10 มีนาคม 2560

FDG-PET กับ DAT-SPECT วินิจฉัยพาร์คินสันได้แม่นแค่ไหน

อาจารย์สันต์คะ
คุณแม่อายุ 74 มีอาการมือขวาสั่นข้างเดียว อยู่เฉยๆก็สั่น ไปหาหมอ neurologist ที่รพ.... วินิจฉัยว่าเป็น essential tremor และว่าไม่ใช่โรคพาร์กินสันแน่นอน ได้ให้ยา inderal และ xanax มาทานแล้วไม่หาย คุณแม่จึงเปลี่ยนไปตรวจที่รพ.... อาจารย์หมอ neurologist ได้ทำการตรวจ FDG PET และ DAT-SPECT แล้วยืนยันว่าเป็นโรคพาร์กินสัน ได้ยา sinemet มากินแต่ก็ไม่เห็นดีขึ้น คุณแม่หงุดหงิดว่าทำไมไม่หายและทำไมหมอพูดไม่เหมือนกัน อันที่จริงคุณแม่หงุดหงิดที่อายเพื่อนมากกว่า อายจนไม่ยอมออกจากบ้านไปไหน
หนูอยากจะถามว่าการจะวินิจฉัยให้รู้แน่นอน 100% ว่าเป็นโรคพาร์กินสันหรือเปล่า ต้องทำอย่างไร การตรวจ FDG PET และ DAT-SPECT มันมีกลไกขั้นละเอียดอย่างไร มันเชื่อถือได้แค่ไหนกันคะ

...............................................

ตอบครับ

     ก่อนตอบคำถามขอพูดกับท่านผู้อ่านทั่วไปที่ยังไม่รู้จักโรคพาร์คินสัน (Parkinson Disease) ก่อน โรคนี้มีนิยามว่าคือภาวะที่มีการเสื่อมของเซลประสาทที่ทำหน้าที่ปล่อยโดปามีนในก้านสมอง (substantia nigra) สาเหตุประมาณ 10% เกิดจากพันธุกรรม ที่เหลือ 90% เกิดจากสิ่งแวดล้อม (เช่นยาฆ่าหญ้า ยาฆ่าแมลง สารพิษโรงงาน ตลอดจนหาสาเหตุไม่เจอ) มีอาการสำคัญ 5 กลุ่มอาการ คือ (1) มือสั่น (2) กล้ามเนื้อเกร็งแข็ง (3) การเคลื่อนไหวช้าและผิดปกติ (4) ทรงตัวลำบาก (5) อาจมีอาการที่ไม่เกี่ยวกับการเคลื่อนไหวเช่น ซึมเศร้า สมองเสื่อม เห็นภาพหลอน นอนไม่หลับ กินไม่ได้ ท้องผูก ลุกแล้วหน้ามืด อั้นปัสสาวะไม่อยู่ และพฤติกรรมผิดปกติเช่น คุมกิเลสไม่อยู่ (impulse control disorder) เป็นต้น

     เอาละ คราวนี้มาตอบคำถาม

     1. ถามว่าการจะวินิจฉัยให้รู้แน่นอน 100% ว่าเป็นโรคพาร์กินสันหรือเปล่า ต้องทำอย่างไร ตอบว่าต้องรอให้คนไข้ตายก่อนแล้วค่อยผ่าศพดู แหะ แหะ เปล่ากวนโอ๊ย ตอบจีจี เพราะโรคพาร์คินสัน (Parkinson Disease) ไม่มีแล็บหรือการตรวจพิเศษใดๆที่จะยืนยันการวินิจฉัยได้ แต่หากหลังการเสียชีวิตแล้วถ้านำเนื้อสมองมาตรวจทางพยาธิวิทยาจะพบว่ามีการเสื่อมของเซลประสาทชนิดที่มีเม็ดสี (neuromelanin) อยู่ในเซล โดยเซลที่รอดชีวิตมักมีเม็ดย้อมติดสีเหมือนอาทิตย์ทรงกลดเรียกว่า Lewy body นั่นแหละพาร์คินสันของแท้ 100%

     2.  ถามว่าการตรวจ FDG PET และ DAT-SPECT มันมีกลไกขั้นละเอียดอย่างไร โอ้..จะเอาอย่างนั้นเลยหรือ แม่คุณ เอ้า.. เอาก็เอา ถามมาเข้าท่าหรือไม่เข้าท่าหมอสันต์ตอบให้ทั้งนั้นแหละ แต่สำหรับท่านผู้อ่านท่านอื่นที่เห็นว่าคำถามนี้ไม่เข้าท่าไม่น่าจะเสียเวลาอ่านก็ขอให้อ่านผ่านข้อนี้ไปเลยดีกว่านะครับ เพราะหมอสันต์กำลังจะร่ายยาวถึงใบไม้นอกกำมือซึ่งไม่ใช่เหตุที่จะนำไปสู่ความดับทุกข์แล้ว..โปรดสดับ

     มาจะกล่าวบทไป ถึงคำว่า PET ซึ่งไม่ได้หมายถึงสัตว์เลี้ยง แต่เป็นคำย่อมาจากคำว่า positron emission tomography ซึ่งก่อนอื่นก็ต้องรู้จักคำว่าโทโมกราฟฟี่ (tomography) ก่อน ซึ่งแปลว่าการสร้างภาพแบบที่หมอสันต์ชอบทำ เอ๊ย..ไม่ใช่ การสร้างภาพแบบที่ช่างภาพเดินวนถ่ายภาพแชะ แชะ แชะ ไปรอบตัวนางแบบ แต่ละแชะก็จะได้ภาพสองมิติมาหนึ่งภาพแล้วเอาภาพเหล่านั้นมาสร้างขึ้นมาเป็นภาพใหม่แบบสามมิติ แน่นอนว่าการสร้างภาพระดับนี้ช่างภาพสร้างเองไม่ได้ ต้องอาศัยคอมพิวเตอร์สร้างขึ้น บางครั้งจึงเรียกว่า CT ซึ่งย่อมาจาก computer tomography

      คำที่สองที่ต้องรู้จักคือโพสิตรอน (positron) คราวนี้เริ่มยุ่งแล้วคุณเอ๋ย แต่ห้ามเลิกอ่านนะ เพราะคุณเป็นคนถามคุณต้องอ่าน โพสิตรอนนี้เป็นอนุภาค (particle) หรือเม็ดเล็กๆที่อยู่ในอะตอมของสสารต่างๆ โพสิตรอนนี้มีขนาดเล็กเท่ากับอีเล็คตรอน แต่ว่ามีประจุไฟฟ้าตรงกันข้าม เวลาโพสิตรอนกับอีเล็คตรอนมาจ๊ะกันก็จะดูดกันดังจ๊วบแล้วหายชะแว้บไปทั้งคู่แบบต่างแปลงร่างกลายไปเป็นเม็ดพลังงานเรียกว่ารังสีแกมม่าหรือแกมม่าโฟตอนสองเม็ดกระเด็นไปคนละทาง วิธีที่จะได้โพสิตรอนมาก็ต้องสร้างสารหรือโมเลกุลกัมมันตรังสีชนิดที่ชอบปล่อย (emission) โพสิตรอน โดยสร้างมาจากห้องแล็บแล้วฉีดสารนี้เข้าไปในร่างกาย พอสารนี้มันเข้าไปในร่างกาย มันก็ปล่อยโพสิตรอน โพสิตรอนก็จะไปจ๊ะกับอีเล็คตรอนซึ่งมีอยู่ในเนื้อเยื่อของร่างกายรอบๆบริเวณนั้นแล้วก็จะดูดกันดังจ๊วบแล้วกลายเป็นพลังงานเรียกว่ารังสีแกมม่าหรือแกมม่าโฟตอน กล้องถ่ายรูปแบบโทโมกราฟฟี่ที่รอจังหวะอยู่แล้วก็จะถ่ายรูปแชะ แชะ แชะ แล้วคอมพิวเตอร์ก็เอารูปเหล่านั้นมาสร้างเป็นภาพสามมิติ ดังนั้นมาถึงตอนนี้ก็แปลคำว่า PET ได้ว่าคือการถ่ายภาพของพลังงานที่เกิดจากโพสิตรอนที่ปล่อยออกมาจากโมเลกุลกัมมันตรังสีที่ฉีดเข้าไปในร่างกายขณะจ๊ะกับอีเล็คตรอนในร่างกาย ด้วยวิธีหมุนกล้องถ่ายให้ได้หลายภาพหลายมุมแล้วเอาภาพนั้นมาให้คอมพิวเตอร์สร้างเป็นภาพสามมิติขึ้นมา

     รู้จัก PET แล้วคราวนี้ก็มารู้จัก FDG คำนี้จะย่อให้ถูกต้องย่อว่า (18F)DG ซึ่งมาจากคำเต็มว่า [18F]Deoxyglucose แปลว่าโมเลกุลกลูโค้สปลอมที่เอา 18F อันเป็นอะตอมฟลูออไรด์กัมมันตรังสีที่ปล่อยโพสิตรอนได้ จับมันยัดเข้าไปเป็นส่วนหนึ่งของโมเลกุล เจ้ากลูโค้สปลอมนี้มันไปทุกที่ที่กลูโค้สตัวจริงไปได้ อวัยวะที่ใช้กลูโค้สมากที่สุดในคนปกติคือสมอง ส่วนคนไม่ปกติที่ไม่คิดไม่อ่านอะไรน้้นวงการแพทย์ก็ไม่ทราบเหมือนกันว่าอวัยวะไหนของเขาใช้กลูโค้สมากที่สุด หิ หิ ขอโทษ นอกเรื่อง เอาเป็นว่าที่ไหนใช้กลูโค้สมาก หรือพูดง่ายๆว่ามีการเผาผลาญอาหารมาก เจ้ากลูโค้สปลอมก็ไปที่นั่น งานวิจัยพบว่าคนปกติกับคนเป็นพาร์คินสันบริเวณที่ใช้กลูโคสมากจะไม่เหมือนกัน กล่าวคือคนเป็นพาร์คินสันการใช้กลูโค้สของสมองส่วน neocortex จะลดน้อยลงกว่าคนปกติ จึงอาศัยความแตกต่างนี้มาช่วยวินิจฉัยว่าใครปกติใครน่าจะเป็นพาร์คินสันได้
       
      ยัง ยังไม่จบ ยังมีอีกตัวหนึ่งที่คุณถามไว้ คุณต้องอ่านต่อ คือ DAT-SPECT ก่อนอื่นต้องรู้จัก SPECT ก่อน ซึ่งคำนี้ย่อมาจาก single photon emission computed tomography แปลว่า "การสร้างภาพแบบโทโมกราฟฟี่โดยการถ่ายรูปแกมม่าโฟตอนเม็ดดียวที่ปล่อยออกมาตรงๆจากโมเลกุลกัมมันตรังสีที่ฉีดเข้าไปในร่างกาย ถามว่าแหม แล้วทำไมต้องย้ำคำว่าเม็ดเดียวด้วยละ ตอบว่าก็เพราะมันเป็นกลไกการทำงานที่แตกต่างจาก PET ตรงที่ PET นั้นโพสิตรอนถูกปล่อยออกมาจ๊ะกับอีเล็กตรอนในเนื้อเยื่อของร่างกายแล้วดูดกันจ๊วบแล้วกลายเป็นแกมม่าโฟตอนสองเม็ด แต่ของ SPECT นี้พลังงานในรูปของรังสีแกมม่าโฟตอนหนึ่งเม็ดถูกปล่อยออกมาตรงๆจากสารกัมมันตรังสีตรงๆเหน่งๆเลยไม่ต้องไปจูบหรือไปจ๊วบกับใคร ความแตกต่างอีกอย่างคือ SPECT มันมีราคาถูกเพราะภาพที่ได้ม้นไม่ชัด แต่ PET มีราคาแพง เพราะมันให้ภาพที่ชัดกว่า

     คราวนี้ก็มารู้จักกับคำว่า DAT ซึ่งย่อมาจากคำว่า dopamine transporter แปลว่าโปรตีนที่ขนย้ายโดปามีนที่ปมประสาท (synapse) กล่าวคือมี DAT อยู่ที่ไหนก็มีโดปามีนอยู่ที่นั่น คนเป็นโรคพาร์คินสันก็เป็นที่รู้กันว่าปริมาณสารโดปามีนจะลดจำนวนลง จำนวน DAT ก็ลดลงไปด้วย เมื่อเอาอะตอมกัมมันตรังสียัดเข้าไปในโมเลกุล DAT เช่น[99mTc]TRODAT-1 ก็คือเอาเทคนิเชียมกัมมันตรังสียัดเข้าไป เมื่อมันไปอยู่ที่ไหนก็ตามไปถ่ายรูปดูก็จะรู้ว่าโดปามีนของใครมีมากมีน้อย ของคนที่เป็นโรคพาร์คินสันก็จะมีโดปามีนน้อยกว่าของชาวบ้านเขา

     3. ถามว่าการตรวจพวกนี้เชื่อถือได้มากแค่ไหน ตอบว่างานวิจัยเล็กๆงานหนึ่งพบว่าการตรวจด้วย SPECT โดยฉีดสาร [99mTc]TRODAT-1 มีความไวในการร้องทักว่าเป็นโรค  (sensitivity) 100% คือเป็นไม่เป็นร้องไว้ก่อนว่าเป็น แต่ว่ามีความจำเพาะ (specificity) เพียง 70% แปลไทยเป็นไทยก็คือหากตรวจได้ผลบวก คือพบว่ามีโดปามีนต่ำกว่าปกติ เครื่องบอกว่าเป็นพาร์คินสันแต่โอกาสเป็นโรคพาร์คินสันจริงๆมีเพียง 70% อีก 30% ไม่ได้เป็น ซึ่งก็ไม่ได้แม่นยำไปกว่าวิธีดูโหงวเฮ้ง ซึ่งมีความจำเพาะระดับ 75% เลยทีเดียว แต่ความที่เครื่องนี้มีความไวสูงก็อาจจะมีประโยชน์ในแง่ที่จะใช้วินิจฉัยแยกว่าใครไม่เป็นโรคนี้ หมายความว่าถ้าผลตรวจบอกว่าโดปามีนปกติคือไม่เป็นโรค โอกาสที่คนๆนั้นจะไม่เป็นโรคจริงๆก็มีสูงระดับ 100% อย่างไรก็ตาม นี่เป็นเพียงงานวิจัยเล็กๆงานหนึ่งเท่านั้น ขึ้นชื่อว่าหมอแล้วยากที่จะเชื่ออะไรกันง่ายๆ ดังนั้นในภาพใหญ่ของวงการแพทย์จึงเชื่อถือ FDG-PET และ DAT-SPECT ในระดับใกล้เคียงกับการซักประวัติ ตรวจร่างกายและทดลองใช้ยารักษาดู มาตรฐานทองคำของการวินิจฉัยโรคนี้ที่เป็นที่ยอมรับกันทั่วไปยังคงเป็นการผ่าศพลูกเดียว

      ผมตอบคำถามของคุณหมดแล้วนะ โปรดสังเกตว่าผมพูดถึงการวินิจฉัยเสียมากมายไม่ได้พูดถึงการรักษาเลย ก็เพราะโรคนี้ยังไม่มีวิธีรักษา มีแต่วิธีบรรเทาอาการ ด้วยยาบ้าง ด้วยการผ่าตัดบ้าง ยามาตรฐานที่ใช้คือ Levodopa ร่วมกับยา carbidopa ตัวออกฤทธิ์บรรเทาอาการสั่นและเกร็งตัวจริงคือ levodopaส่วน carbidopa นั้นออกฤทธิ์ยับยั้งการเปลี่ยน levodopa ไปเป็น dopamine จึงทำให้มีผลทางอ้อมให้มี levodopa มากขึ้น อย่างไรก็ตามเมื่อใช้ levodopa นานไปประสิทธิภาพของยาจะลดลงและการเคลื่อนไหวผิดปกติมากขึ้น การใช้ยาต่างๆจะได้ผลดีในระยะ 5-6 ปีแรก ในรายที่ยาคุมอาการไม่ได้ผล อีกทางเลือกหนึ่งคือการผ่าตัดฝังเครื่องกระตุ้นสมองส่วนลึก (deep brain stimulation - DBS) โดยที่ผลที่ได้ก็เป็นเพียงการบรรเทาอาการเท่านั้น

     น้ำหนักของการจัดการโรคนี้จึงไปอยู่ที่สองจุด คือ (1) การป้องกันตัวเองด้วยการลดปัจจัยเสี่ยงซึ่ง 90% เกิดจากสิ่งแวดล้อมเช่นยาฆ่าแมลงยาฆ่าหญ้าและมลพิษทั้งหลาย และ (2) การออกกำลังกายฟื้นฟูและชลอการดำเนินของโรค ซึ่งต้องมีวิธีเฉพาะ ผมได้เคยเขียนเรื่องการออกกำลังกายในโรคนี้ไปหลายครั้งแล้ว คุณหาอ่านดูได้ที่ http://visitdrsant.blogspot.com/2012/08/blog-post_21.html

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม
1. Akdemir Ü.Ö., Tokçaer A.B., Karakuş A., Kapucu L.Ö. Brain 18F-FDG PET imaging in the differential diagnosis of parkinsonism. Clin. Nucl. Med. 2014;39(3):e220–e226. doi: 10.1097/RLU.0000000000000315.
2. del Olmo M.F., Arias P., Furio M.C., Pozo M.A., Cudeiro J. Evaluation of the effect of training using auditory stimulation on rhythmic movement in Parkinsonian patients--a combined motor and [18F]-FDG PET study. Parkinsonism Relat. Disord. 2006;12(3):155–164. doi: 10.1016/j.parkreldis.2005.11.002.
3. Felicio A.C., Godeiro-Junior C., Shih M.C., Borges V., Silva S.M., Aguiar Pde.C., Hoexter M.Q., Barsottini O.G., Andrade L.A., Bressan R.A., Ferraz H.B. Evaluation of patients with Clinically Unclear Parkinsonian Syndromes submitted to brain SPECT imaging using the technetium-99m labeled tracer TRODAT-1. J. Neurol. Sci. 2010;291(1-2):64–68. doi: 10.1016/j.jns.2009.12.024.