29 พฤษภาคม 2560

ตรวจภายในและไวรัส HPV แต่ไม่เข้าใจใบรายงานผล

เรียนคุณหมอสันต์
ดิฉันมีข้อสงสัยอยากรบกวนให้คุณหมอให้ความรู้เกี่ยวกับผลการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกของตัวเองค่ะ
ผลคือพบเซลล์ผิดปกติที่ปากมดลูก(lsil):cin1 และพบ hpv
HPV mRNA - negative for high risk HPV
อยากถามว่า
1) hpv ที่พบ พอดูแล้วทราบมั๊ยคะว่าเป็นกลุ่มเสี่ยงสูงหรือเสียงต่ำ(ในผลเห็นคำว่าlow grade แต่ไม่แน่ใจและไม่เข้าใจในความหมายดีนัก)
2) ถ้าคิดจะฉีดวัคซีนตอนนี้ แบบ4ชนิดกับ2ชนิด จะให้ผลที่ต่างกันหรือเปล่าคะสำหรับดิฉัน เพราะอย่างน้อยก็มีในตัวแล้ว1ชนิดและอาจจะมีมากกว่านั้น
3) การมีเพศสัมพันธ์กับแฟน ทำให้ได้รับเชื้อแบบซ้ำซากหรือไม่ ทำให้ร่างกายไม่มีวันขับเชื้อออกได้หมดหรือไม่ หรือถ้าหากใช้ถุงยางอนามัยไปจนกว่าจะตรวจไม่พบเชื้อแล้วเลิกใช้ จะทำให้ได้รับเชื้ออีกหรือไม่คะ
ขอบคุณคุณหมอค่ะ
ขออนุญาตไม่ออกชื่อนะคะ

............................................................

ตอบครับ

     ฉบับนี้ขอเปลี่ยนบรรยากาศหยิบจดหมายแฟนๆวัยเจริญพันธ์ุมาตอบบ้างนะ

     1. ถามว่าจะฉีดวัคซีนป้องกันไวรัส HPV ดีไหม เออ จะฉีดวัคซีนแล้วอายุก็ไม่บอกมา แล้วผมจะตอบได้ไหมเนี่ย แถมเรียกตัวเองว่า "ดิฉัน" เสียด้วย ตามสำบัดสำนวน อายุก็น่าจะพ้นวัยที่จะได้ประโยชน์เต็มๆจากวัคซีนไปแล้ว (9-26 ปี) แต่ถ้าไม่บอกอายุจะเดาเอาจากสำนวนก็ใช่ว่าจะเชื่อถือได้นะ เพราะอย่าลืมว่าตัวหมอสันต์นี้หกสิบกลางๆแล้ว แฟนบล็อกบางคนจึงสามารถหนูอย่างนั้นหนูอย่างนี้ได้โดยไม่ตะขิดตะขวงใจ แต่พอตัวจริงโผล่ออกมา..อย่าว่าแต่เลขสามเลขสี่เลย เลขห้าเลขหกแล้วก็มี หิ หิ แล้วยังมีครั้งหนึ่งนะ เรียกตัวเองว่าดิฉัน แต่อายุ 14 เอง ผมเลยตั้งชื่อให้ว่าเลดี้น้อย ดังนั้นสำหรับแฟนบล็อกนี้ประมาณอายุจากสำนวนไม่ได้

     2. ถามว่าวัคซีนสองสายพันธ์กับสี่สายพันธ์ต่างกันไหม ตอบว่าต่างกันสิครับ ตรงที่วัคซีนสี่สายพันธ์ครอบคลุมไวรัสสายพันธ์ที่ทำให้เกิดหงอนไก่ได้ด้วย เมื่อเราพูดถึงวัคซีนป้องกันมะเร็งปากมดลูกที่จะมาป้องกันหงอนไก่ ขอให้เข้าใจให้ตรงกันว่าเราหมายถึงวัคซีนยี่ห้อ Gardasil ซี่งป้องกันไวรัสได้สี่สายพันธ์ คือสายพันธ์ 6 และ 11 ซึ่งทำให้เป็นหงอนไก่ และสายพันธ์ 16 และ 18 ซึ่งทำให้เป็นมะเร็งปากมดลูก สมัยนี้แล้ว ใครที่คิดจะฉีดวัคซีน HPV ผมแนะนำให้ฉีดแบบสี่สายพันธ์รูดมหาราชครับ ที่แนะนำแบบนี้หมอสันต์ไม่มีเอี่ยวกับบริษัทวัคซีนนะ ขอบอก

     3. ถามว่าผลตรวจที่ได้ซึ่งบอกว่า HPV mRNA - negative for high risk HPV แปลว่าเป็นสายพันธุ์เสี่ยงสูง (16 และ 18) หรือเป็นสายพันธ์ุเสี่ยงต่ำ ตอบว่าเขารายงานว่าผลเป็นลบสำหรับสายพันธ์เสี่ยงสูง ก็แปลว่าเป็นสายพันธ์ุเสี่ยงต่ำสิครับ เรื่องเป็นบวกเป็นลบเนี่ย อย่าว่าแต่คนไข้เลย การรายงานผลตรวจพิเศษต่างๆนี้ บางครั้งหมอด้วยกันก็งงกันเองเหมือนกัน ต้องโทรศัพท์ไปจี้จิกว่าที่เอ็งรายงานอย่างนี้หมายความว่ายังไงวะ

     4.  ถามว่าผลรายงานว่าพบเซลล์ผิดปกติที่ปากมดลูก (lsil):cin1 แปลว่าเป็นหรือไม่เป็นมะเร็งกันแน่ ตอบว่าแปลว่าไม่เป็นมะเร็งครับ ความจริงคุณเกิดมาเป็นลูกผู้หญิงสมควรที่จะเรียนรู้ระบบอ่านผลการตรวจภายในของแพทย์ก่อน เขาเรียกว่าระบบอ่านแบบเบเทสด้า (Bethesda) ซึ่งแบ่งผลการอ่านเป็นขั้นๆไปดังนี้

     ขั้นที่ 1. NILM ย่อมาจาก negative for intraepithelial lesion แปลว่าปกติ ยังไม่ได้ทำท่าว่าจะเป็นมะเร็งเลยแม้แต่น้อย

     ขั้นที่ 2. ASC-US ย่อมาจาก Atypical squamous cells of undetermined significance แปลว่ามีเซลผิดปกติแบบไม่เจาะจงว่าจะเป็นอะไรกันแน่ ส่วนใหญ่มักเกิดจากการติดเชื้อ HPV แล้วหายไปเอง มีโอกาสเป็นมะเร็งน้อยมาก ตรงนี้ขอเสริมเพื่อความงุนงงมากขึ้นอีกนิดหนึ่ง จะได้เข้าใจว่าทำไมวิชาแพทย์จึงเรียนกันนาน เพราะมันวกไปวนมาอย่างนี้นี่เอง คือเรื่องนี้วงการแพทย์มีสองมุมมอง คือ

     มุมมองที่ 1. คือมองจากมุมความผิดปกติของเยื่อบุปากมดลูก (Squamous intraepithelial lesion) เรียกย่อว่า SIL ถ้ามองจากมุมนี้ ตรวจพบ ASC-US ถือว่าเป็น Low-SIL หรือบางทีก็เขียนรวบว่า LSIL คือมีความผิดปกติน้อย

     มุมมองที่ 2. คือมองจากมุมความแก่กล้าของการเป็นมะเร็ง เรียกว่า CIN ย่อมาจาก Cervical Intraepithelium Neopasia หากมองจากมุมนี้ ผลเป็น ASC–US หมายถึงมีความแก่กล้าของการเป็นมะเร็งน้อย เรียกว่าเป็น CIN1 วุ่นวายดีแมะ แต่สรุปก็คือยังไม่เป็นไร

     ขั้นที่ 3. HSIL หรือ High-SIL ก็คือเซลมีการกลายไปในเชิงเป็นมะเร็งมากขึ้้น ถ้าเทียบกับมุมมองความแก่กล้าของการเป็นมะเร็งก็คือน่าจะเป็นมะเร็ง (CIN2) หรือไม่ก็เป็นมะเร็งชนิดอยู่ในที่ตั้ง (CIN3) ไปเรียบร้อยแล้ว คำว่าเป็นมะเร็งแบบอยู่ในที่ตั้งนี้ภาษาหมอเรียกว่า Carcinoma In Situ หรือ CIS

     กรณีของคุณเขาสรุปผลตรวจว่าเป็น LSIL หรือ CIN1 แปลว่ามีเซลผิดปกติแบบไม่เจาะจงที่หน้าตาไม่เหมือนเซลมะเร็ง แปลไทยเป็นไทยว่า คุณไม่ได้เป็นมะเร็ง สมัยก่อนถ้ามีข้อมูลแค่นี้หมอเขาก็จะไม่ทำอะไร แต่จะนัดตรวจภายในถี่ขึ้นเช่นทุก 6 เดือน เผื่อว่ามันจะกลับมาเป็นปกติเอง แต่หากตรวจไปครั้งหนึ่งก็แล้ว สองครั้งก็แล้ว ก็ยังเป็น LSIL อยู่ หมอเขาก็มักจะส่องกล้องเข้าไปดูปากมดลูก (colposcopy) แล้วตัดตัวอย่างเนื้อปากมดลูกออกมาตรวจให้รู้ดำรู้แดง แต่สมัยนี้มีวิธีเก็บเยื่อเมือกขณะตรวจภายในส่งไปตรวจหาไวรัส HPV ด้วย เรียกว่าทำ HPV-DNA co test แปลว่าตรวจหาไวรัสเอ็ชพีวี.พร้อมไปกับการตรวจภายในโดยคนไข้ไม่ต้องยุ่งยากอะไรมากขึ้น (แต่จ่ายเงินเพิ่มขึ้น) ก็เลยมีข้อมูลเพิ่มขึ้นมาอีกอย่างว่าติดเชื้อ HPV หรือไม่ติด ถ้าผลพบว่าติดเชื้อ HPV สายพันธ์ุความเสี่ยงสูงมาด้วย หมายฟายเอ๊ย ไม่ใช่หมายความว่ามีโอกาสเป็นมะเร็ง 13.4% ซึ่งมากอยู่ หมอเขาก็จะจับส่องกล้องเข้าไปตัดชิ้นเนื้อจากปากมดลูก (colposcopy) ทันทีโดยไม่รั้งรอ แต่ถ้าผลการตรวจพบว่าไม่ติดเชื้อ HPV สายพันธ์ุเสี่ยงสูงแบบคุณนี้ หมายฟายเอ๊ย..เอาอีกละ หมายความว่าความเสี่ยงที่จะเป็นมะเร็งมีน้อยมาก ยังไม่ต้องรีบร้อนไปส่องกล้องให้เหนื่อยกันทั้งหมอทั้งคนไข้ รอตรวจภายในทำแป๊บซ้ำไปทุกหกเดือนก็พอ

     5. ถามว่าถ้าตรวจภายในซ้ำในหกเดือนแล้วยังได้ผลว่าเป็น LSIL ซ้้ำละ จะทำอย่างไรต่อ ตอบว่าตามคำแนะนำของสมาพันธ์แพทย์นรีเวชนานาชาติ (FIGO) ก็จะนัดมาตรวจภายในทุก 6 เดือนควบกับตรวจ HPV ทุกหนึ่งปี จนกว่าหมอและคนไข้จะเบื่อหน้ากันไปข้างหนึ่ง หรือจนกว่าทุกอย่าง (ทั้ง LSIL และ HPV) จะกลับมาเป็นปกติทั้งสองอย่าง อย่างน้อยในการตรวจติดต่อกันสองครั้งขึ้นไป จึงจะหายบ้า เอ๊ย ขอโทษ จึงจะลดระดับการตรวจคัดกรองมาเท่าผู้หญิงปกติทั่วไปได้

     6. ถามว่าติดเชื้อ HPV แล้วจะหายไหม ตอบว่าได้มีการศึกษาประชากรผู้ติดเชื้อ HPV 4,504 คนพบว่า 91% จะกำจัดเชื้อได้หมดได้ในสองปี  แต่ก็ยังมีอีกประมาณ 9% ที่ร่างกายไม่สามารถกำจัดเชื้อได้หมด ต้องคงอยู่ในตัวต่อไปแม้จะพ้น 2 ปีไปแล้ว หรือเรียกง่ายๆว่ากลายเป็นพาหะ โดยที่ยังไม่มีข้อมูลว่าในระยะยาวกว่า 2 ปีไปแล้ว ร่างกายจะกำจัดเชื้อที่ดื้อเหล่านั้นทิ้งได้หรือไม่อย่างไร

     7. ถามว่าเชื้อไวรัส HPV ที่ติดมาแล้วหนึ่งสายพันธ์ุนั้นหากฉีดวัคซีนจะช่วยให้ร่างกายเคลียร์ไวรัสได้เร็วขึ้นไหม (นอกเหนือจากการจะปล่อยให้ร่างกายเคลียร์เอง 91% ในสองปี) เรื่องนี้ได้มีการทำวิจัยในผู้หญิงติดเชื้อเอ็ชพีวีจำนวน 2,000 คนที่คอสตาริกา แบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งฉีดวัคซีน อีกกลุ่มหนึ่งฉีดยาหลอก แล้วตามดูไปนานหนึ่งปี พบว่าการฉีดวัคซีนไม่ได้ทำให้อัตราการเคลียร์ไวรัสทิ้งทำได้เร็วขึ้นหรือมากขึ้นแต่อย่างใด ดังนั้นคำตอบในขณะนี้ก็คือวัคซีนไม่ช่วยให้เคลียร์ไวรัสที่ติดมาแล้วได้เร็วขึ้นหรือได้มากขึ้น แต่ก็มีประโยชน์ที่จะป้องกันไม่ให้ติดเชื้อไวรัสสายพันธ์ุที่ยังไม่ติดมา

     8. ถามว่าถ้าอายุเกิน 26 ปีจะฉีดวัคซีน HPV ได้ไหม ตอบว่าได้เพราะกฎหมายไม่ได้ห้ามคนอายุเกิน 26 ปีไม่ให้ฉีดวัคซีนนะครับ เพียงแต่ว่าอย.สหรัฐยอมให้ติดฉลากข้อบ่งชี้ของวัคซีนนี้ว่าจะได้ประโยชน์คุ้มค่าในคนอายุ 9-26 ปี เพราะงานวิจัยทำในอายุเท่านี้ ความจริงงานวิจัยที่ทำในอายุ 27-45 ปีก็มี ชื่อว่า FUTURE III ซึ่งตั้งใจจะตรวจสอบประสิทธิภาพของวัคซีน Gardasil ในหญิงอายุ 27-45 ปีว่าจะได้ผลดีเหมือนหญิงอายุ 9-26 ปีหรือไม่ โดยเอาคน 3,817 คนโดยไม่เลือกว่ามีภูมิคุ้มกันหรือไม่มี ติดเชื้อแล้วหรือไม่ติด เอามาจับฉลากแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งฉีดอีกกลุ่มหนึ่งไม่ฉีดวัคซีน แล้วตามดู 4 ปี พบว่ากลุ่มคนอายุ 27-45 ปีที่ฉีดวัคซีนนี้มีภูมิคุ้มกันโรคเพิ่มขึ้นแน่นอนและมีความปลอดภัยเหมือนคนอายุ 9-26 ปี ผลพลอยได้จากงานวิจัยนี้คือได้มีการวิเคราะห์เพิ่มเติมเฉพาะคนที่เคยติดเชื้อแล้วซึ่งมีถึง 33% ของผู้ฉีดวัคซีนทั้งหมด ก็พบว่าวัคซีนช่วยป้องกันการติดเชื้อซ้ำและป้องกันเชื้อเดิมกำเริบได้ด้วย บางประเทศเช่นออสเตรเลียอนุญาตให้ใช้วัคซีนในกลุ่มอายุนี้ แต่หลายๆประเทศรวมทั้งประเทศไทยยังเถียงกันไม่ตกฟากเรื่องความคุ้มค่าของวัคซีน แต่หากคุณออกเงินเองไม่มีใครว่าอะไรคุณหรอก อยากฉีดก็ฉีดเลยครับ

     9. ถามว่ามีเซ็กซ์กับแฟนจะทำให้ได้รับเชื้อแบบซ้ำซากหรือไม่ เออ..ถามแบบนี้หาเรื่องแล้วไหมเนี่ย อย่าลืมว่าคุณเป็นคนมีเชื้อนะไม่ใช่เขา (แหะ แหะ พูดเล่น) ตอบว่าการแก้ปัญหาอย่างมีประสิทธิภาพมีสี่ระดับชั้น

ชั้นที่ 1. คุณฉีดวัคซีนป้องกันไวรัส HPV ก็จะป้องกันมะเร็งปากมดลูกได้ถึงประมาณ 75% ไม่ว่าสามีจะเอาเชื้ออะไรมาให้หลังจากนั้น

ชั้นที่ 2. คุณจับสามีฉีดวัคซีนป้องกันไวรัส HPV ข้อมูลวิทยาศาสตร์มีเพียงว่าการจับผู้ชายอายุระหว่าง 9-26 ปี ฉีดวัคซีนป้องกันไวรัส HPV มีผลป้องกันไม่ให้ผู้ชายเหล่านั้นเป็นหงอนไก่ และเป็นมะเร็งต่างๆในตัวผู้ชายเองที่มีเชื้อเอ็ชพีวี.เป็นสาเหตุ เช่น มะเร็งอวัยวะเพศชาย (Ca penis) มะเร็งที่รอบรูทวารหนัก (Ca rectum) มะเร็งของหลอดคอและช่องปาก แต่ยังไม่มีหลักฐานวิจัยว่าการจับผู้ชายฉีดวัคซีนป้องกันไวรัส HPV จะมีผลให้ผู้หญิงคู่นอนติดเชื้อน้อยลงหรือเป็นมะเร็งปากมดลูกน้อยลงหรือไม่

ขั้นที่ 3. คุณจับสามีคุณใส่กกน.เหล็กล้อกกุญแจเสีย

ขั้นที่ 4. ตัวคุณใส่กกน.เหล็กล็อกกุญแจเสียเอง ขั้นนี้ผลป้องกันชัวร์สูงสุด ระดับชัวร์ป๊าด..ด (แหะ แหะ ไม่ได้มองคุณในแง่ร้ายนะ ผมเพียงแต่มองตามกฏของความเป็นไปได้)

     ส่วนการใช้ถุงยางอนามัย (condom) นั้น วงการแพทย์ถือว่าป้องกันการติดเชื้อ HPV ไม่ได้ 100% เพราะไวรัส HPV ติดต่อจากผิวหนังที่สัมผัสกับผิวหนังนอกถุงยางอนามัยได้ แต่การขยันใช้ถุงยางอนามัยก็ไม่เสียหลาย เพราะมันป้องกันโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ได้อึดตะปือ แถมยังป้องกันการตั้งครรภ์ได้อีกด้วย

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Solomon D, Davey D, Kurman R, Moriarty A, O'Connor D, Prey M, et al. The 2001 Bethesda System: terminology for reporting results of cervical cytology. JAMA. 2002;287:2114–9.
2. Plummer M , Schiffman M , Castle PE , Maucort-Boulch D , Wheeler CM ; ALTS Group . International Agency for Research on Cancer, Lyon, France. A 2-year prospective study of human papillomavirus persistence among women with a cytological diagnosis of atypical squamous cells of undetermined significance or low-grade squamous intraepithelial lesion. J Infect Dis. 2007 Jun 1;195(11):1582-9. Epub 2007 Apr 16.
3. Einstein MH, Martens MG, Garcia FA, et al. Clinical validation of the Cervista(R) HPV HR and 16/18 genotyping tests for use in women with ASC-US cytology. Gynecol Oncol 2010 May 18. doi:10.1016/j.ygyno.2010.04.013
4. Aerssens A , Claeys P , Garcia A, Sturtewagen Y, Velasquez R, Vanden Broeck D, Vansteelandt S, Temmerman M, Cuvelier CA . Natural history and clearance of HPV after treatment of precancerous cervical lesions. Histopathology . 2008; 52(3):381 – 386.
5. Hildesheim A, Herrero R, Wacholder S, Rodriguez AC, Solomon D, Bratti MC, Schiller JT, Gonzalez P, Dubin P, Porras C, Jimenez SE, Lowy DR, and for the Costa Rican HPV Vaccine Trial Group. Effect of Human Papillomavirus 16/18 L1 Viruslike Particle Vaccine Among Young Women With Preexisting Infection: A Randomized Trial. JAMA. 2007;298(7):743-753.
6. Munoz N et al. Safety, immunogenicity, and efficacy of quadrivalent human papillomavirus (types 6, 11, 16, 18) recombinant vaccine in women aged 24–45 years: a randomised, double-blind trial. Lancet 2009; 373: 1949–57
7. CDC Online. ACIP recommends all 11-12 year-old males get vaccinated against HPV. Accessed on February 17, 2012 at http://www.cdc.gov/media/releases/2011/t1025_hpv_12yroldvaccine.html