31 พฤษภาคม 2560

อัพเดทผลวิจัยโรคอ้วนนับถึงวันนี้

     เมื่อปลายสัปดาห์ที่แล้วผมไปสอนคอร์ส MBT ได้พบกับแฟนบล็อกท่านหนึ่งที่มาเรียน ซึ่งลดน้ำหนักตัวเองไปได้ 30 กก. ด้วยวิธีกินอาหารพืชเป็นหลักควบกับการออกกำลังกาย ยังผลให้หายจากโรคนอนกรนอย่างเด็ดขาดไปเลย ที่ประทับใจมากก็คือแม้จะลดน้ำหนักไปแล้วตั้ง 30 กก. ก็ยังดูหนุ่มสดใสกว่าวัยไม่มีเหี่ยวอย่างที่คนรักสวยรักหล่อกลัวเวลาลดน้ำหนักเลย เมื่อกลับมาถึงบ้านกรุงเทพฯผลเลยเกิดความคิดว่าน่าจะเขียนถึงงานวิจัยใหม่ๆเกี่ยวกับการลดความอ้วนสักครั้งก็ดี เผื่อคนที่ล่าถอยยกธงขาวไปแล้วจะมีลูกอึดกลับมาสู้ใหม่

     สถาบันสุขภาพแห่งชาติสหรัฐ (NIH) ได้ออกเงินให้ทำวิจัยผู้ประสบความสำเร็จในรายการทีวี. Weight Watcher ซึ่งลดน้ำหนักได้กันคนละ 9 กก.ต่อสัปดาห์และลดน้ำหนักเฉลี่ยตลอดการแข่งขันได้คนละ 58 กก. ซึ่งเยอะมาก งานวิจัยนี้ตามไปดูคนเหล่านี้ 14 คนหลังจบรายการแล้วสองปีพบว่า 13 คนน้ำหนักกลับขึ้นมาอีก 66% และในจำนวนนี้สี่คนน้ำหนักกลับมามากกว่าก่อนเข้าแข่งขัน

     ข้อมูลนี้ฟังแล้วอาจดูน่าระทดระท้อสำหรับคนตั้งใจจะลดน้ำหนัก เพราะรายการ Weight Watcher นี้มีทั้งเทรนเนอร์ที่ดุดันแต่มีฝีมือในการสร้างแรงบันดาลใจระดับเยี่ยมวรยุทธ์ มีหมอที่เก่งคอยดูแลเกาะติด มีตารางอาหารที่เข้มงวด และมีโปรแกรมการออกกำลังกายแบบมหาโหด แต่ผลสุดท้ายทุกอย่างแทบจะกลับมาเหมียน..น เดิม มันน่าระทดระท้อไหมละ

    ผมไปอเมริกาครั้งหลังสุดราวสองปีมาแล้ว ตอนขาไปรีบๆไม่ได้สังเกตอะไร แต่พอขากลับรอเครื่องบินที่สนามบิน LAX นานจึงสังเกตเห็นว่าคนอเมริกันนี้อ้วนกันระดับหนังการ์ตูนสู้ไม่ได้เลยทีเดียว คุณย่าคุณยายที่นั่งล้อเข็นต้องเอาล้อเข็นวีลแชร์สองคันมาเชื่อมกันเป็นคันเดียวจึงจะนั่งได้ ลูกๆที่เดินตามคุณย่าก็อ้วน หลานชายที่เข็นรถวีลแชร์ให้คุณย่าก็อ้วน สรุปแล้วอ้วนกันหมดสนามบิน

    แต่สังคมอเมริกันก็ไม่ได้นิ่งดูดายกับโรคอ้วน เมื่อปีกลายปีเดียวรัฐบาลสหรัฐจ่ายเงินวิจัยเฉพาะเรื่องการลดความอ้วนไปถึง 931 ล้านเหรียญ งานวิจัยที่โดดเด่นมากคืองานวิจัยลงทะเบียนคนอ้วนแห่งชาติ (National Weight Control Registry - NWCR) ซึ่งติดตามคนอ้วนที่ประสบความสำเร็จในการลดน้ำหนัก ซึ่งนิยามว่าลดได้ไม่ต่ำกว่า 14 กก. และคงน้ำหนักที่ลดได้ไว้ได้นานกว่า 1 ปีขึ้นไปจำนวนกว่า 10,000 คน คนเหล่านี้ลดน้ำหนักได้เฉลี่ยคนละ 30 กก.และคงน้ำหนักระดับต่ำนี้มาได้เฉลี่ยคนละ 5.5 ปีแล้ว งานวิจัยนี้จะดูว่าอะไรทำให้พวกเขาประสบความสำเร็จ ข้อมูลทั้งหมดที่พอจะสรุปได้เป็นเนื้อเป็นหนังมีดังนี้

    1. ทุกคน (100%) เปลี่ยนพฤติกรรมในชีวิตประจำวันของตัวเอง เช่น นอนเร็วขึ้น ตื่นเช้าขึ้น

     2. แทบจะทุกคน (98%) เปลี่ยนอาหารตัวเองไปจากเดิม ไม่อย่างใดก็อย่างหนึ่ง

     3. เกือบทุกคน (90%) เพิ่มการออกกำลังกายแต่ว่าไม่ได้โหดมาก คือเฉลี่ยเท่ากับเดินวันละหนึ่งชั่วโมงทุกวัน

     4. ส่วนใหญ่ (78%) ลดน้ำหนักแบบสโลว์บัทชัวร์ คือช้าๆ มั่นคง ไม่ฮวบฮาบ และกินอาหารเช้าทุกวัน

     5. ส่วนใหญ่ (75%) ขยันชั่งน้ำหนัก คือชั่งทุกสัปดาห์เป็นอย่างน้อย

     6. เกินครึ่ง (62%) ลดเวลาดูทีวี.เหลือสัปดาห์ละไม่เกิน 10 ชม.

     7. ครึ่งหนึ่ง (55%) กินอาหารตามสูตรใดสูตรหนึ่ง ที่เหลือกินเองไม่มีสูตร

     8. สูตรอาหารที่ดีที่สุดสำหรับทุกคนไม่มี ไม่ว่าจะเป็นสูตรเจไขมันต่ำ (low fat vegan) สูตรอาหารลดความดัน (DASH) สูตรมังไม่ใส่เครื่องเทศ สูตรคาร์โบไฮเดรตต่ำ (low carb) สูตรตะบันกินเนื้อ (paleo ) สูตรตะบันเคี้ยว (บางสูตรเคี้ยวคำละ 722 ครั้ง) ทุกสูตรได้ผลกับบางคนแต่ไม่ได้ผลกับอีกบางคน บางคนต้องร่อนไปลองไปหลายสูตร หลายวิธี จึงจะพบสูตรที่ใช่สำหรับตัวเอง

     นอกจากงานวิจัย NWCR นี้แล้ว ยังมีงานวิจัยอื่นๆที่ได้ข้อสรุปที่มีผลน่าสนใจและเป็นความรู้ใหม่ของวงการแพทย์ในเรื่องโรคอ้วน คือ

     1. การศึกษายีนที่ทำให้คนอ้วน พบว่าคนที่มียีนอ้วน มีน้ำหนักตัวมากกว่าชาวบ้านทั่วไปแค่ 3% เท่านั้นเอง นั่นหมายความว่ากรรมพันธ์ุไม่ได้มีปัญหากับเรื่องอ้วนมากอย่างที่เราเคยเข้าใจ

     2. การอ้วนมีความสัมพันธ์กับการได้รับสารพิษหรือสารเคมีบางชนิดจากสิ่งแวดล้อม เช่น สารไบฟีนอล (BPA) ที่ใช้เชื่อมกระป๋องอาหาร สารพ่นเคลือบกันไฟที่ใช้กับโซฟาและเฟอร์นิเจอร์ ยาฆ่าแมลงที่ตกค้างในอาหาร สาร phthalates ที่พบในพลาสติกและเครื่องสำอางค์ สารเหล่านี้มีฤทธิ์คล้ายฮอร์โมนบางชนิดในร่างกายซึ่งทำให้อ้วนได้

     3. ชนิดของบักเตรีในร่างกายมีผลต่อความอ้วน งานวิจัยตามดูคน 800 คนอย่างละเอียดระดับเจาะน้ำตาลในเลือดดูทุก 5 นาทีเป็นเวลานาน 7 วัน บันทึกอาหารที่กิน การนอน การออกกำลังกายอย่างละเอียด และเพาะเชื้อบักเตรีในอุจจาระดูทุกวัน พบว่าระดับน้ำตาลในเลือดของแต่ละคนต่างกันได้แบบลิบลับทั้งๆบางกลุ่มบางคนกินอาหารอย่างเดียวกันในเวลาใกล้เคียงกัน นั่นหมายความว่าการสอนคนให้กินอย่างนั้นอย่างนี้เวลานั้นเวลานี้กลายเป็นเรื่องไร้สาระไปเลย เพราะร่างกายแต่ละคนมีผลงานแตกต่างกันมากอย่างนี้ จะไปหาสูตรสำเร็จสำหรับทุกคนได้อย่างไร งานวิจัยนี้พบว่าความแตกต่างของระดับน้ำตาลที่ต่างกันได้มากมายนี้สัมพันธ์กับชนิดของบักเตรีในลำไส้ แต่ ณ ขณะนี้ยังสรุปไม่ได้แน่ชัดว่าบักเตรีชนิดไหนที่เป็นดาวเด่นช่วยลดน้ำตาลในเลือดและลดความอ้วนได้ (ถึงกระนั้นพวกทำบักเตรีอัดเม็ดขายก็ออกหน้าขายของไปก่อนแล้ว)

     4. งานวิจัยพบว่าคนอ้วนส่วนใหญ่ปรารถนาลดน้ำหนักแบบโลภมากจะเอาสวยเอาหล่อเป็นเกณฑ์ โดยวางเป้าหมายไว้สูงกว่าที่แพทย์แนะนำถึง 3 เท่า การทบทวนงานวิจัยถึงวันนี้พบว่าไม่ต้องตั้งใจลดมากมายบ้าเลือดอย่างนั้นดอก เพราะการวางเป้าหมายสูงทำให้หมดแรงเสียตั้งแต่ยังไม่ได้เริ่มทำ หากลดน้ำหนักได้เพียง 10% ของที่เป็นอยู่ ดัชนีสุขภาพแทบทุกตัวก็จะดีขึ้นทันตาเห็นไม่ว่าจะเป็นความดันเลือด ไขมันในเลือด น้ำตาลในเลือด การดื้อต่ออินสุลิน เป็นต้น ดังนั้นจึงควรมุ่งลดน้ำหนักโดยเอาการมีสุขภาพดีเป็นเป้าหมาย อย่าฝันไกลถึงแต่จะสวยจะหล่อแต่ไปไม่ถึง

     ทั้งหมดนี้คืออัพเดทล่าสุดเกี่ยวกับผลวิจัยโรคอ้วน

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Sifferlin A. Here is the best-kept secret about weight loss: No single diet - from low carb and paleo to low fat and vegan- will work for everyone. TIME 2017;189(21):36-43

30 พฤษภาคม 2560

ท้องอืด ลมเต็มท้องไปหมด

     ก่อนเปิดจม.ฉบับนี้ ขอทบทวนกับท่านผู้อ่านอีกครั้ง เนื่องจากตอนนี้มีจดหมายถามเรื่องปัญหาการเจ็บป่วยเข้ามาแยะมาก บางท่านก็เร่งยิกว่าทำไมไม่ตอบสักที แต่ชีวิตจริงคือเป็นไปไม่ได้ที่ผมจะตอบจดหมายให้ได้แม้สัก 10% ของจำนวนฉบับที่ถามเข้ามา ดังนั้นจึงขอทบทวนพันธกิจวิสัยทัศน์ของบล็อกหมอส้นต์ว่ามีไว้เพื่อให้ความรู้การดูแลสุขภาพตัวเองด้วยตัวเอง ไม่ใช่คลินิกออนไลน์ ไม่ใช่บล็อกตอบคำถามวิธีรักษาโรคแบบเจาะเฉพาะให้ทีละคน เพียงแค่อาศัยหยิบจดหมายที่ผู้อ่านทั่วไปจะได้ประโยชน์ขึ้นมาเป็น "แซมเปิ้ล" ของปัญหาเพื่อที่จะได้โยงไปสู่วิธีดูแลตัวเอง จดหมายที่เขียนเข้ามาทุกฉบับจึงมีสถานะเป็น "จิตอาสา" ที่จะเอาเรื่องราวของตัวเองเป็นสื่อความรู้ในการดูแลตัวเองแก่คนอื่น จดหมายที่ผมไม่ตอบ ส่วนใหญ่เป็นเรื่องที่ผมเคยตอบไปแล้ว เพราะผมตอบไปแล้วตั้งพันกว่าเรื่อง หรือไม่ก็เป็นเรื่องที่มีคนมีปัญหานี้น้อยเช่นเป็นโรคที่ทั้งประเทศมีคนเป็นอยู่สองสามคน ผมจึงให้ลำดับความสำคัญน้อยกว่า อีกอย่างหนึ่ง บล็อกนี้เป็นบทรำพึงรำพันนอกป่าช้าของชายแก่คนหนึ่งด้วยนะ ดังนั้นบ่อยครั้งก็มีบทรำพึงรำพันไร้สาระ อย่าหงุดหงิดว่าทำไมหมอสันต์ไม่ตอบจดหมายของฉันซึ่งเป็นเรื่องเป็นเรื่องตายเสียทีแต่เอาเวลาไปพล่ามเรื่องอะไรก็ไม่รู้.. ฮี่ ฮี่ อย่าคาดหวังอะไรกับคนแก่คนหนึ่งขนาดนั้นเลย เพราะคนแก่ที่เลอะหลงแล้วย่อมจะลำดับความสำคัญของเรื่องเปะปะไม่เหมือนที่ท่านคาดหวัง ถ้าคาดหวังก็จะผิดหวังเปล่าๆ

     พูดถึงการลำดับความสำคัญของเรื่อง ขอนอกเรื่องหน่อยนะ บางครั้งเรื่องเป็นเรื่องตายบางคนเขาก็ถือว่าไม่สำคัญนะ อย่างเช่นเรื่องเล่าไว้ในไบเบิ้ล(คัมภีร์ใหม่)ตอนหนึ่งเล่าว่า

     Then He said to another man, “Follow Me.” “Lord,” the man replied, “first let me go and bury my father.” But Jesus told him, “Let the dead bury their own dead. You, however, go and proclaim the kingdom of God.”
  
     ซึ่งแปลตามสำนวนของหมอสันต์ได้ว่า

     ..แล้วจีซัสพูดกับชาวบ้านอีกคนหนึ่งว่า "ตามฉันมา"

     "เดี๋ยวก่อนพระเจ้าข้า" ชายคนนั้นตอบ 

     "ก่อนอื่นข้าขอไปฝังศพพ่อของข้าให้เรียบร้อยก่อน" แต่จีซัสบอกเขาว่า

     "ปล่อยให้คนตายฝังความตายของพวกเขาเองไปเถอะ แต่ตัวเจ้านั้นสิ จะอย่างไรเสียก็ต้องไปเข้าให้ถึงอาณาจักรของพระเจ้า" 

     เห็นแมะ โห..ขนาดจะฝังพ่อยังเป็นเรื่องไม่สำคัญเลย ยังมีคนเห็นว่าเรื่องอื่นสำคัญกว่าเลย เห็นแมะ.. หิ หิ เล่าเรื่องนี้ให้ฟังไม่มีอะไร แค่จะให้โหสิกับหมอสันต์ที่ทิ้งจดหมายที่สำคัญของท่านมาเขียนเรื่องที่ท่านอาจจะเห็นว่าไร้สาระแค่นั้นเอง

    เอาละ มาเปิดจดหมายตอบกันดีกว่า

..................................................

คุณหมอสันต์ที่เคารพ

     ดิฉันเป็นไทรอยด์ตํ่าเมื่อ4ปีที่แล้ว โชคดีมาเจอหนังสือ ทําไมคุณถึงป่วย (ก่อนจะมาพบบล็อคคุณหมอ) แล้วปฎิบัตตามด้วยการทานมังสวิรัต ทําให้หายจากโรคโดยสิ้นเชิงภายใน7-8เดือน ซึ่งดิฉันก้อยังทานนํ้าใบย่านางปั่นคั้นเอาแต่นํ้าและทานผักสดต่างๆมาตลอด แต่2-3ปีนี้มีปัญหา ท้องอืดเป็นลมมาก เคยไปตรวจสุขภาพประจําปีอัลตราซาวน์ช่องท้องก้อพบลมเต็มท้องไปหมดค่ะ ลมเยอะมากจนบางครั้งรู้สึกเหนื่อย หอบ หายใจไม่ทัน เวลาเล่นโยคะก้อต้องเล่นไปพักไปเพื่อให้ลมออกจากช่องท้องค่ะ
ขณะนี้ดิฉันอายุ 56ปี สูง 162 ซม นํ้าหนัก 57 กก ไม่มีโรคประจําตัวไม่ได้ทานยาใดๆ ความดันปกติค่ะ
ดิฉันออกกําลังกายด้วยการเล่นโยคะเป็นส่วนใหญ่ครั้งละ 1 ชั่วโมงเศษ ผสมกันระหว่างท่าเบสิกกับท่า plank บางครั้งก้อมีเดินบนเครื่อง walk in the air ประมาณ25-30 นาที แต่ไม่บ่อยค่ะ แต่ละสัปดาห์ประมาณ 3-5 วันค่ะ ถ้าออกกําลังกายทุกวันติดต่อกัน6-7 วัน จะรู้สืกเพลีย เหนื่อยมาก จนบางครั้งต้องพักไปเลย 3-4 วัน ค่ะ
เรื่องอาหาร เมื่อก่อนจะทานนํ้าผักปั่นใบย่านางหรือจิงจูฉ่ายปั่น ก่อนอาหารเช้าเย็น กลางวันก้อดื่มนํ้าสกัดย่านาง ผสมนํ้าเปล่าไม่แช่เย็น ไม่ใส่นํ้าแข็งค่ะ ตอนนี้เหลือแต่นํ้ามะนาวคั้นสด 1 ลูก
มื้อเช้าทานข้าวกับแกงจืด ฟักบ้าง ผ้กกาดขาว ปวยเล้ง ตั้งโอ๋บ้าง ผักรวมมิตรฟักทอง ข้าวโพด แครอทบ้าง จับฉ่ายบ้างค่ะ ไม่ใส่หมู ส่วนใหญ่ก้อแกงจืดอย่างเดียวบางครั้งก้อมีปลาทอดร่วมมาด้วย
กลางวันส่วนใหญ่จะเป็นก๋วยเตี๋ยวนํ้าต่างๆ แต่ใส่ผักลวกเยอะโปะไว้ข้างบนค่ะ เมื่อก่อนจะเป็นผักสลัดต่างๆผักคอสทานสด แต่เดี๋ยวนี้ลวกก่อนค่ะ อาทิตย์นี้ทั้งอาทิตย์เปลียนเป็นบล็อคโครี และดอกกระหลํ่าแทนผักคอสค่ะ อาหารว่างตอนบ่าย ส่วนใหญ่เป็นถั่วแดง ถั่วดํา ถั่วเขียวต้ม ไม่ใส่นํ้าตาล ผลไม้ สลับกับมันต้ม และบางวันก้อเป็นข้าวเหนียวดํากะทิ ขนมเล็บมือนาง สลับไปมาค่ะ ตอนเย็นส่วนใหญ่ก้อเป็นผัดผักกระหลํ่าปลี หรือผักรวมมิตร ถั่วลันเตา แครอท บล็อคโครี (ที่บ้านใช้แต่นํ้ามันมะพร้าวค่ะ
แต่ใส่นํ้ามันน้อยผสมกับนํ้าแกงจืด เวลาผัดกับข้าวค่ะ) บางครั้งก้อมีแกงจืดต่างๆแกงไก่ ไก่ทอด ไข่พะโล้
หอยลายหรือเนื้อปูผัดนํ้าพริกเผา สลับไปมา
อยากจะขอรบกวนคุณหมอสันต์ช่วยบอกวิธีกําจัดลมอย่างถาวร  พอจะมีวิธีมั้ยคะ ดิฉันอยากกลับไปดื่มนํ้าผักปั่น และอยากทานผักสดมาก จะรับทานอย่างไรเพื่อไม่ให้เกิดปัญหาอีก
คุณหมอมีคอร์สไหนที่เปิดและสอนการทานผักอย่างถูกวิธีมั้ยคะ ดิฉันเคยไปเข้าแคมป์ฝึกสติ ขอบอกค่ะอาหารอร่อยมาก ทั้งมื้อกลางวัน และอาหารว่าง
คําถามสุดท้ายดิฉันควรไปส่องกล้องตรวจกระเพาะลําใส้มั้ยคะ
ขอขอบพระคุณอย่างสูงค่ะ

............................................................

ตอบครับ

      ถามว่าท้องอืดลมเต็มท้อง (dyspepsia) จะทำอย่างไรดี ตอบว่านี่เป็นปัญหาระดับชาติ หรือเผลอๆอาจเป็นปัญหาระดับโลก ดังนั้นวันนี้เราคุยกันถึงหลักฐานวิทยาศาสตร์ใหม่ๆเรื่องท้องอืดเสียทีก็ดีเหมือนกัน

     ประเด็นชนิดและสาเหตุของท้องอืด การประชุมผู้เชี่ยวชาญท้องอืดของโลกครั้งหลังสุด (Rome IV) ได้แบ่งโรคท้องอืดออกเป็นสองกลุ่ม (แบ่งไปงั้นแหละ ยังไม่รู้จะรักษายังไงแต่ก็ขอแบ่งไว้ก่อน) คือ

     กลุ่มแรก เรียกว่าโรคท้องอืดหลังอาหาร หรือ postprandial distress syndrome (PDS) โดยตั้งสมมุติฐาน (จากงานวิจัยตัดชิ้นเนื้อกระเพาะลำไส้มาตรวจที่พบว่ามีการอักเสบของลำไส้ส่วนต้นแล้วมีเม็ดเลือดขาวชนิดอีโอซิโนฟิลและมาสก์เซลซึ่งมักพบในการแพ้แทรกเข้ามามาก) ว่าเฉพาะคนไข้ที่มีพันธุกรรมอืด เอ๊ย..ไม่ใช่ พันธุกรรมท้องอืด เมื่อติดเชื้อหรือได้รับสารที่แพ้ใดๆ (allergen) แล้วจะเกิดการอักเสบแบบมีอีโอซิโนฟิลและมาสก์เซลแทรกเข้าไปทำความเสียหายต่อปลายประสาททำให้ปลายประสาทรายงานอาการอืดไม่อยากกินอะไรไปยังสมอง อย่างไรก็ตาม สมมุติฐานนี้เป็นเพียงมั้งศาสตร์นะ จริงเท็จอย่างไรยังไม่ทราบ เพราะ

     (1) งานวิจัยระดับดีที่ทำเพื่อหาสาเหตุของโรคท้องอืดหลังอาหารซึ่งทำที่ออสเตรเลียให้ผลที่น่าผิดหวังอย่างยิ่ง เพราะว่าพบสาเหตุอย่างเดียวคือการมีสัตว์เลี้ยงที่เป็นสัตว์กินพืช (เช่นม้า) สาเหตุอื่นนั้นไม่พบเลย..แหะ แหะ คนไข้ของผมที่ท้องอืด ผมไม่เห็นใครเลี้ยงม้าสักคน

     (2) อีกสมมุติฐานหนึ่งเดาเอาว่าโรคท้องอืดหลังอาหารเกิดจากดุลยภาพของบักเตรีในทางเดินอาหารเสียไป เพราะในงานวิจัยซึ่งทำที่เมโยคลินิก (สหรัฐ) พบว่าผู้ป่วยที่กินยาปฏิชีวนะรักษาอะไรก็ตามมีโอกาสเป็นโรคท้องอืดหลังอาหารมากกว่าคนไม่กินเกือบสองเท่า ดังนั้นคนที่ชอบท้องอืดควรตั้งใจเลี้ยงดูบักเตรีในท้องของตัวเองไว้ให้ดี ด้วยการกินอาหารกาก (fiber) ซึ่งเป็นอาหารของบักเตรีแยะๆ

     (3) งานวิจัยความสัมพันธ์ระหว่างความเครียดกับโรคท้องอืดหลังอาหารพบว่าคนที่เครียดมีท้องอืดหลังอาหารมากกว่าคนไม่เครียด การศึกษาภาพของสมองพบว่าคนเป็นโรคท้องอืดมีความเปลี่ยนแปลงในสมองคล้ายกับคนเป็นโรคซึมเศร้า และหากได้ยาต้านซึมเศร้าบางชนิดอาการท้องอืดก็ดีขึ้น

     กลุ่มที่สอง เรียกว่ากลุ่มอาการแน่นลิ้นปี่ หรือ epigastric pain syndrome (EPS) โดยตั้งสมมุติฐานว่าพวกนี้มีกลไกการอืดที่ต่างออกไปเช่น การติดเชื้อในทางเดินอาหาร เช่นติดเชื้อเอ็ช.ไพรอไร แล้วมีแผลในกระเพาะอาหาร เป็นต้น

    ประเด็นอาหารที่กินกับการเกิดท้องอืด

     งานวิจัยทางการแพทย์พบว่าอาหารที่ทำให้ท้องอืดมากที่สุดมีสามอย่างคือ

(1) อาหารไขมัน โดยเฉพาะอาหารทอด
(2) เครื่องเทศที่เผ็ดร้อน
(3) น้ำอัดลม

     ส่วนอาหารพืชผักไม่ว่าจะดิบหรือสุก หรืออาหารพวกถั่วต่างๆ งานวิจัยไม่พบว่ามีความสัมพันธ์ใดๆกับอาการโรคท้องอืดอย่างมีนัยสำคัญ มีแต่รายงานเคสว่าอาหารบางอย่างทำให้มีอาการท้องอืดในบางคน แต่เมื่อวิจัยกับคนส่วนใหญ่แล้วกลับพบว่าไม่มีความสัมพันธ์กันอย่างมีนัยสำคัญ ดังนั้นให้ตัวใครตัวมัน หมายความว่าใครกินอะไรแล้วอืดซ้ำซากก็แสดงว่าตัวเองอาจจะแพ้ ให้เลี่ยงเสีย

     ประเด็นวิธีกินกับการเกิดท้องอืด

     งานวิจัยที่อิหร่านพบว่าการแบ่งกินอาหารมื้อเล็กๆหลายๆมื้อทำให้ท้องอืดน้อยลง

     ประเด็นการรักษาของแพทย์แผนปัจจุบัน 

     วิธีการรักษาท้องอืดของแพทย์แผนปัจจุบันคืออัดยาลูกเดียว แต่เนื่องจากวงการแพทย์ยังไม่รู้สาเหตุที่แท้จริงว่าโรคท้องอืดว่าเกิดจากอะไร การรักษาจึงเป็นการใช้ยาบรรเทาอาการทั้งสิ้น ซึ่งไม่ได้แก้ไขที่สาเหตุ ยาที่ใช้กันอยู่ปัจจุบันซึ่งได้ผลบ้าง ไม่ได้ผลบ้าง ได้แก่

(1) ยาที่ออกฤทธิ์คลายกระเพาะอาหารส่วนปลาย เช่น mosapride (Gasmotin)
(2) ยาที่ออกฤทธิ์เพิ่มสารเคมีปลายประสาทอัตโนมัติ (acetylcholine) เช่นยา acotiamide
(3) ยาแก้แพ้ cyproheptadine
(4) ยาต้านซึมเศร้ากลุ่ม  tricyclic และ tetracyclic (แต่ยาต้านซึมเศร้ากลุ่ม SSRI ไม่ได้ผล)

     นอกจากนี้ เนื่องจากโรคท้องอืดมักแยกไม่ออกจากโรคกรดไหลย้อน (GERD) ดังนั้นแพทย์จึงมักควบการรักษากรดไหลย้อนไปด้วยกันซะเลย คือรักษาแบบรูดมหาราช รายละเอียดยารักษากรดไหลย้อนผมเคยพูดไปแล้ว จะไม่พูดซ้ำในที่นี้อีก

     ประเด็นการรักษาท้องอืดแบบพื้นบ้าน 

     ในบรรดาชาติที่ท้องอืดมากที่สุดในโลกผมว่าน่าจะยกให้อินเดีย เพราะเขากินเครื่องเทศมากและชอบกินของมันๆจึงสั่งสมประสบการณ์ท้องอืดมาหลายพันปี สูตรรักษาท้องอืดของอินเดีย (อายุรเวดะ) จึงเป็นแม่ของการรักษาท้องอืดแผนพื้นบ้านทั้งหลายในแถบเอเซียนี้ ไม้เด็ดระดับท็อปของเขาก็หนีไม่พ้นขิง สมอ มะนาว พริกไทยดำ พริกยาว ยี่หร่า ได้ผลไม่ได้ผลไม่รู้ คุณลองเอาเองก็แล้วกัน
 
     ถ้าไม่ชอบอินเดีย ลองเจ็ดสมุนไพรเด็ดแก้ท้องอืดของไทยก็ได้นะ เช่น กระเทียม กะเพรา กระชาย ขิง ข่า ขมิ้นชัน ตะไคร้
   
     ที่พูดถึงการรักษาแผนพื้นบ้านเป็นคุ้งเป็นแควทั้งๆที่ตัวเองไม่ได้มีความรู้เลยนี่ก็เพราะตัวผมเองเคยเป็นโรคท้องอืดระด้บแช้มป์ คืออืดเจ็ดวันเจ็ดคืน ทั้งเรอทั้งสะอึก สะอึกจนเจ็บชายโครง เรอจนเมียหาว่าแกล้งทำ เธอบอกว่าคนเราจะเอาลมจากไหนมาเรอออกได้มากมายขนาดนั้น ยาฝรั่ง สมุนไพรไทย สมุนไพรแขก ผมลองมาหมดแล้ว ไม่มีตัวไหนประทับใจโก๋สักตัวเดียว มาหายเป็นปลิดทิ้งกับสูตรของแม่จำเนียร คือ..

    "ปลงเสียเถอะ..แม่จำเนียร"

     หมายความว่าผมไปฝึกสติลดความเครียดควบกับการออกกำลังกายทุกวัน ได้ผลปึ๊ดเลย ดังนั้นหากคุณท้องอืดรักษาไม่หายให้สงสัยไว้ก่อนว่าจะเป็นโรคปสด. ประสาทแด๊กซ์ ให้ฝึกสติควบกับออกกำลังกายทุกวัน ถ้าเป็นปสด.จริง รับประกันหายปึ๊ด..ด

ปล. ลืมตอบอีกสองคำถาม

(1) ถามว่าต้องไปส่องกระเพาะไหม ตอบว่าหากรักษาด้วยวิธีบ้านๆนาน 8 สัปดาห์แล้วไม่หาย ก็ควรส่องกระเพาะนะครับ

(2) ถามว่ามีคอร์สสอนวิธีกินผักไหม ตอบว่าไม่ต้องไปเข้าคอร์สหรอก ผมสอนตรงนี้ก็ได้ อ้าปากจับยัดแล้วเคี้ยวๆ (อุ๊บ..ขอโทษ พูดเล่น) แต่วิธีสอนลูกให้กินผักเป็นอีกแบบนะ ผมเรียนรู้มาจากพี่พนักงานผดุงครรภ์สมัยผมเป็นหมอบ้านนอกอยู่ปากพนัง เธอใช้วิธีง้างปากลูกให้อ้าออก เอาผักยัด แล้วใช้กำลังงับปากลูกไว้ จนกว่าลูกจะกลืนผักหมดจึงคลายมือ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Talley NJ, Ford AC. Functional dyspepsia. N Engl J Med 2015; 373:1853–1863.
2. Holtmann G, Talley NJ. Functional dyspepsia. Curr Opin Gastroenterol 2015; 31:492–498.
Stanghellini V, Chan FK, Hasler WL, et al. Gastroduodenal disorders. Gastroenterology 2016; 150:1380–1392.
3. Paula H, Grover M, Halder SL, et al. Non-enteric infections, antibiotic use, and risk of development of functional gastrointestinal disorders. Neurogastroenterol Motil 2015; 27:1580–1586.
4. Göktaş Z, Koklu S, Dikmen D, et al. Nutritional habits in functional dyspepsia and its subgroups: a comparative study. Scand J Gastroenterol 2016; 51:903–907.
5. Feinle-Bisset C. Upper gastrointestinal sensitivity to meal-related signals in adult humans – relevance to appetite regulation and gut symptoms in health, obesity and functional dyspepsia. Physiol Behav 2016; 162:69–82.
6. Hassanzadeh S, Saneei P, Keshteli AH, et al. Meal frequency in relation to prevalence of functional dyspepsia among Iranian adults. Nutrition 2016; 32:242–248.
7. Gutié rrez RL, Riddle MS, Porter CK. Increased risk of functional gastrointestinal sequelae after Clostridium difficile infection among active duty United States military personnel (1998–2010). Gastroenterology 2015; 149:1408–1414.
8. Du LJ, Chen BR, Kim JJ, et al. Helicobacter pylori eradication therapy for functional dyspepsia: systematic review and meta-analysis. World J Gastroenterol 2016; 22:3486–3495.
9. Wouters MM, Vicario M, Santos J. The role of mast cells in functional gastrointestinal disorders. Gut 2016; 65:155–168.
10. Cirillo C, Bessissow T, Desmet AS, et al. Evidence for neuronal and structural changes in submucous ganglia of patients with functional dyspepsia. Am J Gastroenterol 2015; 110:1205–1215.
11. Dibaise JK, Islam RS, Dueck AC, et al. Psychological distress in Rome III functional dyspepsia patients presenting for testing of gastric emptying. Neurogastroenterol Motil 2016; 28:196–205.
Lee IS, Wang H, Chae Y, et al. Functional neuroimaging studies in functional dyspepsia patients: a systematic review. Neurogastroenterol Motil 2016; 28:793–805.
12. Tominaga K, Tsumoto C, Ataka S, et al. Regional brain disorders of serotonin neurotransmission are associated with functional dyspepsia. Life Sci 2015; 137:150–157.
13. Amano T, Ariga H, Kurematsu A, et al. Effect of 5-hydroxytryptamine receptor 4 agonist mosapride on human gastric accommodation. Neurogastroenterol Motil 2015; 27:1303–1309.
14. Yamawaki H, Futagami S, Kawagoe T, et al. Improvement of meal-related symptoms and epigastric pain in patients with functional dyspepsia treated with acotiamide was associated with acylated ghrelin levels in Japan. Neurogastroenterol Motil 2016; 28:1037–1047.
Madani S, Cortes O, Thomas R. Cyproheptadine use in children with functional gastrointestinal disorders. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2016; 62:409–413.
15. Ford AC, Luthra P, Tack J, et al. Efficacy of psychotropic drugs in functional dyspepsia: systematic review and meta-analysis. Gut 2015. [Epub ahead of print]

29 พฤษภาคม 2560

ตรวจภายในและไวรัส HPV แต่ไม่เข้าใจใบรายงานผล

เรียนคุณหมอสันต์
ดิฉันมีข้อสงสัยอยากรบกวนให้คุณหมอให้ความรู้เกี่ยวกับผลการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกของตัวเองค่ะ
ผลคือพบเซลล์ผิดปกติที่ปากมดลูก(lsil):cin1 และพบ hpv
HPV mRNA - negative for high risk HPV
อยากถามว่า
1) hpv ที่พบ พอดูแล้วทราบมั๊ยคะว่าเป็นกลุ่มเสี่ยงสูงหรือเสียงต่ำ(ในผลเห็นคำว่าlow grade แต่ไม่แน่ใจและไม่เข้าใจในความหมายดีนัก)
2) ถ้าคิดจะฉีดวัคซีนตอนนี้ แบบ4ชนิดกับ2ชนิด จะให้ผลที่ต่างกันหรือเปล่าคะสำหรับดิฉัน เพราะอย่างน้อยก็มีในตัวแล้ว1ชนิดและอาจจะมีมากกว่านั้น
3) การมีเพศสัมพันธ์กับแฟน ทำให้ได้รับเชื้อแบบซ้ำซากหรือไม่ ทำให้ร่างกายไม่มีวันขับเชื้อออกได้หมดหรือไม่ หรือถ้าหากใช้ถุงยางอนามัยไปจนกว่าจะตรวจไม่พบเชื้อแล้วเลิกใช้ จะทำให้ได้รับเชื้ออีกหรือไม่คะ
ขอบคุณคุณหมอค่ะ
ขออนุญาตไม่ออกชื่อนะคะ

............................................................

ตอบครับ

     ฉบับนี้ขอเปลี่ยนบรรยากาศหยิบจดหมายแฟนๆวัยเจริญพันธ์ุมาตอบบ้างนะ

     1. ถามว่าจะฉีดวัคซีนป้องกันไวรัส HPV ดีไหม เออ จะฉีดวัคซีนแล้วอายุก็ไม่บอกมา แล้วผมจะตอบได้ไหมเนี่ย แถมเรียกตัวเองว่า "ดิฉัน" เสียด้วย ตามสำบัดสำนวน อายุก็น่าจะพ้นวัยที่จะได้ประโยชน์เต็มๆจากวัคซีนไปแล้ว (9-26 ปี) แต่ถ้าไม่บอกอายุจะเดาเอาจากสำนวนก็ใช่ว่าจะเชื่อถือได้นะ เพราะอย่าลืมว่าตัวหมอสันต์นี้หกสิบกลางๆแล้ว แฟนบล็อกบางคนจึงสามารถหนูอย่างนั้นหนูอย่างนี้ได้โดยไม่ตะขิดตะขวงใจ แต่พอตัวจริงโผล่ออกมา..อย่าว่าแต่เลขสามเลขสี่เลย เลขห้าเลขหกแล้วก็มี หิ หิ แล้วยังมีครั้งหนึ่งนะ เรียกตัวเองว่าดิฉัน แต่อายุ 14 เอง ผมเลยตั้งชื่อให้ว่าเลดี้น้อย ดังนั้นสำหรับแฟนบล็อกนี้ประมาณอายุจากสำนวนไม่ได้

     2. ถามว่าวัคซีนสองสายพันธ์กับสี่สายพันธ์ต่างกันไหม ตอบว่าต่างกันสิครับ ตรงที่วัคซีนสี่สายพันธ์ครอบคลุมไวรัสสายพันธ์ที่ทำให้เกิดหงอนไก่ได้ด้วย เมื่อเราพูดถึงวัคซีนป้องกันมะเร็งปากมดลูกที่จะมาป้องกันหงอนไก่ ขอให้เข้าใจให้ตรงกันว่าเราหมายถึงวัคซีนยี่ห้อ Gardasil ซี่งป้องกันไวรัสได้สี่สายพันธ์ คือสายพันธ์ 6 และ 11 ซึ่งทำให้เป็นหงอนไก่ และสายพันธ์ 16 และ 18 ซึ่งทำให้เป็นมะเร็งปากมดลูก สมัยนี้แล้ว ใครที่คิดจะฉีดวัคซีน HPV ผมแนะนำให้ฉีดแบบสี่สายพันธ์รูดมหาราชครับ ที่แนะนำแบบนี้หมอสันต์ไม่มีเอี่ยวกับบริษัทวัคซีนนะ ขอบอก

     3. ถามว่าผลตรวจที่ได้ซึ่งบอกว่า HPV mRNA - negative for high risk HPV แปลว่าเป็นสายพันธุ์เสี่ยงสูง (16 และ 18) หรือเป็นสายพันธ์ุเสี่ยงต่ำ ตอบว่าเขารายงานว่าผลเป็นลบสำหรับสายพันธ์เสี่ยงสูง ก็แปลว่าเป็นสายพันธ์ุเสี่ยงต่ำสิครับ เรื่องเป็นบวกเป็นลบเนี่ย อย่าว่าแต่คนไข้เลย การรายงานผลตรวจพิเศษต่างๆนี้ บางครั้งหมอด้วยกันก็งงกันเองเหมือนกัน ต้องโทรศัพท์ไปจี้จิกว่าที่เอ็งรายงานอย่างนี้หมายความว่ายังไงวะ

     4.  ถามว่าผลรายงานว่าพบเซลล์ผิดปกติที่ปากมดลูก (lsil):cin1 แปลว่าเป็นหรือไม่เป็นมะเร็งกันแน่ ตอบว่าแปลว่าไม่เป็นมะเร็งครับ ความจริงคุณเกิดมาเป็นลูกผู้หญิงสมควรที่จะเรียนรู้ระบบอ่านผลการตรวจภายในของแพทย์ก่อน เขาเรียกว่าระบบอ่านแบบเบเทสด้า (Bethesda) ซึ่งแบ่งผลการอ่านเป็นขั้นๆไปดังนี้

     ขั้นที่ 1. NILM ย่อมาจาก negative for intraepithelial lesion แปลว่าปกติ ยังไม่ได้ทำท่าว่าจะเป็นมะเร็งเลยแม้แต่น้อย

     ขั้นที่ 2. ASC-US ย่อมาจาก Atypical squamous cells of undetermined significance แปลว่ามีเซลผิดปกติแบบไม่เจาะจงว่าจะเป็นอะไรกันแน่ ส่วนใหญ่มักเกิดจากการติดเชื้อ HPV แล้วหายไปเอง มีโอกาสเป็นมะเร็งน้อยมาก ตรงนี้ขอเสริมเพื่อความงุนงงมากขึ้นอีกนิดหนึ่ง จะได้เข้าใจว่าทำไมวิชาแพทย์จึงเรียนกันนาน เพราะมันวกไปวนมาอย่างนี้นี่เอง คือเรื่องนี้วงการแพทย์มีสองมุมมอง คือ

     มุมมองที่ 1. คือมองจากมุมความผิดปกติของเยื่อบุปากมดลูก (Squamous intraepithelial lesion) เรียกย่อว่า SIL ถ้ามองจากมุมนี้ ตรวจพบ ASC-US ถือว่าเป็น Low-SIL หรือบางทีก็เขียนรวบว่า LSIL คือมีความผิดปกติน้อย

     มุมมองที่ 2. คือมองจากมุมความแก่กล้าของการเป็นมะเร็ง เรียกว่า CIN ย่อมาจาก Cervical Intraepithelium Neopasia หากมองจากมุมนี้ ผลเป็น ASC–US หมายถึงมีความแก่กล้าของการเป็นมะเร็งน้อย เรียกว่าเป็น CIN1 วุ่นวายดีแมะ แต่สรุปก็คือยังไม่เป็นไร

     ขั้นที่ 3. HSIL หรือ High-SIL ก็คือเซลมีการกลายไปในเชิงเป็นมะเร็งมากขึ้้น ถ้าเทียบกับมุมมองความแก่กล้าของการเป็นมะเร็งก็คือน่าจะเป็นมะเร็ง (CIN2) หรือไม่ก็เป็นมะเร็งชนิดอยู่ในที่ตั้ง (CIN3) ไปเรียบร้อยแล้ว คำว่าเป็นมะเร็งแบบอยู่ในที่ตั้งนี้ภาษาหมอเรียกว่า Carcinoma In Situ หรือ CIS

     กรณีของคุณเขาสรุปผลตรวจว่าเป็น LSIL หรือ CIN1 แปลว่ามีเซลผิดปกติแบบไม่เจาะจงที่หน้าตาไม่เหมือนเซลมะเร็ง แปลไทยเป็นไทยว่า คุณไม่ได้เป็นมะเร็ง สมัยก่อนถ้ามีข้อมูลแค่นี้หมอเขาก็จะไม่ทำอะไร แต่จะนัดตรวจภายในถี่ขึ้นเช่นทุก 6 เดือน เผื่อว่ามันจะกลับมาเป็นปกติเอง แต่หากตรวจไปครั้งหนึ่งก็แล้ว สองครั้งก็แล้ว ก็ยังเป็น LSIL อยู่ หมอเขาก็มักจะส่องกล้องเข้าไปดูปากมดลูก (colposcopy) แล้วตัดตัวอย่างเนื้อปากมดลูกออกมาตรวจให้รู้ดำรู้แดง แต่สมัยนี้มีวิธีเก็บเยื่อเมือกขณะตรวจภายในส่งไปตรวจหาไวรัส HPV ด้วย เรียกว่าทำ HPV-DNA co test แปลว่าตรวจหาไวรัสเอ็ชพีวี.พร้อมไปกับการตรวจภายในโดยคนไข้ไม่ต้องยุ่งยากอะไรมากขึ้น (แต่จ่ายเงินเพิ่มขึ้น) ก็เลยมีข้อมูลเพิ่มขึ้นมาอีกอย่างว่าติดเชื้อ HPV หรือไม่ติด ถ้าผลพบว่าติดเชื้อ HPV สายพันธ์ุความเสี่ยงสูงมาด้วย หมายฟายเอ๊ย ไม่ใช่หมายความว่ามีโอกาสเป็นมะเร็ง 13.4% ซึ่งมากอยู่ หมอเขาก็จะจับส่องกล้องเข้าไปตัดชิ้นเนื้อจากปากมดลูก (colposcopy) ทันทีโดยไม่รั้งรอ แต่ถ้าผลการตรวจพบว่าไม่ติดเชื้อ HPV สายพันธ์ุเสี่ยงสูงแบบคุณนี้ หมายฟายเอ๊ย..เอาอีกละ หมายความว่าความเสี่ยงที่จะเป็นมะเร็งมีน้อยมาก ยังไม่ต้องรีบร้อนไปส่องกล้องให้เหนื่อยกันทั้งหมอทั้งคนไข้ รอตรวจภายในทำแป๊บซ้ำไปทุกหกเดือนก็พอ

     5. ถามว่าถ้าตรวจภายในซ้ำในหกเดือนแล้วยังได้ผลว่าเป็น LSIL ซ้้ำละ จะทำอย่างไรต่อ ตอบว่าตามคำแนะนำของสมาพันธ์แพทย์นรีเวชนานาชาติ (FIGO) ก็จะนัดมาตรวจภายในทุก 6 เดือนควบกับตรวจ HPV ทุกหนึ่งปี จนกว่าหมอและคนไข้จะเบื่อหน้ากันไปข้างหนึ่ง หรือจนกว่าทุกอย่าง (ทั้ง LSIL และ HPV) จะกลับมาเป็นปกติทั้งสองอย่าง อย่างน้อยในการตรวจติดต่อกันสองครั้งขึ้นไป จึงจะหายบ้า เอ๊ย ขอโทษ จึงจะลดระดับการตรวจคัดกรองมาเท่าผู้หญิงปกติทั่วไปได้

     6. ถามว่าติดเชื้อ HPV แล้วจะหายไหม ตอบว่าได้มีการศึกษาประชากรผู้ติดเชื้อ HPV 4,504 คนพบว่า 91% จะกำจัดเชื้อได้หมดได้ในสองปี  แต่ก็ยังมีอีกประมาณ 9% ที่ร่างกายไม่สามารถกำจัดเชื้อได้หมด ต้องคงอยู่ในตัวต่อไปแม้จะพ้น 2 ปีไปแล้ว หรือเรียกง่ายๆว่ากลายเป็นพาหะ โดยที่ยังไม่มีข้อมูลว่าในระยะยาวกว่า 2 ปีไปแล้ว ร่างกายจะกำจัดเชื้อที่ดื้อเหล่านั้นทิ้งได้หรือไม่อย่างไร

     7. ถามว่าเชื้อไวรัส HPV ที่ติดมาแล้วหนึ่งสายพันธ์ุนั้นหากฉีดวัคซีนจะช่วยให้ร่างกายเคลียร์ไวรัสได้เร็วขึ้นไหม (นอกเหนือจากการจะปล่อยให้ร่างกายเคลียร์เอง 91% ในสองปี) เรื่องนี้ได้มีการทำวิจัยในผู้หญิงติดเชื้อเอ็ชพีวีจำนวน 2,000 คนที่คอสตาริกา แบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งฉีดวัคซีน อีกกลุ่มหนึ่งฉีดยาหลอก แล้วตามดูไปนานหนึ่งปี พบว่าการฉีดวัคซีนไม่ได้ทำให้อัตราการเคลียร์ไวรัสทิ้งทำได้เร็วขึ้นหรือมากขึ้นแต่อย่างใด ดังนั้นคำตอบในขณะนี้ก็คือวัคซีนไม่ช่วยให้เคลียร์ไวรัสที่ติดมาแล้วได้เร็วขึ้นหรือได้มากขึ้น แต่ก็มีประโยชน์ที่จะป้องกันไม่ให้ติดเชื้อไวรัสสายพันธ์ุที่ยังไม่ติดมา

     8. ถามว่าถ้าอายุเกิน 26 ปีจะฉีดวัคซีน HPV ได้ไหม ตอบว่าได้เพราะกฎหมายไม่ได้ห้ามคนอายุเกิน 26 ปีไม่ให้ฉีดวัคซีนนะครับ เพียงแต่ว่าอย.สหรัฐยอมให้ติดฉลากข้อบ่งชี้ของวัคซีนนี้ว่าจะได้ประโยชน์คุ้มค่าในคนอายุ 9-26 ปี เพราะงานวิจัยทำในอายุเท่านี้ ความจริงงานวิจัยที่ทำในอายุ 27-45 ปีก็มี ชื่อว่า FUTURE III ซึ่งตั้งใจจะตรวจสอบประสิทธิภาพของวัคซีน Gardasil ในหญิงอายุ 27-45 ปีว่าจะได้ผลดีเหมือนหญิงอายุ 9-26 ปีหรือไม่ โดยเอาคน 3,817 คนโดยไม่เลือกว่ามีภูมิคุ้มกันหรือไม่มี ติดเชื้อแล้วหรือไม่ติด เอามาจับฉลากแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งฉีดอีกกลุ่มหนึ่งไม่ฉีดวัคซีน แล้วตามดู 4 ปี พบว่ากลุ่มคนอายุ 27-45 ปีที่ฉีดวัคซีนนี้มีภูมิคุ้มกันโรคเพิ่มขึ้นแน่นอนและมีความปลอดภัยเหมือนคนอายุ 9-26 ปี ผลพลอยได้จากงานวิจัยนี้คือได้มีการวิเคราะห์เพิ่มเติมเฉพาะคนที่เคยติดเชื้อแล้วซึ่งมีถึง 33% ของผู้ฉีดวัคซีนทั้งหมด ก็พบว่าวัคซีนช่วยป้องกันการติดเชื้อซ้ำและป้องกันเชื้อเดิมกำเริบได้ด้วย บางประเทศเช่นออสเตรเลียอนุญาตให้ใช้วัคซีนในกลุ่มอายุนี้ แต่หลายๆประเทศรวมทั้งประเทศไทยยังเถียงกันไม่ตกฟากเรื่องความคุ้มค่าของวัคซีน แต่หากคุณออกเงินเองไม่มีใครว่าอะไรคุณหรอก อยากฉีดก็ฉีดเลยครับ

     9. ถามว่ามีเซ็กซ์กับแฟนจะทำให้ได้รับเชื้อแบบซ้ำซากหรือไม่ เออ..ถามแบบนี้หาเรื่องแล้วไหมเนี่ย อย่าลืมว่าคุณเป็นคนมีเชื้อนะไม่ใช่เขา (แหะ แหะ พูดเล่น) ตอบว่าการแก้ปัญหาอย่างมีประสิทธิภาพมีสี่ระดับชั้น

ชั้นที่ 1. คุณฉีดวัคซีนป้องกันไวรัส HPV ก็จะป้องกันมะเร็งปากมดลูกได้ถึงประมาณ 75% ไม่ว่าสามีจะเอาเชื้ออะไรมาให้หลังจากนั้น

ชั้นที่ 2. คุณจับสามีฉีดวัคซีนป้องกันไวรัส HPV ข้อมูลวิทยาศาสตร์มีเพียงว่าการจับผู้ชายอายุระหว่าง 9-26 ปี ฉีดวัคซีนป้องกันไวรัส HPV มีผลป้องกันไม่ให้ผู้ชายเหล่านั้นเป็นหงอนไก่ และเป็นมะเร็งต่างๆในตัวผู้ชายเองที่มีเชื้อเอ็ชพีวี.เป็นสาเหตุ เช่น มะเร็งอวัยวะเพศชาย (Ca penis) มะเร็งที่รอบรูทวารหนัก (Ca rectum) มะเร็งของหลอดคอและช่องปาก แต่ยังไม่มีหลักฐานวิจัยว่าการจับผู้ชายฉีดวัคซีนป้องกันไวรัส HPV จะมีผลให้ผู้หญิงคู่นอนติดเชื้อน้อยลงหรือเป็นมะเร็งปากมดลูกน้อยลงหรือไม่

ขั้นที่ 3. คุณจับสามีคุณใส่กกน.เหล็กล้อกกุญแจเสีย

ขั้นที่ 4. ตัวคุณใส่กกน.เหล็กล็อกกุญแจเสียเอง ขั้นนี้ผลป้องกันชัวร์สูงสุด ระดับชัวร์ป๊าด..ด (แหะ แหะ ไม่ได้มองคุณในแง่ร้ายนะ ผมเพียงแต่มองตามกฏของความเป็นไปได้)

     ส่วนการใช้ถุงยางอนามัย (condom) นั้น วงการแพทย์ถือว่าป้องกันการติดเชื้อ HPV ไม่ได้ 100% เพราะไวรัส HPV ติดต่อจากผิวหนังที่สัมผัสกับผิวหนังนอกถุงยางอนามัยได้ แต่การขยันใช้ถุงยางอนามัยก็ไม่เสียหลาย เพราะมันป้องกันโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ได้อึดตะปือ แถมยังป้องกันการตั้งครรภ์ได้อีกด้วย

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Solomon D, Davey D, Kurman R, Moriarty A, O'Connor D, Prey M, et al. The 2001 Bethesda System: terminology for reporting results of cervical cytology. JAMA. 2002;287:2114–9.
2. Plummer M , Schiffman M , Castle PE , Maucort-Boulch D , Wheeler CM ; ALTS Group . International Agency for Research on Cancer, Lyon, France. A 2-year prospective study of human papillomavirus persistence among women with a cytological diagnosis of atypical squamous cells of undetermined significance or low-grade squamous intraepithelial lesion. J Infect Dis. 2007 Jun 1;195(11):1582-9. Epub 2007 Apr 16.
3. Einstein MH, Martens MG, Garcia FA, et al. Clinical validation of the Cervista(R) HPV HR and 16/18 genotyping tests for use in women with ASC-US cytology. Gynecol Oncol 2010 May 18. doi:10.1016/j.ygyno.2010.04.013
4. Aerssens A , Claeys P , Garcia A, Sturtewagen Y, Velasquez R, Vanden Broeck D, Vansteelandt S, Temmerman M, Cuvelier CA . Natural history and clearance of HPV after treatment of precancerous cervical lesions. Histopathology . 2008; 52(3):381 – 386.
5. Hildesheim A, Herrero R, Wacholder S, Rodriguez AC, Solomon D, Bratti MC, Schiller JT, Gonzalez P, Dubin P, Porras C, Jimenez SE, Lowy DR, and for the Costa Rican HPV Vaccine Trial Group. Effect of Human Papillomavirus 16/18 L1 Viruslike Particle Vaccine Among Young Women With Preexisting Infection: A Randomized Trial. JAMA. 2007;298(7):743-753.
6. Munoz N et al. Safety, immunogenicity, and efficacy of quadrivalent human papillomavirus (types 6, 11, 16, 18) recombinant vaccine in women aged 24–45 years: a randomised, double-blind trial. Lancet 2009; 373: 1949–57
7. CDC Online. ACIP recommends all 11-12 year-old males get vaccinated against HPV. Accessed on February 17, 2012 at http://www.cdc.gov/media/releases/2011/t1025_hpv_12yroldvaccine.html

28 พฤษภาคม 2560

อะไรที่โผล่มาได้ หายไปได้ ไม่ใช่ของจริง

จดหมายฉบับที่ 1
อาจารย์สันต์คะ
ปกติหนูจะฝึกสติในชีวิตประจำวันตามที่อ่านจากหนังสือของติชนัทฮัน แต่เมื่อมาเรียน MBT กับอาจารย์ เมื่อปฏิบัติถามตัวเองว่าฉันรู้ตัวอยู่หรือเปล่า แล้วฝึกวางความคิดเข้าไปอยู่ในความรู้ตัวที่เป็นความว่างที่มีความตื่นรู้ หนูก็รู้สึกว่าว่างและโล่งสบายดี แต่ก็เกิดปัญหาในทางปฏิบัติขึ้นมาว่ามันจะขัดๆกับวิธีปฏิบัติเดิมที่หนูทำอยู่ว่าพยายามมีสติกับทุกอริยาบถในชีวิตประจำวันหรือเปล่า การจะไปอยู่กับความรู้ตัวแบบของอาจารย์ หนูต้องทิ้งสติที่อยู่กับอริยาบถไปหรือเปล่า

จดหมายฉบับที่ 2
เรียนคุณหมอสันต์ที่เคารพ
ผมนั่งสมาธิแล้วเห็นพระพุทธรูป เห็นสามครั้งแล้ว เห็นแล้วสบายใจเกิดปิติ ผมควรจะยึดเอาพระพุทธรูปนี้เป็นเป้าหมายหลักในการทำสมาธิดีไหม

..................................................

ตอบจดหมายฉบับที่ 1.

     คำว่าความรู้ตัวหรือ awareness นี้ของจริงมันไม่สามารถสื่อได้ด้วยภาษา เพราะมันเป็นสิ่งที่ไม่อาจรู้ได้โดยผ่านอายตนะ (อย่างภาพเสียงหรือสัมผัส) มันเป็นของที่ต้องรู้จากความรู้สึกภายใน บางคนเรียกความสามารถที่จะรู้แบบนี้ว่าปัญญาญาณ (intuition) แต่จะเรียกอะไรไม่สำคัญ สำคัญที่คุณสามารถรู้ความรู้ตัวได้โดยไม่ต้องอาศัยอายตนะปกติ นี่เป็นความสามารถที่ทุกคนมี ทีนี้พอเราใช้ภาษาอธิบายความรู้ตัวว่ามันเป็นความว่าง (empty space) มันทำให้จินตนาการไปถึงผู้มองกับผู้ถูกมอง เช่นท้องฟ้ากับก้อนเมฆ ท้องฟ้าเป็นความรู้ตัวก้อนเมฆเป็นสิ่งที่ถูกความรู้ตัวรับรู้ ทำให้คุณรู้สึกว่าความรู้ตัวเป็นอะไรที่มามองอยู่ข้างหลังของสติที่คุณใช้กำกับอริยาบถทในชีวิตประจำวันอีกต่อหนึ่ง แล้วเกิดความลังเลสงสัยขึ้นมาว่าจะต้องทิ้งอ้นหนึ่งไปเอาอีกอันหนึ่งหรือเปล่า

     ในระดับที่ลึกซึ้งยิ่งขึ้น การอธิบายความรู้ตัวว่าเป็นความว่างหรือ space of awareness อาจทำให้เป็นภาษาพูดที่ไม่รัดกุม เพราะในความเป็นจริงนั้น ความรู้ตัวไม่ได้เป็นท้องฟ้าที่มองเห็นก้อนเมฆลอยผ่านไป แต่ในการรับรู้สิ่งที่ถูกรับรูุ้ (object) ใดๆไม่ว่าจะเป็นภาพ เสียง สัมผัส ความคิด หรืออารมณ์ ความรู้ตัวมันรับรู้แบบแนบเป็นเนื้อในของสิ่งที่ถูกรับรู้นั้นด้วย เพียงแต่ว่ามันไม่ได้ "แปดเปื้อน" โดยสิ่งที่ถูกรับรู้ และไม่ได้ "ทิ้งร่องรอย" ไว้บนสิ่งที่ถูกรับรู้

     เพื่อขยายความให้เข้าใจ ผมเปลี่ยนอุปมาเสียใหม่ว่าความรู้ตัวคือจอโทรทัศน์ชนิดจอแบน ส่วนสิ่งที่ถูกรับรู้คือหนังที่ฉายบนจอ ต้องมีจอจึงจะมีหนังได้ แต่หากหนังไม่ฉาย มีแต่จอเปล่าๆก็ได้ เวลาหนังฉายขึ้นมา ทั้งหนังและจอเป็นเนื้อเดียวกันแยกกันไม่ออก แต่เวลาหนังฉายเรื่อง Tower in ferno ไฟไหม้คอนโดวอดวาย แต่จอไม่ไหม้ไฟนะ เช่นเดียวกันเวลาหนังฉายเรื่อง Titanic ชู้รักเรือลม พายุพัดน้ำกระจายไปทั่ว แต่จอไม่เปียกน้ำนะ การที่จอไม่ไหม้ไฟและไม่เปียกน้ำนี้คำศัพท์ที่คุณอาจจะคุ้นเคยกว่าคือคำว่า "อุเบกขา" คือการรับรู้นั้นเป็นการรับรู้อย่างตามที่มันเป็นไม่ไปใส่สีตีไข่ใส่อารมณ์ต่อยอดด้วย และมันอาจจะง่ายกว่าสำหรับคนที่มาถึงระดับคุณแล้วหากผมจะเปลี่ยนชื่อการเรียกความรู้ตัว (awareness) มาเป็นคำว่า การรู้ (knowing)

     เมื่อคุณมีสติอยู่กับกิจกรรมในชีวิตประจำวัน คุณเพิ่มสิ่งที่คุณเรียกว่าสตินั้นแหละให้เป็นการ "รู้" แล้วความรู้ตัวกับสติก็จะเป็นอันเดียวกัน เช่นเวลาคุณรินน้ำจากขวดใส่แก้ว คุณใส่ใจละเอียด "รู้" แต่ละโมเมนต์ที่น้ำไหลรินออกจากปากขวดลงไปในแก้ว ความรู้ตัวของคุณก็จะอยู่ที่นั่นด้วย เมื่อคุณกอดใครสักคน คุณปล่อยวางความคิดทั้งหมดของคุณลงไป อยู่ในความรู้ตัว ให้ความว่างของความรู้ตัวของคุณรวมเป็นหนึ่งเดียวกับของเขา ความรู้ตัวของคุณก็จะอยู่ที่การกอดนั้น หรือเมื่อคุณมองดอกไม้ให้คุณ "รู้" ดอกไม้นั้นด้วยปัญญาญาณของคุณนอกเหนือไปจากภาพที่เห็นด้วยตา ความรู้ตัวของคุณก็จะอยู่ที่นั่น ไม่ต้องไปพะวงจำแนกว่าตรงนี้สติ ตรงนั้นความรู้ตัว

ตอบจดหมายฉบับที่ 2.

     ถามว่านั่งสมาธิเห็นพระพุทธรูป จะบรรลุธรรมผ่านพระพุทธรูปนั้นได้ไหม ประมาณนั้น ผมไม่ตอบเองดีกว่า เพราะการไม่รู้เรื่องศาสนาพุทธพูดไปก็อาจมีอะไรผิดพลาด แต่ขอเล่าเรื่องของปาปาจี

     ปาปาจี เป็นครูใหญ่ทางด้านจิตวิญญาณคนหนึ่งของอินเดียซึ่งเสียชีวิตไปแล้ว เขาเป็นคนที่ชื่นชอบและบูชาพระกฤษณะมาก (องค์เดียวกับที่เป็นคนขับรถม้าให้อรชุน พระเอกเรื่องมหาภารตยุทธ์นั่นแหละ) เขาเล่าว่าเวลานั่งสมาธิเห็นพระกฤษณะมาหาเขาบ่อยจนในที่สุดก็กลายเป็นเพื่อนเล่นหัวกันได้ ปาปาจีเล่าให้ฟังผ่านการบันทึกเทปโดยชาวอังกฤษว่าเขาเคยไปเรียนอยู่กับศาสดาคนหนึ่งของอินเดียชื่อรามานา มหารชี ซึ่งมีชีวิตอยู่ประมาณช่วงอังกฤษครองอินเดีย วันหนึ่งปาปาจีไปนั่งสมาธิอยู่บนเขาสี่วัน พอกลับลงมารามานาก็ถามว่าไปไหนมา ปาปาจีตอบว่า

     "ไปนั่งสมาธิที่บนเขามา พระกฤษณะมาคุยเล่นด้วย" รามานาตอบว่า

     "อ้อ เหรอ แล้วตอนนี้กฤษณะยังอยู่หรือเปล่า" ปาปาจีตอบว่า

     "ไม่อยู่แล้ว ไปแล้ว" รามานาถามว่า

     "แล้วความรู้ตัวของเจ้ายังอยู่หรือเปล่า" ปาปาจีตอบว่า

     "อยู่สิ ความรู้ตัวของฉันยังอยู่กับฉันตลอดมา" รามานาจึงสอนว่า

     "อะไรที่โผล่มาได้ แล้วหายไปได้ นั่นไม่ใช่ของจริง อะไรที่อยู่ตลอดมาและอยู่ตลอดไป นั่นแหละคือของจริง" 

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

25 พฤษภาคม 2560

ปัญหาการใช้ยาลดไขมันในคนหนุ่มคนสาว

(มีจดหมายเกี่ยวกับการใช้ยาลดไขมันในคนหนุ่มคนสาวค้างตอบอยู่หลายฉบับ ผมเอามารวบตอบในฉบับนี้ฉบับเดียว)

เรียนคุณหมอสันต์

ดิฉันอายุ 34 ปี น้ำหนัก 60 กก. สูง 160 ซม. เป็นไขมันในเลือดสูง
chol 246
LDL 152
HDL 51
Trig 218
หมอให้ทานยา simvastatin 40 mg ควบกับยา finofibrate แล้วมีอาการปวดเมื่อยตามตัวมาก หมอเปลี่ยนยา simvastatin ให้เป็นยา  Rivolo 2 mg ดิฉันยังไม่กล้าทานเพราะกลัวกล้ามเนื้อสลายตัว อยากปรึกษาคุณหมอสันต์ว่าเป็นโรคไขมันในเลือดสูงอยู่ หมอเขารักษาด้วยยา แต่กินยาแล้วมีผลข้างเคียงอย่างนี้ ถ้าไม่ทานยาจะมีอะไรเสียหายมากไหม ตัวดิฉันอายุยังน้อยไม่กินยาไม่ได้หรือ ถ้าต้องกินแล้วจะต้องทำอย่างไรคะ

......................................................................

ตอบครับ

     1. ถามว่าถ้าไม่กินยาลดไขมันจะเสียหายมากไหม ตอบว่าในคนที่ไม่มีปัจจัยเสี่ยงโรคหลอดเลือดอย่างคุณนี้ การให้กินยาลดไขมันไม่มีประโยชน์อะไรเลยนะครับ ไม่มีหลักฐานแม้แต่ชิ้นเดียวที่จะมายืนยันว่าคนแบบคุณที่มีไขมันสูงแค่่นี้จะได้ประโยชน์จากยาลดไขมัน ส่วนการให้กินยา finofibrate เพื่อรักษาไตรกลีเซอไรด์ที่สูงแค่ 218 นั้นไม่มีเหตุผลต้องทำ เพราะไตรกลีเซอไรด์ไม่ใช่ปัจจัยเสี่ยงอิสระของโรคหัวใจขาดเลือด แต่เป็นปัจจัยเสี่ยงของโรคตับอ่อนอักเสบเรื้อรัง ซึ่งหลักฐานวิจัยพบว่าความเสี่ยงจะมากอย่างมีนัยสำคัญก็ต่อเมื่อไตรกลีเซอไรด์สูงเกิน 1000 ไปแล้ว

     ไหนๆก็คุยกันถึงเรื่องนี้แล้ว เรามาเจาะลึกกันสักหน่อยเป็นไง ยาในกลุ่ม HMG-CoA reductase inhibitors หรือเรียกง่ายๆว่ายาสะแตติน (statin) นี้ใช้กันมาหลายสิบปีแล้ว มันลดไขมัน LDL ในเลือดได้ดี และใช้กันทั่วไปในการป้องกันไม่ให้คนที่เคยเป็นโรคหัวใจระดับถูกหามเข้ารพ.มาแล้ว (acute MI) ให้มีความรุนแรงของโรคน้อยลง ซึ่งภาษาหมอเรียกว่าใช้ป้องกันทุติยภูมิ (secondary prevention) และใช้ป้องกันคนที่มีความเสี่ยงต่อโรคมากแต่ยังไม่เคยถูกหามเข้ารพ.เพื่อลดโอกาสเป็นโรคขั้นรุนแรง ซึ่งภาษาหมอเรียกว่าใช้ป้องกันปฐมภูมิ (primary prevention) ทั้งหมดนี้เป็นงานวิจัยในคนวัยระดับสี่สิบขึ้นไปทั้งสิ้น

     แต่เดิมวงการแพทย์นิยามว่าคนไข้กลุ่มป้องกันทุติยภูมินั้นคือพวกที่ถูกหามเข้ารพ.มาแล้ว (acute MI) เท่านั้น แต่ต่อมาคำแนะนำใหม่ของวิทยาลัยแพทย์โรคหัวใจและสมาคมหัวใจอเมริกัน (ACC/AHA) ได้ขยายคำนิยามกลุ่มป้องกันทุติยภูมิว่าหมายความรวมถึงคนเป็นโรคหัวใจ หรือโรคหลอดเลือดส่วนปลาย หรือเจ็บหน้าอก หรือทำผ่าตัดหรือบอลลูนมาแล้ว หรือเป็นอัมพาต หรือเป็นอัมพฤกษ์ ด้วย

     แต่เดิมงานวิจัยคนไข้กลุ่มป้องกันปฐมภูมิคือพวกที่นับปัจจัยเสี่ยงหลักได้เกินสองอย่างขึ้นไป (เช่นเป็นความดันเลือดสูงด้วย สูบบุหรี่ด้วย) แต่คำแนะนำใหม่ได้ขยายนิยามกลุ่มนี้ว่าให้หมายความรวมถึงคนสามพวกด้วย คือ

- คนที่เป็นเบาหวาน หรือ
- คนที่ไขมัน LDL เกิน 190 หรือ
- คนที่มีคะแนนความเสี่ยงในสิบปีเกิน 7.5% [3]

     คำแนะนำนี้เป็นเรื่องที่วงการแพทย์โต้แย้งกันเผ็ดร้อนมาก โดยเฉพาะประเด็นคะแนนความเสี่ยงเกิน 7.5% นี้ว่าเป็นการมั่วเพราะวิธีคำนวณคะแนนนี้ไม่มีหลักฐานประกอบที่ชัดเจน แถมคำนวณออกมาแล้วคนไข้ฝรั่งใครต่อใครก็มีความเสี่ยงเกินกันเสียเกือบหมด งานวิจัยหลายงานพบว่าคะแนนนี้บอกความเสี่ยงมากผิดความจริงไปถึง 50% [2-4] การอ้างระดับชั้นความเสี่ยงจากงานวิจัยเก่ามาสนับสนุนคำแนะนำใหม่เป็นเรื่องไร้สาระ เพราะวิธีจัดชั้นความเสี่ยงไม่เหมือนกันจะอ้างเอาข้อมูลมาใช้ได้อย่างไร ซึ่งต่อมาตัวเลขคะแนนความเสี่ยง 7.5% คณะกรรมการป้องกันโรครัฐบาลสหรัฐ (USPSTF) ได้ขยายเป็น 10%

     แล้วเวลาพวกหมอเขาเล่นกันนี่เขาเล่นแรงนะคุณ ฝ่ายโจมตีเปิดโปงว่างานวิจัยที่ถูกนำมาอ้างในคำแนะนำ ACC/AHA เกือบทั้งหมดสนับสนุนทางการเงินโดยบริษัทยา การทำวิจัยฉบับที่รับเงินจากบริษัทยาซึ่งตีพิมพ์ในหอสมุดโค้กเรนก็อุ๊บอิ๊บอั๊บไม่ยอมเอาข้อมูลส่วนที่ไม่ได้ตีพิมพ์มาคำนวณด้วย [5] มีการรายงานผลข้างเคียงต่่ำกว่าความเป็นจริง เพราะงานวิจัยออกแบบให้ค้นหาเฉพาะผลดีของยา และมีการอุบข้อมูล ไม่ยอมแชร์ข้อมูลทั้งหมดให้คนอื่นรู้ [6]

     แถมด้วยการตีพิมพ์เปิดโปงหลักฐานการรับจ่ายเงินด้วยว่าในการทำงานของคณะกรรมการออกคำแนะนำการใช้ยาลดไขมันของ ACC/AHA นั้น ตัวประธานกรรมการ ตัวรองประธานกรรมการ และกรรมการอีกครึ่งหนึ่งของทั้งคณะรับเงินใต้โต๊ะแดงๆจากบริษัทขายยา [7]

     (แว๊ก..ก แคว่ก แคว่ก แคว่ก  ตะแล้น ตะแล้น ตะแล้น)

    2. ถามว่าคนอายุน้อยอย่างหนูนี้ ต้องกินยาลดไขมันด้วยหรือ ตอบว่าไม่ต้องหรอกครับเพราะผลวิจัยทั้งหมดที่เอามาอ้างเพื่อใช้ยาลดไขมันนั้นทำวิจัยในคนอายุ 40 ปีขึ้นไปทั้งนั้น โดยหลักการใช้หลักฐานวิทยาศาสตร์แล้วจะเอามาอ้างใช้กับคนอายุน้อยกว่า 40 ปีไม่ได้ ถึงถ้าคิดจะเอามาอ้างใช้ หากไขมัน LDL ไม่สูงเกิน 190 ก็ยังไม่ถึงเกณฑ์ที่จะต้องใช้ยา นอกจากนี้ งานวิจัยระดับดียังพบว่าสะแตตินลดความเสี่ยงในคนที่ไม่เป็นโรคและมีความเสี่ยงน้อยอยู่แล้วอย่างคุณนี้ไม่ได้เลย แถมไม่มีข้อมูลว่าคนอายุน้อยกว่า 40 ปี จะได้ประโยชน์อะไรจากยาสะแตตินนี้ ในขณะเดียวกัน คนแก่มากๆ (แก่ระดับอายุเกิน 69 ปีขึ้นไป) ก็ไม่ได้ประโยชน์จากยาสะแตตินเลยเช่นกันถ้าไม่ได้เป็นโรคอยู่แล้ว [ุ8-11]

     3. ถามว่าแล้วนี่หนูจะทำอย่างไรต่อไปดี ตอบว่าน่าเสียใจที่คำแนะนำของ ACC/AHA ไม่ได้แนะนำอะไรที่นอกเหนือจากการใช้ยาไว้ ทั้งๆที่มีหลักฐานวิจัยเพียบว่าการปรับวิถีชีวิตด้วยการปรับอาหารและการออกกำลังกายสำคัญที่สุดในการลดไขมันในเลือด [12-23] แต่คำแนะนำของ ACC/AHA กลับไม่แนะนำให้เวลาในการปรับวิถีชีวิตก่อนใช้ยาอย่างพอเหมาะพอควรเลย

     เอาเถอะ เมื่อคำแนะนำมาตรฐานของวงการแพทย์เขาไม่แนะนำ หนูใช้คำแนะนำของหมอสันต์แทนก็แล้วกัน คือให้หนูเลิกกินยาลดไขมันทั้งหมดเสีย แล้วปรับตัวหันมากินอาหารที่มีพืชเป็นหลักแบบมีไขมันต่ำให้มากๆ หลีกเลี่ยงการผัดๆทอดๆ กินเนื้อสัตว์ให้น้อยๆ ควบกับการออกกำลังกายให้สม่ำเสมอหลายๆครั้งต่อสัปดาห์ แล้วไขมันในเลือดมันก็จะลงมาเอง

ปล. คำประกาศเรื่องผลประโยชน์ทับซ้อน หมอสันต์ตอบจดหมายฉบับนี้โดยไม่ได้รับทรัพย์จากใครมาบ้อมบ์บริษัทยา เพราะเพื่อนซี้ของหมอสันต์บางคนก็ทำยาขาย และโดยไม่ได้โกรธแค้นอะไรกับ ACC/AHA ด้วย เพราะตัวหมอสันต์เองก็เคยนั่งเป็นกรรมการออกคำแนะนำการช่วยชีวิตของ ACC/AHA เพื่อนซี้รุ่นน้องๆอีกตั้งหลายคนก็ยังทำงานอยู่ในนั้น เพียงแต่เขียนเพื่อเล่าความจริงทั้งหมดให้ฟังเท่านั้นแหละค่า...ท่านสารวัตร


นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Stone, N.J., Robinson, J., Lichtenstein, A.H., Bairey Merz, C.N., Blum, C.B., Eckel, R.H. et al. ACC/AHA Guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines. Circulation. 2013; 129: S1–S45
2. Kaplan, R.M. Disease, diagnoses, and dollars. Copernicus Books, NY; 2009
3. Pencina, M., Navar-Boggan, A., D’Agostino, R. Sr., Williams, K., Neely, B., Sniderman, A. et al.Application of new cholesterol guidelines to a population-based sample. New England Journal of Medicine. 2014; 370: 1422–1431
4. Stone, N.J. and Lloyd-Jones, D.M. Lowering LDL cholesterol is good, but how and in whom?. The New England Journal of Medicine. 2015; 372: 1564–1565
5. Ahmed, H.M., Blaha, M.J., and Blumenthal, R.S. Modifiable lifestyle risks, cardiovascular disease, and all-cause mortality. International Journal of Cardiology. 2014; 172: e199–e200
6. Lazin, M.M., Jalil, R.A., Wan Muda, W.M., Wan Nik, W.S., and Zakaria, R. USM behavioural lifestyle modification program reduces lipid-based cardiovascular risk in obese adults: a pilot study.International Medical Journal. 2014; 21: 558–561
7. Taylor, F. Statins for the primary prevention of cardiovascular disease. (CD004816)Cochrane Database of Systematic Reviews. 2013; 1
8. McAlister, F.A., van Diepen, S., Padwal, R.S., Johnson, J.A., and Majumdar, S.R. How evidence-based are the recommendations in evidence-based guidelines?. PLoS Medicine. 2007; 4: e250
9. Petersen, L.K., Christensen, K., and Kragstrup, J. Lipid-lowering treatment to the end? A review of observational studies and RCTs on cholesterol and mortality in 80+-year olds. Age and Ageing. 2010;39: 674–680
10. Donzelli, A. Statins for people at low risk of cardiovascular disease. Lancet. 2012; 380: 1814–1815
11. Buettner, C., Davis, R.B., Leveille, S.G., Mittleman, M.A., and Mukamal, K.J. Prevalence of musculoskeletal pain and statin use. Journal of General Internal Medicine. 2008; 23: 1182–1186
12. Lin, J.S., O’Connor, E., Evans, C.V., Senger, C.A., Rowland, M.G., and Groom, H.C. Behavioral counseling to promote a healthy lifestyle in persons with cardiovascular risk factors: a systematic review for the U.S. Preventive Services Task Force. Annals of Internal Medicine. 2014; 161: 568–578
13. Opie, L.H. and Dalby, A.J. Cardiovascular prevention: lifestyle and statins – competitors or companions?. South African Medical Journal. 2014; 104: 168–173
14. Schwingshackl, L., Dias, S., and Hoffmann, G. Impact of long-term lifestyle programs on weight loss and cardiovascular risk factors in overweight/obese participants: a systematic review and network meta-analysis. Systematic Reviews. 2014; : 3130
15. Cuenca-García, M., Ortega, F.B., Ruiz, J.R., González-Gross, M., Labayen, I., Jago, R. et al. Combined influence of healthy diet and active lifestyle on cardiovascular disease risk factors in adolescents.Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports. 2014; 24: 553–562
16. Flynn, S.E., Gurm, R., DuRussel-Weston, J., Aaronson, S., Gakenheimer, L., Smolarski, J. et al. High-density lipoprotein cholesterol levels in middle-school children: association with cardiovascular risk factors and lifestyle behaviors. Pediatric Cardiology. 2014; 35: 507–513
17. Saffi, M.L., Polanczyk, C.A., and Rabelo-Silva, E.R. Lifestyle interventions reduce cardiovascular risk in patients with coronary artery disease: a randomized clinical trial. European Journal of Cardiovascular Nursing. 2014; 13: 436–443
18. Akesson, A., Larsson, S.C., Discacciati, A., and Wolk, A. Low-risk diet and lifestyle habits in the primary prevention of myocardial infarction in men: a population-based prospective cohort study.Journal of the American College of Cardiology. 2014; 64: 1299–1306
19. Del Gobbo, L.C., Kalantarian, S., Imamura, F., Lemaitre, R., Siscovick, D.S., Psaty, B.M. et al.Contribution of major lifestyle risk factors for incident heart failure in older adults: the cardiovascular health study. JACC, Heart Failure. 2015; 3: 520–528
20. Rippe, J.M. and Angelopoulos, T.J. Lifestyle strategies for cardiovascular risk reduction. Current Atherosclerosis Reports. 2014; 16: 444
21. Petersen, K.N., Johnsen, N.F., Olsen, A., Albieri, V., Olsen, L.H., Dragsted, L.O. et al. The combined impact of adherence to five lifestyle factors on all-cause, cancer and cardiovascular mortality: a prospective cohort study among Danish men and women. British Journal of Nutrition. 2015; 113: 849–858
22. Crowe, C., Gibson, I., Cunningham, K., Kerins, C., Costello, C., Windle, J. et al. Effects of an eight-week supervised, structured lifestyle modification programme on anthropometric, metabolic and cardiovascular risk factors in severely obese adults. BMC Endocrine Disorders. 2015; 15: 37
23. Dutton, G.R., Laitner, M.H., and Perri, M.G. Lifestyle interventions for cardiovascular disease risk reduction: a systematic review of the effects of diet composition, food provision, and treatment modality on weight loss. Current Atherosclerosis Reports. 2014; 16: 442

24 พฤษภาคม 2560

พิษของยาลดไขมันแบบภูมิคุ้มกันตัวเองทำลายกล้ามเนืื้อตัวเอง

สวัสดีครับคุณหมอสันต์

ผม....มีเรื่องอยากรบกวนปรึกษา เล่า และระบายความทุกข์ โดยเนื้อความที่ผมจะเล่าและปรึกษานั้นเกี่ยวกับยาลดไขมัน กล้ามเนื้อสลายและโรค ED ที่ผมนั้นประสพกับตัวเอง

ช่วงปี 55 ผมตรวจสุขภาพ คอเรสเตอรอลอยู่ที่ระดับ 260
ปี 56 ไม่ได้ตรวจครับ
ปี 57 คอเรสเตอรอล 290 TRIG 90 HDL 70
ปี 58 คอเรสเตอรอล 310 TRIG 90 HDL 60

ในช่วงเวลา3-4ปีนั้นผมไม่ได้หวั่นใจอะไรมากนัก เพราะอาหารการกินผมก็ทานปกติ ไม่ได้ทานเยอะเหมือนวัยรุ่นทั่วไปเลยด้วยว้ำ น้ำหนักยู่ในเกณฑ์ (ปัจจุบันน้ำหนักประมาณ61-62 สูง 172 ) ผมไปตรวจที่ รพ. ... โดยผมขอวิ่งสายพานและตรวจคลื่นหัวใจ ผลก็พบว่าปกติ แต่คุณหมอบอกว่า ไขมันสูงมากจากผลปี58 จึงให้ยา LIVALO 2mg มาทาน โดยบอกว่าจะทำให้ช่วยยืดอายุไปได้ยาวขึ้น จากนั้น3เดือน ผมก็มาเจาะเลือด ปรากฎว่าคอเรสเตอรอลเหลือ  240 LDL 190 โดยครั้งนี้พบเปลี่ยนคุณหมอเนื่องจากผมไม่ได้อยากกินยามากนักจึงอยากลองได้คำแนะนำจากคุณหมอท่านอื่นบ้าง ท่านนี้ก็บอกว่ายายังเอาไม่ค่อยลง จึงปรับให้ทาน LIPITOR 40MG หลังจากที่ผมทานยาทั้ง LIVALO ได้1เดือน LIPITOR ได้2เดือน ผมปวดกล้ามเนื้อทั่วร่างกายประมาณ1สัปดาห์ กล้ามเนื้อแขน น่อง ขา ท้อง นิ่มลงมาก เหลวมาก รวมถึงอวัยวะเพศผมด้วยมันย้วยมากจนแทบจะเป็นเยลลี่หรือลูกโป่งน้ำ ผมรู้สึกเหมือนกล้ามเนื้อลดลงและเหลวลงอย่างเห็นได้ชัด น้องชายผมนิ่มเหลวมาก แทบจะพับหักคอได้เลย แต่ทั้งนี้ยังพอจะสามารถขึ้นลำได้ แต่ความแข็งแรงลดลง ขนาดลดลง ในเรื่องความแข็งแรงนั้นผมคาดว่าน่าจะเหลือประมาณ65% ช่วงที่ผ่านมาผมจึงต้องยาเสริมต่างๆ ไม่ว่าจะเป็น coq10, น้ำมันปลา, และอื่นๆ รวมทั้งฝังเข็มที่ รพ ... ซึ่งก็ไม่ได้ด้วยอะไรผมมากนัก ผมจึงซื้ออาหารเสริมของจีนที่ชื่อว่า .. มาทานซึ่งก็ช่วยให้น้องชายแข็งแรงขึ้นเป็น70-75% แต่ทว่าหากไม่ทานก็จะกลับเป็นเหมือนเดิม นับจากวันนั้นจนถึงวันนี้ก็เวลาประมาณ1ปีกับอีก3เดือน ร่างกายผมก็ทรงๆ ไม่ได้กลับมาเหมือนเดิมเลย ที่ผมรอเวลาเพราะผมตามหาข้อมูลจาก internet มานาน บ้างก็ว่าสามารถ recovery ได้ แต่ส่วนมากที่ผมอ่านเจอผู้คนส่วนมากที่มีปัญหากับยาจะมาโพสต์เวลาเจออะไรบ้าง และก็ได้หยุดยา แล้วก็จบ ไม่ได้ลงความเห็นต่อว่าหยุดมากี่ปีแล้วดีขึ้นเลย และผมก็ได้เจอข้อมูลของรายการคุณหมอสันต์ กับ คุณหมอท่านหนึ่ง ที่ทำเป็นรายการให้นักศึกษาแพทย์มาเล่นเกี่ยวกับการวินัยฉัยโรค ซึ่งก็คือโรคกล้ามเนื้อสลาย ผมจึงตามไปหาหมอท่านนั้น หมอท่านนั้นก็แนะว่าไม่ควรทานยาแล้ว ซึ่งเป็นหมอท่านเดียวที่แนะนำ แต่ก็สายไปเสียแล้ว เพราะผมปรึกษาหลังจากที่ผมประสบกับผลลัพธ์อันเลวร้ายของยาไปแล้ว และคุณหมอก็บอกเพียงว่าเดี๋ยวก็ดีขึ้น ไม่ได้ตรวจอะไรละเอียดไปกว่านั้นเลย
ทุกวันนี้ผมไม่รู้จะพึ่งอะไร หากเป็นคนทั่วไปอาจคิดปลิดชีวิตแล้วก็เป็นได้ หากแต่ผมยังมีความเป็นพุทธมามกะ เชื่อเรื่องกฎแห่งกรรม เช่น การฆ่าตัวตายเป็นบาปหนัก และจะทำให้เกิดมาฆ่าตัวตายอีกหลายครั้งนับไม่ถ้วน แต่บางครั้งผมก็อดคิดไม่ได้ว่า ผมจะทรุดจะตายเมือไหร่ ผมจะได้วางแผนถูก การที่คิดว่าตนจะตาย สำหรับผมเป็นเรื่องธรรมดา ผมคิดว่าการอยู่แบบทรมาน สู้ตายเสียดีกว่า แต่ผมก็ไม่รู้ว่าอนาคตจะเป็นอย่างไร และถึงแม้ผมจะตาย ผมก็อยากให้ความรู้ความจริงเรื่องยาพิษนี้ได้ประกาศไปทั่ว เพื่อให้ส่วนหนึ่งนี้เป็นบุญกุศลอันยิ่้งใหญ่ก่อนที่ผมจะจากไป สุดท้ายนี้หากคุณหมอได้อ่าน ผมขอขอบพระคุณมากๆ และหากคุณหมอจะชี่้แนะหรือให้คำแนะนำในแง่ใด ทางการแพทย์ หรือ ทางธรรม ทางปรัญญา ผมขอน้อมรับ

ขอบพระคุณครับ

..........................................................


ปัญหาผลข้างเคียงหรือพิษของยาลดไขมันต่อกล้ามเนื้อ พอจะแยกได้เป็นสามแบบ

     แบบที่ 1 คือปวดกล้ามเนื้อ หยุดยาแล้วก็หายไป แบบนี้งานวิจัยที่ทำให้แคนาดาพบว่ามีประมาณ 28%

     แบบที่ 2. คือกล้ามเนื้อสลายตัว เจาะเลือดแล้วมีเอ็นไซม์ของกล้ามเนื้อสูงผิดปกติ ถ้ารักษาช้าก็อาจทำให้ไตวายเฉียบพลันหรือถึงตายได้ แบบนี้มีอุบัติการเกิดประมาณ 1 ใน 10,000 คนต่อการใช้ยานาน 1 ปี แต่ถ้าใช้ยาหลายปีโอกาสเกิดก็เพิ่มขึ้นตามจำนวนปีที่ใช้ เช่นถ้าใช้สักสามปีก็มีโอกาสเกิดประมาณ 1 ใน 3000 เรียกว่าโอกาสเกิดไม่มากนัก แต่เกิดทีก็คางเหลืองเหมือนกัน ข้อดีคือถ้ารักษาทันก็หาย

     แบบที่ 3. คือโรคภูมิคุ้มกันตัวเองทำลายกล้ามเนืัอตัวเองซึ่งสัมพันธ์กับการใช้ยาสะแตติน (statin associated autoimmune myopathy) มีโอกาสเกิดน้อยมาก คือประมาณ 2-3 รายใน 1 แสนราย กลไกการเกิดเป็นอย่างไรยังไม่มีใครทราบ ทราบแต่ว่ามีคนไข้ที่รายงานไว้ประมาณ 100 กว่าคน กินยาสะแตตินแล้วกล้ามเนื้อสลายตัว แต่พอหยุดยาแล้วเรื่องก็ยังไม่จบ คือหลายเดือนหลังจากนั้นยังมีภูมิคุ้มกันของตนเองไปทำลายเซลกล้ามเนื้อของตนเองทำให้การตายของกล้ามเนื้อเกิดขึ้นต่อเนื่อง มักจะเกิดกับคนไข้ที่เบิ้ลยาลดไขมันสองตัว และมักเป็นกับผู้ชาย ผู้ป่วยเหล่านี้นอกจากเจาะเลือดดูจะพบเอ็นไซม์กล้ามเนื้อ (CK) ขึ้นสูงผิดปกติแล้ว ยังจะตรวจเลือดพบภูมิคุ้มกันทำลายกล้ามเนื้อตนเอง (Anti-HMG-CoA reductase antibody) อีกด้วย ถ้าไม่สามารถตรวจภูมิคุ้มกันทำลายกล้ามเนื้อก็อาจใช้วิธีตัดตัวอย่างกล้ามเนื้อออกมาตรวจทางพยาธิวิทยา ซึ่งจะพบว่ามีการอักเสบแบบเซลกล้ามเนื้อตาย (necrotizing myopathy) ผลการรักษาผู้ป่วยกลุ่มนี้พบว่าหากการรักษาเข้มข้น (คือใช้ยากดภูมิคุ้มกันควบสองตัวให้นานพอ ผู้ป่วยมีโอกาสหายถึง 91%

     กรณีของคุณนี้ มีอาการแล้ว หยุดยาแล้วนานหลายเดือนก็ยังไม่หาย มีโอกาสที่จะเป็นแบบที่ 3 ผมแนะนำว่าให้คุณกลับไปหาแพทย์ที่มีความเชี่ยวชาญโรคภูมิคุ้มกันทำลายตนเอง คือไปคลินิกรูมาโตโลยี่ (rheumatology) ให้เขาทำการวินิจฉัยด้วยการเจาะเลือดดูเอ็นไซม์กล้ามเนื้อและภูมิคุ้มกันทำลายกล้ามเนื้อ หรือตัดตัวอย่างกล้ามเนื้อออกมาตรวจ หากพบว่าเป็นแบบที่สาม ก็จะได้รักษาด้วยยากดภูมิคุ้มกันซึ่งอาจจะต้องควบหลายตัวถ้าจำเป็น ก็จะมีโอกาสหายครับ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Mammen AL. Statin-Associated Autoimmune Myopathy. N Engl J Med. 2016 Feb 18;374(7):664-9. doi: 10.1056/NEJMra1515161.
2. Nazir S1, Lohani S, Tachamo N, Poudel D, Donato A. Statin-Associated Autoimmune Myopathy: A Systematic Review of 100 Cases. J Clin Rheumatol. 2017 Apr;23(3):149-154. doi: 10.1097/RHU.0000000000000497.

22 พฤษภาคม 2560

ปากกาฉีดยาแก้แพ้ฉุกเฉิน Epipen หมดอายุแต่จะยังใช้ได้ไหม

คุณหมอสันต์ครับ

     ผมซื้อปากกา EpiPen มาจากอเมริกาเพราะลูกสาวชอบแพ้อะไรแบบรุนแรงหายใจไม่ออกเข้าโรงพยาบาลแทบไม่ทัน ซือมาเป็นสิบ แต่เพิ่งใช้ไปอันเดียว ที่เหลือหมดอายุเสียแล้ว จะทิ้งก็เสียดายเพราะทั้งแพงทั้งหายาก ของที่ทำเองตามที่บางโรงพยาบาลในเมืองไทยผมก็ไม่ค่อยชัวร์เรื่องคุณภาพในแง่การบรรจุเพราะไม่ได้ผ่านกระบวนการผลิตที่มาตรฐานอะไร คือจะถามหมอสันต์ว่าปากกาฉีดแก้แพ้ฉุกเฉินหมดอายุแล้ว ยังจะใช้ฉีดได้ไหม

.........................................................................

ตอบครับ

     ก่อนตอบคำถามขออธิบายให้ท่านผู้อ่านทั่วไปรู้จัก Epipen ว่ามันคือเข็มฉีดยาใช้แล้วทิ้งที่บรรจุยา epinephrine (adrenalin) ในรูปแบบคล้ายๆปากกาเขียนหนังสือ ใช้ฉีดฉุกเฉินด้วยตัวเองเวลาที่เกิดการแพ้อะไรก็ตามแบบเฉียบพลัน (anaphylaxis) ซึ่งจะมีอาการหลอดลมเกร็ง หอบหืดขึ้นมาทันที ทางเดินลมหายใจบวมจนหายใจไม่ออก หรือบางครั้งก็หลอดเลือดขยายตัวมากจนเวียนหัวหน้ามืดเป็นลมหมดสติ ยา epinephrine แบบฉีดนี้ ปกติจะตีวันหมดอายุไว้ล่วงหน้าไม่เกิน 18 เดือน

     ถามว่าปากกา Epipen นี้หากหมดอายุแล้วแต่เสียดายอยู่จะยังเอามาใช้ได้ไหม หรือว่าต้องทิ้งเลย ตอบว่าใจเย็นๆอย่าเพิ่งทิ้ง ยังเก็บเอาไว้ใช้ได้

     ท่านผู้อ่านอาจจะนึกในใจว่าเอ๊ะหมอสันต์นี่ชักยังไงเสียแล้ว ไปแนะนำให้คนไข้เขาเอายาหมดอายุมาใช้กับตัวเองได้ไง แถมนี่เป็นยาฉีดเสียด้วย

     เรื่องนี้เคยมีคนทำวิจัยไว้นะครับ ผมเคยอ่านเจอใน Annals of Internal Medicine ในงานวิจัยนี้เขาเอาปากกา Epipen ที่หมดอายุแล้วมากบ้างน้อยบ้างมา 40 ด้าม มาวิเคราะห์หาตัวยา epinephrine ที่ยังออกฤทธิ์ได้อยู่ว่าจะเหลือกี่เปอร์เซ็นต์ ปรากฎว่าทุกด้ามมีตัวยาที่ยังใช้การได้เหลืออยู่มากกว่า 80% แม้ด้ามที่หมดอายุไปนานถึง 4 ปีแล้วก็ตาม

     ถามว่าหากเก็บไว้นานเกิน 4 ปีจะยังใช้ได้หรือเปล่า ตอบว่าไม่ทราบครับเพราะไม่มีใครทำวิจัยไว้เป็นหลักฐาน พูดถึงตรงนี้ขอนอกเรื่องหน่อย สมัยก่อน ก่อนที่จะมีระบบรับรองคุณภาพโรงพยาบาล (HA) ในโรงพยาบาลส่วนใหญ่ไม่มีระบบตรวจสอบว่ายาทีตรงไหนหมดอายุหรือยัง ล้อเข็นฉุกเฉินเป็นจุดที่ยาเช่นยา epinephrine นี้ถูกทิ้งไว้นานที่สุด เรียกว่านานจนลืมไปเลยอย่าว่าแต่สี่ห้าปีเลย แต่ว่าสมัยนี้เรื่องอย่างนี้ไม่มีแล้ว เพราะระบบ HA บังคับให้ต้องคอยตรวจตราเอายาหมดอายุออกจากจุดเก็บยาต่างๆเป็นระยะๆ

     ถามว่านอกจากเนื้อยาจะเสื่อมไปแล้ว ยา epinephrine นี้หากเก่าเก็บจะสลายหรือเปลี่ยนไปเป็นสารอื่นที่เป็นพิษต่อร่างกายหรือไม่ ตอบว่าสารที่เป็นผลจากการสลายตัวของยานี้ไม่ว่าในร่างกายหรือนอกร่างกาย ไม่มีตัวไหนที่เป็นสารพิษครับ ทั้งนี้ไม่นับกรณีกระบอกยาแตกหรือรั่วที่อาจมีเชื้อบักเตรีปนเปื้อนเข้าไปก่อการติดเชื้อในกระแสเลือดได้นะ

     ยังมีอีกประเด็นหนึ่ง นอกจากหมดหรือไม่หมดอายุแล้ว วิธีเก็บยาก็มีผลต่อการเสื่อมของยา เช่นการทิ้งยาไว้ในรถยนต์จะทำให้ยาเสื่อมเร็วมากเพราะความร้อน การเอายาใส่ช่องแข็งก็ทำให้ยาเสื่อมเพราะความเย็น ปากกาที่ซื้อมาหลายด้ามให้เอาทะยอยออกใช้ทีละด้าม ที่เหลือเก็บไว้นอกช่องแข็งในตู้เย็นจะดีที่สุด

     สรุปว่า หากแม้นเลือกได้ ควรใช้ปากกา Epipen ที่ยังไม่หมดอายุเท่านั้นจะได้รับยาเต็มเม็ดเต็มหน่วยและปลอดภัยสูงสุด อย่าขี้เหนียวเลย แต่หากฉุกเฉินหน้ามืดมาหาปากกาที่ยังไม่หมดอายุไม่ได้ ก็ให้ใช้ปากกาเก่าหมดอายุนั่นแหละช่วยชีวิตตัวเองแก้ขัดไปก่อนได้ครับ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Cantrell FL, Cantrell P, Wen A, Gerona R. Epinephrine Concentrations in EpiPens After the Expiration Date. Ann Intern Med. [Epub ahead of print 9 May 2017] doi: 10.7326/L16-0612


21 พฤษภาคม 2560

ผ่าตัดหัวเข่าผ่านกล้องเพื่อรักษาข้อเสื่อม

อายุ 53 ปี ไม่เคยประสบอุบัติเหตุที่หัวเข่า แต่เป็นโรคข้อเข่าเสื่อม หมอทำ MRI แล้วพบว่ามี meniscal tear ตอนนี้ทั้งฉีดสะเตียรอยด์แล้ว และฉีดจาระบีแล้ว กินกลูโคซามีนแล้ว กินยาอาร์คอกเซียแทบไม่เคยขาด อาการก็ยังมีอยู่ หมอออร์โธปิดิกที่รพ.... แนะนำให้ทำผ่าตัดผ่านกล้องเพื่อล้างทำความสะอาดรักษาข้อเข่าเสื่อมและซ่อมแผ่นกระดูกอ่อนรองหน้าข้อ ซึ่งท่านบอกว่าเป็นสะเต็พที่ควรเลือกทำก่อนที่จะไปผ่าตัดใส่ข้อเข่าเทียม เพราะอายุยังน้อย อยากถามคุณหมอสันต์ว่ามีหลักฐานวิจัยใดๆว่าการผ่าตัดผ่านกล้องในกรณีนี้ดีหรือไม่ดีอย่างไร

........................................

ตอบครับ

     1. ถามว่าเป็นข้อเข่าเสื่อมที่มีแผ่นรองข้อเข่าฉีกขาด (meniscus tear) จะไปผ่าตัดผ่านกล้อง (arthroscopic surgery) ผลวิจัยปัจจุบันว่าจะดีไหม ถ้าจะให้ตอบตามผลวิจัยที่นับถึงปัจจุบัน ก็ต้องตอบว่า ไม่ดีครับ

     คำตอบของผมตอบตามผลวิจัยในเรื่องนี้ที่ค่อยๆมีออกมาเรื่อยๆนับตั้งแต่ปี 2014 ซึ่งมีผู้วิจัยแบบเมตาอานาไลซีสไว้ [1-3] แต่หลักฐานระดับสูงที่ตอบได้อย่างเด็ดขาดว่าการผ่าตัดผ่านกล้องได้ผลไม่ดีไปกว่าการออกกำลังกายโดยไม่ผ่าตัดคือการวิจัยแบบสุ่มตัวอย่างแบ่งกลุ่มเปรียบเทียบซึ่งทำที่นอร์เวย์และตีพิมพ์ในวารสาร BMJ เมื่อปีกลาย [4] ในงานวิจัยนี้เขาเอาผู้ป่วยอายุ 35-59 ปีที่ได้รับการวินิจฉัยจาก MRI ว่ามีการฉีกขาดของแผ่นรองข้อเข่า (medial meniscal tear) จากการเสื่อมสภาพของข้อมา 140 คน มาสุ่มตัวอย่างแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งให้ผ่าตัดผ่านกล้อง อีกกลุ่มหนึ่งให้ออกกำลังกายอย่างเดียว แล้วตามดู 2 ปีด้วยทั้งคะแนนวัดผลข้อเข่า (KOOS4) ทั้งด้านการใช้งาน และด้านคุณภาพชีวิต พบว่าทั้งสองกลุ่มได้คะแนนดีพอๆกัน และพบว่ากลุ่มออกกำลังกายมีกล้ามเนื้อขาแข็งแรงมากกว่ากลุ่มที่ทำผ่าตัดผ่านกล้องเสียอีก
   
     คำแนะนำว่าไม่ควรรีบทำผ่าตัดหัวเข่าผ่านกล้องนี้ หมอผู้เชี่ยวชาญเองก็แบ่งเป็นสองพวก มีกลุ่มผู้เชี่ยวชาญโรคข้อเข่าเสื่อมบางกลุ่มได้ออกคำแนะนำเวชปฏิบัติ (Clinical Practice Guidelines) ในเรื่องนี้โดยตีพิมพ์ไว้ในวารสาร BMJ ฉบับเดือนพค. 2017 [5] ซึ่งมีสาระสำคัญโต้งๆว่า 

     "เราแนะนำอย่างแรงว่าอย่าใช้วิธีผ่าตัดผ่านกล้องรักษาคนไข้ข้อเข่าเสื่อมเกือบทุกคน (รวมทั้งที่มีแผ่นรองข้อเข่าฉีกขาด) เพราะการทบทวนหลักฐานถึงปัจจุบันนี้พบว่ามันไม่ได้ผล"  

     เพื่อประกอบความเข้าใจในเรื่องนี้ ผมขอแจงเพิ่มเติมนิดหนึ่ง คือคนไข้ข้อเข่าเสื่อมนี้แยกได้เป็นสองกลุ่มนะ

     กลุ่มแรก คือกลุ่มที่เป็นโรคข้อเสื่อม (osteoarthritis) เหน่งๆจ๋าๆ โดยไม่มีการเสียหายของแผ่นรองข้อเข้า (meniscus) ซึ่งในกลุ่มนี้ศัลยแพทย์กระดูกส่วนใหญ่ได้เลิกใช้การผ่าตัตผ่านกล้องล้างทำความสะอาดไปนานแล้ว เพราะมันไม่ได้ผล สถาบันเพื่อความเป็นเลิศทางสุขภาพแห่งชาติของอังกฤษ (NICE) ได้ออกคำแนะนำว่าไม่ควรทำการผ่าตัดผ่านกล้องมานานแล้วตั้งแต่ปี 2007 [6] แม้แต่วิทยาลัยศัลยแพทย์ออร์โธปิดิกอเมริกัน (AAOS) ก็ยังแนะนำเมื่อเร็วๆนี้ว่าไม่ควรทำผ่าตัดผ่านกล้องในคนไข้ข้อเข่าเสื่อมที่โรคเป็นมากแล้ว

     กลุ่มที่สอง คือกลุ่มที่เป็นข้อเสื่อมแบบมีการฉีกขาดของแผ่นรองข้อเข่า (medial meniscal tear) อยู่ด้วย กลุ่มนี้วงการศัลยแพทย์ออร์โธปิดิกทั่วโลกถือว่าเป็นกรณีที่ควรรักษาด้วยการผ่าตัดส่องกล้องเข้าไปซ่อมแผ่นรองข้อเข่า จนกระทั่งมีการทะยอยตีพิมพ์งานวิจัยออกมาว่าทำแล้วมันไม่ได้ผลจนมีบางกลุ่มบางองค์กรออกคำแนะนำว่าไม่ควรทำดังที่ผมเล่าแล้วข้างต้น ซึ่งเป็นคำแนะนำที่ขัดแย้งกับคำแนะนำที่เชื่อถือกันมาแต่เดิม

     พูดง่ายๆว่า ณ ขณะนี้ความเห็นของหมอทั่วโลกแตกเป็นสองฝ่าย คุณในฐานะคนไข้ก็ต้องใช้ดุลพินิจเอาเองว่าจะเลือกเชื่อหมอฝ่ายไหน ระหว่างฝ่ายที่บอกว่าทำเถอะเพราะมันได้ผลดี กับฝ่ายที่บอกว่าอย่าทำเลยเพราะมันไม่ได้ผล ชีวิตการเป็นคนไข้ในยุคการแพทย์แบบอิงหลักฐานก็เป็นอย่างนี้แหละครับ เพราะที่เรียกว่าหลักฐานทางการแพทย์นั้นมันไม่ใช่สัจจธรรม มันเป็นเพียงสถิติ พอมีการตีพิมพ์สถิติใหม่ออกมาพวกหัวใหม่ก็เฮโลทิ้งวิธีนี้ไปหาวิธีโน้นแต่พวกหัวเก่าก็ยังนิ่งอยู่กับวิธีเดิมไปอีกสิบปียี่สิบปี ถ้าคนไข้ไปหาหมอพวกโน้นทีพวกนี้ทีก็จะได้คำแนะนำสองแบบ แล้วก็เป็นงงทำตัวไม่ถูก

     เนื่องจากหมอสันต์เป็นหมอประจำครอบครัว ไม่ใช่ศัลยแพทย์กระดูก จึงขอแนะนำคุณจากมุมมองการดูแลสุขภาพแบบองค์รวมว่าควรแก้ปัญหาไปทีละขั้นทีละตอน โดยอย่าเพิ่งรีบทำผ่าตัดตอนนี้เลย แต่ให้ไปขยันออกกำลังกายฝึกความแข็งแรงของกล้ามเนื้อรอบๆข้อเข่าสักหลายๆเดือนหรือหลายๆปีก่อนจนได้ชื่อว่าได้ออกกำลังกายเต็มที่แล้วก่อน ถ้ามันทุเลาลงและใช้ชีวิตปกติได้ก็จบแค่นั้น แต่ถ้ามันยังมีอาการสาหัส เดี๋ยวป๊อกๆ เดี๋ยวกึกๆ จนชีวิตเดินหน้าลำบาก ผมว่าถึงจุดนั้นไหนๆก็ไหนๆคือหมดทางไปแล้ว การลองผ่าตัดผ่านกล้องก็เป็นทางเลือกที่ควรทำนะครับ โดยที่เมื่อตัดสินใจทำแล้วก็ต้องทำใจด้วย..ว่ามันจะได้ผลหรือไม่ได้ผลก็ต้องโอลูกเดียว

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
  
 1. Khan M, Evaniew N, Bedi A, Ayeni OR, Bhandari M. Arthroscopic surgery for degenerative tears of the meniscus: a systematic review and meta-analysis. CMAJ2014;186:1057-64. doi:10.1503/cmaj.140433 pmid:25157057.
2. Thorlund JB, Juhl CB, Roos EM, Lohmander LS. Arthroscopic surgery for degenerative knee: systematic review and meta-analysis of benefits and harms. BMJ2015;350:h2747. doi:10.1136/bmj.h2747 pmid:26080045.
3.  Brignardello-Peterson R, Guyatt GH, Schandelmaier S, et al. Knee arthroscopy versus conservative management in patients with degenerative knee disease: a systematic review. BMJ Open 2017;7:e016114. doi:doi:10.1136/bmjopen-2017-161114
4. Kise NJ, Risberg MA, Stensrud S, Ranstam J, Engebretsen L, Roos EM. Exercise therapy versus arthroscopic partial meniscectomy for degenerative meniscal tear in middle aged patients: randomised controlled trial with two year follow-up. BMJ 2016;354:i3740
5. Siemieniuk RAC, Harris IA, Agoritsas T, et al. Arthroscopic surgery for degenerative knee arthritis and meniscal tears: a clinical practice guideline. BMJ 2017;257:j1982. doi:10.1136/bmj.j1982
6. National Institute for Health and Clinical Excellence. Arthroscopic knee washout, with or without debridement, for the treatment of osteoarthritis (Interventional procedures guidance IPG230). 2007. www.nice.org.uk/guidance/ipg230.

19 พฤษภาคม 2560

กินยารักษามะเร็งเต้านมแล้วไตรกลีเซอไรด์สูง 500

สวัสดีค่ะคุณหมอ
ดิฉันชื่อ ... อายุ 59 ปี สูง 142 ซม.หนัก 45 กก. อยากเข้าคอร์สอบรมก็เพราะมีปัญหาสุขภาพค่ะ ดิฉันพบมะเร็งเต้านมเมื่อ .... ผ่าตัดวันที่ ... 2559 เป็นมะเร็งเต้านมระยะที่ 2 ชนิดฮอร์โมน โพสิทีฟ รับคีโม 8 ครั้ง เริ่ม ... จบ ... 60 แล้วเริ่มทาน Tamoxifen วันละ 1 เม็ด หลังอาหารเช้าทันที เมื่อวานนี้ ไปพบแพทย์ตามนัดตรวจเลือดเป็นครั้งแรก ผลเลือดตามไฟล์แนบค่ะ ดิฉันมีไตรกลีเซอไรด์ร้อยกว่ามาตลอดไม่เคยถึง 200 เลยสักครั้ง ครั้งนี้เจอ 500 รู้สึกตกใจและอยากจะดูแลสุขภาพตามวิธีธรรมชาติมากกว่าใช้ยาค่ะ หมอจ่ายยาลดไขมันในเลือด Hidil 600  ทานวันละ 2 ครั้ง ก่อนอาหาร เช้า-เย็นมาให้ด้วย เมื่อก่อนนี้ดิฉันเคยทานยาลดไขมัน  Bestatin 40 ml. ทานอยู่หลายปีจนรู้สึกปวดข้อกระดูกทั้งตัวเหมือนกระดูกจะหลุดจากกัน ไปถามหมอ หมอบอกเป็นผลข้างเคียงยาลดไขมัน ดิฉันจึงเลิกทานยาลดไขมันตั้งแต่นั้นมาประมาณ 7-8 ปีมาแล้วค่ะ
ที่อยากถามคุณหมอสันต์คือ
1. ยาTamoxifen  มีผลกระทบต่อตับทำให้ไตรกลีเซอไรด์สูงได้มั้ย
2. อย่างดิฉันควรเข้าอบรมคอร์สไหนดีคะ
...........................................
ตอบครับ
     1. ถามว่ายา Tamoxifen ทำให้ไตรกลีเซอไรด์สูงได้ไหม ตอบว่าได้สิครับ เป็นที่รู้กันทั่วไปมานานแล้วว่ายาทามอกซิเฟนเพิ่มระดับไขมันไตรกลีเซอไรด์ในเลือดแต่ว่ามันไม่ได้เพิ่มมากมายพรวดพราด มีเพียงผู้ป่วยกลุ่มเล็กๆกลุ่มเดียว คือผู้ป่วยที่มีพันธุกรรมไขมันในเลือดสูง ที่ยาทามอกซิเฟนจะเพิ่มระดับไตรกลีเซอไรด์ได้สูงทีละหลายพันจนเกิดภาวะตับอ่อนอักเสบเฉียบพลันได้ เรื่องแบบนี้มีรายงานไว้ในวารสารการแพทย์อยู่เสมอ ที่รายงานไว้ในวารสารนิวอิงแลนด์ก็มีบ่อย เมื่อปีกลายก็มีรายงานเรื่องนี้ในวารสาร J Pharmacol Pharmacother. แม้ในการสอบนักเรียนแพทย์ก็ยังต้องท่องว่าเหตุที่ทำให้ไตรกลีเซอไรด์สูงได้แก่ (1) มีน้ำตาลมากหรือเป็นเบาหวาน (2) มีไขมันมากหรืออ้วน (3) มีพันธุกรรมผิดปกติที่ทำให้เคลียร์น้ำเหลือง (ไคโลไมครอน) จากเลือดหลังกินของมันๆไม่ได้ (4) เป็นโรคตับ (5) เป็นโรคไต (6) เป็นโรคไฮโปไทรอยด์ (7) สูบบุหรี่ (8) ดื่มแอลกอฮอล์มาก (9) เกิดจากยา เช่น ยาขับปัสสาวะ ยาลดความดัน ยากั้นเบต้า ยาคุมกำเนิด ยารักษาโรคจิตประสาท ยาทามอกซิเฟน  
     2. ถามว่าเมื่อรู้ว่ากินยาทามอกซิเฟนแล้วไตรกลีเซอไรด์สูง จะต้องทำอย่างไรต่อไป ตอบว่าก็ต้องเฝ้าระวังด้วยการติดตามเจาะเลือดดูระดับไขมันทุกครั้งที่ไปติดตามการใช้ยานี้กับแพทย์ เพราะเคยมีรายงานว่าคนกินทามอกซิเฟนแล้วไตรกลีเซอไรด์ขึ้นไปพรวดๆๆ จนในที่สุดสูงสามพันกว่าแล้วเป็นตับอ่อนอักเสบเฉียบพลัน
     3. ถามว่ากินยาทามอกซิเฟนแล้ววัดไตรกลีเซอไรด์ได้ 500 ควรจะกินยาลดไตรกลีเซอไรด์ไหม ตอบว่าเรื่องนี้มีประเด็นพิจารณาจากสองแง่
     แง่ที่ 1. กินยาลดไตรกลีเซอไรด์เพื่อป้องกันการเป็นโรคหัวใจ วงการแพทย์ยังไม่พบหลักฐานว่าไตรกลีเซอไรด์เป็นสาเหตุของโรคหัวใจนะ คือรู้ว่ามันพบร่วมกันแต่ไม่รู้ว่ามันเป็นสาเหตุหรือไม่ การรักษาไตรกลีเซอไรด์สูงเพื่อป้องกันโรคหัวใจทุกวันนี้ทำไปทั้งๆที่ยังไม่รู้ว่าจะมีประโยชน์หรือเปล่า ไม่มีหลักฐานชัดเจนว่าการใช้ยาลดระดับไตรกลีเซอไรด์ลดความเสี่ยงโรคหัวใจได้ ไม่มีข้อมูลพอจะชี้บ่งได้จะจะว่าคนไข้ไตรกลีเซอไรด์สูงคนไหนกินยารักษาแล้วจะได้ประโยชน์คุ้มค่า ทราบแต่ว่าการใช้ยามุ่งลดไตรกลีเซอไรด์โดยตรง (เช่นยา fenofibrate) ไม่ลดการตายจากโรคห้วใจในคนเป็นไตรกลีเซอไรด์สูง การใช้ยาสะแตติน ก็จะมีประโยชน์เฉพาะกรณีผู้ป่วยมีไขมันเลว LDL สูงควบคู่กันไปด้วยเท่านั้น พูดง่ายๆว่ารักษาไขมันเลว (LDL) โดยไม่คำนึงถึงไตรกลีเซอไรด์เลยก็พอแล้ว ณ วันนี้ยังไม่มีงานวิจัยผลการใช้สะแตตินในคนไข้ไตรกลีเซอไรด์สูงแต่ไขมันเลวไม่สูงตีพิมพ์ให้เห็นเลยซักงานเดียว ดังนั้นผมแนะนำว่าในแง่จะป้องกันหัวใจ ไม่ต้องกินยาลดไตรกลีเซอไรด์ ไม่ว่าไตรกลีเซอไรด์จะสูงเท่าใด
     แง่ที่ 2. กินยาไตรกลีเซอไรด์เพื่อป้องกันการเป็นตับอ่อนอักเสบเฉียบพลัน มีหลักฐานบ่งไปในทางว่าตับอ่อนอักเสบเฉียบพลันเกิดจากไตรกลีเซอไรด์สูงระดับรุนแรง เมื่อเอาคนเป็นตับอ่อนอักเสบเฉียบพลันมาเจาะเลือดดูจะพบว่ามีไตรกลีเซอไรด์สูงเฉลี่ย 4,587 มก/ดล ซึ่งมักพบในคนสามกลุ่มคือ (1) เป็นเบาหวานรุนแรง (2) ดื่มแอลกอฮอล์จัด (3) กินยาหรืออาหารที่ทำให้ไตรกลีเซอไรด์สูง 
     หลักฐานปัจจุบันพบว่าหากให้คนที่ไตรกลีเซอไรด์สูงเกิน 1,000 มก/ดล ขึ้นไปกินยา จะมีผลลดอุบัติการณ์เกิดตับอ่อนอักเสบเฉียบพลันได้ เพียงแต่ว่าประโยชน์ที่ได้นั้นออกจะน้อยนิดเพราะอุบัติการณ์ของโรคตับอ่อนอักเสบเฉียบพลันแม้ ณ ระดับไตรกลีเซอไรด์ 1,000 ขึ้นไปนั้นก็ยังมีอุบติการณ์ที่ต่ำมากอยู่ดี แต่หากคิดจะกินยารักษาไตรกลีเซอไรด์สูงก็ควรจะกินถ้าสูงเกิน 1000 ขึ้นไป และกินเพื่อป้องกันตับอ่อนอักเสบเฉียบพลันนะ ไม่ใช่เพื่อป้องกันโรคหัวใจ 
     แต่ที่โครงการศึกษาโคเลสเตอรอลแห่งชาติอเมริกัน (NCEP) ได้ออกคำแนะนำว่าควรเริ่มใช้ยาลดไตรกลีเซอไรด์เพื่อป้องกันตับอ่อนอักเสบเฉียบพลันเมื่อไตรกลีเซอไรด์สูงเกิน 500 มก./ดล. นั้นผม (หมอสันต์) ไม่เห็นด้วยเลยเพราะไม่มีหลักฐานรองรับมากพอ ผมมีความเห็นว่าถ้าหากไตรกลีเซอไรด์สูงเกิน 1000 ค่อยกินยา  ส่วนคุณจะเห็นด้วยกับ NCEP ว่ากินที่ 500 มก.หรือจะเห็นด้วยกับหมอสันต์ว่ากินที่ 1000 มก.ก็สุดแล้วแต่คุณ 
      4. ถามว่าจะมาเข้าแค้มป์อะไรดี ตอบว่าคุณเป็นโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง มีเรื่องราวเฉพาะตัว กินยาอันตรายหลายตัว มีประเด็นปลีกย่อยแยะและต้องติดตามกันนานกว่าจะดูแลตัวเองได้ โดยเฉพาะการใช้ยา การลดและเลิกยา การลดความเครียด การอาศัยพลังสนับสนุนจากกลุ่ม ผมแนะนำว่าคุณควรมาเข้าแค้มป์พลิกผันโรคด้วยตนเอง (RDBY) ซึ่งแค้มป์ถัดไปคือ RDBY5 จะเริ่มเข้าแค้มป์ครั้งแรก 16-18 มิย. 60 ( http://visitdrsant.blogspot.com/2017/04/rdby-camp.html  
     5. อันนี้คุณไม่ได้ถามแต่ผมแถมให้อีกข้อ ว่าการจะลดไตรกลีเซอไรด์ลงโดยไม่ใช่ยาทำอย่างไร ตอบว่าคุณกินอาหารที่ (1) เป็นอาหารไขมันต่ำ เพราะวัตถุดิบสำหรับสร้างไตรกลีเซอไรด์คือกรดไขมันอิสระจากอาหาร ไม่ว่าจะเป็นไขมันอิ่มตัวไม่อิ่มตัวเชิงเดี่ยวเชิงซ้อนก็ล้วนเป็นแหล่งซัพพลายกรดไขมันอิสระทั้งนั้น ต้องลดลงให้เหลือน้อยที่สุด ไม่กินน้ำมันที่ใช้ผัดทอดอาหารเลย เพราะนั่นมันไขมันสกัดมาแบบเน้นๆที่เยอะเกินไป กินแต่ไขมันในอาหารธรรมชาติ เช่น แฟลกซีด ถั่ว นัท ก็พอ (2) ต้องเป็นอาหารที่มีน้ำตาลต่ำ ตัวน้ำตาลซึ่งเป็นอาหารสกัดมาแบบเน้นๆต้องเลิกเลย พวกแป้งขัดขาวก็เป็นตัวให้น้ำตาลแบบรวดเร็วทันใจ ควรเปลี่ยนธัญพืชจากชนิดที่ขัดขาวไปเป็นธัญพืชไม่ขัดสี เช่นเปลี่ยนข้าวขาวเป็นข้าวกล้อง เพราะทั้งให้น้ำตาลในระดับช้ากว่าและต่ำกว่า แถมยังมีกากเส้นใยที่ช่วยดูดซับไขมันไม่ให้เข้าสู่กระแสเลือดได้เร็วอีกด้วย (3) ต้องเป็นอาหารที่กินได้แยะๆแต่ไม่อ้วน พูดง่ายๆว่ามีแคลอรี่ต่ำ เช่นผักผลไม้ทั้งหลาย อาหารในกลุ่มผักนี้กินจนท้องแตกแต่แคลอรี่ก็ยังไม่เกิน (4) หากเป็นอาหารอุดมไขมันโอเมก้า 3 เช่นแฟลกซีด น้ำมันปลา มีหลักฐานว่าลดระดับไตรกลีเซอไรด์ในเลือดลงได้ด้วย
     นอกจากนี้คุณต้องออกกำลังกายเพื่อเพิ่มการเผาผลาญแคลอรี่ จะได้ลดปริมาณน้ำตาลและไขมันในร่างกายลง เน้นการออกกำลังกายแบบแอโรบิก ยิ่งมากยิ่งดี อย่างน้อยต้องไปให้ถึงระดับหนักพอควร คือหอบแฮ่กๆ จนร้องเพลงไม่ได้ นาน 30 นาที สัปดาห์ละ 5 ครั้ง หรือสัปดาห์ละ 150 นาที แต่งานวิจัยบอกว่าถ้ามีปัญญาทำได้ถึงวันละ 90 นาทีทุกวันละก็เจ๋งสุด การออกกำลังกายนี้มีผลต่อไตรกลีเซอไรด์ตรงๆ งานวิจัยพบว่าผลของการเปลี่ยนชีวิตดีชัดเจนในผู้ชาย คือถ้าลดน้ำหนักได้ 4.0 – 7.8 กก.ในหนึ่งปีโดยไม่ออกกำลังกายด้วย ไตรกลีเซอไรด์จะลดลง 8% แต่ถ้าออกกำลังกายด้วย ไตรกลีเซอไรด์จะลดลง 33% 

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม
1. Kanel KT, Wolmark N, Thompson PE. Delayed Severe Hypertriglyceridemia from Tamoxifen. N Engl J Med 1997; 337:281-282July 24, 1997DOI: 10.1056/NEJM199707243370417
2. Glueck CJ, Lang J, Hamer T, Tracy T. Severe hypertriglyceridemia and pancreatitis when estrogen replacement therapy is given to hypertriglyceridemic women. J Lab Clin Med 1994;123:59-64
3. Brun LD, Gagne C, Rousseau C, Moorjani S, Lupien PJ. Severe lipemia induced by tamoxifen. Cancer 1986;57:2123-2126
4. Noguchi M, Taniya T, Tajiri K, et al. Fatal hyperlipaemia in a case of metastatic breast cancer treated by tamoxifen. Br J Surg 1987;74:586-587
5. Thangaraju M, Kumar K, Gandhirajan R, Sachdanandam P. Effect of tamoxifen on plasma lipids and lipoproteins in postmenopausal women with breast cancer. Cancer 1994;73:659-663
6. Love RR, Newcomb PA, Wiebe DA, et al. Effects of tamoxifen therapy on lipid and lipoprotein levels in postmenopausal patients with node-negative breast cancer. J Natl Cancer Inst 1990;82:1327-1332
7. Hemant Kumar Singh, Mahendranath S. Prasad, Arun K. Kandasamy, and Kadambari Dharanipragada J. Tamoxifen-induced hypertriglyceridemia causing acute pancreatitis  Pharmacol Pharmacother. 2016 Jan-Mar; 7(1): 38–40. doi:  10.4103/0976-500X.179365
8..Thompson WG, Gau GT. Hypertriglyceridemia and its pharmacologic treatment among US adults--invited commentary. Arch Intern Med 2009; 169:578.
9..Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20,536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002; 360:7.
10..McBride PE. Triglycerides and risk for coronary heart disease. JAMA 2007; 298:336.
11.. Chait A, Brunzell JD. Chylomicronemia syndrome. Adv Intern Med 1992; 37:249.
12.. Wood PD, Stefanick ML, Williams PT, Haskell WL. The effects on plasma lipoproteins of a prudent weight-reducing diet, with or without exercise, in overweight men and women. N Engl J Med 1991; 325:461.
13..Harris WS, Connor WE, Illingworth DR, et al. Effects of fish oil on VLDL triglyceride kinetics in humans. J Lipid Res 1990; 31:1549.
14.. Durrington PN, Bhatnagar D, Mackness MI, et al. An omega-3 polyunsaturated fatty acid concentrate administered for one year decreased triglycerides in simvastatin treated patients with coronary heart disease and persisting hypertriglyceridaemia. Heart 2001; 85:544.
15..National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) final report. Circulation 2002; 106:3143.

เรื่องความรู้ตัวมันตอบโจทย์ชีวิตได้ดีจริงๆ

กราบเรียนถามอาจารย์สันต์ที่เคารพ
ผมติดตามอ่านบทความอาจารย์มานาน และชื่นชอบสิ่งที่อาจารย์พยายามจะถ่ายทอดมากๆ เรื่องความรู้ตัว มันตอบโจทย์ชีวิตได้ดีจริงๆ ผมพยายามจะปฏิบัติให้ได้อยู่ตามที่อาจารย์แนะนำ แต่มันมีข้อสงสัยอยู่ว่า
เราจะทำยังไงให้มีความรู้ตัวอยู่ตลอดเวลาในขณะที่ใช้ชีวิตอยู่ทุกขณะ และสลัดทิ้งความคิดไปทั้งหมดได้อย่างไร ในเมื่อการใช้ชีวิตประจำวันต่างๆ ในการทำกิจวัตรต่างๆ มันต้องประกอบไปด้วยความคิดอยู่ตลอดเวลาครับอาจารย์ เท่านี้ความรู้ตัวก็หายไปแล้ว ยกตัวอย่างเช่น ขณะที่ผมกำลังจะพิมพ์อีเมล์มาถามอาจารย์ นี่ก็ต้องใช้ความคิดเรียบเรียงคำพูด ออกมาเป็นตัวอักษร เพื่อสื่อความคิดผมมาถามอาจารย์ หรือขณะอาจารย์อ่านอีเมล์นี้ อาจารย์เองก็ต้องใช้ความคิด เพื่อเข้าใจที่ผมเขียน แล้วก็ใช้ความคิดกลั่นกรองคำตอบมาตอบผมอยู่ดีอะครับ ตัวอย่างอื่นๆ เช่น แม้กระทั่งตื่นนอนขึ้นมา วันๆนึง เราก็ต้องคิดแล้ว ว่า วันนี้เราจะต้องทำอะไรบ้าง มีงานอะไร เตรียมตัวอะไร ไปกินข้าว กินอะไร ทำงาน ก็ต้องใช้ความคิด จะให้เรามีความรู้ตัวตลอดแบบไม่มีความคิด ชีวิตประจำวัน หน้าที่การงานของเราจะดำเนินไปยังไงครับอาจารย์
สงสัยจริงๆ ครับ ขอให้อาจารย์ช่วยตอบด้วยนะครับ
ว่างๆ อยากจะหาเวลาไปลงคอร์สกับอาจารย์ครับ
ขอบพระคุณสำหรับคำตอบล่วงหน้า ขอแสดงความนับถืออย่างยิ่งครับ

............................................................

ตอบครับ

     ฟังน้ำเสียง คุณเป็นคนหนุ่มที่มองเห็นความจริงของชีวิตได้เร็วและเห็นคุณค่าของการแสวงหาสิ่งที่เป็นสารัตถะในการเกิดมามีชีวิตตั้งแต่อายุยังน้อย ผมจะพยายามตอบคำถามคุณให้ครอบคลุมนะ คนหนุ่มคนสาวอีกจำนวนมากที่กำลังแสวงหาอย่างคุณจะได้ใช้ประโยชน์จากคำตอบนี้ด้วย

     ประเด็นที่ 1. ถ้าไม่คิด จะทำงานได้อย่างไร ตอบว่าความคิดเป็นเครื่องมือที่จำเป็นในการวางแผนกิจกรรมและการทำงานแน่นอน อย่างไรเสียก็ต้องคิด แต่ว่าเมื่อเสร็จงานแล้วเราก็ต้องเก็บเครื่องมือลงกล่องถูกไหม แต่ปัญหาคือคนเอาเครื่องมือไปใช้งานผิดแบบ ใช้แล้วไม่ยอมวางเครื่องมือลง กลับแบกเครื่องมือติดตัวไปตลอด คือคิดซ้ำคิดซาก อย่างนี้ไม่ใช่เป็นการใช้งานแบบธรรมดาเสียแล้ว เป็นการเสพย์ติดความคิด ความเป็นจริงคือเราใช้เวลาทำงานจริงๆไม่กี่ชั่วโมง เวลาส่วนใหญ่เราใช้ไปกับการเดินทางและทำกิจวัตรประจำวันล้างหน้าแปรงฟันเดินไปมาหรือรอรถไฟฟ้า ซึ่งในเวลาเหล่านั้นเราวางความคิดลงมาอยู่กับความรู้ตัวได้

     ถึงแม้ในขณะทำงานซึ่งมักจะมีลูกติดพัน มันก็ยังจะเป็นการดีกว่าถ้าเราทำงานติดพันไปสักชั่วโมงแล้วเราเบรกสักสองสามวินาทีเพื่อหายใจลึกๆแล้วถามตัวเองว่า “ฉันรู้ตัวอยู่หรือเปล่า” แล้วก็จมลงไปในความรู้ตัวสักครู่ ก่อนที่จะเด้งกลับขึ้นมาทำงานใหม่ ทำแบบนี้แล้วเราจะพบว่าเราตัดตอนความคิดลบซ้ำซากได้ และทุกครั้งที่เด้งกลับขึ้นมา เรากลับมาพร้อมกับความสดชื่นจากการได้เข้าไปถึง “ฉัน” ตัวจริง การจะมีความคิดสร้างสรรค์อะไรก็มีได้เพราะเราได้พักความคิดเข้าไปอยู่กับ “ฉัน” ตัวจริงนี่แหละ ไม่ใช่มีได้เพราะการตะลุยคิดๆๆไม่หยุดหย่อน

     ประเด็นที่ 2. ในความคิดก็มีความรู้ตัวแทรกซึมเป็นเนื้ออยู่ด้วยนะ ฟังแล้วอย่าเพิ่งงง คือเรากำลังพูดถึงสิ่งที่ภาษาสื่อไปถึงไม่ได้ มันลึกซึ้งมาก คุณต้องตั้งใจฟ้งให้ดี คำว่าความรู้ตัว (awareness) นี้ ถ้าเราเอามาสื่อการเฝ้ามองความคิดจากข้างนอกเหมือนอย่างท้องฟ้าเฝ้ามองก้อนเมฆ มันเข้าใจได้ง่ายนะ แต่ในระดับลึกซึ้งกว่านั้น ความคิดกับความรู้ตัวมันไม่ได้แยกกันอยู่เหมือนก้อนเมฆกับท้องฟ้า แต่มันเป็นอันเดียวกันเหมือนจอทีวีแบบแอลซีดี.กับหนังที่ฉายบนจอ หนังคือความคิด จอคือความรู้ตัว ถ้าปิดหนังก็เหลือแต่จอ ต้องมีจออยู่ก่อนจึงจะเกิดหนังได้ ถ้าไม่มีจอดูหนังไม่ได้ เพราะหนังปรากฎขึ้นบนเนื้อของจอ เวลาหนังฉายเราสนใจเรื่องของหนังแต่จอก็อยู่ที่นั่นแหละ เราก็มองดูจออยู่โต้งๆแต่เราไม่สนใจจึงมองไม่เห็นจอ แต่มันอยู่ในหนังนั่นแหละ ดังนั้นสำหรับคนที่เข้าใจความแตกต่างของการ “คิด” กับการ “รู้” แล้ว ผมอยากจะเปลี่ยนชื่อความรู้ตัวว่าเป็น “การรู้ (knowing)” มากกว่า ถ้าไม่สันทัดกับคำว่า "การรู้" คำว่า “การอยู่" (being) หรือ "การอยู่ที่นี่" (presence) ก็ยังอาจจะสื่อได้ดีกว่า คือทั้งหมดนี้ ไม่ว่าจะเป็น "ความรู้ตัว" "การรู้" "การอยู่" "การอยู่ที่นี่ " ล้วนสื่อถึงสิ่งเดียวกัน ซึ่งเป็นสิ่งที่เป็นความจริงแท้ถาวรหนึ่งเดียวของการเกิดมามีชีวิต ส่วนอื่นๆของชีวิตไม่ว่าจะเป็นความคิดหรือร่างกายล้วนเป็นมายาที่เปลี่ยนแปลงย่อยสลายได้ทั้งสิ้น

     ประเด็นที่ 3. ระวังความรู้ตัวปลอม  หมายความว่าความคิดของคุณนั่นแหละจะปลอมเป็นความรู้ตัว ตรงนี้คุณต้องระวังให้ดีนะ เพราะความคิดชอบปลอมเป็นความรู้ตัวทำให้คุณตายใจและให้อำนาจมัน เชื่อมัน คุณต้องค่อยๆสาวไปให้ดี เพราะบางครั้งคุณสาวไปถึงตัวผู้คิด (thinker) แต่ตัวผู้คิดนั้นก็เป็นเพียงอีกความคิดหนึ่ง หาใช่ความรู้ตัวไม่ การจะสาวไปถึงความรู้ตัวแท้จริง ให้คุณปล่อยความคิดทุกอย่างไป ทั้งคอนเซ็พท์และความเชื่อ อย่ายึดกุม ยกตัวอย่างเช่นเมื่อคุณโกรธ คุณมองหาต้นตอความโกรธเหมือนพ่อคร้วดมหาต้นตอของแก้สรั่ว เขาเชิดจมูกขึ้น ดมหา ดม ดม ดม เดินตามกลิ่นที่แรงขึ้นๆไป ในที่สุดก็พบก๊อกที่เป็นต้นเหตุของแก้สรั่ว ความโกรธก็เหมือนแก้สรั่ว มันต้องมีต้นตอ ร่างกายนี้เป็นเพียงผู้แสดงออกของความโกรธ แล้วใครเป็นคนโกรธละ ดมหาไป แล้วคุณก็จะพบว่าความโกรธแท้จริงแล้วก็เป็นเพียงความคิดหนึ่งที่ผ่านมาแล้วผ่านไปเท่านั้น ไม่ใช่ความรู้ตัว ถ้าคุณจับได้ไล่ทันแล้ววางมันลง คุณก็จะเข้าถึงความรู้ตัวจริงๆได้

     ประเด็นที่ 4. ในระหว่างความคิดสองแบบ ให้ระวังความเชื่อ   หมายความว่าความคิดมีสองแบบ
   
     แบบที่ 1 คือ คอนเซ็พท์ (concept) เช่นคอนเซ็พท์เรื่องเวลา นี่อดีต นั่นอนาคต คอนเซ็พท์เรื่องสิทธิความเป็นเจ้าของ นั่นของเขา นี่ของเรา เรื่องตรรกะ เรื่องคณิตศาสตร์ เรื่องความดีความชั่ว อย่างนี้เรียกว่าดี อย่างนั้นเรียกว่าชั่ว คอนเซ็พท์ก็คือสมมุติบัญญัติ คอนเซ็พท์เหล่านี้ไม่ได้เป็นปัญหานะ ดีเสียอีกมันทำให้เราอยู่ในสังคมร่วมกันได้ และมันจะไม่เป็นปัญหาเลยตราบใดที่เราใช้ประโยชน์จากมันเสร็จแล้วเราวางมันลง

   แบบที่ 2 คือ ความเชื่อ (belief) โดยเฉพาะอย่างยิ่งความเชื่อที่ว่าความคิดในรูปแบบคอนเซ็พท์เหล่านั้นเป็นของจริงเป็นความจริง

     ในระหว่างความคิดทั้งสองแบบนี้ ให้คุณระวังความเชื่อ เพราะการปักใจเชื่อในคอนเซ็พท์ทำให้ชีวิตถูกจองจำให้คับแคบ เช่นเก้าอี้นี้ตามคอนเซ็พท์ทั่วไปก็คือมีไว้นั่ง แต่ผมเอามาตีเป็นกลองก็ได้เพราะผมไม่เชื่อในคอนเซ็พท์ที่ว่าเก้าอี้มีไว้นั่งเท่านั้น เมื่อใดที่ปักใจเชื่อในคอนเซ็พท์ เมื่อนั้นเราก็เป็นทาสความคิดทันที เช่นเชื่อว่านี่สมบัติของเขานั่นสมบัติของเรา ของเรามีน้อยกว่าเขา เชื่อว่ามันเป็นเรื่องจริงจัง ตรงนี้แหละที่เป็นปัญหา ความเชื่อเป็นตัวให้อำนาจแก่อีโก้ คำว่าอีโก้นี้ผมหมายถึงความเป็นบุคคลคนหนึ่งของเรา การจะมีชีวิตที่ดีไม่เคร่งเครียดต้องมุ่งวางความเชื่อที่ว่าคอนเซ็พท์ทุกชนิดเป็นของจริงเสียก่อน อย่าไปมัวพะวงกับการมุ่งระงับหรือดับความคิดทุกความคิดแบบรูดมหาราช

     ประเด็นที่ 5. อย่าเผลอ "ถก" คอนเซ็พท์ แม้ความคิดแบบคอนเซ็พท์ซึ่งถือว่าไม่มีอันตรายมากอย่างความคิดแบบความเชื่อ แต่มันก็เป็นหลุมพรางให้คุณเผลอ "ถก" คอนเซ็พท์ การถกหรือการดิสคัส (discuss) ถึงแง่มุมต่างๆของคอนเซ็พท์เรื่องโน้นเรื่องนี้ เป็นลูกเล่นที่ความคิดชอบใช้กีดกันเราไม่ให้เข้าถึงความรู้ตัวมากที่สุด เมื่อไหร่ที่เราหลงกลไปถกคอนเซ็พท์ เมื่อนั้นก็เสร็จมัน เราจะกลายเป็นคนเสพย์ติดการถกคอนเซ็พท์ซึ่งทั้งชีวิตจะมีแต่ความฟุ้งสร้านซ้ำซากไร้สาระ การเป็นคนชอบอ่านหนังสือธรรมะ ชอบดูทีวี. ดูข่าว อ่านวิเคราะห์ข่าว เป็นตัวอย่างของการเป็นคนชอบถกคอนเซ็พท์ ดังนั้นเมื่อคุณคิดขึ้นได้ว่ากำลังเผลอถกคอนเซ็พท์อยู่ ให้รีบวางซะ แล้วหันกลับมาอยู่กับความรู้ตัวแทน

    ประเด็นที่ 6. ในระดับการคิด ให้คิดบวก บนเส้นทางการฝึกไปสู่ความรู้ตัวให้มากขึ้นๆ เรายังคงจะต้องหลงอยู่ในวังวนของการคิดไปอีกนาน ในเส้นทางนี้ ไหนๆก็จะคิดแล้ว ให้ใช้อำนาจของความรู้ตัวเลือกคิดแต่ความคิดบวก คือความคิดที่คิดแล้วทำให้เราเบิกบานใจ จริงหรือเท็จไม่สำคัญ แต่ขอให้คิดแล้วเบิกบานใจ ความคิดใดที่คิดแล้วเป็นทุกข์ให้รีบวางหรือทิ้งทันที อย่าคิดต่อยอด ไม่ต้องกลัวว่านี่หลอกตัวเองหรือเปล่า เดี๋ยวเจอของจริงก็จะเจ๊กอั่กดอก ไม่ต้องกลัว เพราะในระดับความคิด ไม่ว่าความคิดไหนก็ล้วนไม่ใช่ของจริงทั้งนั้น ของจริงที่เราจะเจอเป็นเรื่องของเดี๋ยวนี้ แต่ความคิดมีสารัตถะเป็นเรื่องของอดีตอนาคตซึ่งไม่ใช่ของจริงอยู่แล้ว ก็ในเมื่อจะเล่นกับของไม่จริงทั้งทีทำไมไม่เล่นกับความคิดที่คิดแล้วเบิกบานละ จะไปเล่นกับความคิดที่คิดแล้วหดหู่ทำไม

   ประเด็นที่ 7. อย่ากลัวเสียตัวตนที่คุ้นเคย ผู้แสวงหาจำนวนหนึ่ง เมื่อเดินมาถึงจุดที่จะต้องวางคอนเซ็พท์อันเป็นตัวตนสมมุติที่อยู่ด้วยกันมานานตั้งแต่เกิดไปก็ใจหาย แล้วหยุดเดินหน้าต่อ ตรงนี้คุณอย่าไปตกหลุมพรางของความคิดเข้าอีกนะ ความกลัวสูญเสียตัวตนของตัวเองนั้นไม่ใช่คุณนะ มันเป็นความคิดที่กลัวสูญเสีย ไม่ใช่คุณ คุณจะไม่สูญเสียตัวเองเมื่อคุณปลดปล่อยตัวเองออกจากความคิด โลกทั้งโลกจะไม่หันหลังให้คุณเมื่อคุณรู้ตัว ทุกคนยังมองคุณเป็นคนเดิม คุณอย่าไปเชื่อความคิดที่ดิ้นรนหาสิ่งที่คุณกลัวมาตีแผ่ชักแม่น้ำให้คุณถอย คุณต้องกล้าพูดว่าใช่ แล้วเดินออกไปจากตรงนี้ ไม่ต้องกลัว การมีชีวิตอยู่ในอำนาจของความคิดน่ากลัวกว่า หลายคนมาถึงจุดนี้แล้วถอยกลับไป ความคิดมันดูยิ่งใหญ่ แต่แท้จริงแล้วมันเป็นแค่ภาพหลอน คุณในฐานะความรู้ตัวต่างหากที่เป็นของจริง ความคิดจะมาข่มขู่ความรู้ตัวไม่ได้ มันข่มขู่ได้แต่ตัวตนที่เป็นบุคคลที่เราเรียกว่าอีโก้เท่านั้น การอยู่กับความรู้ตัว หรือการรู้ หรือการอยู่ที่นี่ ไม่ได้หมายความว่าต้องหยุดกิจกรรมที่กำลังทำอยู่ลง แต่หมายความว่าเป็นการอยู่โดยสังเกตความเป็นไป โดยไม่ยึดติดหรือยึดกุมความคิดหรือคอนเซ็พท์ใดไว้เหนียวแน่น ไม่ได้เป็นการอยู่ในสถานะใหม่ แต่เป็นการเลิกการอยู่ในสถานะที่เป็นบุคคลคนหนึ่งมาอยู่ในสถานะผู้รู้ตัวแทน

     ประเด็นที่ 8. ให้คุณเดินทางลัด การหนีจากความคิดมาอยู่กับการรู้ตัว ต้นทางอาจจะเริ่มกันได้หลายแบบหลายวิธี แต่ละวิธีใช้เวลานานแตกต่างกัน ระดับสิบปี ยี่สิบปี สามสิบปี แล้วแต่เส้นทางที่ใช้เป็นทางอ้อมหรือเป็นทางลัด ทุกวิธีพามาโผล่ที่ที่เดียวกันคือที่ความรู้ตัว แต่บางวิธีเข้าไปแล้วส่วนใหญ่หายไปกลางทางมีส่วนน้อยที่ไปโผล่ที่ปลายทาง การอาศัยร่างกาย (เช่นลมหายใจ สัมผัสผิวหนัง การเคลื่อนไหว) ดึงความสนใจออกมาจากความคิดแล้วหลังจากนั้นก็ดึงความสนใจจากร่างกายไปสู่ความรู้ตัว เป็นวิธีที่ใช้กันมากที่สุด เป็นวิธีที่ชัวร์เพราะค่อยๆสอนให้เห็นความแตกต่างระหว่าง "การคิด" กับ "การรู้" แล้ววางความคิดมารู้ร่างกาย แล้ววางร่างกายไปรู้ความรู้ตัว แต่ต้องอาศัยการฝึกฝนนานหลายปีหรือหลายสิบปี (ผมเคยเขียนเรื่อง "คิด" กับ "รู้" ไปหลายครั้งแล้ว ถ้ายังไม่เข้าใจก็หาอ่านย้อนหลังเอาเองได้)

      ถ้าคุณอยากลองทางลัด ผมแนะนำให้ลองวิธีที่ผมเองใช้แล้วได้ผลดีดูบ้าง คือแค่ถามตัวเองว่า

     "ฉันรู้ตัวอยู่หรือเปล่า" 

     ถามซ้ำๆจนตอบตัวเองได้อย่างมั่นใจว่า

     "ฉันรู้ตัวอยู่" 

     นั่นแหละ คุณเข้าถึงความรู้ตัวแล้ว จากนั้นให้มุ่งหน้าจมลึกลงๆไปในความรู้ตัวได้เลย วิธีของผมนี้เป็นการ "รู้" ความรู้ตัวโดยไม่ผ่านอายตนะร่างกายเลย (aware of awareness) ไม่ต้องมีประสบการณ์ ทำไม่ยาก ไม่เชื่อลองดู วิธีนี้เป็นการใช้ความสามารถชนิดหนึ่งที่เรามีอยู่เป็นธรรมชาติที่เรียกว่าปัญญาญาณ (intuition) ซึ่งมองเห็นความรู้ตัวได้โดยไม่ต้องผ่านอายตนะใดๆเลย ที่ผมพูดว่ามองเห็นความรู้ตัวไม่ใช่เห็นเป็นภาพอย่างเรามองเห็นภูเขาเห็นต้นไม้นะ แต่เห็นเป็นความว่างที่มีความตื่นและความสามารถรับรู้อยู่ ความสามารถมองเห็นความรู้ตัวนี้มีกันทุกคน เพียงแต่เราไม่เคยได้ใช้ความสามารถนี้เท่านั้นเอง เหมือนเราดูโทรทัศน์เราไม่เคยเห็นจอ สมมุติผมถามคุณว่า ณ ขณะนี้ที่นั่งฟังผมอยู่นี่ คุณรู้ตัวอยู่หรือเปล่า คุณอาจจะอึ้งไปสักพัก แล้วก็จะตอบผมได้อย่างมั่นใจว่าคุณรู้ตัวอยู่ ผมถามคุณว่าคุณเอาอะไรมองละจึงรู้ว่าคุณรู้ตัวอยู่ เพราะความรู้ตัวมันไม่มีอายตนะใดๆจะไปมองเห็นได้ แต่คุณก็ตอบอย่างมั่นใจว่าคุณรู้ตัวอยู่ คุณอาจจะเอามือตบๆเบาๆที่หน้าอกแล้วตอบผมว่าอะไรสักอย่างที่ข้างในเป็นตัวบอก นั่นแหละ คุณได้ใช้ปัญญาญาณของคุณเองมองเห็นความรู้ตัวของตัวเองแล้ว

     ถ้าฝึกเองแล้วยังติดขัดทำไม่ได้ ลองมาเข้าเรียน MBT ก็ได้ ผมพยายามจะจัดเดือนละครั้ง แต่ก็ได้บ้างไม่ได้บ้างแล้วแต่จังหวะและโอกาส

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

17 พฤษภาคม 2560

เรื่องกระดูกพรุน กระดูกบาง กระดูกหัก สำหรับผู้สูงวัย

เรียน อาจารย์หมอสันต์
ดิฉัน... เข้าแค้มป์ ghby รุ่น ... นะคะ มีคำถามเดียว แต่ขอเกริ่นยาวหน่อยค่ะ
ขอแนะนำตัว พื้นฐานการศึกษาทั้งสามระดับปริญญาจากม. ... ป.ตรี ... โท-เอก ... หลัง ป.เอกที่ ... USA เกษียณจากภาควิชา ... คณะ ... ม. ... สอนและวิจัยด้าน ... ทำงานจนถึงอายุ 65 ปี สนใจและติดตาม update ความรู้ด้านสุขภาพตลอดมา ติดตาม blog อาจารย์มาตลอด ระยะหลังเห็นอาจารย์พูดถึงการฝึกสติบ่อยๆ ขอสารภาพว่ายังทำไม่ได้ค่ะ แต่ตั้งใจว่าวันนึงต้องทำให้ได้ ตอนนี้ก็พยายามให้อยู่กับปัจจุบันไปก่อน เมื่อก่อนเป็นคนคิดเยอะทั้งเรื่องราวในอดีต ปัจจุบัน และชอบคิดยุทธวิธีล่วงหน้าเพื่อรับมือกับเหตุการณ์ในที่อาจเกิดในอนาคต
เดือนที่แล้วอายุครบ 6 รอบ ประเมินแล้วพอใจในสุขภาพตัวเอง เดินก้าวขึ้นสะพานลอยได้สบายๆ ทุกวันนี้อยู่กทม.ในซอย...ปลูกผักกินเอง เช่น ผักสลัด คะน้าฮ่องกง กวางตุ้ง คื่นใช่ มะเขือ พริกขี้หนู ผักพื้นบ้าน และไม้ผลหลายชนิด เนื้อสัตว์ทานน้อยลงมากแล้ว
อาหารมื้อแรกของวัน: กล้วยน้ำว้า 1 ผล ปั่นกับ สับปะรด องุ่นดำ ขิง น้ำมะนาว เติมงาดำบด 12 กรัม และ เวย์โปรตีน 35 กรัม กินแบบนี้มา 4 เดือนแล้ว
แต่ละวัน: ดื่มน้ำผักผลไม้ปั่นข้นๆ 1/2 ลิตร ที่ใช้ประจำ แอปเปิล แครอท บีทรูท ฝรั่ง บรอกโคลีลวก/คะน้า ผักสลัด คื่นใช่ ผักชีล้อม กีวี มะเขือเทศ/น้ำมะเขือเทศ น้ำเสาวรส มะนาว เบอรี่ที่หาได้ (ที่บ้านปลูกหม่อนไว้หลายต้น มีให้เก็บได้ไม่ขาด) และผลไม้ตามฤดูกาล (เช่น อโวคาโด มะม่วงสุก สตรอเบอรี่ ผักและผลไม้ส่วนใหญ่ล้างสะอาดและเก็บไว้ในช่องแช่แข็ง)  เติม chia seed และ งาหอม/งาม้อน ปั่นในเครื่องปั่นพลังสูง แล้วเติม yogurt/kefir ลงไป ดื่มแบบนี้มาเกือบ 2 ปีแล้ว
อาหารมื้ออื่นๆ: ข้าวกล้องผสมไรซ์เบอรี่ วันละ 1/4 ถ้วย ปลา ไก่ (พยายามทานน้อยลงแล้ว แต่ยังไม่ได้เลิก) เนื้อหมูนานๆครั้ง เนื้อวัวแทบไม่ทานเลย สลัดผักโรยอัลมอนด์/ถั่วอบ น้ำสลัดเป็นสูตรวีแกน หรือวีแกนผสมสลัดครีมเล็กน้อย พยายามกินอาหารที่ทำเองค่ะ หลีกเลี่ยงอาหารที่ใส่สารกันเสีย
ออกกำลังกายโดยเหยียดยืดกล้ามเนื้อและยกเวทตอนเช้ารวมแล้ววันละ 1 ชั่วโมง เล่นโยคะด้วย ที่ยังไม่ได้เริ่มคือเดินเร็วๆ ให้เหนื่อยมากๆวันละ 30 นาที อากาศมันร้อน ขนาดเดินปกติยังหายใจลำบาก แต่ก็เคลื่อนไหวมาก ไปธุระถ้าเดินถึงได้ก็เดินไป เป็นคน active ค่ะ ไม่ชอบอยู่เฉย ต้องหาอะไรทำ และไม่เฝ้าหน้าจอ TV
ยาและวิตามินที่กินอยู่ตอนนี้ตามที่แพทย์สั่ง: มี
-Betalol (propanolol HCL 10 mg) 1 เม็ด หลังอาหารเช้า วัด BP วันเว้นวันก่อนกินยา ช่วง 2 เดือนที่ผ่านมา ตัวบนไม่เกิน 130 อีก 4 เดือน (เลิก thiazide และ statin มาประมาณ 2 ปีแล้ว ใช้มาเกิน 10 ปี จนปวดกล้ามเนื้อที่ขามาก)
- Folic acid 5 mg
- one-alpha / Alphacalcidol 1 mcg วันเว้นวัน กินมาเกือบ 3 ปีแล้ว
- Celvista 60 mg ทุกวัน เพิ่งเริ่มตามที่แพทย์วัยทองสั่ง (สำหรับ 6 เดือน) กินไป 6 เม็ดแล้ว
(แพทย์เคยสั่งแคลเซียมคาร์บอเนต กินไปนานพอสมควร แต่ภายหลังของด เพราะพยายามให้ได้แคลเซียมจากแหล่งอาหารมากกว่า)
-ระดับสารต้านอนุมูลอิสระ วัดโดยเครื่อง Pharmanex Biophotonic Scanner S3 (ได้คูปองวัดฟรีทุก 3 เดือน ไม่ใช้ก็เสียดาย) ผลครั้งล่าสุด 26-04-2017 อยู่ที่ 52,000 = เพียงพอ
-วิตามินและอาหารเสริมสุขภาพ: กินประมาณครึ่งหนึ่งจากที่แนะนำบนฉลาก
- omega 3-6-9 เป็น softgel จากแหล่งนี้ แต่ละวันได้ omega-3 = 515 mg เป็น flaxseed oil ประมาณ 50% , Omega-6 = 210 mg, Omega-9 = 75 mg อันนี้ถ้าหมดก็คิดว่าจะไปกิน flaxseed และถั่วต่างๆ โดยพยายามให้มี balance ระหว่าง omega-3 และ -6
- ขมิ้นชันแคปซูล ทานบ้าง ไม่ทุกวัน
- ถั่งเช่าสีทอง ก่อนนอน ทานบ้างลืมบ้าง (ตัวนี้ถ้าทานตอนเช้า จะหิวทั้งวันเลยค่ะ แต่คนอื่นไม่เป็นนะคะ 55)
- B 1-6-12 ขององค์การเภสัชกรรม 1 เม็ด
- coenzyme Q10 เป็นผง ฝากเพื่อนซื้อจาก USA ใส่ในน้ำปั่นบ้าง แต่ส่วนใหญ่ลืม
วันนี้หาหมอ ผลเลือด HDL-C 69, LDL-C 146 ตัวหลังนี่คงจัดการเอาลงได้ (เลิกทาน statin มาได้ 2 ปีกว่าแล้วค่ะ) ส่วนผลการ scan มวลกระดูกเทียบกับ 2 ปีที่แล้ว ตกอยู่ในเกณฑ์กระดูกพรุนซะแล้ว หมอสั่ง ให้ทาน celvista 60 mg ทุกวัน เพิ่มจาก One-Alpha 1 mcg ที่ทานวันเว้นวัน celvista เคยได้รับเมื่อ 10 กว่าปีมาแล้วแต่ทานไปพักนึงแล้วขอเลิก ครั้งนี้ก็ไม่อยากทานค่ะ กลัวผลข้างเคียงของยา แต่ก็รับยาสำหรับทาน 6 เดือนมาแล้ว จึงเรียนปรึกษาว่าทำไงดีคะ ไม่ทราบว่าเกี่ยวข้องกับการที่มีเม็ดเลือดแดง Hb  ค่า MCV, MCH, MCHC ต่ำกว่าเกณฑ์ปกติหรือเปล่า เพราะเป็นคนมียีนส์แฝง thalassemia HbE ด้วย


.........................................................................................

ตอบครับ

     คุณนี่สมควรเป็นอาจารย์จริงๆ จะถามคำถามคำเดียว อธิบายซะครอบคลุมเชียว สรุปคำถามของคุณคือตรวจมวลกระดูกพบเป็นโรคกระดูกพรุน (T-score ต่ำกว่า -2.5) จะต้องกินยารักษากระดูกพรุนหรือไม่

     ก่อนตอบคำถามของคุณ ผมขอให้ท่านผู้อ่านท่านอื่นซึ่งมีจำนวนมากที่อาวุโสระดับเกิน 70 ปีขึ้นไปแล้วได้เห็นตัวอย่างของคนวัยเดียวกันที่ใช้ชีวิตวัยนี้อย่างมีคุณภาพ ดูแลตัวเองได้ด้วยตนเองโดยไม่ต้องออดอ้อนให้ใครมาดูแล ให้เวลาตัวเองวันละเป็นชั่วโมงเพื่อออกกำลังกายอย่างเป็นกิจจะลักษณะ เลือกกินอาหารที่ดีกับร่างกายตัวเอง ใช้ชีวิตแบบมีการเคลื่อนไหวไปมาไม่จ่อมอยู่ที่หน้าจอ แถมยังปลูกพืชผักไว้กินเองอีกด้วย นี่เป็นตัวอย่างของการใช้ชีวิตในวัยเกษียณที่ดี ขณะที่คนวัยเดียวกันที่เป็นคนไข้ของผมเองและที่เป็นแฟนบล็อกนี้อีกเป็นจำนวนมากใช้ชีวิตวัยนี้จมอยู่กับความหงุดหงิดกังวลหรือความเหงาไม่เว้นแต่ละวัน หงุดหงิดลูกหลานที่ไม่มาพาไปตระเวณตรวจกับหมอเพราะตัวเองกังวลเรื่องสุขภาพและอยากให้หมอคนโน้นคนนี้ที่เขาว่าเก่งเรื่องนั้นเรื่องนี้ช่วยดับความกังวลให้ เมื่อลูกหลานเบื่อไม่พาไปก็กระฟัดกระเฟียดกระทบกระเทียบทำให้ลูกหลานยิ่งเบื่อหนักเข้าไปอีก คือเมื่อผู้สูงวัยไม่รู้วิธีที่จะใช้ชีวิตอย่างไรให้เป็นสุขด้วยตัวเอง ลูกหลานก็พลอยรับกรรมไปด้วยตามระเบียบ

      เอาเถอะ มาตอบคำถามของคุณดีกว่า

     1. การตัดสินใจ

     ถามว่าตรวจพบว่ากระดูกพรุนควรกินยารักษากระดูกพรุนไหม ตอบว่าคำตอบมีสองคำ ให้คุณเลือกเอาเองตามใจชอบ

     คำตอบคำแรก คือ หากถือตามคำแนะนำของมูลนิธิกระดูกพรุนแห่งชาติอเมริก้น  (NOF) การตรวจพบว่าคะแนน T-score ของความแน่นกระดูกที่จุดสำคัญคือตะโพกและหลังต่ำกว่า -2.5 อย่างของคุณนี้ ก็มีข้อบ่งชี้ (indication) ที่จะให้กินยารักษากระดูกพรุน ก็สมควรใช้ยารักษากระดูกพรุน นี่คือคำตอบคำแรก

     คำตอบคำที่สอง ก่อนจะตอบขอร่ายยาวก่อนนะ คำว่ามีข้อบ่งชี้หมายความว่าถ้ามองแค่การมีกระดูกพรุนปัจจัยเดียวโดยไม่มีปัจจัยอื่น การให้กินหรือฉีดยาจะลดอุบัติการณ์กระดูกหักได้มากกว่าการอยู่เฉยๆ แต่ในการรักษาผู้ป่วยจริงๆนั้น จะต้องคำนึงถึงปัจจัยแวดล้อมของการเกิดกระดูกหักทุกด้าน เพราะปลายทางคือเราสนใจเรื่องกระดูกหัก ไม่ใช่กระดูกพรุน แล้วเอาปัจจัยเหล่านั้นมาชั่งน้ำหนักข้อดีข้อเสียของการให้ยาก่อน แล้วจึงจะตัดสินใจว่าจะให้ยาหรือไม่ ไม่ใช่ว่าเมื่อหลักวิชาบอกว่ามีข้อบ่งชี้แล้วก็ต้องให้ยาตะพึดโดยไม่สนหน้าอินทร์หน้าพรหม

     นอกจากนี้ยังมีประเด็นว่าให้ยาแล้วเมื่อไหร่จะหยุดยา หลักวิชาซึ่ง NOF ก็สรุปไว้แน่ชัดแล้วคือว่าห้ามให้ยานี้ไปตลอดชาติ เพราะข้อมูลประโยชน์ของยามีชัวร์ๆแค่ 5 ปีเท่านั้น หลังจากนั้นยากลับจะทำให้เกิดกระดูกหักแบบอันตรายมากขึ้น แต่ยานี้ก็เหมือนยาทั้งหลายที่แพทย์ให้ คือแพทย์ถนัดที่จะเริ่มให้ยา แต่ไม่ถนัดที่จะหยุดยา ดังนั้นใครก็ตามที่ตัดสินใจจะกินหรือฉีดยานี้ก็ต้องทำใจเผื่อว่าอาจจะได้กินหรือฉีดไปตลอดชาติ เพราะหากแพทย์ไม่ยอมหยุดยาท่านก็ไม่กล้าหยุด ดังนั้นการที่จะต้องกินไปไม่รู้จบก็เป็นอีกปัจจัยหนึ่งที่ต้องเอามาชั่งน้ำหนักว่าควรเริ่มกินหรือฉีดยารักษากระดูกพรุนหรือไม่

     ก่อนที่ผมจะตีวงคำตอบคำที่สองให้แคบเข้ามาสำหรับเฉพาะกรณีของคุณ ผมขอเล่าให้ฟังถึงหลักฐานวิทยาศาสตร์เกี่ยวกับเรื่องกระดูกบาง กระดูกพรุน กระดูกหัก ก่อนนะ

     ก่อนจะเริ่มต้นขอให้มองเห็นปลายทางก่อน เช่นปลายทางของการทำธุรกิจทุกชนิดก็คือเราอยากได้เงิน ปลายทางของเรื่องกระดูกบางกระดูกพรุนก็คือเราต้องการลดโอกาสเกิดกระดูกหัก ถ้ามันไม่หักซะอย่างเราก็ไม่สนหรอกว่ามันจะบางหรือจะพรุน เหตุของการเกิดกระดูกหักมาทางสองสาย

     เหตุที่หนึ่ง คือความเปราะของกระดูก ซึ่งเกิดจากสองกลุ่มสาเหตุ คือ

     (1) มีบุญเก่าน้อย หมายความว่าร่างกายได้สะสมมวลกระดูกไว้ก่อนอายุ 25 ปีน้อย เพราะช่วงสร้างมวลกระดูกเกิดขึ้นก่อนอายุ 25 ปีเท่านั้น ช่วงที่เหลือเป็นแค่ช่วงบำรุงรักษา (remodeling) หมายความว่าคอยสลายมวลเก่าออก สร้างมวลใหม่เข้าไปแทน ช่วงบำรุงรักษานี้หากการสลายเกิดเร็วกว่าการสร้าง กระดูกก็จะบางลงๆ

     (2) มีเหตุให้เกิดการสลายมวลกระดูกเร็วกว่าการสร้าง เช่น ไม่ออกกำลังกาย ดื่มแอลกอฮอล์จัด สูบบุหรี่ ผอมมาก กินวิตามินเอ.มากเกิน ขาดวิตามินดี. กินยาสะเตียรอยด์ กินยาลดกรด(ทั้งยาน้ำขาวและยาโอเมพราโซล) ยากันชัก  ยาจิตเวช ยาต้านซึมเศร้า หรือฉีดยาคุม หรือลงพุง หรือเป็นโรคเบาหวาน โรคไทรอยด์ โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ โรคไตเรื้อรัง หรือเป็นโรคทางพันธุ์กรรมเช่นทาลาสซีเมีย หรือมีพันธุกรรมกระดูกหัก เป็นต้น

      เหตุที่สอง คือเกิดแรงกระแทกระดับแรงๆต่อกระดูก ซึ่งเกือบท้้งหมดเกิดขณะพลัดลื่นตกหกล้ม โดยที่เหตุนำของการพลัดลื่นตกหกล้มได้แก่กล้ามเนื้อลีบ กล้ามเนื้ออ่อนแรง หลังโกง ท่าร่างไม่ตั้งตรง การผสานการทรงตัวระหว่างสติ-ตา-หู(ชั้นใน)ไม่ดี สายตาไม่ดี ขาดอาหาร โลหิตจาง เป็นโรคที่การทรงตัวเสียไป เช่น โรคพาร์คินสัน ความดันตกเมื่อเปลี่ยนท่าร่าง กินยาที่ทำให้มึนหรือง่วง สภาพแวดล้อมที่บ้านเอื้อต่อการลื่นล้ม เช่นพื้นห้องน้ำลื่น ห้องน้ำไม่มีราวจับ ไฟที่บันไดบ้านแยงตา พื้นบ้านรกรุงรัง เป็นต้น

     ในระหว่างสองสายนี้ สายที่สองคือการพลัดลื่นตกหกล้มเป็นสาเหตุจริง คือเป็นตัวกำหนดอนาคตว่ากระดูกจะหักหรือไม่หักมากที่สุด หมายความว่าถ้าไม่มีการพลัดลื่นตกหกล้มเสียอย่าง โอกาสที่คนสูงอายุจะกระดูกหักนั้น แทบไม่มีเลย ขณะที่ภาวะกระดูกบางหรือพรุนเป็นเพียงสาเหตุร่วม คือเมื่อเกิดการพลัดลื่นตกหกล้มขึ้นแล้วหากกระดูกบางหรือพรุนอยู่ก็จะหักง่ายขึ้น

     เพื่อควบรวมมุมมองทั้งสองสายเข้าด้วยกันเพื่อช่วยการตัดสินใจก่อนการใช้ยา องค์การอนามัยโลกได้นำคะแนนความเสี่ยงกระดูกหัก (FRAX score) มาช่วยให้แพทย์มองปัจจัยรอบด้านทั้งหมดก่อนแล้วค่อยตัดสินใจให้การรักษา สาระหลักของ FRAX score นี้เป็นการคำนวณโดยเอาปัจจัยเสี่ยงต่างๆ 13 อย่างคือ (1) ชาติพันธ์ (2) อายุ (3) น้ำหนักเพศ (4) น้ำหนัก (5) ส่วนสูง (6) การมีกระดูกหักมาก่อน (7) การมีพ่อแม่กระดูกหักมาก่อน (8) การสูบบุหรี่ (9) การใช้ยาสะเตียรอยด์ (10) การเป็นข้ออักเสบรูมาตอยด์ (11) การมีโรคที่ทำให้เกิดกระดูกพรุน (12) การดื่มแอลกอฮอล์ (13) ผลตรวจความแน่นกระดูกสะโพก ใครๆก็สามารถคำนวณคะแนน FRAX score ของตัวเองได้โดยใส่ปัจจัยเหล่านี้เข้าไปในเว็บไซท์ต่างๆที่รับคำนวณ FRAX รวมทั้งเว็บ เช่นที่  https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=57 หากใส่เข้าไปแล้วได้คะแนนโอกาสจะเกิดกระดูกสะโพกหักในสิบปีข้างหน้ามากกว่า 3% หรือโอกาสเกิดกระดูกหักทั่วตัวมากกว่า 20% ก็ถือว่ามีความเสี่ยงกระดูกหักมากเป็นพิเศษ สมควรใช้ยารักษากระดูกพรุนได้

     ในกรณีของคุณผมดูในใบรายงานการตรวจความแน่นกระดูกที่ส่งมาให้แล้วคำนวณ FRAX score ซึ่งมีวิธีคำนวณหลายแบบ ผมคำนวณโดยใช้ซอฟท์แวร์ Hologic ให้ผลว่าความเสี่ยงกระดูกสะโพกหักของคุณในสิบปีข้างหน้าคือ 2.8% ความเสี่ยงที่จะเกิดกระดูกหักทั่วตัวในสิบปีข้างหน้าของคุณคือ 7.7% ซึ่งเป็นระดับความเสี่ยงที่ต่ำกว่าเกณฑ์ที่สมควรจะใช้ยา ดังนั้นหากถือตามคำแนะนำการประเมินความเสี่ยง FRAX score ที่องค์การอนามัยโลกสนับสนุน ก็ยังไม่ควรใช้ยารักษากระดูกพรุน นี่คือคำตอบที่สอง 

      2. การสืบค้นเพิ่มเติม 

     ไม่ว่าคุณจะตัดสินใจใช้หรือไม่ใช้ยารักษากระดูกพรุน ก็ยังไม่ควรหยุดแค่นั้น สมควรตรวจวินิจฉัยแยกสาเหตุอื่นที่ทำให้กระดูกหักง่ายและรักษาได้ออกไปด้วย โดย

2.1. เจาะเลือด CBC ดูเม็ดเลือดว่ามีภาวะโลหิตจางหรือไม่ ถ้ามีก็ต้องสืบค้นต่อไปถึงระดับเหล็ก (ferritin) เพื่อแยกโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็ก และดูระดับโฮโมซีสเตอีน เพื่อวินิจฉัยแยกโลหิตจางจากการขาดวิตามินบี. 12 กรณีของคุณไม่มีภาวะโลหิตจาง ก็ผ่านข้อนี้ไปได้

2.2. เจาะเลือดตรวจเคมีของเลือด ทั้งการทำงานของตับ ของไต ของต่อมไทรอยด์ และดูระดับสารเกลือแร่รวมทั้งแคลเซียม ฟอสฟอรัส แมกนีเซียม และวิตามินดี. ถ้าพบความผิดปกติก็อาจจะต้องดูไปถึงระดับฮอร์โมนพาราไทรอยด์

2.3. ส่วนการเจาะเลือดดูตัวชี้วัดการสร้างและสลายกระดูก (biochemical markers) เช่น CTX (วัดการสลายกระดูก) และ BSAP, OC, PINP (วัดการสร้างกระดูก) นั้นจะดูหรือไม่ดูขึ้นอยู่กับความชอบของแพทย์แต่ละคน โดยที่หลักฐานประโยชน์ของการใช้ตัวชี้วัดการสร้างและสลายกระดูกในแง่การลดโอกาสเกิดกระดูกหัก ยังไม่มี ดังนั้นตัวผมเองจึงไม่ใช้ตัวชี้วัดสองตัวนี้

3. สิ่งที่จะต้องทำ ไม่ว่าจะใช้ยาหรือไม่ใช้ยา

     สิ่งที่ความรู้วิทยาศาสตร์สรุปได้เป็นเอกฉันท์แล้วว่ามีประโยชน์ และผู้ป่วยโรคกระดูกพรุนทุกคนต้องทำไม่ว่าจะใช้ยาหรือไม่ก็ตามคือ

     3.1. ต้องออกกำลังกาย เล่นกล้าม และฝึกการทรงตัว ตลอดชีพ การออกกำลังกายที่หลักฐานวิทยาศาสตร์ยืนยันว่ามีประโยชน์ต่อการป้องกันการพลัดลื่นตกหกล้มมีสามแบบคือ

     3.1.1 แบบรับน้ำหนัก (weight bearing exercise) ซึ่งหมายถึงการทำตัวให้กล้ามเนื้อและกระดูกได้ทำงานต้านแรงโน้มถ่วงขณะที่ขาและเท้าหยั่งรับน้ำหนักตัวไว้ เช่น เดินเร็ว วิ่งจ๊อกกิ้ง ขึ้นลงบันได้ รำมวยจีน เต้นรำ เป็นต้น

     3.1.2 การเล่นกล้ามหรือฝึกความแข็งแรงของกล้ามเนืัอ (strength training) เป็นการออกกำลังกายแบบให้กล้ามเนื้อแต่ละกลุ่มได้ออกแรงซ้ำๆๆไปจนล้า เช่นยกน้ำหนัก ดึงสายยืด โยคะ พิลาทีส กายบริหาร เป็นต้น

     3.13 การฝึกการทรงตัว (balance exercise) ซึ่งเป็นการฝึกประสานสายตาและหูชั้นในให้ทำงานร่วมกับกระดูกและกล้ามเนื้อที่เกี่ยวกับการทรงตัว เช่นเอาถ้วยกาแฟที่ใส่กาแฟด้วยวางบนศีรษะแล้วออกเดินแกว่งแขน เป็นต้น

     3.2. ต้องแน่ใจว่าตัวเองไม่ขาดวิตามินดี. ถ้าวิถีชีวิตชอบออกแดดก็มั่นใจได้ว่าไม่ขาดวิตามินดี. เพราะแหล่งของวิตามินดี.ก็คือแสงแดด แต่ถ้าไม่แน่ใจให้ตรวจเลือดดูระดับวิตามินดี. ถ้าต่ำก็ต้องออกแดดมากขึ้น ไม่ต้องกลัวมะเร็งผิวหนัง เพราะนั่นเป็นความกลัวสำหรับฝรั่ง ซึ่งมีอุบัติการณ์มะเร็งผิวหนัง 1 ใน 40 แต่สำหรับคนไทยเรามีอุบัติการณ์เป็นมะเร็งผิวหนังเพียง 1 ใน 30,000 ซึ่งต่ำกว่ากันแยะจนไม่ต้องไปกังวลถึง แต่ถ้ากลัวออกแดดแล้วจะไม่สวย ก็ทานวิตามินดี.เสริม เช่นวิตามินดี.2 ครั้งละ 20,000 IU เดือนละ 2 ครั้ง ก็เพียงพอ ไม่ต้องทานถี่ทุกวันก็ได้ เพราะวิตามินดี.ร่างกายกักตุนได้ ผมสนับสนุนให้คนที่ไม่ยอมออกแดดที่มีระดับวิตามินดีต่ำและเป็นโรคกระดูกพรุนให้ทานวิตามินดีเสริม เพราะอย่างน้อยก็มีหลักฐานจากหนึ่งงานวิจัยระดับดีว่าการทานวิตามินดี.เสริมลดการเกิดกระดูกหักในหญิงสูงอายุลงได้

     3.3. ต้องกินอาหารที่ดีและมีแคลเซียมเพียงพอ เพราะแคลเซียมจากอาหารเป็นวัตถุดิบสำคัญในการเสริมกระดูกใหม่แทนกระดูกเก่า อาหารอุดมแคลเซียมได้แก่ ผัก ผลไม้ และนมไร้ไขมัน ส่วนการกินแคลเซียมเป็นเม็ดนั้นไม่จำเป็น เพราะไม่มีหลักฐานว่าทำให้กระดูกหักน้อยลงแต่อย่างใด หากจะกินแคลเซียมชนิดเม็ด ต้องไม่กินมากเกินไป เพราะมีหลักฐานว่าการกินแคลเซียมแบบเป็นเม็ดมากเกินไปทำให้เป็นนิ่วมากขึ้น เป็นโรคหัวใจขาดเลือดมากขึ้น

    3.4 ต้องป้องกันการพลัดลื่นตกหกล้ม โดยนอกเหนือจากการขยันออกกำลังกายสามแบบที่กล่าวถึงข้างต้นตลอดชีพแล้ว ยังต้องทำสิ่งต่อไปนี้ คือ

3.4.1 ประเมินความปลอดภัยของบ้านแล้วแก้ไขเสีย เช่น ไม่มีราวจับในห้องน้ำก็ติดเสีย ไม่มีแผ่นกันลื่นในห้องน้ำก็วางเสีย พื้นพรมที่ฉีกขาดหลุดลุ่ยเผยอก็แก้ไขเสีย หลอดไฟที่แยงตาก็ย้ายเสีย

3.4.2 พยายามลดและเลิกยาที่เพิ่มความเสี่ยงของการพลัดลื่นตกหกล้มไปเสียให้หมด เช่นยาแก้ปวดที่ผสมสารกลุ่มมอร์ฟีน ยากันชัก ยาจิตเวช ยานอนหลับ ยาต้านซึมเศร้า และระมัดระวังให้มากๆกับการใช้ยาลดความดันเลือดไม่ให้ขนาดยามากเกินความจำเป็น กรณีสูงอายุมากกว่า 60 ปีขึ้นไป ให้ขยับความดันตัวบนที่ยอมรับได้จาก 140 มม.ขึ้นมาเป็น 150 มม. เพราะหลักฐานปัจจุบันพบว่าการพยายามกดความดันเลือดผู้สูงวัยลงไปต่ำกว่า 150 มม.ไม่มีประโยชน์ นี่เป็นมาตรฐานใหม่ทางการแพทย์สำหรับการรักษาความดันเลือดสูงสำหรับผู้สูงวัย

3.4.3 ถ้ามีความผิดปกติของสายตา เช่นสายตายาว สายตาสั้น เป็นต้อกระจก ก็แก้ไขเสีย

3.4.4 คอยดูแลตนเองอย่าให้ร่างกายอยู่ในสภาพขาดน้ำ

3.4.5 ฝึกท่าร่างให้ตรงอยู่เสมอ อย่าปล่อยให้หลังคุ้มงอ เพราะจะทำให้เสียการทรงตัวและล้มง่าย

3.4.6 ฝึกสติ วางความคิด ทำใจให้ปลอดความกังวล โดยเฉพาะการมัวกังวลว่าจะลื่นตกหกล้มจะนำไปสู่ความเผลอแล้วพาลทำให้ลื่นตกหกล้มจริงๆ ที่ถูกคือต้องฝึกสติให้แหลมคม ตื่นรู้ ระแวดระวัง จิตใจปลอดโปร่ง อยู่กับปัจจุบันขณะทุกท่วงท่าอริยาบถ ไม่เผลอ  

     4. ถ้าสูบบุหรี่หรือดื่มแอลกอฮอล์จัด ให้เลิกเสีย

     ผมสรุปส่งท้ายว่าคุณจะกินยาหรือไม่กินยาก็อยู่ที่ดุลพินิจของคุณ ผมไม่สนใจตรงนั้นนัก แต่สิ่งที่จะต้องทำทั้งสี่ประการนี้เป็นสิ่งที่สำคัญมาก ผมให้ความสำคัญมาก และแนะนำว่าคุณและท่านผู้อ่านที่เป็นโรคกระดูกพรุนทุกคนต้องทำ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Granacher U, Gollhofer A, Hortobágyi T, Kressig RW, Muehlbauer T (2013) The importance of trunk muscle strength for balance, functional performance and fall prevention in seniors: a systematic
review. Sports Med 43(7):627–641
2. Sherrington C, Whitney JC, Lord SR, Herbert RD, Cumming RG, Close JC (2008) Effective exercise for the prevention of falls: a systematic review and meta-analysis. J Am Geriatr Soc 56(12):
2234–2243
3. Choi M, Hector M (2012) Effectiveness of intervention programs in preventing falls: a systematic review of recent 10 years and metaanalysis. J Am Med Dir Assoc 13(2):188.13–188.e21
4. Larsen ER, Mosekilde L, Foldspang A (2004) Vitamin D and calcium supplementation prevents osteoporotic fractures in elderly community dwelling residents: a pragmatic population-based 3-
year intervention study. J Bone Miner Res 19(3):370–378
5. Reid IR, Bolland MJ (2012) Calcium supplements: bad for the heart? Heart 98(12):895–896 33.
6. Bolland MJ, Grey A, Avenell A, Gamble GD, Reid IR (2011) Calcium supplements with or without vitamin D and risk of cardiovascular events: reanalysis of the Women’s Health Initiative limited access dataset and meta-analysis. BMJ 19:342 34.
7. Moyer VA, U.S. Preventive Services Task Force (2013) Vitamin D and calcium supplementation to prevent fractures in adults: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med 158(9):691–696
8. Cosman F, de Beur SJ, LeBoff MS, Lewiecki EM, Tanner B, Randall S, Lindsay R; National Osteoporosis Foundation.. Clinician's Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Osteoporos Int. 2014 Oct;25(10):2359-81. doi: 10.1007/s00198-014-2794-2. Erratum in: Osteoporos Int. 2015 Jul;26(7):2045-7.
9. JATOS Study Group.  Principal results of the Japanese trial to assess optimal systolic blood pressure in elderly hypertensive patients (JATOS). Hypertens Res. 2008;31(12):2115-2127.

10. Ogihara T, Saruta T, Rakugi H, Matsuoka H, Shimamoto K, Shimada K, Imai Y, Kikuchi K, Ito S, Eto T, Kimura G, Imaizumi T, Takishita S, Ueshima H, for the Valsartan in Elderly Isolated Systolic Hypertension Study Group. Target blood pressure for treatment of isolated systolic hypertension in the elderly: Valsartan in Elderly Isolated Systolic Hypertension study. Hypertension.2010; 56: 196–202
11. James PA, Oparil S, Carter BL, Cushman WC, Dennison-Himmelfarb C, Handler J, Lackland DT, LeFevre ML, MacKenzie TD, Ogedegbe O, Smith SC Jr, Svetkey LP, Taler SJ, Townsend RR, Wright JT Jr, Narva AS, Ortiz E. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. 2014;311(5):507-20. doi: 10.1001/jama.2013.284427.