11 เมษายน 2560

ก่อนตัดสินใจเปลี่ยนข้อเข่า



เรียนคุณหมอสันต์ที่เคารพ
อายุ 59 ปี กำลังชั่งใจว่าจะผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าทั้งสองข้างดีหรือไม่ คือเป็นคนท้วมด้วย สูง 160 ซม. นน. 80 กก. กำลังพยายามลดน้ำหนักอยู่ ปัญหาคือจะไปเที่ยวเมืองนอกแต่ละทีต้องไปฉีดจาระบีเข้าหัวเข่าไม่งั้นเดินเที่ยวไม่ไหวมันเจ็บ ยา Glucosamine ก็ทานประจำแต่ไม่เห็นช่วยอะไร เดิมกินยา Arcoxia บ่อย แต่ตั้งแต่อ่านที่คุณหมอว่ายาจะทำให้ไตพังก็จำใจต้องเลิกไป เวลาทำงานแต่ละวันไม่ไปเที่ยวไหนไม่เดินไกลๆก็พอทน คือจะเกษียณอยู่แล้วด้วย อยากจะตัดสินใจเปลี่ยนข้อเข่าเพื่อให้ได้ใช้สิทธิสวัสดิการก่อนเกษียณ เพราะเกษียณแล้วเขาตัดสิทธิ์เลย อีกอย่างหนึ่งเปลี่ยนเข่าแล้วจะได้ไปเที่ยวเมืองนอกได้สบายใจเฉิบเสียที ถามเพื่อนที่เป็นหมอก็เชียร์ให้เปลี่ยน ถามเพื่อนที่ไม่เป็นหมอเธอบอกให้เขียนมาถามคุณหมอสันต์
ขอรบกวนด้วยนะคะ

................................................................

ตอบครับ

     1. ถามว่าจะเกษียณอยู่แล้ว จะต้องรีบใช้สวัสดิการ จะผ่าตัดเปลี่ยนเข่าเสียก่อนเกษียณดีไหม ตอบว่า โอ้ โฮ...แม่คุณ คิดได้ไงเนี่ย

     จดหมายของคุณทำให้คิดถึงเพื่อนหมอชาวอเมริกันคนหนึ่งซึ่งพูดถึงระบบการแพทย์แผนปัจจุบันที่เราภาคภุมิใจว่าเป็นการแพทย์แบบอิงหลักฐาน (evidence based medicine) แต่เขาบอกว่าไม่ใช่หรอก แท้จริงมันเป็นการแพทย์ที่อิงการเบิกจ่าย (reimbursment based medicine) คืออะไรที่คนไข้เบิกได้ พวกเราที่เป็นหมอก็จะรีบทำให้ แต่อะไรที่คนไข้เบิกไม่ได้ พวกเราที่เป็นหมอก็จะไม่ทำ เพราะทำแล้วเดี๋ยวไม่ได้เงิน

     ผมแนะนำว่าคุณอย่าเอาสิทธิเบิกจ่ายมาเป็นตัวตัดสินใจเลย เพราะการผ่าตัดก็ดี การกินยาก็ดี มันไม่ไม่เหมือนเงินในธนาคารหรือโฉนดที่ดินนะ มันไม่ใช่ทรัพย์ที่โกยได้ก็โกยเข้ากระเป๋าเข้าบัญชีของตัวเองไว้ก่อนเป็นดี แต่การได้ผ่าตัดแบบไฮๆ กินยาออริจินอลแบบหรูๆ มันไม่เหมือนกัน เพราะยาก็ดี การผ่าตัดก็ดี มันล้วนเป็นดาบสองคม มีทั้งคุณและทั้งโทษ ถึงแม้จะมีคนเอามาให้ฟรี ก็ไม่สมควรผลีผลามหรืองกโกยเอาไว้หากมันไม่มีข้อบ่งชี้การใช้งานที่เหมาะเฉพาะตัวเรา ให้ตัดสินใจตามข้อบ่งชี้ในทางการแพทย์อย่างเดียวดีกว่า

     2. ผมเข้าใจที่คุณอยากไปเปลี่ยนเข่ากับเขาบ้าง เพราะการเปลี่ยนเข่าเป็นการผ่าตัดยอดนิยมของโลกปัจจุบัน คนไข้ก็อยากเปลี่ยน หมอก็อยากผ่า ต้นสังกัดก็อยากจ่าย ในสหรัฐอเมริกามันเป็นการผ่าตัดชนิดที่ทำกันมากที่สุด คือปีหนึ่งเปลี่ยนกันราวหกแสนสี่หมื่นเข่า แถมเปลี่ยนกันมากขึ้นๆทุกวัน เรียกว่าสิบปีหลังมานี้คนอเมริกันเปลี่ยนเข่ากันสูงขึ้นมากกว่าเดิมเท่าตัว ผมไม่ต่อต้านการผ่าตัดเปลี่ยนเข่านะ แต่คุณต้องเข้าใจความจริงทางวิทยาศาสตร์ก่อนว่าการผ่าตัดเปลี่ยนเข่ามันดีมากสำหรับคนที่เป็นข้ออักเสบเรื้อรังรุนแรงและมีอาการรบกวนคุณภาพชีวิตมากๆเท่านั้น แต่สำหรับคนที่เป็นโรคนี้ระดับเล็กน้อยหรือปานกลางอย่างคุณนี้ การผ่าตัดมันไม่ได้ดีกว่าอยู่เปล่าๆเลย

     ข้อสรุปของผมมาจากการวิเคราะห์ข้อมูลจากงานวิจัยขนาดใหญ่สองงานคืองานวิจัยริเริ่มโรคข้อเสื่อม (Osteoarthritis Initiative - OAI) ซึ่งมีผู้ป่วย 4,498 คนตามดูนาน 9 ปี กับงานวิจัยร่วมโรคข้อเสื่อม (Multicenter Osteoarthritis - MOST) ซึ่งมีผู้ป่วย 2,907 คน ตามดูนาน 2 ปี มีผู้วิเคราะห์งานวิจัยทั้งสองนี้แล้วตีพิมพ์ผลไว้ในวารสาร BMJ เมื่อไม่กี่สัปดาห์มานี้เอง โดยใช้คะแนนคุณภาพชีวิต 3 ระบบ เป็นตัวชี้วัด พบว่าในภาพรวมการผ่าตัดเปลี่ยนเข่าทำให้คุณภาพชีวิตดีขึ้นน้อยมากแตกต่างจากการไม่ผ่าตัดเพียงเล็กน้อยเท่านั้น จะเห็นความแตกในคุณภาพชีวิตว่าดีขึ้นชัดเจนมากขึ้นๆก็เฉพาะในรายที่หากก่อนผ่าตัดผู้ป่วยเป็นโรคข้ออักเสบเรื้อรังที่มีอาการระดับรุนแรงแล้ว สำหรับคนที่ก่อนผ่าตัดมีอาการน้อยถึงปานกลางไม่ว่าภาพซีที.หรือเอ็มอาร์ไอ.หัวเข่าจะเป็นอย่างไร การผ่าตัดไม่ได้ช่วยทำให้อาการและคุณภาพชีวิตดีขึ้นกว่าคนไม่ผ่าอย่างมีนัยสำคัญเลย คือสรุปได้ว่าไม่คุ้มค่าแก่การลงทุนทำผ่าตัดหากนับทั้งตัวเงินและความเสี่ยงที่จะเกิดภาวะแทรกซ้อน

     3. ในแง่ของความฝันที่ว่าหลังผ่าตัดแล้วคุณจะหายปวดเข่าแน่นอนสวีวี่วีไปเที่ยวเมืองนอกเมืองนาได้สบายใจเฉิบนั้น คุณก็ต้องทำความเข้าใจกับหลักฐานวิทยาศาสตร์ก่อนนะว่างานวิจัยเชิงสำรวจผู้ผ่าตัดเข่ามาแล้วอีกสองงานพบว่าหลังการผ่าตัดเปลี่ยนเข่าแล้วผู้ป่วยประมาณ 1 ใน 3 ยังคงมีอาการปวดอยู่ระดับเดียวกับก่อนผ่าตัดนะครับ คุณยอมรับโอกาสประมาณ 33% ที่ผ่าแล้วจะไม่หายปวดเข่าได้หรือเปล่า ถ้ายอมรับได้ก็โอเค. เชิญเดินหน้าได้เลย

     4. นอกจากการลดน้ำหนักซึ่งผมจะไม่พูดถึงเพราะคุณกันท่าไว้แล้วว่าคุณกำลังทำอยู่ การออกกำลังกายกล้ามเนื้อรอบเข่าหรือเล่นกล้ามท่อนล่างของร่างกายเป็นวิธีรักษาอาการปวดเข่าจากข้อเข่าเสื่อมที่ดีมาก แม้แต่คำแนะนำของวิทยาลัยแพทย์โรคข้ออเมริกัน (ACR) ก็ยังแนะนำให้ไปรำมวยจีนก่อนที่จะเริ่มการรักษาอย่างอื่น จักรยานก็เป็นวิธีออกกำลังกายรักษาโรคเข่าที่ดี ถ้าใช้เป็น บันได้บ้านนี่แหละก็เป็นอุปกรณ์ออกกำลังกายรักษาโรคเข่าที่ดี ผมเคยทำวิดิโอสอนวิธีออกกำลังกายรักษาอาการปวดเข่าโดยใช้บันไดไว้ในยูทูปเมื่อนานมาแล้ว คุณสนใจก็ลองเปิดดูได้ที่
https://www.youtube.com/watch?v=hr8PsRcrDwE&t=12s

ปล. น้ำหนักส่วนสูงที่คุณให้มานั้น ทางการแพทย์เขาไม่เรียกว่าท้วมนะครับ และเขาไม่ได้เรียกว่าน้ำหนักเกินด้วย เขาเรียกว่าเป็น "โรคอ้วน" (อุ๊บ..ขอโทษ พูดเล่น เอ๊ย ไม่ใช่ พูดจริง)

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Ferket BS, Feldman Z et al. Impact of total knee replacement practice: cost effectiveness analysis of data from the Osteoarthritis Initiative. BMJ 2017;356:j1131
2. Beswick AD, Wylde V, Gooberman-Hill R, Blom A, Dieppe P. What proportion of patients report long-term pain after total hip or knee replacement for osteoarthritis? A systematic review of prospective studies in unselected patients. BMJ Open2012;356:e000435.doi:10.1136/bmjopen-2011-000435 pmid:22357571
3. Wylde V, Dieppe P, Hewlett S, Learmonth ID. Total knee replacement: is it really an effective procedure for all?Knee2007;356:417-23.doi:10.1016/j.knee.2007.06.001 pmid:17596949