25 มีนาคม 2560

ปวดหลังกระดูกทับเส้น ยา pregabalin และสัจจธรรมเรื่องอาการปวด

คุณหมอสันต์ที่เคารพ
ผมอายุ 66 ปี เคยทำอาชีพวิศวกร ก่อนเกษียณมีอาการปวดหลังร้าวไปขา ทำ MRI พบว่ามีหมอนรองกระดูกกดเส้นประสาทที่ระดับ L ได้ทำการผ่าตัดไปเมื่อสองปี หลังผ่าดีขึ้นอยู่พักหนึ่งแล้วอาการก็ค่อยๆกลับมาเป็นอีกเหมือนเดิม หมอให้ทานยาแก้ปวดแก้อักเสบหลายตัวแล้วก็เอาไม่อยู่ ในที่สุดจึงใช้ยากันชักชื่อ Lyrica กินไปได้สามเดือนผมรู้สึกเวียนหัวคลื่นไส้ ผมว่าคงเป็นเพราะยานี้ แต่หมอก็บอกว่าหยุดไม่ได้ หยุดแล้วจะชัก ผมก็เลยต้องทนกิน แต่อาการปวดหลังก็ไม่หาย แถมได้อาการเวียนหัวเพิ่มมาอีก ใส่เสื้อเกราะก็แล้ว ไม่ดีขึ้น หมอจะให้ทำ MRI ซ้ำ แต่ผมไม่อยากทำกลัวหมอจับผ่าตัดอีก อยากถามคุณหมอสันต์ว่า การวินิจฉัยด้วย MRI นี้แม่นยำที่สุดแล้วใช่ไหม ทำไมทำผ่าตัดแล้วจึงกลับมาปวดหลังอีก มีคนเป็นแบบนี้มากไหม ควรจะผ่าอีกไหม แล้วยา Lyrica นี้กินแล้วหยุดไม่ได้เลยหรือ ต้องกินไปตลอดจริงหรือเปล่า ถ้าไม่กินยา Lyrica ก็หมายความว่าไม่มียาอื่่นที่แรงกว่านี้มารักษาอาการปวดแล้วใช่ไหม
ขอบพระคุณคุณหมอครับ

...................................................

ตอบครับ

     1. ถามว่า MRI นี้มีความแม่นยำในการวินิจฉัยปวดหลังมากที่สุดแล้วใช่ไหม ตอบว่าไม่ใช่ครับ เพราะ MRI เป็นเพียงภาพ (anatomy) จะไปวินิจฉัยการกดเส้นประสาทซึ่งเป็นเรื่องราวของกลไกการทำงาน (physiology) ได้แม่นยำอย่างไร โดยสถิติจะพบ MRI ที่ผิดปกติได้เสมอแม้ในผู้สูงอายุที่ไม่มีอาการอะไรเลยก็ยังพบว่า MRI ผิดปกติได้ถึง 60% คือเห็นหมอนกระดูกกดโคนเส้นประสาทบ้าง กดแกนประสาทสันหลังบ้าง ดังนั้น ความผิดปกติที่พบใน MRI จึงมีความเป็นไปได้ว่าสิ่งที่พบใน MRI อาจจะเป็นสาเหตุ หรืออาจจะไม่ได้เป็นสาเหตุของอาการปวดหลังก็ได้ คืออาจเป็นคนละเรื่องเดียวกัน ต้องไปวินิจฉัยเอาจากอาการ

     คือในแง่ของอาการวิทยา อาการปวดหลังส่วนล่างมันมีได้สามสาเหตุ คือ

     1.1 เป็นการปวดกล้ามเนื้อและเอ็น (myofascial pain) ซึ่งอาจมีการเสื่อมของกระดูกสันหลัง (spondylosis) ร่วมด้วยแต่ก็ไม่เกี่ยวอะไรกับเส้นประสาท (nerve root) และแกนประสาท (spinal cord) มักบอกตรงที่ปวดได้แม่นยำ กดลงไปก็มักถูกตรงที่ปวดได้ อันนี้ไม่รุนแรง

     1.2 เป็นกรณีกระดูกหลังเสื่อมร่วมกับมีการกดทับโคนเส้นประสาท (spondylotic radiculopathy) ร่วมด้วย อาการที่เป็นคือมีอาการปวดหรือเสียวแปล๊บร้าวไปตามบริเวณที่เส้นประสาทนั้นเลี้ยงอยู่ เช่นร้าวจากหลังไปขา ทำ MRI อาจจะเห็นว่ามีหมอนกระดูกหรือกระดูกงอกกดโคนเส้นประสาทชัดเจน ซึ่งฟังตามเรื่องที่เล่าของคุณน่าจะมีอาการแบบนี้

     1.3 เป็นกรณีการเสื่อมของกระดูกสันหลังที่มีการกดทับแกนประสาทสันหลัง (spondylotic myelopathy - CSM) มีอาการเสียการทำงานของแกนประสาทสันหลัง เช่นกลั้นปัสสาวะ อุจจาระไม่อยู่ ชารอบรูทวารหนัก หรือชาหรือกล้ามเนื้ออ่อนแรงตามพื้นที่เฉพาะบริเวณของเส้นประสาทเส้นใดเส้นหนึ่ง (dermatome) ถ้าทำ MRI เห็นหมอนกระดูกกดแกนประสาทสันหลังชัดเจน กรณีนี้หมอทุกคนจะถือเป็นเรื่องรุนแรง และมักแนะนำให้ผ่าตัดเร็วๆ

     คุณไม่ได้บอกอาการมาอย่างละเอียด ผมเดาว่าคุณเป็นแบบ 1.2 คือ spondylotic radiculopathy ก็แล้วกัน อาการแบบนี้การรักษาแบบคลาสสิกก็คือให้ลองวิธีไม่ผ่าตัดดูก่อน ไม่ไหวก็ทำผ่าตัด ทำผ่าตัตแล้วไม่หายก็ไปตั้งต้นสนามหลวงใหม่ คือเริ่มวินิจฉัยโรคใหม่ อย่างที่คุณกำลังเจออยู่นั่นแหละ

     2. ถามว่าทำไมผ่าต้ดแล้วกลับมาปวดหลังอีก ตอบว่าการผ่าตัดแก้ปวดหลังนี้ แม้พระเจ้ามาทำผ่าตัดเอง ก็จะมีความล้มเหลวคือไม่สามารถบรรเทาอาการได้ประมาณ 5-35% ส่วนที่หายนั้นมี 65-95% ซึ่งมีทั้งหายเพราะการผ่าตัดหรือหายเพราะเป็นปลื้มที่ได้ผ่าตัด (placebo effect) งานวิจัยที่ดีที่สุดเกี่ยวกับเรื่องนี้ชืองานวิจัย SPORT ตีพิมพ์ในวารสาร JAMA เขาตามดูกลุ่มคนสองกลุ่ม รักษาสองแบบเปรียบเทียบกันคือผ่ากับไม่ผ่า พบว่าการผ่ากับไม่ผ่าอัตราการหายไม่ต่างกัน แต่ทั้งนี้ข้อมูลนี้อาจมีปัจจัยกวนจากการที่ผู้ป่วยข้ามจากกลุ่มไม่ผ่าไปผ่าตัดระหว่างติดตามอยู่ตั้ง 30% นี่เป็นงานวิจัยดีที่สุดที่วงการแพทย์มี ซึ่งฟันธงอะไรให้คุณไม่ได้ คุณใช้ดุลพินิจของคุณเองเอาเถิดนะ

     3. ถามว่าถ้าไม่ยอมผ่าตัดอีก มีการรักษาอะไรอย่างอื่นที่ได้ผลบ้าง ตอบว่าผมสรุปงานวิจัยทางการแพทย์ในการรักษาปวดหลังวิธีต่างๆให้ฟังก็แล้วกันนะครับ แบ่งการรักษาออกได้เป็นสามกลุ่ม

      กลุ่มที่ 1. การรักษาที่ไม่ทำให้หายมีแต่จะทำให้แย่ลง (evidence of harm) ได้แก่
     (1) การใช้ยาช่วยนอนหลับกลุ่ม narcotics หรือ diazepam
     (2) การรักษาโดยวิธีห้ามออกกำลังกายและให้นอนพักบนเตียงนานเกิน 2 วัน
     (3) การดมยาสลบแล้วจัดกระดูก
     (4) การให้ใส่ Plaster jacket หรือ lumbar support ที่คุณเรียกว่าเสื้อเกราะนั่นแหละ

     กลุ่มที่ 2. การรักษาที่ทำไปก็ไม่ได้ทำให้หายเร็วขึ้น แม้ว่าจะไม่ถึงกับทำให้แย่ลง ได้แก่
     (1) การกระตุ้นไฟฟ้า (transcutaneous electrical nerve stimulation หรือ TENS)
     (2) การดึงคอ ดึงขา (Traction)
     (3) การใช้อุลตร้าซาวด์ ใช้ชอร์ตเวฟ ใช้เลเซอร์

     กลุ่มที่ 3. การรักษาที่สามารถบรรเทาอาการได้ ได้แก่
     (1) แนะนำให้แอคทีฟ ขยับเขยื้อนเคลื่อนไหวให้มาก และทำงานต่อไป
     (2) ยาแก้ปวด Paracetamol
     (3) ยาแก้อักเสบ NSAID ซึ่งรวมทั้งยาอาร์คอกเซียด้วย
     (4) ขยับข้อ, จัดกระดูก, บีบนวด ใน 6 สัปดาห์แรก
     (5) การดูแลแบบองค์รวมที่ใช้หลายองค์ประกอบร่วมกัน

     4. ถามว่ายา pregabalin (Lyrica) นี้แรงที่สุดในการรักษาปวดหลังแล้วใช่ไหม ตอบว่าไม่ใช่ครับ ยา pregabalin ไม่ใช่ยารักษาปวดหลัง เป็นยากันชัก แล้วอย.สหรัฐ (FDA) อนุม้ติให้ใช้รักษาอาการปวดจากหลังติดเชื้องูสวัดและเริม แต่หมอแอบเอามาให้คนไข้ปวดหลัง เพราะทั้งหมอทั้งคนไข้ต่างก็มีความเชื่อตรงกันว่ามันเป็นยาแรงแก้ปวดได้ดี

     แต่งานวิจัยที่เป็นหลักฐานเชิงประจักษ์บอกว่ายานี้มันไม่ได้เรื่องเลยในการรักษาอาการปวดหลังแบบ sciatica pain แบบคุณนี้ งานวิจัยนี้เป็นงานวิจัยที่ดีมากงานหนึ่งซึ่งตีพิมพ์ในวารสารการแพทย์นิวอิงแลนด์ในปีนี้เอง เขาเอาคนที่ปวดหลังแบบหมอนกระดูกทับเส้น (sciatica pain) จำนวน 209 คนมาจับฉลากแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งให้กินยา pregabalin (Lyrica) วันละเริ่มต้น 150 มก.ค่อยๆเพิ่มไปจนถึงวันละ 600 มก. อีกกลุ่มหนึ่งให้กินยาหลอก กินกันอยู่นาน 8 สัปดาห์ และประเมินอาการปวดโดยวิธีให้คะแนน 0-10 (ยิ่งคะแนนสูงยิ่งปวดมาก) เมื่อครบ 8 สัปดาห์และเมื่อครบหนึ่งปี พบว่ากลุ่มกินยาหลอกปวดเฉลี่ย 3.1 คะแนน กลุ่มกินยาจริงปวด 3.7 คะแนน คือยา pregabalin แพ้ยาหลอก แต่ว่าเป็นการแพ้คะแนน ไม่ได้แพ้น็อค แปลว่าในเชิงสถิติถือว่าไม่ต่างกันอย่างมีนัยสำคัญ แต่ว่ากลุ่มกินยาจริงมีผลข้างเคียง (227 ครั้ง) มากกว่ากลุ่มกินยาหลอก (124 ครั้ง) ซึ่งส่วนใหญ่เป็นอาการเวียนหัว

    5. อันนี้คุณไม่ได้ถามแต่ผมแถมให้นะ กล่าวคืองานวิจัยเจตคติบ่งชี้ว่าคนมีความเชื่อต่อไปนี้จะผจญวิบากกรรมปวดหลังไม่รู้จบรู้สิ้นไม่ว่าจะรักษาด้วยวิธีไหน คือ

(1) ความเชื่อที่ว่าเมื่อมีอาการปวด แสดงว่ามีความเสียหายเกิดขึ้นกับร่างกาย
(2) ความเชื่อว่าต้องให้หายปวดสิ้นเชิงก่อนชีวิตถึงจะเดินหน้าต่อไปได้
(3) ความเชื่อหรือคาดหมายว่ายิ่งออกแรงมากจะยิ่งปวดมาก
(4) คาดหมายว่าจะเกิดเรื่องที่แย่มากๆขึ้นกับร่างกาย
(5) คาดหมายว่าว่าอาการปวดนี้คงจะรบกวนตัวเองจนทำอะไรไม่ได้ในอนาคต
(6) มีความชอบการทำกายภาพบำบัดแบบ passive คือตัวเองไม่ต้องออกแรงทำ แต่ให้ PT ทำให้ คือชอบทำกายภาพแบบนี้เป็นความบันเทิงในชีวิต
(7) ความเชื่อว่าการแพทย์แก้ปัญหาได้ทุกอย่าง (techo-fixes)

และมีงานวิจัยพฤติกรรมที่สรุปผลได้ว่าพฤติกรรมต่อไปนี้ทำให้อาการปวดหลังหายยากหายเย็น คือ

(1) ชอบหลีกเลี่ยงกิจกรรมที่ก่ออาการปวด (fear avoidance behavior)
(2) ชอบลดละเลิกกิจกรรมที่เคยทำ
(3) มีพฤติกรรมไม่ออกกำลังกายสม่ำเสมอ เดี๋ยวทำ เดี๋ยวหยุด
(4) มีพฤติกรรมชอบนอนเฉยๆ ขี้เกียจ
(5) มีพฤติกรรมชอบหยุดงานโดยอ้างการป่วย
(6) มีสภาพจิตที่ย่ำแย่ มู้ดไม่ดี ซึมเศร้า แยกตัว
(7) ชอบโวยวายบอกเล่าว่ามีอาการปวดรุนแรงมาก ปวดสลึงว่าปวดบาท เขามีสะเกลปวดให้สิบ บอกว่าปวดเกินสิบ
(8) ชอบหรือติดการรักษาแบบ passive Rx (ใช้อุปกรณ์และผู้ช่วย)
(9) เป็นคนมีปัญหากับการทำงาน ไม่มีความสุขกับงาน
(10) ชอบทำงานหนักมากเกินไป ใช้เวลาทำงานมากเกินไป ไม่มีเวลาสังคม
(11) เป็นคนที่ได้รับการดูแบบ overprotective โดยหน่วยงาน
(12) ขาดแรงสนับสนุนจากครอบครัว (Family support) อยู่ในระดับต่ำ
(13) ชอบแสวงหายาแก้ปวดและยาอื่นมารักษาตัวเอง
(14) ขอบดื่มแอลกอฮอล์จัด

     คุณลองพิจารณาดูตนเองด้วยตนเองนะครับ ว่ามีความเชื่อหรือพฤติกรรมเหล่านี้อะไรบ้าง แล้วก็เปลี่ยนมันซะ เดี๋ยวมันก็ดีเอง เรื่องอาการปวดนี้ผมจะบอกสัจจะธรรมระด้บลึกซึ้งของหลักวิชาจัดการความเจ็บปวดให้ข้อหนึ่งนะ คุณจะเชื่อหรือไม่เชื่อก็ตามใจ ว่า

     "...อาการปวดทุกชนิด ทุกกรณี ท้ายที่สุดแล้วล้วนเป็นเพียงแค่มายาคติ ของจริงไม่มีอะไร...บ๋อแบ๋"

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

“”””””””””””””””

บรรณานุกรม

1. Weinstein JN, Lurie JD, Tosteson TD, et al. Surgical vs nonoperative treatment for lumbar disk herniation : the Spine Patient Oputcomes Research Trial (SPORT) observational cohort. JAMA 2006 ; 296 (20): 2451-9
2. The Clinical Efficacy Assessment Subcommittee of the American College of Physicians and the American College of Physicians/American Pain Society Low Back Pain Guidelines Panel. Diagnosis and Treatment of Low Back Pain: A Joint Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Annals of Internal Medicine 2007: 147(7): 478-491
3. Mathieson S, Chiro ., Maher CG, McLachlan AJ, Latimer J, KCoes BW, HancockMJ et al. .Trial of Pregabalin for Acute and Chronic Sciatica. N Engl J Med 2017; 376:1111-1120March 23, 2017DOI: 10.1056/NEJMoa1614292