31 มีนาคม 2560

เวียนหัวบ้านหมุนกับยาต้านเกล็ดเลือดและยาลดไขมัน

เรียน คุณหมอสันต์ ที่เคารพ

วันนี้ดิฉันยังอยู่ดี มีความสุขตามสมควร เขียนมารบกวนอาจารย์อีกแล้ว เพราะต้องการคำแนะนำอย่างยิ่งค่ะ เพราะไม่อยากกินยาที่เพิ่งจะได้รับมาเดี๋ยวนี้
เมื่อวันอาทิตย์ที่ผ่านมาเวียนศีรษะและอาเจียรอย่างมาก เข้าฉุกเฉินหมอฉีดยาและ admit ส่งต่อหมอระบบประสาท หมอตรวจด้วยการให้มองตามนิ้วหมอแตะปลายนิ้วหมอ และห้อยศีรษะ ฯลฯ ทุกอย่างหมอบอกปกติ หมอสรุปว่าน่าจะมาจากหินปูนในช่องหูหลุดและแกว่งในน้ำในหู นอน รพ. 1 คืน ตลอดเวลาตั้งแต่ได้ยาฉีดและยากินนอน รพ. ไม่เวียนศีรษะอีกเลย ไม่อาเจียน กลับบ้านวันจันทร์ วันอังคารอยู่บ้านทั้งวัน เวียนหัวทั้งวัน กินอะไรก็อาเจียนไม่ย่อย ข้าว ผลไม้ออกมาเหมือนเดิมไม่ย่อย ตกเช้าวันพุธไปเข้าฉุกเฉินใหม่ ได้ยาฉีดที่ห้องฉุกเฉิน และนอน รพ.อีก คราวนี้คุณหมอท่านเดิมให้ทำ MRI สมอง คุณหมอบอกว่าภาพทุกอย่างปกติ แต่มีส่วนหนึ่งทางด้านขวามือด้านล่าง (คุณหมอบอกว่าภาพที่เห็นเป็นภาพตัดขวางศีรษะ)มีเงาขาวเล็กๆเล็กมากๆ คุณหมอเองก็ไม่แน่ใจว่าเป็นรอยลิ่มเลือดหรือรอยเงาสะท้อนจากอุปกรณ์ แต่คุณหมอให้กินยา Aspent EC 300 mg 1 ครั้ง เช้า 1 ครั้ง ไปก่อนเลย และก็ให้ Folic, Serc 24 mg tab รวมทั้งยาเคลือบกระเพาะ Omeprazole 20 mg ตอนอยู่ รพ. ดิฉันก็ยอมกิน aspirin Aspent EC 300 mg นะคะ ทั้งๆที่เคยอ่านที่คุณหมอเขียนในบล็อกไว้แล้วว่า ยานี้กินกับไม่กินก็ไม้ได้ต่างกัน (คุณหมอเขียนเมื่อ 22 เมย. 56)

วันนี้คุณหมอให้กลับบ้านแล้วค่ะ แต่ปรากฎว่า ได้ยา Simvastatin 20 mg มาด้วย คุณหมอไม่ได้บอกในห้องพักว่าจะให้กินยานี้ด้วย อาจารย์สันต์เคยแนะนำดิฉันว่ายานี้กินแล้วจะทำให้ปวดกล้ามเนื้อโดยเฉพาะดิฉันซึ่งยังมีอาการปวดข้อไหล่อักเสบอยู่

ดิฉันจึงคิดถึงอาจารย์สันต์มากๆ อยากขอรบกวนเรียนปรึกษาว่า ยาทั้งหมดที่ได้มาวันนี้ดิฉันกินเพียงยาที่ข่วยบรรเทาอาการเวียนศีรษะอย่างเดียวได้ไหมคะ ส่วนยาละลายลิ่มเลือดกับยาลดไขมันไม่กินได้ไหมคะ แล้วเรื่องรอยที่เห็นในภาพ MRI นั้นมัน serious ไหมคะ ซึ่งรอยตรงนั้นคุณหมอที่ตรวจก็ยังบอกอีกว่าตำแหน่งนี้ก็ไม่ใช่ตำแหน่งที่ทำให้เวียนหัวอยู่ดี มันเป็นตำแหน่งที่ถ้าเป็นลิ่มเลือดจริงก็จะทำให้ชา แล้วก็เอาไม้จิ้มฟันจิ้มที่ขาและแขนทั้ง 2 ข้าง ซึ่งดิฉันก็รู้สึกได้ดี

ดิฉันเป็นลูกศิษย์ที่ดีของอาจารย์สันต์อีกคนหนึ่งค่ะ ออกกำลังกายตั้งแต่ดิฉันรู้จักอาจารย์สันต์ที่มวกเหล็ก รวมแล้วก็กว่า 2 ปีมาแล้ว จากเดินเร็วๆ ตอนนี้วิ่งจ้อกกิ้งได้แล้วค่ะ ทุกวัน (ย้ำว่าทุกวัน) 4 กม. 50 นาที เมื่อปลายปีที่แล้ว ตรวจร่างกาย LDL สูงไปนิดนึง 111, FPG 94 วันนี้ขอผล LAB กลับบ้านด้วย  LDL-C 76, HDL-C 46, Triglyceride 64, Cholesterol 139, FPG 85 ดิฉันเก่งใช่ไหมคะ ;-)

แต่ทั้งๆที่ ไขมัน LDL แค่นี้เองทำไมคุณหมอเขาต้องให้กินยาลดไขมัน อีกอ่ะคะ ไม่กล้ากินและไม่อยากกินเลยค่ะ แต่ก็เป็นห่วงเรื่องรอยที่เห็นในภาพ MRI และคุณหมอที่ตรวจก็บอกเองว่ายังไม่แน่ใจ

มีผลLAB เยอะ แต่ไม่ได้ถ่ายรูปส่งมาให้คุณหมอดูทั้งหมด เกรงใจคุณหมอมากๆ ส่งมา 2 อย่างเท่านั้น

รบกวนอาจารย์สันต์ได้โปรดกรุณาแนะนำดิฉันตามที่อาจารย์จะกรุณาค่ะ หรือจะให้ดิฉันไปตรวจที่พญาไท2 พบอาจารย์ in person ก็จะเป็นพระคุณค่ะ

ขอแสดงความนับถืออย่างสูง

ปล. เข้า รพ.... ค่ะ และ ... พาไปส่งและนอนเฝ้าตลอด admits ทั้ง 2 ครั้งค่ะ

................................................................

ตอบครับ

     1. ถามว่าภาพ MRI ที่มีจุดอะไรไม่รู้เล็กๆเท่าเข็มหมุดอยู่ที่บริเวณหนึ่งของสมองซึ่งไม่ใช่พื้นที่เกี่ยวกับการทรงตัวหรือเวียนหัวบ้านหมุน มีนัยสำคัญอะไรไหม ตอบว่าไม่มีนัยสำคัญอะไรเลยครับ MRI เป็นเพียงภาพ ไม่ใช่กระจะวิเศษที่จะบอกได้ว่าใครเป็นโรคอะไร คนปกติที่สอดรู้สอดเห็นไปทำ MRI จะพบสิ่งผิดปกติในภาพ MRI ได้ราว 60% นี่เป็นเรื่องธรรมดา แต่มันจะมีนัยสำคัญก็ต่อเมื่อสิ่งตรวจพบนั้นมัน "เข้าได้" กับอาการผิดปกติของร่างกายโดยสามารถอธิบายกลไกได้เป็นคุ้งเป็นแควเท่านั้น หากมันไม่เกี่ยวกับอาการของร่างกาย อย่าไปพยายามสืบค้นต่อเลย มีแต่จะเจ็บตัวแถมเสียเงินอีกเปล่าๆ

     2. ถามว่าไขมันในเลือดดีขนาดนี้ (LDL 76) ทำไมหมอให้กินยาลดไขมัน ตอบแบบเดาใจคุณหมอเขานะ ว่าคุณหมอคงจะ "เชื่อ" ผลวิจัยเล็กๆส่วนหนึ่งที่ทำกับผู้ป่วยโรคหัวใจขาดเลือดระดับเป็นมากจนทำบอลลูนใส่สะเต้นท์แล้วว่าถ้ากด LDL ให้ต่ำกว่า 70 ได้ จะได้อัตรารอดชีวิตในระยะยาวสูงขึ้นอีกเล็กน้อย แต่นั่นมันเป็นเรื่องของคนเป็นโรคหัวใจถูกหามเข้ารพ.และทำบอลลูนใส่สะเต้นท์แล้วนะครับ ไม่ใช่เรื่องของคุณซึ่งไม่ได้มีแม้แต่ปัจจัยเสี่ยงของโรคหัวใจขาดเลือดเลย การอนุมาณเอาหลักฐานวิทยาศาสตร์ที่ทำในกลุ่มประชากรหนึ่่งมาใช้กับอีกกลุ่มประชากรหนึ่งซึ่งมีปัจจัยกวน (confounding factors) แตกต่างกัน เป็นวิธีการที่เรียกว่า extrapolation แปลเป็นภาษาชาวบ้านว่า "มั่วนิ่ม" ซึ่งไม่ใช่การใช้หลักฐานวิทยาศาสตร์อย่างถูกวิธี  ในกรณีของคุณซึ่งไม่มีความเสี่ยงต่อโรคหัวใจ ผมแนะนำว่าตราบใดที่ LDL ไม่เกิน 190 หรือ 160 (มีสองมาตรฐานเพราะในที่ประชุม NCEP หมอเถียงกันไม่ตกฟากจึงจบที่มาตรฐานของใครของมัน ตัวหมอสันต์นี้ถือหางพวกมาตรฐาน 190) ให้คุณอยู่ห่างๆยาลดไขมันไว้

    3. ถามว่ายาลดไขมันและยาต้านเกล็ดเลือดหยุดกินได้ไหม ตอบว่าหยุดกินได้สิครับ มันไม่ใช่ปกาศิตของพระเจ้า ทำไมจะหยุดไม่ได้

     ยาลดไขมันนั้นไม่มีข้อบ่งชี้ให้ใช้สำหรับคนไขมันต่ำและความเสี่ยงต่ำอย่างคุณอยู่แล้ว อย่างไรเสียก็ต้องเลิก

     ส่วนยาต้านเกล็ดเลือด การใช้ในคนเวียนหัวบ้านหมุนนั้นมันเป็นประเพณีนิยมในหมู่แพทย์มาช้านาน แต่ไม่มีหลักฐานหรอกครับว่ายาต้านเกล็ดเลือดจะทำให้คนเวียนหัวบ้านหมุนดีขึ้น ตัวผมเองไม่สนับสนุนการใช้ยาในลักษณะที่ไม่มีหลักฐานวิทยาศาสตร์รองรับว่าใช้แล้วจะได้ประโยชน์คุ้มกับความเสี่ยงของยาหรือไม่ เพราะกรณีของคุณการกินยาต้านเกล็ดเลือดที่ถูกบังคับกลายๆให้กินยา omeprazole ลดการหลั่งกรดด้วย จะได้รับผลเสียจากยา omeprazole เพิ่มเข้ามาอีก (โรคไตเรื้อรัง) ดังนั้นมองยังไงก็ไม่คุ้มครับ

   4. ในบรรดาผลตรวจที่ส่งมาให้ดูนั้น ไม่มีผลตรวจการทำงานของต่อมไทรอยด์ ซึ่งเป็นประเด็นสำคัญในการสืบค้นสาเหตุของอาการเวียนหัวบ้านหมุน เพราะเมื่อใดก็ตามที่ระดับฮอร์โมนไทรอยด์ผิดปกติ เมื่อนั้นก็เวียนหัวบ้านหมุนได้ ครั้งหน้า หากอาการยังไม่หาย และถ้ามีโอกาสเหมาะ ให้ตรวจประเมินการทำงานของต่อมไทรอยด์ คือตรวจระดับฮอร์โมนกระตุ้นต่อม (TSH) และฮอร์โมนไทรอยด์ (FT4) ถ้าผิดปกติก็รักษาได้ง่ายๆ

   5. ในแง่ของการวินิจฉัยว่าคุณเป็นโรคอะไรแน่ กรณีที่แยกพยาธิสภาพในสมองที่เห็นชัดๆเช่นเนื้องอกในสมองออกไปได้แล้ว แยกโรคของไทรอยด์ออกไปได้แล้ว หมออาจวินิจฉัยว่าเป็นโรคใดโรคหนึ่งต่่อไปนี้ ขึ้นอยู่กับว่าคุณไปเข้ามือหมอสาขาไหน คือ

     5.1 โรคเวียนหัวชั่วคราวเพราะท่าร่าง หรือ BPPV ซึ่งย่อมาจาก benign paroxysmal positional vertigo – BPPV คือมีอาการเวียนหัวบ้านหมุนประเดี๋ยวประด๋าวตอนหันคอหรือเปลี่ยนท่าร่าง พอพักสักครู่ก็หายไป หรือหันหน้าเร็วๆแล้วเป็น บางทีหมอบางคนก็เรียกง่ายๆว่าโรคมีก้อนนิ่วที่น้ำในหู

     5.2 โรคน้ำในหูไม่เท่ากัน (Ménière disease) เป็นโรคความผิดปกติของหูชั้นใน ที่อยู่ๆน้ำในหู (endolypmphatic system) ก็เกิดมีความดันสูงขึ้น น้ำในหูนี้ร่างกายขังไว้ในช่องจำกัดมีรูเลี้ยวต่อไปมาหากันได้เพื่อใช้วัดทิศทางการเคลื่อนไหว เมื่อมีเหตุอะไรก็ตามทำให้ความดันน้ำนี้สูงขึ้น ก็จะมีอาการหูตึง เวียนหัวบ้านหมุนเป็นๆหายๆ มีเสียงวิ๊งๆในหู และแน่นหู สาเหตุที่ความดันน้ำในหูสูงขึ้นอาจเกิดจากการบาดเจ็บ จากยา จากการติดเชื้อ จากโรคพยาธิ จากไขมันในเลือดสูง จากภูมิคุ้มกันทำลายตนเอง การเสียดุลสารเกลือแร่ จากฮอร์โมน ก็ได้ แต่ส่วนใหญ่จะเกิดขึ้นมาโดยไม่มีหมอคนไหนหาสาเหตุพบ

    5.3 โรคไมเกรน ซึ่งเป็นโรคปวดศีรษะในกลุ่มไม่ทราบเหตุ มีอาการเป็นเอกลักษณ์คือปวดหัวแบบตึ๊บๆ (vascular headache) ปวดครั้งหนึ่งกินเวลา 4-72 ชม. มักมีอาการนำ (aura) ที่เกิดจากการเสียการทำงานของระบบประสาทเป็นการชั่วคราวเช่นเห็นแสงสีวูบวาบ มักมีอาการคลื่นไส้อาเจียนเวียนหัวบ้านหมุนผสมโรง มักเป็นข้างเดียว มักเป็นกรรมพันธุ์ มักมีอาการแพ้แสง นอนไม่หลับ และซึมเศร้า ร่วมด้วย

     ทั้งสามโรคนั้นมีอนาคตเหมือนกันหมด คือแพทย์บอกคำวินิจฉัยแก่คุณได้ แต่ไม่มีวิธีรักษาให้หาย ถ้าคุณจะหาย คุณหายของคุณเอง...จบข่าว

     อ้อ ลืมไป มันยังมีอีกสองโรคที่หมอใช้วิธีเดาเอาว่าคุณอาจจะเป็น คือโรคประสาทหูอักเสบ (vestibular neuritis) และโรคภูมิคุ้มกันทำลายเยื่อหูตนเอง (immune mediated inner ear disease) วิธีเดาของหมอก็คือลองรักษาด้วยยากดภูมิคุ้มกันเช่นสะเตียรอยด์ ถ้าดีขึ้นก็เดาต่อเอาว่าวินิจฉัยและรักษาถูกต้องแล้ว ถ้าไม่ดีขึ้นก็สรุปว่า แหะ แหะ วินิจฉัยผิด

    6. ข้อนี้คุณไม่ได้ถาม แต่ผมแถมให้ อาการเวียนหัวบ้านหมุน หากหาสาเหตุอะไรไม่ได้ มักเป็นอาการหนึ่งของอารมณ์ (emotion) คำว่าอารมณ์นี้คือความคิดชนิดที่มีสองขา ขาหนึ่งเป็นความคิดเป็นตุเป็นตะซึ่งส่วนใหญ่เป็นความคิดลบ อีกขาหนึ่งเป็นอาการทางร่างกาย ส่วนใหญ่เป็นอาการทางระบบประสาทอัตโนมัติ เช่นใจสั่น ตื่นกลัว นอนไม่หลับ เหงื่อแตก ท้องไส้ปั่นป่วน อีกส่วนหนึ่งแสดงออกทางระบบประสาทสมอง เช่นเวียนหัวบ้านหมุนนี่แหละ อีกส่วนหนึ่งแสดงออกเป็นอาการปวด บางครั้งก็่รู้ชัดๆว่าปวดที่ไหน เช่นปวดที่หน้าอก ที่หัวใจ ที่ไหล่ ที่หลัง แต่บางครั้งก็เป็นอาการปวดแบบอึมครึมไม่แน่ใจว่าปวดหรืออะไรกันแน่ ผมขอเรียกว่า primodial pain ก็แล้วกัน แบบว่าจะว่าปวดก็ไม่ใช่ จะว่าแน่นก็ไม่เชิงกล่าวโดยสรุปก็คือความคิดลบทำให้เกิดอารมณ์ลบ อารมณ์ลบทำให้เกิดอาการได้สาระพัดรวมทั้งเวียนหัวบ้านหมุน อาการยิ่งทำให้เกิดความคิดลบต่อยอดขึ้นไปอีกว่า..ฉิบหายละตู อาการแบบนี้คงจะเป็นนั่นเป็นนี่ ซึ่งก็จะไปก่ออารมณฺ์ลบที่จะกลายเป็นอาการที่มากและหนักกว่าเดิม ภาพรวมคือการดิ้นทุรนทุรายของคนที่ตกอยู่ใต้อิทธิพลของความคิดที่อีโก้ของตัวเองปั่นขึ้นมา ถ้าดิ้นไม่หลุด ก็จะตายไปพร้อมกับอาการป่วยที่เกิดจากอีโก้ของตัวเองนั่นเอง..อามิตตาภะ พุทธะ

     ทางออกจากเรื่องนี้คือคุณต้องหนีการ "คิด" ไปหาการ "รู้" เริ่มด้วยการหนีไปอยู่กับการ "รู้" ร่างกายของคุณก่อน รู้เฉยๆ ไม่คิดพิพากษาต่อยอด "รู้" ไม่เหมือน "คิด" ผมเขียนไปแล้วบ่อยมากคุณหาอ่านของเก่าๆเอาเองได้ คือคุณต้องเข้าไปจัดการเสียตั้งแต่ตอนที่มันเริ่มก่อตัวเป็นความคิดลบ ก่อนที่มันจะขยายผลเป็นอารมณ์ลบ และเป็นอาการต่างๆของร่างกาย

     เมื่อมันเป็นอาการขึ้นมาแล้ว ก็ต้องว่าที่ปลายเหตุ คือต้องแล้วขยับขึ้นไป "รู้" อาการเวียนหัวบ้านหมุนของตัวเอง รู้ว่ามันเกิดขึ้น มันเปลี่ยนไป ยอมรับมันอย่างที่มันเป็น อยู่กับมันแบบว่ามันเป็นส่วนปกติส่วนหนึ่งของคุณ อาการบ้านหมุนเป็นพลังงานนะ เพียงแต่ว่ามันเป็นพลังงานนอกคอก แต่ขึ้นชื่อว่า "พลัง" ล้วนเป็นของดี ถ้าคุณเอามันมาร่วมเป็นพลังงานปกติของร่างกายคุณได้ มันก็จะเสริมพลังให้ชีวิตคุณมีความเปล่งปลั่งเบิกบานมากขึ้น ดังนั้นการ "รู้" อาการปวดหรือเวียนหัวมีสองขั้นตอนคือ stage of acceptance คือยอมรับมันเป็นพวกเดียวกับคุณให้ได้ก่อน แล้วจึงจะไปถึง stage of joy คือเอาพลังของมันมาเสริมชีวิตของคุณ ทั้งหมดนี้เป็นมุมมองการจัดการสุขภาพในเชิง holistic care คือมองร่างกาย จิต วิญญาณ (body-mind-spirit) ว่ามีความเกี่ยวดองกันไปดองกันมา ต้องแก้ให้เบ็ดเสร็จจนสอดคล้องต้องกันเป็นอันดีโรคจึงจะหายได้ การจะทำได้สำเร็จต้องอาศัยเครื่องมือสำคัญคือ "สติ"

     สุดท้ายนี้ขอชมว่าสองปีที่ผ่านคุณดูแลตัวเองได้ดีมาก เปลี่ยนตัวเองได้เป็นคนละคน มีชีวิตที่ดีขึ้นมาก ทั้งหมดนี้ทำได้ด้วยตัวของคุณเอง น่าชื่นใจ

นพ. สันต์ ใจยอดศิลป์