30 เมษายน 2560

อยากเป็นหมอผ่าตัดแต่มือมันสั่น

สวัสดีค่ะ อาจารย์หมอสันต์

คือหนูอยากเป็นหมอศัลยกรรมอ่ะค่ะ แต่ว่ามือหนูปกติแล้วมันจะสั่นๆ อาจารย์มีวิธีแก้มั้ยคะ แบบ จะได้จับมีดนิ่งๆอ่ะค่ะ

................................................

ตอบครับ

     ก่อนจะพูดถึงวิธีแก้ไขมือไม่ให้สั่น ผมถือว่าคุณหมอได้วินิจฉัยแยกโรคของตัวเองว่าไม่มีโรคทางร่างกายที่ทำให้มือสั่นนะ อย่างน้อยก็มองตาตัวเองในกระจกว่าไม่มีวงแหวนขึ้นสนิมที่ของตาดำซึ่งบ่งบอกถึงโรควิลสัน (Wilson’s disease) อันเนื่องมาจากการสะสมของธาตุทองแดงแล้วทำให้มือสั่น ดูอาการของตัวเองว่าไม่ใช่อาการของโรคพาร์คินสัน ดูยาของตัวเองว่าไม่ได้กินยาอะไรที่ทำให้มือสั่นเช่น ยาต้านซึมเศร้า ยาแก้อาเจียน ยาแก้หอบ แม้แต่ยาง่ายๆอย่างยาแก้คัดจมูกก็ทำให้สั่นได้ หรือแม้แต่กาแฟก็ทำให้สั่นได้ในบางคน

     นอกจากนี้ผมจะถือว่าคุณหมอได้เจาะเลือดตัวเองดูระดับเกลือแร่ในร่างกาย (electrolyte) เพื่อวินิจฉัยแยกภาวะสั่นจากเกลือแร่ไม่ได้ดุล อย่างแคลเซียมหรือโซเดียมนี่ถ้าต่ำก็ทำให้สั่นได้ ดูชีวเคมีต่างๆของเลือดเช่นตัวชี้บ่งการทำงานของไต (GFR) ตัวชี้บ่งการอักเสบของตับ (SGPT) เพราะอวัยวะทั้งสองนี้หากทำงานเพี้ยนไปหรือล้มเหลวไปก็ทำให้มีอาการสั่นได้ ดูระดับฮอร์โมนของต่อมไทรอยด์ เพราะถ้าฮอร์โมนมากไปหรือไฮเปอร์ก็จะสั่นจากกล้ามเนื้อขยันทำงานเกินเหตุ ถ้าฮอร์โมนน้อยไปหรือไฮโปก็จะสั่นจากกล้ามเนื้ออักเสบหรือพิการ คือสั่นได้ทั้งขึ้นทั้งล่อง ถ้าโอกาสอำนวยก็ดูระดับโฮโมซีสเตอีนด้วย เพราะมันเป็นตัวบ่งชี้ถึงภาวะขาดวิตามินบี.12 ซึ่งทำให้มือสั่นได้ นอกจากนี้ผมเคยเห็นคนไข้บางคนมือสั่นเพราะมีสารพิษหรือโลหะหนักตัวใดตัวหนึ่ง เช่น สารหนู ตะกั่ว ปรอท คุณหมอจะเจาะดูระดับสารเหล่านี้ด้วยก็ดีนะ

     เมื่อได้วินิจฉัยแยกโรคทางกายข้างต้นไปแล้ว ผมจะถือว่าคุณหมอเหลือโอกาสเป็นแค่อย่างใดอย่างหนึ่งในสามโรคนี้ คือ

     โรคที่ 1. โรคสั่นแบบสรีระวิทยา (physiologic tremor) หมายความว่าไม่ได้เป็นโรคอะไร แต่พระเจ้าประกอบร่างกายมาให้เป็นอย่างนี้เอง การสั่นแบบสรีระวิทยานี้บางโอกาสก็อาจสั่นมากจนก่อเรื่องให้เจ้าตัวขายหน้าได้เช่นกัน โดยเฉพาะเมื่อเครียด หรือเมื่อเพิ่งใช้กำลังมือมาหนักๆ หรือเพิ่งดื่มกาแฟมา

     โรคที่ 2. โรคสั่นแบบจำเป็น (essential tremor) แพทย์ก๊วนหนึ่งซึ่งเรียกตัวเองว่ากลุ่มสืบสวนอาการสั่นในสังกัดสมาคมโรคความผิดปกติทางการเคลื่อนไหว (MDSTIG) ได้นิยามโรคสั่นแบบจำเป็นว่า “คือการสั่นทั้งสองข้างทั้งซ้ายขวา สั่นจนเห็นด้วยตาเปล่า สั่นได้ตั้งแต่มือ แขน ต้นแขน บางทีอาจมีแถมสั่นหัวและสั่นสายเสียงด้วย ในการสั่นนี้ จะสั่นแบบสั่นอยู่นั่นแล้ว โดยที่หาสาเหตุอื่นใดมาอธิบายไม่ได้ อาการมักจะค่อยๆเป็นมากขึ้นๆ โดยไม่มีอาการทางสมองหรือระบบประสาทร่วม”

     โรคที่ 3. โรคสั่นเพราะจิต (psychogenic tremor) ระดับเบาะๆก็คือสั่นเพราะแกล้งทำ ส่วนใหญ่ก็เพื่อเรียกร้องความสนใจจากคนที่เขารักตัวเอง ระดับหนักๆก็คือเป็นสาละวีก ซึ่งเป็นภาษาเหนือแปลว่าคือสั่นแบบบ้าขนานแท้และดั้งเดิม

     เอาละ วินิจฉัยเสร็จแล้ว คราวนี้มาพูดถึงวิธีแก้ไข วิชาแพทย์ไม่มีวิธีแก้ไขอาการสั่นของสามโรคนี้นอกจากอัดยาบรรเทาอาการสั่นเช่น primidone กับ propranolol ซึ่งผมไม่ชอบและไม่เคยใช้กับคนไข้เลย ผมแนะนำให้ใช้วิธีของผมเองซึ่งอยู่นอกเหนือหลักวิชาแพทย์และไม่ใช่หลักฐานวิทยาศาสตร์ เพราะมันมาจากประสบการณ์ส่วนตัวของผมเอง ว่า

     ขั้นที่ 1. ฝึกใจให้นิ่งก่อน ผมพูดย่อๆนะ เพราะคุณหมอเป็นคนฉลาดย่อมหาทางไปต่อเองได้ มีสามขั้นตอนย่อยนะ ขั้นแรก ฝึกวางความคิดหันมาอยู่กับ perception of sensation หมายถึงการรับรู้สภาพรอบตัวในขณะนี้ (ภาพเสียงสัมผัส) แบบรับรู้เฉยๆ ขั้นที่สอง ฝึกรับรู้ว่าตัวเองกำลังมีชีวิตอยู่นะ ยังไม่ตายนะ หมายถึงรับรู้พลังงานของร่างกาย ถ้าทำไม่เป็นให้ทำงี้ หลับตาลง ไม่มองมือ ไม่ขยับนิ้วมือ แล้วถามตัวเองว่ามือสองข้างมันอยู่ที่ไหน คุณหมอก็จะใช้ attention ไปเสาะหารับรู้ (sensation) จนรู้สึกว่ามืออยู่ตรงนี้ ฝ่ามือมันอุ่นๆอยู่อย่างนี้ แล้วก็ทำแบบเดียวกันกับฝ่าเท้า แล้วก็ทั่วตัว จนรับรู้ความมีชีวิตของเซลร่างกายได้ทั่วตัว ขั้นที่สาม ให้ฝ่าข้าม (transcendent) ความคิดและร่างกายไปอยู่กับความรู้ตัว ซึ่งเป็นความว่างที่มีความตื่นและความสามารถรับรู้เป็นอัตลักษณ์ ฝึกอยู่ตรงนั้นบ่อยๆ มองชีวิตให้เห็นว่าความคิดก็ดี ร่างกายก็ดี ล้วนเกิดขึ้นในความว่างแห่งความรู้ตัวนี้

     ขั้นที่ 2. ฝึกให้ร่างกายเคลื่อนไหวแบบช้าๆนิ่งๆนุ่มๆ ภายในความว่างของความรู้ตัว ผมเคยใช้วิธีตักน้ำใส่แก้วไวน์ให้เต็มแล้วหัดถือแบบโยกมือไปมาไม่ให้น้ำหก ซึ่งทำให้ได้การประสานงานระหว่างความรู้ตัวกับการเคลื่อนไหวที่ดีมาก

     ขั้นที่ 3. ฝึกควบคุมเครื่องมือผ่าตัด เครื่องมือที่สำคัญที่สุดที่เวลามือสั่นแล้วมีปัญหาคือคีมจับเข็มเย็บ (needle holder) เพราะเวลามือสั่นถ้ามันเย็บพลาดเป้าไปก็เป็นเรื่อง วิธีฝึกคืออาศัยที่เวลาอ่านหนังสือตำราโดยทั่วไปเราต้องคอยขีดเส้นใต้ใจความสำคัญเพื่อเอาไว้ทบทวนก่อนสอบอยู่แล้ว ให้คุณเปลี่ยนวิธีขีดเส้นใต้เสียใหม่ โดยเอานีดเดิ้ลโฮลเดอร์คีบจับดินสอไว้ ถ้าจับไม่ถนัดก็เอายางรัดรัดดินสอไว้กับนีดเดิ้ลโฮลเดอร์ก็ได้ แล้ววางมือไว้ในอากาศให้ห่างหนังสือราวสิบนิ้ว ข้อศอกทั้งสองข้างลอยๆไว้ไม่เท้าโต๊ะ แล้วใช้จิตที่นิ่งบังคับมือให้ถือนีดเดิ้ลโฮลเดอร์ขีดเส้นใต้ใจความสำคัญแทนใช้มือจับดินสอตรงๆ ใหม่ๆจะบังคับดินสอได้แย่มาก แบบว่าตั้งใจจะขีดบรรทัดบนมันลงมาขีดบรรทัดล่างแทนแถมเส้นไม่เรียบวิ่งขึ้นวิ่งลงอีกต่างหาก แต่ฝึกไปๆมันก็ค่อยๆดีขึ้นๆ ให้ฝึกจนสามารถขีดเส้นได้เรียบตามต้องการ พอทำได้ขนาดนี้ก็ผ่าตัดก็สบาย

     จบคำถามแล้ว ผมขอแถมอะไรให้หน่อยนะ เพราะคุณคิดจะเป็นศัลยแพทย์ การมีมือที่นิ่งไม่ใช่สิ่งสำคัญสูงสุดของการเป็นศัลยแพทย์ มิฉะนั้นคนขายหมูก็คงกลายเป็นศัลยแพทย์กันไปหมด องค์ประกอบของการเป็นศัลยแพทย์ที่ดีมีห้าอย่าง คือ ความรู้ (knowledge) ดุลพินิจ (judgment) ทักษะ (skill) ความคิดสร้าง (creativity) การสื่อสาร (communication) ในบรรดาทั้งห้านี้ ทักษะหรือการเคลื่อนไหวมือมีความสำคัญเป็นเพียงอันดับสาม คือสำคัญน้อยกว่าความรู้และดุลพินิจ ความรู้นั้นแน่นอนว่าต้องมีก่อนจะไปผ่าตัดคนอื่นเขา แต่ผมขอเน้นเรื่องดุลพินิจ เพราะในนั้นมันมีความรู้จักใช้สามัญสำนึก (common sense) และปัญญาญาณ (intuition) อยู่ด้วย มีความเป็นคนดี (a good man) อยู่ด้วย ดุลพินิจนี้แหละที่เป็นสิ่งที่จะทำให้ศัลยแพทย์แต่ละคนมี "เบอร์" ห่างกันขาดลอย ยกตัวอย่างเช่นการรู้ว่าเมื่อไหร่ควรจะผ่าตัดเนี่ยเป็นของกล้วย เป็นความรู้เรื่อง indication ที่ท่องเอาจากตำราได้ แต่การรู้ว่าเมื่อไหร่ไม่ควรผ่าตัดไม่ได้เกิดจากความรู้เท่านั้น แต่ยังเกิดจากการใช้ดุลพินิจโดยไม่เอาความอยากหรือประโยชน์ส่วนตนเข้าไปเกี่ยวข้อง และการมีปัญญาญาณซึ่งจะมีได้ก็จากการสะสมบ่มเพาะประเด็นเรียนรู้จากประสบการณ์ขึ้นในตัวเอง

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม
1. Rajput A, Robinson CA, Rajput AH. Essential tremor course and disability: A clinicopathologic study of 20 cases. Neurology. 2004 Mar 23. 62(6):932-6.
2. Zesiewicz TA, Elble RJ, Louis ED, et al. Evidence-based guideline update: treatment of essential tremor: report of the Quality Standards subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2011 Nov 8. 77(19):1752-5.