19 พฤษภาคม 2560

กินยารักษามะเร็งเต้านมแล้วไตรกลีเซอไรด์สูง 500

สวัสดีค่ะคุณหมอ
ดิฉันชื่อ ... อายุ 59 ปี สูง 142 ซม.หนัก 45 กก. อยากเข้าคอร์สอบรมก็เพราะมีปัญหาสุขภาพค่ะ ดิฉันพบมะเร็งเต้านมเมื่อ .... ผ่าตัดวันที่ ... 2559 เป็นมะเร็งเต้านมระยะที่ 2 ชนิดฮอร์โมน โพสิทีฟ รับคีโม 8 ครั้ง เริ่ม ... จบ ... 60 แล้วเริ่มทาน Tamoxifen วันละ 1 เม็ด หลังอาหารเช้าทันที เมื่อวานนี้ ไปพบแพทย์ตามนัดตรวจเลือดเป็นครั้งแรก ผลเลือดตามไฟล์แนบค่ะ ดิฉันมีไตรกลีเซอไรด์ร้อยกว่ามาตลอดไม่เคยถึง 200 เลยสักครั้ง ครั้งนี้เจอ 500 รู้สึกตกใจและอยากจะดูแลสุขภาพตามวิธีธรรมชาติมากกว่าใช้ยาค่ะ หมอจ่ายยาลดไขมันในเลือด Hidil 600  ทานวันละ 2 ครั้ง ก่อนอาหาร เช้า-เย็นมาให้ด้วย เมื่อก่อนนี้ดิฉันเคยทานยาลดไขมัน  Bestatin 40 ml. ทานอยู่หลายปีจนรู้สึกปวดข้อกระดูกทั้งตัวเหมือนกระดูกจะหลุดจากกัน ไปถามหมอ หมอบอกเป็นผลข้างเคียงยาลดไขมัน ดิฉันจึงเลิกทานยาลดไขมันตั้งแต่นั้นมาประมาณ 7-8 ปีมาแล้วค่ะ
ที่อยากถามคุณหมอสันต์คือ
1. ยาTamoxifen  มีผลกระทบต่อตับทำให้ไตรกลีเซอไรด์สูงได้มั้ย
2. อย่างดิฉันควรเข้าอบรมคอร์สไหนดีคะ
...........................................
ตอบครับ
     1. ถามว่ายา Tamoxifen ทำให้ไตรกลีเซอไรด์สูงได้ไหม ตอบว่าได้สิครับ เป็นที่รู้กันทั่วไปมานานแล้วว่ายาทามอกซิเฟนเพิ่มระดับไขมันไตรกลีเซอไรด์ในเลือดแต่ว่ามันไม่ได้เพิ่มมากมายพรวดพราด มีเพียงผู้ป่วยกลุ่มเล็กๆกลุ่มเดียว คือผู้ป่วยที่มีพันธุกรรมไขมันในเลือดสูง ที่ยาทามอกซิเฟนจะเพิ่มระดับไตรกลีเซอไรด์ได้สูงทีละหลายพันจนเกิดภาวะตับอ่อนอักเสบเฉียบพลันได้ เรื่องแบบนี้มีรายงานไว้ในวารสารการแพทย์อยู่เสมอ ที่รายงานไว้ในวารสารนิวอิงแลนด์ก็มีบ่อย เมื่อปีกลายก็มีรายงานเรื่องนี้ในวารสาร J Pharmacol Pharmacother. แม้ในการสอบนักเรียนแพทย์ก็ยังต้องท่องว่าเหตุที่ทำให้ไตรกลีเซอไรด์สูงได้แก่ (1) มีน้ำตาลมากหรือเป็นเบาหวาน (2) มีไขมันมากหรืออ้วน (3) มีพันธุกรรมผิดปกติที่ทำให้เคลียร์น้ำเหลือง (ไคโลไมครอน) จากเลือดหลังกินของมันๆไม่ได้ (4) เป็นโรคตับ (5) เป็นโรคไต (6) เป็นโรคไฮโปไทรอยด์ (7) สูบบุหรี่ (8) ดื่มแอลกอฮอล์มาก (9) เกิดจากยา เช่น ยาขับปัสสาวะ ยาลดความดัน ยากั้นเบต้า ยาคุมกำเนิด ยารักษาโรคจิตประสาท ยาทามอกซิเฟน  
     2. ถามว่าเมื่อรู้ว่ากินยาทามอกซิเฟนแล้วไตรกลีเซอไรด์สูง จะต้องทำอย่างไรต่อไป ตอบว่าก็ต้องเฝ้าระวังด้วยการติดตามเจาะเลือดดูระดับไขมันทุกครั้งที่ไปติดตามการใช้ยานี้กับแพทย์ เพราะเคยมีรายงานว่าคนกินทามอกซิเฟนแล้วไตรกลีเซอไรด์ขึ้นไปพรวดๆๆ จนในที่สุดสูงสามพันกว่าแล้วเป็นตับอ่อนอักเสบเฉียบพลัน
     3. ถามว่ากินยาทามอกซิเฟนแล้ววัดไตรกลีเซอไรด์ได้ 500 ควรจะกินยาลดไตรกลีเซอไรด์ไหม ตอบว่าเรื่องนี้มีประเด็นพิจารณาจากสองแง่
     แง่ที่ 1. กินยาลดไตรกลีเซอไรด์เพื่อป้องกันการเป็นโรคหัวใจ วงการแพทย์ยังไม่พบหลักฐานว่าไตรกลีเซอไรด์เป็นสาเหตุของโรคหัวใจนะ คือรู้ว่ามันพบร่วมกันแต่ไม่รู้ว่ามันเป็นสาเหตุหรือไม่ การรักษาไตรกลีเซอไรด์สูงเพื่อป้องกันโรคหัวใจทุกวันนี้ทำไปทั้งๆที่ยังไม่รู้ว่าจะมีประโยชน์หรือเปล่า ไม่มีหลักฐานชัดเจนว่าการใช้ยาลดระดับไตรกลีเซอไรด์ลดความเสี่ยงโรคหัวใจได้ ไม่มีข้อมูลพอจะชี้บ่งได้จะจะว่าคนไข้ไตรกลีเซอไรด์สูงคนไหนกินยารักษาแล้วจะได้ประโยชน์คุ้มค่า ทราบแต่ว่าการใช้ยามุ่งลดไตรกลีเซอไรด์โดยตรง (เช่นยา fenofibrate) ไม่ลดการตายจากโรคห้วใจในคนเป็นไตรกลีเซอไรด์สูง การใช้ยาสะแตติน ก็จะมีประโยชน์เฉพาะกรณีผู้ป่วยมีไขมันเลว LDL สูงควบคู่กันไปด้วยเท่านั้น พูดง่ายๆว่ารักษาไขมันเลว (LDL) โดยไม่คำนึงถึงไตรกลีเซอไรด์เลยก็พอแล้ว ณ วันนี้ยังไม่มีงานวิจัยผลการใช้สะแตตินในคนไข้ไตรกลีเซอไรด์สูงแต่ไขมันเลวไม่สูงตีพิมพ์ให้เห็นเลยซักงานเดียว ดังนั้นผมแนะนำว่าในแง่จะป้องกันหัวใจ ไม่ต้องกินยาลดไตรกลีเซอไรด์ ไม่ว่าไตรกลีเซอไรด์จะสูงเท่าใด
     แง่ที่ 2. กินยาไตรกลีเซอไรด์เพื่อป้องกันการเป็นตับอ่อนอักเสบเฉียบพลัน มีหลักฐานบ่งไปในทางว่าตับอ่อนอักเสบเฉียบพลันเกิดจากไตรกลีเซอไรด์สูงระดับรุนแรง เมื่อเอาคนเป็นตับอ่อนอักเสบเฉียบพลันมาเจาะเลือดดูจะพบว่ามีไตรกลีเซอไรด์สูงเฉลี่ย 4,587 มก/ดล ซึ่งมักพบในคนสามกลุ่มคือ (1) เป็นเบาหวานรุนแรง (2) ดื่มแอลกอฮอล์จัด (3) กินยาหรืออาหารที่ทำให้ไตรกลีเซอไรด์สูง 
     หลักฐานปัจจุบันพบว่าหากให้คนที่ไตรกลีเซอไรด์สูงเกิน 1,000 มก/ดล ขึ้นไปกินยา จะมีผลลดอุบัติการณ์เกิดตับอ่อนอักเสบเฉียบพลันได้ เพียงแต่ว่าประโยชน์ที่ได้นั้นออกจะน้อยนิดเพราะอุบัติการณ์ของโรคตับอ่อนอักเสบเฉียบพลันแม้ ณ ระดับไตรกลีเซอไรด์ 1,000 ขึ้นไปนั้นก็ยังมีอุบติการณ์ที่ต่ำมากอยู่ดี แต่หากคิดจะกินยารักษาไตรกลีเซอไรด์สูงก็ควรจะกินถ้าสูงเกิน 1000 ขึ้นไป และกินเพื่อป้องกันตับอ่อนอักเสบเฉียบพลันนะ ไม่ใช่เพื่อป้องกันโรคหัวใจ 
     แต่ที่โครงการศึกษาโคเลสเตอรอลแห่งชาติอเมริกัน (NCEP) ได้ออกคำแนะนำว่าควรเริ่มใช้ยาลดไตรกลีเซอไรด์เพื่อป้องกันตับอ่อนอักเสบเฉียบพลันเมื่อไตรกลีเซอไรด์สูงเกิน 500 มก./ดล. นั้นผม (หมอสันต์) ไม่เห็นด้วยเลยเพราะไม่มีหลักฐานรองรับมากพอ ผมมีความเห็นว่าถ้าหากไตรกลีเซอไรด์สูงเกิน 1000 ค่อยกินยา  ส่วนคุณจะเห็นด้วยกับ NCEP ว่ากินที่ 500 มก.หรือจะเห็นด้วยกับหมอสันต์ว่ากินที่ 1000 มก.ก็สุดแล้วแต่คุณ 
      4. ถามว่าจะมาเข้าแค้มป์อะไรดี ตอบว่าคุณเป็นโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง มีเรื่องราวเฉพาะตัว กินยาอันตรายหลายตัว มีประเด็นปลีกย่อยแยะและต้องติดตามกันนานกว่าจะดูแลตัวเองได้ โดยเฉพาะการใช้ยา การลดและเลิกยา การลดความเครียด การอาศัยพลังสนับสนุนจากกลุ่ม ผมแนะนำว่าคุณควรมาเข้าแค้มป์พลิกผันโรคด้วยตนเอง (RDBY) ซึ่งแค้มป์ถัดไปคือ RDBY5 จะเริ่มเข้าแค้มป์ครั้งแรก 16-18 มิย. 60 ( http://visitdrsant.blogspot.com/2017/04/rdby-camp.html  
     5. อันนี้คุณไม่ได้ถามแต่ผมแถมให้อีกข้อ ว่าการจะลดไตรกลีเซอไรด์ลงโดยไม่ใช่ยาทำอย่างไร ตอบว่าคุณกินอาหารที่ (1) เป็นอาหารไขมันต่ำ เพราะวัตถุดิบสำหรับสร้างไตรกลีเซอไรด์คือกรดไขมันอิสระจากอาหาร ไม่ว่าจะเป็นไขมันอิ่มตัวไม่อิ่มตัวเชิงเดี่ยวเชิงซ้อนก็ล้วนเป็นแหล่งซัพพลายกรดไขมันอิสระทั้งนั้น ต้องลดลงให้เหลือน้อยที่สุด ไม่กินน้ำมันที่ใช้ผัดทอดอาหารเลย เพราะนั่นมันไขมันสกัดมาแบบเน้นๆที่เยอะเกินไป กินแต่ไขมันในอาหารธรรมชาติ เช่น แฟลกซีด ถั่ว นัท ก็พอ (2) ต้องเป็นอาหารที่มีน้ำตาลต่ำ ตัวน้ำตาลซึ่งเป็นอาหารสกัดมาแบบเน้นๆต้องเลิกเลย พวกแป้งขัดขาวก็เป็นตัวให้น้ำตาลแบบรวดเร็วทันใจ ควรเปลี่ยนธัญพืชจากชนิดที่ขัดขาวไปเป็นธัญพืชไม่ขัดสี เช่นเปลี่ยนข้าวขาวเป็นข้าวกล้อง เพราะทั้งให้น้ำตาลในระดับช้ากว่าและต่ำกว่า แถมยังมีกากเส้นใยที่ช่วยดูดซับไขมันไม่ให้เข้าสู่กระแสเลือดได้เร็วอีกด้วย (3) ต้องเป็นอาหารที่กินได้แยะๆแต่ไม่อ้วน พูดง่ายๆว่ามีแคลอรี่ต่ำ เช่นผักผลไม้ทั้งหลาย อาหารในกลุ่มผักนี้กินจนท้องแตกแต่แคลอรี่ก็ยังไม่เกิน (4) หากเป็นอาหารอุดมไขมันโอเมก้า 3 เช่นแฟลกซีด น้ำมันปลา มีหลักฐานว่าลดระดับไตรกลีเซอไรด์ในเลือดลงได้ด้วย
     นอกจากนี้คุณต้องออกกำลังกายเพื่อเพิ่มการเผาผลาญแคลอรี่ จะได้ลดปริมาณน้ำตาลและไขมันในร่างกายลง เน้นการออกกำลังกายแบบแอโรบิก ยิ่งมากยิ่งดี อย่างน้อยต้องไปให้ถึงระดับหนักพอควร คือหอบแฮ่กๆ จนร้องเพลงไม่ได้ นาน 30 นาที สัปดาห์ละ 5 ครั้ง หรือสัปดาห์ละ 150 นาที แต่งานวิจัยบอกว่าถ้ามีปัญญาทำได้ถึงวันละ 90 นาทีทุกวันละก็เจ๋งสุด การออกกำลังกายนี้มีผลต่อไตรกลีเซอไรด์ตรงๆ งานวิจัยพบว่าผลของการเปลี่ยนชีวิตดีชัดเจนในผู้ชาย คือถ้าลดน้ำหนักได้ 4.0 – 7.8 กก.ในหนึ่งปีโดยไม่ออกกำลังกายด้วย ไตรกลีเซอไรด์จะลดลง 8% แต่ถ้าออกกำลังกายด้วย ไตรกลีเซอไรด์จะลดลง 33% 

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม
1. Kanel KT, Wolmark N, Thompson PE. Delayed Severe Hypertriglyceridemia from Tamoxifen. N Engl J Med 1997; 337:281-282July 24, 1997DOI: 10.1056/NEJM199707243370417
2. Glueck CJ, Lang J, Hamer T, Tracy T. Severe hypertriglyceridemia and pancreatitis when estrogen replacement therapy is given to hypertriglyceridemic women. J Lab Clin Med 1994;123:59-64
3. Brun LD, Gagne C, Rousseau C, Moorjani S, Lupien PJ. Severe lipemia induced by tamoxifen. Cancer 1986;57:2123-2126
4. Noguchi M, Taniya T, Tajiri K, et al. Fatal hyperlipaemia in a case of metastatic breast cancer treated by tamoxifen. Br J Surg 1987;74:586-587
5. Thangaraju M, Kumar K, Gandhirajan R, Sachdanandam P. Effect of tamoxifen on plasma lipids and lipoproteins in postmenopausal women with breast cancer. Cancer 1994;73:659-663
6. Love RR, Newcomb PA, Wiebe DA, et al. Effects of tamoxifen therapy on lipid and lipoprotein levels in postmenopausal patients with node-negative breast cancer. J Natl Cancer Inst 1990;82:1327-1332
7. Hemant Kumar Singh, Mahendranath S. Prasad, Arun K. Kandasamy, and Kadambari Dharanipragada J. Tamoxifen-induced hypertriglyceridemia causing acute pancreatitis  Pharmacol Pharmacother. 2016 Jan-Mar; 7(1): 38–40. doi:  10.4103/0976-500X.179365
8..Thompson WG, Gau GT. Hypertriglyceridemia and its pharmacologic treatment among US adults--invited commentary. Arch Intern Med 2009; 169:578.
9..Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20,536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002; 360:7.
10..McBride PE. Triglycerides and risk for coronary heart disease. JAMA 2007; 298:336.
11.. Chait A, Brunzell JD. Chylomicronemia syndrome. Adv Intern Med 1992; 37:249.
12.. Wood PD, Stefanick ML, Williams PT, Haskell WL. The effects on plasma lipoproteins of a prudent weight-reducing diet, with or without exercise, in overweight men and women. N Engl J Med 1991; 325:461.
13..Harris WS, Connor WE, Illingworth DR, et al. Effects of fish oil on VLDL triglyceride kinetics in humans. J Lipid Res 1990; 31:1549.
14.. Durrington PN, Bhatnagar D, Mackness MI, et al. An omega-3 polyunsaturated fatty acid concentrate administered for one year decreased triglycerides in simvastatin treated patients with coronary heart disease and persisting hypertriglyceridaemia. Heart 2001; 85:544.
15..National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) final report. Circulation 2002; 106:3143.