14 มีนาคม 2560

จะเลิกยาลดไขมัน แต่กลัวขดลวด (stent) จะเอาเรื่อง

เรียนคุณหมอสันต์ เคารพและนับถือ

        ผมได้อ่านบทความและได้ดู YouTube ที่คุณหมอได้ออกในรายการต่างๆ น่าสนใจมากครับ ผมจึงขออนุญาตปรึกษาคุณหมอนะครับ เรื่องมีอยู่ว่า ผมออกกำลังกาย วิ่ง Jogging ได้ประมาณ 10 นาทีก็มีอาการแน่นหน้าอก เหมือนมีอะไรมาทับ แต่ก็ยังพอวิ่งต่อไปได้ครับ ถ้าหยุดวิ่งแล้วเดินอาการแน่นหน้าอกก็จะน้อยลงไปจนหายแน่นครับ  ผมสงสัยว่าเป็นหลอดเลือดหัวใจตีบ จึงไปตรวจหาสาเหตุของอาการแน่นหน้าอก คุณหมอที่ตรวจก็วัดคลื่นหัวใจก็ปกติ เลยให้ไป Echo หัวใจและเดินสายพาน ผลของการ Echo ปกติ ผลของการเดินสายพานคุณหมอที่ตรวจแจ้งว่ามีอะไรผิดปกติ แต่ยังไม่ทราบว่าเป็นอะไร ให้ไปฉีดสีสวนหัวใจดูครับ ผมก็ไปทำตามที่คุณหมอแนะนำ ผลฉีดสีเส้นเลือดหัวใจเส้นหนึ่งตีบไป 70% คุณหมอให้ทำบอลลูนและใส่ขดลวด ตอนทำบอลลูนเจ็บและแน่นหน้าอกมาก คุณหมอบอกว่าต้องกินยาตลอดชีวิต อย่างน้อย 1 ปีแรกต้องกินยาหลายตัว โดยเฉพาะเดือนแรกห้ามขาดยาแม้แต่วันเดียว หลังหนึ่งปีต้องกินแอสไพรินตลอดชีวิต ทั้งหมดมียาลดความดัน 2 ตัว  ยาแอสไพริน ยาป้องกันแข็งตัวของเกล็ดเลือด และยาลดไขมันในเลือดซึ่งให้ทานยาลดไขมันในเลือด 80 mg  สิ่งที่ตามมาคือ ผมนอนไม่หลับ มีการปวดหลังบริเวณเอว เมื่อผ่านไปสามสัปดาห์ ก็มีการเจาะเลือดตรวจ เพื่อเอายาเพิ่มที่ใกล้จะหมดแล้วและพบว่า ค่า  Creatinine = 1.34,  Cholesterol = 89,  Triglyceride=62, HDC-L=28, LDL-CHOL=59 และคุณหมอก็ยังให้ทานยาลดไขมันในเลือด 80 mg ต่ออีก แต่สุขภาพผมแย่ลงเรื่อยๆ เนื่องจากปวดหลังและนอนไม่หลับครับ
ผมขอปรึกษาคุณหมอว่า ผมไม่ทานยาลดไขมันในเลือดได้หรือไม่ และจะมีผลกระทบต่อขดลวดที่ได้ทำบอลลูนไว้หรือไม่ครับ ซึ่งผมจะใช้วิธีการควบคุมอาหารและออกกำลังกาย  โดยรับประทานผักและผลไม้มากขึ้น  ลดของมันและเนื้อสัตว์ครับ  
ขอขอบคุณคุณหมอมากครับ

.....................................................

ตอบครับ

     ผมเรียงการวินิจฉัยโรค (Problems List) ของคุณก่อนนะ

1. โรคไตเรื้อรังระยะที่ 3 จาก 5 ระยะ (Cr. 1.34, GFR 58)
2. โรคหัวใจขาดเลือด (stable angina)  อยู่ในระยะหลังทำบอลลูนไปแล้วหนึ่งครั้ง
3. ภาวะปวดกล้ามเนื้อ (myalgia) จากยาลดไขมัน
4. โรคความดันเลือดสูง (ยังไม่ยืนยันการวินิจฉัยว่ามีอยู่จริงหรือไม่)

     โปรดสังเกตว่าผมเอาปัญหาเรื่องการเป็นโรคไตเรื้อรังขึ้นมาเป็นลำดับที่ 1 คือสำคัญที่สุด เพราะผมสังเกตว่าผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังที่อายุยังน้อยหลายคนจะเริ่มต้นอย่างนี้ คือเป็นแล้วไม่รู้ว่าเป็น ก็เลยไม่ระวัง พอไม่ระวังก็เป็นมากขึ้น กว่าจะรู้ว่าเป็นก็เมื่อหมอแนะนำให้ล้างไตแล้ว ในกรณีของคุณนี้ความเสียหายที่เกิดกับไตน่าจะเกิดจากการฉีดสีตอนตรวจสวนหัวใจ แต่ไตจะเสียหายจากอะไรไม่สำคัญ เพราะมันเสียหายไปแล้ว สำคัญที่จากนี้ไปคุณต้องลงมือปกป้องไตของคุณไม่ให้เสียหายไปมากกว่านี้ มิฉะนั้นคุณจะต้องไปล้างไตก่อนเวลาอันควร ในการปกป้องไตไม่ให้เสียหาย คุณควรทำดังต่อไปนี้

     1. ระวังอย่าให้ร่างกายขาดน้ำ หัดดื่มน้ำมากๆตลอดวันเป็นนิสัย ตั้งน้ำไว้ทั่วบ้าน ดื่มทันทีที่มองเห็นและคิดได้ ไม่ต้องรอไปเปิดตู้เย็น ดื่มน้ำในขวดที่อุณหภูมิห้องนั่นแหละ

     2. อย่าฉีดสีเพื่อการวินิจฉัยใดๆพร่ำเพรื่อ เว้นเสียแต่่ถูกหามเข้าโรงพยาบาลและอยู่ในภาวะฉุกเฉินระดับกำลังจะตายจึงจะคุ้มที่จะฉีดสี แต่การฉีดสีแบบไม่ด่วน (elective investigation) ควรหลีกเลี่ยง เพราะหมออยากฉีดเพราะอยากรู้ แต่ไตของคุณพัง ไม่ใช่ไตของคนอื่น

     3. ระวังไม่กินยาที่เป็นพิษต่อไตสามกลุ่ม คือ

     3.1 ยาแก้ปวดแก้อักเสบ NSAID ซึ่งหมอมักจะจ่ายให้คุณเสมอถ้าคุณไปบ่นกับเขาว่าคุณปวดหลังปวดเอว

     3.2 ยาปฏิชีวนะกลุ่ม macrolide เช่น erythromycin, clarithromycin and azithromycin โดยเฉพาะยา clarithromycin นั้นถือกันว่าเป็นไม้เด็ดของหมอในการรักษาโรคหวัด ทำนองว่าเป็นยาสูง แพง หมอบางคนชอบจ่าย คนไข้บางคนก็ชอบขอ ทั้งๆที่มันไม่ใช่ยารักษาหวัดหรือรักษาไข้หวัดใหญ่สักหน่อย แต่ก็ขอกันและจ่ายกันประจำโดยเฉพาะถ้าคนไข้คนไหนเบิกได้เป็นเสร็จ คนไข้บางคนขอซื้อเพื่อติดตัวขณะเดินทางไปเที่ยวเมืองนอกด้วย โดยไม่รู้ว่ายานี้ทำให้ไตพัง

     3.3 ยาลดการหลั่งกรดในกลุ่ม PPI เช่น omeprazol ซึ่งสมัยนี้หมอหัวใจชอบจ่ายแบบเป็นยาชุดสามตัว คือ omeprazol + aspirin + clopidogrel และให้กินกันจนสิ้นชาติ หรือกินกันจนทั้งคนสั่งทั้งคนกินก็ลืมไปแล้วว่ากินยาอะไรบ้าง ยานี้มีความสัมพันธ์แน่นอนกับการเป็นโรคไตเรื้อรัง แต่ในรายการยาที่คุณเล่ามานั้น หมอของคุณให้แต่ aspirin + clopidogrel โดยไม่ได้ให้ omeprazol ซึ่งก็ดีแล้ว

    พูดถึงเรื่องที่เห็นว่าเร่งด่วนจบแล้ว คราวนี้มาตอบคำถามของคุณ

    ถามว่ากินยาลดไขมันแล้วปวดหลังปวดเอวนอนไม่หลับควรทำไงดี ตอบว่าก็ต้องลดยาลงสิครับ ถ้าลดยาลงแล้วอาการยังไม่หายไปในเวลา 1-2 สัปดาห์ ก็ต้องเลิกกินยาไปเลย

   ถามว่าอ้าว ถ้าเลิกยาลดไขมันแล้วโรคที่ป่วยอยู่จะไม่มีอันเป็นไปหรือ ตอบว่า การจะตอบคำถามนี้ต้องลงลึกไปอีกหน่อยว่ามันเป็นการชั่งน้ำหนักระหว่างประโยชน์ของยากับพิษของยา ซึ่งต้องพิจารณาเป็นการเฉพาะกับยาเป็นตัวๆไป สำหรับยาลดไขมันหรือ statin นี้ ข้อมูลคือ

     ทางด้านประโยชน์ของยาในคนที่เป็นโรคแล้วอย่างคุณนี้ (secondary prevention) ในมุมมองของการลงทุนเพื่อให้คนได้ประโยชน์จากยาหนึ่งคน (NNT) ข้อมูลที่วงการแพทย์มีอยู่ว่าถ้าให้จำนวนประมาณ 50  คน (31-66คน) กินยานี้ไปนานประมาณ 5 ปี (5-7 ปี) จะมีคนได้ประโยชน์จากยานี้ในแง่ของการป้องกันจุดจบที่เลวร้ายของโรคได้ 1 คน ฟังให้ดีนะ ให้คนประมาณ 50 คน กินยาไป 5 ปี จะมีคนได้ประโยชน์ 1 คน คุณว่าประโยชน์มันแยะไหมละ ถ้าจะมองว่าแยะก็แยะ ถ้าจะมองว่าไม่แยะก็ไม่แยะ สุดแล้วแต่ดุลพินิจของคุณ

     ทางด้านโทษของยาที่เห็นจะจะนั้นมีสามอย่าง
     
     อย่างที่ 1 คือคุณภาพชีวิต ซึ่งก่อปัญหาปวดกล้ามเนื้อประมาณ 28% ในจำนวนนี้ประมาณ 7.8% จะสาปส่งเลิกกินยาไปเพราะทนยาไม่ไหว

     อย่างที่ 2 คือโอกาสเกิดกล้ามเนื้อสลายตัวเฉียบพลันซึ่งเป็นแล้วถึงตายได้ ตามข้อมูลของฝรั่งเกิดได้ประมาณ 1 ใน 3000-10000 คน คุณว่ามากหรือน้อยละ เรื่องดุลพินิจนี้ มันเป็นอัตวิสัย หมอก็มีดุลพินิจของหมอ คนไข้ก็มีดุลพินิจของคนไข้ คุณตัดสินใจเองก็แล้วกัน

     อย่างที่  3 คือทำให้เป็นเบาหวาน กล่าวคือหากให้คน 100 คน กินยานี้ไป 5 ปี จะทำให้คนเป็นเบาหวานเพิ่มขึ้น 1 คน

     ถามว่าการหยุดยาลดไขมันจะมีผลกระทบต่อขดลวดที่ใส่ไว้ตอนทำบอลลูนหรือไม่ ตอบว่าวงการแพทย์ไม่รู้หรอก กินยาลดไขมันมีผลต่อขดลวดอย่างไร...ก็ไม่รู้ หากหยุดยาจะมีผลต่อขดลวดอย่างไร...ก็ไม่รู้ คุณอย่าไปคาดหมายว่าวงการแพทย์จะรู้ทุกแง่ทุกมุมของเรื่องที่แพทย์ทำๆกันอยู่นะ เพราะวงการแพทย์ยังไม่รู้เลยว่ายาลดไขมันมีกลไกการทำงานในร่างกายอย่างไร อย่าว่าแต่ว่ามันจะไปทำอะไรกับขดลวดเลย แค่ว่ามันไปทำอะไรในร่างกายจึงป้องกันคน 50 คนที่กินยานี้ 5 ปีให้ตายน้อยลงได้ 1 คนวงการแพทย์ยังไม่รู้เลยว่ามันทำได้อย่างไร บ้างก็ว่าเพราะมันลดไขมันเลวได้...มั้ง บ้างก็ว่าไม่ใช่ดอกเพราะยาลดไขมันชนิดอื่นที่เอาออกมาใช้ก่อนหน้านี้ก็ลดไขมันเลวได้แต่ไม่เห็นลดอัตราตายได้เลย บ้างก็ว่าเป็นเพราะมันออกฤทธิ์ต้านการอักเสบ...มั้ง ทั้งหมดนี้เป็นเพียงมั้งศาสตร์ ดังนั้นอย่าคาดหมายว่าความรู้ของวงการแพทย์จะรู้ลึกถึงขนาดว่ายาลดไขมันจะมีผลต่อขดลวดอย่างไรเลย ความเป็นจริงคือไม่รู้หรอก..บ๋อแบ๋ ดังนั้นการจะตัดสินใจหยุดหรือไม่หยุดยาลดไขมัน คุณต้องพิจารณาจากการชั่งน้ำหนักประโยชน์และความเสี่ยงของยาจากข้อมูลสถิติที่ผมจาระไนให้แล้วข้างต้น (ซึ่งก็บังเอิญเป็นข้อมูลจากคนไข้ที่ใส่ขดลวดกันไปแล้วเป็นส่วนใหญ่) เท่านั้น ส่วนการได้ใส่หรือไม่ได้ใส่ขดลวดคุณไม่ต้องเอามาพิจารณาเลย เพราะไม่มีข้อมูลให้พิจารณา

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Sacks FM, Moyé LA, Davis BR, et al. Relationship between plasma LDL concentrations during treatment with pravastatin and recurrent coronary events in the Cholesterol and Recurrent Events trial. Circulation. 1998;97(15):1446–1452.
2. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20,536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2002;360(9326):7–22.
3. The Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease (LIPID) Study Group. Prevention of cardiovascular events and death with pravastatin in patients with coronary heart disease and a broad range of initial cholesterol levels. N Engl J Med. 1998;339(19):1349–1357.
4. Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S) Lancet. 1994;344(8934):1383–1389.
5. Sattar N, Preiss D, Murray HM, Welsh P, Buckley BM, de Craen AJ, Seshasai SR,
McMurray JJ, Freeman DJ, Jukema JW, Macfarlane PW, Packard CJ, Stott DJ, Westendorp RG, Shepherd J, Davis BR, Pressel SL, Marchioli R, Marfisi RM, Maggioni AP, Tavazzi L, Tognoni G, Kjekshus J, Pedersen TR, Cook TJ, Gotto AM, Clearfield MB, Downs JR, Nakamura H, Ohashi Y, Mizuno K, Ray KK, Ford I. Statins and risk of incident diabetes: a collaborative meta-analysis of randomised statin trials. Lancet. 2010 Feb 27;375(9716):735-42. Epub 2010 Feb 16. PubMed PMID: 20167359