14 พฤษภาคม 2560

เป็นไข้เรื้อรังไม่ทราบสาเหตุ

สวัสดีคะคุณหมอ ขออนุญาตเเนะนำตัว หนูเป็นพยาบาลจบใหม่ได้ 3 ปี ทำงานอยู่ที่รพ.ชุมชน ในจังหวัดเพชรบูรณ์ มีปัญหาคือตัวหนูเองทำงานในปีเเรกมีปัญหาเรื่องไข้เรื้อรัง มีต่อมน้ำเหลืองที่คือโต 7 ต่อม ก่อนหน้าที่จะเริ่มเป็นไข้ประมาณ 1 สัปดาห์ ไปประชุมที่พัทยาคะ เเล้วก้อไปเล่นน้ำที่เขื่อนท่าลาวในเขตจังหวัดเพชรบูรณ์เองคะ ไม่เคยประสบอุบัติเหตุอะไรคะ ไม่มีเเผลหรือตุ่มผื่นอะไรที่ผิวหนังเลย แล้วเป็นไข้เรื้อรัง คุณหมอให้ทานยาATB ได้ 14 วันไข้ไม่ลง จึงส่งเจาะชิ้นเนื้อต่อมน้ำเหลืองส่งตรวจหาเชื้อ TB และอื่นๆผลไม่พบเชื้อ ยังมีไข้ต่อเนื่อง คุณหมอให้ทานยาต่อครบ 21 วัน จากนั้นไข้เริ่มลงดีเเละหายไปต่อมน้ำเหลืองก็ยุบลงไปเอง (เรียนให้ทราบก่อนว่าตึกที่หนูอยู่เป็นตึกผู้ป่วย ที่มีห้องเเยกโรควัณโรคทำให้คุณหมอสงสัยว่าจะเป็นวัณโรคต่อมน้ำเหลืองได้) หลังจากนั้นก็ไม่มีอาการอะไรผิดปกติอีกเลยคะ จนเมื่อ ประมาณครึ่งเดือนที่ผ่านมา(ตอนนี้หนูย้ายมาทำงานที่ER )หนูเริ่มมีไข้ ไม่ทราบสาเหตุ ช่วงเเรกมีไข้สูงหนาวสั่น ตรวจ เลือด UA CXR ไม่พบความผิดปกติ อาการอื่นๆไม่มีนอกจากไข้อย่างเดียว ช่วงเเรกคุณหมอให้ทาน ATB ทานได้ 7 วัน ไข้ไม่ลง มีไข้ตลอดคุณหมอจึงเปลี่ยนให้ฉีดยาceftriaxone แทน หลังจากฉีดยาไข้เริ่มห่างเเต่ยังมีเป็นช่วงๆประมาณวันละ 3 ครั้ง เป็นไข้ต่ำ เมื่อฉีดได้ครบ 7 วันไข้เริ่มลงดีคุณหมอให้หยุดยา หนูคิดว่าคงไม่มีอะไรน่าจะหายดีแล้ว จนเมื่อ 2 วันมานี้หนูเริ่มมีอาการ ไข้หนาวสั่นขึ้นมาอีก เเต่เป็นไข้ต่ำๆ สลับฟันปลา ไม่มีอาการอื่นเลย ไม่มีไข้ไอเจ็บคอ หรือปัสสาวะผิดปกติ ไม่มีเจ็บปวดตรงไหนในร่างกายเพียงเเต่มีไข้ หลังทานยาลดไข้ก็ทุเลา อีกอย่างคือที่รพ.ของหนูมีเเรงงานชาวพม่ามารักษาตัวเป็นจำนวนมากเนื่องจากมีโรงงานตั้งอยู่ที่ในอำเภอคะ หนูเริ่มวิตกมากขึ้นเกี่ยวกับอาการที่เป็นอยู่ ปรึกษาคุณหมอหลายคนก็ยังคงหาคำตอบไม่ได้
อยากจะรบกวนคุณหมอช่วยหนูหน่อยนะคะ

ปล. หนูส่งผล CBC, UA, CXR มาด้วย

....................................................

ตอบครับ

     ก่อนจะตอบคำถามของคุณ ผมจะเดาเอาว่าคุณได้รับการรักษาวัณโรคจนครบแล้ว และตอนที่เพาะเชื้อวัณโรคนั้น ได้ทำการเพาะเชื้อบักเตรีอื่นๆจากกระแสเลือด (hemoculture) แล้วแต่ไม่พบเชื้ออะไร

     โรคของคุณตอนนี้เรียกเหมาเข่งว่าเป็นไข้ไม่ทราบสาเหตุ (Fever of Unknown Origin - FUO) ซึ่งนิยามง่ายๆว่าคือเป็นไข้สูงกว่า 38.3 องศา เป็นเวลานานกว่า 3 สัปดาห์หรือซ้ำๆซากๆโดยหาสาเหตุไม่ได้ ข่าวดีก็คือจากสถิติพบว่า 85-95%  ของไข้ไม่ทราบสาเหตุ ท้ายที่สุดหากตั้งใจสืบค้นจริงจังก็จะพบสาเหตุได้ การแก้ปัญหาของคุณผมจะทำไปทีละขั้นดังนี้

     ขั้นที่ 1. การคัดกรองโรคเบื้องต้น

 ผมนั่งอ่านประวัติและดูผลการตรวจที่คุณส่งมาให้ ผมยอมรับว่าไม่ได้ร่องรอยอะไรเลย แต่ก็มีประโยชน์ กล่าวคือ

1.1. การที่ CBC ของคุณปกติดีมาก ทั้งเม็ดเลือดแดงและเม็ดเลือดขาว ทำให้ผมคิดว่าไม่จำเป็นต้องรีบร้อนไปสืบค้นโรคในกลุ่มมะเร็งเม็ดเลือดขาวและโรคความผิดปกติในการทำงานของไขกระดูกซึ่งบ่อยครั้งมักจะนำมาด้วยอาการไข้นานเป็นเดือนเป็นปีก่อนอาการอื่น คือพูดง่ายๆว่ายังไม่คิดถึงโรคในกลุ่มนี้

1.2. การที่ eosinophil ของคุณต่ำ ทำให้ผมสบายใจว่าไม่น่าจะเป็นไข้จากยา (drug fever) ซึ่งพบว่าเป็นไข้เรื้อรังได้บ่อยเหมือนกันกรณีที่กินยานานๆเช่นยาต้านวัณโรค หรือกินยาปฏิชีวนะซ้ำๆซากๆ

1.3. การที่ผลตรวจปัสสาวะปกติก็ทำให้วินิจฉัยแยกการติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะไปได้ค่อนข้างจะเด็ดขาด

1,4. การที่ฟิลม์เอ็กซเรย์ปอดปกติในภาวะที่รักษาวัณโรคเสร็จแล้วอย่างนี้ ก็ทำให้ผมคิดว่าควรจะพักเรื่องการติดเชื้อในปอดใดๆไว้ก่อน รวมทั้งพวกเชื้อรา (เช่น histoplasmosis, nocardiasis เป็นต้น)

1.5. การที่คุณบอกว่ามีแต่อาการไข้ ไม่มีอาการทางกล้ามเนื้อและกระดูกเลย ผมคิดว่าน่าจะพักโรคติดเชื้อที่มีอาการเด่นทางกล้ามเนื้อเช่น Brucellosis ไว้ก่อนได้

     ขั้นที่ 2. การวินิจฉัยแยกโรค 

เมื่อได้คัดกรองหยาบๆด้วย CBC, UA, CXR แล้วอย่างนี้ ก็น่าจะเรียงลำดับโรคที่น่าจะเป็นจากมากไปหาน้อยได้ประมาณนี้

2.1. Malaria เพราะคุณมีประวัติไปเล่นน้ำในป่ามา แม้รายงานโรคปีล่าสุดเพชรบูรณ์จะไม่มีมาลาเรียแล้ว แต่รายงานการสอบสวนโรคก่อนหน้านั้นไม่กี่ปีก็ยังมีมาลาเรียอยู่ถึง 9 อำเภอ

2.2 Human Immunodeficiency Virus (HIV) อันนี้ว่ากันตามความชุก เพราะไข้เรื้อรังและต่อมน้ำเหลืองโตในคนอายุน้อยในเมืองไทยนี้ยังไงก็ต้องวินิจฉัยการติดเชื้อ HIV เป็นอันดับต้นๆ

2.3 โรคตับอักเสบเรื้อรัง โดยเฉพาะจากไวรัสบี.และไวรัสซี.

2.4 Typhoid fever แม้จะเป็นโรคโบราณ แต่ก็ยังมีให้เห็นตามชายขอบประเทศที่มีคนต่างชาติมาก และหมอรุ่นเดอะจะรู้ว่ากรณีที่ไทฟอยด์มาแบบลึกลับ จะวินิจฉัยแยกจากวัณโรคไม่ออกเลย เพราะอาการเลียนแบบกันได้เนียนมาก

2.5 Amebiasis โดยเฉพาะกรณีฝีในตับเรื้อรัง เป็นไข้ได้นานกันจนสิ้นชาติโดยไม่มีอาการอื่นเลยก็มี โรคนี้เป็นเพื่อนกับโรคไทฟอยด์ ที่ไหนมีเธอ ที่นั่นก็มักจะมีฉันด้วย เพราะมีวิธีการระบาดผ่านทางสุขศาสตร์ของอาหารที่แย่เหมือนกัน

2.6 Grave disease หรือโรคในกลุ่ม hyperthyroid เพราะบ่อยครั้งคนหนุ่มคนสาวมีไข้เรื้อรัง หาสาเหตุกันแทบตาย ที่แท้ไข้เพราะไทรอยด์นี่เอง

2.7  โรคในกลุ่ม collagen fever disease เช่นโรคพุ่มพวง (SLE) โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์

2.8 ไข้รูมาติก (Rheumatic fever) อย่าไปคิดว่าโรคนี้หมดไปแล้วนะครับ ตามชายตามขอบยังมีอยู่บ้างพอควร

2.9 การมีแหล่งติดเชื้ออยู่ในหัวใจ เช่น Atrial Myxoma ลิ้นหัวใจอักเสบ (SBE) เป็นต้น

2.10 โรคฉี่หนู (leptospirosis)

2.11 ไข้ไทฟัส (scrub typhus) เป็นไข้เรื้อรังที่พบได้ในคนที่ชอบไปป่าไปเขา บางครั้งหาแผลที่เห็บกัดไม่เจอเพราะแผลเล็กและซุกซ่อน

2.12 Q fever (จากเชื้อ Coxiella burnetii ที่มากับเห็บ) พบได้ในเมืองไทยประปรายตามชายแดนเช่นกัน

2.13 Kikuchi Disease หรือโรคไข้ต่อมน้ำเหลืองอักเสบที่ไม่ทราบสาเหตุ แม้จะพบน้อย แต่เมืองไทยก็เคยมีผู้รายงานโรคนี้ไว้ ที่ฟิลิปปินส์มีรายงานโรคนี้ในพยาบาลด้วย

2.14 การติดเชื้อไวรัสอื่นๆที่ไม่สำคัญในแง่ของการรักษา เช่น Coxsackieviruses Cytomegalovirus Echoviruses Enteroviruses เป็นต้น

     ขั้นที่ 3. แผนการสืบค้น

     ผมแนะนำว่าให้คุณตรวจเพิ่มเติมเรื่องต่อไปนี้

3.1.ตรวจเลือดหามาเลเรีย ทั้งแบบ thin film และ thick film ตรวจซ้ำซากๆ โดยเฉพาะวันที่ไข้หนาวสั่น
3.2  ตรวจเลือดคัดกรอง HIV
3.3  ตรวจชีวเคมีของเลือดดูการทำงานของตับ ถ้าพบว่ามีตับอักเสบ ต้องตรวจต่อไปถึงแอนติบอดี้และแอนติเจนของไวรัสตับอักเสบบี.และซี. และของเชื้อฉี่หนู และของเชื้อไทฟัส แล้วทำอุลตร้าซาวด์ตับด้วย ถ้าอุลตร้าซาวด์พบมีฝีที่ตับต้องตรวจแอนติบอดี้และแอนติเจนต่อ amebiasis ด้วย
2.4 ตรวจเลือดดูแอนติเจนและแอนติบอดี้ต่อเชื้อไทฟอยด์
2.5 ตรวจเลือดดูการทำงานของต่อมไทรอยด์ (TSH, FT4)
2.6 ตรวจเลือดดูการอักเสบและดูภูมิคุ้มกันทำลายตนเอง ESR, ANA, RF กรณี ESR สูง ต้องตรวจต่อไปถึง ASO titer เพื่อวินิจฉัยแยกไข้รูมาติกด้วย
2.7 ทำ Echo หัวใจเพื่อวินิจฉัยแยก Atrial Myxoma และ ลิ้นหัวใจอักเสบ (SBE)
2.8 เมื่อใดก็ตามที่มีไข้สูงหนาวสั่น ให้เพาะเชื้อในเลือด (hemo culture) และตรวจมาลาเรียซ้ำทันที ต้องทำซ้ำหลายๆครั้ง อย่างน้อยต้องทำสัก 6  ครั้งจึงจะยอมรับว่าผลเพาะเชื้อในเลือดไม่ขึ้นจริงๆ

คุณไปตรวจทั้งหมดนี้มาให้ครบก่อน เมื่อได้ผลครบแล้วก็น่าจะเห็นทางว่าเป็นโรคอะไร การตรวจบางอย่างที่ต่างจังหวัดอาจจะทำไม่ได้ ให้ไปตรวจในที่ที่เขาทำได้

ขั้นที่ 4. การรักษา 

     ผมแนะนำว่าอย่าทำการรักษาใดๆจนกว่าการสืบค้นจะสิ้นสุด ยาปฏิชีวนะถ้ากำลังกินอยู่ให้หยุดไว้ก่อน ยาลดไข้ก็เลิกเสียด้วย ยาเหล่านี้จะทำให้การสืบค้นทำได้ยากและชักนำแพทย์ไปผิดทาง แล้วคุณก็จะมีไข้เรื้อรังอยู่อย่างนี้ไม่หายสักที ขณะที่ยาปฏิชีวนะที่ให้ไปอย่างเหวี่ยงแหก็จะทำลายเชื้อบักเตรีที่เป็นประโยชน์ในตัวคุณซ้ำซากจนคุณป่วยมากยิ่งขึ้น ให้คุณใจเย็นๆ ยุติการรักษาทุกอย่างไว้ก่อน จนกว่าการสืบค้นจะพบสาเหตุของไข้ แล้วจึงค่อยลงมือรักษาโดยแก้ตรงที่สาเหตุ

     อนึ่ง โรคของคุณมีความซับซ้อน สมควรได้รับการรักษาโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะด้านโรคติดเชื้อ ซึ่งจังหวัดของคุณไม่มี ถ้าผมเป็นคุณผมจะลาป่วยแล้วนำหลักฐานการตรวจทุกอย่างที่ได้ตรวจไปแล้วลงมากรุงเทพฯ ใช้เวลาเดินทางไม่กี่ชั่วโมง มารับการตรวจรักษาที่รพ.คณะเวชศาสตร์เขตร้อน ม. มหิดล (อยู่หน้ารพ.พระมงกุฎ ใกล้อนุสาวรีย์ชัย) เพราะที่นั่นมีหมอหลายคนที่คุ้นเคยกับโรคไข้ไม่ทราบสาเหตุอย่างของคุณนี้

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. W. Maek-a-nantawat and P. Viriyavejakul, “Mycobacterium szulgai lymphadenitis mimicking Kikuchi's disease in Thailand,” Southeast Asian Journal of Tropical Medicine and Public Health, vol. 32, no. 3, pp. 537–540, 2001.