20 มีนาคม 2560

อัมพาตบวกกล้ามเนื้อสลายตัวเฉียบพลัน

เรียน คุณหมอสันต์

         สวัสดีค่ะคุณหมอ คุณพ่อของ...ตอนนี้เป็นโรคกล้ามเนื้อสลาย จากการกินยาลดไขมัน ก่อนหน้านี้ประมาณ 10 ปีที่แล้ว คุณพ่อเคยเป็นโรคหลอดเลือดสมองตีบ ทำให้เป็นอัมพฤกษ์ครึ่งซีก รักษาตัวจนเกือบเป็นปกติ และได้กินยาลดไขมัน(20mg) ตั้งแต่นั้นมา  ก่อนหน้านี้เกือบปี คุณพ่อแจ้งคุณหมอว่ารู้สึกเพลีย เหนื่อย คุณหมอก็ปรับเพิ่มขนาดยาลดไขมัน จากเดิม 20 mg เป็น 60 mg ต่อวัน (ยังสงสัยอยู่ว่าทำไมต้องเพิ่มขนาดยา) จนเมื่อเดือนมิถุนายนที่ผ่านมา คุณพ่อมีอาการบวมตามหน้า แขน และเมื่อยตามตัว ล้า ไม่มีแรง ไปพบคุณหมอหลายครั้ง แต่ไม่ทราบสาเหตุ จนพบคุณหมออีกท่าน ท่านให้ตรวจเลือด พบค่า cpk สูง 1600 (ค่าไตยังปกติ) คุณหมอจึงให้หยุดยาทันที และนัดตรวจเลือดหลังจากหยุดยาประมาณ 10 วัน แล้วให้ไปกายภาพบำบัดเพื่อประเมินกล้ามเนื้อ แต่พอถึงวันนัด คุณหมอลา คุณหมอที่มาแทนแจ้งว่าต้องคุณหมอท่านเดิม เพื่อประเมินอาการ และวิธีการรักษา (กว่าถึงวันนัดอีกหลายวันมาก)
     อาการบวมตอนนี้ลดลง แต่แขนขายังอ่อนแรง ล้า ไม่ค่อยมีแรงยกแขนและขา แต่ยังพอเดินได้ นอนไม่ค่อยหลับ เป็นตะคริวบ่อย มือเท้าเย็น บางวันมีอาการมึน หนูไม่รู้ว่าจะต้องดูแลอย่างไรในช่วง ระหว่างรอถึงวันนัด แล้วโรคนี้เค้ามีวิธีการรักษาอย่างไรบ้าง โรคนี้จะสามารถรักษาให้หายขาดได้ไหมคะ แล้วร่างกายจะสามารถสร้างกล้ามเนื้อขึ้นมาใหม่ได้ไหม
• คุณพ่ออายุ 61ปี
• คุณหมอไม่เคยเจาะตรวจเลือด

ขอบคุณมากนะคะ

.............................................................

ตอบครับ

     1. คุณพ่อเป็นอัมพาตไขมันในเลือดสูง กินยาลดไขมันวันละ 20 มก.มานานเป็นสิบปี อยู่มาวันหนึ่งมีอาการเพลียเมื่อยและเหนื่อย หมอปรับเพิ่มยาลดไขมันเป็น 60 มก. ถามว่าหมอเพิ่มยาทำไม ตอบว่าเออ..แล้วหมอสันต์จะรู้ไหมเนี่ย

     2. พอเพิ่มยาลดไขมันได้ไม่นานก็มีอาการบวมและเมื่อยตามตัว ไปหาหมอหลายครั้งก็ไม่พบอะไร จนไปเข้ามือหมออีกคนหนึ่งซึ่งให้เจาะเลือดดูเอ็นไซม์กล้ามเนื้อ (cpk) จึงพบว่าเอ็นไซม์กล้ามเนื้อในเลือดสูงปรี๊ด 1600 ถามว่าคราวนี้คุณพ่อเป็นอะไร ตอบว่าคราวนี้แม้หมอสันต์จะอยู่ไกลก็รู้แล้ว ว่าคุณพ่อเป็นโรคกล้ามเนื้อสลายตัวเฉียบพลัน (acute rhabdomyolysis) ซึ่งหากไม่มีสาเหตุอื่นเช่นถูกภรรยาซ้อมจนน่วม ก็สันนิษฐานว่าน่าจะเกิดจากพิษของยาลดไขมัน

     3. ถามว่าโรคกล้ามเนื้อสลายตัวเฉียบพลันนี้รักษากันอย่างไร ตอบว่านอกจากจะหยุดยาลดไขมันทันทีแล้ว การรักษาอย่างอื่นจะมุ่งไปที่การปกป้องไตไม่ให้เกิดไตวายเฉียบพลัน (ARF) ซึ่งเป็นเรื่องร้ายแรงถึงตายได้ การปกป้องไต มักจะต้องรับไว้รักษาในโรงพยาบาล เพื่อติดตามตรวจร่างกายและเจาะเลือดดูเป็นระยะในประเด็นต่อไปนี้ คือ

     3.1 ร่างกายยังอยู่ในภาวะขาดน้ำหรือไม่ เพราะยิ่งขาดน้ำไตยิ่งพังเร็ว ต้องให้ได้รับน้ำอย่างพอเพียง ทั้งทางกินทางหลอดเลือด

     3.2 การสลายตัวของกล้ามเนื้อมากขึ้นหรือน้อยลงเมื่อเวลาผ่านไป โดยดูจากเอ็นไซม์ cpk ถ้ามากขึ้นหมอก็ตาเหลือก

     3.3 ต้องตามดูค่าอีเล็คโตรลัยท์ตัวสำคัญอีกตัวหนึ่งคือโปตัสเซียม มันออกมาจากเซลกล้ามเนื้อ จึงมักสูงพรวดพราดจนทำให้หัวใจหยุดเต้นตายได้เช่นกัน เพื่อการนี้หากโปตัสเซียมสูงก็ต้องรับไว้รักษาในไอซียู.เพื่อติดเครื่องติดตามดูคลื่นไฟฟ้าหัวใจ

     3.4 ที่ว่าบวมๆนั้นต้องติดตามตรวจร่างกายดูว่ากล้ามเนื้อส่วนไหนตายขึ้นอืดหรืออัดแน่นจนจะก่อปัญหาเลือดเข้าไปเลี้ยงไม่ได้ (compartment syndrome) หรือไม่ ซึ่งมักจะเป็นที่น่องบ้าง ที่แขนบ้าง ถ้าเกิดขึ้นจริงก็ต้องผ่าตัดแก้กันฉุกเฉิน ไม่งั้นเสียขา หรือเสียแขน หรือเสียชีวิต

     3.5 ต้องตามดูเป็นระยะๆว่าไตเจ๊งไปแล้วหรือยัง (acute renal failure) ด้วยการวัดและบันทึกปริมาณปัสสาวะทุกชั่วโมง คนธรรมดาจะฉี่ชั่วโมงละ 50-100 ซีซี. แต่ถ้าไตเจ๊งจะฉี่ไม่ออก ไม่ว่าจะให้ดื่มน้ำหรือให้น้ำเกลือมากเพียงใดก็ยังฉี่ไม่ออก กรณีเช่นนั้นก็คือเกิดภาวะไตวายเฉียบพลันจากกล้ามเนื้อที่สลายตัวไปก่อพิษต่อไต ต้องหันไปแก้ปัญหาไตวายด้วยการบำบัดทดแทนไต (ล้างไต) กันต่อไป

     3.6 ต้องตามเจาะเลือดดูการแข็งตัวของเลือดเป็นระยะๆด้วย เพราะกล้ามเนื้อสลายตัวเฉียบพลันมักตามมาด้วยการแข็งตัวของเลือดทั่วร่างกาย (DIC) ซึ่งถ้าเกิดแล้วก็ต้องแก้ไขกันฉุกเฉิน เพราะเป็นภาวะแทรกซ้อนที่มักทำให้หากไม่ตายก็คางเหลืองเป็นอย่างน้อย

     3.7 ต้องเฝ้าระวังสาเหตุอื่นหรือภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ เช่นติดเชื้อ ท้องร่วง ถ้ามีต้องรีบแก้ไข เพราะไม่งั้นไตจะพังเร็วขึ้น

     เมื่อความฉุกเฉินผ่านไป คือได้แก้ไขการขาดน้ำแล้ว เห็นทิศทางของ cpk และโปตัสเซียมว่าลดลงแน่ชัดแล้ว และไตไม่พังแน่นอนแล้ว จึงจะให้ผู้ป่วยกลับบ้านแล้วนัดติดตามดูแบบคนไข้นอกได้

     จะเห็นว่าทั้งหมดนี้เป็นเรื่องลึกลับซับซ้อนเกินกว่าที่จะดูแลกันเองอยูุ่ที่บ้านได้ คนไข้ที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นกล้ามเนื้อสลายตัวเฉียบพลันจึงควรได้รับการรักษาในโรงพยาบาลจะปลอดภัยกว่า

     4. ถามว่าโรคนี้สามารถรักษาให้หายขาดได้ไหม ตอบว่าหากไม่ตายเสียก่อนก็หายขาดได้แน่นอนครับ

    5. ถามว่าร่างกายจะสร้างกล้ามเนื้อใหม่ขึ้นมาทดแทนกล้ามเนื้อที่สลายตัวไปได้ไหม ตอบว่าได้แน่นอนครับ แต่ต้องผ่านพ้นระยะวิกฤติไปให้ได้ก่อนนะ
     
     สำหรับท่านผู้อ่านทั่วไปที่กินยาลดไขมันอยู่ หากมีอาการปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ จะต้องสงสัยว่าเป็นผลข้างเคียงของยาลดไขมันไว้ก่อน ต้องหาทางคุยกับแพทย์เพื่อขอลดหรือเลิกยาทันที ถ้าแพทย์ยืนยันจะให้กินยาขนาดเดิมหรือจะให้เพิ่มยาด้วยเหตุใดก็ตาม ควรขอทราบสถานะการสลายตัวของกล้ามเนื้อด้วยการตรวจดูเอ็นไซม์ของกล้ามเนื้อ (cpk)ก่อน ถ้าเอ็นไซม์เพิ่มสูงผิดปกติต้องขอหยุดยาทันที ถ้าแพทย์ยืนยันให้กินยาลดไขมันต่อไปทั้งๆที่เอ็นไซม์ของกล้ามเนื้อขึ้นสูง ท่านต้องใช้ดุลพินิจของท่านเองเสียแล้วละครับ เพราะท่านมีสิทธิที่จะปฏิเสธการรักษาที่แพทย์จะให้หากท่านเห็นว่าความเสี่ยงของการรักษาจะมากกว่าประโยชน์ที่จะได้
     ผมให้ข้อมูลเผื่อท่านคิดจะเปรียบเทียบความเสี่ยงกับประโยชน์ ในด้านความเสี่ยง ภาวะกล้ามเนื้อสลายตัวเฉียบพลันเมื่อเกิดขึ้นแล้วไม่ว่าจะอยู่ในมือหมอที่เก่งกาจแค่ไหนล้วนมีโอกาสตาย 6% คือ 100 คนตาย 6 คน ในด้านประโยชน์ของยาลดไขมันในกรณีใช้เพื่อลดอุบัติการณ์ของอัมพาต ต้องให้คนที่มีปัจจัยเสี่ยงมากปานกลางขึ้นไป 111 คน กินยาลดไขมัน(statin)อยู่ทุกวันเป็นเวลานาน 5 ปี จึงจะได้ประโยชน์จากการไม่เป็นอัมพาต 1 คน คุณว่าประโยชน์กับความเสี่ยงอย่างไหนจะมากกว่ากันละครับ

      นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม
1. AJ, Knopp RH, Nakamura H, Ridker P, van Domburg R, Deckers JW. The benefits of statins in people without established cardiovascular disease but with cardiovascular risk factors: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2009 Jun 30;338:b2376. doi: 10.1136/bmj.b2376. Review. PubMed PMID: 19567909; PubMed Central PMCID: PMC2714690.
2. Abramson J, Wright JM. Are lipid-lowering guidelines evidence-based? Lancet.
2007 Jan 20;369(9557):168-9. PubMed PMID: 17240267.
3. Taylor F, Huffman MD, Macedo AF, et al. Statins for the primary prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jan 31;1:CD004816.