25 พฤษภาคม 2560

ปัญหาการใช้ยาลดไขมันในคนหนุ่มคนสาว

(มีจดหมายเกี่ยวกับการใช้ยาลดไขมันในคนหนุ่มคนสาวค้างตอบอยู่หลายฉบับ ผมเอามารวบตอบในฉบับนี้ฉบับเดียว)

เรียนคุณหมอสันต์

ดิฉันอายุ 34 ปี น้ำหนัก 60 กก. สูง 160 ซม. เป็นไขมันในเลือดสูง
chol 246
LDL 152
HDL 51
Trig 218
หมอให้ทานยา simvastatin 40 mg ควบกับยา finofibrate แล้วมีอาการปวดเมื่อยตามตัวมาก หมอเปลี่ยนยา simvastatin ให้เป็นยา  Rivolo 2 mg ดิฉันยังไม่กล้าทานเพราะกลัวกล้ามเนื้อสลายตัว อยากปรึกษาคุณหมอสันต์ว่าเป็นโรคไขมันในเลือดสูงอยู่ หมอเขารักษาด้วยยา แต่กินยาแล้วมีผลข้างเคียงอย่างนี้ ถ้าไม่ทานยาจะมีอะไรเสียหายมากไหม ตัวดิฉันอายุยังน้อยไม่กินยาไม่ได้หรือ ถ้าต้องกินแล้วจะต้องทำอย่างไรคะ

......................................................................

ตอบครับ

     1. ถามว่าถ้าไม่กินยาลดไขมันจะเสียหายมากไหม ตอบว่าในคนที่ไม่มีปัจจัยเสี่ยงโรคหลอดเลือดอย่างคุณนี้ การให้กินยาลดไขมันไม่มีประโยชน์อะไรเลยนะครับ ไม่มีหลักฐานแม้แต่ชิ้นเดียวที่จะมายืนยันว่าคนแบบคุณที่มีไขมันสูงแค่่นี้จะได้ประโยชน์จากยาลดไขมัน ส่วนการให้กินยา finofibrate เพื่อรักษาไตรกลีเซอไรด์ที่สูงแค่ 218 นั้นไม่มีเหตุผลต้องทำ เพราะไตรกลีเซอไรด์ไม่ใช่ปัจจัยเสี่ยงอิสระของโรคหัวใจขาดเลือด แต่เป็นปัจจัยเสี่ยงของโรคตับอ่อนอักเสบเรื้อรัง ซึ่งหลักฐานวิจัยพบว่าความเสี่ยงจะมากอย่างมีนัยสำคัญก็ต่อเมื่อไตรกลีเซอไรด์สูงเกิน 1000 ไปแล้ว

     ไหนๆก็คุยกันถึงเรื่องนี้แล้ว เรามาเจาะลึกกันสักหน่อยเป็นไง ยาในกลุ่ม HMG-CoA reductase inhibitors หรือเรียกง่ายๆว่ายาสะแตติน (statin) นี้ใช้กันมาหลายสิบปีแล้ว มันลดไขมัน LDL ในเลือดได้ดี และใช้กันทั่วไปในการป้องกันไม่ให้คนที่เคยเป็นโรคหัวใจระดับถูกหามเข้ารพ.มาแล้ว (acute MI) ให้มีความรุนแรงของโรคน้อยลง ซึ่งภาษาหมอเรียกว่าใช้ป้องกันทุติยภูมิ (secondary prevention) และใช้ป้องกันคนที่มีความเสี่ยงต่อโรคมากแต่ยังไม่เคยถูกหามเข้ารพ.เพื่อลดโอกาสเป็นโรคขั้นรุนแรง ซึ่งภาษาหมอเรียกว่าใช้ป้องกันปฐมภูมิ (primary prevention) ทั้งหมดนี้เป็นงานวิจัยในคนวัยระดับสี่สิบขึ้นไปทั้งสิ้น

     แต่เดิมวงการแพทย์นิยามว่าคนไข้กลุ่มป้องกันทุติยภูมินั้นคือพวกที่ถูกหามเข้ารพ.มาแล้ว (acute MI) เท่านั้น แต่ต่อมาคำแนะนำใหม่ของวิทยาลัยแพทย์โรคหัวใจและสมาคมหัวใจอเมริกัน (ACC/AHA) ได้ขยายคำนิยามกลุ่มป้องกันทุติยภูมิว่าหมายความรวมถึงคนเป็นโรคหัวใจ หรือโรคหลอดเลือดส่วนปลาย หรือเจ็บหน้าอก หรือทำผ่าตัดหรือบอลลูนมาแล้ว หรือเป็นอัมพาต หรือเป็นอัมพฤกษ์ ด้วย

     แต่เดิมงานวิจัยคนไข้กลุ่มป้องกันปฐมภูมิคือพวกที่นับปัจจัยเสี่ยงหลักได้เกินสองอย่างขึ้นไป (เช่นเป็นความดันเลือดสูงด้วย สูบบุหรี่ด้วย) แต่คำแนะนำใหม่ได้ขยายนิยามกลุ่มนี้ว่าให้หมายความรวมถึงคนสามพวกด้วย คือ

- คนที่เป็นเบาหวาน หรือ
- คนที่ไขมัน LDL เกิน 190 หรือ
- คนที่มีคะแนนความเสี่ยงในสิบปีเกิน 7.5% [3]

     คำแนะนำนี้เป็นเรื่องที่วงการแพทย์โต้แย้งกันเผ็ดร้อนมาก โดยเฉพาะประเด็นคะแนนความเสี่ยงเกิน 7.5% นี้ว่าเป็นการมั่วเพราะวิธีคำนวณคะแนนนี้ไม่มีหลักฐานประกอบที่ชัดเจน แถมคำนวณออกมาแล้วคนไข้ฝรั่งใครต่อใครก็มีความเสี่ยงเกินกันเสียเกือบหมด งานวิจัยหลายงานพบว่าคะแนนนี้บอกความเสี่ยงมากผิดความจริงไปถึง 50% [2-4] การอ้างระดับชั้นความเสี่ยงจากงานวิจัยเก่ามาสนับสนุนคำแนะนำใหม่เป็นเรื่องไร้สาระ เพราะวิธีจัดชั้นความเสี่ยงไม่เหมือนกันจะอ้างเอาข้อมูลมาใช้ได้อย่างไร ซึ่งต่อมาตัวเลขคะแนนความเสี่ยง 7.5% คณะกรรมการป้องกันโรครัฐบาลสหรัฐ (USPSTF) ได้ขยายเป็น 10%

     แล้วเวลาพวกหมอเขาเล่นกันนี่เขาเล่นแรงนะคุณ ฝ่ายโจมตีเปิดโปงว่างานวิจัยที่ถูกนำมาอ้างในคำแนะนำ ACC/AHA เกือบทั้งหมดสนับสนุนทางการเงินโดยบริษัทยา การทำวิจัยฉบับที่รับเงินจากบริษัทยาซึ่งตีพิมพ์ในหอสมุดโค้กเรนก็อุ๊บอิ๊บอั๊บไม่ยอมเอาข้อมูลส่วนที่ไม่ได้ตีพิมพ์มาคำนวณด้วย [5] มีการรายงานผลข้างเคียงต่่ำกว่าความเป็นจริง เพราะงานวิจัยออกแบบให้ค้นหาเฉพาะผลดีของยา และมีการอุบข้อมูล ไม่ยอมแชร์ข้อมูลทั้งหมดให้คนอื่นรู้ [6]

     แถมด้วยการตีพิมพ์เปิดโปงหลักฐานการรับจ่ายเงินด้วยว่าในการทำงานของคณะกรรมการออกคำแนะนำการใช้ยาลดไขมันของ ACC/AHA นั้น ตัวประธานกรรมการ ตัวรองประธานกรรมการ และกรรมการอีกครึ่งหนึ่งของทั้งคณะรับเงินใต้โต๊ะแดงๆจากบริษัทขายยา [7]

     (แว๊ก..ก แคว่ก แคว่ก แคว่ก  ตะแล้น ตะแล้น ตะแล้น)

    2. ถามว่าคนอายุน้อยอย่างหนูนี้ ต้องกินยาลดไขมันด้วยหรือ ตอบว่าไม่ต้องหรอกครับเพราะผลวิจัยทั้งหมดที่เอามาอ้างเพื่อใช้ยาลดไขมันนั้นทำวิจัยในคนอายุ 40 ปีขึ้นไปทั้งนั้น โดยหลักการใช้หลักฐานวิทยาศาสตร์แล้วจะเอามาอ้างใช้กับคนอายุน้อยกว่า 40 ปีไม่ได้ ถึงถ้าคิดจะเอามาอ้างใช้ หากไขมัน LDL ไม่สูงเกิน 190 ก็ยังไม่ถึงเกณฑ์ที่จะต้องใช้ยา นอกจากนี้ งานวิจัยระดับดียังพบว่าสะแตตินลดความเสี่ยงในคนที่ไม่เป็นโรคและมีความเสี่ยงน้อยอยู่แล้วอย่างคุณนี้ไม่ได้เลย แถมไม่มีข้อมูลว่าคนอายุน้อยกว่า 40 ปี จะได้ประโยชน์อะไรจากยาสะแตตินนี้ ในขณะเดียวกัน คนแก่มากๆ (แก่ระดับอายุเกิน 69 ปีขึ้นไป) ก็ไม่ได้ประโยชน์จากยาสะแตตินเลยเช่นกันถ้าไม่ได้เป็นโรคอยู่แล้ว [ุ8-11]

     3. ถามว่าแล้วนี่หนูจะทำอย่างไรต่อไปดี ตอบว่าน่าเสียใจที่คำแนะนำของ ACC/AHA ไม่ได้แนะนำอะไรที่นอกเหนือจากการใช้ยาไว้ ทั้งๆที่มีหลักฐานวิจัยเพียบว่าการปรับวิถีชีวิตด้วยการปรับอาหารและการออกกำลังกายสำคัญที่สุดในการลดไขมันในเลือด [12-23] แต่คำแนะนำของ ACC/AHA กลับไม่แนะนำให้เวลาในการปรับวิถีชีวิตก่อนใช้ยาอย่างพอเหมาะพอควรเลย

     เอาเถอะ เมื่อคำแนะนำมาตรฐานของวงการแพทย์เขาไม่แนะนำ หนูใช้คำแนะนำของหมอสันต์แทนก็แล้วกัน คือให้หนูเลิกกินยาลดไขมันทั้งหมดเสีย แล้วปรับตัวหันมากินอาหารที่มีพืชเป็นหลักแบบมีไขมันต่ำให้มากๆ หลีกเลี่ยงการผัดๆทอดๆ กินเนื้อสัตว์ให้น้อยๆ ควบกับการออกกำลังกายให้สม่ำเสมอหลายๆครั้งต่อสัปดาห์ แล้วไขมันในเลือดมันก็จะลงมาเอง

ปล. คำประกาศเรื่องผลประโยชน์ทับซ้อน หมอสันต์ตอบจดหมายฉบับนี้โดยไม่ได้รับทรัพย์จากใครมาบ้อมบ์บริษัทยา เพราะเพื่อนซี้ของหมอสันต์บางคนก็ทำยาขาย และโดยไม่ได้โกรธแค้นอะไรกับ ACC/AHA ด้วย เพราะตัวหมอสันต์เองก็เคยนั่งเป็นกรรมการออกคำแนะนำการช่วยชีวิตของ ACC/AHA เพื่อนซี้รุ่นน้องๆอีกตั้งหลายคนก็ยังทำงานอยู่ในนั้น เพียงแต่เขียนเพื่อเล่าความจริงทั้งหมดให้ฟังเท่านั้นแหละค่า...ท่านสารวัตร


นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Stone, N.J., Robinson, J., Lichtenstein, A.H., Bairey Merz, C.N., Blum, C.B., Eckel, R.H. et al. ACC/AHA Guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines. Circulation. 2013; 129: S1–S45
2. Kaplan, R.M. Disease, diagnoses, and dollars. Copernicus Books, NY; 2009
3. Pencina, M., Navar-Boggan, A., D’Agostino, R. Sr., Williams, K., Neely, B., Sniderman, A. et al.Application of new cholesterol guidelines to a population-based sample. New England Journal of Medicine. 2014; 370: 1422–1431
4. Stone, N.J. and Lloyd-Jones, D.M. Lowering LDL cholesterol is good, but how and in whom?. The New England Journal of Medicine. 2015; 372: 1564–1565
5. Ahmed, H.M., Blaha, M.J., and Blumenthal, R.S. Modifiable lifestyle risks, cardiovascular disease, and all-cause mortality. International Journal of Cardiology. 2014; 172: e199–e200
6. Lazin, M.M., Jalil, R.A., Wan Muda, W.M., Wan Nik, W.S., and Zakaria, R. USM behavioural lifestyle modification program reduces lipid-based cardiovascular risk in obese adults: a pilot study.International Medical Journal. 2014; 21: 558–561
7. Taylor, F. Statins for the primary prevention of cardiovascular disease. (CD004816)Cochrane Database of Systematic Reviews. 2013; 1
8. McAlister, F.A., van Diepen, S., Padwal, R.S., Johnson, J.A., and Majumdar, S.R. How evidence-based are the recommendations in evidence-based guidelines?. PLoS Medicine. 2007; 4: e250
9. Petersen, L.K., Christensen, K., and Kragstrup, J. Lipid-lowering treatment to the end? A review of observational studies and RCTs on cholesterol and mortality in 80+-year olds. Age and Ageing. 2010;39: 674–680
10. Donzelli, A. Statins for people at low risk of cardiovascular disease. Lancet. 2012; 380: 1814–1815
11. Buettner, C., Davis, R.B., Leveille, S.G., Mittleman, M.A., and Mukamal, K.J. Prevalence of musculoskeletal pain and statin use. Journal of General Internal Medicine. 2008; 23: 1182–1186
12. Lin, J.S., O’Connor, E., Evans, C.V., Senger, C.A., Rowland, M.G., and Groom, H.C. Behavioral counseling to promote a healthy lifestyle in persons with cardiovascular risk factors: a systematic review for the U.S. Preventive Services Task Force. Annals of Internal Medicine. 2014; 161: 568–578
13. Opie, L.H. and Dalby, A.J. Cardiovascular prevention: lifestyle and statins – competitors or companions?. South African Medical Journal. 2014; 104: 168–173
14. Schwingshackl, L., Dias, S., and Hoffmann, G. Impact of long-term lifestyle programs on weight loss and cardiovascular risk factors in overweight/obese participants: a systematic review and network meta-analysis. Systematic Reviews. 2014; : 3130
15. Cuenca-García, M., Ortega, F.B., Ruiz, J.R., González-Gross, M., Labayen, I., Jago, R. et al. Combined influence of healthy diet and active lifestyle on cardiovascular disease risk factors in adolescents.Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports. 2014; 24: 553–562
16. Flynn, S.E., Gurm, R., DuRussel-Weston, J., Aaronson, S., Gakenheimer, L., Smolarski, J. et al. High-density lipoprotein cholesterol levels in middle-school children: association with cardiovascular risk factors and lifestyle behaviors. Pediatric Cardiology. 2014; 35: 507–513
17. Saffi, M.L., Polanczyk, C.A., and Rabelo-Silva, E.R. Lifestyle interventions reduce cardiovascular risk in patients with coronary artery disease: a randomized clinical trial. European Journal of Cardiovascular Nursing. 2014; 13: 436–443
18. Akesson, A., Larsson, S.C., Discacciati, A., and Wolk, A. Low-risk diet and lifestyle habits in the primary prevention of myocardial infarction in men: a population-based prospective cohort study.Journal of the American College of Cardiology. 2014; 64: 1299–1306
19. Del Gobbo, L.C., Kalantarian, S., Imamura, F., Lemaitre, R., Siscovick, D.S., Psaty, B.M. et al.Contribution of major lifestyle risk factors for incident heart failure in older adults: the cardiovascular health study. JACC, Heart Failure. 2015; 3: 520–528
20. Rippe, J.M. and Angelopoulos, T.J. Lifestyle strategies for cardiovascular risk reduction. Current Atherosclerosis Reports. 2014; 16: 444
21. Petersen, K.N., Johnsen, N.F., Olsen, A., Albieri, V., Olsen, L.H., Dragsted, L.O. et al. The combined impact of adherence to five lifestyle factors on all-cause, cancer and cardiovascular mortality: a prospective cohort study among Danish men and women. British Journal of Nutrition. 2015; 113: 849–858
22. Crowe, C., Gibson, I., Cunningham, K., Kerins, C., Costello, C., Windle, J. et al. Effects of an eight-week supervised, structured lifestyle modification programme on anthropometric, metabolic and cardiovascular risk factors in severely obese adults. BMC Endocrine Disorders. 2015; 15: 37
23. Dutton, G.R., Laitner, M.H., and Perri, M.G. Lifestyle interventions for cardiovascular disease risk reduction: a systematic review of the effects of diet composition, food provision, and treatment modality on weight loss. Current Atherosclerosis Reports. 2014; 16: 442