24 มิถุนายน 2560

แค้มป์วันแม่ (Camp For Mom)

ในโอกาสวันแม่ 12 สค. 60 เวลเนสวีแคร์เซ็นเตอร์จัดแค้มป์วันแม่ (Camp For Mom) เพื่อคุณแม่ทั้งหลาย ดังรายละเอียดดังนี้

ชื่อคอร์ส      แค้มป์วันแม่ (Camp for  Mom)

สถานที่      เวลเนสวีแคร์เซ็นเตอร์ มวกเหล็ก

คอนเซ็พท์ของแค้มป์ (Conceptual Design)

     ในโอกาสวันหยุดวันแม่ ให้คุณแม่ได้มาพักผ่อนในรูปแบบของแค้มป์พักค้างคืนกันคุณแม่รุ่นราวคราวเดียวกัน(ประมาณอายุ 50 ปีขึ้นไป) จำนวน 20 คน ที่เวลเนสวีแคร์เซ็นเตอร์ 2 วัน 1 คืน คุณแม่อาจจะพาคุณพ่อติดตามมาด้วยก็ได้ ในแค้มป์คุณแม่จะได้สนุกกับกิจกรรมเช่นการฝึกร้องเพลง เรียนทำอาหารแบบใช้พืชเป็นหลักที่ครัวปราณา ฝึกเต้นไลน์ด้านซ์ เรียนออกกำลังกายแบบสร้างความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ แล้วก็ผลัดกันรับบริการนวดของแพทย์แผนไทยของคลินิกเมก้าเวดะซึ่งอยู่ในบริเวณเวลเนสวีแคร์เซ็นเตอร์นั่นเอง ทุกกิจกรรมเน้นความสนุกโดยความรู้และทักษะที่จะนำไปดูแลสุขภาพตนเองและลูกหลานที่บ้านเป็นผลพลอยได้

ม้อตโต้: 
"Focus on enjoyment, not achievement 
สนุกมาก่อน สำเร็จไม่สำเร็จมาทีหลัง"

แผนกิจกรรม

วันแรก (12 สค. 60)

8.00 -9.00 น.  เดินทางถึงเวลเนสวีแคร์ (มวกเหล็ก) เช็คอิน เข้าห้องพัก ทำกิจธุระส่วนตัว ทำความคุ้นเคยกับสถานที่

9.00 -9.30 Getting to know each other ทำความรู้จักกัน

9.30 -12.00
GroupA: Cooking Class1 ชั้นเรียนทำอาหารพืชเป็นหลัก ไม่ใช้น้ำมัน ไม่ใช้น้ำตาล
GroupB: Singing Class ชั้นเรียนร้องเพลงกับครูต้อง (และรับบริการนวดผ่อนคลาย)

12.00 – 13.00 Lunch อาหารกลางวัน

13.00 -15.30
GroupA: Singing Class ชั้นเรียนร้องเพลงกับครูต้อง (และรับบริการนวดผ่อนคลาย)
GroupB: Cooking class2 ชั้นเรียนทำขนมปังและคุ้กกี้แบบโฮลวีท 100%โดยไม่ใช้น้ำตาล

15.30 – 15.45 Coffee break พักดื่มน้ำชากาแฟ

15.45 – 17.00 Line Dance ชั้นเรียนเต้นไลน์ด้านซ์ กับครูเก๋

17.15 – 17.45 Garden Tour เที่ยวชมสวนผักและสมุนไพร กับครูออย (แพทย์แผนไทย)

17.45 – 18. 30 Free time เวลาส่วนตัว

18.30 – 21.00 Dinner and recreation อาหารเย็นและสันทนาการ (ลงสนามร้องเพลงจริงๆ)

วันที่สอง (13 สค. 60)

6.00 – 7.00 Tai Chi เรียนฝึกสติประกอบการเคลื่อนไหวแบบรำมวยจีน

7.00 – 8.00 Strength training exercise เรียนรู้วิธีเล่นกล้ามสำหรับคุณแม่

8.00 – 9.00 Breakfast อาหารเช้า

9.00 – 9.30     Classroom: Good health by yourself เรียนวิถีสุขภาพดีกับ นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

9.30 -12.00
GroupA: Cha cha cha dancing เรียนเต้น ชะ ชะ ช่า (และรับบริการนวดผ่อนคลาย)
GroupB: Cooking Class1 ชั้นเรียนทำอาหารพืชเป็นหลัก ไม่ใช้น้ำมัน ไม่ใช้น้ำตาล

12.00 – 13.00 Lunch อาหารกลางวัน

13.00 -15.30
GroupA: Cooking Class2 ชั้นเรียนทำขนมปังและคุ้กกี้แบบโฮลวีท 100%โดยไม่ใช้น้ำตาล
GroupB: Cha cha cha dancing เรียนเต้น ชะ ชะ ช่า (และรับบริการนวดผ่อนคลาย)
ดื่มน้ำชากาแฟในขณะเรียน

15.30 – 16.30 Classroom: Q & A ถามตอบปัญหาสุขภาพกันนพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

16.30 ปิดแค้มป์

……………………………………


ค่าลงทะเบียน

     ราคาปกติของคอร์ส GHBY คือท่านละ 9,000 บาท รวมอาหารทุกมื้อ ที่พัก อุปกรณ์การเรียน แต่ไม่รวมค่าเดินทางยังเวลเนสวีแคร์ (ผู้เรียนต้องเดินทางไปเอง) สำหรับผู้ติดตาม (คุณพ่อ) ซึ่งไม่ได้เข้าชั้นเรียนทำอาหารด้วย ท่านละ 8000 บาท สามารถร่วมกิจกรรมอย่างอื่นนอกจากการฝึกทำอาหารได้หมด
 
วิธีลงทะเบียนเข้าเรียน

1. แจ้งสำรองที่เรียน

     1.1 ทางโทรศัพท์ที่ พญ.สมวงศ์ ใจยอดศิลป์ โทร. 086 8882521
     1.2 ทางอีเมล somwong10@gmail.com

2. ชำระเงินค่าลงทะเบียน

     โอนเงินเข้าบัญชี ธนาคารกรุงเทพ สาขาเมืองทองธานี เลขบัญชี 931 0 06792 2 ชื่อบัญชี นายสันต์ ใจยอดศิลป์

3. ยืนยันการรับลงทะเบียน

     ส่งภาพถ่ายสลิปใบโอนเงินที่เขียนชื่อของท่านด้วยปากกาทับไว้อย่างชัดเจนบนใบสลิปนั้นด้วย ส่งไปยังพญ.สมวงศ์ทางอีเมล somwong10@gmail.com  ในกรณีไม่สะดวกในการส่งภาพถ่าย จะโทรศัพท์บอกกับพญ.สมวงศ์ที่หมายเลข 086 8882521 โดยตรงด้วยตนเองก็ได้

     ขอความกรุณาอย่าส่งใบสลิปมาโดยไม่เขียนชื่อว่าเป็นเงินของใคร เพราะทางเวลเนสวีแคร์ได้รับใบสลิปแล้วก็ยังไม่รู้จะลงทะเบียนในชื่อใครอยู่ดี

     การลงทะเบียนจะเสร็จสมบูรณ์เมื่อทางเวลเนสวีแคร์ได้รับทั้งเงินและชื่อผู้ส่งเงินแล้วเท่านั้น

4. การคืนเงินค่าลงทะเบียนกรณีไปเข้าคอร์สไม่ได้

     ในกรณีที่คอร์สนั้นเปิดสอนแบบขาดทุน จะไม่คืนค่าลงทะเบียนที่ชำระแล้วให้เลย (0%)

     ในกรณีที่คอร์สนั้นเปิดสอนแล้วมีกำไร จะคืนเงินให้บางส่วนโดยหักค่าใช้จ่ายที่จ่ายล่วงหน้าในการเตรียมคอร์สก่อน ทั้งนี้ทางเวลเนสวีแคร์เซ็นเตอร์สงวนสิทธิ์ที่จะกำหนดยอดเงินที่จะต้องคืนแต่เพียงข้างเดียว

การเตรียมตัวไปเข้าคอร์ส

     แนะนำให้เตรียมเครื่องแต่งกายที่ออกกำลังกายสะดวก ควรมีรองเท้าผ้าใบที่เดินบนพื้นหินขรุขระได้ และควรมีหมวกกันแดด และครีมกันแดด

การเดินทางไปเข้าคอร์ส

     สามารถเดินทางด้วยรถยนต์ส่วนตัว รถตู้มวกเหล็ก (ขึ้นที่ใต้ทางด่วนอนุสาวรีย์ชัยสมรภูมิ) หรือรถไฟ (ลงสถานีมวกเหล็ก) ในกรณีเดินทางด้วยรถตู้หรือรถไฟ ต้องหารถรับจ้างจากตลาดมวกเหล็กเข้ามาส่ง ที่เวลเนสวีแคร์ ซึ่งตั้งอยู่ในมวกเหล็กวาลเลย์ อยู่ห่างจากตลาดมวกเหล็กราว 4 กม. กรณีที่จะให้เวลเนสวีแคร์หารถไปรับต้องแจ้งล่วงหน้า ค่ารถไปรับ 60 บาท ถ้าเป็นมอเตอร์ไซค์ 250 บาทถ้าเป็นรถปิคอัพ ในกรณีที่จะให้เวลเนสวีแคร์ช่วยระสานงานหารถรับจ้างเหมาไปจากกทม. ต้องติดต่อล่วงหน้า ค่าจ้าง 1,500 บาทเฉพาะขาไปขาเดียว หรือ 3,000 บาทสำหรับการไปส่งแล้วไปรับกลับ

    กรณีเดินทางด้วยรถยนต์ส่วนตัว ใช้แผนที่ข้างท้ายนี้

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์


22 มิถุนายน 2560

เส้นแบ่งระหว่างการ spoil ลูก กับการเข้าใจความรู้สึก

เรียนอาจารย์สันต์ที่เคารพ

หนูเคยเข้าแค้มป์ MBT 1 วัน (อันน้อยนิด) กับอาจารย์เมื่อ ... ความเครียดของหนูก็ยังคงเป็นเรื่องเดิมๆคือเรื่องการเลี้ยงลูกค่ะ หนูพยายามฝึกตามที่อาจารย์สอนเรื่องการไม่ไปกำหนดสถานะ หรือการไม่ไป label ความเป็นตัวนั่นตัวนี่ เป็นแม่ เป็นเมีย เป็นบลาๆๆๆ ยอมสารภาพกับอาจารย์ตามตรงว่าทำได้บ้างไม่ได้บ้างค่ะ ทุกวันนี้หนูฝึกสติวันละ 10 นาที ออกกำลังกายแบบหอบแฮ่กๆ วันละ 30 นาที สลับกับสร้างกล้ามเนื้อ นอนหลับวันละ 8-9 ชม. ก็พอจะบรรเทาความไม่สบายใจไปได้บ้างค่ะ
หนูมีคำถามเกี่ยวกับการเลี้ยงลูกค่ะ ลูกสาวคนโตกำลังจะเป็นวัยรุ่นตอนต้น (9 ขวบ) เริ่มมีการเรียกร้องความสนใจจากแม่ (พ่อทำงานตจว. เสาร์อาทิตย์ถึงจะกลับมาเจอลูก) ที่คิดว่าเขาเรียกร้องความสนใจคือที่ผ่านมาแม่ให้ความสนใจน้อง 8 ขวบที่เป็นสมาธิสั้นมากกว่าค่ะ พักนี้ลูกสาวมักจะขอให้แม่ไปไหนกับเขาแค่ 2 คนโดยไม่มีน้อง ถ้ากิจกรรมไหนมีน้องร่วมด้วยเขามักจะร้องไห้ ไม่ยอมไป (เมื่อวานถึงกับเปิดประตูรถ จะลงจากรถกลางสี่แยกเลยค่ะ) หนูกับสามีตกใจมากเพราะลูกไม่เคยเป็นแบบนี้ เลยต้องยอมให้น้องไปกับพ่อ ส่วนลูกสาวไป park กับแม่ เมื่อเช้านี้ก็มีเหตุอีกคือ ปกติวันจันทร์ตอนไปรร.พ่อเขาจะเดินลงจากรถไปส่งที่แถวแล้วแม่จะวนรถรอรับพ่อกลับ แต่เมื่อเช้าไปถึงรร.สายลูกสาวร้องขอให้แม่ลงไปส่งด้วย แม่ก็บอกโอเค เดี๋ยวแม่หาที่จอดรถแล้วเดี๋ยวตามไปส่ง ลูกสาวก็เดินเข้ารร.ไปกับพ่อแต่ไม่ยอมขึ้นห้องเพราะรอแม่ พ่อเค้าบอกว่าแม่ไม่มาหรอก ไม่ต้องรอ(หนูตั้งใจทำตามที่บอกลูกไว้ค่ะ แต่พ่อเขามองว่าไร้สาระ ทำไม spoil ลูก) แค่นั้นแหละ ลูกสาวน้ำตาไหลพราก ไม่ยอมเข้าห้องเรียน พ่อเขาเลยเดินออกมาดื้อๆซะงั้น ปล่อยลูกยืนคิดเองว่าเอาไงต่อดี หนูพอจอดรถได้ก็รีบเดินตามลูกไป ก็พบว่าเขาเดินขึ้นห้องไปแล้ว หน้าตาเครียดเลยทีเดียว หนูบอกลูกว่าพ่อไม่รู้ว่าแม่จะลงมาส่งหนูด้วยเลยพูดไปยังงั้นเอง พอลูกสาวเจอแม่เขาก็ดูโอเคขึ้นค่ะ
อาจารย์คะ หนูมานึกทบทวนว่าหนู spoil ลูกหรือเปล่า หนคิดเอาเองว่าหนูใช้ใจเลี้ยงลูกค่ะ ถ้าหนูเป็นเค้าหนูอยากให้พ่อแม่ปฏิบัติอย่างไรกับเค้า เช่นบางทีเค้าลืมของไว้ที่บ้านหนูก็วิ่งเอาไปให้ แต่ไม่บ่อยนะคะ (บ้านห่างจากรร.15 นาที) ถ้าหนูไม่ว่างหนูก็ไม่เอาไปให้ แต่เขาจะมีบ่นเช่นลืมเอาชุดว่ายน้ำไป ก็ต้องใช้ของ spare ที่รร.ซึ่งสภาพเน่ามาก เพราะไม่เคยซัก เขาบอกเขาไม่อยากใช้ spare ค่ะ หนูก็รีบบอกเลยว่าทีหลังก็อย่าลืมนะลูก แต่ก็ยังมีลืมซึ่งหนูก็วิ่งเอาไปให้ เฮ่อ !! (ถอนหายใจเพราะไม่รู้ว่าทำถูกไหม) สามีชอบบ่นว่าหนู spoil ลูก แล้วชอบยกตัวอย่างว่าเด็กคนอื่น ป.3 ป.4 เขาขึ้นรถเมล์ไปรร.เองแล้ว นี่อะไรลูกเราพ่อแม่ขับรถมารับส่งแถมยังส่งถึงห้องเรียนอีกด้วย และยังมีอีกหลายเรื่องทีสามีคิดว่าหนู spoil ลูก แต่หนูไม่ขอเล่าละเอียดนะคะ กลัวจะยาวเกินไป

อาจารย์คะ หนูเล่ามายาวแต่ขอถามสั้นๆว่า อะไรคือเส้นแบ่งระหว่างการ spoil ลูกกับการเลี้ยงลูกด้วยความพยายามเข้าใจความรู้สึกของเค้าคะ

ขอบพระคุณอาจารย์มากๆค่ะ

.....................................................

ตอบครับ

     1. ถามว่าอะไรคือเส้นแบ่งระหว่างการ spoil ลูกกับการเลี้ยงลูกด้วยความพยายามเข้าใจความรู้สึกของเขา ตอบว่าเส้นแบ่งนั้นไม่มี เพราะทั้งสองเรื่องคือเรื่องเดียวกัน

     วิธีเลี้ยงลูกที่ถูกต้อง ไม่ใช่พยายามเข้าใจความรู้สึกของเธอ แต่ต้องฝึกสอนทักษะในการรับมือ (coping skill) ให้เธอ คือให้เธอได้เจอสถานะการณ์ล้มลุกคลุคลาน คาดการณ์อะไรไม่ได้ แล้วให้เธอหัด cope ด้วยตัวเอง เธอต้องเรียนรู้ว่าไม่มีใครเข้าใจเธอร้อยเปอร์เซ็นต์หรอก ใจใครก็ใจมัน แต่ทุกคนต้องเคารพกฎกติกามารยาทจึงจะอยู่กันได้ มาเริ่มตอนนี้เกือบจะสายแต่ยังไม่สายเกินไป เพราะถ้าเธอเข้าสู่วัยรุ่นเต็มตัวแล้วต่อให้คุณอมพระมาพูดก็กู่ไม่กลับแล้ว นู่น..น จนเธอได้ไปทำงานทะเลาะกับผู้คน ถูกคนอื่นบ้องหูหลายๆทีนู่นแหละเธอถึงจะเริ่มฝึกทักษะการรับมือด้วยตัวเขาเองได้ บางคนก็ฝึกไม่ได้เลยต้องซุ่มอยู่แต่ในบ้านออกไปเผชิญชีวิตนอกบ้านไม่ได้แม้จะเรียนหนังสือจบเข้าวัยผู้ใหญ่แล้วก็มีแยะ

     การเลี้ยงลูกแบบที่คุณกำลังทำอยู่นั้นพูดแบบบ้านๆก็คือเป็นการ spoil ลูก คุณกำลังสอนให้ลูกเข้าใจชีวิตผิดไปว่าตัวเธอเองเป็นคนที่มีอิสระเสรีมีอำนาจ (autonomy) หมายถึงการเป็นคนที่เกิดมาแล้วคิดอ่านอยากได้อะไรก็ได้อย่างใจไปเสียหมด แต่ไม่ได้เรียนรู้ที่จะรับมือกับผลของการที่จะได้อะไรมาอย่างใจด้วยตัวเอง (coping skill) เพราะผิดพลาดเละเทะอย่างไรก็ไม่ต้องรับผลเสียเนื่องจากมีแม่แบ้คอัพให้และคอย cope แทน การช่วยไม่ให้ลูกถูกทำโทษเป็นการปฏิเสธความล้มเหลวของลูกแบบเอาหัวมุดทราย ทำให้เด็กเข้าใจผิดว่าชีวิตนี้จะล้มเหลวไม่ได้ และเมื่อล้มเหลวขึ้นมาก็ไม่รู้จะรับมืออย่างไร เธอจะเติบโตไปเป็นคนที่ไม่มีฝีมือพอที่จะเชื่อถือได้ ฝรั่งเรียกว่าเป็นคนไม่มี accountability คนอย่างนี้อย่างเก่งก็จะเป็นคนชอบทำอะไรเละตุ้มเป๊ะแล้วเดินหนีไปดื้อๆทิ้งให้คนอื่นมาแก้ ส่วนพวกที่เป็นอย่างไม่เก่งก็จะเป็นคนหมกตัวอยู่แต่ในบ้านไม่กล้าออกจากบ้านไปยุ่งกับใครที่ไหน

     การสอนลูกที่ถูกต้อง คุณต้องสอนให้ลูกอยากได้อะไรให้เธอพยายามทำเอาเอง คุณอาจจะช่วยชี้แนะผลดีผลเสียล่วงหน้า ถ้าเธอทำผิดพลาดเช่นลืมเอาของไปโรงเรียน ต้องปล่อยให้เธอรับหน้ากับครูเอง ถ้าเธอถูกครูตีกลับมาร้องห่มร้องไห้คุณก็ปลอบและชี้ประเด็นให้เห็นว่าทุกอย่างที่เกิดขึ้นแล้วคนฉลาดต้องยอมรับมันลูกเดียวว่ามันเกิดขึ้นแล้ว จะไปปฏิเสธมันจะมีประโยชน์อะไรเพราะมันเกิดขึ้นแล้ว แล้วยกตัวอย่างชีวิตจริงให้เห็นว่าคนเราทำผิดพลาดถูกลงโทษเป็นเรื่องธรรมดา เราต้องยอมรับการถูกลงโทษหรือการเสียหน้า เพราะมันเป็นธรรมดาของชีวิตที่อยู่กันเป็นสังคมแล้วต้องมีการทำผิดพลาด การยอมรับผิดและยอมรับการเสียหน้าเป็นบทสอนอย่างดีว่าหน้าเป็นเพียงอีโก้ เราปั้นอีโก้ขึ้นมาได้ มันก็ถูกทำลายได้ การหลงปกป้องอีโก้ที่เราปั้นขึ้นมามีแต่จะทำให้เราทุกข์ร้อนใจโดยไม่จำเป็น การลงโทษของครูมีข้อดีที่เตือนให้เราระมัดระวังรอบคอบยิ่งขึ้นในครั้งหน้า ความผิดพลาดครั้งนี้มันป้องกันได้นะ โดยวิธีทำอย่างนี้อย่างนี้ แต่ถ้าคุณไปแก้ปัญหาให้ลูกเพื่อไม่ให้ลูกถูกลงโทษ ลูกก็เสียโอกาสที่จะได้เรียนบทเรียนสำคัญอย่างนี้

    2. ปัญหาพี่อิจฉาน้อง อันที่จริงรากของปัญหาก็เป็นปัญหาเดียวกับการเลี้ยงลูกแบบตามใจจนเสียคน กลไกของม้นเป็นกลไกการบ่มเพาะตัวตนหรืออีโก้ มันเป็นเรื่องลึกซึ้งที่คุณอาจคิดว่ามันไม่เกี่ยวกัน แต่ให้คุณค่อยๆทนอ่านไปนะ มันจะมีประโยชน์ในการที่คุณจะเลี้ยงดูลูกต่อไปข้างหน้า

     กล่าวคือเมื่อแรกเกิดมา สิ่งที่เป็นต้วตั้งต้นชีวิตของคนเราคือความรู้ตัว (consciousness) ซึ่งเป็นพลังงานในความว่าง เมื่อคลอดออกมา ความรู้ตัวมีมาพร้อมกับร่างกายแล้ว อันที่จริงพูดว่ามีความรู้ตัวอยู่แล้วโดยมีร่างกายอยู่ในความรู้ตัวนั้นจะถูกกว่า จากนั้นเด็กทารกก็ค่อยๆเรียนรู้ว่าร่างกายนี้เป็นส่วนที่ตัวเองควบคุมได้ สิ่งแวดล้อมอื่นๆตัวเองควบคุมไม่ได้ คือเรียนรู้ว่านี่เป็น "ฉัน" โน่นไม่ใช่ฉัน ดังนั้น "ฉัน" เป็นความคิดแรกของมนุษย์เรา จากนั้นเด็กก็เรียนรู้คอนเซ็พท์ "ของฉัน" ของเล่นของฉัน แม่ของฉัน พ่อของฉัน นานเป็นปีเด็กก็ค่อยๆถักทอคอนเซ็พท์ "ของฉัน" ขึ้นเป็นคอนเซ็พท์ "ความเป็นบุคคลของฉัน"  เรียนรู้ชื่อของตัวเอง เรียนรู้การถักทอความคิดให้หนักแน่นจนความเป็นบุคคลของตัวเองมีความจริงจัง ในการนี้เด็กจะค่อยๆเชื่อคอนเซ็พท์เรื่องความเป็นบุคคลนี้ไปด้วยว่ามันเป็นของจริง ความเชื่อว่าความเป็นบุคคลของตัวเองเป็นของจริงนี้เป็นการเกิด identity หรืออัตตา ณ จุดนี้เด็กก็เริ่มเรียนรู้วิธีพอกพูนอัตตาตัวเองให้ใหญ่ขึ้น เรียนรู้ความพอใจที่เกิดจากการ "ได้" นอกจากนี้ยังเรียนรู้ที่จะเปรียบเทียบอัตตาของตัวเองกับของคนอื่น แล้วเริ่มบ่มเพาะความชอบใจเมื่ออัตตาตัวเองใหญ่กว่า และความไม่ชอบใจเมื่ออัตตาของตัวเองเล็กกว่า ความอิจฉาเริ่มเกิดขึ้น ณ ตรงนี้ ความอิจฉาเกิดขึ้นขณะเรียนรู้การแข่งขันกันเพื่อเอาความสุขจากการ "ได้" ซึ่งจะก่อความคิดในเชิงทำลายล้างตามมา การเลี้ยงลูกแบบพยายามเข้าใจและตามใจอย่างที่คุณทำนั้น เป็นการเร่งบ่มเพาะอัตตาของเด็กให้เติบใหญ่รวดเร็วแบบมะเร็งเลยละ ถึงจุดหนึ่งในใจของเด็กจะเชื่อว่าความสุขในชีวิตต้องมาจากการ "ได้" ให้มากขึ้น และการเอาชนะการประกวดอัตตาด้วยการ "ทำลาย" เท่านั้น

     ทั้งหมดนี้เด็กจะเรียนรู้เอาจากสิ่งแวดล้อม ซึ่งก็คือพ่อแม่นั่นแหละ ถ้าชีวิตของพ่อแม่แสวงหาความสุขด้วยการสะสมพอกพูนอัตตา ไม่แสวงหาความสุขจากการให้หรือลดอัตตา โอกาสที่เด็กจะได้เรียนรู้เมตตาธรรมและความสุขจากการให้ก็แทบไม่มีเลย ทั้งบ้านก็จะกลายเป็นสมาคมคนเห็นแก่ได้ แล้วครอบครัวจะมีความสุขได้อย่างไร คุณจะต้องเปลี่ยนการจัดประสบการณ์เรียนรู้ของลูกเสียใหม่ ให้เธอได้เรียนรู้ที่จะมีความสุขในชีวิตด้วยการลดอัตตาบ้าง นั่นหมายความว่าคุณต้องสอนตัวเองและทำด้วยตัวเองก่อน ในการเรียนรู้จากการเปรียบเทียบ คุณอย่าให้เธอเปรียบเทียบตัวเองกับคนอื่นที่ได้รับความรักและการเอาใจใส่มากกว่าเท่านั้น คุณต้องพาเธอให้ได้รู้ได้เห็นได้เปรียบเทียบตัวเองกับเด็กที่ด้อยโอกาสที่จะได้รับความรักและเอาใจใส่น้อยกว่าเธออย่างเทียบกันไม่ได้ซึ่งมีอยู่เยอะแยะในโลกนี้อีกด้วย คือต้องสอนให้เห็นภาพใหญ่ของโลกทั้งใบ ไม่ใช่สอนแต่โลกใบเล็กๆคือในบ้าน
  
     ในการเป็นพ่อแม่คนนี้ เรื่องจะป้อนข้าวป้อนน้ำหาเสื้อผ้าให้ใส่หาเงินให้ใช้นั้นมันเป็นเรื่องง่ายที่ไม่สำคัญ คุณจะทำบ้างไม่ทำบ้างก็ยังได้ และยิ่งสมัยนี้แล้วคุณทำให้ขาดดูจะดีกว่าทำให้เกิน แต่การขีดเส้นให้ลูกได้เรียนรู้ว่าข้อจำกัดของการเกิดมาเป็นคนว่ากฎกติกามารยาทของสังคมว่ามันอยู่ที่ตรงไหนนี่สิเป็นเรื่องยากที่สำคัญและคุณต้องทำ หากคุณไม่สามารถทำตรงนี้ได้ คุณก็ยังไม่มีคุณวุฒิที่จะเป็นพ่อแม่คน อีกอย่างหนึ่ง นอกจากการมุ่งให้ลูกอยู่ในสังคมได้แล้ว คุณยังต้องคำนึงถึงการวางพื้นฐานให้เธอมีความสุขในชีวิตด้วย ความสุขในชีวิตเป็นเรื่องของที่นี่เดี๋ยวนี้ (here and now) ดังนั้นตัวคุณเองในฐานะพ่อแม่ต้องเรียนรู้ที่จะมีความสุขกับปัจจุบันให้ได้ก่อน คุณจึงจะสอนลูกให้เป็นคนที่มีความสุขในชีวิตได้

     ลูกของคุณกำลังจะเข้าวัยรุ่นแล้ว timing มันเกือบจะสายไปเสียแล้ว แต่ก็ยังไม่สายเกินไป ทุกนาทีเป็นนาทีทอง ตรงนี้เป็นทางโค้ง ไหนๆคุณก็หลวมตัวมีลูกมีเต้ามาจนถึงป่านนี้แล้ว คุณจะต้องทุ่มเทฝ่าฟันพาลูกผ่านทางโค้งนี้ไปให้ได้

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

20 มิถุนายน 2560

หมอสันต์ตอบเรื่องการแก้กฎหมาย 30 บาทรักษาได้ทุกโรค

     ท่านผู้อ่านครับ วันนี้ของดตอบคำถามเรื่องการเจ็บป่วยหนึ่งวัน เพื่อตอบคำถามที่ผมถูกถามบ่อยมากจากทั้งคนในวงการและคนนอกวงการแพทย์ คือคำถามว่าหมอสันต์มีความเห็นอย่างไรกับการแก้พรบ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ  จึงจะขอเขียนแบบเจาะลึกม้วนเดียวจบ ดังนี้

ประวัติศาสตร์สาสุข ยุคก่อน 14 ตุลา 16

     การดูแลสุขภาพประชาชนในยุคก่อน 14 ตค. 16 อยู่ในมือของกระทรวงสาธารณสุข ซึ่งมีกรมหลักอยู่สองกรม คือกรมอนามัยซึ่งทำงานป้องกัน กับกรมการแพทย์ซึ่งทำงานรักษา

     กรมอนามัยซึ่งอาศัยการไปทำงานร่วมกับมหาดไทย ได้ประสบความสำเร็จอย่างสูงในการสร้างการสุขาภิบาลให้ชาติบ้านเมือง ทั้งการสร้างนิสัยการใช้ส้วมซึม การจัดหาน้ำประปาสะอาดให้คนดื่มกิน การป้องกันโรคก็ทำได้ดี โดยเฉพาะอย่างยิ่งการปราบยุงเพื่อควบคุมโรคมาลาเรีย การขจัดโรคคอพอกด้วยการจัดหาเกลือ การปลูกฝีฉีดวัคซีนให้เป็นไปตามแผนการร่วมขององค์การอนามัยโลกเป็นต้น

     แต่สิ่งที่กรมอนามัยทำได้น้อยมากในสมัยนั้นคือการส่งเสริมสุขภาพ การให้ความรู้ประชาชนแทบไม่ได้ทำเลย กองสุขศึกษาเป็นกองเล็กๆมีพนักงานไม่กี่คน ผู้ทำงานสุขศึกษาตัวจริงสมัยนั้นคือบริษัทค้ายา ซึ่งส่งรถขายยาซอกซอนไปตามชนบทเพื่อฉายหนังกลางแปลงขายยาและให้ความรู้ประชาชนเพื่อประกอบการขายยาของตนไปด้วย อีกส่วนหนึ่งที่มีการบ่มเพาะศักยภาพในการดูแลตัวเองของประชาชนบ้างก็คือระบบโรงเรียน มีการจัดสอนสุขศึกษาและพลศึกษา มีหนังสือสุขศึกษาที่มีเนื้อหาดีเลิศ แต่น่าเสียดายที่การจัดประสบการณ์เรียนรู้ในระบบโรงเรียนได้ผลน้อย วิชาสุขศึกษามีความหมายแค่การท่องจำสุขบัญญัติสิบประการ แต่ศักยภาพในการจะดูแลสุขภาพตัวเองของนักเรียนไม่เพิ่มขึ้น จึงทั้งๆที่มีสองวิชานี้อยู่ แต่กลับพบว่าสององค์ประกอบแรกของการมีสุขภาพดีคือ "อาหาร" และ "การออกกำลังกาย" เด็กแทบไม่ได้ความรู้และทักษะอะไรจากระบบโรงเรียนเลย

     ส่วนกรมการแพทย์ซึ่งดูแลรับผิดชอบโรงพยาบาลทั่วประเทศ (สมัยนั้นมีแต่รพ.ระดับจังหวัด) นั้นในระยะแรกมีผลงานระดับพื้นๆไม่หวือหวา แต่ต่อมาได้มีการแพร่ระบาดของโรคติดเชื้อเช่นวัณโรค ไทฟอยด์ มาเลเรีย แผล ฝี หนอง ทำให้ความจำเป็นต้องใช้โรงพยาบาลเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว ประกอบการเข้ามาของเทคโนโลยีใหม่ๆในการรักษา ทำให้กรมการแพทย์เติบโตจนใหญ่คับฟ้า การบริหารจัดการด้วยระบบเจ้าขุนมูลนายทำให้อธิบดีกรมการแพทย์เนี่ยใหญ่กว่าปลัดกระทรวงหลายเท่า อยากได้อะไรก็ได้หมด วิชาแพทย์ประสบความสำเร็จในการรักษาโรคติดเชื้อทำให้รูปแบบของโรงพยาบาลได้รับความศรัทธาจากประชาชนอย่างมาก ด้านหนึ่งการช่วยตัวเองแบบพื้นบ้านลดลง อีกด้านหนึ่งความต้องการใช้โรงพยาบาลมีมาก แต่ก็เข้าถึงได้ยากอย่างยิ่ง เพราะโรงพยาบาลมีแต่ในเมืองใหญ่ ยิ่งโรคแรงๆเช่นมะเร็งนั้นต้องมารักษากันถึงกรุงเทพ ผู้คนที่ศรัทธาการแพทย์แผนปัจจุบันแต่เข้าไม่ถึงโรงพยาบาลจึงไปใช้บริการร้านขายยา งานวิจัยสมัยนั้นพบว่า 80% ของคนป่วยใช้บริการร้านขายยา มีที่เข้ารพ.เพียง 20% การเข้าถึงรพ.สมัยนั้นมันยากถึงขนาดอาจารย์แพทย์ท่านหนึ่งเล่าว่าคนไข้ของท่านเป็นมะเร็ง เมียพามาจากต่างจังหวัดตะเกียกตะกายมาจนถึงรพ.ในกรุงเทพ แล้วก็สั่งเสียสามีซึ่งเป็นผู้ป่วยว่า
   
     “ถ้าเอ็งไม่ตายก็ให้หาทางกลับบ้านเอาเอง ถ้าเอ็งตาย ก็ขอลาจากกันตรงนี้”
   
     ความต้องการการรักษาในโรงพยาบาลยิ่งมากยิ่งทำให้กรมการแพทย์เติบโต การเติบโตของกรมการแพทย์ดูดงบประมาณของสาสุขไปมาก ขณะที่ขีดความสามารถที่ประชาชนและชุมชนจะดูแลตัวเองได้นั้นกลับต่ำลง

ประวัติศาสตร์สาสุขหลัง 14 ตค. 16

     เมื่อขบวนการนักศีกษาลุกฮือขึ้นมาโค่นล้มเผด็จการทหารเมื่อ 14 ตค. 16 มีการเปลี่ยนแปลงทางการเมืองครั้งใหญ่ แนวคิดปฏิรูปแผ่ไปทั่ว มีการเปลี่ยนตัวผู้บริหารกระทรวงสาธารณสุขจากตำรวจทหารมาเป็นหมออาชีพ จึงได้เริ่มมีความคิดที่จะแก้ไขปัญหาสาสุขของชาติอย่างจริงจังโดยมองไปที่การส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคในระดับรากหญ้า ความเปลี่ยนแปลงที่กล้าหาญก็คือการยุบเลิกกรมการแพทย์ ความจริงไม่ได้ถึงกับยุบหรอก แต่จัดสายบังคับบัญชาเสียใหม่เอาโรงพยาบาลทุกจังหวัดไปขึ้นสำนักงานปลัดกระทรวงโดยให้อธิบดีกรมอนามัยเป็นปลัดกระทรวง แล้วสร้างโรงพยาบาลชุมชนขึ้นในระดับอำเภอ ด้วยหลักคิดว่าเอาโรงพยาบาลศูนย์ โรงพยาบาลจังหวัด เชื่อมโยงกับโรงพยาบาลชุมชน ซึ่งจะเชื่อมโยงต่อกับสถานีอนามัยตำบล และผู้สื่อข่าวสาธารณสุข (ผสส.) และอาสาสมัครสาธารณสุขมูลฐาน (อสม.) ซึ่งจัดตั้งขึ้นทุกหมู่บ้าน ทั้งหมดนี้เกิดขึ้นได้สำเร็จเพราะอาศัยบารมีของแพทย์รุ่นเดอะบางท่าน

     การปฏิรูประบบในครั้งนั้นยังได้มองไกลไปถึงปัญหาการจ่ายเงินเลี้ยงดูระบบในระยะยาวเพราะการที่ประชาชนต้องจ่ายค่ารักษาเองนั้นเป็นภาระที่สาหัสมาก ได้มีการเริ่มจัดตั้งกองทุนประกันสุขภาพขึ้นทดลองขายบัตรประกันสุขภาพให้ประชาชนที่สมัครใจซื้อแลกกับการได้รักษาฟรีในปี พ.ศ. 2526 การขยายบัตรประกันสุขภาพก้าวหน้าเรื่อยมา จนบัตรสุดท้ายขายเบี้ยประกันกันปีละ 500 บาท รักษาฟรีทุกโรค มีประชาชนนิยมซื้อพอสมควร การปฏิรูประบบสุขภาพในครั้งนั้นประสบความสำเร็จในแง่ที่ประชาชนเข้าถึงโรงพยาบาลได้ง่ายขึ้น มีแพทย์รุ่นใหม่ๆออกไปอยู่บ้านนอกมากขึ้น อันเป็นจุดกำเนิดของกลุ่มแพทย์ชนบท
   
      แต่ระบบใหม่ก็ยังประสบความล้มเหลวในแง่ที่จะเพิ่มศักยภาพของประชาชนในการดูแลสุขภาพตัวเอง เพราะแพทย์ในโรงพยาบาลกับทีมงานอนามัยและผดุงครรภ์ของกรมอนามัยนั้นเป็นปลาคนละน้ำ ไม่สามารถเชื่อมกันติด ขณะที่งานรักษาโรคขยายตัวเฟื่องฟู งานส่งเสริมสุขภาพกลับหดตัวลง ประชาชนช่วยตัวเองได้น้อยลงและ “ติด” การต้องพึ่งพิงการรักษาด้วยยาและการทำหัตการต่างๆมากขึ้น ติดแม้กระทั่งว่าจะตายก็ยังต้องมาตายที่โรงพยาบาลไม่อาจตายแบบเดิมๆที่บ้านได้อีกต่อไป กระบวนการผลิตแพทย์ก็มุ่งเน้นผลิตแพทย์เฉพาะทางซึ่งมีแต่ความรู้การรักษาโรคแคบๆแต่ลึกโดยไม่มีความรู้ในการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค แม้จำนวนโรงพยาบาลจะเพิ่มขึ้นจากเดิมอีกหลายเท่าตัว แต่คนไข้ก็ยิ่งล้นโรงพยาบาล ประกอบกับรูปแบบของการเจ็บป่วยของประชาชนได้เปลี่ยนไป จากเดิมเป็นโรคติดเชื้อที่รักษาจบไม่หายก็ตายในเวลาอันสั้น มาเป็นโรคไม่ติดต่อเรื้อรังซึ่งความรู้วิชาแพทย์ยังไม่รู้วิธีรักษาให้หาย รักษากันจนสิ้นชาติจะหายก็ไม่หายจะตายก็ไม่ตาย ผ่านไปแล้ว 20 ปี ปัญหาคนไข้ล้นโรงพยาบาลก็ยังเหมือนเดิม กระทรวงสาธารณสุขก็ยังบริหารโรงพยาบาลด้วยระบบเจ้าขุนมูลนายที่ไร้ประสิทธิภาพอยู่อย่างเดิม

กำเนิดความคิดระบบประกันสุขภาพแห่งชาติ

     ในช่วงประมาณปี 2540 นักการเมืองได้ร่างรัฐธรรมนูญใหม่ซึ่งมีเนื้อหาสาระที่จะกระจายอำนาจการปกครองจากกรุงเทพออกไปยังรัฐบาลท้องถิ่นในชนบท กลุ่มแพทย์ชนบทและนักเศรษฐศาสตร์ได้ร่วมกันซุ่มคิดวิธีที่จะเปลี่ยนระบบสาธารณสุขเสียใหม่อีกครั้งเพื่อให้เอื้อต่อการส่งเสริมสุขภาพป้องกันโรคและเพิ่มการเข้าถึงบริการรักษาให้เท่าเทียมกันโดยที่มีเงินดำเนินการต่อเนื่องด้วย กลุ่มนี้วาดโมเดลของระบบใหม่ว่าจะต้องยุบเลิกกระทรวงสาธารณสุขเสีย อย่างน้อยก็ลดบทบาทให้ทำแต่งานก๊อกแก๊กสองสามกองเฉพาะที่กฎหมายกำหนดให้มีเช่นกองประกอบโรคศิลป์และสำนักควบคุมการบริโภคยาสูบ เป็นต้น แล้วเอาโรงพยาบาลทั่วประเทศไปให้รัฐบาลท้องถิ่นดำเนินการ แล้วสร้างระบบประกันสุขภาพโดยมีกองทุนของชาติเป็นผู้จ่ายเงินซื้อบริการจากสถานพยาบาลด้วยวิธีจ่ายเงินแบบตามจำนวนหัวประชากรที่รับดูแลต่อปี โดยวิธีนี้สถานพยาบาลก็จะลงทุนส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคมากขึ้น เพราะเป็นวิธีที่ประหยัดและมีกำไรเหลือเงินไว้ใช้มากที่สุดในระยะยาว

     ได้มีการทำวิจัยร่วมกันระหว่างสวรส.กับ TDRI ว่าหากจะทำระบบประกันสุขภาพแห่งชาติ มันจะต้องขายเบี้ยประกันปีละกี่บาทต่อหัวระบบจึงจะอยู่ได้ ก็ได้ตัวเลขออกมาคร่าวๆว่าถ้าจ่ายเบี้ย (ถ้าผมจำตัวเลขไม่ผิด) 1197 บาทต่อหัวต่อปีและจ่ายสมทบทุกครั้งที่มารับบริการสักเล็กน้อยเพื่อป้องกันการใช้บริการโดยไม่จำเป็น ระบบก็น่าจะอยู่ได้

     ควบคู่กันนั้นก็ได้มีการผลักดันให้ทดลองนำโรงพยาบาลออกไปดูแลตัวเองในรูปแบบองค์การมหาชนเพื่อเป็นการชิมลาง ซึ่งโรงพยาบาลบ้านแพ้วเป็นโรงพยาบาลแห่งแรกที่ออกไปก่อน มีโรงพยาบาลขนาดใหญ่อีก 7 โรงอยู่ในข่ายที่เตรียมจะให้ออกไปเป็นรุ่นที่สอง นับเป็นความฝันอันบรรเจิดที่สอดรับกับแนวคิดการกระจายอำนาจทางการเมืองเป็นปี่เป็นขลุ่ย เหลือเพียงแต่การวิจัยหาวิธีหาแหล่งที่มาของเงินที่ต่อเนื่องและงอกเงยได้เองโดยไม่ให้เป็นภาระกับงบประมาณของชาติมากเท่านั้นก็จะทำเป็นระบบขนาดใหญ่ของชาติได้

     กลุ่มก่อการนี้รู้ดีว่างานระดับนี้มันต้องอาศัยพลังทางการเมืองที่จริงจังแน่วแน่จึงจะสำเร็จ จึงได้ช่วยกันล็อบบี้นักการเมืองใหญ่ๆของพรรคการเมืองเก่าแก่ที่เป็นรัฐบาลอยู่ในขณะนั้น พยายามขายไอเดียระบบประกันสุขภาพแห่งชาติให้ แอบร่างกฎหมายเอาไว้แล้วด้วย แต่นักการเมืองใหญ่ๆของพรรคนั้นไม่มีใครสนใจซื้อไอเดียเลย

กำเนิด “สามสิบบาทรักษาได้ทุกโรค”

     ล่วงมาถึงปีพศ. 2544 ครบกำหนดเลือกตั้งใหม่ ได้เกิดพรรคการเมืองใหม่ทุนหนาใจถึงและมีวิธีรวบรวมสส.มาเข้าก๊วนอย่างแหวกแนวจึงมาแรงมาก กำลังที่อยู่ในฤดูกาลหาเสียงแข่งกับพรรคเก่าเจ้าประจำอยู่นั้น กลุ่มแพทย์ผู้ก่อการที่คอยหาจังหวะมานานก็เสียบโครงการประกันสุขภาพเข้าไปให้พรรคใหม่ ไม่น่าเชื่อว่าหัวหน้าพรรคใหม่จะซื้อไอเดียนี้โดยไม่มีรีรอ และไม่กี่ชั่วโมงหลังจากนั้น พรรคก็ประกาศสโลแกน “สามสิบบาทรักษาได้ทุกโรค” ซึ่งเป็นที่ฮือฮาซื้อใจประชาชนทั่วประเทศได้แทบจะในเวลาไม่ถึงชั่วโมง แต่หลังไมค์พอสิ้นเสียงประกาศ พวกหมอกุนซือที่เสียบโครงการให้ก็พากันร้องกะต๊ากๆ เพราะในคำประกาศสโลแกนนั้นไม่มีการพูดถึงเบี้ยประกันสุขภาพ 1200 บาทต่อหัวต่อปีเลย หมอหัวหอกรีบโทรไปหาท่านว่าที่รัฐมนตรีสาธารณสุข ซึ่งท่านก็ให้ข่าวเพิ่มเติมในคืนนั้นคล้อยหลังการประกาศสโลแกนครั้งแรกไม่กี่ชั่วโมงว่าจะมีเบี้ยประกันรายปีด้วย

     ทันที่ให้ข่าวเพิ่มไป ขุนพลฝีปากกล้าของพรรคการเมืองใหญ่เจ้าเก่าซึ่งเป็นคู่ปรับที่กำลังขับเคี่ยวชิงคะแนนเสียงกันอยู่ก็ดาหน้าออกมาช่วยกันสับแบบลูกระนาดกะเอาให้เละคาที่ทันทีว่าเห็นแมะพวกมือสมัครเล่นหน้าใหม่ปากพล่อยพวกนี้พี่น้องประชาชนจะเชื่อพวกมันได้ที่ไหน ยังไม่ทันข้ามวันมันโป้ปดมดเท็จพี่น้องแล้วเห็นไหม เห็นไหมพี่น้อง.. เหตุการณ์นี้เกิดก่อนหน้าวันเลือกตั้งไม่นานนัก วันต่อมาพรรคการเมืองใหม่ก็แก้เกมส์ด้วยการออกข่าวว่าเบี้ยประกัน 1200 บาทต่อหัวต่อปีไม่มีดอก มีแต่ “สามสิบบาทรักษาได้ทุกโรค”จริงๆแท้ๆไม่ต้องจ่ายอย่างอื่นเพิ่มอีก ผมนั่งฟังข่าวอยู่ได้แต่ร้องในใจว่าอามิตตาภะ..พุทธ อามิตตาภะ..พุทธะ น่าเสียดายเป็นอย่างยิ่งที่โครงการที่อุตส่าห์เลี้ยงต้อยบ่มเพาะกันมาเกือบสามสิบปีพอเวลาออกแขกโหมโรงจริงกลับประสบกับความฉุกละหุกสะดุดขาตัวเองกลายเป็นคนพิการตั้งแต่เปิดม่านเสียนี่

     หลังจากสะดุดขาตัวเองในวันออกแขกแล้ว ระบบสามสิบบาทยังมาเจอตอใหญ่คือการลดบทบาทกระทรวงสาธารณสุขมันไม่ได้หมูอย่างที่คิด เพราะมีการต่อต้านชนิดจะเอากันถึงตาย เล่นกันทั้งใต้เข็มขัด เหนือเข็มขัด ในมุ้ง นอกมุ้ง อย่าให้ผมเล่าดีกว่า เพราะแม้มันจะเป็นความจริง แต่พูดไปแล้วไม่เป็นที่พอใจของผู้ฟัง แถมไม่มีประโยชน์อีกต่างหาก แต่ผลสุดท้ายก็คือระบบสามสิบบาทแม้จะเกิดขึ้นได้ จริง มีกองทุน สปสช. ขึ้นมาใหญ่คับฟ้า แต่กระทรวงสาธารณสุขที่ตั้งใจจะยุบทิ้งก็ยังยิ้มเผล่เบ่งกล้ามอยู่ข้างๆ เท่ากับว่าระบบสามสิบบาทได้เพิ่มผู้บริหารจัดการจากคนเดียวมาเป็นสองคนซึ่งจ้องทะเลาะตบตีกันตั้งแต่วันแรก ส่วนผู้ให้บริการคือโรงพยาบาลต่างๆนั้นมีคนเดียวเท่าเดิม

    เรื่องราวต่อจากนั้นท่านผู้อ่านเดาได้ไม่ยาก คนมีความรู้เกี่ยวกับการแพทย์และเศรษฐศาสตร์สาธารณสุขเพียงเล็กน้อยก็เดาได้ว่าโครงการนี้ในแง่ของการเงินในที่สุดมันต้องเจ๊งแหงๆ ลุ้นกันอยู่แค่ว่ามันจะเจ๊งเมื่อใดเท่านั้น ในแง่ของการบริหารจัดการมันก็จะต้องเจ๊งแหงๆเหมือนกัน เพราะของแบบนี้ทำคนเดียวดีกว่าทำสองคน พอฝ่ายหนึ่งขยับจะทำอะไรเพื่อแก้ปัญหา อีกฝ่ายก็เตะตัดขา เพราะอย่าว่าแต่สปสช.จ้องยุบกระทรวงเลย สธ.เองกำลังหาโอกาสทุกลมหายใจเข้าออกที่จะยุบสปสช.ทิ้งเสียแล้วเอาอำนาจบริหารจัดการเงินทั้งหมดมาทำเองอย่างที่ตัวเองเคยทำมาก่อน แค่รบกันอยู่อย่างนี้เวลาในชีวิตก็หมดไปแล้ว ไหนจะปัญหาเงินในระบบแห้งลงๆอีก สิ่งที่ตั้งใจทำแต่แรกและเป็นเหตุให้สร้างระบบนี้ขึ้นมา คือความตั้งใจจะส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคให้ประชาชนดูแลตัวเองได้นั้น..แทบไม่ได้ทำเลย

     ล่วงมาถึงปีพศ. 2549 หลังการทำรัฐประหาร ทหารได้ตั้งรัฐบาล “ขิงแก่” ซึ่งนอกจากจะไม่คิดขวานขวายเรียกเก็บเงินเบี้ยประกันรายปีให้โครงการสามสิบบาทอยู่ได้แล้ว ยังยกเลิกการเก็บเงินสมทบจ่ายครั้งละสามสิบบาทเสียอีกด้วย นัยว่าเพื่อให้ประชาชนลืมคำว่าสามสิบบาทเสีย จะได้มาเรียกว่าโครงการนี้ว่าโครงการบัตรทองหรือโครงการศูนย์บาทแทน อามิตตาภะ..พุทธะ

    ในปีพ.ศ. 2551 มีเลือกตั้งใหม่ พรรคเก่าเจ้าประจำได้กลับมาเป็นรัฐบาลที่ค่อนข้างมั่นคงแข็งแรงเพราะมีทหารขิงแก่หนุนอยู่ ผมได้เขียนจดหมายไปถึงท่านนายกรัฐมนตรีโดยฝากคนรู้จักวงในไปให้ ประเด็นที่ผมเสนอมีสองประเด็น

     ประเด็นแรก คือขอให้ใช้โอกาสนี้ซ่อมแซมระบบสามสิบบาทด้วยการกำหนดให้จ่ายเบี้ยประกันรายปีเสีย โดยตอนนั้นตัวเลขมันขึ้นมาเป็น 2000 บาทต่อหัวต่อปีแล้ว

     ประเด็นที่สอง คือขอให้ท่านจี้ให้ระบบสามสิบบาทโฟกัสที่การลงทุนส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคแทนการลงทุนไปกับการรักษา

     ท่านนายกรัฐมนตรีอ่านแล้วจะคิดอย่างไรผมไม่รู้ รู้แต่ว่าท่านเฉย..ย

     แต่อย่างน้อยในยุคสมัยของท่านก็ได้เกิดแนวคิดโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล  (รพ.สต.) ซึ่งมีคอนเซ็พท์ว่าเป็นโรงพยาบาลที่เอารั้วของตำบลเป็นรั้วของโรงพยาบาล เอาเตียงที่บ้านของผู้ป่วยเป็นเสมือนเตียงผู้ป่วยในโรงพยาบาล เอาพลังของชุมชนรวมทั้งตัวผู้ป่วยเอง เพื่อนบ้าน อสม. และจนท.ของรพ.สต.เป็นพลังส่งเสริมสุขภาพ รักษาโรค และฟื้นฟูร่างกายให้ผู้คนในตำบล นับว่าเป็นก้าวสำคัญที่จะหันมาหาการส่งเสริมสุขภาพในระดับรากหญ้าอย่างจริงจัง โดยทั้งหมดนี้สปสช.ได้ให้น้ำเลี้ยงในรูปของเงินกองทุนสุขภาพตำบล

     กลับมามองระบบสามสิบบาท นับจากนั้นฐานะการเงินของระบบสามสิบบาทก็สาละวันเตี้ยลงเรื่อยมาจนมาถึงยุครัฐบาลคืนความสุขให้ประชาชน ซึ่งท่านนายกตู่ออกปากเองเองว่าระบบนี้ใช้เงินมากเกินไป สิ่งที่เร่งรัดให้ระบบสามสิบบาทล่มสลายเร็วขึ้นมีหลายปัจจัยมาก แต่ผมจะขอพูดถึงสักห้าหกปัจจัย คือ
   
     ปัจจัยที่ 1. ระบบสามสิบบาทคลอดออกมาแบบร้อนรน ระบบสนับสนุนยังไม่พร้อม และไม่เคยมีการพัฒนาระบบสนับสนุนเหล่านั้นเลยนับตั้งแต่เกิดระบบสามสิบบาทขึ้นมา นอกจากความไม่พร้อมเรื่องเงินดำเนินการที่จะต้องมีอย่างต่อเนื่องแล้ว ยังมีความไม่พร้อมของระบบสนับสนุนอีกหลายด้านหลายประเด็น ยกตัวอย่างเช่นกฎหมายให้สปสช.เป็นกองทุนผู้จ่ายค่าบริการ แต่ไม่มีกองทุนอื่นมาดูแลการวิจัยพัฒนากระบวนการผลิตให้ ทำให้สปสช.ต้องทำธุรกิจในสนามที่ตัวเองไม่รู้ความจริง พอสปสช.จะไปจ้างคนทำวิจัยพัฒนา ก็เป็นการทำอะไรนอกอำนาจที่กฎหมายให้มา ฝ่ายคู่ปรับเก่าซึ่งจ้องหาเหตุยุบสปสช.อยู่แล้วก็เอาไปขยายผลว่ามีการทุจริตใช้เงินผิดวัตถุประสงค์อย่างขนาดใหญ่เกิดขึ้นในสปสช. ผลก็คือสปสช.ถูกมัดมือให้เสียเงินเพราะไม่รู้ว่าตัวเองกำลังทำในสิ่งที่มีประสิทธิภาพที่สุดแล้วหรือไม่

     ในระยะแรกของโครงการสามสิบบาท สมัยนั้นผมยังรับราชการอยู่ ผมได้มีโอกาสเข้านั่งประชุมร่วมกันท่านรัฐมนตรีหลายครั้ง แต่ละครั้งผมสังเกตว่าท่านรัฐมนตรีต้องจดเรื่องการจัดตั้งกองทุนสนับสนุนเฉพาะกิจต่างๆที่จะต้องเอาไปทำให้เกิดขึ้นเป็นสิบๆเรื่อง ซึ่งอยู่มาจนรัฐบาลชุดนั้นหมดไปแล้วผมก็ยังไม่เห็นเรื่องที่ท่านจดไปเกิดขึ้นแม้แต่เรื่องเดียว

     ปัจจัยที่ 2. สปสช.ไม่เจนจัดในวิธีการจ่ายเงินในรูปแบบที่จะสามารถหลอกล่อให้คู่ค้าทำตามวัตถุประสงค์ของตัวเองได้ คอนเซ็พท์ของธุรกิจที่ว่าจ่ายเงินให้ต่อหัวต่อปีแล้วสถานพยาบาลคู่สัญญาจะหันมาให้ความสำคัญกับการป้องกันโรคและส่งเสริมสุขภาพนั้น สปสช.ลืมไปว่าคู่สัญญาที่แท้จริงของสปสช.นั้นไม่ใช่สธ.ที่กำลังทะเลาะกันอยู่ แต่คือผอ.รพ.ต่างๆทั่วประเทศ ซึ่งส่วนใหญ่มีสัมปทานอยู่ในตำแหน่งคนละไม่กี่ปี สำหรับรพ.ชุมชนเล็กๆ ผอ.อยู่กันคนละปีสองปีก็หนีไปเรียนต่อแล้ว ระยะเวลาแค่นี้ ขณะที่เงินในเก๊ะก็ไม่มีใช้ สปสช.ก็ตั้งแง่ว่าหากจะเอาเงินต้องส่งใบเรียกเก็บที่ถูกต้องตรงสะเป๊กมา พวกผอ.สมัครเล่นเหล่านั้นอย่างดีที่เขาจะทำให้ได้ก็คือเอาเวลาไปนั่งปั่นใบเรียกเก็บเงินที่ตรงสะเป๊คให้สปสช. หมอที่ฉลาดและคล่องแคล่วก็ถูกใช้ให้ไปนั่งคุ้กใบเรียกเก็บเงิน เวลาที่จะเอาไปรักษาคนไข้ยังไม่มีด้วยซ้ำ อย่าว่าแต่การไปคิดค้นหานวัตกรรมเรื่องส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคซึ่งเป็นเรื่องไกลตัวที่กว่าจะเห็นผลก็อีกหลายปีข้างหน้าเลย

     ปัจจัยที่ 3. สปสช.ไม่เจนจัดในความลึกซึ้งของการแพทย์แบบองค์รวม (holistic medicine) จึงจำเป็นอาศัยหลักการแพทย์แบบอิงหลักฐาน (evidence based medicine) ในการบีบให้คู่ค้าควบคุมต้นทุน เนื่องจากสปสช.ไม่สันทัดในเรื่องการแพทย์แบบอิงหลักฐาน จึงจำเป็นตัองญาติดีกับแพทย์เฉพาะทางผู้มีความเชี่ยวชาญเฉพาะด้านในเชิงลึก ต้องอาศัยแพทย์เฉพาะทางเหล่านั้นมาออกแบบระบบการผลิตให้ด้วยหวังว่าภายใต้คอนเซ็พท์ของการแพทย์แบบอิงหลักฐาน คอนเซ็พท์ที่แพทย์เฉพาะทางออกแบบมาจะมีประสิทธิภาพคุ้มค่าเงินสูงสุด แต่ในความเป็นจริงมันมีปัจจัยย่อยอีกสองตัวที่สปสช.คาดไม่ถึง คือ

     (1) สิ่งที่เรียกว่าการแพทย์แบบอิงหลักฐานนั้น แท้จริงแล้วมันเป็นการแพทย์แบบอิงการเบิกจ่าย (reimbursement based medicine) คืออะไรที่เบิกได้ แพทย์ก็จะทำ และสิ่งที่เรียกว่าหลักฐานนั้น แท้จริงแล้วมากกว่าครึ่งหนึ่งมันเกิดจากการลงทุนผลิตหลักฐานขึ้นมาโดยผู้ค้ายาและผู้ค้าวัสดุอุปกรณ์ทางการแพทย์ เมื่อผู้ค้าเหล่านั้น “ใช้” ผู้เชี่ยวชาญเป็นผู้แทนขาย โดยมีหลักฐานวิทยาศาสตร์เป็นโบรชัวร์ประกอบการขาย สปสช.ก็ถูกมัดมือชกให้จัดสินค้าเหล่านั้นเป็นสิ่งจำเป็นที่เบิกจ่ายได้เพราะตามกฎหมายสปสช.ต้องจ่ายค่าบริการที่จำเป็น ผลก็คือสปสช.เสียเงินมากแต่สิ่งที่ได้กลับมาในรูปของสุขภาพของประชาชนในภาพรวมกลับน้อย

     (2) แพทย์เฉพาะทางจะออกแบบกระบวนการผลิตได้ลึกซึ้งเฉพาะในขอบเขตความชำนาญของตนโดยมีเป้าหมายที่จะให้การรักษาเชิงลึกนั้นได้ผลดีที่สุดเต็มกำลังที่ความรู้และประสบการณ์ที่ตัวเองมี เช่นอายุรแพทย์หัวใจแบบรุกล้ำ (invasive cardiologist) จะออกแบบกระบวนการตรวจสวนหัวใจใส่บอลลูนขยายหลอดเลือดที่ดีที่สุดให้ได้ แต่งานออกแบบที่สปสช.ต้องการที่แท้จริงคือตัองการการออกแบบที่มองระบบสุขภาพทั้งระบบว่าทรัพยากรอันจำกัดควรจะถ่ายน้ำหนักไปทางไหนในทุกสาขาวิชาจึงจะคุ้มค่าที่สุด ผลของการใช้ผู้เชี่ยวชาญมาทำงานที่มุมมองของเขาครอบคลุมไม่ถึง ทำให้สปสช.ได้กระบวนการผลิตที่สิ้นเปลืองแต่มีผลิตภาพโดยรวมต่ำ ยกตัวอย่างเช่น สปสช.ตั้งใจจะควบคุมโรคหัวใจ แต่สิ่งที่ได้มาคือศูนย์รักษาโรคหัวใจในต่างจังหวัดเป็นสิบๆแห่ง สร้างตึก ซื้อเครื่องมือ ทุกแห่งทำบอลลูนใส่สะเต้นท์ให้คนไข้ฟรีหมด ใส่เครื่องกระตุ้นหัวใจห้องล่างสองห้องได้ฟรี แต่ละเคสต้นทุนหลายแสนทั้งนั้น ทั้งหมดนี้ใช้เงินจำนวนมหาศาล แต่หลักฐานวิทยาศาสตร์บ่งชี้ว่ามันลดอุบัติการณ์และอัตราตายของโรคหัวใจลงได้น้อยมากหรือแทบไม่ได้เลย

     ยกตัวอย่างเช่นงานวิจัย COURAGE trial ที่ตีพิมพ์ในวารสารนิวอิงแลนด์พบว่าการทำบอลลูนใส่สะเต้นท์คนไข้โรคหัวใจขาดเลือดที่ตีบสองเส้นบ้างสามเส้นบ้างทีมีอาการเจ็บหน้าอกเกรด 1-3 ให้ผลในระยะยาวไม่ต่างจากการไม่ทำเลย

     และอีกงานวิจัยหนึ่งชื่อ OAT trial ซึ่งตีพิมพ์ในวารสารเดียวกันพบว่าการเอาคนไข้กล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันที่รอดชีวิตมาได้ถึง 24 ชั่วโมงมาแบ่งรับการรักษาสองแบบคือทำบอลลูนใส่สะเต้นท์กับไม่ทำอะไร พบว่าอัตราตายและการเกิดจุดจบที่เลวร้ายในระยะยาวไม่ต่างกันเลย

     ขณะที่งานวิจัยที่รวบรวมโดยสมาคมหัวใจอเมริกัน (AHA) ซึ่งตีพิมพ์ในวารสาร Circulation พบว่าขณะที่การรักษาในระบบโรงพยาบาลลดอัตราตายโรคหัวใจลงได้ 20-30% แต่การสอนให้ผู้ป่วยดูแลตัวเองด้วยดัชนีง่ายๆเจ็ดตัว (Simple 7) คือน้ำหนัก ความดัน ไขมัน น้ำตาล การกินผักผลไม้ การออกกำลังกาย และบุหรี่ มีผลลดอัตราตายลงได้ถึง 90%
   
     ปัจจัยที่ 4. การที่เรามีระบบประกันสุขภาพที่ดีสองศรีพี่น้องคือระบบสามสิบบาทและระบบประกันสังคม ทำให้ประเทศไทยกลายเป็นสวรรค์ของคนไข้จากประเทศโลกที่สามทั้งหลาย ระบบที่เปิดกว้างของเรา ดึงดูดเอาคนไข้จากต่างประเทศที่ระบบการรักษาพยาบาลของเขาแย่มากๆพากันเดินทางมารักษาโรคยากๆในประเทศไทย ไม่เฉพาะประเทศบ้านใกล้เรือนเคียง แต่รวมไปถึงประเทศที่อยู่ไกลอย่างเอเซียใต้หรืออาฟริกาด้วย ถึงขั้นมีทัวร์ประกันสุขภาพมาเมืองไทยเพื่อเอาผู้ป่วยโรคยากๆมารับการรักษาผ่านระบบประกันสุขภาพราคาถูกๆของเราด้วยวิธีการที่เจาะเข้ามาในระบบได้อย่างแนบเนียนรวมทั้งการลงทะเบียนเป็นคนงานอยู่ในระบบประกันสังคมด้วย การหลั่งไหลเข้ามาปลอมใช้ หรือสิงใช้ หรือขอใช้ระบบบริการแบบดื้อๆของคนต่างชาติเหล่านี้ เป็นอีกปัจจัยหนึ่งที่จะเร่งให้สปสช.ล่มสลายเร็วขึ้น เพราะนานไปมันจะกลายเป็นต้นทุนคงที่ (overhead) ที่จะดูดทรัพยากรอันจำกัดออกจากระบบไปโดยไม่ทันรู้ตัว
   
     ปัจจัยที่ 5. สปสช.เป็นความฝันในโลกของการกระจายอำนาจทางการเมืองสู่ท้องถิ่น แต่สิ่งนั้นไม่เกิดขึ้นในชีวิตจริง ครั้งสุดท้ายที่เราได้ยินเรื่องการกระจายอำนาจสู่ท้องถิ่นคือรัฐธรรมนูญปีพ.ศ. 2540 ด้วยความหวังว่าเมื่อนักการเมืองท้องถิ่นยิงกันตายไปสักสิบปีแล้วรัฐบาลท้องถิ่นจะมีวุฒิภาวะพอที่จะรับงานบริหารรัฐกิจอย่างการดูแลสุขภาพประชาชนไปดูแลเองได้ แต่ความเป็นจริงคือผ่านไปแล้วยี่สิบปีนักการเมืองท้องถิ่นก็ยังยิงกันตายอยู่ไม่เลิก และการทำรัฐประหารเบิ้ลหลายครั้งก็ทำให้การเมืองของเราถอยไปอยู่ยุคหอยกับเปลือกหอย คือถอยไปอยู่ประมาณปีพศ. 2519  ยังไม่รู้อีกกี่สิบปีจึงจะต้วมเตี้ยมไปถึงปี 2540 เมื่อไม่มีคู่ค้าที่มีลักษณะเป็นชุมชนซึ่งเป็นฐานรากที่แท้จริงของการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ มีแต่คู่ค้าอย่างกระทรวงสธ.ของเรานี้ซึ่งยังมีระบบการทำงานแบบราชการดั้งเดิมอยู่ การที่สปสช.จะประสบความสำเร็จสมความตั้งใจก็ต้องยอมรับว่ายาก ไม่ใช่ความผิดของใคร เพราะมันเป็นผลกระทบจากสิ่งแวดล้อมทางการเมือง

    ปัจจัยที่ 6. ในการเป็นกองทุนสุขภาพนี้ สปสช.ถูกออกแบบให้มาเป็นพระเอกโดยไม่มีพระรอง แต่มาเล่นในหนังจริงที่มีพระรอง โดยที่สองพระต่างจ้องจะเตะตัดขากันไปกันมา ผมหมายถึงกระทรวงสธ.กับสปสช. หากจะให้กิจการดูแลสุขภาพประชาชนสำเร็จ จำเป็นจะต้องยุบอันใดอันหนึ่งไปเสีย ไม่ยุบกระทรวงสธ.ก็ต้องยุบสปสช. การที่สปสช.จะเพิกเฉยต่อการมีอยู่ของสธ.โดยการแก้กฎหมายให้ตัวสปสช.เองไปมีบทบาทแทนสธ.ในแง่ของการผลิตบริการเสียเองนั้น ดูเผินๆเป็นการแก้ปัญหาเฉพาะหน้าให้ภาระกิจเดินหน้าไปได้ แต่มองให้ลึกซึ้งการทำเช่นนั้นจะยิ่งนำพาระบบเข้ารกเข้าพง ระบบจะสูญเสียทรัพยากรที่มีจำกัดอยู่แล้วมากยิ่งขึ้นไปอีก

การแก้ไขพรบ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

     ปัญหาที่ผมไล่เลียงทั้งหกปัญหาข้างต้นคือสาระหลัก แต่ความพยายามจะแก้กฎหมายโดยที่ปัญหาทั้งหกนั้นยังอยู่มันไม่มีประโยชน์อะไรเลย แต่เนื่องจากผมเขียนบทความนี้เพื่อตอบคำถามที่ว่าผมมีความเห็นต่อการแก้กฎหมายนี้อย่างไรบ้าง ผมจึงจำเป็นต้องพูดถึงการแก้กฎหมายนี้บ้างสักเล็กน้อย  ดังนี้

     ประเด็นที่ 1. 
     ขอแก้กรอบการใช้เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ กฎหมายเก่าให้สปสช.จ่ายเงินกองทุนฯเพื่อเป็นค่าใช้จ่ายบริการสาธารณสุข ขอแก้เป็นการจ่ายเงินกองทุนฯ เป็นค่าใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนการจัดบริการสาธารณสุขให้แก่หน่วยบริการด้วย แปลไทยให้เป็นไทยว่ากฎเดิมระบุว่าสปสช.ต้องจ่ายเงินให้โรงพยาบาลเท่านั้น แต่กฎใหม่ขอแก้ว่าให้สปสช.จ่ายเงินให้หน่วยงานอื่นก็ได้ที่สนับสนุนงานสุขภาพ เว้นให้เข้าใจในระหว่างบรรทัดว่าเป็นเพราะโรงพยาบาลนั้นอยู่ใต้กระทรวงสธ.ซึ่งเป็นไม้เบื่อไม้เมากันสปสช.ทำอะไรก็ไม่ได้ จึงจะไปจ้างคนอื่นเช่นเทศบาลหรือโรงเรียนให้ทำแทน (พูดเล่น แต่ประมาณนี้)

ความเห็นของหมอสันต์ คือ ไม่ต้องแก้กฎหมายหรอก แต่ยุบหน่วยงานใดหน่วยงานหนึ่งเสีย ระหว่างกระทรวงสธ.กับสปสช. ส่วนหมอที่เหลือใช้จากการยุบหน่วยงานก็เอาไปสร้างสรรงานส่งเสริมสุขภาพในโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลแทน ก็จะได้ตำบลที่เป็นโมเดลดีๆขึ้นมาหลายร้อยตำบล

     ประเด็นที่ 2. 
     แก้คำนิยามคำว่า “การบริการสาธารณะสุข” โดยขอขยายคำนิยามว่า “ให้หมายความรวมถึงการสนับสนุนการจัดบริการสาธารณสุขด้วย” แปลไทยให้เป็นไทยคือสปสช.จะเอาเงินไปจ้างองค์กรอื่นที่ไม่ใช่โรงพยาบาลให้ทำงานซึ่งน่าจะเป็นงานส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค แต่คำนิยามในกฎหมายเก่าไม่เอื้อให้ทำได้

ความเห็นของหมอสันต์ คือ เห็นด้วย ตราบใดที่ยอมรับให้คงมีสปสช.อยู่และจะให้เขาเป็นกองทุนจ่ายเงินเพื่อให้คนมีสุขภาพดี เขาจะเอาเงินไปจ่ายให้ใครก็ต้องยอมให้เขาจ่ายได้เถอะ อย่าไปมัดมือเขาไว้หรือตะแบงเบรกเขาด้วยบาลีเลย

     ประเด็นที่ 3. 
     แก้นิยามคำว่า “สถานบริการ” ให้หมายความรวมถึงหน่วยงานที่สนับสนุนส่งเสริมการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคด้วย

ความเห็นของหมอสันต์ คือ เห็นด้วย

     ประเด็นที่ 4. ขอขยายนิยามของคำว่า “ค่าใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนการจัดบริการสาธารณสุข” ให้กว้างขวางหลากหลายขึ้น เช่นให้ครอบคลุมการจ้างผู้รับเหมาช่วงด้วย

ความเห็นของหมอสันต์ คือ เห็นด้วย

     ประเด็นที่ 5. 
     ขอแก้ไขสะเป็กและจำนวนคนที่จะนั่งเป็นคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เอาคนนี้เข้า เอาคนนั้นออก โดยในส่วนของผู้แทนวิชาชีพขอเพิ่มตัวแทนองค์กรคุ้มครองผู้บริโภคเข้ามา ตัดตัวแทนสมาคมโรงพยาบาลเอกชนออกไป เพิ่มผู้แทนสภาแพทย์แผนไทยเข้ามาหนึ่งคน และผู้แทนสภาวิชาชีพอื่นๆรวมกันอีกหนึ่งคน ตัดส่วนผู้แทนรัฐบาลท้องถิ่นออก เอาผู้แทนนักวิชาชีพสายแพทย์เข้ามา แปลไทยเป็นไทยได้สองข้อ คือ (1) อยากจะโละโรงพยาบาลเอกชนออกไป (2) นับไปนับมาแล้วที่นั่งฝ่ายหมอมีมากขึ้น แต่ที่นั่งฝ่ายคนไข้มีน้อยลง

ความเห็นของหมอสันต์ก็คือ ไม่เห็นด้วย เพราะ

     (1) ในแง่ของการมีรพ.เอกชนอยู่ในระบบสามสิบบาทเป็นตัวเปรียบเทียบประสิทธิภาพการบริหารที่ดี การบริหารโดยไม่มีการเปรียบเทียบแข่งขัน จะทำให้ประสิทธิภาพแย่ลงและสิ้นเปลืองเงินของระบบมากขึ้น
     (2) สัดส่วนที่นั่งระหว่างหมอกับคนไข้ใครมากใครน้อยไม่ใช่เรื่องสำคัญแต่มันเป็นเรื่องเซ็นซิทีฟ ผมไม่เข้าใจว่าจะไปแหย่รังแตนทำไม

     ประเด็นที่ 6. 
     แก้ไขหน้าที่ของกรรมการจากเดิมที่ให้ “กำหนดประเภทและขอบเขตในการให้บริการสาธารณสุขที่จำเป็นต่อสุขภาพและการ ดำรงชีวิต และอัตราค่าบริการสาธารณสุขตามมาตรา ๕ “ แก้เป็นให้เพิ่มคำว่า “โดยต้องคำนึงถึงต้นทุนการบริการ” แปลไทยให้เป็นไทยก็คือเป็นการเตรียมปลดแอกตัวเอง (สปสช.) ออกจากความเห็นของแพทย์ผู้เชี่ยวชาญซึ่งคอยแต่จะอ้างอิงหลักฐานวิทยาศาสตร์ตะพึดโดยอ้างว่าหลักฐานวิทยาศาสตร์คือความจำเป็น คราวนี้ "จำเป็น" อย่างเดียวไม่พอนะ ต้องคำนึงถึงการเป็น "ของถูก" ด้วย

ความเห็นของหมอสันต์ คือ เห็นด้วยอย่างยิ่ง เพราะการจะสร้างระบบเพื่อคนจน จะไปมุ่งเอาแต่ของแพงๆมันจะเป็นไปได้อย่างไร อีกอย่างการไปยึดมั่นถือมั่นว่าหลักฐานวิทยาศาสตร์เป็นสัจจธรรมนั้นเป็นการเข้าใจชีวิตผิดไป หลักฐานวิทยาศาสตร์ทางการแพทย์เป็นเพียงผลวิจัยเปรียบเทียบการรักษาสองแบบ ซึ่งผลจะเปลี่ยนไปตามสิ่งแวดล้อมที่ใช้ออกแบบการวิจัยที่ส่วนใหญ่กำหนดโดยผู้ผลิตยาหรืออุปกรณ์การแพทย์ การไปเคารพนับถือผลวิจัยว่าเป็นความจำเป็น จะไปเข้าทางปืนของผู้ผลิตและจำหน่ายยาและอุปกรณ์การแพทย์ เท่ากับว่าเราสร้างระบบสามสิบบาทขึ้นมาเพื่อ "ผู้ขายยาและอุปกรณ์การแพทย์จงเจริญ"

     ประเด็นที่ 7. 
     ขอเพิ่มแหล่งที่มาของรายได้ว่า “นอกจากเงินงบประมาณตามวรรคหนึ่ง ให้สำนักงานมีรายได้ประกอบด้วย (๑) เงินอุดหนุนจากหน่วยงานรัฐ ภาคเอกชนหรือองค์กรอื่น รวมทั้งจากต่างประเทศ องค์กร ระหว่างประเทศ และเงินหรือทรัพย์สินที่มีผู้บริจาคให้สำนักงาน (๒) ค่าธรรมเนียมหรือค่าบริการจากการการดำเนินกิจการของสำนักงาน (๓) ดอกผลของเงินหรือรายได้จากทรัพย์สินของสำนักงาน
เงินและทรัพย์สินของสำนักงานไม่ต้องนำส่งกระทรวงการคลังเป็นรายได้แผ่นดินตาม กฎหมายว่าด้วยเงินคงคลังและกฎหมายว่าด้วยวิธีการงบประมาณ” แปลไทยให้เป็นไทยก็คือ สปสช.จะขอสิทธิทำมาหาเงินเองด้วย และหาได้แล้วขอสิทธิ์เก็บเอาไว้ใช้เองทั้งหมด

ความเห็นของหมอสันต์ คือ ไม่เห็นด้วยเลย สปสช.เป็นกองทุนทำหน้าที่คอยจ่ายเงินให้ผู้ขายบริการ ตัวเองจะไปหาเงินทำไม ถ้าตัวเองหาเงินด้วย เช่นทำสถานบริการด้วย ก็เท่ากับว่าเอาเงินตัวเองไปซื้อสินค้าของตัวเอง ของดีของห่วยก็ต้องซื้อเพราะเป็นของตัวเองทำ แล้วที่เขาตั้งเจ้ามาให้ทำหน้าทีเลือกซื้อของดีๆให้ประชาชนนั้นเจ้าลืมเสียแล้วหรือ วิธีแก้ที่ถูกต้องคือถ้าเงินไม่พอจ่ายเจ้าก็ต้องให้รัฐหาวิธีแก้ไขเช่นออกกฎหมายเก็บเบี้ยประกันสุขภาพเป็นต้น

     ประเด็นที่ 8. 
     เพิ่มสะเป็คของคนจะมาเป็นเลขาธิการว่าในหนึ่งปีก่อนสมัครต้องไม่เคยเป็นผู้เข้าร่วมงานของสปสช. แปลไทยให้เป็นไทยก็คือกีดกันคนในสปสช.ไม่ให้ได้เป็นเลขาธิการ

ความเห็นของหมอสันต์ คือ ไม่เห็นด้วยเลย ทุกวันนี้คนเก่งหายากอยู่แล้ว คนเก่งอาจจะเป็นคนในหรือคนนอกก็ได้ จะไปกีดกันเขาทำไม

     ประเด็นที่  9. 
     ขอแก้ไขนิยามรายรับเหมาจ่ายรายหัว ว่าให้แยกเงินเดือนและค่าตอบแทนบุคลากรส่วนที่จ่ายจากงบประมาณของรัฐออกจากรายรับเหมาจ่ายรายหัว แปลไทยให้เป็นไทยก็คือคำขอแก้นี้คงมีเจตนาอย่างใดอย่างหนึ่งในสองอย่างคือ

     (1) หาวิธีตะแบงโยกงบรัฐบาลมาเพิ่มในรูปของเงินเดือนข้าราชการหมอพยาบาลต่างๆ เพราะเดิมเงินส่วนนี้ถูกตัดหายเกลี้ยงเพราะถือว่าให้เหมาโหลงโจ้งมาในรายรับเหมาจ่ายรายหัวแล้ว หรือ

     (2) อยากจะเคี้ยะโรงพยาบาลเอกชนออกไปจากระบบสามสิบบาท เพราะหากภาครัฐได้เงินเดือนมาเพิ่ม  (ซึ่งเป็นประมาณ 50% ของเงินเหมาจ่ายรายหัว) แต่รพ.เอกชนไม่ได้ รพ.เอกชนก็ต้องบ๊ายบายเพราะสู้ไม่ไหว ต้นทุนเท่ากันแต่รายรับน้อยกว่ากันเท่าตัว ใครจะอยู่ได้

ความเห็นของหมอสันต์คือ ไม่เห็นด้วยเลย เพราะ

     (1) ถ้าเงินไม่พอ ต้องให้รัฐหาทางเพิ่มเงิน ไม่ใช่แอบโยกเอาเงินเดือนไปเบิกอีกทาง โดยที่มันก็เป็นเงินของรัฐอยู่ดี แต่การทำเช่นนี้จะทำให้ประสิทธิภาพของการผลิตลดลงทันตาเห็นเพราะต้นทุนแรงงานไม่ถูกนับเป็นต้นทุนการผลิต จึงไม่มีความขวานขวายที่จะลดต้นทุนในส่วนนั้น ทั้งๆที่อุตสาหกรรมนี้เป็นอุตสาหกรรมที่อาศัยแรงงานเป็นหลัก (labor intensive industry) นะครับ ท้ายที่สุดต้นทุนแรงงานจะปูด ซึ่งก็เข้าเนื้อรัฐอยู่ดี แล้วจะเรียกว่าบริหารมีประสิทธิภาพได้อย่างไร

     (2) ส่วนหากจะขอแก้ข้อนี้ด้วยแนวคิดจะเตะโรงพยาบาลเอกชนออกไปจากระบบสามสิบบาทนั้น ผมว่าคนคิดบ้าแล้ว  (ผมรู้ว่ามีคนบ้าแบบนี้อยู่จริงๆ บ้าอย่างเหนียวแน่นด้วย)

     (3) หากระบบเงินเดือนถูกแยกออกจากจำนวนหัวประชากรที่แพทย์ดูแล จะเป็นการปลดล็อคฉีกยันต์ที่ใช้ตรึงแพทย์ไว้ในพื้นที่ที่มีงานมากตามหัวประชากร จะมีผลให้แพทย์เฮโลไปออกันอยู่ในที่ๆมีโรงเรียนให้ลูกเรียนแต่ไม่ค่อยมีงานอะไรให้ทำ เพราะอยู่ที่ไหนก็หาตำแหน่งได้และมีเงินเดือนเท่ากัน ใครจะไปอยู่ในที่กันดารและลำบาก

บทส่งท้าย

     ท่านผู้อ่านโปรดสังเกตนะครับ ว่าร่างขอแก้ไขพรบ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติครั้งนี้ ไม่มีประเด็นที่สำคัญยิ่งยวดสามประเด็นนะ คือ

     1. ไม่มีแม้แต่แอะเดียว คำน้อยก็ไม่เคยมี ที่จะช่วยแก้ปัญหาให้ระบบสามสิบบาทย้ายโฟกัสจากการรักษาพยาบาลไปสู่การส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคอย่างตรงๆโต้งๆและอย่างเป็นวาระแห่งชาติ ทั้งๆที่ตรงนั้นเป็นเหตุผลหลักที่ชักนำให้มีการคิดก่อตั้งระบบสามสิบบาทนี้ขึ้นมา

     2. ไม่มีวิธีการแก้ปัญหาการขาดแคลนเงินป้อนระบบด้วยวิธีที่ตรงเป้าที่สุดคือเรียกเก็บเบี้ยรายปีจากคนที่มีเงินจ่ายได้ ทั้งๆที่เรื่องนี้เป็นมูลเหตุใหญ่ที่ชักนำให้เกิดการคิดแก้ไขกฎหมายฉบับนี้ และเป็นประเด็นที่นายกรัฐมนตรีคนปัจจุบันพูดจั่วหัวไว้ตั้งแต่ต้นแล้วว่าเงินมันไม่พอใช้ นี่เรียกว่าขึ้นต้นเป็นลำไม้ไผ่ แต่พอเหลาลงไปกลายเป็นบ้องกัญชา เข้าใจว่าการต่อต้านมาแรงมาก นี่ขนาดเป็นรัฐบาลเผด็จการคุมอำนาจเด็ดขาดนะยังมิกล้าเลย

     3. ไม่มีประเด็นการควบรวมสามกองทุน (สามสิบบาท ประกันสังคม ราชการ) มาให้สปสช.บริหาร ทั้งๆที่การทำอย่างน้้นจะเพิ่มประสิทธิภาพของระบบและลดต้นทุนได้อีกมาก แสดงว่าคนทำมาค้าขายทั้งคนนอกคนในและ "เจ้าที่" ของแต่ละกองทุนที่มีได้มีเสียกับสวัสดิการราชการและประกันสังคมนั้นเขาปึ๊กจริงๆ

     ดังนั้น สรุปส่งท้าย ความเห็นของหมอสันต์ก็คือการแก้ไขพรบ.ประกันสุขภาพแห่งชาติครั้งนี้ แก้ก็เหมือนไม่แก้ จะแก้สำเร็จหรือไม่สำเร็จ กิจที่แท้จริงก็ยังไม่สำเร็จอยู่ดี เพราะเรื่องใหญ่ๆที่สมควรแก้ก็ไม่กล้าแตะ ส่วนเรื่องเล็กๆหยุมหยิมที่เกิดจากการมีองค์กรบริหารสององค์กรทำงานเดียวกันซ้ำซ้อนนั้น สำหรับรัฐบาลเผด็จการที่มีอำนาจเต็มเด็ดขาดอยู่ในมือ ถ้าท่านผู้อ่านเป็นรัฐบาล ท่านจะแก้โดยการแก้กฎหมายหรือจะยุบทิ้งให้เหลือองค์กรเดียวละครับ..ผมตั้งไว้เป็นคำถาม

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

........................................................

จดหมายจากท่านผู้อ่าน (1)
ทำไมเราไม่เพิ่มรายได้ให้ระบบโดยเปิดให้ซื้อบัตรเสริมโดยสมัครใจเช่นปีละ 1 หมื่นบาทหรือแม้กระทั่ง 5 หมื่นบาทต่อปี แลกกับสิทธิได้ใช้คลินิกพิเศษที่เปิดขึ้นเป็นช่องทางด่วนเหมือน green channel สมัยที่ทำบัตรประกันสุขภาพ 500 บาทสมัยก่อน อาจเพิ่มสิทธิ์ให้เลือกสถานพยาบาลได้เองด้วย คนซื้อก็จะได้ทั้งความสะดวกส่วนตัวและได้ทำบุญช่วยให้ระบบสามสิบบาทให้อยู่ได้ด้วย 

..........................................................................

จดหมายจากท่านผู้อ่าน (2)
ขอบคุณค่ะ ชอบค่ะ
การสอนให้ผู้ป่วยดูแลต้วเองด้วยดัชนีง่ายๆเจ็ดตัว(่Simple 7) คือ น้ำหนัก ความดัน ไขมัน น้ำตาล การกินผักผลไม้ การออกกำลังกายและบุหรี่ มีผลลดอัตราการตายลงได้ถึง 90%

..........................................................................

จดหมายจากท่านผู้อ่าน (3)
แต่ผมดูแล้วมีแต่คนอยากให้ยุบหน่วยงานตระกูล ส.กัน เพราะใช้จ่ายเงินผิดประเภท ไม่ตามกฎหมายนี่หล่ะครับ ส่วนตัวก็เห็นด้วยนะครับ พอมีคนกลาง ก็ต้องมีค่าหัวคิว ค่าการจัดการตามมา หลังๆนี้ พบว่า เจ้าหน้าที่สาธารณสุข ใช้เวลาทำงานด้านข้อมูลมากกว่าบริการประชาชน เพื่อให้ได้ข้อมูลแลกกับเงินที่หน่วยส.จ่ายมาให้ เช่น ฉีดวัคซีนเด็กใช้เวลา 15นาที แต่นั่ง key ข้อมูลให้ถูกต้องใช้เวลาไม่ต่ำกว่า 30-45นาที

...........................................................................

18 มิถุนายน 2560

กินผักผลไม้ที่มีเบต้าแคโรทีนแล้วตัวเหลือง (carotenemia)

เรียนคุณหมอสันต์ที่นับถือ
ขอรบกวนสอบถามปัญหาเกี่ยวกับการทานผักผลไม้ที่มีเบต้าแคโรทีนเป็นประจำจะมีผลต่อร่างกายอย่างไรบ้าง เนื่องจากหนูมีปัญหาเกี่ยวกับตาที่มีอาการวุ้นตาเสื่อมที่ตาข้างซ้าย (ได้ผ่าตัดต้อกระจกไปแล้ว) และเริ่มมีต้อกระจกที่ตาข้างขวา จึงทานผักผลไม้ที่มีเบต้าแคโรทีนมาก เช่น มะละกอ มะม่วงสุก ขนุน บร็อคโคลี่ มะเขือเทศ ฟักทอง ผักบุ้ง ฯลฯ เป็นประจำ
ซึ่งมีข้อสังเกตุที่เกิดขึ้น คือ หน้าจะออกเหลืองค่อนข้างมาก ลองดูเปลือกตาล่างก็ไม่ค่อยแดงออกจะมีสีเหลืองปน
ช่วงที่ผ่านมาจึงหาข้อมูลเกี่ยวกับอาการที่เกิดขึ้น และลดการทานผักผลไม้ที่มีเบต้าแคโรทีนลงระยะหนึ่ง แต่ใช้เวลาค่อนข้างนานกว่าจะดีขึ้นแต่หน้าก็ยังออกเหลืองอยู่นิดหน่อย ขอเรียนถามคุณหมอถึงข้อควรปฏิบัติและข้อควรระวังในการรับประทานผักผลไม้ที่มีเบต้าแคโรทีน เพราะอ่านเจอว่าถ้ารับประทานมากต่อเนื่องนานๆ จะทำตับทำงานหนักในการขับสารเบต้าแคโรทีนออกจากร่างกาย และ​อาจทำให้ตับอักเสบได้
และอีกคำถาม คือ การรับประทานผักผลไม้ที่มีเบต้าแคโรทีนจะช่วยบำรุงรักษา (maintain) ตา จากอาการวุ้นตาเสื่อม และอาการต้อกระจกได้หรือไม่
ขอบพระคุณคุณหมอค่ะ
ขอแสดงความนับถือ

.....................................................

ตอบครับ

     1. ถามว่าเบต้าแคโรทีนคืออะไร ตอบว่าแคโรทีน (carotenes) เป็นโมเลกุลของสารในกลุ่มแคโรตินอยด์ (carotenoid) ซึ่งเป็นเม็ดสีเหลืองส้มในอาหารพืชที่มีสีทุกชนิดไม่เฉพาะมะละกอหรือแครอทเท่านั้น กล่าวคือยิ่งเป็นผักผลไม้ที่มีสีเขียวเข้มหรือเหลืองเข้มยิ่งมีแคโรทีนมาก ผักสีเขียวก็มีแคโรทีนแต่สีมันถูกกลืนโดยสีเขียวของคลอโรฟิลด์ ตัวแคโรทีนเป็นสารต้านอนุมูลอิสระที่มีคุณประโยชน์สาระพัด เป็นสารที่ให้วิตามินเอ. (retinol) แก่ร่างกาย สารตัวนี้ร่างกายเราสร้างขึ้นไม่ได้ ต้องกินเข้าไปเท่านั้น อาหารพืชเหล่านี้ยิ่งบดหรือปั่นหรือบี้มันมากยิ่งทำให้เยื่อหุ้มเซลพืชแตกยิ่งทำให้ร่างกายก็จะดูดซึมแคโรทีนเข้าไปได้มาก นอกจากผักผลไม้แล้ว แคโรทีนยังได้มาจากวิตามินเป็นเม็ดและอาหารเสริมด้วย
 
     2. ถามว่ากินผักผลไม้ที่มีแคโรทีนมากๆจะมีผลเสียต่อร่างกายอย่างไรบ้าง ตอบว่าไม่มีผลเสียอะไรที่มีนัยสำคัญถ้าไม่นับว่ามันทำให้ผิวเป็นสีเหลืองทอง แม้ว่าคนกินแคโรทีนจากอาหารมากจะมีแต่ระดับวิตามินเอ.ในเลือดจะถูกร่างกายควบคุมไม่ให้สูงมาก เพราะร่างกายมีกลไกการชลอการผลิตวิตามินเอ.หากมีพอใช้แล้ว ไม่เคยมีสักครั้งเดียวที่จะเกิดพิษของวิตามินเอ.ขึ้น ซึ่งแตกต่างจากกรณีกินวิตามินเอ.เป็นเม็ดในขนาดสูงๆที่อาจเกิดพิษของวิตามินเอ.ขึ้นได้ ผมเคยอ่านพบในรายงานทางการแพทย์เพียงครั้งเดียวว่ามีผู้ชายคนหนึ่งกินแครอทสัปดาห์ละ 3 กก.เป็นประจำทุกสัปดาห์มาหลายปี แล้วแกก็มีอาการคล้ายพิษของวิตามินเอ.เกิดขึ้น แต่นี่เป็นรายงานผู้ป่วยคนเดียวซึ่งยังไม่ถือเป็นหลักฐานที่เชื่อถือได้ นอกจากกรณีนายนิยมแครอทคนนี้คนเดียวแล้วยังไม่เคยมีหลักฐานอื่นใดเลยว่าการกินแคโรทีนจากอาหารมากๆจะก่อพิษใดๆขึ้น วงการแพทย์ปัจจุบันนี้จึงถือว่าการกินผักผลไม้ที่อุดมแคโรทีนมากๆไม่มีพิษภัยใดๆต่อร่างกายเลย

     อ้อ..ยังมีอีกกรณีหนึ่งคือมีรายงานทางการแพทย์ว่าผู้หญิงที่กินเจ (ไม่กินเนื้อเลย) จำนวนหนึ่งที่มีแคโรทีนในเลือดสูงแล้วพบภาวะขาดประจำเดือนร่วมด้วย โดยไม่มีหลักฐานพิสูจน์ความเป็นเหตุเป็นผลต่อกัน เพียงแต่พบว่ากรณีทั้งสองนี้ (แคโรทีนสูงกับขาดประจำเดือน) เกิดขึ้นร่วมกันได้ในผู้หญิงจำนวนหนึ่ง

     ส่วนอาการป่วยอื่นๆที่เกิดขึ้นขณะมีผิวเหลืองเพราะแคโรทีนสูง เช่นอาการคันผิวหนัง อ่อนเปลี้ยเพลียแรง ปวดท้อง น้ำหนักลด ตับอักเสบ นั้นสืบค้นไปแล้วพบว่าล้วนเป็นอาการที่เกิดจาก "โรค" ในตัวคนคนนั้นที่เป็นเหตุให้แคโรทีนสูง เช่นเบาหวาน ไฮโปไทรอยด์ โรคตับชนิดต่างๆ เป็นต้น ไม่ได้เกิดจากการมีแคโรทีนสูงแต่อย่างใด

     อีกอย่างหนึ่งสีผิวที่เหลืองมากขึ้นนี้ จะเอะอะก็โทษแคโรทีนก็ไม่ถูก สารตัวอื่นเช่นไลโคพีนในมะเขือเทศก็ทำให้ผิวเหลืองได้ วิตามินบี.ที่ผู้คนชอบกินเสริมทุกวันก็ทำให้ผิวเหลืองได้

     3. ถามว่าจริงไหมที่มีคนว่ากินอาหารที่มีแคโรทีนมากแล้วจะให้ตับต้องทำงานหนักในการขับทิ้งจนกลายเป็นตับอักเสบ ตอบว่า "ไม่จริงเลยครับ" แคโรทีนไม่ได้ขับทิ้งทางตับ แต่ขับออกทางลำไส้ใหญ่และทางผิวหนัง ก็คือทางเหงื่อนั่นแหละ  ที่เห็นเหลืองๆอยู่ที่ผิวหนังนั้นคือแคโรทีนที่มารอคิวขับทิ้งทางผิวหนัง มันจะรออยู่ที่นั่นประมาณสองสัปดาห์จึงจะได้คิวขับทิ้ง ยิ่งเป็นบริเวณที่มีต่อมเหงื่อมากเช่นฝ่ามือฝ่าเท้ายิ่งมีแคโรทีนไปรอคิวขับทิ้งอยู่มาก การที่มันมารอขับทิ้งที่ผิวหนังอยู่นานนี้งานวิจัยพบว่าดีเสียอีกตรงที่เป็นประโยชน์ต่อการบรรเทาความรุนแรงของโรคผิวหนังบางชนิดเช่นโรคสะเก็ดเงิน (psoriasis)

     การกินแคโรทีนจากอาหารมากไม่ทำให้เกิดตับอักเสบแน่นอน ส่วนคนที่มีแคโรทีนในเลือดสูงและมีตับอักเสบด้วยนั้น สืบสาวราวเรื่องไปแล้วจะเป็นโรคเกี่ยวกับตับอยู่ก่อน แล้วโรคนั้นทำให้แคโรทีนในเลือดสูงขึ้น (ผ่านกลไกที่ตับสูญเสียความสามารถในการเปลี่ยนแคโรทีนเป็นวิตามินเอ.) ไม่ใช่แคโรทีนสูงก่อนแล้วไปทำให้ตับอักเสบ

      นอกจากโรคตับแล้ว ยังมีโรคอื่นที่ทำให้มีแคโรทีนเพิ่มมากขึ้นในร่างกายทั้งๆที่ไม่ได้กินอาหารอุดมแคโรทีน เช่น โรคเบาหวาน โรคประสาทแบบกินแล้วอ๊วก (anorexia  nervosa) โรคไตเรื้อรังบางชนิด และโรคพันธุกรรมการมีแคโรทีนคั่ง โรคไฮโปไทรอยด์ (เพราะขาดฮอร์โมนไทรอยด์ซึ่งช่วยเปลี่ยนแคโรทีนเป็นวิตามินเอ.)

    4. ถามว่ากินอาหารอุดมแคโรทีนจะช่วยบำรุงรักษาตา จากอาการวุ้นตาเสื่อม และอาการต้อกระจกได้หรือไม่ ตอบว่าช่วยได้สิครับ เพราะวิตามินเอ.ซึ่งเป็นผลจากการมีแคโรทีนพอเพียง มีผลดีต่อการสร้างซ่อมและการทำงานของลูกตาทุกส่วน ดังนั้นการจะมีสุขภาพตาที่ดี จะต้องไม่ขาดวิตามินเอ. นั่นก็คือต้องกินผักผลไม้ซึ่งมีแคโรทีนให้มากพอนั่นเอง

     5. ถามว่ากินผักผลไม้ที่มีแคโรทีนมากต้องระมัดระวังอะไรบ้าง ตอบว่าไม่ต้องระวังอะไร ยกเว้นหากผิวเหลืองจนมีคนทักมากและเสียเซลฟ์ เวลาตรวจสุขภาพประจำปีก็ขอให้เขาเพิ่มการตรวจดูค่าของน้ำดีในเลือด (total bilirubin และ direct bilirubin) สักหนึ่งครั้ง เพื่อวินิจฉัยแยกภาวะดีซ่านซึ่งบ่งชี้ไปถึงโรคตับโรคเม็ดเลือดและโรคทางเดินน้ำดี ถ้าไม่มีดีซ่านก็ปิดเคส จบข่าว สบายใจได้

     ส่วนการวินิจฉัยแยกภาวะดีซ่านโดยการปลิ้นตาตัวเองดูนั้น อันนี้มันต้องรู้จักกายวิภาคของลูกตาให้ดีนะและต้องเข้าใจสรีรวิทยาของการขับแคโรทีนทิ้งให้แจ่มแจ้งถึงจะใช้วิธีตรวจแบบนี้ได้ ถ้าคุณสนใจจะวานให้เพื่อนตรวจตัวเองผมจะสอนวิธีให้ก็ได้

     กล่าวคือในเชิงกายวิภาคศาสตร์ ผิวหนังทั่วร่างกายของเรานี้มันมีชั้นของไขมันใต้เยื่อบุผิว ซึ่งภาษาแพทย์เรียกว่า stratum corneum ชั้นนี้จะมองไม่เห็นด้วยตาเปล่าจากภายนอก แต่ทั่วร่างกายคนเรานี้มันจะมีอยู่จุดหนึ่งที่เยื่อบุผิวไม่มีชั้นของไขมันใต้เยื่อบุ คือที่บริเวณตาขาว (sclera) เรียกว่าตาขาวมีกายวิภาคแตกต่างจากผิวหนังส่วนอื่น

     ในเชิงสรีรวิทยา เมื่อร่างกายมีแคโรทีนมากจนต้องขับทิ้ง มันจะไปเข้าคิวรอการขับทิ้งที่ชั้นไขมันใต้เยื่อบุ stratum corneum นี้แหละ ทำให้ผิวหนังเป็นสีเหลือง แต่ที่ตาขาวมันจะไม่เหลือง เพราะมันไม่มีชั้นของไขมันใต้เยื่อบุ แต่การจะตรวจตาขาวไม่ใช่มองตาขาวตัวเองในกระจกแล้วจะวินิจฉัยได้นะ เพราะตาขาวส่วนที่เรามองเห็นในกระจกเงานั้นมันเหลืองๆของมันอยู่แล้วเพราะมันโดนแดด ต้องวานให้เพื่อนปลิ้นหนังตาขึ้นแล้วมองตาขาวส่วนที่ไม่โดนแดด จะเห็นว่ามันขาวจั๊วะ (ต้องให้เพื่อนมองให้ เรามองตัวเองไม่เห็นดอก) แม้จะมีแคโรทีนสูงจนตัวเหลืองอ๋อยหมดแต่ตาขาวตรงนี้ก็ยังจะขาวจั๊วะอยู่ ตรงนี้มันจะเหลืองอ๋อยในกรณีเดียว คือกรณีที่เป็นดีซ่าน ดังนั้นการปลิ้นตาดูตาขาวจึงเป็นวิธีตรวจวินิจฉัยแยกภาวะเหลืองจากแคโรทีนสูงออกจากภาวะเหลืองจากดีซ่านได้ด้วยประการฉะนี้ ส่วนการที่คุณไปปลิ้นดูเองในกระจกนั้นส่วนที่คุณเห็นไม่ใช่ตาขาว แต่เป็นเยื่อบุด้านในของหนังตา (internal conjunctiva) มันเป็นการดูผิดที่ ตรงนั้นมันมีชั้นของไขมันใต้เยื่อบุอยู่ เมื่อแคโรทีนสูงมันย่อมจะต้องเหลืองอยู่แล้ว

     โดยสรุปผมแนะนำว่าใครชอบกินผักผลไม้ที่มีแคโรทีนสูงก็กินเข้าไปเถอะ รับประกันว่าไม่เกิดพิษภัยใดๆต่อร่างกายอย่างมีนัยสำคัญทั้งสิ้น นอกจากจะทำให้ผิวเป็นสีเหลืองทอง ซึ่งบางชาติพันธ์เช่นญี่ปุ่นและพม่าเขากลับมองว่าสีแบบนี้สวยดีนะ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Julka S, Jamdagni N, Verma S, Goyal R. Yellow palms and soles: A rare skin manifestation in diabetes mellitus. Indian J Endocrinol Metab. 2013 Oct. 17:S299-300. [Medline]. [Full Text].
2. Takita Y, Ichimiya M, Hamamoto Y, Muto M. A case of carotenemia associated with ingestion of nutrient supplements. J Dermatol. 2006 Feb. 33(2):132-4. [Medline].
3. Aktuna D, Buchinger W, Langsteger W, Meister E, Sternad H, Lorenz O, et al. [Beta-carotene, vitamin A and carrier proteins in thyroid diseases]. Acta Med Austriaca. 1993. 20(1-2):17-20. [Medline].
4. Stawiski MA, Voorhees JJ. Cutaneous signs of diabetes mellitus. Cutis. 1976 Sep. 18(3):415-21. [Medline].
5. Sale TA, Stratman E. Carotenemia associated with green bean ingestion. Pediatr Dermatol. 2004 Nov-Dec. 21(6):657-9. [Medline].
6. Darvin ME, Fluhr JW, Meinke MC, Zastrow L, Sterry W, Lademann J. Topical beta-carotene protects against infra-red-light-induced free radicals. Exp Dermatol. 2011 Feb. 20(2):125-9. [Medline].
7. Sansone RA, Sansone LA. Carrot man: A case of excessive beta-carotene ingestion. Int J Eat Disord. 2012 Mar 19. [Medline].
8. Royer M, Bulai Livideanu C, Periquet B, Maybon P, Lamant L, Mazereeuw-Hautier J, et al. [Orange skin and xanthomas associated with lycopenaemia in a setting of type III dyslipoproteinemia]. Ann Dermatol Venereol. 2009 Jan. 136(1):42-5. [Medline].
9. Ermakov IV, Gellermann W. Optical detection methods for carotenoids in human skin. Arch Biochem Biophys. 2015 Apr 15. 572:101-11. [Medline].

15 มิถุนายน 2560

ฉันเป็นใคร (Who Am I?)

     หนังสือที่เขียนโดยตัวศาสดาเองนั้นมีน้อย พระไตรปิฎกฉบับแรกที่พบที่คันธาระเขียนขึ้นจากคำบอกเล่าหลังจากที่พระพุทธเจ้าทรงดับขันฑ์ไปแล้วกว่า 400 ปี คัมภีร์ใบเบิลก็เขียนจากคำบอกเล่าหลังจีซัสสิ้นไปแล้วเช่นกัน แม้ว่าจะหมาดกว่าคือช่วงราวไม่เกิน 50 ปีหลังการตายของจีซัส หนังสือรุ่นเก่าระดับสองพันปีขึ้นไปหากไม่นับหินศิลาจารึกที่เกี่ยวข้องกับพระคัมภีร์เก่า หนังสือที่เขียนโดยตัวศาสดาเองแน่ๆนั้นเห็นจะมีอยู่เล่มเดียว คือคัมภีร์เต๋าเต๋อจิง ซึ่งผมเคยแปลให้ท่านอ่านไปแล้ว (https://drive.google.com/file/d/0ByCQQRIF9H4uNU1Ra2hPbW02TWVtaTFST2NzVXN0aXp3TGhn/view) ในยุคต่อๆมาพอจะมีอยู่อีกสองสามเล่มซึ่งส่วนใหญ่เป็นโคลงฉันท์กาพย์กลอน แต่มีอยู่เล่มหนึ่งซึ่งเป็นหนังสือเขียนโดยตัวศาสาดาของแท้ที่ผมอยากจะให้ท่านผู้อ่านได้อ่านมากๆ คือหนังสือชื่อ  Who Am I? ซึ่งสั่งให้อาลักษณ์เขียนโดยตัวศาสดาเองคือ รามานา มหารชี (Sri Ramana Maharshi) ท่านมีชีวิตอยู่ในอินเดียช่วงอังกฤษครอบครองอินเดีย เป็นหนังสือขนาดสั้นเพื่อตอบคำถามยี่สิบกว่าคำถาม เป็นหนังสือเล่มเดียวที่ท่านเขียน หลังจากนั้นท่านไม่เคยเขียนหนังสืออีกเลย การสอนของท่านก็ไม่มีเทปอัดให้ฟัง เพราะเป็นการสอนแบบใบ้ หมายความว่าทั้งครูทั้งนักเรียนต่างนั่งกันนิ่งๆไม่มีการพูดจากัน แต่ก็เป็นการสอนที่มีประสิทธิผลมาก เพราะหากมองภาพรวมของผู้ประสบความสำเร็จบนเส้นทางการแสวงหาความหลุดพ้นถึงขั้นที่เรียกว่า "ตื่นรู้" แล้วทั่วโลกที่ยังคงมีตัวตนเป็นๆมีชีวิตหายใจได้อยู่ถึงวันนี้ ผมประมาณคร่าวๆเอาเองว่าไม่ต่ำกว่า 50% เป็นลูกศิษย์หลานศิษย์เหลนศิษย์ไม่โดยตรงก็โดยอ้อมของรามานามหารชี 

     ผมแปลหนังสือนี้จากต้นฉบับภาษาอังกฤษซึ่ง Dr. T. M. P. MAHADEVAN แปลมาจากฉบับจริงที่รามานา มหารชีให้อาลักษณ์เขียนเป็นภาษาทามิล  ผมไม่สงวนลิขสิทธิ์หากใครจะนำไปเผยแพร่ในลักษณะที่ไม่ใช่เพื่อการค้า

...................................

1. ฉัน คือใคร

     ฉันไม่ใช่ร่างกายนี้ ไม่ใช่อายตนะทั้งห้า ไม่ใช่ความคิด

2. แล้วฉันตัวจริงหรือความรู้ตัวส่วนลึก (Self) นี้เป็นใครละ

     เมื่อทิ้งสิ่งที่ไม่ใช่ไป ก็จะเหลือความตื่นรู้และสบายๆเบิกบาน นั่นแหละคือความรู้ตัวหรือฉันตัวจริง

3. ความรู้ตัวมีธรรมชาติเป็นอย่างไร 

     ความรู้ตัวมีธรรมชาติดำรงอยู่ (existence) ตื่นรู้ (consciousness) และเบิกบาน (bliss)

4. เมื่อไหร่จึงจะเกิดการตระหนักรู้ความรู้ตัว

     เมื่อโลกในแบบที่เจ้าหลงเชื่อว่าเป็นจริงนี้หายไป นั่นแหละจะตระหนักรู้ความรู้ตัว

5. จะตระหนักรู้ความรู้ตัวโดยที่โลก (ที่คิดว่าจริง)นี้ยังอยู่ ไม่ได้หรือ

     ไม่ได้หรอก

6. ทำไมละ

     ผู้รู้กับผู้ถูกรู้เหมือนการเห็นเชือกกล้วยเป็นงู ถ้าความเชื่อผิดว่าเป็นงูยังอยู่ ก็จะเข้าไปจับต้องเรียนรู้ความเป็นเชือกกล้วยไม่ได้ ถ้าความเชื่อที่ว่าโลกนี้เป็นของจริงยังไม่หมดไป ก็จะไม่เห็นความรู้ตัว

7. เมื่อไหร่ที่โลกที่เราหลงเชื่อว่าเป็นของจริงนี้จะหายไป 

     เมื่อใจ (mind) ที่เป็นต้นเหตุของการตีความและสนองตอบต่อสิ่งเร้านี้สงบนิ่ง (quiescent) โลกที่ถูกเห็นว่าเป็นของจริงก็จะหายไป

8. ใจนี้มีธรรมชาติเป็นอย่างไร

     สิ่งที่เรียกว่าใจนี้เป็นพลังมหัศจรรย์ที่ฝังแฝงอยู่ในความรู้ตัว ใจเป็นผู้ให้กำเนิดความคิดทั้งปวง เมื่อไม่มีความคิด ก็ไม่มีใจ ความคิดจึงเป็นเนื้อแท้ของใจ นอกจากความคิดแล้วสิ่งที่เรียกว่าโลกอย่างที่เห็นนี้ไม่มี เมื่อหลับโดยไม่ฝัน ไม่มีความคิด จึงไม่มีโลก เมื่อตื่นหรือเมื่อหลับฝันมีความคิดจึงมีโลก อุปมาดั่งแมงมุมปล่อยใยออกมาจากตัวเองแล้วเก็บกลับเข้าไปในตัวเองฉันใด ใจก็ฉายภาพของโลกออกมาจากตัวมันเองและเก็บกลับเข้าตัวมันเองฉันนั้น เมื่อใจฉายภาพออกมาโลกที่เหมือนจริงนี้ก็ปรากฎให้เห็น แต่ความรู้ตัวไม่ปรากฎให้เห็น เมื่อความรู้ตัวปรากฎส่องสว่างให้เห็น โลกอย่างที่เห็นนี้ก็หายไป เมื่อเจ้าตั้งคำถามถึงเนื้อแท้ของใจครั้งแล้วครั้งเล่าอย่างไม่หยุดหย่อน ใจก็จะออกไปจากที่มันซุ่มซ่อนอยู่คือในความรู้ตัวนั้น
     สิ่งที่เรียกว่าความรู้ตัวนี้ก็คืออาตมัน ส่วนที่เรียกว่าใจนั้นต้องอาศัยกายหยาบจึงจะดำรงอยู่ได้ ใจนี้แหละที่เรียกกันว่าเป็นกายละเอียดหรือวิญญาณ (soul หรือ jiva)

9. เส้นทางของการตั้งคำถามหาเนื้อแท้ของใจเป็นอย่างไร

     สิ่งที่โผล่ขึ้นมาเป็น “ฉัน” ในร่างกายนี้คือใจ ถ้าถามว่าใจโผล่ออกมาจากส่วนไหนของร่างกายนี้ คำตอบที่ได้ก็จะเป็นว่ามาจากหัวใจ ที่ๆใจสถิตย์อยู่
     ในบรรดาความคิดที่ใจให้กำเนิดออกมา “ฉัน” เป็นความคิดแรกที่โผล่ขึ้นมาก่อนความคิดอื่น เมื่อความคิด “ฉัน” ซึ่งเป็นสรรพนามก่อความเป็นบุคคลคำแรกโผล่ออกมา ความคิดอื่นซึ่งเป็นสรรพนามบ่งบอกความเป็นบุคคลคำที่สองคำที่สามจึงตามโผล่ตามมา หากไม่มีสรรพนามบอกความเป็นบุคคลคำที่หนึ่ง ก็จะไม่มีคำที่สองที่สาม

10. ทำอย่างไรใจจึงจะสงบนิ่ง

     โดยการจี้ยิงคำถามว่า “ฉันเป็นใคร?” ความคิดว่าฉันเป็นใครจะทำลายความคิดอื่นหมด และอุปมาเหมือนกิ่งไม้ที่ใช้เขี่ยกองไฟ ท้ายที่สุดตัวมันก็จะถูกทำลายไปด้วย ถึงตอนนั้นความรู้ตัวจึงจะโผล่ขึ้นมาให้ตระหนักรู้

11. ที่ท่านพูดว่ายึดกุมความคิดที่ว่า “ฉันเป็นใคร” ให้เหนียวแน่นนั้นหมายความว่าอย่างไร 

     เมื่อความคิดอื่นใดโผล่ขึ้นมา เจ้าอย่าไปคิดตามมัน แต่ให้เจ้าถามว่า “ความคิดพวกนี้โผล่มาจากใคร” มันไม่สำคัญดอกว่ามีความคิดโผล่ขึ้นมากี่ความคิด เพียงแต่ทุกหนึ่งความคิดที่โผล่ขึ้นมา ให้เจ้าถามว่า “ความคิดนี้ส่งมาให้ใคร” คำตอบอาจจะเป็นว่า “ส่งมาให้ฉันไง” จากตรงนั้นให้เจ้าถามต่อไปอีกว่า “แล้วฉันคือใครละ” ใจจะกลับไปหาต้นกำเนิดของมัน แล้วความคิดที่โผล่ขึ้นมานั้นก็จะสงบนิ่ง ฝึกทำซ้ำซากอยู่อย่างนี้ ใจจะเกิดทักษะที่จะอยู่กับต้นกำเนิดของมัน
     เมื่อใจซึ่งละเอียดอ่อนโผล่ผ่านออกมาทางสมองและอายตนะ ชื่อ (names) และเรือนร่าง (forms) ของสิ่งต่างๆก็เกิดขึ้น เมื่อใจสงบนิ่งอยู่ที่หัวใจ ชื่อและเรือนร่างของสิ่งต่างๆก็หายไป
ไม่ปล่อยให้ใจไปเพ่นพ่านข้างนอก แต่กักขังมันไว้ในหัวใจ นี่เป็นสิ่งที่เรียกว่าหันกลับสู่ภายใน (antarmukha).
     ปล่อยให้ใจออกไปเพ่นพ่านนอกหัวใจ นี่เป็นสิ่งที่เรียกว่าส่งออกไปข้างนอก (bahir-mukha)
ดังนั้นเมื่อใจอยู่ในหัวใจ “ฉัน” ซึ่งเป็นแม่ของความคิดทั้งมวลก็หายไป ความรู้ตัวซึ่งอยู่ที่นั่นอยู่แล้วเรื่อยมาก็จะฉายแสงให้เห็น
     ไม่ว่าเจ้าจะทำอะไร เจ้าจะต้องทำโดยไม่เอาตัวตนส่วนตื้นหรือ “ฉัน” นี้มาเกี่ยวข้อง ถ้าทำอย่างนี้ได้ทุกอย่างที่ปรากฎออกมาก็จะเป็นการกระทำของพระศิวะ (พระเจ้า)

12. ไม่มีวิธีอื่นที่จะทำให้ใจสงบนิ่งนอกจากการตั้งถามเลยหรือ?

     วิธีอื่นนอกเหนือจากการตั้งคำถามมันเป็นวิธีที่ไม่เบ็ดเสร็จ เป็นแค่วิธีพยายามควบคุมใจ ใจจะทำทีเป็นยอมให้ควบคุมแต่แล้วมันก็จะไปต่อของมันอีก การควบคุมลมหายใจก็เช่นกัน ใจก็จะทำทีเป็นยอมสงบนิ่ง แต่มันจะสงบนิ่งตราบใดที่ลมหายใจถูกควบคุมอยู่เท่านั้น เมื่อปล่อยลมหายใจ ใจก็จะกลับไปซัดส่ายไปโน่นมานี่เหมือนเดิม ทั้งลมหายใจและใจก็มีต้นกำเนิดเดียวกันนั่นแหละ ความคิด “ฉัน” มันเป็นความคิดแรกของใจ นั่นคือความเป็นตัวตนส่วนนอก (egoity) อันแรกที่เกิดขึ้นพร้อมกับลมหายใจ ด้วยเหตุนี้เมื่อใจสงบนิ่งก็คุมลมหายใจได้ และเมื่อลมหายใจสงบนิ่งความคิดก็สงบนิ่ง แต่ในขณะหลับลึกแม้ใจจะสงบนิ่งแต่ลมหายใจก็ไม่ได้หยุด นี่เป็นเพราะพระเจ้าตั้งใจจะให้ร่างกายนี้ยังคงอยู่โดยไม่ตายไปขณะที่ใจสงบนิ่ง ในยามตื่นและขณะเข้าสมาธิเมื่อใจนิ่งลมใจก็ถูกคุมได้ ลมหายใจเป็นภาคหยาบของใจ ใจเก็บลมหายใจไว้กับร่างกาย เมื่อถึงคราวตายใจก็เอาลมหายใจไปกับมันด้วย ดังนั้นการควบคุมลมหายใจจึงมีผลแค่ทำให้ใจสงบนิ่ง (manonigraha) แต่ไม่สามารถทำลายใจให้หมดสิ้นไป (manonasa).
เช่นเดียวกับการฝึกควบคุมการหายใจ การภาวนาโดยการท่องมนต์หรือเอ่ยนามพระเจ้าหรืออดอาหารก็ล้วนทำได้อย่างมากแค่ทำให้ใจสงบลงแต่ทำลายใจให้หมดสิ้นไม่ได้เช่นกัน เฉพาะเวลาภาวนาท่องมนต์หรือเอ่ยนามพระเจ้าที่ใจจะจดจ่ออยู่ที่เดียว เวลาเอาโซ่ให้ช้างเอางวงจับไว้มันจะจับโซ่ไว้ไม่ไปจับอย่างอื่นเลย เช่นเดียวกันเมื่อใจจดจ่ออยู่กับมนต์หรือนามพระเจ้า มันก็จะจดจ่ออยู่เฉพาะที่ตรงนั้น
     เมื่อใจขยายออกไปเป็นความคิดหลายๆความคิด แต่ละความคิดจะอ่อนกำลังลง เมื่อความคิดแผ่วหายไป ใจก็จะกลับจดจ่ออยู่ที่เดียวได้และเข้มแข็งขึ้นมาอีก เวลาอย่างนี้เป็นเวลาที่การเจาะถามจะง่ายขึ้น
     ข้อปฏิบัติที่พึงทำควบไปด้วยคือควรกินอาหารเจที่หาได้ตามฤดูกาล (sattvic food) ในปริมาณพอดีไม่มากไม่น้อยก็จะช่วยให้การฝึกตั้งคำถามเจาะใจทำได้สะดวกขึ้น

13. เมื่อไหร่สาระพัดความคิดที่ท่องเที่ยวไปราวกับคลื่นบนผิวของมหาสมุทรจะถูกทำลายหมดสิ้นไปสักที

     เมื่อระดับของการภาวนามุ่งสู่ความรู้ตัวสูงขึ้นๆ ความคิดทั้งหลายก็จะถูกทำลายไป

14. เป็นไปได้หรือที่ความคิดทั้งหลายซึ่งมีมาแต่เริ่มกำเนิดของเวลาจะถูกทำลายหมดไปจนเหลือแต่ความรู้ตัว

     หากเจ้ายืนหยัดภาวนามุ่งสู่การตระหนักรู้ความรู้ตัวโดยไม่ตั้งข้อสงสัยว่าอะไรจะเป็นไปได้หรือไม่ ก็จะประสบความสำเร็จแน่นอน แม้เจ้าจะเป็นคนทำบาปมามากก็ไม่ต้องไปกังวลว่าฉันเป็นคนบาป ให้มุ่งมั่นภาวนาสู่การตระหนักรู้ความรู้ตัวเท่านั้น เพราะใจนั้นมีหนึ่งเดียว ไม่มีบาปไม่มีบุญ แต่ความคิดที่ใจสร้างขึ้นมาอาจมีชนิดดีและไม่ดี
     ไม่ควรปล่อยใจให้ท่องเที่ยวไปหาเรื่องทางโลกและเรื่องของคนอื่น ไม่บ่มเพาะความเกลียดชังคนอื่น ทั้งความเกลียดและความอยากล้วนควรหลีกเสีย สิ่งที่จะมอบให้กับคนอื่นควรเป็นสิ่งที่อยากจะมอบให้กับตัวเองนั่นแหละ เมื่อเข้าใจตรงนี้แล้วก็จะไม่มีใครที่จะไม่ให้อะไรแก่คนอื่น เมื่อความรู้ตัวโผล่ขึ้นมาทุกอย่างก็สงบนิ่งจนกลายเป็นคนถ่อมเนื้อถ่อมตัวแบบสุดๆ ถึงตอนนั้นจะอยู่ที่ไหนอยู่อย่างไรก็ได้ทั้งนั้น

15. ควรฝึกปฏิบัติถามตัวเองไปนานเท่าใด?

     ตราบเท่าที่ยังมีความคิดที่พาดพิงถึงสิ่งภายนอกอยู่ ก็ยังต้องคอยตั้งคำถาม “ฉันเป็นใคร” อยู่ เมื่อความคิดโผล่ขึ้นมามันจะต้องถูกทำลายตรงนั้นเลยด้วยการตั้งคำถาม จนเข้าถึงความรู้ตัวได้

16. ธรรมชาติของความรู้ตัวเป็นอย่างไร?

     สิ่งจริงแท้ที่มีอยู่คือความรู้ตัวเท่านั้น โลก วิญญาณของบุคคล และพระเจ้า ล้วนเกิดขึ้นในความรู้ตัวนี้ เหมือนมุกสีเงินเกิดขึ้นในหอยมุก ความรู้ตัวคือที่ไม่มีความคิด “ฉัน” ที่นั่นเรียกว่าความเงียบ (silence) หรืออาตมัน ความรู้ตัวนี้ตัวมันเองเป็นทั้งโลก เป็นทั้ง “ฉัน” และเป็นทั้งพระเจ้า

17. ไม่ใช่ว่าทุกอย่างเป็นสิ่งที่พระเจ้าสร้างขึ้นหรือ?

     ตะวันโผล่ขึ้นทุกวันโดยไม่ต้องมีใครไปอยากให้มันขึ้นหรือพยายามหรืออ้อนวอนให้มันขึ้น หินตะวัน (sun-stone) จุดประกายไฟได้เพียงแค่มันอยู่ที่นั่น ดอกบัวบาน น้ำระเหย ผู้คนทำกิจวัตรตัวเองแล้วเข้านอนอยู่ทุกวัน เพียงแค่มีแม่เหล็กอยู่ใกล้เข็มก็กระดิกเองได้ บารมีจากการมีพระเจ้าอยู่ก็พอทำให้กิจกรรมทั้งหลายก็ดำเนินไปตามกรรมแห่งตน ตัวพระเจ้าเองนั้นไม่มีกรรมใดๆติดตัว เหมือนที่กิจกรรมในโลกไม่กระทบดวงตะวัน หรือเหมือนที่การมาการไปของธาตุทั้งสี่ไม่มีผลต่อความว่าง

18. ในบรรดาผู้มีศรัทธาทั้งหลาย ใครยิ่งใหญ่ที่สุด?

     คนที่ทอดกายถวายชีวิตให้ความรู้ตัวซึ่งเป็นพระเจ้าตัวจริง คนนั้นเป็นผู้เป็นเลิศที่สุด การถวายตัวกับพระเจ้าหมายถึงยืนหยัดอยู่กับความรู้ตัวโดยไม่เปิดช่องให้ความคิดเจาะเข้ามา ความหนักอึ้งทั้งหลายหากจะมีก็ถ่ายให้พระเจ้าหมด ท่านรับได้หมดเพราะท่านมีอำนาจดลบันดาลให้สิ่งทั้งหลายเคลื่อนไป ใยเราซึ่งไม่ได้เป็นทาสของความคิดต้องไปกังวลด้วยเล่า ประหนึ่งเมื่อขึ้นนั่งบนรถไฟแล้วรถไฟย่อมรับน้ำหนักกระเป๋าทั้งหมดเองโดยเราไม่ต้องไปทูนหัวไว้ให้ลำบากเลย

19. การปล่อยวางความยึดถือคืออะไร?

     การทำลายความคิดทันทีที่มันโผล่ขึ้นมาคือการปล่อยวางความยึดถือ ประหนึ่งนักงมมุกผูกหินกับเอวแล้วลงไปงมหามุกที่ก้นทะเล พวกเจ้าแต่ละคนควรอาศัยการปล่อยวางความยึดถือดำดิ่งลงไปงมหาความรู้ตัว

20. พระเจ้าและครูปลดปล่อยวิญญาณให้ฉันไม่ได้ใช่ไหม?

     พระเจ้าและครูแค่บอกวิธีปลดปล่อย แต่ไม่ใช่พาวิญญาณออกไปเสียเอง ในความเป็นจริงพระเจ้าและครูไม่ได้ต่างกัน ผู้ที่มาถึงเขตของครูแล้วย่อมได้รับการช่วยไม่ให้หลงไปไหนเหมือนเหยื่อที่ล่วงพ้นผ่านกรามเสือเข้าไปแล้วจะไปไหนเสียได้ ถึงกระนั้นแต่ละคนควรพยายามดั้นด้นไปตามทางที่ชี้นำโดยครูหรือพระเจ้าเพื่อความหลุดพ้นด้วยตัวเอง คนเราจะเข้าถึงความรู้ตัวได้ก็ด้วยปัญญาญาณ (ตาภายใน) ของตนเอง ไม่ใช่ของคนอื่น คนที่เป็นพระรามอยู่แล้วย่อมไม่ต้องการกระจกส่องหน้าตัวเองก่อนถึงจะรู้ว่าตัวเองเป็นพระราม

21. จำเป็นไหมที่คนอยากหลุดพ้นควรแยกแยะหมวดหมู่หัวข้อสัจจธรรม (tattvas)?

     คนจะทิ้งขยะไม่จำเป็นต้องมองวิเคราะห์ว่าเป็นขยะอะไรก่อน คนที่อยากจะตระหนักรู้ความรู้ตัวก็ไม่จำเป็นต้องนับหรือแยกแยะหมวดหมู่หัวข้อธรรมใดๆทั้งสิ้น แค่ทิ้งความคิดอะไรก็ตามที่ฝังแฝงในความรู้ตัวไปให้หมด โลกทั้งโลกก็คือฝันเรื่องหนึ่งเท่านั้นเอง

22. ตื่นกับฝันต่างกันไหม?

     ต่างกันแค่ตื่นนั้นยาว ฝันนั้นสั้น ตื่นดูเหมือนจริงเมื่อตื่น ฝันก็ดูเหมือนจริงเมื่อฝัน ในฝันใจไปสวมร่างอีกร่างหนึ่ง แต่ทั้งในตื่นและฝันต่างก็มีความคิดเหมือนกัน ชื่อ (names) และเรือนร่าง (forms) ก็ปรากฎเหมือนกัน

23. การอ่านหนังสือช่วยการหลุดพ้นไหม?

     หนังสือทุกเล่มพูดเหมือนกันหมดว่าการจะหลุดพ้นต้องทำใจให้สงบนิ่ง เมื่อเข้าใจตรงนี้แล้วก็ไม่ต้องทู่ซี้อ่านหนังสือต่อไปอย่างไม่รู้สิ้นสุดอีก การจะให้ใจสงบได้จริงๆนั้นต้องตั้งคำถามเจาะไปที่ใจตัวเอง จะไปอ่านเอาจากหนังสือได้อย่างไร จะต้องเห็นความรู้ตัวด้วยปัญญาญาณของตัวเอง ความรู้ตัวอยู่ในชั้นของเปลือกห่อหุ้มทั้งห้า แต่หนังสืออยู่ข้างนอก การจะเข้าถึงต้องตั้งคำถามเพื่อปอกทิ้งชั้นห่อหุ้มทั้งห้าชั้น ไร้ประโยชน์ที่จะไปค้นหาในหนังสือ แล้วบนเส้นทางนี้ เมื่อถึงจุดหนึ่งเจ้าจะต้องทิ้งทุกอย่างที่เจ้าเรียนรู้มาแล้วเสียทั้งหมด

24. ความสุขคืออะไร?

     ความสุขเป็นธรรมชาติอย่างหนึ่งของความรู้ตัว นั่นคือความสุขเป็นความรู้ตัวเสียเองด้วย ไม่มีความสุขอยู่ในเป้าหมายภายนอกตัวใดๆในโลก เราเดาเอาจากความไม่รู้ว่าเราพึงได้ความสุขมาจากเป้าหมายภายนอก เมื่อใจออกไปข้างนอก มันรับรู้แต่ความทุกข์ที่เกิดจากความอยาก พอความอยากได้รับการสนองตอบใจก็กลับมาตั้งอยู่ที่เดิมกับความสุขซึ่งอยู่ในความรู้ตัวอยู่แล้วเหมือนกับตอนหลับหรืออยู่ในสมาธิ เมื่อได้สิ่งที่อยากได้ หรือทิ้งสิ่งที่ไม่อยากได้ไปสมใจแล้ว ใจก็หันกลับเข้าข้างในมาอยู่กับความสุขของความรู้ตัว ใจจึงเป็นอะไรที่เข้าๆออกๆเหมือนคนโง่ที่อยากหนีร้อนได้แต่เดินเข้าๆออกๆระหว่างแดดร้อนกับร่มไม้ขณะที่คนฉลาดนั่งอยู่แต่ในร่มไม้ ฉันใดก็ฉันนั้น ใจของคนรู้สัจจะไม่เคยทิ้งความรู้ตัว แต่ใจของคนเขลาเข้าๆออกระหว่างโลกที่เป็นทุกข์ทุกข์กับความรู้ตัว ความจริงสิ่งที่เรียกว่าโลกก็คือความคิดเท่านั้น เมื่อโลกหายไปก็คือเมื่อหมดความคิดใจ เมื่อนั้นก็เป็นสุข เมื่อโลกปรากฎขึ้นอีกใจก็เป็นทุกข์

25. อะไรคือปัญญาญาณข้างใน 

     การสงบนิ่งของใจคือปัญญาญาณข้างใน การสงบนิ่งเป็นการพาใจกลับเข้าไปสู่ความรู้ตัว การระลึกชาติหรือคาดการณ์อนาคต “ไม่ใช่” ปัญญาญาณข้างใน

26. การหมดสิ้นความอยากกับปัญญาญาณต่างกันอย่างไร

     การหมดสิ้นความอยากก็คือปัญญาญาณ ทั้งสองไม่ต่างกัน การหมดสิ้นความอยากคือการจำกัดไม่ยอมให้ใจหันออกไปหาเป้าหมายข้างนอก ปัญญาญาณหมายถึงการไม่มีเป้าหมายให้ใจไปหา หรือพูดอีกอย่างหนึ่งว่าไม่เสาะหาอะไรอื่นนอกไปจากความรู้ตัว ซึ่งก็คือการไม่อยากหรือการปล่อยวางนั่นเอง

27. การตั้งคำถามกับการหลับตาภาวนาต่างกันอย่างไร

     การตั้งคำถามเป็นการกักใจให้อยู่กับความรู้ตัว การหลับตาภาวนาเป็นการคิดว่าความรู้ตัวคือการดำรงอยู่-ตื่นรู้-เบิกบาน

28. การหลุดพ้นคืออะไร?

     การตั้งคำถามจนตระหนักรู้ธรรมชาติของความรู้ตัวคือการหลุดพ้น

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

...................................................

บรรณานุกรม
1. Sriramananmaharshi. Who am I? . Accessed on June 15, 2017 at http://www.sriramanamaharshi.org/wp-content/uploads/2012/12/who_am_I.pdf

13 มิถุนายน 2560

ขอคำแนะนำการเขียนเจตนารมณ์ก่อนตาย


เรียนคุณหมอสันต์ค่ะ
      ขอขอบคุณคุณหมอ คุณพ่อคุณแม่คุณหมอสันต์ ที่ให้กำเนิด เลี้ยงดูคุณหมอมาอย่างดี ทำให้สังคมได้รับประโยชน์จากคุณหมอมากมาย จริงๆนะคะ ขอบคุณๆๆๆๆ ค่ะ ... เข้าเรื่องเลยนะคะ
      ดิฉันสนใจเรื่องการเตรียมตัวตายค่ะ.. ดิฉันอายุ 50 ต้นๆเป็นคนแก่ที่อยู่ตัวคนเดียวค่ะ ไม่มีสามีกวนตัวไม่มีลูกกวนใจ ซึ่งในสังคมดูเหมือนจะมีคนแบบดิฉันมากขึ้นๆ ดิฉันรู้ว่าชีวิตไม่แน่ จู่ๆเป็นอะไรขึ้นมา เงินทองจะแบ่งอย่างไร ศพจะทำยังไง จึงเตรียมความพร้อมด้วยการเขียนพินัยกรรม บริจาคร่างกาย ให้เรียบร้อย
      แต่หากหนังเหนียว ไม่ตายแต่พะงาบๆ ก็ไม่อยากเป็นภาระใคร เลยสนใจจะเขียนเอกสารแสดงเจตจำนงค์ในการรักษาพยาบาล (LIVING WILL)  ที่จะระบุว่า ถ้าเราป่วยและไม่มีสติ เราอยากหรือไม่อยากให้คุณหมอทำอะไรกับเราบ้าง
      ก่อนอื่น ขอเล่าเหตุที่ทำให้ดิฉันอยากลุกขึ้นมาเขียน Living will จริงๆจังๆ เพราะเรื่องของรุ่นน้องค่ะ เธอเพิ่งสูญเสียคุณพ่อไปเพราะโรคมะเร็ง.หลังจากที่เพิ่งเสียคุณแม่ไปเมื่อปีก่อน เธอเป็นลูกคนเดียวค่ะ คุณพ่อเสียไปหลายเดือนแล้วแต่น้ำตาเธอก็ยังไม่แห้งคะ เธอร้องไห้ทุกครั้งที่คิดถึงวันที่เธอเล่นบทพระเจ้า (เธอบอกแบบนั้น) ยอมให้หมอถอดสายที่เจาะคอคุณพ่อออก เธอเล่าว่า มันกดดันมากที่เห็นพ่อถูกมัดมือกับเตียงเพราะท่านดิ้นรนด้วยความทรมานจะถอดสายออกเอง ญาติก็กดดันให้เธอเล่นบทลูกกตัญญูรักษาพ่อต่อ หมอก็มีคำปรึกษาที่คลุมเครือ มีแต่ทางเลือก และทุกคนก็รอคำตอบจาก เธอคนเดียว..เธอบอกว่าคืนนั้นเธอนั่งร้องไห้จนไม่มีน้ำตาจะร้อง ไม่รู้จะหันหน้าไปหาใคร ไม่รู้ควรทำอย่างไร ถ้ามีแม่หรือพี่น้องสักคนก็คงดี  ในที่สุดเธอก็ตัดสินใจปล่อยมือคุณพ่อ..ดิฉันฟังเธอแล้วสงสารจับใจ ใครจะบอกได้ล่ะว่าเราควรทำอะไร...ถ้าคุณพ่อเธอยังมีสติได้บอกแนวทางไว้ ลูกสาวสุดที่รักของคุณพ่อคงไม่ทุกข์ใจเป็นแผลเป็นในใจแบบนี้...เราเกิดมาต้องตายทุกคน แต่ยุค 4 G เราตายกันยากไปรึเปล่า ...ดิฉันกลัวสิ่งไม่คาดฝันค่ะ กลัวคนข้างหลังจากลำบากใจ  แต่ดิฉันไม่มีความรู้ทางการแพทย์จึงยังคาใจนิดนึง เกี่ยวกับการเขียน Living will ขอความรู้จากคุณหมอสันต์หน่อยค่ะ
    1.คุณหมอคิดเห็นอย่างไรกับแนวคิดการเขียน Living will  ทำไมต้องระบุไม่ให้หมอทำอะไรบ้าง ในเมื่อคุณหมอก็จะพิจารณาทางเลือกที่ดีที่สุดแก่คนไข้อยู่แล้ว
    2.ได้เห็นตัวอย่างเอกสาร Living will ของคุณหญิงจำนงศรี(ท่านเผยแพร่ค่ะhttp://www.thailivingwill.in.th/sites/default/files/livingwill_jum.pdf) ระบุว่ากรณีผู้ป่วยหัวใจหยุดเต้นขอปฏิเสธการปั๊มหัวใจ ใส่ท่อช่วยหายใจ หรือหากรับประทานไม่ได้ ก็ไม่ให้เจาะคอ  แสดงว่าการทำเช่นนั้นไม่ได้ช่วยให้เรากลับมามีชีวิตดังเดิมหรือค่ะ  เป็นไปได้หรือไม่ว่าเมื่อหมอช่วยชีวิตเราด้วยวิธีดังกล่าว เราจะกลับมาและหายป่วยได้ ไม่งั้นหมอจะทำไปทำไมคะ   คือถ้าทำอย่างนั้นแล้วไม่มีประโยชน์ อย่างไรก็จะอยู่อย่างไม่มีคุณภาพ หรือตายอยู่ดี  ก็เห็นด้วยที่จะปฏิเสธการกระทำดังกล่าว
    3. ควรระบุเงื่อนไขแค่ไหนถึงจะพอดี ไม่ตัดโอกาสในการมีชีวิตรอดของเรามากเกินไป
    4. สุดท้ายนี้  ขอความกรุณาคุณหมอสันต์เขียน Living will ตามแนวคิดของคุณหมอ เป็นตัวอย่างให้สักฉบับนะคะ   เชื่อว่าจะเป็นประโยชน์กับแฟนคลับคุณหมอที่ดูแลสุขภาพดีแล้ว แต่ก็ต้องเตรียมตัวในวันสุดท้ายเช่นเดียวกัน
ขอบคุณค่ะ

................................................

ตอบครับ

     โอ้โฮ นี่ขอบคุณหมอสันต์คนเดียวยังไม่พอนะ ขอบคุณไปถึงคุณพ่อคุณแม่ของหมอสันต์ด้วย โห.. ขอบคุณคุณแม่ของผมนั้นโอเค.นะเพราะท่านยังอยู่ ผมจะบอกท่านให้ แต่คุณพ่อของผมท่านไปแดนสุขาวดีตั้งแต่ผมอายุ 17 ปีแล้ว ผมจนปัญญาไม่รู้จะส่งข่าวสารให้ท่านได้อย่างไร

     มาตอบคำถามของคุณดีกว่า

     1. ถามว่าในการเขียนเจตนารมณ์ก่อนตาย (living will) ทำไมต้องระบุห้ามไม่ให้หมอทำนั่นทำนี่ด้วย เพราะหมอย่อมต้องเลือกทำสิ่งที่ดีที่สุดกับคนไข้อยู่แล้วไม่ใช่หรือ ตอบว่าที่เขาเขียน living will กันนั้นก็เพราะเขาไม่เชื่อน้ำยาของหมอไงละครับ คนที่เชื่อน้ำยาของหมอไม่มีใครเขียน living will หรอก

     2. ถามว่าในการเขียนเจตนารมณ์ก่อนตายควรระบุเงื่อนไขแค่ไหนจะได้ไม่เสียโอกาสที่จะมีชีวิตอยู่ไปนานๆอีก แหม นี่จะตายอยู่แล้วยังกลัวเสียโอกาสจะได้อยู่นานๆอีกหรือนี่ หิ หิ คนเรา

     แต่เอาเถอะ ผมตอบคุณว่าคุณอยากเขียนอะไรก็เขียนไปเถอะ เพราะหมอเขาจะใช้ดุลพินิจของเขาทับไปบนเจตนารมณ์ของคุณอีกทีหนึ่งอยู่ดี หากหมอเขาเห็นว่าคุณจะเสียหายถ้าเถรตรงทำตามเจตนารมณ์ของคุณ เขาก็ไม่ทำ ตัวผมเองก็เคยเพิกเฉยต่อเจตนารมณ์ก่อนตายของคนไข้มาแล้วครั้งหนึ่ง เพราะผมวินิจฉัยว่าผู้ป่วยตกอยู่ในภาวะซึมเศร้าจึงอยากตายผมจึงไม่ยอมทำตาม (ในกรณีนั้นคือจะไม่ให้ใส่ท่อช่วยหายใจ) ผมดันทุรังทำตามใจผมเองและพยายามช่วยให้เธอพ้นจากภาวะซึมเศร้าก่อนหลังจากนั้นแล้วค่อยมาว่ากัน ทุกวันนี้เธอก็ยังมีชีวิตอยู่เดินไปเดินมาได้ เธอจะนึกด่าผมหรือเปล่าผมไม่ทราบ แต่ถึงเธอจะเคืองผมผมก็ไม่ว่า ผมเข้าใจว่าเธอก็อยากจะไปตามทางของเธอ แต่ผมก็จะต้องทำตามหน้าที่ของผม คือตัวเองเห็นว่าทางไหนคนไข้จะได้ประโยชน์สูงสุดก็ต้องเลือกทางนั้น

     ความจริงยังมีอีกครั้งหนึ่ง อันนี้นานร่วมสามสิบปีมาแล้วสมัยที่ผมยังเป็นแพทย์ประจำบ้านอยู่ในเมืองไทยนี่แหละ ผู้ป่วยเป็นทั้งอาจารย์ของผมเอง เป็นหมอ และเป็นเสมือนพี่สาวที่ผมทั้งรักทั้งเคารพสุดหัวใจ เธออยู่ในเครื่องช่วยหายใจพะงาบๆเพื่อรอการเปลี่ยนอวัยวะ เธอพยายามบอกให้ทุกคน (แพทย์) ที่เกี่ยวข้องว่าเธอขอยุติการรักษาแต่ไม่มีใครยอมทำตาม เธอหาโอกาสพูดกับผมตัวต่อตัว(ด้วยวิธีเขียน เพราะมีเครื่องช่วยหายใจอยู่พูดไม่ได้) เพราะเธอรู้ว่าในบรรดาลูกศิษย์ของเธอมีเจ้าสันต์นี่แหละที่ห่ามและบ้ามากที่สุด และผมก็มีพาวเวอร์ที่จะทำอะไรได้เพราะเธอนอนป่วยอยู่ที่ตึกของผมเอง เธอบอกผมอย่าง sincerely ว่าสันต์ให้พี่ไปเถอะ ผมนั่งนิ่งอึ้งกิมกี่อยู่ข้างเธอโดยไม่ยอมพูดจาอยู่เกือบชั่วโมง เธอตีความว่าผมปฏิเสธที่จะช่วยเธอ เธอร้องไห้โฮ โฮ โฮ เพราะผมก็ปฏิเสธเธอจริงๆ ด้วยความเห็นแก่ตัว เพราะผมไม่อยากสูญเสียเธอไป ต่อมาด้วยการช่วยเหลือของบรรดาลูกศิษย์ช่วยกันควานหาอวัยวะทั่วประเทศไทยในที่สุดเธอก็ได้รับการผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะ แล้วมีชีวิตอยู่สอนแพทย์ประจำบ้านทำประโยชน์ให้โลกมาได้อีกสองปีแล้วก็เสียชีวิตไปด้วยโรคร้ายนั้น ผมรู้ว่าลึกๆเธอไม่ได้ซาบซึ้งกับการมีชีวิตอยู่ในสองปีสุดท้ายนี้เลย แต่เมื่อพวกลูกศิษย์ปลุกให้เธอฟื้นคืนชีพขึ้นมาเธอก็พูดไม่ออกได้แต่ยิ้มเศร้าๆและใช้ชีวิตเศร้าๆมาตลอดสองปี ตัวผมเองรู้สึกว่ามันเป็นสองปีที่ผมเก็บความรู้สึกผิดเรื่อยมา เราสองคนต่างก็รู้อยู่เต็มอก ว่าผมไม่ใช่เพื่อนตาย นาทีสุดท้ายที่เธอต้องการผม..ผมทิ้งเธอ

     หยุดฟื้นความหลังเศร้าๆมาคุยกันเรื่องของคุณต่อดีกว่า

     เจตนารมณ์ก่อนตายของคนไข้มันมีประโยชน์ตรงที่ว่า เมื่อหมอก็เห็นด้วย ญาติก็เห็นด้วย ว่าการยื้อชีวิตคุณไม่มีประโยชน์อีกต่อไปแล้ว แต่ไม่มีใครกล้าขยับยุติการรักษา เพราะไม่มีใครรู้ว่าคุณจะเห็นด้วยหรือเปล่า เพราะชีวิตเป็นของคุณ ใครจะกล้าไปยุติการรักษาแบบง่ายๆโดยไม่รู้ว่าตัวคุณจะเอายังไง การที่คุณเขียนเจตนารมณ์ก่อนตายทิ้งไว้ให้หมอเขาใช้เป็นหลักยึด หมอเขาก็จะหยุดการรักษาอย่างสบายใจ ญาติก็ไม่รู้สึกผิด มันมีประโยชน์ในกรณีอย่างนี้ ในแง่ของกฎหมาย หมอเขายุติการรักษาคุณหมอเขาก็ไม่ผิดกฎหมาย เพราะกฎหมาย (พรบ.สุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2550) เขียนไว้ว่า

     “..มาตรา 12. บุคคลมีสิทธิทำหนังสือแสดงเจตนาไม่ประสงค์จะรับบริการสาธารณสุขที่เป็นไปเพียงเพื่อยืดการตายในวาระสุดท้ายของชีวิตตน หรือเพื่อยุติการทรมานจากการเจ็บป่วยได้
     เมื่อผู้ประกอบวิชาชีพด้านสาธารณสุขได้ปฏิบัติตามเจตนาของบุคคลตามวรรคหนึ่งแล้ว มิให้ถือว่าการกระทำนั้นเป็นความผิดและให้พ้นจากความรับผิดชอบทั้งปวง..”

    3. ถามว่าหมอสันต์เขียนเจตนารมณ์ก่อนตายของตัวเองเป็นแซมเปิ้ลให้ดูหน่อยดิ อ้าว.. นี่แม้กระทั้งจะตายยังจะเลียนแบบคนอื่นอยู่หรือนี่ แต่เอาเถอะ คุณให้ผมเขียน ผมก็จะเขียนให้ดู ดีเหมือนกันเขียนใส่บล็อกไว้เวลาผมเป็นอะไรไปจริงๆลูกเมียเขาจะได้ทำตามนี้ ไม่ต้องเสียเวลาพิมพ์เซ็นใส่ซองให้เปลืองกระดาษ ก่อนที่จะเขียนผมนึกขึ้นได้ถึงเจตนารมณ์ก่อนตายแบบหนึ่งที่ได้ผลชะงัดมาก เรื่องนี้เป็นเรื่องจริงที่ญาติผู้พี่ท่านหนึ่งเล่าให้ผมฟังถึงเพื่อนของเขาคนหนึ่งอยู่ทางจังหวัดชายทะเลฝั่งตะวันออก เขาทั้งประกาศทั้งเขียนไว้ให้ลูกๆทั้งสามคนทราบแบบชัดเจนว่า

     "..ถ้ากูเป็นอะไรไปแล้วพวกมึงจับกูใส่ท่อหรือปั๊มหัวใจกูขอสาปแช่งให้พวกมึงฉิบหายตายโหงกันให้หมดทุกคน"

     ปรากฎว่าเจตนารมณ์นี้ได้ผลปึ๊ด..ด ดีมากเลย เพราะเมื่อไม่นานมานี้ท่านผู้นั้นเป็นอัมพาตเฉียบพลัน ไม่มีลูกคนไหนกล้าขยับยึกยักแสดงความกตัญญูให้หมอทำอะไรแม้แต่น้อย เพราะกลัวฉิบหายตายโหง ทำให้ท่านได้ตายไปอย่างสบายๆสมใจ

     หิ หิ นั่นเป็นเป็นเจตนารมณ์ของจริง ที่จริงจัง จนไม่มีลูกกตัญญูคนไหนกล้าหือเลย

    คราวนี้มาดูเจตนารมณ์ก่อนตายของหมอสันต์บ้าง เป็นทั้งแซมเปิ้ล และเป็นทั้งของจริงที่ลูกเมียและลูกศิษย์ของหมอสันต์ที่อาจจะต้องมาเป็นหมอรักษาหมอสันต์เอาไปใช้จริงๆได้เลยนะ

หนังสือแสดงเจตนารมณ์ไม่รับบริการสาธารณสุข ของนายสันต์ ใจยอดศิลป์

    หนังสือนี้ทำขึ้นที่ บ้านเลขที่ 204/283 ม.5 ต.มิตรภาพ อ.มวกเหล็ก จ.สระบุรี เมื่อวันที่ 12 มิย. 2560 โดยนายสันต์ ใจยอดศิลป์ ซึ่งต่อไปในหนังสือนี้จะเรียกว่า "ผม" ทั้งนี้ผมขอแสดงเจตนารมณ์ก่อนตายไว้เป็นลายลักษณ์อักษรต่อหน้าพยานในสภาพที่ผมมีสติสัมปชัญญะดีอยูุ่ ดังนี้

     ข้อ 1. ในทุกกรณีที่ไม่ใช่การผ่าตัดที่ผมแสดงเจตนาเลือกรับการผ่าตัดเอง ผมไม่ประสงค์จะให้แพทย์ใส่ท่อช่วยหายใจเพื่อช่วยการหายใจ หรือให้แพทย์ปฏิบัติการฟื้นคืนชีพด้วยการกดหน้าอกหรือช็อกไฟฟ้าให้แก่ผม แม้ว่าการช่วยเหลือดังกล่าวจะมีผลให้ผมมีอายุยืนยาวขึ้นหรือมีคุณภาพชีวิตดีขึ้นก็ตาม ผมก็ยังไม่ประสงค์จะให้แพทย์ทำอยู่นั่นเอง

     ข้อ 2. ในทุกกรณีเมื่อผมหมดสติ หรือเลอะเลือนหลงลืมจนไม่สามารถตัดสินใจรับหรือไม่รับการรักษาใดๆของแพทย์ด้วยตนเองได้ ผมไม่ประสงค์จะให้แพทย์ให้การรักษาใดๆแก่ผมท้้งสิ้น ซึ่งรวมไปถึงการให้ยาทุกชนิด การให้อาหารไม่ว่าจะในรูปของสารละลายหยดเข้าทางหลอดเลือดหรืออาหารบดเป็นของเหลวใส่ผ่านท่อเข้าทางกระเพาะอาหาร แม้ว่าการรักษาเหล่านั้นจะมีผลให้ผมกลับฟื้นคืนมามีชีวิตที่มีคุณภาพได้ ผมก็ไม่ประสงค์จะรับการรักษาเหล่านั้น

    ข้อ 3. ผมต้องการตายอย่างมีสติ ในวาระสุดท้ายของชีวิตเมื่อผมสั่งการอะไรเองไม่ได้แล้ว ผมไม่ประสงค์จะให้แพทย์ให้ยาที่ออกฤทธิ์ต่อระบบประสาทกลางใดๆแก่ผม รวมถึงยาแก้ปวดมอร์ฟีนก็ไม่ต้องให้

     ผมขอขอบคุณทั้งแพทย์และพยาบาลและผู้เกี่ยวข้องอื่นๆที่ยึดถือปฏิบัติต่อผมตามเจตนารมณ์ก่อนตายของผมนี้ และขอให้ทุกท่านที่ปฏิบัติตามนี้จงมีความสุขสวัสดีในชีวิตของท่านตลอดอายุขัย

   (ลงนาม) ..................................................ผู้แสดงเจตนารมณ์
   (ลงนาม) ..................................................พยาน
   (ลงนาม) .................................................. พยาน

     ชัดเจนดีไหมครับ วิธีของผมนี้ไม่ต้องเป็นภาระกับคนอยู่หลังเลย คือผมเป็นคนตัดสินใจคนเดียว และเมื่อผมตัดสินใจไม่ได้ ก็ให้เลิกรักษาผมซะ ง่ายดีมาก แต่ว่าการจะเลียนแบบต้องระวัง เพราะวิธีนี้อาจจะเหมาะกับคนบางคนเท่านั้นนะ คือเหมาะกับคนที่

     (1) มีความรู้ที่จะดูแลตัวเองได้ระดับหนึ่ง เรียกว่าเมื่อพ้นมือตัวเองไปเข้ามือคนอื่นก็แทบไม่เหลืออะไรที่ใครจะช่วยได้แล้ว และเมื่อถึงจุดที่ตัวเองดูแลตัวเองไม่ได้แล้วก็ บ๊าย บาย..ย

     (2) ไม่กลัวตาย นั่นหมายถึงว่าต้องเป็นคนที่แก่ได้ที่แล้ว อยู่มานานจนเจนจบชีวิตในโลกนี้แล้ว พร้อมที่จะตายได้แล้ว จะตายเร็วไปหน่อยก็ไม่ว่าอะไร ถึงแม้มีคนเขาอาสาจะช่วยให้ตายช้าลงก็ไม่เอา

    แต่ว่าเขียนไว้สวยหรูประกอบคำแช่งอย่างสุภาพไว้ชัดๆแล้วอย่างนี้ก็ใช่ว่าถึงเวลาจริงแล้วจะได้ตามนี้นะ อนาคตใครจะไปรู้ ถ้าไม่ได้ตามนี้ก็แสดงว่ามันเป็นเพราะกรรมเก่าที่ตัวผมเองเคยทำไว้กับคนอื่น ผมก็ต้องก้มหน้ารับกรรมอยู่ในเครื่องช่วยหายใจ ครืดคราด..ครืดคราด..ครืดคราด จะเนิ่นนานออกไปอีกกี่อสงไขยเวลาก็ต้องยอมรับ ก็จะทำไงได้เล่า เพราะมันเป็น..กรรมเก่าของเราเอง

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

12 มิถุนายน 2560

สอนการแปลผลการตรวจเอ็คโค (echocardiogram)

สวัสดีค่ะ อาจารย์หมอค่ะ
หนูเป็นนักศึกษาหลักสูตร CVN นะคะ หนูติดตาม blocker ของอาจารย์ตลอดเลยค่ะ มีประโยชน์มากเวลาใช้สืบค้นเพื่อส่งงานอาจารย์ อธิบายไว้เข้าใจมากเลยค่ะ หนูอยากให้คุณหมอสอนเรื่องการอ่านผล Echo คร่าวๆ ที่พยาบาลควรรู้ได้ไหมคะ เช่น Akinesia Hypokinesia ค่า LVEDD LVESD  คือหนูลองสืบค้นแล้วยังไม่เข้าใจเลยคะ
ขอบคุณมากนะคะ

.....................................................

ตอบครับ

     แหม เป็นพยาบาลสมัยนี้เรียนหนังสือสบายจังเลยนะ ครูถามอะไรมาก็เปิดบล็อกหมอสันต์ตอบให้ ระวังจะแจ๊คพอตเอาคำค่อนแคะ ป.ม. ของหมอสันต์ไปตอบอาจารย์คุณแล้วเขาให้คุณสอบตกผมไม่รู้ด้วยนะ

     คำว่าเอ็คโคหมายถึงการตรวจหัวใจด้วยคลื่นเสียงสะท้อน (echocardiography) พูดถึงการแปลความหมายของใบรายงาผลการตรวจเอ็คโคนี้ อย่าว่าแต่ผู้ป่วยและพยาบาลเลย แม้แต่หมอทั่วไปที่ส่งผู้ป่วยไปให้หมอโรคห้วใจตรวจบางครั้งอ่านผลแล้วก็ยังงง ความงงจะมากขึ้นไปอีกในโรงพยาบาลเอกชนสมัยซึ่งชอบทำเอ็คโคเป็นส่วนหนึ่งของโปรแกรมเช็คอัพแล้วส่งผลมาให้หมอทั่วไปอ่าน คุณถามมาก็ดีแล้ว ผมจะอธิบายการอ่านผลเอ็คโคที่สามารถใช้ได้ไม่ว่าจะเป็นคนไข้ หรือพยาบาล หรือแพทย์ ดังนั้นจะไม่เขียนสำหรับพยาบาลนะ จะเขียนสำหรับแพทย์ด้วย ซึ่งคงหลีกเลี่ยงศัพท์แสงยาก ท่านผู้อ่านที่หน่ายศัพท์แสง ให้เว้นจดหมายฉบับนี้ไปเลย

     ก่อนที่จะไปถึงว่าจะอ่านผลที่เขารายงานมายังไง ขอพูดในประเด็นของผู้ส่งไปตรวจสักหน่อยนะ คือแพทย์เจ้าของไข้มักส่งผู้ป่วยไปตรวจพิเศษโดยไม่ให้รายละเอียดอะไรทั้งสิ้น ราวกับว่าเครื่องตรวจมันวินิจฉัยโรคได้เองงั้นแหละ หมอหรือเทคนิเชียนคนคุมเครื่องตรวจก็ปรับตัวเข้ากันดีเป็นปี่เป็นขลุ่ยเลยนะ คือเอ็งไม่บอกไม่ถามอะไรมาข้าก็ไม่ตอบอะไรไป ได้แต่พิมพ์ชื่อคนไข้แล้วกดพริ้นท์ตื๊ด ตี์ด ตื๊ด ให้เครื่องปั่นรายงานออกมา นั่นแหละคือผลการตรวจ เครื่องว่ามีอะไรก็มีแค่นั้น แล้วผมรับประกันคุณเลยนะว่าถ้าหมอหรือเทคนิเชียนคนตรวจไม่ใส่คำวินิจฉัยโรคลงไป ไม่มีเครื่องรุ่นไหนที่ตรัสรู้และวินิจฉัยโรคได้เองหรอกครับ ประเด็นคือการจะใส่คำวินิจฉัยมันก็ใช่ว่าอ่านข้อมูลจากเครื่องแล้วจะคิดวินิจฉัยได้ ข้อมูลจากเครื่องมันเป็นส่วนจิ๊บจ๊อย แต่ส่วนหลักมันต้องมาจากการซักประวัติตรวจร่างกายซึ่งหมอต้นทาง (clinician) ต้องเป็นคนเขียนบอกมาในใบสั่งตรวจ ถ้าไม่บอกมาผลการตรวจเอ็คโคก็จะด้อยค่าไปโข

     พูดมาถึงตอนนี้ขอนอกเรื่องหน่อยนะ สมัยผมเป็นแพทย์ประจำบ้านผ่าตัดหัวใจอยู่ในต่างประเทศ ตามโปรแกรมฝึกอบรมจะต้องไปทำหน้าที่เป็นเอ็คโค่เทคนิเชียนหนึ่งเดือน พูดง่ายๆว่าไปช่วยงานเทคนิเชียนในการตรวจเอ็คโค พออยู่ไปหลายๆวันเข้าเมื่อเทคนิเชียนเขาไว้ใจผมก็เป็นผู้ตรวจเสียเอง พวกหมอเจ้าของคนไข้ชอบส่งคนไข้มาโดยไม่ให้รายละเอียดอะไรเลย ซึ่งทำให้ผมหงุดหงิดมาก เพราะผมเป็นผู้ตรวจผมก็อยากจะตรวจข้อมูลในประเด็นที่หมอเจ้าของไข้เขาอยากรู้มากที่สุดจะได้ให้ข้อมูลเขาตรงเป้าที่สุด แต่นี่เขาไม่บอกอะไรมาเลย จนวันหนึ่งเมื่อเจอผู้ป่วยรายหนึ่งซึ่งเป็นผู้ป่วยหนักผมก็เหลืออด ผมยกหูโทรศัพท์กลับไปหาหมอที่ส่งผู้ป่วยมาซึ่งเป็นแพทย์ประจำบ้านเหมือนกัน ถามเขาว่า

     "What the hell do you want to know?"

     "นรกขุมไหนเหรอ ที่คุณอยากรู้นะ"   
   
     คุยกันอยู่พักใหญ่จึงจูนกันได้ เมื่อได้ข้อมูลแล้วผมก็ตั้งใจตรวจให้อย่างดี เขียนรายงานการตรวจอย่างละเอียด การเป็นหมอผ่าตัดผมได้เปรียบในการอธิบายว่าอะไรเป็นอะไรเพราะมีความแม่นยำเรื่องกายวิภาคของหัวใจ หลังจากนั้นหลายวัน อาหมวยซึ่งเป็นเทคนิเชียนและเป็นครูของผมมากระซิบบอกผมว่าเธอได้พบกับดร.... หมอใหญ่ซึ่งเป็นเจ้านายของแพทย์ประจำบ้านที่ส่งคนไข้มาอีกที หมอใหญ่บอกเธอว่า

     "Your new technician is superb, but rough"

     "เทคนิเชียนคนใหม่ของคุณเยี่ยม..แต่หยาบ"

     ฮะ ฮะ ฮ่า ตะแล้น ตะแล้น ตะแล้น

     กลับมาเข้าเรื่องของเราต่อดีกว่า สรุปในประเด็นนี้ว่าผลการตรวจเอ็คโค่จะมีประโยชน์มากหรือน้อยขึ้นอยู่กับหมอคนที่ส่งตรวจด้วยว่าเขาให้ข้อมูลทางคลินิกมามากหรือน้อย ต่อไปนี้ผมจะอธิบายประเด็นในรายงานเอ็คโค่

     1. ตรวจทำไม (indication) 
     รายงานที่ดีต้องขึ้นต้นด้วยข้อบ่งชี้ของการตรวจครั้งนี้ว่าตรวจเพื่ออะไร เช่น ตรวจเพื่อประเมินความหนาของกล้ามเนื้อหัวใจที่สืบเนื่องจากความดันสูง หรือ ตรวจเพื่อประเมินอัตราการรั่วของลิ้นหัวใจเพื่อประกอบการตัดสินใจผ่าตัด เป็นต้น เพราะหากคนตรวจยังไม่รู้ว่าตรวจเพื่ออะไรแล้วอย่าไปหวังว่ารายงานผลที่ได้กลับมาจะเอาไปใช้อะไรต่อได้

      2. คุณภาพของภาพ (quality of images)
     รายงานที่ดีต้องจั่วหัวก่อนว่าภาพที่ได้คุณภาพโอเค.ไหม การบอกคุณภาพของภาพจะช่วยให้หมอเจ้าของไข้อนุมาณความน่าเชื่อถือของผลการวัดต่างๆที่เครื่องรายงานไป ยกตัวอย่างเช่นถ้าอ่านความหนาของกล้ามเนื้อหัวใจห้องล่างซ้าย (LV) ผิดไปแค่ 1 มม. แค่เนี้ยะ ค่ามวลกล้ามเนื้อของหัวใจล่างซ้ายที่คำนวณออกมาก็จะผิดไปถึง 13 กรัม เป็นต้น คือถ้าภาพชัด ผลการวัดก็เชื่อถือได้มาก แม้กระทั่งข้อสรุปเชิงปริมาณแพทย์เจ้าของไข้ก็ให้น้ำหนักโดยอิงกับคุณภาพของภาพ อย่างเช่นรายงานว่า "ไม่มีก้อนผิดปกติหรือลิ่มเลือดในหัวใจ" คำอ่านนี้จะมีน้ำหนักมากเมื่อคุณภาพของภาพคมชัดดี เป็นต้น

     3. อัตราและจังหวะการเต้น (Rate and rhythm) 
     แม้เอ็คโคจะเป็นการตรวจดูภาพ แต่เอ็คโคที่ดีต้องรายงานอัตราและจังหวะการเต้นของหัวใจในขณะนั้นด้วย เพราะข้อมูลเรื่องอัตราและจังหวะการเต้นต้องใช้แปลผลร่วมกับรายงานภาพ ยกตัวอย่างเช่น หากภาพรายงานว่า

     "Mild (grade II) LV systolic dysfunction with global hypokinesis" ซึ่งแปลว่า
     "มีความผิดปกติในการทำงานของหัวใจห้องล่างซ้ายระดับเกรด 2 ร่วมกับหัวใจบีบตัวอ่อนทั่วไป"

     อ่านแค่นี้หมอเจ้าของไข้ก็ต้องคิดว่ากล้ามเนื้อหัวใจมีปัญหาเสียแล้ว แต่ถ้าเห็นรายงานอัตราและจังหวะการเต้นว่ามีหัวใจห้องบนเต้นรัว  (atrial fibrillation - AF) ร่วมอยู่ด้วย แพทย์เจ้าของไข้อ่านแล้วก็จะถึงบางอ้อทันทีว่าอ้อ..อ กล้ามเนื้อหัวใจยังปกติดีอยู่ การที่มันดูเหมือนเต้นแผ่วลงทั่วไปนั้นเป็นเพราะ AF อย่างนี้เป็นต้น

     4. ขนาดของห้องหัวใจ (Chamber sizes)
     เอ็คโคบอกขนาดความกว้างภายในของหัวใจห้องต่างๆในรูปแบบของเส้นผ่าศูนย์กลางของห้องนั้นในขณะที่หัวใจคลายตัวเต็มที่ (diastolic diameter) ชื่อที่ใช้ก็ย่อเอา เช่น

LVEDD = left ventricular end diastolic diameter แปลว่า เส้นผ่าศูนย์กลางหัวใจห้องล่างซ้ายจังหวะปลายของการคลายตัว
  
LVESD = left ventricular end systolic diameter แปลว่า เส้นผ่าศูนย์กลางหัวใจห้องล่างซ้ายจังหวะปลายของการบีบตัว 

     การจะแปลผลตรงนี้ผู้อ่านต้องคุ้นเคยกับขนาดปกติของหัวใจ ถ้าไม่คุ้นเคยก็ต้องไปอ่านคำสรุปของผู้ทำเอ็คโค่ว่าเขาสรุปว่าหัวใจห้องไหนโตบ้าง การจะเอาข้อมูลว่าหัวใจห้องไหนโตผิดปกติไปใช้ ก็ต้องเข้าใจสรีรวิทยาการทำงานของหัวใจเป็นอย่างดีก่อน คือเข้าใจว่าเลือดไหลจากไหนไปไหน เพราะความผิดปกติของการไหลของเลือดบ่งบอกว่าหัวใจห้องไหนโต เช่นหากลิ้นหัวใจไมทราลตีบ เลือดจะไปคั่งอยู่ที่หัวใจห้องบนซ้าย (LA) ทำให้หัวใจห้องบนซ้ายโต (dilated LA) หากกล้ามเนื้อหัวใจห้องล่างซ้าย (LV) พิการบีบตัวไม่ไหว เลือดจะคั่งค้างอยู่ในหัวใจห้องล่างซ้ายทำให้มันขยายโตขึ้น (dilated LV) หรือเป็นภาวะหัวใจล้มเหลว เป็นต้น

     5. การหนาตัวของกล้ามเนื้อหัวใจ (Hypertrophy)
     การหนาตัวของกล้ามเนื้อหัวใจห้องล่างซ้าย (LV) บ่งบอกถึงความผิดปกติที่อาจจะเกิดจาก
(1) ความดันเลือดสูงอยู่นานจนหัวใจต้องปรับตัวให้กล้ามเนื้อหนาตัวขึ้น
(2) หัวใจปรับตัวกับการออกแรงหนักๆเป็นประจำเช่นนักกีฬา
(3) กล้ามเนื้อหัวใจพิการชนิดกล้ามเนื้อหนา
(4) มีการขวางกั้นหรือตีบแคบที่ทางเลือดวิ่งไหลออกจากหัวใจห้องล่าง (ventricular out flow tract obstruction)
     ความหนาของกล้ามเนื้อหัวใจนี้ปกติมันจะเป็นไปตามขนาดของร่างกาย คนตัวใหญ่กล้ามเนื้อหัวใจก็หนา ดังนั้นค่าปกติจึงนิยมบอกเป็นดัชนีมวลกล้ามเนื้อ (LV mass index) ซึ่งคำนวณเทียบให้พื้นที่ผิวของร่ายกายเท่ากับ 1 ตรม. เหมือนกันทุกคน พื้นที่ผิวคำนวณมาจากน้ำหนักตัวและความสูง ดังนั้นค่านี้จะเพี้ยนไปหากบอกค่าน้ำหนักและความสูงผิดความจริง
   
     6. การบีบตัวของหัวใจห้องล่างซ้าย (LV systolic function)
     การทำงานของหัวใจห้องล่างซ้ายเป็นตัวบอกว่าโรคหัวใจเป็นมากหรือน้อยและใช้พยากรณ์โรคได้ด้วย การตรวจเอ็คโค่จะรายงานผลการทำงานของห้องล่างซ้ายออกมาในรูปของสัดส่วนของปริมาตรเลือดในห้องล่างซ้ายหลังและก่อนการบีบตัว (left ventricular ejection fraction - LVEF) หมายความว่าปริมาตรของหัวใจห้องล่างเมื่อวัดหลังจบการบีบตัว (หัวใจแฟบสุด) เป็นกี่เปอร์เซ็นต์ของปริมาตรเมื่อก่อนการบีบตัว (หัวใจเป่งสุด) คนปกติจะมีค่า LVEF นี้สูงกว่า 55% ขึ้นไป ยิ่งค่านี้ต่ำยิ่งแสดงว่าหัวใจห้องล่างซ้ายทำงานไม่ดี ถ้าต่ำกว่า 40% ถือว่าต่ำอย่างมีนัยสำคัญ ถ้าต่ำมากๆก็เป็นหัวใจล้มเหลว

   แต่ในการใช้ค่า LVEF แปลผลการทำงานของหัวใจห้องล่างซ้ายนี้ก็ต้องระวัง เพราะการบีบตัวของหัวใจจะแรงหรือค่อยขึ้นอยู่กับปริมาตรของเลือดที่เข้าไปอยู่ในหัวใจก่อนการบีบตัว (preload) ถ้ามีเลือดเข้าไปอยู่เต็มหรือจนหัวใจเป่งนิดๆ หัวใจก็จะบีบตัวแรง ดังนั้นภาวะที่ทำให้ปริมาตรของเลือดลดลง เช่นร่างกายขาดน้ำ ได้รับยาขับปัสสาวะ จะทำให้ผลการตรวจ LVEF ได้ผลต่ำกว่าความเป็นจริง ขณะเดียวกัน LVEF ก็ขึ้นอยู่กับความดันเลือดในระบบหลอดเลือดแดงซึ่งเป็นแรงกระทำย้อนกลับต่อหัวใจในจังหวะบีบตัว (after load) ด้วย ถ้าความดันเลือดสูง ค่า LVEF ที่วัดได้ก็จะต่ำทั้งๆที่หัวใจทำงานได้ปกติ

       ประเด็นที่พึงระวังอีกข้อหนึ่งคือแพทย์ทั่วไปมักเข้าใจว่า LVEF เป็นดัชนีบ่งชี้การทำงานของหัวใจที่แม่นยำ ซึ่งความเป็นจริงไม่ใช่เลย มีตัวชี้วัดอื่นๆที่แม่นยำกว่านี้เช่น stroke volume, cardiac output แต่ผมขอไม่พูดถึง ขอพูดถึงตัวชี้วัดใหม่ที่หมอรุ่นใหม่อาจรายงานมาในผลเอ็คโคชื่อ "ดัชนีบอกการทำงานหัวใจ" (myocardial performance index - MPI) ซึ่งบางที่ก็เรียกกว่า Tei Index ตามชื่อ "หมอไถ้" ที่เป็นคนคิดดัชนี้นี้ขึ้นมา  ดัชนีนี้เอาสิ่งที่เครื่องเอ็คโควัดได้ทั้งในจังหวะบีบตัวและจังหวะคลายตัวมาคำนวณ รายละเอียดการคำนวณขอข้ามไปนะ เอาเป็นว่าดัชนี MPI น่าเชื่อถือได้กว่า LVEF ก็แล้วกัน

     เมื่อมีรายงานว่าการทำงานของหัวใจล่างซ้ายหรือ LVEF ผิดปกติ  ต้องตามไปดูรายละเอียดของภาพการบีบตัวของกล้ามเนื้อหัวใจ ซึ่งมันมีการบีบตัวได้หลายแบบ กล่าวคือ

     normokinesia บีบตัวปกติ
     hyperkinesia บีบตัวมากเกินไป เช่นในกรณีลิ้นหัวใจรั่วระยะแรกๆ
     hypokinesia บีบตัวแผ่วลง เบาลง
     akinesia นิ่ง ไม่บีบตัวเลย

     นอกจากจะดูว่ามันบีบตัวอย่างไรแล้ว ในการวินิจฉัยต้องดูว่ามันบีบตัวแผ่วๆแบบทั่วไปหมด (globally hypokinesia) ซึ่งเป็นลักษณะของโรคกล้ามเนื้อหัวใจพิการ (cardiomyopathy) หรือว่ามันบีบตัวแผ่วๆเฉพาะบางพื้นที่ (regional wall hypokinesia) ซึ่งบ่งบอกว่าพื้นที่นั้นขาดเลือดไปเลี้ยงหรือมีกล้ามเนื้อหัวใจตายจากโรคหลอดเลือดหัวใจตีบเกิดขึ้น

     7. การคลายตัวของหัวใจห้องล่างซ้าย (LV diastolic function)
     คราวนี้ก็มาดูรายงานการคลายตัวของหัวใจห้องล่างซ้าย ซึ่งหากมันผิดปกติจะเรียกว่า LV diastolic dysfunction หรือ DD ซึ่งเป็นตัวชี้วัดโรคหัวใจล้มเหลวที่สำคัญ เนื่องจากเมื่อเกิดหัวใจล้มเหลว ขณะที่การบีบตัวยังดีอยู่ แต่การคลายตัวจะเริ่มเจ๊งไปก่อนแล้ว หากมีความผิดปกติของการคลายตัวรุนแรงให้เอาปูนหมายหัวไว้ได้เลยว่าผู้ป่วยรายนี้ไปภายหน้ามักจะต้องเกิดหัวใจห้องบนเต้นรัว (AF) และมักจะจบลงด้วยการเสียชีวิตเร็ว การรายงาน DD นี้อาจรายงานระดับเป็นน้อย ปานกลาง มาก หรือแบ่งเป็นชั้น (class) นับตั้งแต่ 1-4 ชั้นยิ่งสูงก็ยิ่งผิดปกติมาก
     หากผู้อ่านรายงานเอ็คโคมีความคุ้นเคยกับสรีรวิทยาของหัวใจดี ก็จะสังเกตเห็นความสัมพันธ์ระหว่างภาวะหัวใจห้องบนซ้าย (LA)โตกับการเกิด DD ทั้งนี้เมื่อหัวใจห้องล่างซ้ายเริ่มมีความผิดปกติของการคลายตัว ความดันในห้องล่างซ้าย ณ ปลายจังหวะคลายตัวจะสูงขึ้น ที่ปลายจังหวะคลายตัวนี้ลิ้นหัวใจไมทราลจะยังเปิดอยู่ ความดันจะท้นกลับไปยังห้องบนซ้าย เป็นเหตุให้หัวใจห้องบนซ้ายโต

     8. การรั่วของลิ้นหัวใจ (Valvular regurgitation)
     เอ็คโค่ในยุคสมัยนี้สามารถจับทิศทางการไหลของเลือดในหัวใจแล้วใส่สีให้ดูได้ เช่นเลือดที่ไหลไปขึ้นภาพเป็นสีแดง เลือดที่ไหลมาขึ้นภาพเป็นสีน้ำเงิน ทำให้บอกได้ว่าจังหวะที่ลิ้นหัวใจปิดมีเลือดรั่วผ่านลิ้นหัวใจย้อนสวนกระแสลงมาหรือไม่ ผู้ทำเอ็คโค่จะรายงานระดับความรุนแรงของการรั่วว่าน้อย ปานกลาง มาก แต่ว่าการประเมินว่าน้อยปานกลางมากนี้ก็ต้องระวัง โดยเฉพาะเมื่อเราจะอาศัยผลประเมินนี้ตัดสินใจว่าจะต้องส่งผู้ป่วยไปผ่าตัดเปลี่ยนลิ้นหัวใจหรือไม่ เพราะการประเมินนี้ส่วนใหญ่อาศัยตาเปล่าดูสีเลือดที่ไหลย้อนลิ้นหัวใจลงมา สีนั้นเกิดจากการคำนวณความเร็วของการไหลของเลือดที่วิ่งผ่านรูรั่ว (jet) ซึ่งใช้หลักการของ Doppler ไม่ได้คำนวณจากปริมาตรของเลือดที่ไหลย้อนมา บางครั้งลิ้นหัวใจรั่วเป็นรูเล็กนิดเดียว แต่ความเร็วของเลือดที่วิ่งผ่านรู้นั้นสูง จึงเห็นสีมาก และประเมินว่ารั่วมาก ขณะเดียวกันหากลิ้นรั่วโบ๋โจ๋มากเลือดจะไหลกลับช้าจะเห็นสีน้อย ก็จะประเมินว่ารั่วน้อย ซึ่งผิดความจริงไป ผู้อ่านรายงานจึงต้องอาศัยข้อมูลทางคลินิกประกอบ

     9. การตีบของลิ้นหัวใจ (Valvular stenosis) 
      เอ็คโคสามารถวินิจฉัยการตีบของลิ้นหัวใจได้แม่นยำ โดยประเมินจาก (1) ความเร็วของเลือดที่วิ่งผ่านลิ้น (jet) (2) พื้นที่หน้าตัดของรูเปิดที่เลือดวิ่งผ่าน (3) ความแตกต่างของความดัน (pressure gradient) หน้าและหลังลิ้นหัวใจ ทั้งหมดนี้มีความแม่นยำสูงและเชื่อถือได้ ดังนั้นเมื่อผลอ่านมาว่าลิ้นหัวใจตีบน้อย ปานกลาง หรือมาก ก็มักเป็นจริงตามนั้น

      10. ก้อนหรือลิ่มเลือดในหัวใจ (Intracardiac mass or thrombus)
     ข้อดีของเอ็คโคคือมองเห็นว่าในหัวใจมีก้อนผิดปกติอะไรหรือไม่ แต่เห็นแล้วอาจจะแยกไม่ออกว่าเป็นอะไร เช่นอาจจะเป็นลิ่มเลือด เป็นเนื้องอก หรือเป็นกลุ่มก้อนของบักเตรีที่มาเกาะอยู่เป็นกลุ่มที่นั่น (vegetation) ต้องอาศัยข้อมูลเชิงคลินิกอื่นๆประกอบจึงจะวินิจฉัยได้ว่าเป็นอะไร ในกรณีที่ก้อนนั้นอยู่ในหัวใจห้องบนซ้าย (LA) หรือในกรณีที่สงสัยว่าผู้ป่วยเป็นอัมพฤกษ์หรืออัมพาตจากลิ่มเลือดในหัวใจห้องซ้าย อาจจะต้องทำการตรวจเอ็คโค่แบบใส่หัวตรวจลงไปทางหลอดอาหาร (TEE) เพิ่มเติม เพราะประเด็นสำคัญมีอยู่ว่าการตรวจเอ็คโคแบบวางหัวตรวจบนผนังหน้าอก (TTE) จะมองไม่เห็นหัวใจห้องบนซ้ายส่วนที่เป็นเงี่ยงอยู่ข้างหลัง (left atrial appendage) ซึ่งจุดนั้นเป็นจุดที่จะพบการก่อตัวของลิ่มเลือดบ่อยที่สุด
   
     11. รูโหว่บนผนังกั้น (Septal defects)
     บางครั้งตรวจพบรูโหว่บนผนังกั้นระหว่างหัวใจซีกซ้ายและขวา ซึ่งในคนปกติไม่มี ผู้ตรวจก็จะรายงานมาด้วย ถ้าเป็นรูโหว่ระหว่างห้องบนเรียกว่า atrial septal defect (ASD) ถ้าเป็นรู้เป็นรูโหว่ระหว่างห้องล่างเรียกว่า ventricular septal defect (VSD)

     12. ความดันซีกขวา (RV systolic pressure)
แม้ว่าส่วนใหญ่โรคหัวใจจะจำกัดอยู่ทางซีกซ้าย แต่ความพิการแต่กำเนิดหลายอย่างก่อโรคทางซีกขวา ในกรณีเช่นนั้นอาจจำเป็นต้องอาศัยเอ็คโคบอกข้อมูลว่าความดันทางซีกขวาของร่างกายอันได้แก่ความดันหลอดเลือดแดงในปอด (pulmonary arterial pressure - PAP) และความดันหัวใจล่างขวาขณะบีบตัว (right ventricular systolic pressure - RVSP) จะมีประโยชน์ในการวินิจฉัยโรค
   
     13. เยื่อหุ้มหัวใจ (Pericardium)

     ปกติหัวใจจะมีถุงหุ้ม (pericardium) ถุงนี้แนบติดกับหัวใจจนไม่มีช่องว่าง แต่เวลามีน้ำหรือเลือดออกไปขังอยู่ในถุงนี้ถุงจะถูกเบียดให้ห่างออกจากผิวนอกของหัวใจทำให้มองเห็นได้โดยเอ็คโคโดยง่าย เอ็คโคจึงใช้วินิจฉัยภาวะเลือดออกในช่องเยื่อหุ้มหัวใจ (hemopericardium) ซึ่งเกิดขึ้นหลังการที่บอลลูนหรือหลังผ่าตัดหัวใจได้ดีมาก การเกิดน้ำสะสมในถุงเยื่อหุ้มหัวใจพบได้บ่อยในกรณีเป็นวัณโรคของเยื่อหุ้มหัวใจ และกรณีมีเนื้องอกเกิดขึ้นที่เยื่อหุ้มหัวใจ อย่างไรก็ตามเอ็คโคไม่อาจวินิจฉัยว่าน้ำหรือเลือดที่อยู่ในถุงเยื่อหุ้มหัวใจขณะนั้นมีผลบีบอัดทำให้หัวใจทำงานไม่สะดวก (cardiac tamponade) หรือไม่ การจะวินิจฉัยกรณีเช่นนั้นต้องอาศัยข้อมูลทางคลินิกเป็นตัวตัดสิน

     14. โคนหลอดเลือดแดงใหญ่ (Aorta)
     การทำเอ็คโคจะต้องรายงานสภาพของโคนหลอดเลือดแดงใหญ่ด้วยเสมอ ทำให้เอ็คโคเป็นเครื่องมือที่ดีในการช่วยวินิจฉัยภาวะหลอดเลือดแดงใหญ่โป่งพอง (aortic aneurysm) หรือหลอดเลือดแดงใหญ่ปริแตก (aortic dissection) ซึ่งกรณีหลังนี้เป็นปัญหาฉุกเฉิน

     15. คำย่อที่ใช้บ่อย
     เพื่อง่ายต่อการใช้งาน ผมสรุปคำย่อที่ใช้กันเป็นสากลในรายงานผลเอ็คโคให้ดังนี้

A = Peak velocity of late transmitral flow (m/s)
A' = Peak velocity of diastolic mitral annular motion as determined by pulsed wave Doppler (cm/s)
Adur = Duration of the A wave (ms)
Adur:Ardur = Ratio of Adur to ARdur dimensionless
AI = Aortic insufficiency
AMVL = Anterior (anteromedial) mitral valveleaflet
Ao =  Aorta
AR = Peak velocity of pulmonary vein flow reversal at atrial contraction (m/s)
ARdur - Duration of the AR wave (ms)
AT =Acceleration time (ms)
AT:ET = Ratio of AT to ET dimensionless
AV = Aortic valve -
AVC = Aortic valve closure -
AVO = Aortic valve opening -
CAM = Chordal anterior motion -
CFD = Color flow Doppler -
CI = Cardiac index mL/min/m2
CO = Cardiac output mL/min
CSA Cross sectional area cm2
D = Peak velocity of diastolic pulmonary vein flow (m/s)
DE = Doppler echocardiography -
DTE = Deceleration time of early diastolic transmitral flow (ms)
Δ p =  Pressure gradient mmHg
E = Peak velocity of early diastolic transmitral flow (m/s)
EAfus = Peak velocity of summated E and A waves m/s
E' = Peak velocity of early diastolic mitral annular motion as determined by pulsed wave Doppler (cm/s)
E:A = Ratio of E to A dimensionless
E':A' = Ratio of E' to A' dimensionless
E'A'fus = Peak velocity of summated E' and A' waves cm/s
E:E' = Ratio of E to E' dimensionless
EDV = End-diastolic volume mL
EDVI = End-diastolic volume index mL/m2
E:IVRT = Ratio of E to IVRT dimensionless
EPSS = E-point-to-septal separation mm
EF = Ejection fraction %
EROA = Effective regurgitant orifice area cm2
ESV = End-systolic volume mL
ESVI = End-systolic volume index mL/m2
ET = Ejection time ms
E:Vp = Ratio of E to Vp dimensionless
FAC = Fractional Area Change %
FS = Fractional shortening %
HR = Heart rate min
IMP = Index of Myocardial Performance dimensionless
IVCT = Isovolumic (isovolumetric) contraction time ms
IVRT = Isovolumic (or isovolumetric) relaxation time ms
IVS = Interventricular septum
IVSd = Interventricular septum thickness at end diastole (mm)
IVSs = Interventricular septum thickness at end systole (mm)
IVS% = Fractional thickening of the IVS %LA Left atrium
LA:Ao = Ratio of the left atrial dimension to the aortic annulus dimension dimensionless
LAD = Left atrial diameter mm
LA = area Left atrial area cm2
LAA = Left auricular appendage
LAA = flow Peak velocity in LAA m/s
LAmax = Maximum LA dimension from a right parasternal short axis heart base view (measured from a two dimensional image) (mm) lat Lateral
LV = Left ventricle
LVIDd = Left ventricular internal dimension at end diastole mm
LVIDs = Left ventricular internal dimension at end systole mm
LVOT = Left ventricular outflow tract
LVPW = Left ventricular posterior wall
LVPWd = Left ventricular posterior wall thickness at end diastole mm
LVPW% = Fractional thickening of the left ventricular posterior wall %
LVPWs = Left ventricular posterior wall thickness at end systole mm
Mid LVO = Mid left ventricular obstruction
MPA = Main pulmonary artery
MR = Mitral regurgitation
MV = Mitral valve
MVA = Mitral valve area cm2
MVG = Myocardial velocity gradient cm/s
MVO = Mitral valve opening
MVC = Mitral valve closure
PEP = Preejection period ms
PEP:ET = Ratio of PEP to ET dimensionless
PA = Pulmonary artery
PH = Pulmonary hypertension dimensionless
PHT = Pressure half time ms
PI = Pulmonic insufficiency
PMVL = Posterior (posterolateral) mitral valve leaflet
PPM = Papillary muscles
PV = Pulmonary valve
RA = Right atrium
RAD = Right atrial diameter mm
RAA = Right auricular appendage
RV = Right ventricl
RVDd = Right ventricular dimension at end diastole mm
RVDs = Right ventricular dimension at end systole mm
RVOT = Right ventricular outflow tract
S = Peak velocity of systolic pulmonary vein flow m/s
S' = Peak velocity of systolic mitral annular motion as determined by pulsed wave Doppler
cm/s
SAM =  Systolic anterior motion sept Septal
SFF = Systolic filling fraction of pulmonary vein flow %
SR Strain% = SrR Strain rate 1/s
SV = Stroke volume mL
SVI = Stroke volume index mL/m2
2D = two dimensional
3D = three dimensional
4D  = four dimensional
TAPSE = Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion mm
TDI = Tissue Doppler Imaging
TR = Tricuspid regurgitation
TV = Tricuspid valve
Vmax = Peak velocity m/s
Vp = Peak velocity of early diastolic flow as determined by color M -mode flow propagation cm/s
VTI = Velocity time integral cm

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Otto CM. The practice of clinical echocardiography. 2nd ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders Co; 2002.
2. Tei C, Ling LH, Hodge DO, Bailey KR, Oh JK, Rodeheffer RJ, et al. New index of combined systolic and diastolic myocardial performance: a simple and reproducible measure of cardiac function—a study in normals and dilated cardiomyopathy. J Cardiol. 1995;26(6):357–366.
3. Harjai KJ, Scott L, Vivekananthan K, Nunez E, Edupuganti R. The Tei Index: a new prognostic index for patients with symptomatic heart failure. J Am Soc Echocardiogr. 2002;15:864–868.
4. Tsang TSM, Gersh BJ, Appleton CP, Tajik AJ, Barnes ME, Bailey KR, et al. Left ventricular diastolic dysfunction as a predictor of the first diagnosed nonvalvular atrial fibrillation in 840 elderly men and women. J Am Coll Cardiol. 2002;40:1636–1644. [PubMed]
5. McCully RB, Enriquez-Sarano M, Tajik AJ, Seward JB. Overestimation of severity of ischemic/functional mitral regurgitation by color Doppler jet arm. Am J Cardiol. 1994;74:790–793.
6. Yamachika S, Reid CL, Savani D, Meckel C, Paynter J, Knoll M, et al. Usefulness of color Doppler proximal isovelocity surface area in quantitating valvular regurgitation. J Am Soc Echocardiogr. 1997;10:159–168. [PubMed]
7. Lee RJ, Bartzokis T, Yeoh TK, Grogin HR, Choi D, Schnitther I. Enhanced detection of intracardiac sources of cerebral emboli by transthoracic echocardiography. Stroke. 1991;22:734–739.
8. Pearson AC, Labovitz AJ, Tatineni S, Comez CR. Superiority of transesophageal echocardiography in detecting cardiac source of embolism in patients with cerebral ischemia of uncertain etiology. J Am Coll Cardiol. 1991;17:66–72.