16 เมษายน 2560

เจาะลึกระบบ renin angiotensin สำหรับแล็บเทคนิเชียน

เรียน คุณหมอ ครับ

ผมทำงานอยู่ห้องแลป รพ เอกชนแห่งหนึ่ง ครับ มีแพทย์โทรมาสอบถามผล renin กับ aldosterone
โดยที่ค่า renin ต่ำกว่า 0.5 uIU/mL (ต่ำกว่าปกติ)  แต่ค่า aldosterone  pg/ml  (ปกติ)  แพทย์สงสัยว่ามีอะไรผิดพลาดมัยครับ ค่า renin และ aldosterone ควรจะสูงกว่าปกติทำไมไม่สูง คนไข้วัดความดันได้ 200 กว่า ค่าโปแทสเซียมก็ค่ากว่าต่ำกว่าปกติ ผมยังหาคำตอบไม่ได้ครับ ว่าเกิดจากสาเหตุใดได้บ้าง คุณหมอรบกวนช่วยตอบคำถามให้ผมด้วยนะครับ ว่าค่าแล็บแบบนี้เกิดขึ้นได้ไหม หรือว่าแล็บผิด มีสาเหตุใดทำให้ได้ค่าเช่นนี้ได้บ้างครับ

ขอบคุณมากครับ

..............................................

ตอบครับ

     ผมตอบจดหมายของคุณทั้งๆที่ผู้อ่านทั่วไปจะไม่ได้ประโยชน์อะไรเท่าไหร่ก็เพื่อให้แล็บเทคนิเชียนคนอื่นเอาอย่างคุณตรงที่คุณเป็นแล็บเทคนิเชียนที่สนุกกับงานอาชีพดี เมื่อหมอเขาถามว่าผลแล็บคุณผิดหรือเปล่า คุณขวานขวายศึกษาเพิ่มเติมเพื่อจะทำความเข้าใจว่าค่าแล็บที่ตรวจได้นี้ในทางคลินิกมันมีความเป็นไปได้เพียงใด ต่างจากคนที่ทำงานชนิดไม่หือไม่อือ ถือว่าพระเจ้าส่งข้ามาทำแล็บข้าก็จะทำแล็บมันลูกเดียว ตรวจค่าแล็บให้แล้วก็แล้วกันไปอย่ามายุ่งกับข้า หมอจะเอาไปแปลผลอย่างไรนั้นเป็นเรื่องของหมอ ข้าไม่เกี่ยว ซึ่งวิธีทำงานแบบไม่หือไม่อือแบบนั้นผมว่ามันไม่สนุก

     สำหรับท่านผู้อ่านทั่วไปที่อยู่นอกวงการโรงพยาบาล หากขี้เกียจปวดห้วเรื่องศัพท์แสงทางการแพทย์ก็ข้ามจดหมายฉบับนี้ไปได้เลย แต่ถ้าชอบดูเบื้องหลังการถ่ายทำ หมายถึงกระบวนการที่แพทย์ใช้วินิจฉัยและรักษาโรค ก็แวะอ่านเพื่อความบันเทิงได้ โดยเฉพาะท่านที่เป็นโรคในกลุ่มความดันเลือดสูง โซเดียมต่ำ หรือเป็นโรคไต การอ่านบทความนี้ก็อาจได้ประโยชน์ช่วยให้ท่านเข้าใจโรคของท่านมากขึ้น ถ้าอ่านแล้วไม่เข้าใจก็อย่าไปซีเรียส เพราะท่านก็เห็นอยู่แล้วว่าขนาดแล็บเทคจบมหาลัยทางด้านนี้มาโดยเฉพาะเขายังไม่เข้าใจได้เลย ท่านเป็นคนนอกวงอาชีพ (lay man) ถ้าไม่เข้าใจก็ไม่เป็นไรหรอกครับ

     มาตอบคำถามของคุณนะ

     ก่อนอื่นผมทบทวนระบบเรนนิน-แองจิโอเทนซิน-อัลโดสเตอโรน (renin angiotensin aldosteron system - RAAS) สักเล็กน้อยก่อนนะ ระบบนี้เป็นส่วนเล็กๆของระบบฮอร์โมนร่างกายที่ทำหน้าที่ควบคุมความดันเลือดและความเข้มข้นของเกลือโซเดียม (Na) ในเลือด กลไกการทำงานพื้นฐานก็คือเมื่อเกิดเหตุการณ์แบบใดแบบหนึ่งในสองแบบ คือ (1) ระดับเกลือโซเดียมในเลือดต่่ำลง หรือ (2) ความดันในหลอดเลือดทั่วร่างกายลดลง เซลของกระจุกหลอดเลือดฝอยที่ไต (juxtaglomerular cell) จะรับรู้ได้ทันทีจากเครื่องวัดความดันและเครื่องวัดความเข้มข้นของโซเดียมที่ฝังอยู่ในเซล แล้วมันจะเปลี่ยนสารโปรเรนินในเซลให้กลายเป็นเรนิน (renin) แล้วปล่อยเข้าสู่กระแสเลือด

     เรนินนี้จะไปเปลี่ยนโมเลกุลชื่อแองจิโอเทนซิโนเจน(angiotensinogen) ซึ่งตับสร้างทิ้งไว้ในกระแสเลือดให้กลายเป็นแองจิโนเทนซิน1 (angiotensin1)

     ตัวแองจิโอเทนซิน1 นี้จะอยู่ได้ไม่นาน เพราะมันจะไปจ๊ะเอ๋กับเอ็นไซม์เปลี่ยนแองจิโอเทนซิน (angiotensin converting enzyme- ACE) ซึ่งปอดสร้างทิ้งไว้ในกระแสเลือดอยู่ก่อนแล้ว เมื่อจ๊ะกันแล้วตัวมันก็จะถูกเปลี่ยนไปเป็นแองจิโอเทนซิน2 (angiotensin2)

     ตัวแองจิโอเทนซิน2 นี้มีฤทธิ์สองอย่าง คือ

    (1) มันมีฤทธิ์ทำให้หลอดเลือดหดตัวอย่างแรง ทำให้ความดันเลือดพุ่งสูงขึ้นจู๊ด จู๊ดได้
    (2) มันจะไปกระตุ้นต่อมหมวกไต (adrenal cortex) ให้ปล่อยฮอร์โมนอัลโดสเตอโรน (aldosterone) ซึ่งฮอร์โมนตัวนี้มีฤทธิ์ไปเร่งการทำงานของปั๊มโซเดียมที่เซลหลอดไต (tubular cells) กล่าวคือเซลหลอดไตปกติทำหน้าที่พนักงานสูบน้ำกทม.มีหน้าที่เฝ้าปั๊ม (pump) อยู่ที่หลอดไต ปั๊มนี้เป็นปั๊มสองหัว คือหัวหนึ่งสูบเอาโปตัสเซียมจากกระแสเลือดทิ้งออกไปในปัสสาวะ อีกหัวหนึ่งปั๊มเอาเกลือโซเดียมจากปัสสาวะกลับเข้ามาสู่กระแสเลือด

     ดังนั้นเมื่อระบบ RAAS นี้ทำงานมากผิดปกติทั้งระบบ จะยังผลให้ฮอร์โมนเรนินและอัลโดสเตอโรนและระดับโซเดียมในร่างกายสูงขึ้น ขณะที่ระดับโปตัสเซียมในร่างกายจะลดต่ำลง ร่วมกับเกิดหลอดเลือดหดตัวรุนแรงและความดันเลือดสูงขึ้นด้วย

     ก่อนจะคุยกันต่อไปขอแวะตรงนี้นิดหนึ่งเพื่อเป็นความรู้ประดับกายท่านผู้อ่านที่เป็นโรคความดันเลือดสูงว่า ยาลดความดันยอดนิยมทุกวันนี้ส่วนใหญ่เป็นยาที่ออกฤทธิในระบบ RAAS นี้ กล่าวคือ
     บ้างก็ออกฤทธิ์ระงับเอ็นไซม์เปลี่ยนแองจิโอเทนซิน (ACEI) เรียกเหมาเข่งว่ายาแซ่ริ่ล เช่น captopril, enaril เป็นต้น
     บ้างก็ออกฤทธิ์ระงับฤทธิ์ของแองจิโอเทนซิน2 ดื้อๆ (ARB) ซึ่งเป็นยาในตระกูลซาร์ตาน เช่น Losartan (Cozaar), Valsartan (Diovan) เป็นต้น
     บ้างก็ออกฤทธิ์ระงับฤทธิ์ของอัลโดสเตอโรน เช่น Spironolactone (Aldactone) เป็นต้น

     กลับมาตอบคำถามของคุณต่อ พอรายงานผลแล็บไปแล้ว คุณหมอของคุณโทรศัพท์มาเอะอะว่าคนไข้ความดันสูง โปตัสเซียมต่ำ แสดงว่าระบบ RAAS ทำงานมากเกินไป แต่ทำไมเรนินไม่สูงและอัลโดสเตอโรนไม่สูงตามตำราเล่าโว้ย

     หิ หิ ถ้าผมเป็นคุณผมจะตอบว่า

     "..เออ แล้วผมจะรู้ไหมเนี่ย"

    เพราะว่า

     หนึ่ง ระบบต่างๆของร่างกายที่จะทำให้ความดันสูงได้มีตั้งหลายระบบ คุณพี่จะมาว้ากเพ้ยเอาจากระบบเดียวมันอาจจะเป็นการเกาไม่ถูกที่คันก็ได้นะ

     สอง ระบบต่างๆของร่างกายที่ตำราเขียนไว้นั้น มันเป็นเพียงคอนเซ็พท์ หมายความว่าคนเราคิดสมมุติขึ้นมาเอง มันอาจไม่เป็นไปตามคอนเซ็พท์เด๊ะก็ได้

     สาม แต่ละระบบ มันยังมีระบบย่อยอีก เช่นระบบ RAAS เองมันก็ยังแยกเป็นระบบย่อยได้อีกคือ RAS กับ AS แถมยังมีกลไกป้อนข้อมูลกลับ (reflex) โยงไปโยงมาที่ทำให้มันทำงานไม่ตรงไปตรงมา

     สี่ นี่ยังไม่นับยาและสมุนไพรที่คนไข้กินตามหมอบอกบ้าง แอบกินเองบ้าง ซึ่งล้วนแล้วแต่เป็นสารออกฤทธิ์ที่ทำให้ระบบของร่างกายรวนได้ทั้งสิ้น

     ถามว่าหากจับแต่ข้อมูลที่มีอยู่ว่าความดันสูง โปตัสเซียมต่ำ เรนินต่ำ อัลโดสเตอโรนปกติ มีความน่าจะเป็นโรคอะไรได้บ้าง ตอบว่า แหม.. คุณให้ข้อมูลน้อยมากแม้กระทั่งอาการของคนไข้ก็ไม่ให้มา ผมจะไปวินิจฉัยแยกโรคให้คุณได้อย่างไรละครับ แต่ถ้ามัดมือผมชกไม่ให้รู้ข้อมูลทางคลินิกเลย แล้วให้ผมมองเฉพาะจากมุมของคนทำแล็บ คือมีแต่ข้อมูลแล็บเท่าที่คุณให้ผมมา ผมจะคิดถึงโรคใดโรคหนึ่งในสี่โรคนี้ คือ

     1. ภาวะความดันสูงแบบเรนินต่ำ (Hyporenemic hypertension) ซึ่งพบได้เกือบ 10% ของคนไข้ความดันสูงทั่วไป เป็นโรคคลาสสิก แต่แพทย์ไม่สนใจเพราะมันไม่มีวิธีรักษาเฉพาะ คนไข้ในกลุ่มนี้จะมีประพิมพ์ประพายคล้ายกรณีระบบ RAAS ผิดปกติแต่เรนินและแองจิโอเทนซินไม่สูง หากคุณสนใจลองตามไปอ่านรายงานที่ผมให้ไว้ในบรรณานุกรมท้ายจดหมายนี้

     2. กรณีมีเนื้องอกชนิด pheochromocytoma ซึ่งปล่อยฮอร์โมนทำให้หลอดเลือดหดตัวโดยตรงผ่านการเร่งระบบประสาทอัตโนมัติ (sympathetic amine) ทำให้ความดันสูงปรี๊ดระดับ 200 ขึ้นได้ โดยไม่เกี่ยวอะไรกับระบบ RAAS เลย มักพบในคนไข้ที่อายุยังน้อยและความดันสูงมากๆ

     3. กรณีคนไข้ได้ยาลดความดันที่มียาขับปัสสาวะอยู่ด้วย ซึ่งเป็นกรณีที่พบบ่อยที่สุด หมายความว่าเป็นความดันสูงแบบธรรมดา ไม่เกี่ยวกับ RAAS แล้วหมอรักษาความดันสูงโดยให้ยาซึ่งมีส่วนผสมของยาขับปัสสาวะร่วมด้วย ยาปัสสาวะปัจจุบันนี้มักปลอมตัวมาในชื่อการค้าอื่นๆที่อาจรอดหูรอดตาหมอไปได้ง่าย ยาขับปัสสาวะนี้จะเป็นตัวขับโปตัสเซียมทิ้งทำให้โปตัสเซียมต่ำ โดยที่ไม่เกี่ยวอะไรกับระบบ RAAS เลย

     4. ภาวะแมกนีเซียมต่ำ เช่นการสูญเสียเรื้อรังไปในทางเดินอาหารเช่นในกรณีกินยาถ่ายเรื้อรัง (ในพวกลดความอ้วนหรืออยากผอม) ภาวะแมกนีเซียมต่ำนี้มักมีโปตัสเซียมต่ำด้วย แล้วก็ให้บังเอิญมาเกิดร่วมกับโรคความดันเลือดสูง โดยไม่เกี่ยวอะไรกับกลไกการเป็นความดันเลือดสูง ไม่เกี่ยวอะไรกับ RAAS

     ที่ผมให้การวินิจฉัยแยกโรคมานี้ไม่ได้หมายความว่าในการทำแล็บคุณจะต้องวินิจฉัยโรคไปด้วย แต่ให้มาเพื่อให้คุณเข้าใจค่า renin และ angiotensin ในโรคความดันเลือดสูง ว่ามันอาจจะสูงหรืออาจจะไม่สูงอย่างสอดคล้องต้องกันกับคอนเซ็พท์เรื่องระบบ RAAS ก็ได้

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Crane MG, Harris JJ et al. Hyporeninemic hypertension. Am J of Med 1972;52 (4): 457–466. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/0002-9343(72)90036-8