาธารณสุข ขอแก้เป็นการจ่ายเงินกองทุนฯ เป็นค่าใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนการจัดบริการสาธารณสุขให้แก่หน่วยบริการด้วย แปลไทยให้เป็นไทยว่ากฎเดิมระบุว่าสปสช.ต้องจ่ายเงินให้โรงพยาบาลเท่านั้น แต่กฎใหม่ขอแก้ว่าให้สปสช.จ่ายเงินให้หน่วยงานอื่นก็ได้ที่สนับสนุนงานสุขภาพ เว้นให้เข้าใจในระหว่างบรรทัดว่าเป็นเพราะโรงพยาบาลนั้นอยู่ใต้กระทรวงสธ.ซึ่งเป็นไม้เบื่อไม้เมากันสปสช.ทำอะไรก็ไม่ได้ จึงจะไปจ้างคนอื่นเช่นเทศบาลหรือโรงเรียนให้ทำแทน (พูดเล่น แต่ประมาณนี้)

ความเห็นของหมอสันต์ คือ ไม่ต้องแก้กฎหมายหรอก แต่ยุบหน่วยงานใดหน่วยงานหนึ่งเสีย ระหว่างกระทรวงสธ.กับสปสช. ส่วนหมอที่เหลือใช้จากการยุบหน่วยงานก็เอาไปสร้างสรรงานส่งเสริมสุขภาพในโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลแทน ก็จะได้ตำบลที่เป็นโมเดลดีๆขึ้นมาหลายร้อยตำบล

     ประเด็นที่ 2. 
     แก้คำนิยามคำว่า “การบริการสาธารณะสุข” โดยขอขยายคำนิยามว่า “ให้หมายความรวมถึงการสนับสนุนการจัดบริการสาธารณสุขด้วย” แปลไทยให้เป็นไทยคือสปสช.จะเอาเงินไปจ้างองค์กรอื่นที่ไม่ใช่โรงพยาบาลให้ทำงานซึ่งน่าจะเป็นงานส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค แต่คำนิยามในกฎหมายเก่าไม่เอื้อให้ทำได้

ความเห็นของหมอสันต์ คือ เห็นด้วย ตราบใดที่ยอมรับให้คงมีสปสช.อยู่และจะให้เขาเป็นกองทุนจ่ายเงินเพื่อให้คนมีสุขภาพดี เขาจะเอาเงินไปจ่ายให้ใครก็ต้องยอมให้เขาจ่ายได้เถอะ อย่าไปมัดมือเขาไว้หรือตะแบงเบรกเขาด้วยบาลีเลย

     ประเด็นที่ 3. 
     แก้นิยามคำว่า “สถานบริการ” ให้หมายความรวมถึงหน่วยงานที่สนับสนุนส่งเสริมการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคด้วย

ความเห็นของหมอสันต์ คือ เห็นด้วย

     ประเด็นที่ 4. ขอขยายนิยามของคำว่า “ค่าใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนการจัดบริการสาธารณสุข” ให้กว้างขวางหลากหลายขึ้น เช่นให้ครอบคลุมการจ้างผู้รับเหมาช่วงด้วย

ความเห็นของหมอสันต์ คือ เห็นด้วย

     ประเด็นที่ 5. 
     ขอแก้ไขสะเป็กและจำนวนคนที่จะนั่งเป็นคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เอาคนนี้เข้า เอาคนนั้นออก โดยในส่วนของผู้แทนวิชาชีพขอเพิ่มตัวแทนองค์กรคุ้มครองผู้บริโภคเข้ามา ตัดตัวแทนสมาคมโรงพยาบาลเอกชนออกไป เพิ่มผู้แทนสภาแพทย์แผนไทยเข้ามาหนึ่งคน และผู้แทนสภาวิชาชีพอื่นๆรวมกันอีกหนึ่งคน ตัดส่วนผู้แทนรัฐบาลท้องถิ่นออก เอาผู้แทนนักวิชาชีพสายแพทย์เข้ามา แปลไทยเป็นไทยได้สองข้อ คือ (1) อยากจะโละโรงพยาบาลเอกชนออกไป (2) นับไปนับมาแล้วที่นั่งฝ่ายหมอมีมากขึ้น แต่ที่นั่งฝ่ายคนไข้มีน้อยลง

ความเห็นของหมอสันต์ก็คือ ไม่เห็นด้วย เพราะ

     (1) ในแง่ของการมีรพ.เอกชนอยู่ในระบบสามสิบบาทเป็นตัวเปรียบเทียบประสิทธิภาพการบริหารที่ดี การบริหารโดยไม่มีการเปรียบเทียบแข่งขัน จะทำให้ประสิทธิภาพแย่ลงและสิ้นเปลืองเงินของระบบมากขึ้น
     (2) สัดส่วนที่นั่งระหว่างหมอกับคนไข้ใครมากใครน้อยไม่ใช่เรื่องสำคัญแต่มันเป็นเรื่องเซ็นซิทีฟ ผมไม่เข้าใจว่าจะไปแหย่รังแตนทำไม

     ประเด็นที่ 6. 
     แก้ไขหน้าที่ของกรรมการจากเดิมที่ให้ “กำหนดประเภทและขอบเขตในการให้บริการสาธารณสุขที่จำเป็นต่อสุขภาพและการ ดำรงชีวิต และอัตราค่าบริการสาธารณสุขตามมาตรา ๕ “ แก้เป็นให้เพิ่มคำว่า “โดยต้องคำนึงถึงต้นทุนการบริการ” แปลไทยให้เป็นไทยก็คือเป็นการเตรียมปลดแอกตัวเอง (สปสช.) ออกจากความเห็นของแพทย์ผู้เชี่ยวชาญซึ่งคอยแต่จะอ้างอิงหลักฐานวิทยาศาสตร์ตะพึดโดยอ้างว่าหลักฐานวิทยาศาสตร์คือความจำเป็น คราวนี้ "จำเป็น" อย่างเดียวไม่พอนะ ต้องคำนึงถึงการเป็น "ของถูก" ด้วย

ความเห็นของหมอสันต์ คือ เห็นด้วยอย่างยิ่ง เพราะการจะสร้างระบบเพื่อคนจน จะไปมุ่งเอาแต่ของแพงๆมันจะเป็นไปได้อย่างไร อีกอย่างการไปยึดมั่นถือมั่นว่าหลักฐานวิทยาศาสตร์เป็นสัจจธรรมนั้นเป็นการเข้าใจชีวิตผิดไป หลักฐานวิทยาศาสตร์ทางการแพทย์เป็นเพียงผลวิจัยเปรียบเทียบการรักษาสองแบบ ซึ่งผลจะเปลี่ยนไปตามสิ่งแวดล้อมที่ใช้ออกแบบการวิจัยที่ส่วนใหญ่กำหนดโดยผู้ผลิตยาหรืออุปกรณ์การแพทย์ การไปเคารพนับถือผลวิจัยว่าเป็นความจำเป็น จะไปเข้าทางปืนของผู้ผลิตและจำหน่ายยาและอุปกรณ์การแพทย์ เท่ากับว่าเราสร้างระบบสามสิบบาทขึ้นมาเพื่อ "ผู้ขายยาและอุปกรณ์การแพทย์จงเจริญ"

     ประเด็นที่ 7. 
     ขอเพิ่มแหล่งที่มาของรายได้ว่า “นอกจากเงินงบประมาณตามวรรคหนึ่ง ให้สำนักงานมีรายได้ประกอบด้วย (๑) เงินอุดหนุนจากหน่วยงานรัฐ ภาคเอกชนหรือองค์กรอื่น รวมทั้งจากต่างประเทศ องค์กร ระหว่างประเทศ และเงินหรือทรัพย์สินที่มีผู้บริจาคให้สำนักงาน (๒) ค่าธรรมเนียมหรือค่าบริการจากการการดำเนินกิจการของสำนักงาน (๓) ดอกผลของเงินหรือรายได้จากทรัพย์สินของสำนักงาน
เงินและทรัพย์สินของสำนักงานไม่ต้องนำส่งกระทรวงการคลังเป็นรายได้แผ่นดินตาม กฎหมายว่าด้วยเงินคงคลังและกฎหมายว่าด้วยวิธีการงบประมาณ” แปลไทยให้เป็นไทยก็คือ สปสช.จะขอสิทธิทำมาหาเงินเองด้วย และหาได้แล้วขอสิทธิ์เก็บเอาไว้ใช้เองทั้งหมด

ความเห็นของหมอสันต์ คือ ไม่เห็นด้วยเลย สปสช.เป็นกองทุนทำหน้าที่คอยจ่ายเงินให้ผู้ขายบริการ ตัวเองจะไปหาเงินทำไม ถ้าตัวเองหาเงินด้วย เช่นทำสถานบริการด้วย ก็เท่ากับว่าเอาเงินตัวเองไปซื้อสินค้าของตัวเอง ของดีของห่วยก็ต้องซื้อเพราะเป็นของตัวเองทำ แล้วที่เขาตั้งเจ้ามาให้ทำหน้าทีเลือกซื้อของดีๆให้ประชาชนนั้นเจ้าลืมเสียแล้วหรือ วิธีแก้ที่ถูกต้องคือถ้าเงินไม่พอจ่ายเจ้าก็ต้องให้รัฐหาวิธีแก้ไขเช่นออกกฎหมายเก็บเบี้ยประกันสุขภาพเป็นต้น

     ประเด็นที่ 8. 
     เพิ่มสะเป็คของคนจะมาเป็นเลขาธิการว่าในหนึ่งปีก่อนสมัครต้องไม่เคยเป็นผู้เข้าร่วมงานของสปสช. แปลไทยให้เป็นไทยก็คือกีดกันคนในสปสช.ไม่ให้ได้เป็นเลขาธิการ

ความเห็นของหมอสันต์ คือ ไม่เห็นด้วยเลย ทุกวันนี้คนเก่งหายากอยู่แล้ว คนเก่งอาจจะเป็นคนในหรือคนนอกก็ได้ จะไปกีดกันเขาทำไม

     ประเด็นที่  9. 
     ขอแก้ไขนิยามรายรับเหมาจ่ายรายหัว ว่าให้แยกเงินเดือนและค่าตอบแทนบุคลากรส่วนที่จ่ายจากงบประมาณของรัฐออกจากรายรับเหมาจ่ายรายหัว แปลไทยให้เป็นไทยก็คือคำขอแก้นี้คงมีเจตนาอย่างใดอย่างหนึ่งในสองอย่างคือ

     (1) หาวิธีตะแบงโยกงบรัฐบาลมาเพิ่มในรูปของเงินเดือนข้าราชการหมอพยาบาลต่างๆ เพราะเดิมเงินส่วนนี้ถูกตัดหายเกลี้ยงเพราะถือว่าให้เหมาโหลงโจ้งมาในรายรับเหมาจ่ายรายหัวแล้ว หรือ

     (2) อยากจะเคี้ยะโรงพยาบาลเอกชนออกไปจากระบบสามสิบบาท เพราะหากภาครัฐได้เงินเดือนมาเพิ่ม  (ซึ่งเป็นประมาณ 50% ของเงินเหมาจ่ายรายหัว) แต่รพ.เอกชนไม่ได้ รพ.เอกชนก็ต้องบ๊ายบายเพราะสู้ไม่ไหว ต้นทุนเท่ากันแต่รายรับน้อยกว่ากันเท่าตัว ใครจะอยู่ได้

ความเห็นของหมอสันต์คือ ไม่เห็นด้วยเลย เพราะ

     (1) ถ้าเงินไม่พอ ต้องให้รัฐหาทางเพิ่มเงิน ไม่ใช่แอบโยกเอาเงินเดือนไปเบิกอีกทาง โดยที่มันก็เป็นเงินของรัฐอยู่ดี แต่การทำเช่นนี้จะทำให้ประสิทธิภาพของการผลิตลดลงทันตาเห็นเพราะต้นทุนแรงงานไม่ถูกนับเป็นต้นทุนการผลิต จึงไม่มีความขวานขวายที่จะลดต้นทุนในส่วนนั้น ทั้งๆที่อุตสาหกรรมนี้เป็นอุตสาหกรรมที่อาศัยแรงงานเป็นหลัก (labor intensive industry) นะครับ ท้ายที่สุดต้นทุนแรงงานจะปูด ซึ่งก็เข้าเนื้อรัฐอยู่ดี แล้วจะเรียกว่าบริหารมีประสิทธิภาพได้อย่างไร

     (2) ส่วนหากจะขอแก้ข้อนี้ด้วยแนวคิดจะเตะโรงพยาบาลเอกชนออกไปจากระบบสามสิบบาทนั้น ผมว่าคนคิดบ้าแล้ว  (ผมรู้ว่ามีคนบ้าแบบนี้อยู่จริงๆ บ้าอย่างเหนียวแน่นด้วย)

     (3) หากระบบเงินเดือนถูกแยกออกจากจำนวนหัวประชากรที่แพทย์ดูแล จะเป็นการปลดล็อคฉีกยันต์ที่ใช้ตรึงแพทย์ไว้ในพื้นที่ที่มีงานมากตามหัวประชากร จะมีผลให้แพทย์เฮโลไปออกันอยู่ในที่ๆมีโรงเรียนให้ลูกเรียนแต่ไม่ค่อยมีงานอะไรให้ทำ เพราะอยู่ที่ไหนก็หาตำแหน่งได้และมีเงินเดือนเท่ากัน ใครจะไปอยู่ในที่กันดารและลำบาก

บทส่งท้าย

     ท่านผู้อ่านโปรดสังเกตนะครับ ว่าร่างขอแก้ไขพรบ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติครั้งนี้ ไม่มีประเด็นที่สำคัญยิ่งยวดสามประเด็นนะ คือ

     1. ไม่มีแม้แต่แอะเดียว คำน้อยก็ไม่เคยมี ที่จะช่วยแก้ปัญหาให้ระบบสามสิบบาทย้ายโฟกัสจากการรักษาพยาบาลไปสู่การส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคอย่างตรงๆโต้งๆและอย่างเป็นวาระแห่งชาติ ทั้งๆที่ตรงนั้นเป็นเหตุผลหลักที่ชักนำให้มีการคิดก่อตั้งระบบสามสิบบาทนี้ขึ้นมา

     2. ไม่มีวิธีการแก้ปัญหาการขาดแคลนเงินป้อนระบบด้วยวิธีที่ตรงเป้าที่สุดคือเรียกเก็บเบี้ยรายปีจากคนที่มีเงินจ่ายได้ ทั้งๆที่เรื่องนี้เป็นมูลเหตุใหญ่ที่ชักนำให้เกิดการคิดแก้ไขกฎหมายฉบับนี้ และเป็นประเด็นที่นายกรัฐมนตรีคนปัจจุบันพูดจั่วหัวไว้ตั้งแต่ต้นแล้วว่าเงินมันไม่พอใช้ นี่เรียกว่าขึ้นต้นเป็นลำไม้ไผ่ แต่พอเหลาลงไปกลายเป็นบ้องกัญชา เข้าใจว่าการต่อต้านมาแรงมาก นี่ขนาดเป็นรัฐบาลเผด็จการคุมอำนาจเด็ดขาดนะยังมิกล้าเลย

     3. ไม่มีประเด็นการควบรวมสามกองทุน (สามสิบบาท ประกันสังคม ราชการ) มาให้สปสช.บริหาร ทั้งๆที่การทำอย่างน้้นจะเพิ่มประสิทธิภาพของระบบและลดต้นทุนได้อีกมาก แสดงว่าคนทำมาค้าขายทั้งคนนอกคนในและ "เจ้าที่" ของแต่ละกองทุนที่มีได้มีเสียกับสวัสดิการราชการและประกันสังคมนั้นเขาปึ๊กจริงๆ

     ดังนั้น สรุปส่งท้าย ความเห็นของหมอสันต์ก็คือการแก้ไขพรบ.ประกันสุขภาพแห่งชาติครั้งนี้ แก้ก็เหมือนไม่แก้ จะแก้สำเร็จหรือไม่สำเร็จ กิจที่แท้จริงก็ยังไม่สำเร็จอยู่ดี เพราะเรื่องใหญ่ๆที่สมควรแก้ก็ไม่กล้าแตะ ส่วนเรื่องเล็กๆหยุมหยิมที่เกิดจากการมีองค์กรบริหารสององค์กรทำงานเดียวกันซ้ำซ้อนนั้น สำหรับรัฐบาลเผด็จการที่มีอำนาจเต็มเด็ดขาดอยู่ในมือ ถ้าท่านผู้อ่านเป็นรัฐบาล ท่านจะแก้โดยการแก้กฎหมายหรือจะยุบทิ้งให้เหลือองค์กรเดียวละครับ..ผมตั้งไว้เป็นคำถาม

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

........................................................

จดหมายจากท่านผู้อ่าน (1)
ทำไมเราไม่เพิ่มรายได้ให้ระบบโดยเปิดให้ซื้อบัตรเสริมโดยสมัครใจเช่นปีละ 1 หมื่นบาทหรือแม้กระทั่ง 5 หมื่นบาทต่อปี แลกกับสิทธิได้ใช้คลินิกพิเศษที่เปิดขึ้นเป็นช่องทางด่วนเหมือน green channel สมัยที่ทำบัตรประกันสุขภาพ 500 บาทสมัยก่อน อาจเพิ่มสิทธิ์ให้เลือกสถานพยาบาลได้เองด้วย คนซื้อก็จะได้ทั้งความสะดวกส่วนตัวและได้ทำบุญช่วยให้ระบบสามสิบบาทให้อยู่ได้ด้วย 

..........................................................................

จดหมายจากท่านผู้อ่าน (2)
ขอบคุณค่ะ ชอบค่ะ
การสอนให้ผู้ป่วยดูแลต้วเองด้วยดัชนีง่ายๆเจ็ดตัว(่Simple 7) คือ น้ำหนัก ความดัน ไขมัน น้ำตาล การกินผักผลไม้ การออกกำลังกายและบุหรี่ มีผลลดอัตราการตายลงได้ถึง 90%

..........................................................................

จดหมายจากท่านผู้อ่าน (3)
แต่ผมดูแล้วมีแต่คนอยากให้ยุบหน่วยงานตระกูล ส.กัน เพราะใช้จ่ายเงินผิดประเภท ไม่ตามกฎหมายนี่หล่ะครับ ส่วนตัวก็เห็นด้วยนะครับ พอมีคนกลาง ก็ต้องมีค่าหัวคิว ค่าการจัดการตามมา หลังๆนี้ พบว่า เจ้าหน้าที่สาธารณสุข ใช้เวลาทำงานด้านข้อมูลมากกว่าบริการประชาชน เพื่อให้ได้ข้อมูลแลกกับเงินที่หน่วยส.จ่ายมาให้ เช่น ฉีดวัคซีนเด็กใช้เวลา 15นาที แต่นั่ง key ข้อมูลให้ถูกต้องใช้เวลาไม่ต่ำกว่า 30-45นาที

...........................................................................

จดหมายจากท่านผู้อ่าน (4)
อาจารย์ครับ ผมเป็นพชท.3 อยากถามอาจารย์ว่าการจะลดการบริหารจัดการรวมทั้งการตัดหัวคิวจากส่วนกลางไม่ว่าจะเป็นสป.สช. หรือ สธ. อาจารย์คิดว่ารพศ. รพจ. รพช. จะมีปัญญาบริหารจัดการค่าใช้จ่ายรายหัวทั้งหมดได้เองไหมครับ

..........................................................................

ตอบจม.ฉบับที่ 4.

รพ.ทุกระดับหรือแม้แต่รพ.สต. (สถานีอนามัยเดิม) มีปัญญาบริหารจัดการค่าใช้จ่ายรายหัวของตัวเองแน่นอนล้านเปอร์เซ็นต์ครับ ยิ่งตัดการแทรกแซงจากส่วนกลางให้เหลือ 0% จ่ายแต่เงินค่าใช้จ่ายรายหัวต่อหัวต่อปีให้ผ่านสป.สช.อย่างเดียวได้ พวกเขา (รพ.) ยิ่งบริหารตัวเองได้สะดวก

หลักฐานที่ผมใช้ตอบคำถามนี้แม้จะไม่มีงานวิจัย แต่ผมพอมีหลักฐานาอย่างน้อยสามอย่าง

     1. รพ.บ้านแพ้ว (จ.สมุทรสาคร) ซึ่งเป็นรพช. (รพ.ชุมชนหรือรพ.อำเภอ) พอปล่อยให้ไปดูแลตัวเองก็ไม่เห็นจะมีปัญหาอะไร เจริญรุ่งเรืองในแง่ฐานะทางเศรษฐกิจเกินความคาดหมายเสียด้วยซ้ำ ในแง่ของการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคประชาชนเขาก็ทำได้ไม่แพ้รพ.ในสังกัดสธ.แต่อย่างใด จริงๆแล้วความสำเร็จของรพ.บ้านแพ้วกลายเป็น "ผี" ที่หลอกหลอนผู้บริหารสธ.ว่ามันจะกลายเป็นหลักฐานพิสูจน์ว่าการมีสธ.ไม่ใช่สิ่งจำเป็น จนโครงการที่จะให้รพ.นำร่องอีก 7 โรง (เช่นรพ.หาดใหญ่ รพ.สระบุรี) ออกไปบริหารตัวเองต้องถูกงุบงิบงับเก็บเข้าลิ้นชักไป

     2. รพช.หล่มเก่า (จ.เพชรบูรณ์) ในสมัยผอ.คนก่อนหน้านี้ ก็เคยทำระบบบริหารจัดการตัวเองโดยอิงชุมชนอย่างได้ผลดีมาแล้ว สามารถทำได้ถึงขั้นประชาชนยอมลงขันคนละหนึ่งบาทต่อวันอย่างต่อเนื่องเพื่อสนับสนุนกิจการของรพ.  ทำให้รพ.อยู่ได้ทั้งๆที่มีผู้ป่วยต่างชาติที่ทะลักผ่านเขตแดนเข้ามาใช้บริการเป็นจำนวนมาก การดูแลผู้ป่วยเหล่านี้รพช.หล่มเก่าไม่ได้รับเงินสนับสนุนจากสป.สช. แต่จะไม่ดูก็ไม่ได้ เพราะคนไข้เขามาถึงที่แล้ว โดยวิสัยการเป็นรพ.ก็ต้องดูเขา

     3. หมอและพยาบาลในรพ.ทุกคนคุณหยิบขึ้นมาสักคนหนึ่งสิ คนไหนก็ได้ มีใครบ้างทำคลินิกซื้อขายยาเก็บเงินคนไข้ไม่เป็น เกือบทุกคนทำเป็นทั้งนั้น ที่ผมรู้เพราะตัวผมเองก็เคยบริหารรพ.ชุมชนมา ที่พวกเขาอยู่ได้ทุกวันนี้ทั้งๆที่เงินสนับสนุนต่อหัวต่อปีถูกขลิบค่าโน่นค่านี่ไปจนค่าใช้จ่ายมันเกินรายรับไปบักโกรก แล้วทำไมเขาอยู่กันได้ละ พวกเขาอยู่กันได้ก็เพราะพวกเขามีทักษะในเรื่องการบริหารจัดการทรัพยากรในการรักษาพยาบาลที่ดีเยี่ยม สิ่งเหล่านี้มันอยู่ในสายเลือด

     คุณหมอเขียนมาก็ดีแล้ว ผมขอเพิ่มเติมเนื้อหาบทความของผมไปอีกนิดหนึ่งนะว่า ข้อเสนอของผมก็คือ ระบบสาธารณสุขของชาติที่น่าจะลงตัวที่สุดก็คือจ่ายเงินตรงให้รพ.คู่สัญญาให้เขาต่อหัวของประชากรที่เขาดูแลต่อปีนั้นดีแล้ว แต่ขอให้เขาได้รับเงินนั้นทุกเม็ดทุกดอกได้ไหม และขอให้เขาบริหารจัดการเงินนั้นเองทั้งหมดได้ไหม อย่ามีนายที่ไม่รู้เรื่องแล้วสั่งโน่นสั่งนี่ได้ไหม น้องผอ.รพช.คนหนึ่งพูดกับผมว่า "ทุกวันนี้หนูเป็นน้ำล้างตีนให้พวกรุ่นพี่ในกระทรวง" ไม่ต้องให้เขามีนายสองนายสามนายได้ไหม นายนั้นสั่งให้รายงานเรื่องนี้ นายนี้สั่งห้ามรายงานมันนะ เออ แล้วแม่...จะเอาไงกันวะ (ขอโทษ เผลอน็อตหลุด)

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

18 มิถุนายน 2560

กินผักผลไม้ที่มีเบต้าแคโรทีนแล้วตัวเหลือง (carotenemia)

เรียนคุณหมอสันต์ที่นับถือ
ขอรบกวนสอบถามปัญหาเกี่ยวกับการทานผักผลไม้ที่มีเบต้าแคโรทีนเป็นประจำจะมีผลต่อร่างกายอย่างไรบ้าง เนื่องจากหนูมีปัญหาเกี่ยวกับตาที่มีอาการวุ้นตาเสื่อมที่ตาข้างซ้าย (ได้ผ่าตัดต้อกระจกไปแล้ว) และเริ่มมีต้อกระจกที่ตาข้างขวา จึงทานผักผลไม้ที่มีเบต้าแคโรทีนมาก เช่น มะละกอ มะม่วงสุก ขนุน บร็อคโคลี่ มะเขือเทศ ฟักทอง ผักบุ้ง ฯลฯ เป็นประจำ
ซึ่งมีข้อสังเกตุที่เกิดขึ้น คือ หน้าจะออกเหลืองค่อนข้างมาก ลองดูเปลือกตาล่างก็ไม่ค่อยแดงออกจะมีสีเหลืองปน
ช่วงที่ผ่านมาจึงหาข้อมูลเกี่ยวกับอาการที่เกิดขึ้น และลดการทานผักผลไม้ที่มีเบต้าแคโรทีนลงระยะหนึ่ง แต่ใช้เวลาค่อนข้างนานกว่าจะดีขึ้นแต่หน้าก็ยังออกเหลืองอยู่นิดหน่อย ขอเรียนถามคุณหมอถึงข้อควรปฏิบัติและข้อควรระวังในการรับประทานผักผลไม้ที่มีเบต้าแคโรทีน เพราะอ่านเจอว่าถ้ารับประทานมากต่อเนื่องนานๆ จะทำตับทำงานหนักในการขับสารเบต้าแคโรทีนออกจากร่างกาย และ​อาจทำให้ตับอักเสบได้
และอีกคำถาม คือ การรับประทานผักผลไม้ที่มีเบต้าแคโรทีนจะช่วยบำรุงรักษา (maintain) ตา จากอาการวุ้นตาเสื่อม และอาการต้อกระจกได้หรือไม่
ขอบพระคุณคุณหมอค่ะ
ขอแสดงความนับถือ

.....................................................

ตอบครับ

     1. ถามว่าเบต้าแคโรทีนคืออะไร ตอบว่าแคโรทีน (carotenes) เป็นโมเลกุลของสารในกลุ่มแคโรตินอยด์ (carotenoid) ซึ่งเป็นเม็ดสีเหลืองส้มในอาหารพืชที่มีสีทุกชนิดไม่เฉพาะมะละกอหรือแครอทเท่านั้น กล่าวคือยิ่งเป็นผักผลไม้ที่มีสีเขียวเข้มหรือเหลืองเข้มยิ่งมีแคโรทีนมาก ผักสีเขียวก็มีแคโรทีนแต่สีมันถูกกลืนโดยสีเขียวของคลอโรฟิลด์ ตัวแคโรทีนเป็นสารต้านอนุมูลอิสระที่มีคุณประโยชน์สาระพัด เป็นสารที่ให้วิตามินเอ. (retinol) แก่ร่างกาย สารตัวนี้ร่างกายเราสร้างขึ้นไม่ได้ ต้องกินเข้าไปเท่านั้น อาหารพืชเหล่านี้ยิ่งบดหรือปั่นหรือบี้มันมากยิ่งทำให้เยื่อหุ้มเซลพืชแตกยิ่งทำให้ร่างกายก็จะดูดซึมแคโรทีนเข้าไปได้มาก นอกจากผักผลไม้แล้ว แคโรทีนยังได้มาจากวิตามินเป็นเม็ดและอาหารเสริมด้วย
 
     2. ถามว่ากินผักผลไม้ที่มีแคโรทีนมากๆจะมีผลเสียต่อร่างกายอย่างไรบ้าง ตอบว่าไม่มีผลเสียอะไรที่มีนัยสำคัญถ้าไม่นับว่ามันทำให้ผิวเป็นสีเหลืองทอง แม้ว่าคนกินแคโรทีนจากอาหารมากจะมีแต่ระดับวิตามินเอ.ในเลือดจะถูกร่างกายควบคุมไม่ให้สูงมาก เพราะร่างกายมีกลไกการชลอการผลิตวิตามินเอ.หากมีพอใช้แล้ว ไม่เคยมีสักครั้งเดียวที่จะเกิดพิษของวิตามินเอ.ขึ้น ซึ่งแตกต่างจากกรณีกินวิตามินเอ.เป็นเม็ดในขนาดสูงๆที่อาจเกิดพิษของวิตามินเอ.ขึ้นได้ ผมเคยอ่านพบในรายงานทางการแพทย์เพียงครั้งเดียวว่ามีผู้ชายคนหนึ่งกินแครอทสัปดาห์ละ 3 กก.เป็นประจำทุกสัปดาห์มาหลายปี แล้วแกก็มีอาการคล้ายพิษของวิตามินเอ.เกิดขึ้น แต่นี่เป็นรายงานผู้ป่วยคนเดียวซึ่งยังไม่ถือเป็นหลักฐานที่เชื่อถือได้ นอกจากกรณีนายนิยมแครอทคนนี้คนเดียวแล้วยังไม่เคยมีหลักฐานอื่นใดเลยว่าการกินแคโรทีนจากอาหารมากๆจะก่อพิษใดๆขึ้น วงการแพทย์ปัจจุบันนี้จึงถือว่าการกินผักผลไม้ที่อุดมแคโรทีนมากๆไม่มีพิษภัยใดๆต่อร่างกายเลย

     อ้อ..ยังมีอีกกรณีหนึ่งคือมีรายงานทางการแพทย์ว่าผู้หญิงที่กินเจ (ไม่กินเนื้อเลย) จำนวนหนึ่งที่มีแคโรทีนในเลือดสูงแล้วพบภาวะขาดประจำเดือนร่วมด้วย โดยไม่มีหลักฐานพิสูจน์ความเป็นเหตุเป็นผลต่อกัน เพียงแต่พบว่ากรณีทั้งสองนี้ (แคโรทีนสูงกับขาดประจำเดือน) เกิดขึ้นร่วมกันได้ในผู้หญิงจำนวนหนึ่ง

     ส่วนอาการป่วยอื่นๆที่เกิดขึ้นขณะมีผิวเหลืองเพราะแคโรทีนสูง เช่นอาการคันผิวหนัง อ่อนเปลี้ยเพลียแรง ปวดท้อง น้ำหนักลด ตับอักเสบ นั้นสืบค้นไปแล้วพบว่าล้วนเป็นอาการที่เกิดจาก "โรค" ในตัวคนคนนั้นที่เป็นเหตุให้แคโรทีนสูง เช่นเบาหวาน ไฮโปไทรอยด์ โรคตับชนิดต่างๆ เป็นต้น ไม่ได้เกิดจากการมีแคโรทีนสูงแต่อย่างใด

     อีกอย่างหนึ่งสีผิวที่เหลืองมากขึ้นนี้ จะเอะอะก็โทษแคโรทีนก็ไม่ถูก สารตัวอื่นเช่นไลโคพีนในมะเขือเทศก็ทำให้ผิวเหลืองได้ วิตามินบี.ที่ผู้คนชอบกินเสริมทุกวันก็ทำให้ผิวเหลืองได้

     3. ถามว่าจริงไหมที่มีคนว่ากินอาหารที่มีแคโรทีนมากแล้วจะให้ตับต้องทำงานหนักในการขับทิ้งจนกลายเป็นตับอักเสบ ตอบว่า "ไม่จริงเลยครับ" แคโรทีนไม่ได้ขับทิ้งทางตับ แต่ขับออกทางลำไส้ใหญ่และทางผิวหนัง ก็คือทางเหงื่อนั่นแหละ  ที่เห็นเหลืองๆอยู่ที่ผิวหนังนั้นคือแคโรทีนที่มารอคิวขับทิ้งทางผิวหนัง มันจะรออยู่ที่นั่นประมาณสองสัปดาห์จึงจะได้คิวขับทิ้ง ยิ่งเป็นบริเวณที่มีต่อมเหงื่อมากเช่นฝ่ามือฝ่าเท้ายิ่งมีแคโรทีนไปรอคิวขับทิ้งอยู่มาก การที่มันมารอขับทิ้งที่ผิวหนังอยู่นานนี้งานวิจัยพบว่าดีเสียอีกตรงที่เป็นประโยชน์ต่อการบรรเทาความรุนแรงของโรคผิวหนังบางชนิดเช่นโรคสะเก็ดเงิน (psoriasis)

     การกินแคโรทีนจากอาหารมากไม่ทำให้เกิดตับอักเสบแน่นอน ส่วนคนที่มีแคโรทีนในเลือดสูงและมีตับอักเสบด้วยนั้น สืบสาวราวเรื่องไปแล้วจะเป็นโรคเกี่ยวกับตับอยู่ก่อน แล้วโรคนั้นทำให้แคโรทีนในเลือดสูงขึ้น (ผ่านกลไกที่ตับสูญเสียความสามารถในการเปลี่ยนแคโรทีนเป็นวิตามินเอ.) ไม่ใช่แคโรทีนสูงก่อนแล้วไปทำให้ตับอักเสบ

      นอกจากโรคตับแล้ว ยังมีโรคอื่นที่ทำให้มีแคโรทีนเพิ่มมากขึ้นในร่างกายทั้งๆที่ไม่ได้กินอาหารอุดมแคโรทีน เช่น โรคเบาหวาน โรคประสาทแบบกินแล้วอ๊วก (anorexia  nervosa) โรคไตเรื้อรังบางชนิด และโรคพันธุกรรมการมีแคโรทีนคั่ง โรคไฮโปไทรอยด์ (เพราะขาดฮอร์โมนไทรอยด์ซึ่งช่วยเปลี่ยนแคโรทีนเป็นวิตามินเอ.)

    4. ถามว่ากินอาหารอุดมแคโรทีนจะช่วยบำรุงรักษาตา จากอาการวุ้นตาเสื่อม และอาการต้อกระจกได้หรือไม่ ตอบว่าช่วยได้สิครับ เพราะวิตามินเอ.ซึ่งเป็นผลจากการมีแคโรทีนพอเพียง มีผลดีต่อการสร้างซ่อมและการทำงานของลูกตาทุกส่วน ดังนั้นการจะมีสุขภาพตาที่ดี จะต้องไม่ขาดวิตามินเอ. นั่นก็คือต้องกินผักผลไม้ซึ่งมีแคโรทีนให้มากพอนั่นเอง

     5. ถามว่ากินผักผลไม้ที่มีแคโรทีนมากต้องระมัดระวังอะไรบ้าง ตอบว่าไม่ต้องระวังอะไร ยกเว้นหากผิวเหลืองจนมีคนทักมากและเสียเซลฟ์ เวลาตรวจสุขภาพประจำปีก็ขอให้เขาเพิ่มการตรวจดูค่าของน้ำดีในเลือด (total bilirubin และ direct bilirubin) สักหนึ่งครั้ง เพื่อวินิจฉัยแยกภาวะดีซ่านซึ่งบ่งชี้ไปถึงโรคตับโรคเม็ดเลือดและโรคทางเดินน้ำดี ถ้าไม่มีดีซ่านก็ปิดเคส จบข่าว สบายใจได้

     ส่วนการวินิจฉัยแยกภาวะดีซ่านโดยการปลิ้นตาตัวเองดูนั้น อันนี้มันต้องรู้จักกายวิภาคของลูกตาให้ดีนะและต้องเข้าใจสรีรวิทยาของการขับแคโรทีนทิ้งให้แจ่มแจ้งถึงจะใช้วิธีตรวจแบบนี้ได้ ถ้าคุณสนใจจะวานให้เพื่อนตรวจตัวเองผมจะสอนวิธีให้ก็ได้

     กล่าวคือในเชิงกายวิภาคศาสตร์ ผิวหนังทั่วร่างกายของเรานี้มันมีชั้นของไขมันใต้เยื่อบุผิว ซึ่งภาษาแพทย์เรียกว่า stratum corneum ชั้นนี้จะมองไม่เห็นด้วยตาเปล่าจากภายนอก แต่ทั่วร่างกายคนเรานี้มันจะมีอยู่จุดหนึ่งที่เยื่อบุผิวไม่มีชั้นของไขมันใต้เยื่อบุ คือที่บริเวณตาขาว (sclera) เรียกว่าตาขาวมีกายวิภาคแตกต่างจากผิวหนังส่วนอื่น

     ในเชิงสรีรวิทยา เมื่อร่างกายมีแคโรทีนมากจนต้องขับทิ้ง มันจะไปเข้าคิวรอการขับทิ้งที่ชั้นไขมันใต้เยื่อบุ stratum corneum นี้แหละ ทำให้ผิวหนังเป็นสีเหลือง แต่ที่ตาขาวมันจะไม่เหลือง เพราะมันไม่มีชั้นของไขมันใต้เยื่อบุ แต่การจะตรวจตาขาวไม่ใช่มองตาขาวตัวเองในกระจกแล้วจะวินิจฉัยได้นะ เพราะตาขาวส่วนที่เรามองเห็นในกระจกเงานั้นมันเหลืองๆของมันอยู่แล้วเพราะมันโดนแดด ต้องวานให้เพื่อนปลิ้นหนังตาขึ้นแล้วมองตาขาวส่วนที่ไม่โดนแดด จะเห็นว่ามันขาวจั๊วะ (ต้องให้เพื่อนมองให้ เรามองตัวเองไม่เห็นดอก) แม้จะมีแคโรทีนสูงจนตัวเหลืองอ๋อยหมดแต่ตาขาวตรงนี้ก็ยังจะขาวจั๊วะอยู่ ตรงนี้มันจะเหลืองอ๋อยในกรณีเดียว คือกรณีที่เป็นดีซ่าน ดังนั้นการปลิ้นตาดูตาขาวจึงเป็นวิธีตรวจวินิจฉัยแยกภาวะเหลืองจากแคโรทีนสูงออกจากภาวะเหลืองจากดีซ่านได้ด้วยประการฉะนี้ ส่วนการที่คุณไปปลิ้นดูเองในกระจกนั้นส่วนที่คุณเห็นไม่ใช่ตาขาว แต่เป็นเยื่อบุด้านในของหนังตา (internal conjunctiva) มันเป็นการดูผิดที่ ตรงนั้นมันมีชั้นของไขมันใต้เยื่อบุอยู่ เมื่อแคโรทีนสูงมันย่อมจะต้องเหลืองอยู่แล้ว

     โดยสรุปผมแนะนำว่าใครชอบกินผักผลไม้ที่มีแคโรทีนสูงก็กินเข้าไปเถอะ รับประกันว่าไม่เกิดพิษภัยใดๆต่อร่างกายอย่างมีนัยสำคัญทั้งสิ้น นอกจากจะทำให้ผิวเป็นสีเหลืองทอง ซึ่งบางชาติพันธ์เช่นญี่ปุ่นและพม่าเขากลับมองว่าสีแบบนี้สวยดีนะ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Julka S, Jamdagni N, Verma S, Goyal R. Yellow palms and soles: A rare skin manifestation in diabetes mellitus. Indian J Endocrinol Metab. 2013 Oct. 17:S299-300. [Medline]. [Full Text].
2. Takita Y, Ichimiya M, Hamamoto Y, Muto M. A case of carotenemia associated with ingestion of nutrient supplements. J Dermatol. 2006 Feb. 33(2):132-4. [Medline].
3. Aktuna D, Buchinger W, Langsteger W, Meister E, Sternad H, Lorenz O, et al. [Beta-carotene, vitamin A and carrier proteins in thyroid diseases]. Acta Med Austriaca. 1993. 20(1-2):17-20. [Medline].
4. Stawiski MA, Voorhees JJ. Cutaneous signs of diabetes mellitus. Cutis. 1976 Sep. 18(3):415-21. [Medline].
5. Sale TA, Stratman E. Carotenemia associated with green bean ingestion. Pediatr Dermatol. 2004 Nov-Dec. 21(6):657-9. [Medline].
6. Darvin ME, Fluhr JW, Meinke MC, Zastrow L, Sterry W, Lademann J. Topical beta-carotene protects against infra-red-light-induced free radicals. Exp Dermatol. 2011 Feb. 20(2):125-9. [Medline].
7. Sansone RA, Sansone LA. Carrot man: A case of excessive beta-carotene ingestion. Int J Eat Disord. 2012 Mar 19. [Medline].
8. Royer M, Bulai Livideanu C, Periquet B, Maybon P, Lamant L, Mazereeuw-Hautier J, et al. [Orange skin and xanthomas associated with lycopenaemia in a setting of type III dyslipoproteinemia]. Ann Dermatol Venereol. 2009 Jan. 136(1):42-5. [Medline].
9. Ermakov IV, Gellermann W. Optical detection methods for carotenoids in human skin. Arch Biochem Biophys. 2015 Apr 15. 572:101-11. [Medline].