05 มีนาคม 2560

กินยาเมทิมาโซล (methimazole) รักษาไทรอยด์แล้วตั้งครรภ์ ลูกจะพิการไหม

สวัสดีคะ  น.พ.สันต์
         ดิฉันอายุ  34  ปี เป็นไทรอยเป็นพิษ  รักษามาแล้ว  2 ปีกว่า  หมอให้ยา  Methimazole ตอนนี้เหลือวันละ 1 เม็ด ตรวจเลือดทุกครั้ง  ไทรอยอยุ่ในเกนฑ์ดี ปกติทุกครั้ง  แต่ก้ยังทานยาอยุ่
ล่าสุดดิฉันไปหาหมอรักษาไทรอยด์เมื่อ ปลายเดือน ก.พ. 60  ดิฉันสงสัยว่าตัวเองจะตั้งครรภ์ แต่ยังไม่ได้ตรวจให้แน่ชัด  จึงได้สอบถามหมอที่ให้การรักษาว่าตั้งครรภ์ได้หรือไม่  คุณหมอตอบมาว่า ห้ามตั้งครรภ์เด็ดขาด  เพราะยาที่รักษาไทรอยด์  จะส่งผลให้เด็กในครรภ์มีผิวหนังโหว่ว  ถ้าจะท้องก้ต้องรอหยุดยา  ถึง 6 เดือน ดิฉันตกใจมาก  จึงอยากถามคุนหมอว่า
          1. ถ้าดิฉันตั้งครรภ์ขึ้นมาแล้วจะทำย่างไรได้บ้าง ยาที่กินเข้าไปจะทำให้เด้กในท้องได้รับอันตรายมากน้อยแค่ไหนเพราะอยากมีลูกมาก
          2  เคยอ่านเจอว่าคนที่เป็นโรคไทรอยด์  ก้มีลูกได้ หมอที่เพื่อนรักษา ก้บอกว่ามีลุกได้   แต่ทำไมหมอที่ดิฉันรักษาบอกว่าห้ามมี
          3  ตอนนี้กินยาวันละ 1 เม็ด  ดิฉันจะหยุดยาเองได้หรือไม่

                            ขอบคุณคะ

....................................................................

ตอบครับ

     1. ถามว่ากินยาเมทิมาโซล (methimazole) อยู่ ถ้าท้องขึ้นมาจริงๆแล้วจะทำย่างไร ตอบว่าก็ไม่ต้องทำอย่างไรหรอกครับ เฉยไว้ เดี๋ยวดีเอง ผู้หญิงจะตั้งท้องจะออกลูก พระอยากจะสึก ผู้ชายอยากจะมีเมีย ใครจะไปทำอะไรได้ หิ..หิ ขอโทษพูดเล่น แต่คำตอบเป็นคำตอบจริงๆ คือไม่ต้องทำอย่างไร ท้องก็ท้อง ไม่เห็นจะเป็นไร

     2. ถามว่ายาเมทิมาโซลที่กินเข้าไปจะทำให้ลูกในท้องได้รับอันตรายมากน้อยแค่ไหน ตอบว่ายานี้ไม่ได้ทำให้ทารกพิการมากกว่าปกติดอกครับ

     การจะเข้าใจคำตอบนี้คุณต้องเข้าใจเรื่องชั้นของหลักฐานวิทยาศาสตร์ด้วย กล่าวคือหลักฐานในเรื่องนี้ที่เคยมีมาในโลกใบนี้มีดังนี้

     2.1 หลักฐานที่ว่ายาเมทิมาโซลพบร่วมกันการเกิดทารกพิการนี้เป็นหลักฐานระดับต่ำ คือที่ออกมาครั้งแรกเป็นหลักฐานการสำรวจเชิงระบาดวิทยา [1] แล้วต่อมาก็มีการตีพิมพ์รายงานผู้ป่วย (case reports) ไม่กี่ราย [2-4] ซึ่งทั้งหมดนี้ล้วนเป็นหลักฐานระดับต่ำ แต่ก็ทำให้เกิดความกลัวยาเมทิมาโซลกันทั่วไปในหมู่แพทย์ แต่มันเป็นความกลัวแบบคนกลัวผี ไม่เคยมีใครเห็นผีจริงๆสักคน กล่าวคือหลักฐานทั้งสองแบบนี้ไม่ใช่หลักฐานที่จะเอามาบอกได้ว่าอะไรทำให้เกิดอะไร หมายความว่าไม่ใช่หลักฐานที่ปรักปรำได้ว่ายาเมทิมาโซลทำให้ทารกพิการ บอกไม่ได้แม้แต่ว่าการพบทารกพิการร่วมกันการใช้ยาเมทิมาโซลนั้นเป็นความฟลุ้คที่สองอย่างมาจ๊ะเกิดในคนๆเดียวกันโดยบังเอิญโดยที่ทั้งสองอย่างนั้นไม่มีผลต่อกันเลย หรือเป็นความสัมพันธ์ระหว่างของสองอย่างจริงๆ อธิบายอย่างนี้จะรู้เรื่องไหมเนี่ย ไม่รู้เรื่องก็ไม่เป็นไร ผ่านไปก่อน

     2.2 ต่อมาได้มีการทำวิจัยแบบแบ่งกลุ่มเปรียบเทียบแบบตามดูไปข้างหน้า (cohort study) ซึ่งเป็นหลักฐานระดับสูงกว่าเชื่อถือได้มากกว่า โดยเอาหญิงตั้งครรภ์ที่กินยาเมทิมาโซล 241 คน มาติดตามดูเปรียบเทียบกับหญิงตั้งครรภที่กินยาอื่นที่รู้แน่ชัดว่าไม่มีผลต่อทารกในครรภ์รวมทั้งยาพีทียู. จำนวน 1089 คน ผลปรากฎว่าทั้งสองกลุ่มมีอัตราการเกิดทารกพิการไม่แตกต่างกันเลย [5] นั่นหมายความว่าหลักฐานที่สูงกว่านี้บ่งชี้ว่ายาเมทิมาโซลไม่ได้ทำให้เกิดความพิการของทารกในครรภ์มากไปกว่าความพิการตามความฟลุ้คหรือตามดวง  

     2.3 ต่อมาก็มีงานวิจัยอีกสองชุดที่ทำการวิจัยเปรียบเทียบแบบย้อนหลัง (retrospective study) ก็ไม่พบว่าการกินยาเมทิมาโซลทำให้ทารกพิการเพิ่มขึ้นแต่อย่างใด [6,7]

     2.4 แล้วก็มีอีกงานวิจัยหนึ่งเปรียบเทียบความเสี่ยงของการเกิดไฮโปไทรอยด์ในเด็กทารกที่แม่กินยาเมทิมาโซลเทียบกับแม่ที่กินยาโพรพิลไทโอยูราซิลหรือพีทียู. (PTU) ก็พบว่าโอกาสเกิดความพิการไม่แตกต่างกันเช่นกัน [8]

     กล่าวโดยสรุป หลักฐานวิทยาศาสตร์ในภาพรวมบ่งชี้ว่าการกินยาเมทิไมซอลไม่ได้ทำให้เกิดทารกพิการเพิ่มขึ้นจากโอกาสเกิดทารกพิการตามธรรมชาติแต่อย่างใด

     อย่างไรก็ตาม ความกลัวผีได้เกิดขึ้นเสียแล้ว ดังนั้นวิธีการรักษาแบบคลาสสิกที่วงการแพทย์ทุกวันนี้ใช้ก็คือ หากแม่ตั้งครรภ์จะเลือกใช้ยาพีทียู.เสมอ เว้นเสียแต่ว่าทนยาพีทียู.ไม่ได้ จึงจะหันไปใช้ยาเมทิไมซอล ความกลัวผีนี้ด้านหนึ่งมาจากการที่อย.สหรัฐ (FDA) ได้จัดยาเมทิไมซอลเป็นยากลุ่ม D ซึ่งแปลว่าเคยมีรายงานว่าพบร่วมกันการเกิดทารกพิการ แต่ยังพิสูจน์ความเป็นเหตุเป็นผลไมไ่ด้ แค่นี้หมอก็กลัวถูกคนไข้ฟ้องขี้ขึ้นสมองแล้ว จึงพากันหนียาเมทิมาโซลไปใช้ยาพีทียู.กันหมด

      3.  ถามว่าเคยอ่านเจอว่าคนที่เป็นโรคไทรอยด์ก้มีลูกได้ แต่ทำไมหมอที่ดิฉันรักษาบอกว่าห้ามมี ตอบว่าเพราะหมอที่รักษาคุณเขากลัวผี เมื่อกลัวผี เขาก็พลอยกลัวถูกคุณฟ้องไปด้วยในกรณีที่คุณเกิดได้ลูกพิการขึ้นมาจริงๆ เขาจึงตัดปัญหา ห้ามคุณมีลูกซะเลยแบบรูดมหาราช ถ้าคุณไม่เชื่อผมคุณลองเขียนเป็นหนังสือยื่นไว้ให้หมอเขาเสียหน่อยสิว่า "ไม่ว่าฉันจะออกลูกออกมาเป็นอย่างไรฉันสัญญาว่าจะไม่ฟ้องร้องเอาความคุณหมอเด็ดขาด ปึ๊ด..ด" คราวนี้ผมรับประกันว่าคุณหมอของคุณเขาจะไม่ขัดขวางเลยที่คุณจะมีลูก

     4. ตอนนี้กินยาวันละ 1 เม็ด  ดิฉันจะหยุดยาเองได้หรือไม่ ตอบว่าคุณไม่ควรหยุดยาครับ เพราะหากคุณตั้งครรภ์จริง โรคต่อมไทรอยด์เป็นพิษของคุณ ซึ่งผมเดาว่าเป็นชนิด Graves disease มักจะแย่ลงระหว่างสามเดือนแรกของการตั้งครรภ์ ในสามเดือนแรกนี้ตัวอ่อนในครรภ์ต้องอาศัยฮอร์โมนไทรอยด์ชนิด T4 จากแม่ จนอายุครรภ์ได้ 20 สัปดาห์ไปแล้วจึงจะผลิตฮอร์โมนจากต่อมไทรอยด์ของทารกเองได้ ตัวแอนติบอดี้ที่ทำลายเนื้อเยื่อตัวเองให้เป็นโรค Graves disease นั้นสามารถผ่านรกไปสู่ลูกได้ ทำให้ลูกเป็นไฮเปอร์ไทรอยด์ได้ด้วย ยาที่ใช้รักษาแม่ไม่ว่าจะเป็นยาพีทียู.หรือยาเมทิมาโซลก็ล้วนผ่านรกจากแม่ไปหาลูกได้ การรักษาแม่จึงเป็นการรักษาลูกไปด้วย การหยุดการรักษากลางคันจะทำให้เกิดปัญหากับการตั้งครรภ์และการคลอดสาระพัดแบบ รวมทั้งการตายขณะคลอด คลอดมาน้ำหนักน้อย คลอดมาเป็นคอหอยพอก หรือเป็นไฮโปไทรอยด์ คือเป็นเด็กง่าวเด็กเอ๋อหรือเป็นคนสึ่งตึง ดังนั้นอย่างไรเสียแม่ที่เป็นไฮเปอร์ไทรอยด์ขณะตั้งครรภควรต้องได้รับการรักษา ไม่ด้วยยาตัวใดก็ตัวหนึ่ง ไม่ใช่รักษามาดีๆ พอตั้งครรภ์แล้วหยุดยา

     5. ข้อนี้คุณไม่ได้ถาม แต่ผมตอบแบบมองข้ามช็อตไปถึงหลังคลอดและต้องเลี้ยงนมบุตร ประเด็นคือจะมีหมออีกจำนวนหนึ่งซึ่งกลัวผียาเมทิมาโซลในแง่ที่ว่าจะออกไปอยู่ในน้ำนมลูกมากๆแล้วทำให้ลูกกลายเป็นไฮโปไทรอยด์ง่าวเอ๋อ เรื่องนี้หลักฐานวิทยาศาสตร์มีอยู่ว่าเป็นความจริงที่เมื่อตามไปตรวจดูน้ำนมแม่แล้วพบว่ายาพีทียู.ออกไปอยู่ในน้ำนมแม่น้อยกว่าเมทิมาโซล แต่งานวิจัยเปรียบเทียบแม่ที่กินยาเมทิมาโซลด้วยให้นมลูกด้วยจำนวน 139 คนก็ไม่พบว่าลูกของแม่ที่กินยาเมทิมาโซลด้วยให้นมบุตรด้วยจะมีปัญหาในเรื่องพัฒนาการของเด็กหรือง่าวเอ๋อแต่อย่างใด [9] โดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้าให้ยาในขนาดที่ต่ำกว่า 20 มก.ต่อวันนั้นไม่ได้ทำให้ทารกเป็นไฮโปไทรอยด์ค่อนข้างแน่นอน [10] แต่ถ้าให้ขนาดสูงกว่านั้นจะออกหัวหรือออกก้อยยังไม่มีใครรู้

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Martínez-Frías ML, Cereijo A, Rodríguez-Pinilla E, Urioste M. Methimazole in animal feed and congenital aplasia cutis. Lancet. 1992;339(8795):742–3. [PubMed]
2. Clementi M, Di Gianantonio E, Pelo E, Mammi I, Basile RT, Tenconi R. Methimazole embryopathy: delineation of the phenotype. Am J Med Genet. 1999;83(1):43–6. [PubMed]
3. Valdez RM, Barbero PM, Liascovich RC, De Rosa LF, Aguirre MA, Alba LG. Methimazole embryopathy: a contribution to defining the phenotype. Reprod Toxicol. 2007;23(2):253–5. Epub 2006 Nov 28. [PubMed]
4. Barbero P, Ricagni C, Mercado G, Bronberg R, Torrado M. Choanal atresia associated with prenatal methimazole exposure: three new patients. Am J Med Genet A. 2004;129A(1):83–6. [PubMed]
5. Di Gianantonio E, Schaefer C, Mastroiacovo PP, Cournot MP, Benedicenti F, Reuvers M, et al. Adverse effects of prenatal methimazole exposure. Teratology. 2001;64(5):262–6. [PubMed]
6. Momotani N, Ito K, Hamada N, Ban Y, Nishikawa Y, Mimura T. Maternal hyperthyroidism and congenital malformation in the offspring. Clin Endocrinol (Oxf) 1984;20(6):695–700. [PubMed]
7. Wing DA, Millar LK, Koonings PP, Montoro MN, Mestman JH. A comparison of propylthiouracil versus methimazole in the treatment of hyperthyroidism in pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 1994;170(1 Pt 1):90–5.[PubMed]
8. Marchant B, Brownlie BE, Hart DM, Horton PW, Alexander WD. The placental transfer of propylthiouracil, methimazole and carbimazole. J Clin Endocrinol Metab. 1977;45(6):1187–93. [PubMed]
9. Azizi F, Khoshniat M, Bahrainian M, Hedayati M. Thyroid function and intellectual development of infants nursed by mothers taking methimazole. J Clin Endocrinol Metab. 2000;85(9):3233–8. [PubMed]
10. Azizi F, Hedayati M. Thyroid function in breast-fed infants whose mothers take high doses of methimazole. J Endocrinol Invest. 2002;25(6):493–6. [PubMed]